Formularz zgłoszeniowy uczestnika/uczelni do Olimpiady „Język

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH
ul. Marcelińska 27
60-801 Poznań
tel. 61 854-74-33
fax 61 854-74-35
e-mail: [email protected]
Formularz zgłoszeniowy uczestnika/uczelni
do Olimpiady „Język angielski w naukach medycznych”
Zgłaszam udział uczestnika/uczelni w Olimpiadzie „Język angielski w naukach
medycznych”.
1. Dane osobowe uczestnika:
1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………………
2. Numer telefonu………………………………………………………………………….
3. E-mail…………………………………………………………………………………....
4. Numer indeksu…………………………………………………………………………..
2. Dane uczelni:
1. Nazwa uczelni…………………………………………………...……………………...
2. Adres uczelni……………………………………………………………………………
3. Imię i nazwisko opiekuna/lektora………...…….……………………………………….
4. Numer telefonu opiekuna/lektora……………………………………………………….
5. E-mail opiekuna/lektora………....………………………………………………………
3. Potwierdzam, że zapoznałam/- łem się z Regulaminem Olimpiady „Język angielski w
naukach medycznych” i akceptuję zawarte w nim zasady.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Uniwersytet Medyczny im.
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
Olimpiady, zgodnie z ustawą z dnia 29.08. 1997 o ochronie danych osobowych.
Data………………………………….
Podpis…………………………………………