Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10
Transkrypt
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10
Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 Załącznik nr 1.1 do SIWZ (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 1 LEKI PSYCHOTROPOWE GR. P IV L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Nazwa leku, dawka, postać Alprazolam 0,5 mg tabl. x 30 Alprazolam 1 mg tabl.x 30 Alprazolam o,25 tabl.mg x 30 Clobazam 10 mg.tabl.x 20 Clonazepam 0,5 mg x 30 Clonazepam 2 mg x 30 Clonazepam inj. 1 mg/ml amp. 1 ml x 10 Clorazepate dipotasium 5 mg x 30 Clorazepate dipotasium 10 mg x 30 Diazepam 10 mg/2ml amp. X 5 Diazepam 10 mg/2ml amp. X 50 Diazepam 2 mg tabl. X 20 Diazepam 5 mg tabl. X 20 Diazepam wlewki doodb. 10 mg/2,5 ml x 5 Diazepam wlewki doodb.5 mg/2,5 ml x 5 Diazepam zaw. Doustna 2mg/5ml but. 100 g Ephedrinum h/chloricum inj.0,025 amp. X 10 Estazolam tabl. 2 mg x 20 Lorazepam 1 mg x 25 Lorazepam 2,5 mg x 25 Luminal tabl. 0,015 x 10 Luminal tabl. 0,1 x 10 Nitrazepam 5 mg tabl. X 20 Temazepam 10 mg tabl. X 20 Tetrazepam 50 mg X 20 Zolpidem tartrate 10 mg x 20 szt. Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 10 5 30 10 250 150 70 20 10 210 50 160 3100 10 15 5 240 280 2800 520 130 20 50 200 20 750 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 1 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 2 MIDAZOLAM L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nazwa leku, dawka, postać Midazolam 7.5 mg x 10 Midazolam 5 mg/ml amp. 3ml x 5 Midazolam 1 mg/ml amp. 5 ml x 10 Midazolam 2mg/2ml amp. X 10 Midazolam 5 mg/ml amp. 1 ml x 10 Midazolam 5 mg/ml amp. 10 ml x 5 Midazolam.15 mg x 100 Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 1800 65 300 200 25 130 180 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 2 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 3 ŚRODKI ODURZAJĄCE I PSYCHOTROPOWE GR. P II L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 13. 14. 15. 16. Nazwa leku, dawka, postać Concerta tabl.18 mg tabl. o przedł. uwaln.x 30 Medikinet 10 mg tabl. X 20 Medikinet 5 mg tabl. X 20 Medikinet CR 10 mg kaps. O przedł. Uwaln.x 30 Medikinet CR 20 mg kaps. O przedł. Uwaln.x 30 Morphini sulfas inj. 10 mg amp. X 10 Morphini sulfas inj. 20 mg amp. X 10 Pentazocini lactate inj. 30 mg/ml amp. X 10 Pethidine h/chloricum 50 mg/ml amp.1 ml X 10 Pethidine h/chloricum 50 mg/ml amp 2 ml X 10 Fentanyl citrate inj. 0,1mg/2ml amp. 2ml x 50 Morphini sulfas tabl.10 mg o przedł. lub zmodyfikowanym uwaln.x 20 Morphini sulfas tabl.30 mg o przedł. lub zmodyfikowanym uwaln.x 20 Morphini sulfas tabl.60 mg o przedł. lub zmodyfikowanym uwaln.x 20 Buprenorphinum 52,5 µg/h, system transdermalny, 30 mg Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość op. 10 op. 10 op. 3 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 20 10 10 10 5 500 80 30 200 50 180 10 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 3 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 4 ŚRODKI ODURZAJĄCE I L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Sufentanil inj. 5 µg/ml amp. 10 ml.x 5 Sufentanil inj. 50 µg/ml amp. 5 ml.x 5 Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 30 20 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 4 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 5 ŚRODKI ODURZAJĄCE I I L.p. 1. 2. 3. Nazwa leku, dawka, postać Remifentanyl 5 mg Remifentanyl 2 mg Remifentanyl 1 mg. Jednostka miary amp. amp. amp. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 120 140 120 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 5 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 6 ŚRODKI ODURZAJĄCE III L.p. 1. 2. 3. Nazwa leku, dawka, postać Oxycodone hydrochloride 10 mg./ml amp. 2 ml.x 10 Oxycodone hydrochloride tabl.o przedł.uwln. 10 mg.x 60 Oxycodone hydrochloride tabl.o przedł.uwln. 5 mg.x 60 Jednostka miary op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 90 50 50 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 6 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 7 ANTYBIOTYKI (VANCOMYCYNA) L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Vancomycin h/chloride inj liof. 0,5g Vancomycin h/chloride inj liof. 1g Jednostka miary fiol. fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 600 230 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 7 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 8 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY I) L.p. 1 2 3 4 Nazwa leku, dawka, postać Amoxicillin 1,0 g /Clavulanic acid 0,2 g fiol. Amoxicillin /clavulanic acid tabl powl 1000 mg x14 szt Amoxicillin /clavulanic acid tabl powl 625 mg x14 szt Amoxicillin /clavulanic acid subst.do zaw. 457/5 ml 70 ml Jednostka miary Fiol op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 15000 500 140 90 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 8 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 9 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY II) L.p. 1 2 3 Nazwa leku, dawka, postać Amoxicillin /clavulanic acid 375 tabl.powl.x 21 Amoxicillin /clavulanic acid subst. Do zaw. 312,5 /5 ml 100 ml Amoxicillin /clavulanic acid subst. Do zaw. 156/5 ml 100 ml Jednostka miary op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 10 40 10 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 9 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 10 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY III) L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Amoxicillin 0,5 g /Clavulanic acid 0,1 g fiol. Jednostka miary fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 6500 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 10 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 11 ANTYBIOTYKI (AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULONOWY IV) L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Amoxicillin 2,0 g /Clavulanic acid 0,2 g fiol. Jednostka miary fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 40 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 11 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 12 ANTYBIOTYKI (CEFTAZYDYM) L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Ceftazidim proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych i doŜylnych fiol.1 g, wskazany do stosowania m. in.; przy zakaŜeniach wewnątrz jamy brzusznej, posocznicy, zakaŜeniu drug moczowych, zakaŜeniu skróy i tkanek miękkich Jednostka miary fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 2800 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 12 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 13 ANTYBIOTYKI (CEFUROKSYM) L.p. 1 2 Nazwa leku, dawka, postać Cefuroxime sodium proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych, doŜylnych i infuzji fiol.0,75 g (rejestracja od 1-go dnia zycia Cefuroxime sodium proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych, doŜylnych i infuzji fiol.1,5 g (rejestracja od 1-go dnia zycia Jednostka miary fiol. Zamawiana ilość fiol. 12800 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 10000 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 13 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 14 ANTYBIOTYKI CEFALOSPORYNY L.p. 1 2 3 4 Nazwa leku, dawka, postać Cefazolin sodium inj. 1g Cefotaxime inj. 1 g Ceftriaxone sodium inj. 2 g Ceftriaxone sodium inj. 1 g Jednostka miary fiol. fiol. fiol. fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 5000 2600 200 3800 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 14 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 15 ANTYBIOTYKI (CEFEPIME) L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Cefepime dihydrochloride prosz.d/ przyg.roztw.do wstrz.i.v.,i.m. 2g x 1 fiolka s. Subst Cefepime dihydrochloride prosz.d/ przyg.roztw.do wstrz.i.v.,i.m. 1g x 1 fiolka s. Subst 2. Jednostka miary fiol. Zamawiana ilość fiol. 140 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 80 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 15 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 16 ANTYBIOTYKI (CASPOFUNGIN) L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Caspofunginum prosz.d/ sporz.koncentratu do infuzji 0,05g/10 ml Caspofunginum prosz.d/ sporz.koncentratu do infuzji 0,07g/10 ml Jednostka miary fiol. fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 40 4 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 16 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 