Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10

Transkrypt

Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
Załącznik nr 1.1 do SIWZ
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 1 LEKI PSYCHOTROPOWE GR. P IV
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Nazwa leku, dawka, postać
Alprazolam 0,5 mg tabl. x 30
Alprazolam 1 mg tabl.x 30
Alprazolam o,25 tabl.mg x 30
Clobazam 10 mg.tabl.x 20
Clonazepam 0,5 mg x 30
Clonazepam 2 mg x 30
Clonazepam inj. 1 mg/ml amp. 1 ml x 10
Clorazepate dipotasium 5 mg x 30
Clorazepate dipotasium 10 mg x 30
Diazepam 10 mg/2ml amp. X 5
Diazepam 10 mg/2ml amp. X 50
Diazepam 2 mg tabl. X 20
Diazepam 5 mg tabl. X 20
Diazepam wlewki doodb. 10 mg/2,5 ml x 5
Diazepam wlewki doodb.5 mg/2,5 ml x 5
Diazepam zaw. Doustna 2mg/5ml but. 100 g
Ephedrinum h/chloricum inj.0,025 amp. X 10
Estazolam tabl. 2 mg x 20
Lorazepam 1 mg x 25
Lorazepam 2,5 mg x 25
Luminal tabl. 0,015 x 10
Luminal tabl. 0,1 x 10
Nitrazepam 5 mg tabl. X 20
Temazepam 10 mg tabl. X 20
Tetrazepam 50 mg X 20
Zolpidem tartrate 10 mg x 20 szt.
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
10
5
30
10
250
150
70
20
10
210
50
160
3100
10
15
5
240
280
2800
520
130
20
50
200
20
750
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 1 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 2 MIDAZOLAM
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nazwa leku, dawka, postać
Midazolam 7.5 mg x 10
Midazolam 5 mg/ml amp. 3ml x 5
Midazolam 1 mg/ml amp. 5 ml x 10
Midazolam 2mg/2ml amp. X 10
Midazolam 5 mg/ml amp. 1 ml x 10
Midazolam 5 mg/ml amp. 10 ml x 5
Midazolam.15 mg x 100
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
1800
65
300
200
25
130
180
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 2 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 3 ŚRODKI ODURZAJĄCE I PSYCHOTROPOWE GR. P II
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
13.
14.
15.
16.
Nazwa leku, dawka, postać
Concerta tabl.18 mg tabl. o przedł. uwaln.x 30
Medikinet 10 mg tabl. X 20
Medikinet 5 mg tabl. X 20
Medikinet CR 10 mg kaps. O przedł. Uwaln.x 30
Medikinet CR 20 mg kaps. O przedł. Uwaln.x 30
Morphini sulfas inj. 10 mg amp. X 10
Morphini sulfas inj. 20 mg amp. X 10
Pentazocini lactate inj. 30 mg/ml amp. X 10
Pethidine h/chloricum 50 mg/ml amp.1 ml X 10
Pethidine h/chloricum 50 mg/ml amp 2 ml X 10
Fentanyl citrate inj. 0,1mg/2ml amp. 2ml x 50
Morphini sulfas tabl.10 mg o przedł. lub zmodyfikowanym uwaln.x
20
Morphini sulfas tabl.30 mg o przedł. lub zmodyfikowanym uwaln.x
20
Morphini sulfas tabl.60 mg o przedł. lub zmodyfikowanym uwaln.x
20
Buprenorphinum 52,5 µg/h, system transdermalny, 30 mg
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
op.
10
op.
10
op.
3
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
20
10
10
10
5
500
80
30
200
50
180
10
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 3 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 4 ŚRODKI ODURZAJĄCE I
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Sufentanil inj. 5 µg/ml amp. 10 ml.x 5
Sufentanil inj. 50 µg/ml amp. 5 ml.x 5
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
30
20
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 4 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 5 ŚRODKI ODURZAJĄCE I I
L.p.
1.
2.
3.
Nazwa leku, dawka, postać
Remifentanyl 5 mg
Remifentanyl 2 mg
Remifentanyl 1 mg.
Jednostka
miary
amp.
amp.
amp.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
120
140
120
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 5 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 6 ŚRODKI ODURZAJĄCE III
L.p.
1.
2.
3.
Nazwa leku, dawka, postać
Oxycodone hydrochloride 10 mg./ml amp. 2 ml.x 10
Oxycodone hydrochloride tabl.o przedł.uwln. 10 mg.x 60
Oxycodone hydrochloride tabl.o przedł.uwln. 5 mg.x 60
Jednostka
miary
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
90
50
50
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 6 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 7 ANTYBIOTYKI (VANCOMYCYNA)
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Vancomycin h/chloride inj liof. 0,5g
Vancomycin h/chloride inj liof. 1g
Jednostka
miary
fiol.
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
600
230
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 7 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 8 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY I)
L.p.
1
2
3
4
Nazwa leku, dawka, postać
Amoxicillin 1,0 g /Clavulanic acid 0,2 g fiol.
Amoxicillin /clavulanic acid tabl powl 1000 mg x14 szt
Amoxicillin /clavulanic acid tabl powl 625 mg x14 szt
Amoxicillin /clavulanic acid subst.do zaw. 457/5 ml 70 ml
Jednostka
miary
Fiol
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
15000
500
140
90
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 8 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 9 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY II)
L.p.
1
2
3
Nazwa leku, dawka, postać
Amoxicillin /clavulanic acid 375 tabl.powl.x 21
Amoxicillin /clavulanic acid subst. Do zaw. 312,5 /5 ml 100 ml
Amoxicillin /clavulanic acid subst. Do zaw. 156/5 ml 100 ml
Jednostka
miary
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
10
40
10
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 9 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 10 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY III)
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Amoxicillin 0,5 g /Clavulanic acid 0,1 g fiol.
Jednostka
miary
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
6500
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 10 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 11 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY IV)
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Amoxicillin 2,0 g /Clavulanic acid 0,2 g fiol.
Jednostka
miary
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
40
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 11 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 12 ANTYBIOTYKI (CEFTAZYDYM)
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Ceftazidim proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań
domięśniowych i doŜylnych fiol.1 g, wskazany do stosowania m. in.;
przy zakaŜeniach wewnątrz jamy brzusznej, posocznicy, zakaŜeniu
drug moczowych, zakaŜeniu skróy i tkanek miękkich
Jednostka
miary
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
2800
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 12 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 13 ANTYBIOTYKI (CEFUROKSYM)
L.p.
1
2
Nazwa leku, dawka, postać
Cefuroxime sodium proszek do sporządzania roztworu do
wstrzykiwań domięśniowych, doŜylnych i infuzji fiol.0,75 g
(rejestracja od 1-go dnia zycia
Cefuroxime sodium proszek do sporządzania roztworu do
wstrzykiwań domięśniowych, doŜylnych i infuzji fiol.1,5 g
(rejestracja od 1-go dnia zycia
Jednostka
miary
fiol.
Zamawiana ilość
fiol.
12800
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
10000
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 13 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 14 ANTYBIOTYKI CEFALOSPORYNY
L.p.
1
2
3
4
Nazwa leku, dawka, postać
Cefazolin sodium inj. 1g
Cefotaxime inj. 1 g
Ceftriaxone sodium inj. 2 g
Ceftriaxone sodium inj. 1 g
Jednostka
miary
fiol.
fiol.
fiol.
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
5000
2600
200
3800
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 14 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 15 ANTYBIOTYKI (CEFEPIME)
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Cefepime dihydrochloride prosz.d/ przyg.roztw.do wstrz.i.v.,i.m. 2g x
1 fiolka s. Subst
Cefepime dihydrochloride prosz.d/ przyg.roztw.do wstrz.i.v.,i.m. 1g x
1 fiolka s. Subst
2.
Jednostka
miary
fiol.
Zamawiana ilość
fiol.
140
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
80
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 15 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 16 ANTYBIOTYKI (CASPOFUNGIN)
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Caspofunginum prosz.d/ sporz.koncentratu do infuzji 0,05g/10 ml
Caspofunginum prosz.d/ sporz.koncentratu do infuzji 0,07g/10 ml
Jednostka
miary
fiol.
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
40
4
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 16 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 17 GANCYCLOVIR
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Gancyclovir inj. 500 mg/fiol.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
40
Oferowany
produkt
cymevene
Cena brutto
Wartość brutto
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 17 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 18 ANTYBIOTYKI (DORIPENEM, ERTAPEMEN
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Doripenem inj 0,5g x10 fiol
Ertapenem inj. doŜ 1g x1 fiol
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
2
100
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
invanz
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 18 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 19 ANTYBIOTYKI ( PIPERACYLINA)
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Piperacillin inj. 1 g. fiol.
Piperacillin inj. 2 g. fiol.
Jednostka
miary
fiol.
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany produkt
Cena brutto
Wartość brutto
1800
600
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 19 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 20 ANTYBITYKI ( PIPERACILLIN/TAZOBACTAM)
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Piperacillin + tazobactan fiol 2,25g s.subst.x 12 ( pełna rejestracja
wskazań, trwałość po rozp. 24 h w temp. 25 ° oraz 48 h w temp. 2-8°
2.
Piperacillin + tazobactan fiol 4,5g s.subst.x 12 ( pełna rejestracja
wskazań, trwałość po rozp. 24 h w temp. 25 ° oraz 48 h w temp. 2-8°
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
35
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
35
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 20 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 21 ANTYBIOTYKI ( KLARYTROMYCYNA )
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwa leku, dawka, postać
Clari thromycin 250 mg.tabl.powl.x 14
Clari thromycin 500 mg.tabl.powl.x 14
Clarithromycin (125 mg/5 ml) gran.do sporz.zaw 60 ml
Clarithromycin (250 mg/5 ml) gran.do sporz.zaw 60 ml
Clarithromycin inj. 500 mg.
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
30
30
30
35
900
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 21 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 22 ANTYBIOTYKI ( NETILMYCYNA)
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Netilmicin inj.i.v. 0,01g/ml inj. 0,2g/2ml x l fiol
Netilmicin inj.i.v. 0,01g/ml inj. 0,05g/2ml x l fiol
Jednostka
miary
fiol.
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
100
200
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 22 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 23 ANTYBIOTYKI POZOSTAŁE
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Nazwa leku, dawka, postać
Amoxicillin 0,25 tabl.rozp.x 20 (nie zamieniać postaci)
Amoxicillin 0,5 tabl.rozp.x 16 (nie zamieniać postaci)
Amoxicillin 1 tabl.rozp.x 16 (nie zamieniać postaci)
Amoxicillin proszek d/sp.zawiesiny 0,25 g/5 ml. op. 60 ml.
Ampicillin 2 g/ sulbactam 1 g inj.
Ampicillin 1 g/ sulbactam 0,5 g inj.
Ampicillin inj. 0,5 fiol.
Ampicillin inj. 1 g.fiol.
Ampicillin inj. 2 g.fiol.
Benzylpenicillin cryst inj. 1 000 000 j.m.fiol.
Benzylpenicillin cryst inj. 3 000 000 j.m.fiol.
Cloxacillin sodium 0,5 tabl.powl.x 16
Cloxacillin sodium inj. 1 g.fiol.
Cloxacillin sodium inj. 500 mg.fiol.
Colistin sodium 1 000 000 j.m.fiol.x 20
Doxycycline h/ chloride 0,1 kaps.x 10
Doxycycline h/ chloride inj. 100 mg.amp.x 10
Erytromycinum 0,2 g.tabl.powl.x 16
Erytromycinum cyclocarbonas 0,25 tabl.powl.x 16
Erytromycinum lactobionate inj. 300 mg. fiol.
Ethambutol 250 mg.kaps.x 250
Gentamycin sulphate inj. 80 mg/2 ml. amp.x 10
Isoniazid tabl. 100 mg x 250
Lincomycinum 0,5 kaps.x 12
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
fiol.
fiol.
fiol.
fiol.
fiol.
fiol.
fiol.
op.
fiol.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
Fioł
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
20
50
180
10
20
10
100
1700
500
800
100
10
200
800
50
100
25
25
30
400
2
350
5
5
Strona 23 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Natamycin 25 mg.tabl.dopochw.x 20
Neomycin 0,25 tabl.x16
Nifuroksazyd 220mg/5ml. zaw. 90 ml
Nifuroxazidum 100 mg.tabl.powl.x 24
Norfloxacin 400 mg.tabl.powl.x 20
Nystatin 100 000 j.m.tabl.dopochw.x 10
Nystatin 500 000 j.m.tabl.dojelit.x 16
Nystatyna (2.400.000j.m./24ml) zaw.flak. 24 ml.
Phenoxymethylpenicillin 1 000 000 tabl.powl.x 12
Pyrazynamid tabl. 500 mg.x 250
Rifampicin 0,15 g.kaps.x 100
Rifampicin 0,3 g.kaps.x 100
Rifampicin 150 mg.+ isoniazidum 100 mg.kaps.x 100
Rifampicin 300 mg.+ isoniazidum 150 mg.kaps.x 100
Rifaximin 200 mg.tabl.powl.x 12
Streptomycinum 1 g.inj.dom.
Sulfamethoxazolum 400 mg + trimethoprimum 80 mg inj.amp.x 10
Sulfamethoxazolum 400 mg + trimethoprimum 80 mg tabl. x 20
Sulfamethoxazolum 800 mg +trimethoprimum 160 mg.tabl.x 20
Sulfamethoxazonum 200 mg +trimethoprimum 40 mg / 5 ml zaw.100
ml.
Tuberculin ppd RT 23 szczep.1,5ml inj.fiol.x 10
Tobramycyna 300 mg. /5ml.x 56 amp.płyn do nebulizacji
Trimethoprim 100 mg.tabl.powl.x 20
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
20
40
30
100
100
25
25
500
20
5
5
5
5
5
15
50
230
150
180
30
op.
op.
op.
10
1
10
op.
op.
op.
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 24 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 24 FLUCONAZOL INIEKCYJNY
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Fluconazolum
Fluconazolum
inj iv 0,002 g / ml fl. 100 ml
inj iv 0,002 g / ml fl. 50 ml
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
600
1200
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 25 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 25 IMMUNOGLOBULINA LUDZKA PRZECIW HBS ag
L.p.
1
Nazwa leku, dawka, postać
Hepatis B immune globulin human 1 amp zawiera 200jm (dla
noworodków)
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
12
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 26 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 26 IMMUNOGLOBULINY I
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1
Immunoglobulin 50 mg/ml. but. 100 ml. – wymagany jest preparat z
moŜliwością stosowania u małych dzieci.
Immunoglobulin 50 mg/ml. but. 50 ml. – wymagany jest preparat z
moŜliwością stosowania u małych dzieci.
2
Jednostka
miary
but.
Zamawiana ilość
but.
170
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
90
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 27 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 27 IMMUNOGLOBULINY - II
L.p.
1
2
Nazwa leku, dawka, postać
Immunoglobulin 50 mg/ml. amp. 20 ml.
Immunoglobulin 50 mg/ml. amp. 10 ml.
Jednostka
miary
amp.
amp.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
130
100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 28 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 28 SANDOGLOBULINA
L.p.
1
Nazwa leku, dawka, postać
Sandoblobulina nz prosz.do przyg roztw.do inf.doŜ 6g x 1 fiol (nz)
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
30
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 29 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 29 ALBUMINY I
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Albumina ludzka 20% 10 ml.
Jednostka
miary
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
650
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 30 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 30 ALBUMINY II
L.p.
1
2
Nazwa leku, dawka, postać
Albumina ludzka 20% x 50 ml
Albumina ludzka 20% x 100 ml
Jednostka
miary
fl.
fl.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
800
300
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 31 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 31 EPTACOG ALFA
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Eptacog alfa (activated) 1 mg,fiol.+ rozp.
Eptacog alfa (activated) 2 mg,fiol.+ rozp.
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
2
12
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 32 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 32 LEKI PRZECIW ANEMII śELAZO INIEKCYJNE
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Ferrum hydrooxydum dextranum 50mg Fe III / ml amp. 2 ml.x 5
lub
Ferrum hydroxide saccharated complex 20
mg Fe III/ ml.amp. 5 ml. x 5
Jednostka
miary
Op
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
35
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 33 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 33 KONCENTRAT ZESPOŁU PROTROMBINY
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Koncentrat zespołu protrombiny, zaw. II,VII,IX,i X czynnik
krzepnięcia oraz białko C, białko S i heparynę 500j.m./fiol. + fiolka z
rozp.+ 1 igła dwustronna+ 1 igła z filtrem
Jednostka
miary
zestaw
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
40
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 34 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 34 LEKI RÓśNE I
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Nazwa leku, dawka, postać
Aciclovirum natrium inj. 0,25 g x 5 fiol
Ambroxolum h/chloridum inj . 15 mg / 2 ml x 10 amp
Bethametasone 0,5 mg/g + gentamyvyna 1 mg/g maść 15 g
Bethametasone 0,5 mg/g + gentamyvyna 1 mg/g krem 15 g
Chlorsuccillin 200 mg inj.x 10 fiol
Corhydron inj. 100 mg fiol.x 5
Corhydron inj. 25 mg fiol.x 5
Coryineff maść do oczu 0,1% 3 g
Dexaven inj. 4 mg/1 ml amp.x 10
Dexaven inj. 8 mg/1 ml amp.x 10
Flucytosine inj. 100mg/mlx fl.250 ml x 5
Hydrocortisonum 1% krem 15g
Latanoprostum kr.do oczu 0.05mg/ml but. 2.5 ml
Laticort 0.1%, 1 mg/g, krem, 15 g
Laticort 0.1%, 1 mg/g, maść 15 g
Lignocainum h/chlor 2%Ŝel typ U 30 g
Lignocainum h/chlor 2%Ŝel typ A 30 g
Neomycinum 0,5g % maść oczna tuba 3g
Oxycort maść 10 g
Oxxycort A maść do oczu 3 g
Pancuronium bromidum inj 4mg/2ml.amp.x 10
Promazinum h/ chloricum 25 mg draŜ.x 60
Promazinum h/ chloridum 100 mg draŜ.x 60
Promazinum h/ chloridum 50 mg draŜ.x 60
Silver sulfathiazole krem 2% 40 g
Silver sulfathiazole krem 2% 400 g
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
60
720
5
5
45
650
150
120
400
50
2
50
30
15
50
1800
250
400
300
50
80
120
60
160
60
20
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 35 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 35 LEKI RÓśNE II
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nazwa leku, dawka, postać
Tianeptinun tabl. powl. X 90
Gliclazid 60 mg tabl o zmodyfik. uwaln. X 60
Indapamid 1,5 mg tabl o zmod uwaln x 90
Trimetazidinum h/chlor. 35 mg tabl o zmod.uwaln.x 90
Perindopril 5 mg tabl.powl.x 90
Perindopril 10 mg tabl.powl.x 90
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
30
80
250
80
70
10
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 36 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 36 LEKI RÓśNE III
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Nazwa leku, dawka, postać
Allopurinolum tabl.0,3g x30 szt
Allopurinolum tabl 0,1g x 50szt
Levomepromazinum 25 mg.tabl.powl.x 50
Levomepromazinum inj. 25 mg/ml amp. 1 ml.x 10
Clozapine 25 mg.tabl.x 50
Clozapine 100mg.tabl.x 50
Methyldopum 250 mg tabl.x 50
Peritol 4 mg tabl.x 20 szt
Peritol syrop
Glycerylum trinitratum aer. 0,4 mg/daw x 200 daw poj. 11 g
Ondansetron tabl.powl. 4 mg.x 10
Ondansetron tabl.powl. 8 mg.x 10
Lidocainum aerozol 10% 38 g
Sorbifer durules tabl.powl.x 50 szt
Nitrendipinum 10 mg tabl.x 30
Nitrendipinum 20 mg tabl.x 30
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
15
25
1900
220
360
1400
45
20
30
25
40
10
40
120
200
35
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Poz. 9 wykreślona
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 37 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 37 LEKI RÓśNE IV
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Nazwa leku, dawka, postać
Bisacodyl czopki do odbyt. 10 mg x5 szt
Budesonidum 0,05 mg/ daw aerozol do nosa 200 daw. 10 ml
Cefuroxime axetil gran do przyg.zaw 0,25/5 ml 50 ml
Cefuroxime axetil gran do przyg.zaw 0,125/ 5 ml .100 ml
Cisatracurium inj. doŜ 10mg mg/5 ml amp x 5
Cisatracurium inj. doŜ 5mg/2.5 ml amp x 5
Clotrimazolum tbl.dopocw. 100 mg x 6 szt
Clotrimazolum krem 10mg/g tuba 20g
Diclofenacum 100 mg czopki doodbyt.x 10 szt
Heparinum natricum krem 300 jm / g 20 g
Lithium carbonatum 250 mg tabl.x 60
Luminal czopki doodb. 0,015 x10
Mivacurium chloride inj. doŜ 10 mg/5 ml amp x 5
Mivacurium chloride inj. doŜ 20 mg/10 ml amp x 5
Mupiricinum maść 2% tuba 15g
Ondasetron
roztw. Do wstrzyk
2mg/mlx 4ml x5 amp
Ondasetron
roztw. Do wstrzyk
2mg/mlx2ml x5 amp
Phenylbutazonum maśc 50 mg /g tuba 30g
Phenylobutazonum czopki 0,25 x 5
Potassium chloride tabl.o p.uwalnianiu 391 mg. K x 30
Salbutamolum sulfuricum aer wziewny poj. 200 dawek
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Op
op.
