Tak Nie Tak Nie

Załącznik nr 2 do zarządzenia Rektora DSW nr 44 /2013
Nazwisko
Nr albumu
Imię
Pola szare wypełnia pracownik Uczelni
Data wpłynięcia podania:
Rok studiów1
Adres zamieszkania
Nr telefonu
e-mail
Forma studiów2
stacjonarne
Stopień
kształcenia3
1ST
WNP
niestacjonarne
2ST
WNSiD
Tak Nie
Podpis osoby sprawdzającej
podanie
Rok akademicki
WNT
Data uzupełnienia braków:
Czy podanie jest kompletne?2
3ST
4
Wydział
Czy podanie jest kompletne?2
Tak Nie
Podpis osoby sprawdzającej
podanie
WZwK
Kierunek
Dochód netto przypadający na jedną osobę w rodzinie studenta (obliczony na podstawie załączonych dokumentów):
Specjalność
zł
Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje/nie przyznaje
stypendium w wysokości ………………../miesięcznie na okres
od……….. do……………..
gr
Podpisy Członków Komisji
Wydziałowa Komisja Stypendialna
PODANIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJ ALNEGO
Proszę o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim ________/________.
Proszę o przekazywanie stypendiów na rachunek bankowy o numerze5:
Świadoma/-y odpowiedzialności oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, prowadzących
wspólne gospodarstwo domowe, których dochody potwierdzone są w załączonych dokumentach.
Lp.
1.
Nazwisko
Imię
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy lub nauki
(inne źródła utrzymania)
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1
Proszę wpisać rok studiów, który właśnie się realizuje, a nie rok studiów, który właśnie został ukończony.
Proszę zakreślić właściwe.
3
1ST – studia pierwszego stopnia (licencjackie, inżynierskie) , 2ST – studia drugiego stopnia (uzupełniające magisterskie), 3ST – studia trzeciego
stopnia (doktoranckie) – proszę zakreślić właściwe.
4
WNP – Wydział Nauk Pedagogicznych, WNSiD – Wydział Nauk Społecznych i Dziennikarstwa, WNT – Wydział Nauk Technicznych, WZwK – Wydział
Zamiejscowy w Kłodzku – proszę zakreślić właściwe.
5
Na podany rachunek będą przekazywane wszystkie świadczenia pomocy materialnej wypłacane studentowi lub doktorantowi przez Uczelnię (stypendia, zapomogi).
2
Złożenie wniosku jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania
i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów DSW!
Strona 1 z 2
Załącznik nr 2 do zarządzenia Rektora DSW nr 42/2012
Część podania przeznaczona tylko dla studentów i doktorantów studiów stacjonarnych!
Proszę o zwiększenie wysokości stypendium socjalnego z tytułu zamieszkania w
domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki.1
Tak Nie2
3
Uzasadnienie prośby o zwiększenie stypendium :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Świadoma/-y odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aż do wydalenia mnie z Uczelni i konieczności zwrotu nieprawnie pobranych
świadczeń pomocy materialnej – oświadczam, że wszystkie podane przez mnie powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym i obejmują
wszystkie źródła dochodów mojej rodziny, a złożone pod oświadczeniami podpisy są autentyczne. Jednocześnie zobowiązuję się – bez wezwania – do
niezwłocznego powiadomienia Wydziałowej Komisji Stypendialnej o trwałych zmianach sytuacji materialnej mojej rodziny.
______________________________
______________________________
(miejscowość, data)
(podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
1. Student lub doktorant jest samodzielny finansowo, jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki:
1) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym;
2) posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym;
3) jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt 1 i 2, nie jest mniejszy niż 1,30 sumy kwot określonych w art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2
pkt 3 ustawy o świadczeniach rodzinnych;
4) nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami bądź jednym z nich.
2. Przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającego studenta lub doktoranta do ubiegania się o stypendium socjalne uwzględnia się dochody osiągane przez:
1) studenta lub doktoranta;
2) małżonka studenta lub doktoranta, a także będące na utrzymaniu studenta lub doktoranta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26. roku życia, a jeżeli 26. rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez
względu na wiek;
3) rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych studenta lub doktoranta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26. roku życia, a jeżeli 26. rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na
wiek.
3. Podania o przyznanie stypendium socjalnego składa się w dziekanacie wydziału, na którym student studiuje, lub w odpowiednim Sekretariacie
Studiów Doktoranckich – w przypadku doktorantów.
4. W przypadku podań złożonych do 20 danego miesiąca stypendium socjalne może być przyznane od tego miesiąca. W przypadku podań złożonych
po 20 danego miesiąca stypendium może być przyznane od miesiąca kolejnego.
5. Decyzje Wydziałowej Komisji Stypendialnej w sprawie podań złożonych do 20 danego miesiąca zostaną ogłoszone 15 dnia miesiąca następnego
na tablicach informacyjnych wydziału oraz na stronie internetowej Uczelni.
6. Komisja Stypendialna może wydać odmowną decyzję w sprawie przyznania świadczenia pomocy materialnej nawet jeśli student kwalifikuje się do
jego otrzymania, jeśli środki zgromadzone w Funduszu pomocy materialnej dla studentów i doktorantów przeznaczone na wypłatę danej formy pomocy materialnej zostały wyczerpane.
7. Student lub doktorant studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać stypendium socjalne tylko na jednym, wskazanym
przez studenta lub doktoranta kierunku.
1
Student lub doktorant studiujący w formie studiów stacjonarnych znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej może otrzymać stypendium socjalne w
zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub w obiekcie innym niż dom studencki, jeżeli codzienny dojazd z miejsca stałego
zamieszkania do Uczelni uniemożliwiałby lub z znacznym stopniu utrudniał studiowanie.
2
Zakreślić właściwe. Brak zakreślenia odpowiedzi będzie traktowany jak zakreślenie odpowiedzi „Nie”.
3
Student lub doktorant starający się o zwiększenie stypendium ma obowiązek opisać w jaki sposób codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania
do Uczelni uniemożliwiałby lub w znacznym stopniu utrudniał mu studiowanie.
Złożenie wniosku jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania
i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów DSW!
Strona 2 z 2