17 GANCYCLOVIR L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Gancyclovir inj. 500 mg/fiol. Jednostka miary op. Zamawiana ilość 40 Oferowany produkt cymevene Cena brutto Wartość brutto Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 17 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 18 ANTYBIOTYKI (DORIPENEM, ERTAPEMEN L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Doripenem inj 0,5g x10 fiol Ertapenem inj. doŜ 1g x1 fiol Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość 2 100 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto invanz Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 18 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 19 ANTYBIOTYKI ( PIPERACYLINA) L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Piperacillin inj. 1 g. fiol. Piperacillin inj. 2 g. fiol. Jednostka miary fiol. fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 1800 600 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 19 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 20 ANTYBITYKI ( PIPERACILLIN/TAZOBACTAM) L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Piperacillin + tazobactan fiol 2,25g s.subst.x 12 ( pełna rejestracja wskazań, trwałość po rozp. 24 h w temp. 25 ° oraz 48 h w temp. 2-8° 2. Piperacillin + tazobactan fiol 4,5g s.subst.x 12 ( pełna rejestracja wskazań, trwałość po rozp. 24 h w temp. 25 ° oraz 48 h w temp. 2-8° Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 35 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 35 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 20 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 21 ANTYBIOTYKI ( KLARYTROMYCYNA ) L.p. 1. 2. 3. 4. 5. Nazwa leku, dawka, postać Clari thromycin 250 mg.tabl.powl.x 14 Clari thromycin 500 mg.tabl.powl.x 14 Clarithromycin (125 mg/5 ml) gran.do sporz.zaw 60 ml Clarithromycin (250 mg/5 ml) gran.do sporz.zaw 60 ml Clarithromycin inj. 500 mg. Jednostka miary op. op. op. op. fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 30 30 30 35 900 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 21 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 22 ANTYBIOTYKI ( NETILMYCYNA) L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Netilmicin inj.i.v. 0,01g/ml inj. 0,2g/2ml x l fiol Netilmicin inj.i.v. 0,01g/ml inj. 0,05g/2ml x l fiol Jednostka miary fiol. fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 100 200 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 22 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 23 ANTYBIOTYKI POZOSTAŁE L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Nazwa leku, dawka, postać Amoxicillin 0,25 tabl.rozp.x 20 (nie zamieniać postaci) Amoxicillin 0,5 tabl.rozp.x 16 (nie zamieniać postaci) Amoxicillin 1 tabl.rozp.x 16 (nie zamieniać postaci) Amoxicillin proszek d/sp.zawiesiny 0,25 g/5 ml. op. 60 ml. Ampicillin 2 g/ sulbactam 1 g inj. Ampicillin 1 g/ sulbactam 0,5 g inj. Ampicillin inj. 0,5 fiol. Ampicillin inj. 1 g.fiol. Ampicillin inj. 2 g.fiol. Benzylpenicillin cryst inj. 1 000 000 j.m.fiol. Benzylpenicillin cryst inj. 3 000 000 j.m.fiol. Cloxacillin sodium 0,5 tabl.powl.x 16 Cloxacillin sodium inj. 1 g.fiol. Cloxacillin sodium inj. 500 mg.fiol. Colistin sodium 1 000 000 j.m.fiol.x 20 Doxycycline h/ chloride 0,1 kaps.x 10 Doxycycline h/ chloride inj. 100 mg.amp.x 10 Erytromycinum 0,2 g.tabl.powl.x 16 Erytromycinum cyclocarbonas 0,25 tabl.powl.x 16 Erytromycinum lactobionate inj. 300 mg. fiol. Ethambutol 250 mg.kaps.x 250 Gentamycin sulphate inj. 80 mg/2 ml. amp.x 10 Isoniazid tabl. 100 mg x 250 Lincomycinum 0,5 kaps.x 12 Jednostka miary op. op. op. op. fiol. fiol. fiol. fiol. fiol. fiol. fiol. op. fiol. fiol. op. op. op. op. op. Fioł op. op. op. Zamawiana ilość 20 50 180 10 20 10 100 1700 500 800 100 10 200 800 50 100 25 25 30 400 2 350 5 5 Strona 23 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. Natamycin 25 mg.tabl.dopochw.x 20 Neomycin 0,25 tabl.x16 Nifuroksazyd 220mg/5ml. zaw. 90 ml Nifuroxazidum 100 mg.tabl.powl.x 24 Norfloxacin 400 mg.tabl.powl.x 20 Nystatin 100 000 j.m.tabl.dopochw.x 10 Nystatin 500 000 j.m.tabl.dojelit.x 16 Nystatyna (2.400.000j.m./24ml) zaw.flak. 24 ml. Phenoxymethylpenicillin 1 000 000 tabl.powl.x 12 Pyrazynamid tabl. 500 mg.x 250 Rifampicin 0,15 g.kaps.x 100 Rifampicin 0,3 g.kaps.x 100 Rifampicin 150 mg.+ isoniazidum 100 mg.kaps.x 100 Rifampicin 300 mg.+ isoniazidum 150 mg.kaps.x 100 Rifaximin 200 mg.tabl.powl.x 12 Streptomycinum 1 g.inj.dom. Sulfamethoxazolum 400 mg + trimethoprimum 80 mg inj.amp.x 10 Sulfamethoxazolum 400 mg + trimethoprimum 80 mg tabl. x 20 Sulfamethoxazolum 800 mg +trimethoprimum 160 mg.tabl.x 20 Sulfamethoxazonum 200 mg +trimethoprimum 40 mg / 5 ml zaw.100 ml. Tuberculin ppd RT 23 szczep.1,5ml inj.fiol.x 10 Tobramycyna 300 mg. /5ml.x 56 amp.płyn do nebulizacji Trimethoprim 100 mg.tabl.powl.x 20 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. fiol. op. op. op. op. 20 40 30 100 100 25 25 500 20 5 5 5 5 5 15 50 230 150 180 30 op. op. op. 10 1 10 op. op. op. Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 24 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 24 FLUCONAZOL INIEKCYJNY L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Fluconazolum Fluconazolum inj iv 0,002 g / ml fl. 100 ml inj iv 0,002 g / ml fl. 50 ml Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 600 1200 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 25 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 25 IMMUNOGLOBULINA LUDZKA PRZECIW HBS ag L.p. 1 Nazwa leku, dawka, postać Hepatis B immune globulin human 1 amp zawiera 200jm (dla noworodków) Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 12 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 26 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 26 IMMUNOGLOBULINY I L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1 Immunoglobulin 50 mg/ml. but. 100 ml. – wymagany jest preparat z moŜliwością stosowania u małych dzieci. Immunoglobulin 50 mg/ml. but. 50 ml. – wymagany jest preparat z moŜliwością stosowania u małych dzieci. 2 Jednostka miary but. Zamawiana ilość but. 170 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 90 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 27 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 27 IMMUNOGLOBULINY - II L.p. 1 2 Nazwa leku, dawka, postać Immunoglobulin 50 mg/ml. amp. 20 ml. Immunoglobulin 50 mg/ml. amp. 10 ml. Jednostka miary amp. amp. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 130 100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 28 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 28 SANDOGLOBULINA L.p. 1 Nazwa leku, dawka, postać Sandoblobulina nz prosz.do przyg roztw.do inf.doŜ 6g x 1 fiol (nz) Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 30 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 29 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 29 ALBUMINY I L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Albumina ludzka 20% 10 ml. Jednostka miary fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 650 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 30 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 30 ALBUMINY II L.p. 1 2 Nazwa leku, dawka, postać Albumina ludzka 20% x 50 ml Albumina ludzka 20% x 100 ml Jednostka miary fl. fl. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 800 300 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 31 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 31 EPTACOG ALFA L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Eptacog alfa (activated) 1 mg,fiol.+ rozp. Eptacog alfa (activated) 2 mg,fiol.+ rozp. Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 2 12 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 32 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 32 LEKI PRZECIW ANEMII śELAZO INIEKCYJNE L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Ferrum hydrooxydum dextranum 50mg Fe III / ml amp. 2 ml.x 5 lub Ferrum hydroxide saccharated complex 20 mg Fe III/ ml.amp. 5 ml. x 5 Jednostka miary Op Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 35 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 33 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 33 KONCENTRAT ZESPOŁU PROTROMBINY L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Koncentrat zespołu protrombiny, zaw. II,VII,IX,i X czynnik krzepnięcia oraz białko C, białko S i heparynę 500j.m./fiol. + fiolka z rozp.