Zamawiana ilość
op.
300
op.
op.
op.
op.
160
35
850
50
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
420
140
100
10
20
60
90
250
1600
150
120
250
45
30
200
50
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 38 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 38 SURFAKTANT
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Surfaktant zaw.do stos.dotch.i do oskrzel. 120 mg/1.5 ml x2 fiol
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
45
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 39 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 39 LEKI RÓśNE V
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Nazwa leku, dawka, postać
Acidum tranexamicum inj. 500mg/5 ml.amp.x 5
Adenosinum inj 6mg/2 ml amp.x 6
Amisulpridum 200 mg tabl. x 30
Amisulpridum 400 mg tabl.powl. x 30
Amlodipinum tabl 5 mg x 30
Amlodipinum tabl.10 mg x 30
Betaxololum tabl.powl.20 mg x 28
Calcium resonium proszek 300g
Clopidogrelum 75 mg tabl.powl.x 28
Chlorprothixen 15 mg tabl. powl. x 50
Chlorprothixen 50 mg tabl. powl. x 50
Dinoprost inj. 0,005g/ml amp.x 5
Drotaverinum h/chlor. 40 mg. tabl.x 20
Drotaverinum h/chloride inj.0,04 g/2ml amp.x 5
Drotaverinum h/chloridum 80 mg tabl.x 20
Isosorbidum mononitricum 60 mg.tabl.powl.retard x 30
Isosorbidum mononitricum
tbl retard
0,1 g x 14 szt
Losartan 50 mg tabl.powl.x 28
Levofloxacinum inj.500 mg./100 ml.
Levofloxacinum tabl.powl. 250 mg.x 7
Levofloxacinum tabl.powl.500 mg. x 7
Mometasonu furonian 1mg/g tuba 15 g. maść
Mometasonu furonian 1mg/g tuba 15 g. krem
Omeprazolum inj 40 mg fiol
Oxybutyninum h/ chloricum 5 mg.tabl.x 30
Phospholipdy preparat złoŜony 0,3 kaps.x 50
Rasburicasum 1,5 mg.x 3 fiol.
Resonium A 1,42 g Na+/15 g prosz. 454 g
Rosuvastatinum20 mg.tabl.powl.x 30
Roxitromycin tabl.powl. 0,1 x 10
Roxitromycin 0,05 tabl.rozp. X 10
Roxitromycin tabl.powl. 0,15 x 10
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
60
10
5
5
20
10
700
25
200
5
3
10
10
25
5
Oferowany
produkt
750
15
80
250
400
220
30
5
40
320
250
6
700
1500
150
40
30
Strona 40 z 155
Poz. 30 wykreślona
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Sevelamer 800 mg tabl. powl. op. x 180 tabl.
Tiapridum 100 mg.tabl.x 20
Teicoplanin inj 0,2 g
Teicoplanin inj 0,4 g
Valproate sodium inj. 400 mg x 4 fiol + rozp
Valproatum natrium syrop 288,2 mg/ 5 ml fl. 150ml
Valproic acid/Valproate sodium 100 mg gran.o przedłuzonyn uwaln x
30 sasz
Valproic acid/Valproate sodium 250 mg gran.o przedłuzonyn uwaln x
30 sasz
Valproic acid/Valproate sodium 300 mg tabl.powl.o przedłuzonyn
uwaln x 30
Valproic acid/Valproate sodium 500 mg gran.o przedłuzonyn uwaln x
30 sasz
Valproic acid/Valproate sodium 500 mg tabl.powl.o przedłuzonyn
uwaln x 30
op.
op.
fiol.
fiol.
op.
op.
op.
10
20
120
80
50
25
120
op.
60
op.
500
op.
250
op.
1200
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 41 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 40 HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA
Lp.
Nazwa leku, dawka, postać
Jednostka
miary
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
1.
Enoxaparinum natrium 20mg/0,2 ml
dawka
4000
Zamawiający dopuszcza równieŜ: Dalteparinum Calcium 2 500
j.m./0,2 ml lub Nadroparyna calcium 2850 / 0,3 mlj.m. anty-Xa
Uwaga: Wykonawca w poz. 1 jest zobowiązany zaoferować tylko jeden produkt, który będzie odpowiadał jednemu z trzech podanych opisów przedmiotu zamówienia ,
dopuszcza się opakowania wielodawkowe lub ampułkostrzykawki; wprzypadku opakowań wieodawkowych nalezy do kaŜdego opakowania dołączyć zestaw: 1 przyrząd do
pobierania leku typu minispike, 10 strzykawek tuberkulinowych z igłami)
2.
Enoxaparinum natrium 40mg/0,4 ml
dawka
10500
Zamawiający dopuszcza równieŜ: Dalteparinum Calcium 5000/0,2
ml j.m. lub Nadroparyna calcium w nizej wskazanych dawkach
dawka
2000
Nadroparyna calcium 3 800 j.m. /0,4 mlanty-Xa
oraz
Nadroparyna calcium 2850 j.m. /0,3 mlanty-Xa
dawka
5000
oraz
Nadroparyna calcium 5 700 j.m. /0,6anty-Xa
dawka
3500
Uwaga: Wykonawca w poz. 2 jest zobowiązany zaoferować tylko jeden produkt, który będzie odpowiadał jednemu z trzech podanych opisów przedmiotu zamówienia ,
dopuszcza się opakowania wielodawkowe lub ampułkostrzykawki; wprzypadku opakowań wieodawkowych nalezy do kaŜdego opakowania dołączyć zestaw: 1 przyrząd do
pobierania leku typu minispike, 10 strzykawek tuberkulinowych z igłami)
3.
Enoxaparinum natrium 60mg/0,6ml
Zamawiający dopuszcza równieŜ: Nadroparyna calcium 5 700 j.m.
/0,6 mlanty-Xa lub Dalteparinum Calcium 12 500 j.m.
Uwaga: Wykonawca w poz. 3 jest zobowiązany zaoferować tylko
jeden produkt, który będzie odpowiadał jednemu z trzech podanych
opisów przedmiotu zamówienia , dopuszcza się opakowania
wielodawkowe
ampułkostrzykawki;
Enoxaparinumlub
natrium
80mg/0,8ml wprzypadku opakowań
4.
dawka
4000
1200
dawka
Zamawiający dopuszcza równieŜ: Nadroparyna calcium 7 600
j.m./0,8 ml anty-Xa lub Dalteparinum Calcium 15 000 j.m.
Uwaga: Wykonawca w poz. 4 jest zobowiązany zaoferować tylko jeden produkt, który będzie odpowiadał jednemu z trzech podanych opisów przedmiotu zamówienia ,
dopuszcza się opakowania wielodawkowe lub ampułkostrzykawki; wprzypadku opakowań wieodawkowych nalezy do kaŜdego opakowania dołączyć zestaw: 1 przyrząd do
pobierania leku typu minispike, 10 strzykawek tuberkulinowych z igłami)
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
………………………………..
……………………………………..
(miejscowość i data)
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 42 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 41 LEKI RÓśNE VI
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Nazwa leku, dawka, postać
Acetylcysteinum tabl mus. 100 mg x 20
Acetylcysteinum tabl mus. 200 mg x 20
Acetylcysteinum tabl mus. 600 mg x 10 szt
Acetylcysteinum inj. 300 mg/3ml amp. X 5
Azi tromycin tabl.powl 500mg x3 szt
Azi tromycin tabl.powl 250mg x 6 szt
Azitromycin pr.d/sporz.zaw.d/ustnej 100 mg/5ml 20ml
Azitromycin pr.d/sporz.zaw.d/ustnej 200 mg/5ml 20ml
Clindamycin phosphate inj 0,3/2ml x 5 amp
Clindamycin phosphate inj. 0,6/4 ml x 5 amp
Dobutaminum h/ chloridum 0,25 fiol
Ferrum 50mg Ŝelaza Fe 3+/5ml syrop100 ml
Filgastrin inj. 30 mln./0,5 ml. x 1 amp.-strz.
Filgastrin inj. 48 mln./0,5 ml. x 1 amp.-strz.
Ketoprofen inj 0,1g/2 mlx 10 amp
Ketoprofen kaps 0,1 x 30 szt
Ketoprofen 50 mg kaps.x 30
Ketoprofenum Ŝel 2,5% 50 g
Loratadinum 10 mg tabl.x 60
Loratadinum 1 mg/ ml zaw.doustna fl. 120 ml.
Lincomycinum inj. 0,6g/ 2 ml.amp. x 10
Metildigoxinum tabl. 0,1 mg x 30
Tamsulosinum h/chloridum 0,4 mg kaps.ozmod.uwalnianiu x 30
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
szt.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
20
120
20
400
600
100
30
20
200
20
1300
50
40
50
500
300
600
60
30
10
10
80
15
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 43 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 42 LEKI RÓśNE VII
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
2.
Alprostadilum inj.0.5 mg/ml x 1 ml x 5 amp
Anidulafunginum prosz.d/sporz.konc.do inf. 100mg xl fiol. +1
fiol.rozp.
Cefoperazon 500mg + sulbactan 500mg
inj.im.iv 2g x fiol
Cefoperazon 500mg + sulbactan 500mg
inj.im.iv 1g
xfiol
Clindamycin h/ chloride 0,15 kaps.x 16
Clindamycin h/ chloride kaps 0,3 x 16 szt
Debridat 7,87 mg/ g,gran.do sporz.zaw.,250 ml
Diclofenacum natricum 0,05 g + misoprostol 0,2mg tabl.x 20
Dinoprostonum Ŝel 0,5 mg / 3 g strzykawka
Donepezil 10 mg tabl.pwl. x 28
Donepezil 5 mg tabl.pwl. x 28
Doxazosonum mesilatum 4 mg.tabl.o zmoduwalnianiu x 30
Doxazosonum mesilatum 8 mg.tabl.o zmoduwalnianiu x 30
Fibrolan maść 25 g
Ketamine 200 mg/20 ml fiol. x 5
Ketamine 500 mg/10 ml fiol. x 5
Methylprednisolonum tabl. 16 mg x 30
Methylprednisolonum tabl. 4 mg x 30
Nicergolinum inj. 4mg fiol.x 4
Phenytoinum natricum inj 0,25 g / 5 ml amp.x 5
Sulfasalazinum EN 500 mg.tabl.pwl.x 50
Solu medrol inj. 125 mg fiol(s.sub)+2 ml rozp
Solu medrol inj. 250 mg fiol(s.sub)+4 ml rozp
Solu medrol inj. 40mg fiol(s.sub)+1ml rozp
Solu medrol inj. 500 mg fiol(s.sub)+8 ml rozp
Solu medrol inj. 1000 mg fiol(s.sub)+16 ml rozp
Tigecyclinum prosz.do sporz.roztw.do inf.fiol. 50 mg.x 10
Voriconazole 40 mg/ml prosz.d/sp.zaw.doust 45 g
Voriconazolum prosz.do sporządz.roztworu do wlewu lv. 0,2g x10
ml xl fiol.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
fiol.
40
fiol.
150
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
fiol.
fiol.
fiol.
op.
op.
op.
20
150
80
70
140
120
50
25
10
150
220
50
20
40
250
40
8
180
180
400
250
250
8
2
50
5
10
Strona 44 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Voriconazolum tabl.powl. 200 mg.x 20
Voriconazolum tabl.powl. 50 mg.x 20
Ziprasidone 20 mg.kaps.x 56
Ziprasidone 40 mg.kaps.x 56
Ziprasidone 60 mg.kaps.x 56
Ziprasidone 80 mg.kaps.x 56
Ziprasidon inj. 20 mg./ml.
Latanoprost kr.do oczu 0.05mg/ml but. 2.5 ml z rejestracją
stosowania u dzieci
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
1
1
5
5
5
50
20
20
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 45 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 43 LEKI RÓśNE VIII
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Benserazidum h/chloridum 12,5 mg +Levodopum 50 mg/
kaps.62,5mg x 100
Benserazidum h/chloridum 12,5 mg +Levodopum 50 mg/ tabl.do
sporz.zaw. 62,5mg x 100
Benserazidum h/chloridum 25 mg + levodopum 100 mg/ kaps x 100
Benserazidum h/chloridum 25 mg + levodopum 100 mg/ tabl.do
sporz.zaw. 125 mg.x 100x 100
Benserazidum h/chloridum 50 mg + Levodopum 200 mg/ kaps.250
mg x 100
Benserazidum h/chloridum 25 mg + levodopum 100 mg/ kaps o
zmodyfik.uwalnianiu x 100
Betaloc inj. 5 mg/5 ml amp.x 5
Budesonide 3 mg.kaps.twarde o p.uwaln.x 100
Budesonidum zaw.do inh 0 125 mg/ml. poj.2ml.x20
Budesonidum zaw.do inh 0, 25 mg/ml poj.2ml.x 20
Budesonidum zaw.do inh 0,5 mg/ml poj.2ml.x 20
Bupivacainum inj 0,5% x 20 ml x 5 fiol.
Bupivacainum spinal heavy inj 0,5% x4 ml x 5 amp
Fosamil ceftaroliny 600 mg x 10
Emla (25 mg+25 mg)/g krem 30 g
Emla (25 mg+25 mg)/g krem 5 g
Esomeprazolum inj. 40 mg.x 10 fiol.
Marcaine-Adrenaline 0.5%, 20 ml,inj., 5 fiol
Torasemidum 10 mg.tabl.x 30
Torasemidum 5 mg.tabl.x 30
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
2
op.
60
op.
2
op.
20
op.
50
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
160
3
10
50
60
20
520
3
150
300
50
50
30
40
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
35
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 46 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 44 INSULINY
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Nazwa leku, dawka, postać
Actrapid penfill 300 jm/3m.x 5 wkładów nz
Gensulin M 30 inj. 300 j./ 3 ml.x 5 wkładów nz
Gensulin M 40 inj. 300 j.m./3 ml.x 5 wkładów nz
Gensulin M 50 inj. 300 j.m./3 ml.x 5 wkładów nz
Gensulin N inj. 300 j.m./3 ml.x 5 wkładów nz
Gensulin R inj. 300 j.m./3 ml.x 5 wkładów nz
Humalog inj. 300 j.m./3 ml.x 5wkład.nz
Humalog mix 25i nj. 300 j.m./3 ml.x 5wkład.nz
Humalog mix 50 inj. 300 j.m./3 ml.x 5wkład.nz
Humulin M3 inj. 300jm/3ml.x 5wkładow nz
Humulin N inj. 300jm/3ml.x 5wkładow nz
Humulin R inj. 300jm/3ml.x 5wkładow nz
Ins.Maxirapid WO-S 80 j.m./fiol. 10 ml.
Ins.Sol.neutr.WO-S 800 jm/10 ml,inj, 1fiol nz
Insulatard penfil, 300 jm/3 ml.x 5 wkładów nz
Mixtard 30 penfil 300 jm/3 ml.x 5 wkładów nz
Mixtard 50 penfil 300 jm/3 ml.x 5 wkładów nz
Novomix 30 penfill 300jm/3ml.x 5 wkładów nz
Novomix 50 penfill 100 j.m. /ml inj 3 ml x5 wkład nz
Novorapid penfill 300jm/3ml.x 5 wkładów nz
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
5
30
2
10
10
40
2
3
3
5
5
3
2
2
10
5
5
10
15
10
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 47 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 45 LEKI RÓśNE IX
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Nazwa leku, dawka, postać
Ac. acetylsalicylicum tabl.dojelit.75 mg x 60
Ac. acetylsalicylicum tabl.rozp.300 mg x 20
Ac.acetylsalicylicum tabl.dojelit.150 mg x 60
Acenocoumarolum tabl 1 mg x 60
Acenocoumarolum tabl 4mg x 60
Aciclovirum natrium tabl. 800 mg x 30
Aciclovirum natrium tabl.200 mg x30
Aciclovirum natrium tabl.400 mg x30
Adrenalina 1 mg/1 ml, inj x 10 amp
Amikacin sulphate inj. 0,5/2 ml.
Amikacin sulphate inj. 1g/4ml
Amikacin sulphate inj.0,25/2ml
Amikacin 0,3% kr.do oczu 5 ml.
Amiodaronium h/chloridum 200 mg.tabl.powl.x 60
Antazoline sulfate + naphazoline nitrate kr.do oczu 2x 5 ml.
