Niebieskie Granty_wniosek_2015

„Niebieskie granty” edycja 2015/2016
Termin składania wniosków: do 20.11. 2015 r. włącznie. Wnioski prosimy przesyłać na adres: Volkswagen Poznań
Sp z o.o. ul Warszawska 349 , 61-060 Poznań z dopiskiem „Niebieskie granty”. O przyjęciu wniosku decyduje
data stempla pocztowego. Nie będą przyjmowane wnioski wysłane faksem. Wnioski należy składać w jednym
egzemplarzu.
Wszelkie wątpliwości i pytania prosimy zgłaszać do:
Mikołaj Jóźwiak, Volkswagen Poznań Sp. z o.o. ul. Warszawska 349 61-060 Poznań
tel. 883 389 255 lub 0-61 871 4077, [email protected] ; [email protected]
WNIOSEK O DOTACJĘ
Część A
Nazwa projektu
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Nazwa wnioskodawcy
2.
Adres
ulica
miejscowość
kod
poczta
gmina
powiat
województwo
e-mail
telefon
3.
Osoba odpowiedzialna za realizację projektu, stanowisko (tel., e- mail).
4.
Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy (tel., e-mail)
Organizator:
Projekt wspierany przez: OM NSZZ
w Volkswagen Poznań
s. 1 z 5
5.
Dane rachunku bankowego wnioskodawcy, na który zostaną przekazane środki:
numer rachunku
właściciel rachunku
nazwa banku
adres banku
6.
Osoba odpowiedzialna za rozliczenia finansowe ze sponsorami (tel., e- mail).
II. INFORMACJA O PROJEKCIE (na co zostanie wykorzystana dotacja)
1. Nazwa projektu
2.
Streszczenie projektu
(max. ½ strony. Skrótowy opis celu projektu, jego uczestników, zaplanowanych działań i sposobu ich przeprowadzenia,
spodziewanych efektów projektu oraz informacji na co zostanie przeznaczona dotacja.).
3.
Liczba uczestników projektu
(bezpośrednio - młodzież i inne osoby aktywnie uczestniczące w projekcie i pośrednio - wszystkie osoby zaangażowane w
przynajmniej fragment realizacji projektu).
4.
Czas trwania projektu
5.
Na jakie lokalne potrzeby projekt odpowiada.
(określenie potrzeb lokalnego środowiska, wskazanie na źródła wiedzy o tych potrzebach).
6.
Cel projektu
(konkretny, dobrze zdefiniowany, możliwy do realizacji w określonym czasie i odpowiadający na konkretne potrzeby).
7.
Opis grupy odbiorców
(wiek, sposób rekrutacji, miejsce zamieszkania, sposób dojazdu młodzieży spoza miejscowości w której realizowany jest
projekt).
8.
Opis działań
(prosimy o wymienienie wszystkich zaplanowanych w projekcie działań. Przy każdym działaniu prosimy o informację po co i
jak zostanie przeprowadzone cel danego działania oraz formy i metody pracy).
9.
Harmonogram projektu (kalendarium realizacji zaplanowanych działań)
10. Planowane efekty projektu (ekologiczne, rzeczowe i medialne).
11. Analiza zagrożeń dla realizacji projektu (co może zagrozić realizacji i jakie są rozwiązania alternatywne)
12. Realizatorzy projektu i ich kwalifikacje. W przypadku organizowania szkoleń prosimy o załączenie informacji o kwalifikacjach
trenerów.
III. ZAŁĄCZNIKI
a.
b.
c.
d.
e.
budżet projektu (wg formularza z niniejszego wniosku);
oświadczenie o potwierdzeniu źródeł finansowania (własnego i wszystkich współfinansujących);
akt założycielski szkoły, dla organizacji pozarządowych: aktualny wypis z KRS i statut;
informacja (max. 1 strona) o działaniu wnioskodawcy w roku 2013/2014.
dwie rekomendacje od osób lub instytucji lokalnych.