+ 1 igła dwustronna+ 1 igła z filtrem Jednostka miary zestaw Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 40 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 34 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 34 LEKI RÓśNE I L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Nazwa leku, dawka, postać Aciclovirum natrium inj. 0,25 g x 5 fiol Ambroxolum h/chloridum inj . 15 mg / 2 ml x 10 amp Bethametasone 0,5 mg/g + gentamyvyna 1 mg/g maść 15 g Bethametasone 0,5 mg/g + gentamyvyna 1 mg/g krem 15 g Chlorsuccillin 200 mg inj.x 10 fiol Corhydron inj. 100 mg fiol.x 5 Corhydron inj. 25 mg fiol.x 5 Coryineff maść do oczu 0,1% 3 g Dexaven inj. 4 mg/1 ml amp.x 10 Dexaven inj. 8 mg/1 ml amp.x 10 Flucytosine inj. 100mg/mlx fl.250 ml x 5 Hydrocortisonum 1% krem 15g Latanoprostum kr.do oczu 0.05mg/ml but. 2.5 ml Laticort 0.1%, 1 mg/g, krem, 15 g Laticort 0.1%, 1 mg/g, maść 15 g Lignocainum h/chlor 2%Ŝel typ U 30 g Lignocainum h/chlor 2%Ŝel typ A 30 g Neomycinum 0,5g % maść oczna tuba 3g Oxycort maść 10 g Oxxycort A maść do oczu 3 g Pancuronium bromidum inj 4mg/2ml.amp.x 10 Promazinum h/ chloricum 25 mg draŜ.x 60 Promazinum h/ chloridum 100 mg draŜ.x 60 Promazinum h/ chloridum 50 mg draŜ.x 60 Silver sulfathiazole krem 2% 40 g Silver sulfathiazole krem 2% 400 g Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 60 720 5 5 45 650 150 120 400 50 2 50 30 15 50 1800 250 400 300 50 80 120 60 160 60 20 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 35 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 35 LEKI RÓśNE II L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nazwa leku, dawka, postać Tianeptinun tabl. powl. X 90 Gliclazid 60 mg tabl o zmodyfik. uwaln. X 60 Indapamid 1,5 mg tabl o zmod uwaln x 90 Trimetazidinum h/chlor. 35 mg tabl o zmod.uwaln.x 90 Perindopril 5 mg tabl.powl.x 90 Perindopril 10 mg tabl.powl.x 90 Jednostka miary op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 30 80 250 80 70 10 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 36 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 36 LEKI RÓśNE III L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Nazwa leku, dawka, postać Allopurinolum tabl.0,3g x30 szt Allopurinolum tabl 0,1g x 50szt Levomepromazinum 25 mg.tabl.powl.x 50 Levomepromazinum inj. 25 mg/ml amp. 1 ml.x 10 Clozapine 25 mg.tabl.x 50 Clozapine 100mg.tabl.x 50 Methyldopum 250 mg tabl.x 50 Peritol 4 mg tabl.x 20 szt Peritol syrop Glycerylum trinitratum aer. 0,4 mg/daw x 200 daw poj. 11 g Ondansetron tabl.powl. 4 mg.x 10 Ondansetron tabl.powl. 8 mg.x 10 Lidocainum aerozol 10% 38 g Sorbifer durules tabl.powl.x 50 szt Nitrendipinum 10 mg tabl.x 30 Nitrendipinum 20 mg tabl.x 30 Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość 15 25 1900 220 360 1400 45 20 30 25 40 10 40 120 200 35 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Poz. 9 wykreślona Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 37 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 37 LEKI RÓśNE IV L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Nazwa leku, dawka, postać Bisacodyl czopki do odbyt. 10 mg x5 szt Budesonidum 0,05 mg/ daw aerozol do nosa 200 daw. 10 ml Cefuroxime axetil gran do przyg.zaw 0,25/5 ml 50 ml Cefuroxime axetil gran do przyg.zaw 0,125/ 5 ml .100 ml Cisatracurium inj. doŜ 10mg mg/5 ml amp x 5 Cisatracurium inj. doŜ 5mg/2.5 ml amp x 5 Clotrimazolum tbl.dopocw. 100 mg x 6 szt Clotrimazolum krem 10mg/g tuba 20g Diclofenacum 100 mg czopki doodbyt.x 10 szt Heparinum natricum krem 300 jm / g 20 g Lithium carbonatum 250 mg tabl.x 60 Luminal czopki doodb. 0,015 x10 Mivacurium chloride inj. doŜ 10 mg/5 ml amp x 5 Mivacurium chloride inj. doŜ 20 mg/10 ml amp x 5 Mupiricinum maść 2% tuba 15g Ondasetron roztw. Do wstrzyk 2mg/mlx 4ml x5 amp Ondasetron roztw. Do wstrzyk 2mg/mlx2ml x5 amp Phenylbutazonum maśc 50 mg /g tuba 30g Phenylobutazonum czopki 0,25 x 5 Potassium chloride tabl.o p.uwalnianiu 391 mg. K x 30 Salbutamolum sulfuricum aer wziewny poj. 200 dawek Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Op op. Zamawiana ilość op. 300 op. op. op. op. 160 35 850 50 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 420 140 100 10 20 60 90 250 1600 150 120 250 45 30 200 50 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 38 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 38 SURFAKTANT L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Surfaktant zaw.do stos.dotch.i do oskrzel. 120 mg/1.5 ml x2 fiol Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 45 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 39 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 39 LEKI RÓśNE V L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Nazwa leku, dawka, postać Acidum tranexamicum inj. 500mg/5 ml.amp.x 5 Adenosinum inj 6mg/2 ml amp.x 6 Amisulpridum 200 mg tabl. x 30 Amisulpridum 400 mg tabl.powl. x 30 Amlodipinum tabl 5 mg x 30 Amlodipinum tabl.10 mg x 30 Betaxololum tabl.powl.20 mg x 28 Calcium resonium proszek 300g Clopidogrelum 75 mg tabl.powl.x 28 Chlorprothixen 15 mg tabl. powl. x 50 Chlorprothixen 50 mg tabl. powl. x 50 Dinoprost inj. 0,005g/ml amp.x 5 Drotaverinum h/chlor. 40 mg. tabl.x 20 Drotaverinum h/chloride inj.0,04 g/2ml amp.x 5 Drotaverinum h/chloridum 80 mg tabl.x 20 Isosorbidum mononitricum 60 mg.tabl.powl.retard x 30 Isosorbidum mononitricum tbl retard 0,1 g x 14 szt Losartan 50 mg tabl.powl.x 28 Levofloxacinum inj.500 mg./100 ml. Levofloxacinum tabl.powl. 250 mg.x 7 Levofloxacinum tabl.powl.500 mg. x 7 Mometasonu furonian 1mg/g tuba 15 g. maść Mometasonu furonian 1mg/g tuba 15 g. krem Omeprazolum inj 40 mg fiol Oxybutyninum h/ chloricum 5 mg.tabl.x 30 Phospholipdy preparat złoŜony 0,3 kaps.x 50 Rasburicasum 1,5 mg.x 3 fiol. Resonium A 1,42 g Na+/15 g prosz. 454 g Rosuvastatinum20 mg.tabl.powl.x 30 Roxitromycin tabl.powl. 0,1 x 10 Roxitromycin 0,05 tabl.rozp. X 10 Roxitromycin tabl.powl. 0,15 x 10 Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość op. op. op. op. op. op. fiol. op. op. op. op. op. op. op. op. 60 10 5 5 20 10 700 25 200 5 3 10 10 25 5 Oferowany produkt 750 15 80 250 400 220 30 5 40 320 250 6 700 1500 150 40 30 Strona 40 z 155 Poz. 30 wykreślona Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Sevelamer 800 mg tabl. powl. op. x 180 tabl. Tiapridum 100 mg.tabl.x 20 Teicoplanin inj 0,2 g Teicoplanin inj 0,4 g Valproate sodium inj. 400 mg x 4 fiol + rozp Valproatum natrium syrop 288,2 mg/ 5 ml fl. 150ml Valproic acid/Valproate sodium 100 mg gran.o przedłuzonyn uwaln x 30 sasz Valproic acid/Valproate sodium 250 mg gran.o przedłuzonyn uwaln x 30 sasz Valproic acid/Valproate sodium 300 mg tabl.powl.o przedłuzonyn uwaln x 30 Valproic acid/Valproate sodium 500 mg gran.o przedłuzonyn uwaln x 30 sasz Valproic acid/Valproate sodium 500 mg tabl.powl.o przedłuzonyn uwaln x 30 op. op. fiol. fiol. op. op. op. 10 20 120 80 50 25 120 op. 60 op. 500 op. 250 op. 1200 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 41 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 40 HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA Lp. Nazwa leku, dawka, postać Jednostka miary Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 1. Enoxaparinum natrium 20mg/0,2 ml dawka 4000 Zamawiający dopuszcza równieŜ: Dalteparinum Calcium 2 500 j.m./0,2 ml lub Nadroparyna calcium 2850 / 0,3 mlj.m. anty-Xa Uwaga: Wykonawca w poz. 1 jest zobowiązany zaoferować tylko jeden produkt, który będzie odpowiadał jednemu z trzech podanych opisów przedmiotu zamówienia , dopuszcza się opakowania wielodawkowe lub ampułkostrzykawki; wprzypadku opakowań wieodawkowych nalezy do kaŜdego opakowania dołączyć zestaw: 1 przyrząd do pobierania leku typu minispike, 10 strzykawek tuberkulinowych z igłami) 2. Enoxaparinum natrium 40mg/0,4 ml dawka 10500 Zamawiający dopuszcza równieŜ: Dalteparinum Calcium 5000/0,2 ml j.m. lub Nadroparyna calcium w nizej wskazanych dawkach dawka 2000 Nadroparyna calcium 3 800 j.m. /0,4 mlanty-Xa oraz Nadroparyna calcium 2850 j.m. /0,3 mlanty-Xa dawka 5000 oraz Nadroparyna calcium 5 700 j.m. /0,6anty-Xa dawka 3500 Uwaga: Wykonawca w poz. 2 jest zobowiązany zaoferować tylko jeden produkt, który będzie odpowiadał jednemu z trzech podanych opisów przedmiotu zamówienia , dopuszcza się opakowania wielodawkowe lub ampułkostrzykawki; wprzypadku opakowań wieodawkowych nalezy do kaŜdego opakowania dołączyć zestaw: 1 przyrząd do pobierania leku typu minispike, 10 strzykawek