Aqua pro injectione 5ml x 100 amp
Atorvastatinum 10 mg. tabl.powl.x 30
Atorvastatinum 20 mg. tabl.powl.x 30
Atorvastatinum 40 mg. tabl.powl.x 30
Atropinum sulfur. 1%,krople,do oczu, 5 ml
Atropinum sulfur.inj. 0,5 mg/1 ml.amp.x 10
Atropinum sulfur.inj. 1 mg/1 ml.amp.x 10
Baclofen 10 mg, tabl.x 50 szt
Baclofen 25 mg, tabl.x 50 szt
Calcium chloratum10% inj.10ml amp x 10
Carbamizepinum tabl. 0,2 x 50
Cefuroxime axetiL tabl.powl 0,5 x 10
Cefuroxime axetil tabl.powl. 0,125 x 10
Cefuroxime axetil tabl.powl. 0,25 x 10
Cetirizinum dihyd/chloridum syrop 5mg/5ml fl. 100 ml
Cetirizinum dihyd/chloridum tabl powl. 10 mg x 20 szt
Cetirizinum dihydrochloridum 10 mg/ ml krople op 20ml
Chlorpromazinum h/ chlor.inj dom. 0,025mg/5 ml amp.x 5
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
fiol.
fiol.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
600
500
40
10
30
10
15
15
160
3000
1500
3000
10
20
25
50
30
120
15
5
400
250
65
70
350
150
200
20
40
10
250
20
5
Strona 48 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
Chlorpromazinum h/ chlor.inj doŜ.50mg/5 ml amp.x10
Cincol kr.do oczu 5ml.x 2 fl.
Ciprofloxacin h /chloride tabl powl 0,250 x 10 szt
Ciprofloxacin h /chloride tabl powl 0,50 x 10 szt
Ciprofloxacin lactate inj . 0,1g /10 ml x 10 amp
Ciprofloxacin lactate inj .i.v. 0,1g /20 ml x 10 fiol.
Ciprofloxacin kr.do oczu 3 mg/ml fl. 5 ml.
Clemastin 0,5 mg/5ml.syr. 100 ml.
Clemastin 1 mg.tabl. x 30
Clemastin inj. 2 mg/2ml amp. x 5
Cyclonamine inj. 250 mg/2 ml ampx 5
Cyclonamine inj. 250 mg/2 ml ampx 50
Dexamethasonum zaw.do oczu 0.1% fl. 5 ml
Diclofenacum inj 25mg/ml amp. 3 ml.x 5
Diclofenacum natricum kr.do oczu 1 mg/ ml fl. 5 ml
Diclofenacum natrium 25 mg.tabl.dojelit. X 20
Diclofenacum natrium 50 mg tabl.powl.x 20
Diclofenacum natrium 100 mg tabl.powl.retard x 20
Dicortineff zaw. do oczu i uszu 5 ml
Digoxinum inj 0,5 mg / 2ml x amp.x 5
Dopaminum h / chloricum inj . 0,2 g / 5 ml x 10 amp
Dopaminum h / chloricum inj . 0,05 g / 5 ml x 10 amp
Doxazosinum 2 mg tabl.x 30
Doxazosinum 4 mg tabl.x 30
Enalapril 10 mg tabl.x 30
Enalapril 20 mg tabl.x 30
Enalapril 5 mg tabl.x 30
Fluoxetinum kaps 0,02g x30 szt 15
Formoterol pr.do inh. 12mcg x 60 kaps
Furosemidum 40 mg.tabl.x 30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
90
40
80
150
60
500
10
35
100
120
250
170
150
25
10
30
100
25
100
200
70
110
10
10
280
60
350
40
45
450
Strona 49 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
Glimepiridum 1 mg tabl.x 30
Glimepiridum 2 mg tabl.x 30
Glimepiridum 3 mg tabl.x 30
Glimepiridum 4 mg tabl.x 30
Haloperidol .2mg/ml.krople doust.10ml
Haloperidol 1 mg tabl.x 40 szt
Haloperidol 5 mg tabl.x 40 szt
Haloperidol inj. 5 mg/1 ml amp.x 10
Haloperidoli decanoas inj. 50 mg/ml amp. 1 ml.x 5
Heparinum natricum inj 25000jm/5ml.fiol.x 10
Hydrochlorothiazidum 12,5mg tabl.x 30
Hydrochlorothiazidum 25 mg tabl.x 30
Imipenem/cilastatin 500mg + 500mg inj.x 10 fiol.(rejestr.od 3-go
mies.)
Indapamidum 2,5 mg.tabl.powl.x 20
Itraconazole kaps. 0,1 g.x 28
Lakrimal kr.do oczu 5 ml.x 2
Levonor inj. 1 mg/1 ml amp.x 10
Levonor inj. 4 mg/4 ml amp.x 5
Lignocainum h/chlor.c.norad. Inj.2% amp. 2ml.x 10
Lignocainum h/chlor.inj. 1% 20 ml.x 5 fiol.
Lignocainum h/chlor.inj. 2% 20 ml.x 5 fiol.
Lignocainum h/chlorinj. 1% amp. 2 ml.x 10
Lignocainum h/chlorinj. 2% amp. 2 ml.x 10
Lignocainum inj. 5% grave 50mg/ml.amp. 2ml.x50
Loperamidi h/ chloridum 2 mg tabl.x 30
Magnesii sulf.inj.20% amp. 10 ml.x 10
Metforminum 1000 mg tabl.powl.x 30
Metforminum 500 mg tabl.powl.x 60
Metforminum 850 mg tabl.powl.x 30
Metoclopramidum 10mg tabl.x 50
Metoclopramidum inj.10mg/2 ml amp.x 5
Metoprolol 50 mg tabl.x 30
Metoprolol succinate tabl.powl.o p.uwaln.23,75 mg x 28
Metoprolol succinate tabl.powl.o p.uwaln.47,5 mg x 28
Metoprolol succinate tabl.powl.o p.uwaln.95 mg x 28
Metronidazol 250 mg tabl.x 20
Metronidazol 500 mg tabl. dopochw.x 20
Metronidazolum inj. 5 mg/ ml 20 ml amp.x 10
Molsidomina 2 mg tabl.x 30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
15
35
40
15
200
150
20
40
40
100
50
50
30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
4
5
25
800
10
500
30
600
140
80
450
720
20
250
150
60
1800
300
100
150
5
250
10
60
60
Strona 50 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
Molsidomina 4 mg tabl.x 30
Naloxonum hydrochloricum inj 0,4 mg/ 1ml amp.x 10
Natr. Bicarbonic.8.4%inj. 20ml.amp.x 10
Natrium chloratum inj 10% amp. 10 ml x 100
Nebivolum 5 mg.tabl.x 28
Neostygmini methylsulfas inj.
0,5 mg / 1ml x 10 amp
Omeprazolum 20 mg kaps.x 28
Omeprazolum 10 mg kaps.x 28
Omeprazolum 40 mg.kaps.dojelit.x 28
Opipramolum h/ chloridum 50 mg.draŜ.x 20
Oxymetazolinum h/chloridum kr.do nosa 0,25 mg/ g fl.10 ml
Oxymetazolinum h/chloridum kr.do nosa 0,5 mg/ g fl. 10 ml
Papaverinum h/chloridum inj. 0,04 g/ 2 ml 2ml x 10 amp
Pentoxifillinum inj.doŜ.300 mg/15 ml.koncentrat amp.x 10
Pentoxifyllinum 400 mg tabl.o prz.uwaln.x 20
Pentoxifyllinum inj 100 mg/5 ml amp.x 5
Phenazolinum, 100 mg/2 ml, inj.,10 amp
Pilocarpinum 2% krople do oczu 2 x 5 ml
Piracetamum inj iv 1200mg/60ml fl. 60 ml
Piracetamum inj. 1 g/ 5 ml x 12 amp
Piracetamum tabl.powl. 1200mg x60 szt
Piracetamum tabl.powl. 800 mg x60 szt
Propafenonum 150 mg tabl.powl.x 20
Propafenonum 300 mg tabl.powl.x 20
Propranolol 10 mg tabl.x 50
Propranolol 40 mg tabl.x 50
Propranolol inj. 1 mg/1 ml. Amp.x 10
Pyralgina 500 mg tabl.x 6
Pyralgininj. 1,0 g/2 ml amp.x 5
Pyralgininj. 2,5 g/5 ml amp.x 5
Ramipril 10 mg.kaps.x 28
Ramipril 2,5 mg.kaps.x 28
Ramipril 5 mg.kaps.x 28
Risperidone roztwór doustny 1mg/ml fl. 100ml rejestracja od 5 roku
Ŝycia
Risperidone tabl.powl. 1mg.x 20
Risperidone tabl.powl. 2mg.x 20
Risperidone tabl.powl.3 mg.x 20
Risperidone tabl.powl.4 mg.x 20
Salbutamol 4 mg. tabl.x 25
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Op
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
20
80
150
120
35
300
2000
110
30
150
280
280
130
230
80
30
30
10
840
10
200
25
20
5
350
25
10
1100
1900
1000
250
350
550
70
op.
op.
op.
op.
op.
200
80
50
25
5
Strona 51 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
Salbutamol 2 mg tabl.x 30
Salbutamol inj. 0,5 mg/1 ml amp.x 10
Sertralinum 100 mg.tabl.powl.x 28
Sertralinum 50 mg.tabl.powl.x 28
Simvastatinum 20 mg.tabl.powl.x 28
Sulfacetamidum natr.kr.do oczu10% poj.0,5ml.x 12
Tialorid mite, tabl., 50 szt
Tialorid tabl.x 50
Timolol 2,5mg/ml.kr.do oczu fl. 5 ml.
Timolol 5mg/ml.kr.do oczu fl. 5 ml.
Tinidazol tabl. 0,5 x 4
Tramadolum h/ chloridum kr.100mg/ml.fl. 10 ml.
Tramadolum h/ chloridum inj 100 mg/2 ml amp.x 5
Tramadolum h/ chloridum inj 50 mg/1 ml amp.x 5
Tramadolum h/ chloridum krople 0,1 g/ml fl. 96 ml
Tramadolum h/ chloridum 50 mg.kaps.x 20
Trimebutine maleate tabl. 100 mg.x 100
Tropicamidum kr do oczu 0,5% 2 x 5 ml
Tropicamidum kr do oczu 1% 2 x 5 ml
Valsartanum 160 mg tabl.powl.x 14
Valsartanum 80 mg tabl.powl.x 14
Venlafaxinum 37,5 mg kaps.o p.uwaln.x 28
Venlafaxinum 150 mg kaps.o p.uwaln.x 28
Venlafaxinum 75 mg kaps.o p.uwaln.x 28
Verapamilum h/ chloridum 120 mg tabl.powl.x 20
Verapamilum h/ chloridum 40 mg.tabl.powl.x 20
Verapamilum h/ chloridum 80 mg.tabl.powl.x 20
Vit. B12 inj. 100 mcg/1 ml.amp.x 10
Vit. B12 inj. 1000 mcg/1 ml.amp.x 5
Vitacon inj.10 mg/1 ml.amp.x 10
Vitacon10mg tabl.powl.x 30
Vitaminum B compositum draŜ.x 50
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
5
20
25
170
160
280
15
15
15
10
20
5
300
400
5
350
30
25
250
20
20
40
50
130
10
40
10
50
50
320
30
250
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 52 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 46 LEKI RÓśNE X
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Nazwa leku, dawka, postać
Acarbosum tabl 100 mg x 30
Acarbosum tabl 50 mg x 30
Acetazolamid tabl. 0,25 x 30
Aciclovir 30mg/g maść do oczu 4,5 g
Acidum ursodeoxycholicum 150 mg x 20
Acidum ursodeoxycholicum 300 mg x 20
Acidum valpronicum sir. 0,05/ml fl 100 ml
Acidum ascorbicum 100 mg + rutosidum 25 mg/tabl powl x 90 szt
Acidum ascorbicum kr,100 mg/ ml fl. 30 ml (preparat dla
noworodków)
Acidum boricum sol. 3% 200 ml.
Acidum folicum tabl 15 mg x 30
Acidum folicum tabl.5 mg x 30
Acidum valpronicum kaps. 0,3 x100 szt
Acidum valpronicum kaps. 0,15 x 100 szt
Acidum valpronicum kaps. 0,5x100 szt
Acidum valpronicum 50 mg/ml. syrop 100 ml.
Aerosonit, (1,25 mg/dawkę),aer, 200 dawek, 18 ml
Aethoxysclerol inj. 30 mg/ml.amp. 2 ml.x 5
Aethylium chloratum aer. 70 g
Alax, draŜ.x 20
Alcaine, 0,5%, krople, do oczu, 15 ml
Aldactone 200 mg/10 ml inj.x 10 amp
Alfadiol 0,25 mcg kaps x 100 szt
Alfadiol 1 mcg kaps x 100 szt
Altacet, 1 g, tabl., 6 szt
Aluminium acetas tartaras Ŝel 0,01 g/g op 75g
Ambroksolum h/chloridum syrop 30 mg/5 ml op 150ml
Ambroxolum h/ chloridum pł do inh 0,0075 g/ ml fl. 100 ml
Ambroxolum h/chloridum syrop 15 mg / 5 ml op 150ml
Ambroxolum h/chloridum tabl 30 mg x 20 szt
Amiodaronium h/chloridum inj. 0,15/3ml amp.x5
Amitriptylinum h/chloridum draz. 0,025 g x 60 szt
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
220
40
400
80
30
120
5
10
2
30
450
100
25
30
10
200
190
35
40
50
30
250
15
10
80
10
3
70
5
5
20
20
Strona 53 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
Amitriptylinum h/chloridum draŜ 0,01gx60szt
Antytoks.jadu zmii, 500j.a., inj., 1 amp
Aphtin płyn 10 g
Ascofer draŜ.x 50
Atrovent (20mcg/dawkę) aer.wziewny 200dawek 10ml
Atrovent (0,25 mg/ml) płyn,do inhal 20 ml
Azathioprine 50 mg tabl x 50
Bellapan, 0,25 mg, tabl., 20 szt
Benzylum benzoas płyn 30 g/ 100 g
fl. 120 ml
Berodual aer. 200 dawek
Berodual roztw.do inhal. 20 ml
Berotec N(100mcg/dawkę)aer.200 dawek 10 ml
Betamann 0,1% kropledo oczu 5 ml
Betamann 0,3% kropledo oczu, 5 ml
Betamethasonum inj 4 mg / 1 ml
Betaxololum h/chloridum kr.do oczu 5 mg / ml fl. 5 ml
Betaxololum h/chloridum zaw. do oczu 2,5 mg / ml fl. 5 ml
Biperidenum h/chloridum tabl. 2 mg x 50
Biperidenum lacticum inj..5mg/ml amp.x5
Bisacodyl , 5 mg, tabl.dojelitowe x 30
Bisoprololum fumaras tabl.pow.1,25 mg x 30
Bisoprololum fumaras tabl.pow.2,5 mg x 30
Bisoprololum fumaras tabl.powl. 5 mg x 60
Bisoprololum fumaras tabl.powl.10 mg x 30
Bromocriptinum mesilatum tabl.2,5mg.x30
Budesonid 160 mcg. + formoterol 4,5 mcg/dawkę pr.do inhal. X 60
dawek
Budesonid aer 200 µg/dawkę op. 200 dawek
Budesonidum pr do inh 400mcg x 60 kaps + inhalator
Budesonidum pr do inh.200mcg x 60 kaps + inhalator
Bupropionum h/chloridum 150 mg tabl o zmodyf.uwaln.x 30szt
Buscolysin, 20 mg/1 ml, inj., 10 amp
Butamiratum citricum krople 5 mg / ml fl. 20 ml
Butamiratum citricum syrop 7,5 mg / 5 ml fl. 100 ml
Butylscopolaminum bromidum draŜ 10 mg x 30szt
Butylscopolaminum bromidum czopki 0,01 x 6 szt
Calcium dobesilatum 250mgtabl.x30
Calcium folinate 100 mg/10 ml. fiol. 10 ml.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
5
6
700
30
50
28
25
40
50
30
130
5
5
5
1500
5
5
60
20
10
100
160
350
50
15
5
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
5
10
30
5
150
15
60
5
150
60
20
Strona 54 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
Calcium folinate 1000 mg/100 ml.fiol. 100 ml.
Calcium folinate 200 mg/20 ml. fiol. 20 ml.
Calcium folinate 500 mg/50 ml.fiol. 50 ml.
Calcium folinate kaps. 15 mg.x 20
Calcium syrop fl. 150 ml
Calperos 1000 kaps.x 30
Calperos 500 kaps.x 30
Captoprilum 12,5mgtabl. X 30
Captoprilum 25 mgtabl. X 30
Carbamizepinum prolongatum tabl. 200 mg.x 50
Carbamizepinum prolongatum tabl. 400 mg.x 50
Carbamizepinum prolongatum tbl 0,3 x 50 tbl
Carbamizepinum prolongatum tbl 0,6 x 50 tbl
Carbamizepinum zaw.d/ustna 20mg/ml but 250 ml
Carbo medicinalis 200 mg kaps.twardex20
Carbo medicinalis 300 mg tabl. x 20
Carvedilolum 12,5 mg tabl. powl. x 30
Carvedilolum 6,25 mg tabl. powl. x 30
Cebionmulti krople doustne, 10 ml
Chlorambucil 2 mg tabl.powl.x 25
Chloramphenicol maść 1% tuba 5g
Chloramphenicol maść 2% tuba 5g
Ciclesonidum aer. inh.160 mcg /dawkę x 60daw
Ciclesonidum aer. inh.80 mcg /dawkę x 60daw
Ciclosporin roztw.doustny 100mg/ml butelka 50 ml
Ciclosporin kaps.elast. 25 mg.x 50
Ciclosporin kaps.elast. 50 mg.x 50
Ciclosporin kaps.elast. 100 mg.x 50
Cilazapril 0,5 mg.tabl.x 30
Cilazapril 1 mg.tabl.x 30
Cincol krople do oczu 2 x 5 ml
Cisapridum 10 mg tabl.x 30
Cisapridum 5 mg tabl.x 30
Citalopram 20mg tabl.powl.x 28
Citalopram 40mg tabl.powl.x 28
Clomipraminum h/ chloridum 10 mg tabl powl 30
Clomipraminum h/ chloridum 25 mg tabl powl 30
Clomipraminum h/chloridum tabl powl.Retard 75 mg x 20
Colchicum dispert 0,5 mg.tabl.powl.x 20
Corneregel Ŝel do oczu 50 mg/ml op. 5 g
Corsodyl 0,2% płyndo stos.w j.ustnej 300 ml
fiol.
fiol.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
20
20
5
250
120
150
100
10
100
150
180
140
5
40
200
35
180
100
15
10
700
10
10
12
10
10
10
5
5
35
25
10
60
5
5
5
20
20
30
500
Strona 55 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
Cortineff 0,1 mg tabl.x 20
Cyclonamine 250 mg. tabl.x 30
Cyclophosphamidum 1 g fiol.