Organizator:
Projekt wspierany przez: OM NSZZ
w Volkswagen Poznań
s. 2 z 5
W razie wątpliwości prosimy o kontakt z koordynatorem
Część B
Ważne: jest to część dodatkowa, nieobowiązkowa, a zarazem niezależna względem Części A. Prosimy wypełnić
tylko w sytuacji ubiegania się o roczne bezpłatne użyczenie samochodu Volkswagen Caddy z pakietem
BlueMotion Technology. Wnioski przesłane w ramach „Części B” będą rozpatrywane niezależnie od projektów
przesłanych w „Części A”. Istnieje możliwość wzięcia udziału w Części A bez konieczności udziału w Części B i
odwrotnie. Istnieje również możliwość zgłoszenia udziału w obu Częściach (tj. A i B)
Nazwa projektu
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Nazwa wnioskodawcy
Adres
ulica
miejscowość
kod
poczta
gmina
powiat
województwo
e-mail
telefon
Osoba odpowiedzialna za realizację projektu, stanowisko (tel., e- mail).
mię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy (tel., e-mail)
II. INFORMACJA O PROJEKCIE (w jaki sposób zostanie wykorzystany samochód)
1. Nazwa projektu
2. Streszczenie projektu
(max. ½ strony. Skrótowy opis celu projektu, jego uczestników, zaplanowanych działań i sposobu ich przeprowadzenia,
spodziewanych efektów projektu oraz informacji na co zostanie przeznaczona dotacja.).
3. Liczba uczestników projektu
Organizator:
Projekt wspierany przez: OM NSZZ
w Volkswagen Poznań
s. 3 z 5
(bezpośrednio - osoby aktywnie uczestniczące w projekcie i pośrednio - wszystkie osoby zaangażowane w przynajmniej
fragment realizacji projektu).
4. Czas trwania projektu
5. Na jakie lokalne potrzeby projekt odpowiada.
(określenie potrzeb lokalnego środowiska, wskazanie na źródła wiedzy o tych potrzebach).
6. Cel projektu
(konkretny, dobrze zdefiniowany, możliwy do realizacji w określonym czasie i odpowiadający na konkretne potrzeby).
7. Opis grupy odbiorców
(wiek, sposób rekrutacji, miejsce zamieszkania, sposób dojazdu młodzieży spoza miejscowości w której realizowany jest
projekt).
8. Opis działań
(wskazanie konkretnych działań do jakich zostanie wykorzystany samochód)
9. Harmonogram projektu (kalendarium realizacji zaplanowanych działań)
10. Analiza zagrożeń dla realizacji projektu (co może zagrozić realizacji i jakie są rozwiązania alternatywne)
11. Realizatorzy projektu i ich kwalifikacje. W przypadku organizowania szkoleń prosimy o załączenie informacji o kwalifikacjach
trenerów.
Czy samochód będzie potrzebny do realizacji projektu zgłoszonego w Części A ?
Czy projekt zgłoszony w Części A może zostać zrealizowany w przypadku nieuzyskania wsparcia w postaci
rocznego użyczenia auta?
III. ZAŁĄCZNIKI
a.
b.
c.
d.
e.
budżet projektu (wg formularza z niniejszego wniosku);
oświadczenie o potwierdzeniu źródeł finansowania (własnego i wszystkich współfinansujących);
akt założycielski szkoły, dla organizacji pozarządowych: aktualny wypis z KRS i statut;
informacja (max. 1 strona) o działaniu wnioskodawcy w roku 2013/2014.
dwie rekomendacje od osób lub instytucji lokalnych.
W razie wątpliwości prosimy o kontakt z koordynatorem.
Organizator:
Projekt wspierany przez: OM NSZZ
w Volkswagen Poznań
s. 4 z 5
BUDŻET PROJEKTU (w PLN): ………………………………………………………..
Wnioskujący:………………………………………………….
Lp.
Rodzaje kosztów
Koszty osobowe
obejmuje okres od ...............do................
Sposób kalkulacji
Całkowity koszt
projektu
1
Wkład własny i
innych sponsorów
Dotacja
Konkurs grantowy
2
Razem koszty osobowe:
Koszty rzeczowe
3
Razem koszty rzeczowe:
Razem koszty osobowe i rzeczowe:
1
zarówno wkład finansowy, jak i wyceniony koszt pracy własnej
2
np. honoraria, zwroty kosztów dla wolontariuszy – słowem: to, co płacimy ludziom
3
np. materiały, publikacje, nagrody, ksero, lokal, koszty eksploatacji (w zakresie realizacji projektu), wynajem lub zakup sprzętu,
podróże, noclegi, wyżywienie, koszty obsługi projektu (np. telefon, poczta, koszty obsługi konta bankowego).
„Niebieskie Granty”. Wniosek
s. 5 z 5