tuberkulinowych z igłami) 3. Enoxaparinum natrium 60mg/0,6ml Zamawiający dopuszcza równieŜ: Nadroparyna calcium 5 700 j.m. /0,6 mlanty-Xa lub Dalteparinum Calcium 12 500 j.m. Uwaga: Wykonawca w poz. 3 jest zobowiązany zaoferować tylko jeden produkt, który będzie odpowiadał jednemu z trzech podanych opisów przedmiotu zamówienia , dopuszcza się opakowania wielodawkowe ampułkostrzykawki; Enoxaparinumlub natrium 80mg/0,8ml wprzypadku opakowań 4. dawka 4000 1200 dawka Zamawiający dopuszcza równieŜ: Nadroparyna calcium 7 600 j.m./0,8 ml anty-Xa lub Dalteparinum Calcium 15 000 j.m. Uwaga: Wykonawca w poz. 4 jest zobowiązany zaoferować tylko jeden produkt, który będzie odpowiadał jednemu z trzech podanych opisów przedmiotu zamówienia , dopuszcza się opakowania wielodawkowe lub ampułkostrzykawki; wprzypadku opakowań wieodawkowych nalezy do kaŜdego opakowania dołączyć zestaw: 1 przyrząd do pobierania leku typu minispike, 10 strzykawek tuberkulinowych z igłami) Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł ……………………………….. …………………………………….. (miejscowość i data) (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 42 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 41 LEKI RÓśNE VI L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Nazwa leku, dawka, postać Acetylcysteinum tabl mus. 100 mg x 20 Acetylcysteinum tabl mus. 200 mg x 20 Acetylcysteinum tabl mus. 600 mg x 10 szt Acetylcysteinum inj. 300 mg/3ml amp. X 5 Azi tromycin tabl.powl 500mg x3 szt Azi tromycin tabl.powl 250mg x 6 szt Azitromycin pr.d/sporz.zaw.d/ustnej 100 mg/5ml 20ml Azitromycin pr.d/sporz.zaw.d/ustnej 200 mg/5ml 20ml Clindamycin phosphate inj 0,3/2ml x 5 amp Clindamycin phosphate inj. 0,6/4 ml x 5 amp Dobutaminum h/ chloridum 0,25 fiol Ferrum 50mg Ŝelaza Fe 3+/5ml syrop100 ml Filgastrin inj. 30 mln./0,5 ml. x 1 amp.-strz. Filgastrin inj. 48 mln./0,5 ml. x 1 amp.-strz. Ketoprofen inj 0,1g/2 mlx 10 amp Ketoprofen kaps 0,1 x 30 szt Ketoprofen 50 mg kaps.x 30 Ketoprofenum Ŝel 2,5% 50 g Loratadinum 10 mg tabl.x 60 Loratadinum 1 mg/ ml zaw.doustna fl. 120 ml. Lincomycinum inj. 0,6g/ 2 ml.amp. x 10 Metildigoxinum tabl. 0,1 mg x 30 Tamsulosinum h/chloridum 0,4 mg kaps.ozmod.uwalnianiu x 30 Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. fiol. op. szt. szt. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 20 120 20 400 600 100 30 20 200 20 1300 50 40 50 500 300 600 60 30 10 10 80 15 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 43 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 42 LEKI RÓśNE VII L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 2. Alprostadilum inj.0.5 mg/ml x 1 ml x 5 amp Anidulafunginum prosz.d/sporz.konc.do inf. 100mg xl fiol. +1 fiol.rozp. Cefoperazon 500mg + sulbactan 500mg inj.im.iv 2g x fiol Cefoperazon 500mg + sulbactan 500mg inj.im.iv 1g xfiol Clindamycin h/ chloride 0,15 kaps.x 16 Clindamycin h/ chloride kaps 0,3 x 16 szt Debridat 7,87 mg/ g,gran.do sporz.zaw.,250 ml Diclofenacum natricum 0,05 g + misoprostol 0,2mg tabl.x 20 Dinoprostonum Ŝel 0,5 mg / 3 g strzykawka Donepezil 10 mg tabl.pwl. x 28 Donepezil 5 mg tabl.pwl. x 28 Doxazosonum mesilatum 4 mg.tabl.o zmoduwalnianiu x 30 Doxazosonum mesilatum 8 mg.tabl.o zmoduwalnianiu x 30 Fibrolan maść 25 g Ketamine 200 mg/20 ml fiol. x 5 Ketamine 500 mg/10 ml fiol. x 5 Methylprednisolonum tabl. 16 mg x 30 Methylprednisolonum tabl. 4 mg x 30 Nicergolinum inj. 4mg fiol.x 4 Phenytoinum natricum inj 0,25 g / 5 ml amp.x 5 Sulfasalazinum EN 500 mg.tabl.pwl.x 50 Solu medrol inj. 125 mg fiol(s.sub)+2 ml rozp Solu medrol inj. 250 mg fiol(s.sub)+4 ml rozp Solu medrol inj. 40mg fiol(s.sub)+1ml rozp Solu medrol inj. 500 mg fiol(s.sub)+8 ml rozp Solu medrol inj. 1000 mg fiol(s.sub)+16 ml rozp Tigecyclinum prosz.do sporz.roztw.do inf.fiol. 50 mg.x 10 Voriconazole 40 mg/ml prosz.d/sp.zaw.doust 45 g Voriconazolum prosz.do sporządz.roztworu do wlewu lv. 0,2g x10 ml xl fiol. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość fiol. 40 fiol. 150 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. fiol. op. fiol. fiol. fiol. op. op. op. 20 150 80 70 140 120 50 25 10 150 220 50 20 40 250 40 8 180 180 400 250 250 8 2 50 5 10 Strona 44 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Voriconazolum tabl.powl. 200 mg.x 20 Voriconazolum tabl.powl. 50 mg.x 20 Ziprasidone 20 mg.kaps.x 56 Ziprasidone 40 mg.kaps.x 56 Ziprasidone 60 mg.kaps.x 56 Ziprasidone 80 mg.kaps.x 56 Ziprasidon inj. 20 mg./ml. Latanoprost kr.do oczu 0.05mg/ml but. 2.5 ml z rejestracją stosowania u dzieci op. op. op. op. op. op. fiol. op. 1 1 5 5 5 50 20 20 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 45 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 43 LEKI RÓśNE VIII L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Benserazidum h/chloridum 12,5 mg +Levodopum 50 mg/ kaps.62,5mg x 100 Benserazidum h/chloridum 12,5 mg +Levodopum 50 mg/ tabl.do sporz.zaw. 62,5mg x 100 Benserazidum h/chloridum 25 mg + levodopum 100 mg/ kaps x 100 Benserazidum h/chloridum 25 mg + levodopum 100 mg/ tabl.do sporz.zaw. 125 mg.x 100x 100 Benserazidum h/chloridum 50 mg + Levodopum 200 mg/ kaps.250 mg x 100 Benserazidum h/chloridum 25 mg + levodopum 100 mg/ kaps o zmodyfik.uwalnianiu x 100 Betaloc inj. 5 mg/5 ml amp.x 5 Budesonide 3 mg.kaps.twarde o p.uwaln.x 100 Budesonidum zaw.do inh 0 125 mg/ml. poj.2ml.x20 Budesonidum zaw.do inh 0, 25 mg/ml poj.2ml.x 20 Budesonidum zaw.do inh 0,5 mg/ml poj.2ml.x 20 Bupivacainum inj 0,5% x 20 ml x 5 fiol. Bupivacainum spinal heavy inj 0,5% x4 ml x 5 amp Fosamil ceftaroliny 600 mg x 10 Emla (25 mg+25 mg)/g krem 30 g Emla (25 mg+25 mg)/g krem 5 g Esomeprazolum inj. 40 mg.x 10 fiol. Marcaine-Adrenaline 0.5%, 20 ml,inj., 5 fiol Torasemidum 10 mg.tabl.x 30 Torasemidum 5 mg.tabl.x 30 Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 2 op. 60 op. 2 op. 20 op. 50 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 160 3 10 50 60 20 520 3 150 300 50 50 30 40 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 35 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 46 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 44 INSULINY L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Nazwa leku, dawka, postać Actrapid penfill 300 jm/3m.x 5 wkładów nz Gensulin M 30 inj. 300 j./ 3 ml.x 5 wkładów nz Gensulin M 40 inj. 300 j.m./3 ml.x 5 wkładów nz Gensulin M 50 inj. 300 j.m./3 ml.x 5 wkładów nz Gensulin N inj. 300 j.m./3 ml.x 5 wkładów nz Gensulin R inj. 300 j.m./3 ml.x 5 wkładów nz Humalog inj. 300 j.m./3 ml.x 5wkład.nz Humalog mix 25i nj. 300 j.m./3 ml.x 5wkład.nz Humalog mix 50 inj. 300 j.m./3 ml.x 5wkład.nz Humulin M3 inj. 300jm/3ml.x 5wkładow nz Humulin N inj. 300jm/3ml.x 5wkładow nz Humulin R inj. 300jm/3ml.x 5wkładow nz Ins.Maxirapid WO-S 80 j.m./fiol. 10 ml. Ins.Sol.neutr.WO-S 800 jm/10 ml,inj, 1fiol nz Insulatard penfil, 300 jm/3 ml.x 5 wkładów nz Mixtard 30 penfil 300 jm/3 ml.x 5 wkładów nz Mixtard 50 penfil 300 jm/3 ml.x 5 wkładów nz Novomix 30 penfill 300jm/3ml.x 5 wkładów nz Novomix 50 penfill 100 j.m. /ml inj 3 ml x5 wkład nz Novorapid penfill 300jm/3ml.x 5 wkładów nz Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 5 30 2 10 10 40 2 3 3 5 5 3 2 2 10 5 5 10 15 10 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 47 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 45 LEKI RÓśNE IX L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Nazwa leku, dawka, postać Ac. acetylsalicylicum tabl.dojelit.75 mg x 60 Ac. acetylsalicylicum tabl.rozp.300 mg x 20 Ac.acetylsalicylicum tabl.dojelit.150 mg x 60 Acenocoumarolum tabl 1 mg x 60 Acenocoumarolum tabl 4mg x 60 Aciclovirum natrium tabl. 800 mg x 30 Aciclovirum natrium tabl.200 mg x30 Aciclovirum natrium tabl.400 mg x30 Adrenalina 1 mg/1 ml, inj x 10 amp Amikacin sulphate inj. 0,5/2 ml. Amikacin sulphate inj. 1g/4ml Amikacin sulphate inj.0,25/2ml Amikacin 0,3% kr.do oczu 5 ml. Amiodaronium h/chloridum 200 mg.tabl.powl.x 60 Antazoline sulfate + naphazoline nitrate kr.do oczu 2x 5 ml. Aqua pro injectione 5ml x 100 amp Atorvastatinum 10 mg. tabl.powl.x 30 Atorvastatinum 20 mg. tabl.powl.x 30 Atorvastatinum 40 mg. tabl.powl.x 30 Atropinum sulfur. 