Cyclophosphamidum 50 mg draŜx 50
Cyclophosphamidum inj. 200 mg fiol
Cytomegalovirus immunoglobulim 50jm/ml x1 amp
Czopki glicerolowe 2 g.x 10
Czopki glicerolowe1g.x 10
Daivobet maść 30 g
Deferoxaminum mesylate inj.500 mg fiol.x 10
Delacet, płyn, 100 ml
Dermopanten 5%, maść, 30 g
Desloratadyna r-r doustny0,5 mg./ml fl. 150 ml. tabl. 5 mg.x 30
Desloratadyna tabl. 5 mg.x 30
Desmopresin aceticum 4 µg/ml.amp. 1 ml.x 10
Desmopressinum aceticum
aer. Do nosa 0, 1 mcg/1 m op 5 ml
Desmopressinum aceticum liofilizat doustny 120 mcg.x 30
Dexadent maść 5 g
Dexamethasone + neomycyna aer 55 ml
Dexamethasone aer 55 ml
Dexamethasonum 0,3mg +gentamicinum 5mg / 1 g. maść.do oczu 3 g
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
20
50
20
5
15
2
400
100
8
2
150
300
2
2
15
6
op.
op.
op.
op.
op.
5
10
5
15
10
Dexamethasonum 1 mg tabl.x 20
Dexamethasonum 1mg +gentamicinum 5mg / ml.zaw.do oczu 0.1% 5
ml
Dexamethazon 3mg + tobramycyna 1 mg. Kr.do oczu fl. 5 ml
Diclofenacum natr.50 mg.czopki x 10
Digoxin 0,1 mg tabl.x 30
Digoxin 0,25 mg tabl.x 30
Diltiazemum h/ chloridum 60 mg tabl.powl.x 60
Diltiazemum h/ chloridum 90mg tabl.powl.x 30
Dimeticonum 980mg/g kr.doustne fl 5g
Diosminum 500 mg.tabl.powl.x 30
Diphergan 10 mg draŜ.x 20
Diphergan 25 mg draŜ.x 20
Diprophos inj. 7 mg/1 ml amp.x 5
Dorzolamidi h/ chloricum kr do oczu 20 mg/ ml fl. 5 ml
Dorzolamidi h/ chloricum 20 mg. + tymolol 5 mg / ml. kr do oczu fl.
5 ml
Doxazosinum tabl. 1 mg x 30 szt
op.
op.
15
10
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
5
10
150
20
5
10
100
220
10
10
20
10
5
op.
5
Strona 56 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
Doxepinum h/ chloridum 10 mg kaps.x30
Doxepinum h/ chloridum 25 mg kaps.x 30
Dydrogesterone tabl.powl. 10 mg.x 20
Effortil 7,5mg/g krople, 15 g
Encortolon 5 mg. tabl.x 20 szt
Encorton 1 mg. tabl.x 20
Encorton 10 mg. tabl.x 20
Encorton 20 mg. tabl.x 20
Encorton 5 mg. tabl.x 20
Erythromycin maść 0,5%.do oczu 3,5 g
Escitalopram 10 mg.tabl.powl. x 28
Escitalopram 15 mg tabl.powl.x 28
Fenisti, (1 mg/ml) krople doustne 20 ml
Fenistil 1 mg/g Ŝel 30g
Fenoterolinj. 0,5 mg/10 ml.amp.x 15
Fenoterolum 5 mg tabl. X 100
Fenspiride hydrochloride 2 mg/ml. fl. 150 ml.
Finasteridum 5 mg tabl.powl.x 30
Flegamin 8 mg tabl.x 40
Flegamina 4 mg/5 ml.syr,120ml
Fluconazole 5 mg/ml syr. 150 ml. (rejestracja od 2 mies.Ŝycia)
Fluconazolum 50 mg kaps.x 14
Fluconazolum100 mg kaps.x 28
Fluoxetinum 10 mg.kaps.x 30
Flupentixolum inj 02 g/ 1ml x 1 amp
Flupentixolum 0,5 mg tabl.draŜx 50
Flupentixolum 3 mg tabl.draŜx 50
Fluticasonum propionatum aer d/nosa 0,05 mg/daw x 120 daw
Fluticasonum propionatum aer. 125 mcg /daw x 60 dawek
Fluticasonum propionatum aer. 250 mcg /daw x 60 dawek
Fluticasonum propionatum aer. 50 mcg /daw x 120 dawek
Fluvoxaminum 50 mg.tabl.powl.x 60
Fortrans prep.złoŜony pr.do przyg.roztw. 74 g x 1sasz.
Furaginum 50 mg tabl.x 30
Gabapentinum 100 mg.kaps.x 100
Gabapentinum 300 mg.kaps.x 100
Gabapentinum 400 mg.kaps.x 100
Gelatum aluminii phosphor.zaw.doust.,250g
Gencjany roztw. Spir 1 % fl. 20 ml.
Gencjany roztw.wodny 1 % fl. 20 g
Gliceryna 86% 1000 g
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
100
250
5
10
20
35
150
180
80
5
40
10
10
70
15
2
20
20
200
100
80
70
70
20
30
70
10
3
30
15
10
5
800
1000
5
5
5
100
20
50
150
Strona 57 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
Glucagen inj.1mg hypokit,inj,1fiol ss+rozp(strz)
Glucosum 20% inj amp.x 10
Glucosum 40% inj amp.x 10
Glucosum subst 75g
Glycerylum trinitratum inj 0,01/10ml.amp.x 10
Gynalgin, tabl.,dopochwowe, 10 szt
Hemorectal czopki x 10
Hepatitis b vaccine zaw.d/wstrzyk. 20 mcg/ml x1 fiol
Hepatitis immunoglobulin inj. 50jm/ml fiol. 2 ml
Hydrocortisonum 20 mg tabl.x 20
Hydroxycarbamid 500 mg kaps.x 100 szt
Ibuprofen 200 mg tabl.draŜ.x 60
Ibuprofen zaw.doustn. 100 mg/5ml.fl. 100 ml
Ibuprofenum czopki 0,06 x10szt
Ibuprofenum czopki 0,125 x10szt
Ibuprofenum inj. 5 mg/ml amp.2ml x 4
Ibuprofenzaw.doustn. bez sacharozy 100 mg/5ml.fl. 120 ml
Infectoscab krem 30 g
Ipore, 75 mcg tabl.x 50 szt
Iruxol mono 1,2 j./g maść 20 g
Isosorbidum mononitr. 50 mg.tabl.o prz.uwaln.x 30
Isosorbidum mononitr. 75 mg.tabl.o prz.uwaln.x 30
Isosorbidum mononitricum 10 mg tabl.x 60
Isosorbidum mononitricum 20 mg.tabl. x 30
Kalium chloridum syrop 782 mg k+ / 10 ml fl. 150 ml
Kalium hypermanganicum 100 mg tabl.x 30
Kandensartan tabl. 16 mg.x 28
Kandensartan tabl. 8 mg.x 28
Ketoconazolum szamp.leczn. 20 mg / g fl. 60 ml
Ketokonazol, 200 mg tabl.x 10
Kreon 10 000, 150 mg kaps.x 50
Kreon 25 000, kaps.x 20
Lactulosum syrop 7,5 g / 15 ml 150 ml
Lamotrigina 5 mg.tabl. do sporz.zaw.doustn.x 30
Lamotriginum 100 mg.tabl.do sporządzania zaw.x 30
Lamotriginum 25 mg.tabl.do sporządzania zaw.x 30
Lamotriginum 50 mg.tabl.do sporządzania zaw.x 30
Lamotriginum 100 mg.tabl.x30
Lamotriginum 25 mg.tabl.x30
Lamotriginum 50 mg.tabl.x 30
Levetiracetam 250 mg tabl.powl.x 50
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
1
80
350
400
20
70
100
2
1
10
15
300
220
30
30
2
10
5
10
130
80
10
10
10
30
25
5
5
5
20
50
50
1300
3
5
10
10
25
110
25
15
Strona 58 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
Levetiracetam 100mg/ml roztw.d/ustny but 300ml
Levocetyryzine roztwór doustny 5mg/5 ml.
Levocetyryzinum 5 mg.tabl.x 7
Levofloxacinum kr.do oczu 5 mg/ml. fl. 5 ml.
Levothyroxinum natricum 100 mcg tabl.x 100
Levothyroxinum natricum 125 mcg tabl.x 100
Levothyroxinum natricum 25 mcg tabl.x 100
Levothyroxinum natricum 50 mcg tabl.x 100
Levothyroxinum natricum 75 mcg tabl.x 100
Levothyroxinum natricum 150 mcg tabl.x 100
Linomag maść 30 g
Lipancrea 16000j.lipazy kaps.x 60
Lipancrea 8000j.lipazy kaps.x 20
Lisinoprilum tabl. 10 mg x 28
Lisinoprilum tabl. 20 mg x 28
Lisinoprilum tabl.5 mg x 28
Macrogol pr.do p.roztworu 10 g.x 1 sasz.
Magnesium 70-100 mg Mg ++/Pyridoxini h/ chloridum 5 mg.tabl.x
50
Magnesium hydroasparte 20 mg Mg tabl. x 50
Maxitrol kr.do oczu 5 ml.
Megestrol acetate 40 mg/ml. fl. 240 ml.
Melphalan tabl.powl. 2 mg.x 25
Memantinum 10mg tabl. powl.x 28
Mercaptopurin tabl. 50 mg.x 30
Mesalazine 0,25 g czopki x 30szt
Mesalazinum 0,25 tabl. dojelitowe x 100
Mesalazinum 0,500 tabl. dojelitowe x 100
Mesalazinum zaw.d/odbytn. 1g/100ml.x 7 but.
Mesna inj. 0,4/4 ml.x 15 amp.
Metformin tabl..XR 500 x 60
Methotrexat 2,5 mg tabl.x 50
Methotrexat 5 mg tabl.x 50 szt
Methotrexat 50 mg./1 ml. amp.-strz.0,2 ml.
Methotrexat 50 mg./1 ml. amp.-strz.0,3 ml.
Methotrexat 50 mg./1 ml. amp.-strz.0,4 ml.
Methotrexat 50 mg./1 ml. amp.-strz.0,5 ml.
Metronidazol 10% maśćstomatologiczna 5 g
Metronidazol czopki 0,5 x 10
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
5
5
10
10
40
10
100
80
20
10
1200
20
10
10
10
10
300
400
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
amp.-strz.
amp.-strz.
amp.-strz.
amp.-strz.
op.
op.
520
10
10
10
10
10
5
5
10
10
5
10
20
20
15
30
30
20
5
10
Strona 59 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
305.
Metronidazol krem 1% 15 g
Mianserinum h/ chloridum 10 mg tabl.powl.x 30
Mianserinum h/ chloridum 30 mg tabl.powl.x 30
Mianserinum h/chloridum 60 mg tabl.powl.x 30
Midodrinum h/ chloridum 2,5 mg tabl.x 20
Mirtazapinum 30 mg.tabl.rozp.w j.ustnej x 30
Mirtazapinum 45 mg.tabl.rozp.w j.ustnej x 30
Mirtazapinum 45 mg tabl.powl.x 30
Mirtazapinum30 mg tabl.powl.x30
Montelukast sodium tabl.do rozgr.i Ŝucia 4 mg.x 28
Montelukast sodium tabl.do rozgr.i Ŝucia 5 mg.x 28
Montelukast sodium 10 mg tabl.powl.x 28
Montelukast sodium gran. 4 mg.x 28
Moxifloxacin kr.do oczu
Multivitmina tabl.x 50
Naproxen (125mg/5ml) zaw.doust.,100 ml
Naproxenum 250 mg.tabl.powl.x 50
Naproxenum 500 mg.tabl.powl.x 50
Neo tormentil maść 20 g
Neomycinum aer.
55 ml
Neomycinum maść skórna 0.5% tuba 5g
Nicergolin tabl. 10 mg.x 30
Nimesulid 100 mg/2 g gran.d.sp.zaw sasz.x 30
Nimesulid tabl.100 mg.x 30
Nimodypina r-r do infuzji 0,2 mg/ml fl. 50 ml.x 5
Norfloxacinum 0,3% kr d/oczu 5 ml
Ofloxacinum
krople d/oczu 3mg/g x5 ml
Ofloxacinum
maść oczna 3mg/g
3g
Ondasetron liofilizat do ustny 4 mg x10 szt.
Ornitinum aspartatum inj. 500mg/5ml.amp.x 10
Ornitinum aspartatum 0,15 g tabl.x 40 szt.
Ototalgin, (200 mg/g) krople do uszu 10 g
Oxcarbazepinum 150 mg.tabl.powl.x 50
Oxcarbazepinum 300 mg.tabl.powl.x 50
Oxcarbazepinum 600 mg.tabl.powl.x 50
Oxcarbazepinum zaw.doustna 60mg/ml but 250ml
Oxycort aer do stos.na skórę 32,25 g (55 ml)
Oxymetazolinum h/chloridum kr.do nosa 0.01% fl. 5 ml (rejestracja
od 4 mies. zycia)
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
5
130
80
110
80
20
15
10
50
10
10
10
10
5
70
80
80
25
1300
250
100
30
40
5
5
5
70
70
40
45
20
100
5
50
10
2
120
130
Strona 60 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
306.
307.
308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
331.
332.
333.
334.
335.
336.
337.
338.
339.
340.
341.
Oxymetazolinum h/chloridum kr.do nosa 0.01% fl. 5 ml (rejestracja
u noworodków)
Pamidronatum disodium inj. 90mg/fiol 1fiol(s.subst)+1amp rozp.lub
fiol. 90 mg/30 ml.
Pamidronatum disodium inj. 60mg/fiol 1fiol(s.subst)+1amp rozp.lub
fiolka 60 mg/20 ml.
Pamidronatum disodium inj. 30mg/fiol fiol(s.subst)+amp rozp.lub
fiol. 30 mg/10 ml.
Paracetamol 2,4%(120mg/5ml) zaw.150 g
Paracetamol 125 mg.czop. x 10szt
Paracetamol 250 mg.czop. x 10szt
Paracetamol 50 mg.czop(d/niem) x 10szt
Paracetamol 500 mg tabl.x 20
Paracetamol 500 mg.czop. x 10szt
Paracetamol 80 mg.czop. x 10szt
Paracetamolum 800mg/Butylscopolamine 10mg czopki x5szt
Paraffinum liquid.płyn 100g
Paraffinum liquid.płyn 800g
Paroxetinum 20 mg tabl. x 30
PC30V płyn p/odleŜynom po j. 100 ml
Perazinum dimaleatum 25 mg tabl.x 20
Perazinum dimaleatum 100 mg tabl.x 30
Phenylbutazonum czopki
0,25 g x 5 szt
Phenytoinum 100 mg.tabl.x 60
Pimafucin krem 30 g
Pimafucort krem 15 g
Piracetamum 20% r-r doust. 200mg/ml fl.150 ml
Pridinolum h/ chloridum 5 mg tabl.x 50
Progesteronum 50 mg.tabl.dopochw.x 30
Progesteronum 50 mg.tabl.podjęz.x 30
Promethazinum h/ chloridum syrop 5 mg/5 ml fl. 150 ml
Propafenonum inj. 0,07g/20ml.amp.x 5
Propylothiouracil tabl. 50 mg.x 20
Protaminum sulfuricum
inj
0,05/5 ml x 1 amp
Puder płynny z anestezyną 100,0
Pyrantelum tabl. 0,25 x 3
Pyrantelum zaw.250 mg./5 ml fl. 15 ml.
Pyridostygmine bromide tabl.draŜ. 60 mg.x 150
Quinax, (0,15 mg/ml), krople,do oczu, 15 ml
Ramipril 1,25 mg.tabl.x 30
op.
150
op.
6
op.
6
op.
6
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
350
80
80
20
2000
20
20
30
10
40
50
200
200
850
60
20
30
15
10
10
40
40
70
20
5
5
op.
op.
op.
op.
op.
op.
5
5
5
2
20
10
Strona 61 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
342.
343.
344.
345.
346.
347.
348.
349.
350.
351.
352.
353.
354.
355.
356.
357.
358.
359.
360.
361.
362.
363.
364.
365.
366.
367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.
374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
Ranopril tabl. 10 mg.x 28
Ranopril tabl. 20 mg.x 28
Ranopril tabl. 5 mg.x 28
Rectanal /enema płyn d/odbytn. 150 ml
Risperidone 1mg.tabl.rozp.w jamie ustnej x 30
Risperidone 2 mg.tabl.rozp.w jamie ustnej x 30
Risperidone 3 mg.tabl.rozp.w jamie ustnej x 30
Risperidone 4 mg.tabl.rozp.w jamie ustnej x 30
Rivanol roztwór 0,1% fl. 100 ml.
Rivanolum, 100 mg, tabl., 5 szt
Rivastigminum
kaps 0,003 x 28 szt
Rivastigminum kaps 4,5 mg.x 28
Rivastigminum kaps 1,5 mg x 28 szt
Saccharomyces boulardii 250 mg kaps.x 10
Sacharum lactis / dopuszcza się równieŜ Lactosum
monohydr.(Laktoza),subst, op. do 250 g
Salbutamolum sulf. 1mg /ml pł do inh.amp.2,5 ml.x 20
Salbutamolum sulf. 2 mg /ml pł do inh.amp.2,5 ml.x 20
Salmeterol aer wziewny 25 mcg x 120 daw.
Scaldex maść op. 25 g.
Sebidin tabl. do ssania x 20 lub Chlorchinaldin tabl.do ssania x 20
Sertindol tabl. 12 mg.x 30
Sertindol tabl. 16 mg.x 30
Sertindol tabl. 4 mg.x 30
Silymarin 35 mg.draŜ.x 60
Simethiconum 40 mg lub Dimethicone 50 mg kaps.x 100
Sirupus althaeae fl. 125 g
Smecta prosz.do p.zaw.doust. 30 sasz.
Solcoseryl maść 20 g
Solcoseryl Ŝel do oczu 8,3mg/g op. 5 g
Solcoseryl Ŝel na skórę, 20 g
Sotalol h/chloride tabl. 40 mg.x 60
Sotalol h/chloride tabl. 80 mg.x 30
Spironolactonum 100 mg.tabl.x 20
Spironolactonum 25 mg.tabl.x 100
Sucralfatum zaw. 1g/5ml 250ml
Sudocrem krem 125 g
Sulfasalazinum 500 mg.tabl.powl.x 50
Sulpirydum 100 mg.kaps.x 24
Sulpirydum 200 mg.tabl.x 30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
5
10
3000
10
10
10
10
10
120
60
op.
op.
op.
g
60
50
450
5000
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
280
5
10
60
650
10
10
10
150
220
1000
100
25
5
30
10
10
50
120
5
180
12
70
80
Strona 62 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.
399.
400.
401.
402.
403.
404.
405.
406.
407.
408.
409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
Sulpirydum 50 mg kaps.x 24
Sylimarol (700mg/100ml)zaw.doust.200 g
Szczep.p/ tęŜcowa adsorbowana na wodorotlenku glinu inj 40 j.m/
0,5 ml amp.x 1 amp.
Tamiflu kaps. 0,75 x 10
Tamoxifen tabl. 0,02 x 30
Terlipressinum inj 100mcg/ml.amp.2 ml.x 5
Theophyllinum inj 200 mg/10 ml amp.x 5
Theophyllinum 100 mg.tabl. x 30
Theophyllinum 150 mg.tabl.o p.uwalnianiu x 50
Theophyllinum 250 mg tabl.o przedł.uwaln.x 30
Theophyllinum 300.tabl.o p.uwalnianiu x 50
Thiamazolum 10 mg.tabl.powl.x 50
Thiamazolum 20 mg.tabl.powl.x 50
Thiamazolum 5 mg.tabl.powl.x 50
Thiocodin tabl.x 10
Ticlopidinum tabl.powl. 0,25 x 60
Tiotropinum prosz d/inh 18mcg/daw kapsx 30. +inhal
Tobramycini sulfas
krople d/ oczu 0,3% x5 ml
Tobramycini sulfas
maść do oczu 0,3% tuba 3,5
g
Tolperisonum h/ chloridum 150 mg tabl.powl. X 30
Tolperisonum h/ chloridum 50 mg tabl.x 30
Torecan 6,5 mg czop.x 6
Torecan 6,5 mg tabl.powl.x 50
Torecan inj. 6,5 mg/1 ml amp.x 5
Tran lysi b/smaku fl 240ml
Trazodonum h/chloridum 150 mg.tabl.o p.uwal. x 20
Trazodonum h/chloridum 75 mg.tabl.o p.uwal. x 30
Triderm krem op. 15 g.
Triderm maść op. 15 g
Trombina 400 j.m.x 5 amp.
Troxerutinum kr do oczu 50 mg / ml fl 10 ml
Ung.cholesteroli op. do 500g
Urapidilum h/ chloridum inj. 25 mg/5ml amp.x 5
Urosept tabl.draŜowane x 60
Vagothyl 36% płyn do stos.zewn. 50 g
Vaselinum album maść 20 g.
Vecuronium bromidum inj. 10 mg.x 10 fiol.( s.subst)+rozp.
Vecuronium bromidum inj. 4 mg.x 50 amp(s.subst)+rozp.
op.
op.
op.
40
2
100
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
5
10
12
180
30
120
20
40
15
5
20
90
10
30
180
30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
g
op.
op.
op.
op.
op.
op.
20
100
20
20
200
20
80
40
30
10
10
60
15000
45
20
10
30
2
1
Strona 63 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
419.
420.
421.
422.
423.
424.
425.
426.
427.
428.
429.
430.
431.
432.
433.
434.
435.
436.
437.
438.
439.
440.
441.
442.
443.
444.
Vigabatrin gran.do sporz.r-ru doustn. 500 mg. X 50
Vigabatrin tabl. 500 mg.x 100
Vinpocetinum 5 mg.tabl.x 100
Vit.A 2 500 j.m. kaps.x 50
Vit.A kr. 50 000 j.m./ ml fl. 10 ml
Vit.A (20 tys.j.m.)+ D 3(10 ts.j.m.) kr. 10 ml.
Vit.A +E (30 tys.j.m.+70 mg.) kaps.x 30
Vit.B 1 tabl. 25 mg.x 50
Vit.B 1 tabl. 3 mg.x 50
Vit.B 2 3 mg draŜ.x 50
Vit.B 6 , 50 mg tabl.x 50
Vit.C 200 mg tabl.powl.x 60 szt
Vit.D-3 15 0000 jm/ml krople fl.10ml
Vit.E (300mg/ml) płyn doust, 10 ml
Vit.E kaps. 0,1 x 30
Vit.K 25 mcg kaps. TWIST-OFF x 30
Vit.K kaps. 2 mg .x 20
Vit.PP 200 mg.tabl.x 20
Vit.PP 50 mg.tabl.x 20
Vita-Pos maść do oczu 5 g
Vitreolent krople do oczu 10 ml
Warfarin 3 mg.tabl.x 100
Warfarin 5 mg.tabl.x 100
Woda uteniona 3 % 100 g
Woda uteniona 3 % 1 000 g
Nasiona lnu 250
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
1
2
50
20
160
80
20
280
60
20
150
700
220
180
30
70
20
70
100
5
190
25
25
500
25
40
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 64 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 47 ANTYTROMBINA, DESFLURAN, TEOFILINA DO WLEWÓW
L.p.
1.
2.
3.
4.
Nazwa leku, dawka, postać
Antitrombin III liof i rozp do przyg.roztw.do wlewu i.v. 500j.m.
Antitrombin III liof i rozp do przyg.roztw.do wlewu i.v. 1000j.m.
Desflurane płyn wziewny 240 ml.
Theophyllinum płyn d/ wlewów 0,3g/ 250 ml
Jednostka
miary
fiol.
fiol.
op.
fl.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
30
10
18
800
Razem
Wymogi dodatkowe
Zamawiający w poz. 3 wymaga nieodpłatnego uŜyczenia przez Wykonawcę 2 szt. parowników kompatybilnych z oferowanym preparatem wraz z nieodpłatnym serwisem/
kalibracją tychŜe urządzeń dokonywaną na koszt Wykonawcy w okresie trwania zawartej przez strony umowy
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 65 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 48 ALTEPLASE
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Alteplasum inj 0,02 g xl fiol + 20 ml rozp.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
12
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 66 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 49 DIETY DLA DZIECI
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Hydrolizat białek serwatki i kazeiny; białko 0,4 g, węglowodany 1,5
g, Na 10 mg., K 20 mg.sasz. 2,1 g.x 50 szt.
Hypoalergiczny preparat mleko zastępczy do diagnozowania i
Ŝywienia niemowląt z alergią na białka mleka krowiego od 1m Ŝycia
100ml produktu ok 275/66 kj/kcal, pojemność 90 ml ( np. Bebilon
pepti)
preparat dietetyczno-leczniczy do początkowego Ŝywienia niemowląt,
hydrolizat białek serwatkowych, 450 gram
preparat dietetyczno-leczniczy do następnego Ŝywienia niemowląt,
hydrolizat białek serwatkowych, 450 gram
Hypoalergiczny preparat mleko zastępczy dla niemowląt z
zaburzeniami wchłaniania i trawienia tłuszczy ( przewlekła biegunka)
100ml got. Produktu ok 280/67 kj/kcal op 450g ( bebilon pepti mct)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dieta kompletna dlo dzieci w wieku 0-12 m.Ŝ, oparta na
aminokwasach (tauryna nie mniej niŜ 4,4 mg/100 ml), z dodatkiem
długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w
tym kwas α linolenowy 57,9 g, kwas dokozaheksaenowy i kwas
arachidonowy, zawierająca wapń, inozytol oraz witaminę A, o energi
70 ckal/100 ml., równowaŜnik białka 1,9 g, do stosowania w alergii
na białka mleka krowiego oraz w złoŜnej nietolerancji białek
pokarmowych.op. 400 g proszek
Dieta kompletna dlo dzieci powyŜej 1-go roku Ŝycia , oparta na
wplnych aminkwasach (tauryna nie mniej niŜ 5 mg/100 ml), z
dodatkiem długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów
tłuszczowych w tym kwas α linolenowy nie mniej niŜ 100 mg,
zawierająca ryboflawine o energi 100 ckal/100 ml., równowaŜnik
białka 2,5 g do stosowania w alergii na białka mleka krowiego oraz w
złoŜnej nietolerancji białek pokarmowych.op. 400 g proszek
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
6500
op.
170
op.
110
op.
80
op.
60
op.
40
40
Strona 67 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
8.
Preparat dietetyczny do stosowania u niemowląt i dzieci ze
skłonnością do ulewań 100 g produktu 1065 kj/251kcal op 135g
( np. Nutriton)
dieta kompletna do Ŝywienia dzieci w wieku 0-18mŜ (lub do 8 kg),
bogatokaloryczna (1 kcal/1 ml), bogatobiałkowa (serwatka i kazeina
w proporcjach 60:40), z dodatkiem LCP, a takŜe GOS/FOS,
bezresztkowa, o osmolarności poniŜej 300 mOsm/L dla dzieci od
urodzenia do 18 mŜ, opakowanie butelka szklana poj 100 ml
op.
30
op.
1680
10.
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa
(serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą
DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml), bezresztkowa, osmolarność 200
mOsm/l dla dzieci od 1 rŜ do 6 rŜ, pojemność butelka 200 ml
op.
200
11.
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa
(serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą
DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml), bezresztkowa, osmolarność 200
mOsm/l dla dzieci od 1 rŜ do 6 rŜ, opakowanie miękkie typu Pack,
poj 500 ml
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), peptydowa hydrolizat
białka serwatkowego, z dodatkiem tłuszczu MCT, bezresztkowa, o
osmolarności poniŜej 300 mOsm/l, opakowanie miękkie typu Pack,
poj 500 ml
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 l (8-20 kg) , normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa
(serwatka i kazeina w proporcjach 60:40); z dodatkiem 6 rodzajów
błonnika (m.in. z inuliną i FOS) i z dodatkiem wielonienasyconych
kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ
30mg/100ml). osmolarność: 205 mOsm/l Opakowanie miękkie typu
Pack, poj 500 ml
op.
20
op.
180
op.
120
9.
12.
13.
Strona 68 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
14.
15.
16.
17.
18.
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 l (8-20 kg) , bogatokaloryczna (1,5 kcal/1 ml), bogatobiałkowa
(serwatka i kazeina w proporcjach 40:60); z dodatkiem 6 rodzajów
błonnika (m.in. z inuliną i FOS) i z dodatkiem wielonienasyconych
kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ
50mg/100ml).. Osmolarności 315 mOsm/L Opakowanie miękkie
typu Pack, poj 500 ml
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 712 lat (21 do 45 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa
(serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą
DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml)., bezresztkowa, osmolarność 225
mOsm/l opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 712 lat (21 do 45 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa
(serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą
DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml). z dodatkiem 6 rodzajów błonnika
(m.in. z inuliną i FOS), osmolarność 230 mOsm/l opakowanie
miękkie typu Pack, poj 500 ml
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 712 lat (21 do 45 kg), bogatokaloryczna (1,5 kcal/1 ml),
bogatobiałkowa 4,9 g/100ml (serwatka i kazeina w proporcjach
40:60); z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych
(EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 50mg/100ml).,
bezresztkowa, osmolarność 330 mOsm/l opakowanie miękkie typu
Pack, poj 500 ml
dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 712 lat (21 do 45 kg), bogatokaloryczna (1,5 kcal/1 ml),
bogatobiałkowa 4,9 g/100ml (serwatka i kazeina w proporcjach
40:60); z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych
(EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 50mg/100ml), z
dodatkiem 6 rodzajów błonnika (m.in. z inuliną i FOS), osmolarność
315 mOsm/l opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml
op.
30
op.
50
op.
20
op.
20
op.
40
Strona 69 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
19.
20.
21.
22.
Dieta cząstkowa o duŜej zawartości białka. Skład: białka mleka
krowiego 88,5 g/100 g proszku. Ca 1,35 g/100 g proszku.
Osmolarność 10% roztworu 30 mOsm/l. Wartość energetyczna 373
kcal/100 g proszku.op. 225 g
Dieta cząstkowa w proszku bezglutenowa, zawiera
maltodekstryny,maltozę, glukozę op 400 g ( np. Fantomalt)
Smoczek na butelkę dla wcześniaków, kompatybilny do
zaoferowanego produktu
Smoczek na butelkę standard, kompatybilny do zaoferowanego
produktu
op.
90
op.
30
szt.
4000
szt.
10 000
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 70 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 50 DIETY DLA DZIECI - II
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1
Mieszanka do Ŝywienia niemowląt z niską urodzeniową masą ciała
op. 400 g.
Mleko modyfikowane gotowe do uŜycia, przeznaczone dla niemowląt
z małą i bardzo małą masą urodzeniową ciała poj. 70 ml.- 90 ml
2
3
4
5
6
Hipoalergiczne modyfikowane mleko początkowe w płynie gotowe
do podania dla noworodków i niemowląt o pojemności 90 ml., w
którym:
• źródłem białka jest białko serwatkowe
Modyfikowane mleko początkowe dla niemowląt od urodzenia z
tendencją do ulewania po posiłku, op 400g
Smoczek na butelkę dla wcześniaków, kompatybilny do
zaoferowanego mleka lub mieszanki
Smoczek na butelkę standard, kompatybilny do zaoferowanego mleka
lub mieszanki
Jednostka
miary
op
Zamawiana ilość
op
5500
op
5000
op
20
szt.
6000
szt.
15000
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
90
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 71 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 51 MLEKA MODYFIKOWANE I DIETY MLEKOZASTEPCZE
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
Jednostka
Zamawiana ilość
Oferowany
miary
produkt
1.
Op
35
Preparat na bazie mleka krowiego dla niemowląt i dzieci i dorosłych
z zaburzeniami wchłaniania i trawienia tłuszczy 100ml got. Produktu
58kcal 100g 1765kj op 350g
2.
Hypoalergiczny preparat mlekozastępczy do diagnozowania i
Op
200
Ŝywienia niemowląt z alergią na białka mleka krowiego lub inną
alergią np. Białka soi oraz nietolerancją laktozy lub sacharozy 100 ml
got. Produktu 286/68 kj/kcal op 425g ( nutramigen 1)
3.
Hypoalergiczny preparat mlekozastępczy do diagnozowania i
Op
130
Ŝywienia niemowląt z alergią na białka mleka krowiego lub inną
alergią np. Białka soi oraz nietolerancją laktozy lub sacharozy 100 ml
got. Produktu 301kj/72kcal op 425g ( nutramigen 2)
Op
10
4.
Preparat bezmleczny do śywienia zastępczego niemowląt do 6m Ŝycia
z nietolerancją białka mleka krowiego, pierwotną i wtórną
nietolerancją laktozy nietolerancją glutenu, galaktozemią ostra i
przewlekła biegunka 100g proszku 2163 kj 8517 kcal op 400g
5.
Preparat bezmleczny do śywienia zastępczego niemowląt od 6m Ŝycia
Op
10
dzieci i dorosłych z nietolerancją białka mleka krowiego, pierwotną i
wtórną nietolerancją laktozy nietolerancją glutenu, galaktozemią ostra
i przewlekła biegunka 100g proszku 2163 kj 8517
6.
7.
8.
Produkt leczniczy zawierajacy izolowane białko soi dla niemowląt do
5m Ŝycia z nietolerancją mleka krowiego, pierwotną i wtórną
nietolerancją dwucukrów 100ml 280kj/68 kcal op 400g ( pro sobee
1)
Produkt leczniczy zawierajacy izolowane białko soi dla niemowląt od
5m Ŝycia z nietolerancją mleka krowiego, pierwotną i wtórną
nietolerancją dwucukrów 100ml 280kj/68 kcal op 400g ( pro sobee
2)
Hyperkaloryczna dieta dla niemowląt i dzieci z mukowiscydozą 100g
2145/513kj/kcal op 900g
(np. Milupa
cystilac)
Op
5
Op
5
Op
5
Cena brutto
Wartość brutto
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 72 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 52 DIETY DLA DOROSŁYCH I
Lp.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, standardowa, zawierająca
białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,
normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa o osmolarności nie niŜszej
jak 220 mosmol/l, zawartość białka nie mniejsza jak 3,8g/100ml, o
smaku neutralnym, w o objętości 1000 ml.
2.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, wysokokaloryczna 1,5
kcal/ml, zawartość białka nie mniej niŜ 6g/100ml, zawierająca białko
kazeinowe i serwatkowe, tłuszcze MCT/LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,
bezresztkowa, o osmolarności nie wyŜszej jak 360 mosmol/l, w
opakowaniu o objętości 500 ml.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, wysokokaloryczna 1,5
kcal/ml, zawartość białka nie mniej niŜ 6g/100ml, zawierająca białko
kazeinowe i serwatkowe, tłuszcze MCT/LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,
bezresztkowa, o osmolarności nie wyŜszej jak 360 mosmol/l, w
opakowaniu o objętości 1000 ml.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, standardowa, o wysokiej
zawartości błonnika – co najmniej 1,5g/100ml, zawierająca białko
kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,
normokaloryczna 1 kcal/ml, zawartość białka nie mniej jak
3,8g/100ml, o osmolarności do 285 mosmol/l, w opakowaniu o
objętości 500 ml.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, standardowa, o wysokiej
zawartości błonnika – co najmniej 1,5g/100ml, zawierająca białko
kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,
normokaloryczna 1 kcal/ml, zawartość białka nie mniej jak
3,8g/100ml, o osmolarności do 285 mosmol/l, w opakowaniu o
objętości 1000 ml.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego normalizująca glikemię,
przeznaczona dla pacjentów chorych na cukrzycę, w nietolerancji
glukozy, o niskiej zawartości węglowodanów (skrobia i fruktoza),
wysokiej zawartości błonnika - co najmniej 1,5/100ml,
normokaloryczna 1 kcal/ml, o osmolarności nie wyŜszej jak 345
mosmol/l, w opakowaniu o objętości 1000 ml.
3.
4.
5.
6.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
20
op.
180
op.
50
op.
350
op.
500
600
Strona 73 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, oligopeptydowa,
zawierająca hydrolizat serwatki, nie mniej niŜ 47% tłuszczy MCT,
normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa, o osmolarności nie niŜszej
niŜ 300 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 500ml.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, oligopeptydowa,
zawierająca hydrolizat serwatki, nie mniej niŜ 47% tłuszczy MCT,
normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa, o osmolarności nie niŜszej
niŜ 300 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 1000ml.
Kompletna dieta bogatobiałkowa – zawartość białka co najmniej
10g/100ml, zawierająca białka mleka, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml,
zawartość błonnika do 0,5g/100ml, o osmolarności nie wyŜszej jak
470mosmol/l, smakowa (smak: czekolada), w opakowaniach o
objętości 200 ml
Niekompletna, beztłuszczowa dieta bogatowęglowodanowa – co
najmniej 89% energii z węglowoganów, wysokaloryczna 1,5 kcal/ml,
bezresztkowa, o osmolarności do 750 mosmol/l, z dodatkiem
smakowym, bezglutenowa, w postaci klarownego napoju, w butelce
o objętości 200 ml
Kompletna dieta bogatobiałkowa – co najmniej 27% energii
białkowej, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, zawartość
białka nie mniejsza jak 10g/100ml, wysokokaloryczna - co najmniej
1,25 kcal/ml, o osmolarności do 500 mosmol/l, z dodatkiem
smakowym, w opakowaniach 200 ml.
Kompletna dieta pomagająca normalizować glikemię, przeznaczona
dla pacjentów chorych na cukrzycę, o zmniejszonej zawartości
węglowodanów (skrobia i fruktoza) max. do 13,1g/100ml, o duŜej
zawartości błonnika – 2g/100ml, o osmolarności do 365 mosmol/l, w
opakowaniach o objętości 200 ml.
Linia do podaŜy metoda grawitacyjną diety dojelitowej kompatybilna
z oferowanymi produktami
Linia do podazy przez pompę diety dojelitowej kompatybilna z
oferowanymi produktami
op.
30
op.
300
op.
30
op.
30
op.
40
op.