1%,krople,do oczu, 5 ml Atropinum sulfur.inj. 0,5 mg/1 ml.amp.x 10 Atropinum sulfur.inj. 1 mg/1 ml.amp.x 10 Baclofen 10 mg, tabl.x 50 szt Baclofen 25 mg, tabl.x 50 szt Calcium chloratum10% inj.10ml amp x 10 Carbamizepinum tabl. 0,2 x 50 Cefuroxime axetiL tabl.powl 0,5 x 10 Cefuroxime axetil tabl.powl. 0,125 x 10 Cefuroxime axetil tabl.powl. 0,25 x 10 Cetirizinum dihyd/chloridum syrop 5mg/5ml fl. 100 ml Cetirizinum dihyd/chloridum tabl powl. 10 mg x 20 szt Cetirizinum dihydrochloridum 10 mg/ ml krople op 20ml Chlorpromazinum h/ chlor.inj dom. 0,025mg/5 ml amp.x 5 Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. fiol. fiol. fiol. op. fiol. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość 600 500 40 10 30 10 15 15 160 3000 1500 3000 10 20 25 50 30 120 15 5 400 250 65 70 350 150 200 20 40 10 250 20 5 Strona 48 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. Chlorpromazinum h/ chlor.inj doŜ.50mg/5 ml amp.x10 Cincol kr.do oczu 5ml.x 2 fl. Ciprofloxacin h /chloride tabl powl 0,250 x 10 szt Ciprofloxacin h /chloride tabl powl 0,50 x 10 szt Ciprofloxacin lactate inj . 0,1g /10 ml x 10 amp Ciprofloxacin lactate inj .i.v. 0,1g /20 ml x 10 fiol. Ciprofloxacin kr.do oczu 3 mg/ml fl. 5 ml. Clemastin 0,5 mg/5ml.syr. 100 ml. Clemastin 1 mg.tabl. x 30 Clemastin inj. 2 mg/2ml amp. x 5 Cyclonamine inj. 250 mg/2 ml ampx 5 Cyclonamine inj. 250 mg/2 ml ampx 50 Dexamethasonum zaw.do oczu 0.1% fl. 5 ml Diclofenacum inj 25mg/ml amp. 3 ml.x 5 Diclofenacum natricum kr.do oczu 1 mg/ ml fl. 5 ml Diclofenacum natrium 25 mg.tabl.dojelit. X 20 Diclofenacum natrium 50 mg tabl.powl.x 20 Diclofenacum natrium 100 mg tabl.powl.retard x 20 Dicortineff zaw. do oczu i uszu 5 ml Digoxinum inj 0,5 mg / 2ml x amp.x 5 Dopaminum h / chloricum inj . 0,2 g / 5 ml x 10 amp Dopaminum h / chloricum inj . 0,05 g / 5 ml x 10 amp Doxazosinum 2 mg tabl.x 30 Doxazosinum 4 mg tabl.x 30 Enalapril 10 mg tabl.x 30 Enalapril 20 mg tabl.x 30 Enalapril 5 mg tabl.x 30 Fluoxetinum kaps 0,02g x30 szt 15 Formoterol pr.do inh. 12mcg x 60 kaps Furosemidum 40 mg.tabl.x 30 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 90 40 80 150 60 500 10 35 100 120 250 170 150 25 10 30 100 25 100 200 70 110 10 10 280 60 350 40 45 450 Strona 49 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. Glimepiridum 1 mg tabl.x 30 Glimepiridum 2 mg tabl.x 30 Glimepiridum 3 mg tabl.x 30 Glimepiridum 4 mg tabl.x 30 Haloperidol .2mg/ml.krople doust.10ml Haloperidol 1 mg tabl.x 40 szt Haloperidol 5 mg tabl.x 40 szt Haloperidol inj. 5 mg/1 ml amp.x 10 Haloperidoli decanoas inj. 50 mg/ml amp. 1 ml.x 5 Heparinum natricum inj 25000jm/5ml.fiol.x 10 Hydrochlorothiazidum 12,5mg tabl.x 30 Hydrochlorothiazidum 25 mg tabl.x 30 Imipenem/cilastatin 500mg + 500mg inj.x 10 fiol.(rejestr.od 3-go mies.) Indapamidum 2,5 mg.tabl.powl.x 20 Itraconazole kaps. 0,1 g.x 28 Lakrimal kr.do oczu 5 ml.x 2 Levonor inj. 1 mg/1 ml amp.x 10 Levonor inj. 4 mg/4 ml amp.x 5 Lignocainum h/chlor.c.norad. Inj.2% amp. 2ml.x 10 Lignocainum h/chlor.inj. 1% 20 ml.x 5 fiol. Lignocainum h/chlor.inj. 2% 20 ml.x 5 fiol. Lignocainum h/chlorinj. 1% amp. 2 ml.x 10 Lignocainum h/chlorinj. 2% amp. 2 ml.x 10 Lignocainum inj. 5% grave 50mg/ml.amp. 2ml.x50 Loperamidi h/ chloridum 2 mg tabl.x 30 Magnesii sulf.inj.20% amp. 10 ml.x 10 Metforminum 1000 mg tabl.powl.x 30 Metforminum 500 mg tabl.powl.x 60 Metforminum 850 mg tabl.powl.x 30 Metoclopramidum 10mg tabl.x 50 Metoclopramidum inj.10mg/2 ml amp.x 5 Metoprolol 50 mg tabl.x 30 Metoprolol succinate tabl.powl.o p.uwaln.23,75 mg x 28 Metoprolol succinate tabl.powl.o p.uwaln.47,5 mg x 28 Metoprolol succinate tabl.powl.o p.uwaln.95 mg x 28 Metronidazol 250 mg tabl.x 20 Metronidazol 500 mg tabl. dopochw.x 20 Metronidazolum inj. 5 mg/ ml 20 ml amp.x 10 Molsidomina 2 mg tabl.x 30 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 15 35 40 15 200 150 20 40 40 100 50 50 30 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 10 4 5 25 800 10 500 30 600 140 80 450 720 20 250 150 60 1800 300 100 150 5 250 10 60 60 Strona 50 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. Molsidomina 4 mg tabl.x 30 Naloxonum hydrochloricum inj 0,4 mg/ 1ml amp.x 10 Natr. Bicarbonic.8.4%inj. 20ml.amp.x 10 Natrium chloratum inj 10% amp. 10 ml x 100 Nebivolum 5 mg.tabl.x 28 Neostygmini methylsulfas inj. 0,5 mg / 1ml x 10 amp Omeprazolum 20 mg kaps.x 28 Omeprazolum 10 mg kaps.x 28 Omeprazolum 40 mg.kaps.dojelit.x 28 Opipramolum h/ chloridum 50 mg.draŜ.x 20 Oxymetazolinum h/chloridum kr.do nosa 0,25 mg/ g fl.10 ml Oxymetazolinum h/chloridum kr.do nosa 0,5 mg/ g fl. 10 ml Papaverinum h/chloridum inj. 0,04 g/ 2 ml 2ml x 10 amp Pentoxifillinum inj.doŜ.300 mg/15 ml.koncentrat amp.x 10 Pentoxifyllinum 400 mg tabl.o prz.uwaln.x 20 Pentoxifyllinum inj 100 mg/5 ml amp.x 5 Phenazolinum, 100 mg/2 ml, inj.,10 amp Pilocarpinum 2% krople do oczu 2 x 5 ml Piracetamum inj iv 1200mg/60ml fl. 60 ml Piracetamum inj. 1 g/ 5 ml x 12 amp Piracetamum tabl.powl. 1200mg x60 szt Piracetamum tabl.powl. 800 mg x60 szt Propafenonum 150 mg tabl.powl.x 20 Propafenonum 300 mg tabl.powl.x 20 Propranolol 10 mg tabl.x 50 Propranolol 40 mg tabl.x 50 Propranolol inj. 1 mg/1 ml. Amp.x 10 Pyralgina 500 mg tabl.x 6 Pyralgininj. 1,0 g/2 ml amp.x 5 Pyralgininj. 2,5 g/5 ml amp.x 5 Ramipril 10 mg.kaps.x 28 Ramipril 2,5 mg.kaps.x 28 Ramipril 5 mg.kaps.x 28 Risperidone roztwór doustny 1mg/ml fl. 100ml rejestracja od 5 roku Ŝycia Risperidone tabl.powl. 1mg.x 20 Risperidone tabl.powl. 2mg.x 20 Risperidone tabl.powl.3 mg.x 20 Risperidone tabl.powl.4 mg.x 20 Salbutamol 4 mg. tabl.x 25 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. Op op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 20 80 150 120 35 300 2000 110 30 150 280 280 130 230 80 30 30 10 840 10 200 25 20 5 350 25 10 1100 1900 1000 250 350 550 70 op. op. op. op. op. 200 80 50 25 5 Strona 51 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. Salbutamol 2 mg tabl.x 30 Salbutamol inj. 0,5 mg/1 ml amp.x 10 Sertralinum 100 mg.tabl.powl.x 28 Sertralinum 50 mg.tabl.powl.x 28 Simvastatinum 20 mg.tabl.powl.x 28 Sulfacetamidum natr.kr.do oczu10% poj.0,5ml.x 12 Tialorid mite, tabl., 50 szt Tialorid tabl.x 50 Timolol 2,5mg/ml.kr.do oczu fl. 5 ml. Timolol 5mg/ml.kr.do oczu fl. 5 ml. Tinidazol tabl. 0,5 x 4 Tramadolum h/ chloridum kr.100mg/ml.fl. 10 ml. Tramadolum h/ chloridum inj 100 mg/2 ml amp.x 5 Tramadolum h/ chloridum inj 50 mg/1 ml amp.x 5 Tramadolum h/ chloridum krople 0,1 g/ml fl. 96 ml Tramadolum h/ chloridum 50 mg.kaps.x 20 Trimebutine maleate tabl. 100 mg.x 100 Tropicamidum kr do oczu 0,5% 2 x 5 ml Tropicamidum kr do oczu 1% 2 x 5 ml Valsartanum 160 mg tabl.powl.x 14 Valsartanum 80 mg tabl.powl.x 14 Venlafaxinum 37,5 mg kaps.o p.uwaln.x 28 Venlafaxinum 150 mg kaps.o p.uwaln.x 28 Venlafaxinum 75 mg kaps.o p.uwaln.x 28 Verapamilum h/ chloridum 120 mg tabl.powl.x 20 Verapamilum h/ chloridum 40 mg.tabl.powl.x 20 Verapamilum h/ chloridum 80 mg.tabl.powl.x 20 Vit. B12 inj. 100 mcg/1 ml.amp.x 10 Vit. B12 inj. 1000 mcg/1 ml.amp.x 5 Vitacon inj.10 mg/1 ml.amp.x 10 Vitacon10mg tabl.powl.x 30 Vitaminum B compositum draŜ.x 50 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 5 20 25 170 160 280 15 15 15 10 20 5 300 400 5 350 30 25 250 20 20 40 50 130 10 40 10 50 50 320 30 250 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 52 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 46 LEKI RÓśNE X L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Nazwa leku, dawka, postać Acarbosum tabl 100 mg x 30 Acarbosum tabl 50 mg x 30 Acetazolamid tabl. 0,25 x 30 Aciclovir 30mg/g maść do oczu 4,5 g Acidum ursodeoxycholicum 150 mg x 20 Acidum ursodeoxycholicum 300 mg x 20 Acidum valpronicum sir. 0,05/ml fl 100 ml Acidum ascorbicum 100 mg + rutosidum 25 mg/tabl powl x 90 szt Acidum ascorbicum kr,100 mg/ ml fl. 30 ml (preparat dla noworodków) Acidum boricum sol. 3% 200 ml. Acidum folicum tabl 15 mg x 30 Acidum folicum tabl.5 mg x 30 Acidum valpronicum kaps. 0,3 x100 szt Acidum valpronicum kaps. 0,15 x 100 szt Acidum valpronicum kaps. 0,5x100 szt Acidum valpronicum 50 mg/ml. syrop 100 ml. Aerosonit, (1,25 mg/dawkę),aer, 200 dawek, 18 ml Aethoxysclerol inj. 30 mg/ml.amp. 2 ml.x 5 Aethylium chloratum aer. 70 g Alax, draŜ.x 20 Alcaine, 0,5%, krople, do oczu, 15 ml Aldactone 200 mg/10 ml inj.x 10 amp Alfadiol 0,25 mcg kaps x 100 szt Alfadiol 1 mcg kaps x 100 szt Altacet, 1 g, tabl., 6 szt Aluminium acetas tartaras Ŝel 0,01 g/g op 75g Ambroksolum h/chloridum syrop 30 mg/5 ml op 150ml Ambroxolum h/ chloridum pł do inh 0,0075 g/ ml fl. 100 ml Ambroxolum h/chloridum syrop 15 mg / 5 ml op 150ml Ambroxolum h/chloridum tabl 30 mg x 20 szt Amiodaronium h/chloridum inj. 0,15/3ml amp.x5 Amitriptylinum h/chloridum draz. 0,025 g x 60 szt Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 220 40 400 80 30 120 5 10 2 30 450 100 25 30 10 200 190 35 40 50 30 250 15 10 80 10 3 70 5 5 20 20 Strona 53 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. Amitriptylinum h/chloridum draŜ 0,01gx60szt Antytoks.jadu zmii, 500j.a., inj., 1 amp Aphtin płyn 10 g Ascofer draŜ.x 50 Atrovent (20mcg/dawkę) aer.wziewny 200dawek 10ml Atrovent (0,25 mg/ml) płyn,do inhal 20 ml Azathioprine 50 mg tabl x 50 Bellapan, 0,25 mg, tabl., 20 szt Benzylum benzoas płyn 30 g/ 100 g fl. 120 ml Berodual aer. 200 dawek Berodual roztw.do inhal. 