30
op.
1000
op.
1000
Razem
Zamawiający wymaga udostępnienia na czas trwania przetargu 23 pomp do Ŝywienia dojelitowego kompatybilnych z zaoferowanymi dietami.
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 74 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 53 DIETY DLA DOROSŁYCH II
Lp.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, standardowa, zawierająca
białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,
normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa o osmolarności nie wyŜszej
jak 200 mosmol/l, zawartość białka nie mniejsza niŜ 3,8g/100ml, o
smaku neutralnym, w o objętości 500 ml.
2.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego normalizująca glikemię,
przeznaczona dla pacjentów chorych na cukrzycę, w nietolerancji
glukozy, o duŜej zawartości węglowodanów złoŜonych, fruktozy nie
więcej niŜ 6 mg/100 ml., wysokiej zawartości błonnika powyŜej
1,5/100ml, normokaloryczna 1 kcal/ml, o osmolarności nie wyŜszej
jak 215 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 500 ml
Linia do podaŜy metoda grawitacyjną diety dojelitowej kompatybilna
z oferowanymi produktami
Linia do podazy przez pompę diety dojelitowej kompatybilna z
oferowanymi produktami
13.
14.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
1400
op.
1500
op.
1500
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
1700
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 75 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 54 DIETY DLA DOROSŁYCH III
Lp.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, normokaloryczna 1,2
kcal/ml, bogatobiałkowa, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe,
ω-3 kwasy tłuszczowe, bogatoresztkowa, o osmolarności do 345
mosmol/l, w opakowaniu EasyBag o objętości 1000 ml.
2.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, bogatobiałkowa – co
najmniej 22% energii białkowej, zawierająca białko kazeinowe i
hydrolizat serwatki, z glutaminą i argininą, ponad 50% tłuszczy
MCT, zawierająca ω-3 kwasy tłuszczowe, bezresztkowa,
normokaloryczna 1 kcal/ml, o osmolarności do 270 mosmol/l, w
opakowaniu EasyBag o objętości 500 ml.
Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, przeznaczona dla
pacjentów z chorobą nowotworową, bogatobiałkowa – co najmniej
27% energii białkowej, oparta na białku kazeinowym i hydrolizacie
serwatki, o wysokiej zawartości ω-3 kwasów tłuszczowych, tłuszczy
MCT i antyoksydantów, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml,
bogatoresztkowa, o osmolarności do 340 mosmol/l, w opakowaniu
EasyBag o objętości 500 ml.
Linia do podaŜy metoda grawitacyjną diety dojelitowej kompatybilna
z oferowanymi produktami
Linia do podazy przez pompę diety dojelitowej kompatybilna z
oferowanymi produktami
3.
4.
5.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
20
op.
20
op.
30
op.
30
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
20
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 76 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 55 DIETY DLA DOROSŁYCH IV
Lp.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Dieta kompletna pod względem odŜywczym, hiperkaloryczna
(1,5kcal/100ml), zawartośc białka nie mniej niŜ 6g/100ml w tym
1,27/100ml glutaminy. % energii z białka 16%, węglowodanów 49%,
tłuszczów 35%. Osmolarność nie niŜsza niŜ 740 mOsm/l. Dieta
bezglutenowa, ubogoresztkowa w postaci jogurtu.Z dodatkiem
smakowym. Opakowanie typu butelka 200ml.
Dieta kompletna pod względem odŜywczym, hiperkaloryczna
(1,5kcal/100ml),oparta na białku kazeinowym, zawartośc białka nie
mniej niŜ 6g/100ml w tym 1,3/100ml glutaminy. % energii z białka
16%, węglowodanów 49%, tłuszczów 35%. Osmolarność nie niŜsza
niŜ 455 mOsm/l. Dieta bezglutenowa, bogatoresztkowa, zawierająca
nie mniej niŜ 2,3 g/100ml błonnika (rozpuszczalnego i
nierozpuszczalnego w wodzie). Z dodatkiem smakowym.
Opakowanie typu butelka 200ml.
Dieta kompletna pod względem odŜywczym, hiperkaloryczna
(1,6kcal/100ml), oparta na białku kazeinowym. Zawartość białka nie
mniejsza niŜ 6g/100ml, w tym 1,8g/100ml glutaminy. Zawierająca
2,1g/100ml błonnika (rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego w
wodzie), bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe omega - 3. %
energii z białka 22,5%, węglowodanów 47,3%, tłuszczów 29,9%.
Osmolarność nie niŜsza jak 730mOsm/l. Opakowanie kartonik
125ml.
Dieta dla pacjentów z chorobami nerek. Dieta kompletna pod
względem odzywczym, hiperkaloryczna (2kcal/100ml), oparta na
białku serwatkowym. Zawartość białak 4g/100ml. Niska zawartość
białka odpowiednia dla pacjentów przed dializoterapią. % energii z
białka 8%, węglowodanów 47%, tłuszczów 45%. Osmolarność nie
niŜsza niŜ 455mOsm/l. Opakowanie: kartonik 125ml.
2.
3.
4.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
10
op. X 6 szt
3
op. X 6 szt
2
10
Strona 77 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
5.
6.
7.
8.
9.
Dieta dla pacjentów z chorobami nerek. Dieta kompletna pod
względem odzywczym, hiperkaloryczna (2kcal/100ml), oparta na
białku serwatkowym. Zawartość białak 7,5g/100ml. Wysoka
zawartość białka odpowiednia dla pacjentów podczas dializoterapii.
% energii z białka 15%, węglowodanów 40%, tłuszczów 45%.
Osmolarność nie niŜsza niŜ 455mOsm/l. Opakowanie: kartonik
125ml.
Dieta hiperkaloryczna 1,25kcal/100ml, bogatobiałkowa, oparta
wyłacznie na białkukazeinowym. Zawartość białka nie mniej niŜ
6,3g/100ml, w tym 1,56g/100ml glutaminy. Osmolarność nie wyŜsza
jak 290 mOsm/l. % energii z białka 20%, węglowodanów 45%,
tłuszczów 35%. Opakowanie typu Pack 1000ml.
Dieta kompletan w płynie, bez dodatku smakowego, oparta na białku
kazeinowym, normokaloryczna (1kcal/1ml), zawierająca błonnik
(1,5g/100ml), argininę i glutaminę (odpowiednio 0,85g/100ml i
1,03g/100ml), wspomagająca leczenie ran, zawierająca 6 rodzajów
włókien błonnika, ze zwiększona zawartością składników waŜnych w
procesie leczenia ran - wit. C - nie mniej niŜ 38mg/100ml, wit. E i Zn.
Opakowanie typu Pack 1000ml.
op. X 6 szt
3
op.
100
op.
1000
Dieta kompletna, wysokobiałkowa dla krytycznie chorych pacjentów,
hiperkaloryczna 1,28kcal/100ml. Zawierająca 7,5g/100ml białka,
1,6g/100ml kwasu glutaminowego, 1,5g błonnika/100ml oraz
argininę. % energii z białka 23% węglowodanów 48%, tłuszczów
26%. Osmolarność nie wyŜsza jak 270 mOsm/l. Opakowanie typu
Pack 500ml.
Dieta w postaci proszku, bezresztkowa, zawierająca kazeinę,
węglowodany, tłuszcz, witaminy i składniki mineralne, wolna od
laktozy, bezglutenowa, normo lub hiperkaloryczna w zalezności od
przyrządzonego roztworu, stosowana jako dieta kompletna lub
uzupełnienie diety. Osmolarność nie większa jak 320mOsm/l.
Opakowanie 430g.
op.
5
op.
5
Strona 78 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
10.
Dieta bezresztkowa, normokaloryczna (1kcal/ml), oparta wyłacznie
na białku sojowym, o zawartości białka nie mniej niŜ 4g/100ml i
osmolarności nie wyŜszej niŜ 250 mOsm/l. % energii z białka 16%,
węglowodanów 48,8%, tłuszczów 35,2%. Opakowanie typu Pack
1000ml.
op.
3
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 79 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 56 DIETY DLA DOROSŁYCH V
Lp.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Kompletna dieta standardowa, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml,
bezresztkowa, zawartość białka nie mniejsza niŜ 5,6g/100ml, o
osmolarności do 470 mosmol/l, bezglutenowa, klinicznie wolna od
laktozy, róŜne smaki w butelkach plastikowych o objętości 200 ml.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
1500
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 80 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 57 DIETY DOUSTNE DLA DOROSŁYCH I DLA DZIECI
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Dieta kompletna w płynie wysokobiałkowa ( 9 g białka/ 100 ml.),
wysokoenergetyczna 2 kcal./ml do podaŜy doustnej z dodatkiem
smakowym but.200 ml.
Dieta kompletna w płynie wysokobiałkowa ( 9 g białka/ 100 ml.),
wysokoenergetyczna 2 kcal./ml zawierająca błonnik w ilości 2,5 g/
100 ml.do podaŜy doustnej z dodatkiem smakowym but. 200 ml.
Kompletna dieta w proszku dla dzieci w wieku 1-10 lat z
zachowanymi prawidłowymi funkcjami przewodu pokarmowego.
Zawiera: wysokowartościowe białka: serwatkę i kazeinę w stosunku
50:50; maltodekstrynę, MCT. Nie zawiera laktozy. OdŜywka moŜe
stanowić jedyne źródło Ŝywienia. MoŜe być podawana przez
sondę.op. 400 g
Kompletna dieta półelementarna w proszku dla dzieci w wieku 1-10
lat z upośledzonym funkcjonowaniem przewodu pokarmowego.
Zawiera: 100% zhydrolizowanego białka, maltodekstrynę, MCT. Nie
zawiera laktozy. OdŜywka moŜe stanowić jedyne źródło Ŝywienia.
MoŜe być podawana przez sondę.op. 400 g
Kompletna dieta półelementarna dla dzieci w wieku 1-10 lat z
upośledzonym funkcjonowaniem przewodu pokarmowego. Zawiera:
100% zhydrolizowanego białka, maltodekstrynę, MCT. Nie zawiera
laktozy. OdŜywka moŜe stanowić jedyne źródło Ŝywienia. Worek 500
ml.
Sinlac proszek 500 g
2.
3.
4.
5.
6.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
60
op.
10
op.
10
op.
10
op.
10
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
60
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 81 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 58 EMULSJE TŁUSZCZOWE AMINOKWASY I DODATKI DO ZYWIENIA POZAJELITOWEGO
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
2.
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach dla dzieci amp.x 10
Witaminy rozpuszczalne w wodzie dla dzieci liof.do przygotowania rru do wlewu doŜ.x 10 amp.
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach dla dorosłych amp,x10
Preparat fosforanowy zawierający 1mmol P/ml+ 2 mmol
Na/ml.fiol.20 ml.x 10
Pierwiastki sladowe dla noworodków i dzieci.fiol. 10 ml.x10
Emulsja tłuszczowa z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi
omega-3 50ml
Emulsja tłuszczowa z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi
omega-3 100ml
Emulsja tłuszczowa 20% zawierajaca w 100 g 6 g oczyszczonego
oleju sojowego, 6 gtriglicerydów średniołańcuchowych, 5 g
oczyszczonego oleju z oliwek, 3 g oleju rybiego , kaloryczność
200kcal/100 ml. fl. 100 ml.
Aminokwasy 6%nephro 500 ml
Aminokwasy n hepa 8% 500ml
Koncentrat dipeptidowy dostarczający glutaminę ph = 5.4-6
20g/100ml f.l 50 ml
Koncentrat dipeptidowy dostarczający glutaminę ph = 5.4-6
20g/100ml f.l 100 ml
3.
4.
5.
9.
10.
11.
13.
14.
15.
16.
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
op.
op.
5
130
op.
op.
150
40
op.
40
op.
1200
op.
op.
op.
10
80
30
op.
50
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
160
250
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 82 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 59 AMINOKWASY DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO - BEZ ZAWARTOŚCI KWASU GLUTAMINOWEGO
L.p.
1
2
3
Nazwa leku, dawka, postać
Aminokwasy 5% lub 6% 100 ml zawierające kwas glutaminowy
Aminokwasy 10% 100 ml bez zawartości kwasu glutaminowego
Aminokwasy 10% 250 ml bez zawartości kwasu glutaminowego
Jednostka
miary
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
60
1400
300
Oferowany
produkt
Poz. 1 wykreślona
Cena brutto
Wartość brutto
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 83 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 60 MIKROELEMENTY DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO
L.p.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Pierwiastki sladowe dla dorosłych .fiol. 10 lub 40 ml.x10
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
120
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 84 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 61 ROCURONIUM
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Rocuronium inj. 100mg/10ml amp. X 10
Rocuuronium inj.50mg/5ml amp.x 10
Jednostka
miary
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
30
100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 85 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 62 SEVOFLURAN
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Sevoflurane pł.wziewny 250 ml.wraz z nieodpłatnym uŜyczeniem
przez wykonawcę 5 sztuk parowników kompatybilnych z
oferowanym preparatem wraz z nieodpłatnym serwisem/kalibracją
tych urządzeń w okresie trwania umowy przetargowej dokonywanej
na koszt wykonawcy
Jednostka
miary
Op
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
120
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 86 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 63 SUGAMMADEX
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Sugammadex inj.100mg/ml x10 fiol
Jednostka
miary
Op
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
5
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 87 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 64 CYNACALCET
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Cynacalcet 30 mg tabl.powl.x 28
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany produkt
Cena brutto
Wartość brutto
2
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 88 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 65 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE MYCOPHENOLATE MOPHETIL
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
Jednostka
miary
1.
Mycophenolate 0,25 kaps.twarde x 100
op.
2.
Mycophenolate 0,5 kaps.twarde x 50
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
45
25
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 89 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 66 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE (TAKROLIMUS)
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Tacrolimus 1 mg.kaps. o prz.uwalnianiu x 30
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
20
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 90 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 67 CEREBROLIZYNA
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Cerebrolysinum inj. 215,2 mg/ ml amp.5ml.x 5
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
160
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 91 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 68 DEKSMEDETOMIDYNA INJ
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Dexmedetomidyne konc.do sporządz.r-ri do inf. 10 mcg/ml amp. 2
ml.x 5
Dexmedetomidyne konc.do sporządz.r-ri do inf. 100 mcg/ml fiol. 10
ml.x 4
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
15
40
Oferowany
produkt
dexdor
Cena brutto
Wartość brutto
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 92 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 69 NALBUFINA
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Nalbufini h/chlorici 20 mg/ ml.amp.x 10
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 93 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 70 AMANTADYNA, ORNITYNA INJ
L.p.
1.
2.
3.
Nazwa leku, dawka, postać
Amantadinum sulf. inj. Iv 200mg/500ml x 10 flak
Amantadinum sulphuricum tabl. powl. 100 mg x 30 szt
Ornitinumum aspartate inj. 5g/10ml amp.x 10
Jednostka
miary
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
45
70
100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 94 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 71 OXYTOCYNA INJ.
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Oxytocinum inj 5 .jm. / ml x 5amp
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
1500
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 95 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 72 CARBETOCIN INJ
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1. Carbetocin 100 mcg/ml.x 5 amp.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
50
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 96 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 73 PARACETAMOL INIEKCJE
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Paracetamolum 0,01g/ml.fl. 100ml.
Paracetamolum 0,01g/ml.fl. 50ml.
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
10000
5000
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 97 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 74
KALIUM CHLORATUM (INJ.), FUROSEMID(INJ.), METRONIDAZOL (R-R DO WLEWÓW)CIPROFLOKSACYNA DO WLEWÓW, NaCl amp., AQUA PRO INJ.
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
Jednostka
Zamawiana ilość
Oferowany
Cena brutto
Wartość brutto
miary
produkt
1.
Furosemide inj. 20 mg/2 ml.amp.x 5
op.
280
2.
Furosemide inj. 20 mg/2 ml.amp.x 50
op.
160
3.
Kalium chloratum 15% 20 ml
amp. lub fiol.
6500
4.
Metronidazol 0.5% r.d/inf 100 ml.
op.
5000
5.
Ciprofloxacin roztw d/ inf 2 mg/ml.op.100 ml
op.
200
6.
Ciprofloxacin roztw.d/ inf. 2 mg/ml.op.200 ml
op.
400
7.
Natrium chloratum inj 0,9% amp.5 ml x 100
op.
280
8.
Natrium chloratum inj. 0,9% 10 ml amp.x100
op.
550
9.
Aqua pro injectione 10ml. x 100 amp
op.
280
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 98 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 75 PANTOPRAZOL
L.p.
1.
2.
3.
Nazwa leku, dawka, postać
Pantoprazolum tatbl dojelit 40 mg x 28 szt (nie zamieniać wielkości
opakowania)
Pantoprazolum inj. 40 mg
Pantoprazolum tatbl dojelit 20 mg x 28 szt (nie zamieniać wielkości
opakowania)
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
op.
3200
350
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
140
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 99 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 76 PERFENAZYNA
L.p.
1.
2.
3.
Nazwa leku, dawka, postać
Perphenazinum 4 mg.tabl.powl.x 100
Perphenazinum 8 mg.tabl.powl.x 100
Perphenazinum enanthas inj 100mg/ ml.amp.x10
Jednostka
miary
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
30
50
50
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 100 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 77 RISPERIDON INJ
L.p.
1.
2.
3.
Nazwa leku, dawka, postać
Risperidon mikrokaps. o prz.uwaln.i rozp.do sporz.zaw.do wstrz. 50
mg
Risperidon mikrokaps. o prz.uwaln.i rozp.do sporz.zaw.do wstrz.
37,5 mg
Risperidon mikrokaps. o prz.uwaln.i rozp.do sporz.zaw.do wstrz. 25
mg
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
7
op.
120
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
40
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 101 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 78 AMISULPIRYD
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Amisulpridum 200 mg tabl. x 30
Amisulpridum 400 mg tabl.powl. x 30
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
30
100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 102 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIETNR 79 ARIPIPRAZOL
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Aripiprazole tabl. 15 mg.x 14
Aripiprazole inj. 9,75mg./1,3 ml.
Jednostka
miary
op.
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
157
50
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 103 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 80 HYDROXYZYNA
L.p.
1.
2.
3.
4.
Nazwa leku, dawka, postać
Hydroxyzinum h/ chloridum
inj 50 mg/ ml x 2 ml x 5 amp
Hydroxyzinum 1,6 mg/g syr. 250 g
Hydroxyzinum 10 mg tabl.powl.x 30 szt
Hydroxyzinum 25 mg tabl.powl.x 30 szt
Jednostka
miary
Op
Op
Op
Op
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
100
200
800
1800
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 104 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 81 KLOPIKSOL
L.p.
1.
2.
3.
4.
Nazwa leku, dawka, postać
Zuclopenthixoli decanoas inj 200 mg x 10 amp
Zuclopenthixoli dihydrochloridum 10 mg.tabl.powl.x 100
Zuclopenthixoli dihydrochloridum 25 mg.tabl.powl.x 100
Zuclopenthixoli acetate inj 50 mg/ml.amp.x 5
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
90
70
15
120
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 105 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 82 QUETIAPINA
L.p.
1.
2.
3.
4.
Nazwa leku, dawka, postać
Quetiapinum 300 mg tabl.powl.x 60(rejestracjachoroba afektywna
dwubiegunowa i schizofrenia)
Quetiapinum 100 mg tabl.powl.x 60(rejestracjachoroba afektywna
dwubiegunowa i schizofrenia)
Quetiapinum 200 mg tabl.powl.x 60(rejestracjachoroba afektywna
dwubiegunowa i schizofrenia)
Quetiapinum 25 mg tabl.powl.x 30(rejestracjachoroba afektywna
dwubiegunowa i schizofrenia)
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
110
op.
30
op.
1200
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
15
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 106 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 83 OLANZAPINA
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nazwa leku, dawka, postać
Olanzapinum 10 mg tabl.powl.x 30 (rejestracja w schizofrenii i
chorobie afektywnej dwubiegunowej
Olanzapinum 5 mg tabl.powl.x 30 (rejestracja w schizofrenii i
chorobie afektywnej dwubiegunowej
Olanzapinum tabl.powllegające rozpadowiw j.ustn 10mg.x 30
(rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej)
Olanzapinum tabl.powllegające rozpadowiw j.ustn 15mg.x 30
(rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej)
Olanzapinum tabl.powllegające rozpadowiw j.ustn 20mg.x 30
(rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej)
Olanzapinum tabl.powllegające rozpadowiw j.ustn 5mg.x 30
(rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej)
Olanzapina inj. 10 mg
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
220
op.
30
op.
20
op.
20
op.
80
fiol.
35
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
500
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 107 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIETNR 84 CALCIUM INIEKCJE
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Calcium gluconate inj.9 mg Ca/ml amp. 10 ml x 10
Calcium gluconate inj.9 mg Ca/ml amp. 5 ml x 10
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
200
750
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 108 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 85 WITAMINY INIEKCYJNE (B1, B6, C)
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwa leku, dawka, postać
Thiaminum h/chloridum inj. i.m.10 mg.amp.x 10
Thiaminum h/chloridum inj. i.m.25 mg.amp.x 10
Pyridoxinum h/chloricum inj 50 mg./2 ml.amp.x 5
Acidum ascorbicum inj 0,1 / 2 ml amp. x 10
Acidum ascorbicum inj 0,5 / 5 ml amp. x 10
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
40
800
800
250
1000
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 109 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 86 ALANTAN PLUS
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Alantan plus maść 30 g
Alantan plus, krem, 35 g
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
2000
100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 110 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 87 PREPARAT ZAWIERAJACY ALERGENY JADU OSY
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1
Preparat do immunoterapii swoistej zawierajacy wyciąg alergenu jadu
osy i pszczoły zestaw podstawowy 4 fiol.o narastajacych stęŜeniach
100 SQ-U/ml; 1000 SQ-U/ml.;10000 SQ-U/ml. ;100000SQ-U/ml.;
2
Preparat do immunoterapii swoistejzawierający wyciąg alergenu jadu
osy i pszczoły zestaw do leczenia podtrzymującego fiol 100000 SQU/ml.
Jednostka
miary
zestaw
Zamawiana ilość
fiol.
2
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
8
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 111 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 88 PREPARAT ZAWIERAJĄCY ALERGENY JADU OWADÓW BŁONOSKRZYDŁYCH
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1
Preparat do diagnostyki i immunoterapii swoistej alergi IgE zaleŜnych
zestaw podstawowy 4 fiolki o narastających stęŜeniach 0,12µg;
1,2µg; 12µg; 120 µg
Preparat do diagnostyki i immunoterapii swoistej alergi IgE zaleŜnych
zestaw podtrzymujący fiol. 120 µg
2
Jednostka
miary
zestaw
Zamawiana ilość
fiol.
2
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
2
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 112 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 89 PŁYNY INFUZ YJNE, DO PRZEPŁUKIWAŃ I INNE LEKI
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Nazwa leku, dawka, postać
Glucosum 40% 500 ml
Natrium chloratum 0.9% 500 ml butelki odkręcane do przepłukiwań
Natrium chloratum 0.9% 250 ml butelki odkręcane do przepłukiwań
Natrium chloratum 0.9% 100 ml butelki odkręcane do przepłukiwań
4% roztwór zmodyfikowanej płynnej Ŝelatyny 500ml w r-rze
elektrolitow
6% r-r hydroksyetyloskrobii 130/0,42 w zbilansowanym roztworze
elektrolitów:Ca, Cl, Na, K, Mg, octany, jabłczany izotoniczny z
dwoma portami
10% r-r hydroksyetyloskrobii 130/0,42 w zbilansowanym roztworze
elektrolitów:Ca, Cl, Na, K, Mg, octany, jabłczany izotoniczny z
dwoma portami
Propofol 0.5 % 20 ml x 5 famp.
Propofol emulsja do wstrz. 2% objętość fiolki 50 ml.
Etomidatum inj. emulsja do wstrzykiwań. 0,02 g / 10 ml amp.x 10;
Flumazenilum inj 100 mcg/ ml amp 5 ml.x 5
Amikacin 2,5 mg/ml fl. 100 ml.
Amikacin 5 mg/ml fl. 100 ml.
Amikacin 10 mg/ml fl. 100 ml.
Gentamycin roztwór do wlewu doŜylnego 1 mg/ml.op. 80 ml.typu
Ecoflac
Gentamycin roztwór do wlewu doŜylnego 3 mg/ml.op. 80 ml.typu
Ecoflac
Gentamycin roztwór do wlewu doŜylnego 3 mg/ml.op. 120 ml.typu
Ecoflac
Sterofundin 500 ml Butelka PE z korkiem
Sterofundin 1000 ml Butelka PE z korkiem
Glucosum 10% 1000 ml
Jednostka
miary
fl.
fl.
fl.
fl.
fl.
Zamawiana ilość
fl.
2500
fl.
900
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
but.
150
50
100
15
100
100
100
200
but.
100
but.
100
op.
op.
Op
12000
6000
120
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
700
900
1500
800
1100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 113 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET 90 PREPARATY DO LECZENIA RAN OPARZENIOWYCH
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
2.
3.
Povidone-iodine maść10g/100g 20g
Povidone-iodine maść10 g/100g 250 g
śel do stosowania w jamie nosowej do dekolonizacji MDRO (w
szczególności MRSA, VRE, ESBL, ORSA) na drodze oczyszczania
fizycznego na bazie poliheksanidyny op. 30 g
Jednostka
miary
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
300
20
20
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 114 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 91 PŁYNY DO HEMOFILTRACJI
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Roztwór z potasem 2 mmol/l,zawierający chlorki
sodu,potasu,wapnia,magnezu, glukozę op worki dwukomorowe 4500
ml
Roztwór z potasem 4 mmol/l,zawierający chlorki
sodu,potasu,wapnia,magnezu, glukozę op worki dwukomorowe 4500
ml
2.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
800
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
140
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 115 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 92 PŁYNY INFUZYJNE, PŁYNY DO IRYGACJI
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Nazwa leku, dawka, postać
Woda do irygacji 3000 ml worek
Woda do irygacji 5000 ml worek
1,5 % Glycinum 3000 ml worek
1,5 % Glycinum 5000 ml worek
Mannitol 15% 100 ml worek
Mannitol 15% 250 ml worek
Mannitol 20% 100 ml worek
Mannitol 20% 250 ml worek
Płyn pediatryczny 250 ml.
Płyn pediatryczny 500 ml.
Płyn Ŝołądkowy zapobiegawczy izot. 500 ml butelka PE
NaCl 0,9% 3000 ml worek
Nacl 0,9% 1000 ml worek
Płyn nawadniający interwencyjny roztwór do infuzji 500 ml.
Dekstran 40 000 10% 250 ml pojemnik
Dekstran 40 000 10% 500 ml pojemnik
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fl.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
5
25
150
200
2750
200
1000
200
40
60
150
320
250
80
130
40
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 116 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 93 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) I
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Natrium chloratum 0,9 % inj. 1000 ml
Natrium chloratum 0,9 % inj. 500 ml
Natrium chloratum 0,9 % inj. 250 ml
Natrium chloratum 0,9 % inj. 100 ml
Injectio Glucosi 5 % inj. 1000 ml
Injectio Glucosi 5 % inj. 500 ml
Injectio Glucosi 5 % inj. 250 ml
Aqua pro injectione 100 ml
Aqua pro injectione 500 ml
Injectio Glucosi 10% inj. 500 ml
Przyrząd (łącznik) bezigłowy do wielokrotnego pobierania/dodawania
płynu/leku, kompatybilny z oferowanymi płynami
Jednostka
miary
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
3000
13000
13000
10000
500
6000
1800
2600
11000
3500
15000
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 117 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 94 PŁYNY INFUZYJNE
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nazwa leku, dawka, postać
Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 1:1 250 ml butelka z korkiem
Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 1:1 500 ml butelka z korkiem
Injectio Glucosi 10% inj. 100 ml butelka z korkiem
Injectio Glucosi 20 % inj. 500 ml butelka z korkiem
Injectio Glucosi 20 % inj. 250 ml butelka PE
Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 2:1 100 ml butelka z korkiem
Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 2:1 250 ml butelka z korkiem
Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 2:1 500 ml butelka z korkiem
Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny 250 ml butelka z
korkiem
Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny 500 ml butelka z
korkiem
Injectio Solutionis Ringeri 250 ml butelka z korkiem
Injectio Solutionis Ringeri Lactate 500 ml butelka z korkiem
Jednostka
miary
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
Zamawiana ilość
szt.
2800
szt.
szt.
300
4800
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
3200
8000
6000
200
400
100
100
800
1300
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 118 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 95 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) II
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
2.
Injectio Solutionis Ringeri 500 ml
Przyrząd (łącznik) bezigłowy do wielokrotnego pobierania/dodawania
płynu/leku, kompatybilny z oferowanymi płynami
Jednostka
miary
szt.
szt.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
3000
100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 119 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 96 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) III
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
2.
3.
4.
Injectio Glucosi 5 % inj. 100 ml
Injectio Glucosi 10% inj. 250 ml
Aqua pro injectione 250 ml
Przyrząd (łącznik) bezigłowy do wielokrotnego pobierania/dodawania
płynu/leku, kompatybilny z oferowanymi płynami
Jednostka
miary
szt.
szt.
szt.
szt.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
3500
900
1200
500
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 120 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 97 WORKI DWUKOMOROWE DO ZYWIENIA POZAJELITOWEGO
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Worek dwukomorowy zawierający aminokwasy węglowodany i
elektrolity (całkowita zawartość azotu ok. 8 g) wartość energetyczna
900-1050 kcal poj, 1000 ml.
Worek dwukomorowy zawierający aminokwasy węglowodany i
elektrolity (całkowita zawartość azotu ok.12 g) wartość energetyczna
1350-1600 kcal poj, 1500 ml.
Worek dwukomorowy zawierający aminokwasy węglowodany i
elektrolity (całkowita zawartość azotu ok.16 g) wartość energetyczna
1800-2100 kcal poj, 2000 ml.
2.
3.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
50
op.
20
400
Oferowany
produkt
Aminomix
Cena brutto
Wartość brutto
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 121 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 98 WORKI TRÓJKOMOROWE DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO I
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
worek trójkomorowy do Ŝywienia noworrodków przedwcześnie
urodzonych zawierający w jednej komorze roztwór glukozy,(13,3
g/100 ml., w drugiej komorze pediatryczny roztwór aminokwasów z
elektrolitami ,w trzeciej emulsje tłuszczową; o energii całkowitej
91/kcal/100 ml. w tym niebiałkowej 78 kcal/100 ml.i osmolarnosci
ok. 1155 mOsm/l do podawanoia przez wkłucie centralne lub
obwodowe work 300 ml.l
worek trójkomorowy do zywienia noworodków i dzieci do 2-go roku
zycia zawierający w jednej komorze roztwór glukozy,(15,5 g/100 ml.,
w drugiej komorze pediatryczny roztwór aminokwasów z
elektrolitami ,w trzeciej emulsje tłuszczową, o energii całkowitej 103
/kcal/100 ml. w tym niebiałkowej 93 kcal/100 ml.i osmolarnosci ok.
1230 mOsm/l do podawania przez wkłucie centralne lub obwodowe
work 500 ml.l
Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej
zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i
elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia
pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości
azotu 3,6 energii całkowitej 610 kcali, osmolarności 750 mOsm/l poj.
1000 ml
Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej
zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i
elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia
pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości
azotu 5,4, energii całkowitej 910 kcali, osmolarności 750 mOsm/l
poj. 1500 ml
2.
3.
4.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
100
100
150
op.
250
Strona 122 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej
zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i
elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia
pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości
azotu 7,3, energii całkowitej 1215 kcali, osmolarności 750 mOsm/l ,
poj. 2000 ml
Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej
zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i
elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia
pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości
azotu 4, energii całkowitej 700 kcali, osmolarności 760 mOsm/l poj.
1000 ml
Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej
zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i
elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia
pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości
azotu 6, energii całkowitej 1050 kcali, osmolarności 760 mOsm/l poj.
1500 ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 9,2 g ,energia 1825, os molarność 995 mOsm/l w
pojemności 2000ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 10,4 g ,energia 1980, os molarność 1120 mOsm/l w
pojemności 2000ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 13 g ,energia 2480, os molarność 1120 mOsm/l w
pojemności 2500ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 6,6g ,energia 1200, osmolarność 1450 mOsm/l w
pojemności 1000ml
op.
40
op.
120
op.
80
op.
12
op.
12
op.
8
op.
300
Strona 123 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 9,9g ,energia 1800, osmolarność 1450 mOsm/l w
pojemności 1500ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 13,2 g ,energia 2400, osmolarność 1450 mOsm/l w
pojemności 2000ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 8,4 g ,energia1525, os molarność 1160 mOsm/l w
pojemności 1500ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 11,2 g ,energia 2030, osmolarność 1160 mOsm/l w
pojemności 2000ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 7 g ,energia 1140, osmolarność 1140 mOsm/l w
pojemności 1000ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 10,5 g ,energia 1710, osmolarność 1140 mOsm/l w
pojemności 1500ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 14 g ,energia 2270, osmolarność 1140 mOsm/l w
pojemności 2000ml
op.
150
op.
8
op.
40
op.
8
op.
150
op.
40
op.
8
Strona 124 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
19.
20.
21.
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 9 g ,energia 1070, osmolarność 1310 mOsm/l w
pojemności 1000ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity.
Zawartość azotu 13.5 g ,energia 1600, osmolarność 1310 mOsm/l w
pojemności 1500ml
Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył
centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję
tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany bez zawartości
elektrolitów Zawartość azotu 13,5g ,energia 1600, osmolarność 1170
mOsm/l w pojemności 1500ml
op.
150
op.
150
op.
250
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 125 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 99 WORKI DWU I TRZYKOMOROWE DO ZYWIENIA POZAJELITOWEGO
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1
Worek3-komorowydo Ŝywienia (aminokwasy+glukoza+emulsja
tłuszczowa typu MCT/LCT50:50),zawierając cynk;całkowita
zawartość azotu 5,7 g,kaloryczność 955 kcal.poj. 1250 ml.
Worek3-komorowydo Ŝywienia (aminokwasy+glukoza+emulsja
tłuszczowa typu MCT/LCT50:50) ; całkowita zawartość azotu 8,6 g
kaloryczność 1435 kcal.poj. 1875 ml.
Worek3-komorowydo Ŝywienia (aminokwasy+glukoza+emulsja
tłuszczowa typu MCT/LCT50:50),zawierający cynk ; całkowita
zawartość azotu 11,4 g kaloryczność 1910 kcal.poj. 2500 ml.
Worek 2-komorowydo Ŝywienia (aminokwasy+glukoza) całkowita
zawartość azotu 5,7 g kaloryczność 480 kcal.poj. 1000 ml
Worek trójkomorowy zawierający 48 g aminokwasów +/_2 g ,
azotu 6,8 g, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (,50% MCT /40%LCT,
10%olej rybi ze zwiększona ilością kwasów Ω3 (razem ok. 50 g ) i
cynk, w pojemności 1250 ml
Worek trójkomorowy zawierający ok. 72 g aminokwasów +/_2 g ,
azotu 10,2,g , 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT
/40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 ( razem
ok. 75 g) i cynk, w pojemności 1875 ml
Worek trójkomorowy zawierający ok. 96 g aminokwasów +/_2 g ,
13,2 g azotu, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT /40%LCT,
10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 ( razem ok. 100 g) i
cynk, w pojemności 2500 ml
Worek trójkomorowy zawierający ok. 35,9 g aminokwasów +/_2 g
, azotu 5 g, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT /40%LCT,
10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 ( razem ok.25 g) i
cynk, w pojemności 625 ml
Worek trójkomorowy zawierający ok. 71,8 g aminokwasów +/_2 g
(72) azotu 10 g, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT
/40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 (razem
ok. 50 g) i cynk, w pojemności 1250 ml
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
40
op.
20
op.
20
op.
40
op.
20
op.
8
op.
120
op.
60
160
Strona 126 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
6.
7.
Worek trójkomorowy zawierający ok. 107,7 g aminokwasów +/_2
g , 15 g azotu , 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT
/40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 (razem
ok.75 g) i cynk, w pojemności 1875 ml
Worek trójkomorowy zawierający ok. 143,6 g aminokwasów +/_2
g , 20 g azotu, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych ,50% MCT
/40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększona ilością kwasów Ω3 (razem
ok. 100 g) i cynk, w pojemności 2500 ml
op.
24
op.
8
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 127 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 100 WORKI TRÓJKOMOROWE DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO II
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwa leku, dawka, postać
Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy z elekrolitami
,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy
energia
niebiałkowa 450 kcal/op op ok. 500ml
Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy z elekrolitami
,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy
energia
niebiałkowa 900 kcal/op op ok. 1000ml
Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy z elekrolitami
,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy
energia
niebiałkowa 1300 kcal/op op ok. 1500ml
Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy z elekrolitami
,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy
energia
niebiałkowa 1800 kcal/op op ok. 2000ml
Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy bez elekrolitów
,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy
energia
niebiałkowa 900 kcal/op op ok. 1000ml
Jednostka
miary
Zestaw
Zamawiana ilość
Zestaw
40
Zestaw
20
Zestaw
8
Zestaw
40
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
40
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 128 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 101 PŁYNY OSOCZOZASTĘPCZE
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
6 % Hydroksyetyloskrobia kukurydziana 130/0,4 w roztworze 0.9%
NaCl, butelka z dwoma portami 250 ml.
6 % Hydroksyetyloskrobia kukurydziana 130/0,4 w roztworze 0.9%
NaCl, butelka z dwoma portami 500 ml.
10 % Hydroksyetyloskrobia kukurydziana 130/0,4 w roztworze 0.9%
NaCl, butelka z dwoma portami 500 ml.
6% Hydroksyetyloskrobia kukurydziana 200/0,5 zawieszona w
roztworze 7,2% Nacl wroek freeflex 250 ml.