20 ml Berotec N(100mcg/dawkę)aer.200 dawek 10 ml Betamann 0,1% kropledo oczu 5 ml Betamann 0,3% kropledo oczu, 5 ml Betamethasonum inj 4 mg / 1 ml Betaxololum h/chloridum kr.do oczu 5 mg / ml fl. 5 ml Betaxololum h/chloridum zaw. do oczu 2,5 mg / ml fl. 5 ml Biperidenum h/chloridum tabl. 2 mg x 50 Biperidenum lacticum inj..5mg/ml amp.x5 Bisacodyl , 5 mg, tabl.dojelitowe x 30 Bisoprololum fumaras tabl.pow.1,25 mg x 30 Bisoprololum fumaras tabl.pow.2,5 mg x 30 Bisoprololum fumaras tabl.powl. 5 mg x 60 Bisoprololum fumaras tabl.powl.10 mg x 30 Bromocriptinum mesilatum tabl.2,5mg.x30 Budesonid 160 mcg. + formoterol 4,5 mcg/dawkę pr.do inhal. X 60 dawek Budesonid aer 200 µg/dawkę op. 200 dawek Budesonidum pr do inh 400mcg x 60 kaps + inhalator Budesonidum pr do inh.200mcg x 60 kaps + inhalator Bupropionum h/chloridum 150 mg tabl o zmodyf.uwaln.x 30szt Buscolysin, 20 mg/1 ml, inj., 10 amp Butamiratum citricum krople 5 mg / ml fl. 20 ml Butamiratum citricum syrop 7,5 mg / 5 ml fl. 100 ml Butylscopolaminum bromidum draŜ 10 mg x 30szt Butylscopolaminum bromidum czopki 0,01 x 6 szt Calcium dobesilatum 250mgtabl.x30 Calcium folinate 100 mg/10 ml. fiol. 10 ml. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 5 6 700 30 50 28 25 40 50 30 130 5 5 5 1500 5 5 60 20 10 100 160 350 50 15 5 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. fiol. 5 10 30 5 150 15 60 5 150 60 20 Strona 54 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. Calcium folinate 1000 mg/100 ml.fiol. 100 ml. Calcium folinate 200 mg/20 ml. fiol. 20 ml. Calcium folinate 500 mg/50 ml.fiol. 50 ml. Calcium folinate kaps. 15 mg.x 20 Calcium syrop fl. 150 ml Calperos 1000 kaps.x 30 Calperos 500 kaps.x 30 Captoprilum 12,5mgtabl. X 30 Captoprilum 25 mgtabl. X 30 Carbamizepinum prolongatum tabl. 200 mg.x 50 Carbamizepinum prolongatum tabl. 400 mg.x 50 Carbamizepinum prolongatum tbl 0,3 x 50 tbl Carbamizepinum prolongatum tbl 0,6 x 50 tbl Carbamizepinum zaw.d/ustna 20mg/ml but 250 ml Carbo medicinalis 200 mg kaps.twardex20 Carbo medicinalis 300 mg tabl. x 20 Carvedilolum 12,5 mg tabl. powl. x 30 Carvedilolum 6,25 mg tabl. powl. x 30 Cebionmulti krople doustne, 10 ml Chlorambucil 2 mg tabl.powl.x 25 Chloramphenicol maść 1% tuba 5g Chloramphenicol maść 2% tuba 5g Ciclesonidum aer. inh.160 mcg /dawkę x 60daw Ciclesonidum aer. inh.80 mcg /dawkę x 60daw Ciclosporin roztw.doustny 100mg/ml butelka 50 ml Ciclosporin kaps.elast. 25 mg.x 50 Ciclosporin kaps.elast. 50 mg.x 50 Ciclosporin kaps.elast. 100 mg.x 50 Cilazapril 0,5 mg.tabl.x 30 Cilazapril 1 mg.tabl.x 30 Cincol krople do oczu 2 x 5 ml Cisapridum 10 mg tabl.x 30 Cisapridum 5 mg tabl.x 30 Citalopram 20mg tabl.powl.x 28 Citalopram 40mg tabl.powl.x 28 Clomipraminum h/ chloridum 10 mg tabl powl 30 Clomipraminum h/ chloridum 25 mg tabl powl 30 Clomipraminum h/chloridum tabl powl.Retard 75 mg x 20 Colchicum dispert 0,5 mg.tabl.powl.x 20 Corneregel Ŝel do oczu 50 mg/ml op. 5 g Corsodyl 0,2% płyndo stos.w j.ustnej 300 ml fiol. fiol. fiol. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 10 20 20 5 250 120 150 100 10 100 150 180 140 5 40 200 35 180 100 15 10 700 10 10 12 10 10 10 5 5 35 25 10 60 5 5 5 20 20 30 500 Strona 55 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. Cortineff 0,1 mg tabl.x 20 Cyclonamine 250 mg. tabl.x 30 Cyclophosphamidum 1 g fiol. Cyclophosphamidum 50 mg draŜx 50 Cyclophosphamidum inj. 200 mg fiol Cytomegalovirus immunoglobulim 50jm/ml x1 amp Czopki glicerolowe 2 g.x 10 Czopki glicerolowe1g.x 10 Daivobet maść 30 g Deferoxaminum mesylate inj.500 mg fiol.x 10 Delacet, płyn, 100 ml Dermopanten 5%, maść, 30 g Desloratadyna r-r doustny0,5 mg./ml fl. 150 ml. tabl. 5 mg.x 30 Desloratadyna tabl. 5 mg.x 30 Desmopresin aceticum 4 µg/ml.amp. 1 ml.x 10 Desmopressinum aceticum aer. Do nosa 0, 1 mcg/1 m op 5 ml Desmopressinum aceticum liofilizat doustny 120 mcg.x 30 Dexadent maść 5 g Dexamethasone + neomycyna aer 55 ml Dexamethasone aer 55 ml Dexamethasonum 0,3mg +gentamicinum 5mg / 1 g. maść.do oczu 3 g op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 20 50 20 5 15 2 400 100 8 2 150 300 2 2 15 6 op. op. op. op. op. 5 10 5 15 10 Dexamethasonum 1 mg tabl.x 20 Dexamethasonum 1mg +gentamicinum 5mg / ml.zaw.do oczu 0.1% 5 ml Dexamethazon 3mg + tobramycyna 1 mg. Kr.do oczu fl. 5 ml Diclofenacum natr.50 mg.czopki x 10 Digoxin 0,1 mg tabl.x 30 Digoxin 0,25 mg tabl.x 30 Diltiazemum h/ chloridum 60 mg tabl.powl.x 60 Diltiazemum h/ chloridum 90mg tabl.powl.x 30 Dimeticonum 980mg/g kr.doustne fl 5g Diosminum 500 mg.tabl.powl.x 30 Diphergan 10 mg draŜ.x 20 Diphergan 25 mg draŜ.x 20 Diprophos inj. 7 mg/1 ml amp.x 5 Dorzolamidi h/ chloricum kr do oczu 20 mg/ ml fl. 5 ml Dorzolamidi h/ chloricum 20 mg. + tymolol 5 mg / ml. kr do oczu fl. 5 ml Doxazosinum tabl. 1 mg x 30 szt op. op. 15 10 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 5 10 150 20 5 10 100 220 10 10 20 10 5 op. 5 Strona 56 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. Doxepinum h/ chloridum 10 mg kaps.x30 Doxepinum h/ chloridum 25 mg kaps.x 30 Dydrogesterone tabl.powl. 10 mg.x 20 Effortil 7,5mg/g krople, 15 g Encortolon 5 mg. tabl.x 20 szt Encorton 1 mg. tabl.x 20 Encorton 10 mg. tabl.x 20 Encorton 20 mg. tabl.x 20 Encorton 5 mg. tabl.x 20 Erythromycin maść 0,5%.do oczu 3,5 g Escitalopram 10 mg.tabl.powl. x 28 Escitalopram 15 mg tabl.powl.x 28 Fenisti, (1 mg/ml) krople doustne 20 ml Fenistil 1 mg/g Ŝel 30g Fenoterolinj. 0,5 mg/10 ml.amp.x 15 Fenoterolum 5 mg tabl. X 100 Fenspiride hydrochloride 2 mg/ml. fl. 150 ml. Finasteridum 5 mg tabl.powl.x 30 Flegamin 8 mg tabl.x 40 Flegamina 4 mg/5 ml.syr,120ml Fluconazole 5 mg/ml syr. 150 ml. (rejestracja od 2 mies.Ŝycia) Fluconazolum 50 mg kaps.x 14 Fluconazolum100 mg kaps.x 28 Fluoxetinum 10 mg.kaps.x 30 Flupentixolum inj 02 g/ 1ml x 1 amp Flupentixolum 0,5 mg tabl.draŜx 50 Flupentixolum 3 mg tabl.draŜx 50 Fluticasonum propionatum aer d/nosa 0,05 mg/daw x 120 daw Fluticasonum propionatum aer. 125 mcg /daw x 60 dawek Fluticasonum propionatum aer. 250 mcg /daw x 60 dawek Fluticasonum propionatum aer. 50 mcg /daw x 120 dawek Fluvoxaminum 50 mg.tabl.powl.x 60 Fortrans prep.złoŜony pr.do przyg.roztw. 74 g x 1sasz. Furaginum 50 mg tabl.x 30 Gabapentinum 100 mg.kaps.x 100 Gabapentinum 300 mg.kaps.x 100 Gabapentinum 400 mg.kaps.x 100 Gelatum aluminii phosphor.zaw.doust.,250g Gencjany roztw. Spir 1 % fl. 20 ml. Gencjany roztw.wodny 1 % fl. 20 g Gliceryna 86% 1000 g op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. szt. op. op. op. op. op. op. op. op. 100 250 5 10 20 35 150 180 80 5 40 10 10 70 15 2 20 20 200 100 80 70 70 20 30 70 10 3 30 15 10 5 800 1000 5 5 5 100 20 50 150 Strona 57 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228. 229. Glucagen inj.1mg hypokit,inj,1fiol ss+rozp(strz) Glucosum 20% inj amp.x 10 Glucosum 40% inj amp.x 10 Glucosum subst 75g Glycerylum trinitratum inj 0,01/10ml.amp.x 10 Gynalgin, tabl.,dopochwowe, 10 szt Hemorectal czopki x 10 Hepatitis b vaccine zaw.d/wstrzyk. 20 mcg/ml x1 fiol Hepatitis immunoglobulin inj. 50jm/ml fiol. 2 ml Hydrocortisonum 20 mg tabl.x 20 Hydroxycarbamid 500 mg kaps.x 100 szt Ibuprofen 200 mg tabl.draŜ.x 60 Ibuprofen zaw.doustn. 100 mg/5ml.fl. 100 ml Ibuprofenum czopki 0,06 x10szt Ibuprofenum czopki 0,125 x10szt Ibuprofenum inj. 5 mg/ml amp.2ml x 4 Ibuprofenzaw.doustn. bez sacharozy 100 mg/5ml.fl. 120 ml Infectoscab krem 30 g Ipore, 75 mcg tabl.x 50 szt Iruxol mono 1,2 j./g maść 20 g Isosorbidum mononitr. 50 mg.tabl.o prz.uwaln.x 30 Isosorbidum mononitr. 75 mg.tabl.o prz.uwaln.x 30 Isosorbidum mononitricum 10 mg tabl.x 60 Isosorbidum mononitricum 20 mg.tabl. x 30 Kalium chloridum syrop 782 mg k+ / 10 ml fl. 150 ml Kalium hypermanganicum 100 mg tabl.x 30 Kandensartan tabl. 16 mg.x 28 Kandensartan tabl. 8 mg.x 28 Ketoconazolum szamp.leczn. 20 mg / g fl. 60 ml Ketokonazol, 200 mg tabl.x 10 Kreon 10 000, 150 mg kaps.x 50 Kreon 25 000, kaps.x 20 Lactulosum syrop 7,5 g / 15 ml 150 ml Lamotrigina 5 mg.tabl. do sporz.zaw.doustn.x 30 Lamotriginum 100 mg.tabl.do sporządzania zaw.x 30 Lamotriginum 25 mg.tabl.do sporządzania zaw.x 30 Lamotriginum 50 mg.tabl.do sporządzania zaw.x 30 Lamotriginum 100 mg.tabl.x30 Lamotriginum 25 mg.tabl.x30 Lamotriginum 50 mg.tabl.x 30 Levetiracetam 250 mg tabl.powl.x 50 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 1 80 350 400 20 70 100 2 1 10 15 300 220 30 30 2 10 5 10 130 80 10 10 10 30 25 5 5 5 20 50 50 1300 3 5 10 10 25 110 25 15 Strona 58 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248. 249. 250. 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. 264. 265. 266. 267. Levetiracetam 100mg/ml roztw.d/ustny but 300ml Levocetyryzine roztwór doustny 5mg/5 ml. Levocetyryzinum 5 mg.tabl.x 7 Levofloxacinum kr.do oczu 5 mg/ml. fl. 5 ml. Levothyroxinum natricum 100 mcg tabl.x 100 Levothyroxinum natricum 125 mcg tabl.x 100 Levothyroxinum natricum 25 mcg tabl.x 100 Levothyroxinum natricum 50 mcg tabl.x 100 Levothyroxinum natricum 75 mcg tabl.x 100 Levothyroxinum natricum 150 mcg tabl.x 100 Linomag maść 30 g Lipancrea 16000j.lipazy kaps.x 60 Lipancrea 8000j.lipazy kaps.x 20 Lisinoprilum tabl. 10 mg x 28 Lisinoprilum tabl. 20 mg x 28 Lisinoprilum tabl.5 mg x 28 Macrogol pr.do p.roztworu 10 g.x 1 sasz. Magnesium 70-100 mg Mg ++/Pyridoxini h/ chloridum 5 mg.tabl.x 50 Magnesium hydroasparte 20 mg Mg tabl. x 50 Maxitrol kr.do oczu 5 ml. Megestrol acetate 40 mg/ml. fl. 240 ml. Melphalan tabl.powl. 2 mg.x 25 Memantinum 10mg tabl. powl.x 28 Mercaptopurin tabl. 50 mg.x 30 Mesalazine 0,25 g czopki x 30szt Mesalazinum 0,25 tabl. dojelitowe x 100 Mesalazinum 0,500 tabl. dojelitowe x 100 Mesalazinum zaw.d/odbytn. 1g/100ml.x 7 but. Mesna inj. 0,4/4 ml.x 15 amp. Metformin tabl..XR 500 x 60 Methotrexat 2,5 mg tabl.x 50 Methotrexat 5 mg tabl.x 50 szt Methotrexat 50 mg./1 ml. amp.-strz.0,2 ml. Methotrexat 50 mg./1 ml. amp.-strz.0,3 ml. Methotrexat 50 mg./1 ml. amp.-strz.0,4 ml. Methotrexat 50 mg./1 ml. amp.-strz.0,5 ml. Metronidazol 10% maśćstomatologiczna 5 g Metronidazol czopki 0,5 x 10 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. szt. op. 5 5 10 10 40 10 100 80 20 10 1200 20 10 10 10 10 300 400 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. amp.-strz. amp.-strz. amp.-strz. amp.-strz. op. op. 520 10 10 10 10 10 5 5 10 10 5 10 20 20 15 30 30 20 5 10 Strona 59 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 268. 269. 270. 271. 272. 273. 274. 275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284. 285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. 294. 295. 296. 297. 298. 299. 300. 301. 302. 303. 304. 305. Metronidazol krem 1% 15 g Mianserinum h/ chloridum 10 mg tabl.powl.x 30 Mianserinum h/ chloridum 30 mg tabl.powl.x 30 Mianserinum h/chloridum 60 mg tabl.powl.x 30 Midodrinum h/ chloridum 2,5 mg tabl.x 20 Mirtazapinum 30 mg.tabl.rozp.w j.ustnej x 30 Mirtazapinum 45 mg.tabl.rozp.w j.ustnej x 30 Mirtazapinum 45 mg tabl.powl.x 30 Mirtazapinum30 mg tabl.powl.x30 Montelukast sodium tabl.do rozgr.i Ŝucia 4 mg.x 28 Montelukast sodium tabl.do rozgr.i Ŝucia 5 mg.x 28 Montelukast sodium 10 mg tabl.powl.x 28 Montelukast sodium gran. 4 mg.x 28 Moxifloxacin kr.do oczu Multivitmina tabl.x 50 Naproxen (125mg/5ml) zaw.doust.,100 ml Naproxenum 250 mg.tabl.powl.x 50 Naproxenum 500 mg.tabl.powl.x 50 Neo tormentil maść 20 g Neomycinum aer. 55 ml Neomycinum maść skórna 0.5% tuba 5g Nicergolin tabl. 10 mg.x 30 Nimesulid 100 mg/2 g gran.d.sp.zaw sasz.x 30 Nimesulid tabl.100 mg.x 30 Nimodypina r-r do infuzji 0,2 mg/ml fl. 50 ml.x 5 Norfloxacinum 0,3% kr d/oczu 5 ml Ofloxacinum krople d/oczu 3mg/g x5 ml Ofloxacinum maść oczna 3mg/g 3g Ondasetron liofilizat do ustny 4 mg x10 szt. Ornitinum aspartatum inj. 500mg/5ml.amp.x 10 Ornitinum aspartatum 0,15 g tabl.x 40 szt. Ototalgin, (200 mg/g) krople do uszu 10 g Oxcarbazepinum 150 mg.tabl.powl.x 50 Oxcarbazepinum 300 mg.tabl.powl.x 50 Oxcarbazepinum 600 mg.tabl.powl.x 50 Oxcarbazepinum zaw.doustna 60mg/ml but 250ml Oxycort aer do stos.na skórę 32,25 g (55 ml) Oxymetazolinum h/chloridum kr.do nosa 0.01% fl. 5 ml (rejestracja od 4 mies. zycia) op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 5 130 80 110 80 20 15 10 50 10 10 10 10 5 70 80 80 25 1300 250 100 30 40 5 5 5 70 70 40 45 20 100 5 50 10 2 120 130 Strona 60 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 306. 307. 308. 309. 310. 311. 312. 313. 314. 315. 316. 317. 318. 319. 320. 321. 322. 323. 324. 325. 326. 327. 328. 329. 330. 331. 332. 333. 334. 335. 336. 337. 338. 339. 340. 341. Oxymetazolinum h/chloridum kr.do nosa 0.01% fl. 5 ml (rejestracja u noworodków) Pamidronatum disodium inj. 90mg/fiol 1fiol(s.subst)+1amp rozp.lub fiol. 90 mg/30 ml. Pamidronatum disodium inj. 60mg/fiol 1fiol(s.subst)+1amp rozp.lub fiolka 60 mg/20 ml. Pamidronatum disodium inj. 30mg/fiol fiol(s.subst)+amp rozp.lub fiol. 30 mg/10 ml. Paracetamol 2,4%(120mg/5ml) zaw.150 g Paracetamol 125 mg.czop. x 10szt Paracetamol 250 mg.czop. x 10szt Paracetamol 50 mg.czop(d/niem) x 10szt Paracetamol 500 mg tabl.x 20 Paracetamol 500 mg.czop. x 10szt Paracetamol 80 mg.czop. x 10szt Paracetamolum 800mg/Butylscopolamine 10mg czopki x5szt Paraffinum liquid.płyn 100g Paraffinum liquid.płyn 800g Paroxetinum 20 mg tabl. x 30 PC30V płyn p/odleŜynom po j. 100 ml Perazinum dimaleatum 25 mg tabl.x 20 Perazinum dimaleatum 100 mg tabl.x 30 Phenylbutazonum czopki 0,25 g x 5 szt Phenytoinum 100 mg.tabl.x 60 Pimafucin krem 30 g Pimafucort krem 15 g Piracetamum 20% r-r doust. 200mg/ml fl.150 ml Pridinolum h/ chloridum 5 mg tabl.x 50 Progesteronum 50 mg.tabl.dopochw.x 30 Progesteronum 50 mg.tabl.podjęz.x 30 Promethazinum h/ chloridum syrop 5 mg/5 ml fl. 150 ml Propafenonum inj. 0,07g/20ml.amp.x 5 Propylothiouracil tabl. 50 mg.x 20 Protaminum sulfuricum inj 0,05/5 ml x 1 amp Puder płynny z anestezyną 100,0 Pyrantelum tabl. 0,25 x 3 Pyrantelum zaw.250 mg./5 ml fl. 15 ml. Pyridostygmine bromide tabl.draŜ. 60 mg.x 150 Quinax, (0,15 mg/ml), krople,do oczu, 15 ml Ramipril 1,25 mg.tabl.x 30 op. 150 op. 6 op. 6 op. 6 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 350 80 80 20 2000 20 20 30 10 40 50 200 200 850 60 20 30 15 10 10 40 40 70 20 5 5 op. op. op. op. op. op. 5 5 5 2 20 10 Strona 61 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 342. 343. 344. 345. 346. 347. 348. 349. 350. 351. 352. 353. 354. 355. 356. 357. 358. 359. 360. 361. 362. 363. 364. 365. 366. 367. 368. 369. 370. 371. 372. 373. 374. 375. 376. 377. 378. 379. 380. Ranopril tabl. 10 mg.x 28 Ranopril tabl. 20 mg.x 28 Ranopril tabl. 5 mg.x 28 Rectanal /enema płyn d/odbytn. 150 ml Risperidone 1mg.tabl.rozp.w jamie ustnej x 30 Risperidone 2 mg.tabl.rozp.w jamie ustnej x 30 Risperidone 3 mg.tabl.rozp.w jamie ustnej x 30 Risperidone 4 mg.tabl.rozp.w jamie ustnej x 30 Rivanol roztwór 0,1% fl. 100 ml. Rivanolum, 100 mg, tabl., 5 szt Rivastigminum kaps 0,003 x 28 szt Rivastigminum kaps 4,5 mg.x 28 Rivastigminum kaps 1,5 mg x 28 szt Saccharomyces boulardii 250 mg kaps.x 10 Sacharum lactis / dopuszcza się równieŜ Lactosum monohydr.(Laktoza),subst, op. do 250 g Salbutamolum sulf. 1mg /ml pł do inh.amp.2,5 ml.x 20 Salbutamolum sulf. 2 mg /ml pł do inh.amp.2,5 ml.x 20 Salmeterol aer wziewny 25 mcg x 120 daw. Scaldex maść op. 25 g. Sebidin tabl. do ssania x 20 lub Chlorchinaldin tabl.do ssania x 20 Sertindol tabl. 12 mg.x 30 Sertindol tabl. 16 mg.x 30 Sertindol tabl. 4 mg.x 30 Silymarin 35 mg.draŜ.x 60 Simethiconum 40 mg lub Dimethicone 50 mg kaps.x 100 Sirupus althaeae fl. 125 g Smecta prosz.do p.zaw.doust. 30 sasz. Solcoseryl maść 20 g Solcoseryl Ŝel do oczu 8,3mg/g op. 5 g Solcoseryl Ŝel na skórę, 20 g Sotalol h/chloride tabl. 40 mg.x 60 Sotalol h/chloride tabl. 80 mg.x 30 Spironolactonum 100 mg.tabl.x 20 Spironolactonum 25 mg.tabl.x 100 Sucralfatum zaw. 1g/5ml 250ml Sudocrem krem 125 g Sulfasalazinum 500 mg.tabl.powl.x 50 Sulpirydum 100 mg.kaps.x 24 Sulpirydum 200 mg.tabl.x 30 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 10 5 10 3000 10 10 10 10 10 120 60 op. op. op. g 60 50 450 5000 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 280 5 10 60 650 10 10 10 150 220 1000 100 25 5 30 10 10 50 120 5 180 12 70 80 Strona 62 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 381. 382. 383. 384. 385. 386. 387. 388. 389. 390. 391. 392. 393. 394. 395. 396. 397. 398. 399. 400. 401. 402. 403. 404. 405. 406. 407. 408. 409. 410. 411. 412. 413. 414. 415. 416. 