2.
3.
4.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
220
op.
500
op.
50
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
200
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 129 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 102 LEKI PRZECIW ANEMII -ERYTROPOETYNA BETA
L.p.
1
Nazwa leku, dawka, postać
Epoetin beta roztwór do wstrzyknięć w amp.-strzykawce
Jednostka
miary
1000 j.m.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
800000
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 130 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 103 LEKI PRZECIW ANEMII -DARBOPOETYNA ALFA
L.p.
1
Nazwa leku, dawka, postać
Darbopoetin alfa roztw.do wstrzyk.amp.-strz.
Jednostka
miary
10 mcg
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
4500
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 131 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 104 ARGENTUM NITRICUM KR. DO OCZU
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Argentum nitricum kr.do oczu 5mg./ml.x 50 pipetek
Jednostka
miary
Op
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
50
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 132 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 105 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOMEPROL)
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwa leku, dawka, postać
Iomeprol 400 mg jodu/ml. fl. 100 ml.
Iomeprol 400 mg jodu/ml. fl. 50 ml.
Iomeprol 350 mg jodu/ml. fl. 100 ml.
Iomeprol 350 mg jodu/ml. fl. 20 ml.
Iomeprol 300 mg jodu/ml. fl. 20 ml.
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
150
100
300
150
800
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 133 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 106 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOHEKSOL)
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Ioheksol 300 mg.jodu/ml fl. 20 ml.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
90
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 134 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 107 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOPROMID)
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Iopramid 300 mg.jodu/ml. fl. 20 ml.x 10
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
3
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 135 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 108 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOWERSOL)
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwa leku, dawka, postać
Ioversol 350 mg.jodu /ml. fl. 100 ml.
Ioversol 350 mg.jodu /ml. fl. 30 ml.
Ioversol 350 mg.jodu /ml. fl. 50 ml.
Ioversol 300 mg.jodu /ml. fl. 20 ml.
Ioversol 300 mg.jodu /ml. fl. 50 ml.
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
250
100
500
50
200
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 136 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 109 ŚRODKI KONTRASTOWE Z SIARCZANEM BARU
L.p.
1.
2.
Nazwa leku, dawka, postać
Barium sulfuricum zaw. 200 ml.
Zestaw do kolografii z barytem
Jednostka
miary
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
48
10
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 137 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 110
L.p.
1.
PREPARAT STOSOWANY W PROFILAKTYCE LECZENIA ZAKAśEŃ ODCEWNIKOWYCH
Nazwa leku, dawka, postać
2% roztwór taurolidyny do wypełniania cewników w profilaktyce i
leczeniu bakteryjnych i grzybiczych zakaŜeń odcewnikowych fiol.
10 ml.x 100
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
6
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 138 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 111
L.p.
1.
PREPARAT STOSOWANY W PROFILAKTYCE LECZENIA ZAKAśEŃ ODCEWNIKOWYCH Z UROKINAZĄ
Nazwa leku, dawka, postać
2% roztwór taurolidyny + urokinaza 25 000 j. do wypełniania
cewników w profilaktyce i leczeniu bakteryjnych i grzybiczych
zakaŜeń odcewnikowych amp. 5 ml.x 5
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
15
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 139 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 112 GARDENAL (IMPORT DOCELOWY)
L.p.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Phenobarbital sodium 40 mg inj. i.v.
Jednostka
miary
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
800
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 140 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 113 LEKI (IMPORT DOCELOWY)
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nazwa leku, dawka, postać
Thiopentalum natricum inj 0,5 g.
Thiopentalum natricum inj 1 g.
Promethazininj. 50 mg/2 ml. amp.x 5
Methergin inj. 0,2 mg/ ml.
Citrate Cofeine Cooper inj. 25 mg.x 10
Legalon SIL 528,5 mg x 4 fiol.
Nepresol liof.x 5 amp. + rozp. 2 ml.
Patentblau 2,5% amp. 2 ,5 ml.x 5
Urokinase inj. 50 000 HS fiol.
Jednostka
miary
fiol.
fiol.
op.
amp.
op.
op.
op.
op.
fiol.
Zamawiana ilość
Oferowany produkt
Cena brutto
Wartość brutto
400
100
100
100
50
2
2
2
10
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 141 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 114 PŁYNY SUBSTYTUCYJNE I DIALIZCYJNE DO CIĄGŁYCH ZABIEGÓW Z UśYCIEM APARATU PRISMAFLEX
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
Jednostka
Zamawiana ilość
Oferowany
Cena brutto
miary
produkt
1.
Płyn substytucyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l,
op
20
Wapń Ca + 1,75 mmol*l, Magnez Mg 0,5 mmol/l, Chlorki Cl- 111,50
mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 32 mmol/l,
Glukoza 6,1 mmol/l, Potas K+ 2 mmol/l, osmolarność 297 mOsm/l
worek 5 l
2 Płyn substytucyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l,
op
6
Wapń Ca + 1,75 mmol/l, Magnez Mg 0,5 mmol/l, Chlorki Cl- 113,50
mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 32 mmol/l,
Glukoza 6,1 mmol/l, Potas K+ 4 mmol/l, osmolarność 301 mOsm/l
worek 5 l
op
20
3 Płyn substytucyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l,
Wapń Ca + 1,75 mmol/l, Magnez Mg 0,5 mmol/l, Chlorki Cl- 113,50
mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 32 mmol/l,
Glukoza 0 mmol/l, Potas K+ 0 mmol/l, osmolarność 287 mOsm/l
worek 5 l
5 Płyn dializacyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l,
op
20
Wapń Ca + 0 mmol/l, Magnez Mg 0,5 mmol/l, Chlorki Cl- 106
mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 32 mmol/l,
Glukoza 0 mmol/l, Potas K+ 0 mmol/l, osmolarność 282 mOsm/l
worek 5 l
op
10
6 Płyn dializacyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l,
Wapń Ca + 0 mmol/l, Magnez Mg 0,75 mmol/l, Chlorki Cl- 120,5
mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 22 mmol/l,
Glukoza 6,1 mmol/l, Potas K+ 4 mmol/l, osmolarność ok.. 289
mOsm/l worek 5 l
7.
Antykoagulant zawierający sód 136 mmol/l, chlorki136 mmol/l,
op
4
cytrynian trójsodowy 10 mmol/l oraz kwas cytrynowy 2 mmol/l op.
10 l
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
Wartość brutto
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 142 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 115 PŁYNY DO HEMODIALIZY
L.p.
1.
2.
3.
4.
Nazwa leku, dawka, postać
Kwaśny koncentrat wodorowęglanowy nie zawierający endotoksyn
zaw, K 2 mmol/l; Ca 1,25 mmol/l; glukozy 1 g/l op. 10 l
Kwaśny koncentrat wodorowęglanowy nie zawierający endotoksyn
zaw, K 4 mmol/l; Ca 1,25 mmol/l; glukozy 1 g/l op. 10 l
Kwaśny koncentrat wodorowęglanowy nie zawierający endotoksyn ,
bez potasu zaw. Ca 1,25 mmol/l; glukozy 1 g/l op. 10 l
Zasadowy koncentrat wodorowęglanowy 8,4% nie zaw. endotoksyn
op. 10 l.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
5
op.
5
op.
200
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
200
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 143 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 116 ZESTAW DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Nazwa leku, dawka, postać
Zestaw do dializy otrzewnowej (niemowlęcej) cado
Ultraset -worek drenaŜowy do cado 3000ml
Linie do aparatu homechoice
Linie do aparatu pediatryczne
Korki typu minicap do cado
Osłonki connection shield
Korki typu opticap
Zaciski clamp
Dren łączący transferset do cado
Tytanowy adapter -złączka
Cewnik tenckhoffa prosty 31 cm
Cewnik tenckhoffa prosty 37 cm
Cewnik tenckhoffa prosty 42 cm
Komp gaz. Sterylne 5 x5cm x5 szt
Środek do dezynfekcji rąk 500ml
Środek do dezynfekcji skóry polodina 250 ml
Przylepiec na włókninie 10 cm x15 cm
Mydło aseptyczne 500ml
Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 1.36%
2000 ml
Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 1.36%
5000 ml
Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 2.27%
x 2000 ml
Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 2.27%
5000 ml
Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 3.86%
5000 ml
Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy
3.86% 2000 ml
Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 1.36%
x 5000 ml
Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 1.36%
2000 ml
Jednostka
miary
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
op.
100
op.
150
op.
200
op.
70
op.
20
op.
80
op.
200
Oferowany
produkt
60
80
1200
10
2200
1800
220
25
30
30
8
4
4
900
80
80
15
80
200
Poz. 24 wykreślona
Strona 144 z 155
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 2.27%
5000 ml
Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy
1.36% 2000 ml
Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy
2.27% 2000 ml
Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy
3.86% 2000 ml
Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l 1.75 mmol/l PD-1 ,PD-4
stęŜenie glukozy 3.86% 2000 ml
Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l 1.75mmol/l PD-1 ,PD-4
stęŜenie glukozy 2.27% 2000 ml
Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l 1.75mmol/l PD-1 ,PD-4
stęŜenie glukozy 1.36% 2000 ml
Physioneal 40 do ADO stęŜ.glukozy 1.36% x 2500ml
Physioneal 40 do ADO stęŜ.glukozy 1.2.27% x 2500ml
Jałowy izotoniczny płyn do dializy otrzewnowej zawierający
ikodekstrynę w stęŜ. 7.5% w roztworze elektrolitów op worek 2000
ml
op.
10
op.
40
op.
40
op.
10
op.
10
op.
20
op.
10
op.
op.
op.
1000
400
600
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 145 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 117 LEKI RECEPTUROWE
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
ACC 10 mg x 1 proszek
ACC 5 mg x 1 proszek
Acidum aceticum sol. 3%
Aldactone 0,5 mg.x 1 proszek.
Aldactone 1 mg.x 1 proszek.
Aldactone 6 mg.x 1 proszek.
Argentum nitricum sol. 30%
Atropinum sulfuricum sol. 0,5% kr.do oczu 10 g
Bellapan 0,05 mg.x 1 proszek
Bellapan 0,1 mg.x 1 proszek
Calcium carbonicum 100 mg
Calcium carbonicum 125 mg
Calcium carbonicum 250 mg
Calcium carbonicum 300 mg
Calcium Resonium 1 g
Captopril 2 mg.x 1 proszek
Carvedilol 3 mg.x 1 proszek
Chloral hydrat sol. 6%
Chloramina sol. 2%
Chlorhexidinum gluconicum sol. 0,5%
Cyclonamina 12,5 mg. X 1 proszek
Digoxin 2 mg..x 1 proszek
Ditropan 0,3 mg 1 proszek
Ditropan 3 mg 1 proszek
Enarenal 0,25 mg 1 proszek
Enarenal 0,625 mg 1 proszek
Enarenal 1,25 mg 1 proszek
Endoxan 40 mg.x 1 proszek
Fluoresceine sol. 0,1%
Formalina sol. 10%
Furagin 5 mg.x 1 proszek
Furagin 10 mg.x 1 proszek
Furosemid 5 mg.x 1 proszek
Furosemid 4mg 1 proszek
Furosemidum 1 mg 1 proszek
Globulki dopochw. Neomycyna 0,1 + Nystatyna 100 tys.j.m.
Jednostka
miary
szt.
szt.
g.
szt.
szt.
szt.
g.
g.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
g.
g.
g.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
g.
g.
st.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
Zamawiana ilość
40
60
5500
120
40
60
600
60
40
100
100
120
120
90
40
40
30
800
20
10000
60
200
50
60
60
64
40
25
160
20
200
180
160
60
80
14
Strona 146 z 155
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
Globulki dopochw. Amoksiklav 1g + Nystatyna 100 tys.j.m.
Hydrochlorothiazid 1,5 mg.x 1 proszek
Levotyroxin 12,5 mcg.x 1 proszek
Levotyroxin 6,25 mcg.x 1 proszek
Maść Ac. Borici 1% 60g + lanolinum 80g +eucerynum 60g
Maść borna 2%
Maść borna 3%
Maść gentamycyna 0,15+Zincum oxyd. 3g.+1% Sol.acidi
borici+Eucerini aa ad 100
Maść Gentamycini 0,6 + Aqua dest.+ Eucerini aa ad 200 (maść)
Maść gentamycynowa 0,3 %
Maść gentamycynowa 0,1%
Maść Hydrocortyzon 1 g.+3% sol.acidi borici 20 g.+Euceryn i
Wazelina aa ad 100
Maść Hydrocortizoni 1 g+ Urea 10 g+ Glicerini 5 g.+ Aqua dest,
Eucerini, Vaselini flavi aa 28
Maść Hydrocortizoni 0,6 g+ 3% Sol. Ac.borici 30 g +Zinci sulfurici 2
g + Cuprum sulfuricum 0,8 + Eucerini, Vaselini flavi aa ad 100
szt.
szt.
szt.
szt.
g.
g.
g.
g.
14
166
60
60
20400
600
1500
200
g.
g.
g.
g.
800
1200
2080
300
g.
200
g.
1000
Maść Hydrocortizoni 1 g+ 3% Sol. Ac.borici 30 g +Zinci sulfurici 2 g
+ Cuprum sulfuricum 0,8 + Eucerini, Vaselini flavi aa ad 100
Maść mocznikowa 10 %
Maść mocznikowa 2%
Maść mocznikowa z hydrokortyzonem
Maść na przetokę
Maść salicylowa 5%
Maść Urea 1 g.+3% sol.acidi borici+Aqua dest.q.s.+Hydrokortyzon 1
g.+Euceryna 50 g.+Wazelina ad 200
Maść Urea 1 g.+3% sol.acidi borici+eucerini aa 15 g.+Vaselini albi
ad 50
Methyleum coeruleum sol. 2% steril.
Methyleum coeruleum sol. 1% steril.
Methyleum coeruleum sol. 3%
Metoclopramid 0,1 mg 1 proszek
Metoclopramid 0,2 mg 1 proszek
Metoclopramid 0,3 mg 1 proszek
Metoclopramid 0,4 mg 1 proszek
Metoclopramid 0,5 mg 1 proszek
Metoclopramid 1 mg.x 1 proszek
Metoprolol 2 mg.x 1 proszek
g.
1000
g.
g.
g.
g.
g.
g.
200
600
100
8000
500
200
g.
200
g.
g.
g.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
5
40
1440
400
600
100
50
220
160
50
Strona 147 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
Natrium bicarbonicum 0,5 g
Natrium bicarbonicum 1 g
Natrium bicarbonicum 0,15 g
Natrium bicarbonicum 0,6 g
Natrium chloratum sol. 5 %
Natrium citricum sol 0,3 mol
Neo-Synephrine kr.do oczu 5 %
Omeprazol 3 mg.x 1 proszek
Omeprazol 4 mg.x 1 proszek
Omeprazol 5 mg.x 1 proszek
Pantocaina sol. 2%
Paraffini liq.steril
Pilocarpini sol. 0,4%
Płyn Lugola
Saccharum lactis 0,2 g.x 1 proszek
Spironol 1 mg.x 1 proszek
Spironol 2 mg.x 1 proszek
Spironol 3 mg.x 1 proszek
Theovent 10 mg.x 1 proszek
Theovent 25 mg.x 1 proszek
Urotrim 10 mg 1 proszek
Urotrim 20 mg 1 proszek
Urotrim 25mg 1 proszek
Urotrim 5 mg 1 proszek
Ursopol 10 mg 1 proszek
Ursopol 12 mg 1 proszek
Ursopol 15mg 1 proszek
Ursopol 20 mg 1 proszek
Ursopol 25 mg 1 proszek
Ursopol 30 mg.x 1 proszek
Ursopol 40 mg 1 proszek
Ursopol 50 mg 1 proszek
Vaselinum album steril.
Viagra 5 mg.x 1 proszek
Viagra 8 mg.x 1 proszek
szt.
szt.
szt.
szt.
g.
g.
g.
szt.
szt.
szt.
g.
g.
g.
g.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
g.
szt.
szt.
60
320
90
80
200000
1200
520
100
40
40
800
2500
1000
5500
150
1500
520
50
120
64
600
150
20
400
360
50
120
150
30
200
200
36
900
100
100
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 148 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 118 HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA WIELODAWKOWA
Lp.
1.
Nazwa leku, dawka, postać
Enoxaparin sodium inj. 300mg/3ml 1 fiol. (do kaŜdej fiolki
dołączony zestaw: 1 przyrząd do pobierania leku typu minispike, 10
strzykawek tuberkulinowych z igłami)”
Jednostka
miary
Zamawiana ilość
op.
320
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 149 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 119 TOPIRAM
Lp.
Nazwa leku, dawka, postać
1
2
3
4
Topiramatum 100 mg.tabl.powl.x 28
Topiramatum 200 mg.tabl.powl.x 28
Topiramatum 25 mg.tabl.powl.x 28
Topiramatum 50 mg.tabl.powl.x 28
Jednostka
miary
op.
op.
op.
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
15
5
10
5
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 150 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 120 MEROPEN
Lp.
Nazwa leku, dawka, postać
1
2
Meropenem inj i.v. 1 g fiol.z suchą subst.x 10 (wymagana trwałość
fizyczna i chemiczna pp rozpuszczeniu powyŜej 1 godz.)
Meropenem inj i.v. 500mg fiol.z suchą subst.x 10 (wymagana
trwałość fizyczna i chemiczna pp rozpuszczeniu powyŜej 1 godz.)
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
op.
80
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
80
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 151 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 121 DODATKI DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1.
Roztwór witamin rozpuszczalny w wodzie i tłuszczach . 0.75g fiol.x
10
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
140
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 152 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 122 AMINOKWASY DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO ZAWIERAJĄCE KWAS GLUTAMINOWY
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
Jednostka
Zamawiana ilość
Oferowany
miary
produkt
1
Aminokwasy 10% 100 ml zawierające kwas glutaminowy
op.
400
2
Aminokwasy 10% 250 ml zawierające kwas glutaminowy
op.
150
3
Aminokwasy 5% lub 6% 100 ml zawierające kwas glutaminowy
op.
60
Cena brutto
Wartość brutto
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 153 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 123 PROPOFOL
L.p.
Nazwa leku, dawka, postać
1
Propofol emulsja do wstrz.200 mg./20ml.x 5 amp.
Jednostka
miary
op.
Zamawiana ilość
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
650
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 154 z 155
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013
(pieczęć wykonawcy)
SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA
PAKIET NR 124 HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA WIELODAWKOWA II
Lp.
Nazwa leku, dawka, postać
Nadroparinum calcium inj. 47 5000 j.m.anty-Xa (do kaŜdej fiolki
dołączony zestaw: 1 przyrząd do pobierania leku typu minispike, 10
1 strzykawek tuberkulinowych z igłami)”
Jednostka
miary
Zamawiana ilość
op.
200
Oferowany
produkt
Cena brutto
Wartość brutto
Razem
RAZEM BRUTTO:……………………………………zł
………………………………..
(miejscowość i data)
SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł
……………………………………..
(podpis osoby upowaŜnionej)
Strona 155 z 155