417. 418. Sulpirydum 50 mg kaps.x 24 Sylimarol (700mg/100ml)zaw.doust.200 g Szczep.p/ tęŜcowa adsorbowana na wodorotlenku glinu inj 40 j.m/ 0,5 ml amp.x 1 amp. Tamiflu kaps. 0,75 x 10 Tamoxifen tabl. 0,02 x 30 Terlipressinum inj 100mcg/ml.amp.2 ml.x 5 Theophyllinum inj 200 mg/10 ml amp.x 5 Theophyllinum 100 mg.tabl. x 30 Theophyllinum 150 mg.tabl.o p.uwalnianiu x 50 Theophyllinum 250 mg tabl.o przedł.uwaln.x 30 Theophyllinum 300.tabl.o p.uwalnianiu x 50 Thiamazolum 10 mg.tabl.powl.x 50 Thiamazolum 20 mg.tabl.powl.x 50 Thiamazolum 5 mg.tabl.powl.x 50 Thiocodin tabl.x 10 Ticlopidinum tabl.powl. 0,25 x 60 Tiotropinum prosz d/inh 18mcg/daw kapsx 30. +inhal Tobramycini sulfas krople d/ oczu 0,3% x5 ml Tobramycini sulfas maść do oczu 0,3% tuba 3,5 g Tolperisonum h/ chloridum 150 mg tabl.powl. X 30 Tolperisonum h/ chloridum 50 mg tabl.x 30 Torecan 6,5 mg czop.x 6 Torecan 6,5 mg tabl.powl.x 50 Torecan inj. 6,5 mg/1 ml amp.x 5 Tran lysi b/smaku fl 240ml Trazodonum h/chloridum 150 mg.tabl.o p.uwal. x 20 Trazodonum h/chloridum 75 mg.tabl.o p.uwal. x 30 Triderm krem op. 15 g. Triderm maść op. 15 g Trombina 400 j.m.x 5 amp. Troxerutinum kr do oczu 50 mg / ml fl 10 ml Ung.cholesteroli op. do 500g Urapidilum h/ chloridum inj. 25 mg/5ml amp.x 5 Urosept tabl.draŜowane x 60 Vagothyl 36% płyn do stos.zewn. 50 g Vaselinum album maść 20 g. Vecuronium bromidum inj. 10 mg.x 10 fiol.( s.subst)+rozp. Vecuronium bromidum inj. 4 mg.x 50 amp(s.subst)+rozp. op. op. op. 40 2 100 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 5 10 12 180 30 120 20 40 15 5 20 90 10 30 180 30 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. g op. op. op. op. op. op. 20 100 20 20 200 20 80 40 30 10 10 60 15000 45 20 10 30 2 1 Strona 63 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 419. 420. 421. 422. 423. 424. 425. 426. 427. 428. 429. 430. 431. 432. 433. 434. 435. 436. 437. 438. 439. 440. 441. 442. 443. 444. Vigabatrin gran.do sporz.r-ru doustn. 500 mg. X 50 Vigabatrin tabl. 500 mg.x 100 Vinpocetinum 5 mg.tabl.x 100 Vit.A 2 500 j.m. kaps.x 50 Vit.A kr. 50 000 j.m./ ml fl. 10 ml Vit.A (20 tys.j.m.)+ D 3(10 ts.j.m.) kr. 10 ml. Vit.A +E (30 tys.j.m.+70 mg.) kaps.x 30 Vit.B 1 tabl. 25 mg.x 50 Vit.B 1 tabl. 3 mg.x 50 Vit.B 2 3 mg draŜ.x 50 Vit.B 6 , 50 mg tabl.x 50 Vit.C 200 mg tabl.powl.x 60 szt Vit.D-3 15 0000 jm/ml krople fl.10ml Vit.E (300mg/ml) płyn doust, 10 ml Vit.E kaps. 0,1 x 30 Vit.K 25 mcg kaps. TWIST-OFF x 30 Vit.K kaps. 2 mg .x 20 Vit.PP 200 mg.tabl.x 20 Vit.PP 50 mg.tabl.x 20 Vita-Pos maść do oczu 5 g Vitreolent krople do oczu 10 ml Warfarin 3 mg.tabl.x 100 Warfarin 5 mg.tabl.x 100 Woda uteniona 3 % 100 g Woda uteniona 3 % 1 000 g Nasiona lnu 250 op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. 1 2 50 20 160 80 20 280 60 20 150 700 220 180 30 70 20 70 100 5 190 25 25 500 25 40 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 64 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 47 ANTYTROMBINA, DESFLURAN, TEOFILINA DO WLEWÓW L.p. 1. 2. 3. 4. Nazwa leku, dawka, postać Antitrombin III liof i rozp do przyg.roztw.do wlewu i.v. 500j.m. Antitrombin III liof i rozp do przyg.roztw.do wlewu i.v. 1000j.m. Desflurane płyn wziewny 240 ml. Theophyllinum płyn d/ wlewów 0,3g/ 250 ml Jednostka miary fiol. fiol. op. fl. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 30 10 18 800 Razem Wymogi dodatkowe Zamawiający w poz. 3 wymaga nieodpłatnego uŜyczenia przez Wykonawcę 2 szt. parowników kompatybilnych z oferowanym preparatem wraz z nieodpłatnym serwisem/ kalibracją tychŜe urządzeń dokonywaną na koszt Wykonawcy w okresie trwania zawartej przez strony umowy RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 65 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 48 ALTEPLASE L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Alteplasum inj 0,02 g xl fiol + 20 ml rozp. Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 12 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 66 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 49 DIETY DLA DZIECI L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Hydrolizat białek serwatki i kazeiny; białko 0,4 g, węglowodany 1,5 g, Na 10 mg., K 20 mg.sasz. 2,1 g.x 50 szt. Hypoalergiczny preparat mleko zastępczy do diagnozowania i Ŝywienia niemowląt z alergią na białka mleka krowiego od 1m Ŝycia 100ml produktu ok 275/66 kj/kcal, pojemność 90 ml ( np. Bebilon pepti) preparat dietetyczno-leczniczy do początkowego Ŝywienia niemowląt, hydrolizat białek serwatkowych, 450 gram preparat dietetyczno-leczniczy do następnego Ŝywienia niemowląt, hydrolizat białek serwatkowych, 450 gram Hypoalergiczny preparat mleko zastępczy dla niemowląt z zaburzeniami wchłaniania i trawienia tłuszczy ( przewlekła biegunka) 100ml got. Produktu ok 280/67 kj/kcal op 450g ( bebilon pepti mct) 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dieta kompletna dlo dzieci w wieku 0-12 m.Ŝ, oparta na aminokwasach (tauryna nie mniej niŜ 4,4 mg/100 ml), z dodatkiem długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w tym kwas α linolenowy 57,9 g, kwas dokozaheksaenowy i kwas arachidonowy, zawierająca wapń, inozytol oraz witaminę A, o energi 70 ckal/100 ml., równowaŜnik białka 1,9 g, do stosowania w alergii na białka mleka krowiego oraz w złoŜnej nietolerancji białek pokarmowych.op. 400 g proszek Dieta kompletna dlo dzieci powyŜej 1-go roku Ŝycia , oparta na wplnych aminkwasach (tauryna nie mniej niŜ 5 mg/100 ml), z dodatkiem długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w tym kwas α linolenowy nie mniej niŜ 100 mg, zawierająca ryboflawine o energi 100 ckal/100 ml., równowaŜnik białka 2,5 g do stosowania w alergii na białka mleka krowiego oraz w złoŜnej nietolerancji białek pokarmowych.op. 400 g proszek Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 6500 op. 170 op. 110 op. 80 op. 60 op. 40 40 Strona 67 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 8. Preparat dietetyczny do stosowania u niemowląt i dzieci ze skłonnością do ulewań 100 g produktu 1065 kj/251kcal op 135g ( np. Nutriton) dieta kompletna do Ŝywienia dzieci w wieku 0-18mŜ (lub do 8 kg), bogatokaloryczna (1 kcal/1 ml), bogatobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem LCP, a takŜe GOS/FOS, bezresztkowa, o osmolarności poniŜej 300 mOsm/L dla dzieci od urodzenia do 18 mŜ, opakowanie butelka szklana poj 100 ml op. 30 op. 1680 10. dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml), bezresztkowa, osmolarność 200 mOsm/l dla dzieci od 1 rŜ do 6 rŜ, pojemność butelka 200 ml op. 200 11. dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml), bezresztkowa, osmolarność 200 mOsm/l dla dzieci od 1 rŜ do 6 rŜ, opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), peptydowa hydrolizat białka serwatkowego, z dodatkiem tłuszczu MCT, bezresztkowa, o osmolarności poniŜej 300 mOsm/l, opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 l (8-20 kg) , normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40); z dodatkiem 6 rodzajów błonnika (m.in. z inuliną i FOS) i z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml). osmolarność: 205 mOsm/l Opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml op. 20 op. 180 op. 120 9. 12. 13. Strona 68 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 14. 15. 16. 17. 18. dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 16 l (8-20 kg) , bogatokaloryczna (1,5 kcal/1 ml), bogatobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 40:60); z dodatkiem 6 rodzajów błonnika (m.in. z inuliną i FOS) i z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 50mg/100ml).. Osmolarności 315 mOsm/L Opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 712 lat (21 do 45 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml)., bezresztkowa, osmolarność 225 mOsm/l opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 712 lat (21 do 45 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40), z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 30mg/100ml). z dodatkiem 6 rodzajów błonnika (m.in. z inuliną i FOS), osmolarność 230 mOsm/l opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 712 lat (21 do 45 kg), bogatokaloryczna (1,5 kcal/1 ml), bogatobiałkowa 4,9 g/100ml (serwatka i kazeina w proporcjach 40:60); z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 50mg/100ml)., bezresztkowa, osmolarność 330 mOsm/l opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml dieta kompletna dostosowana składem do Ŝywienia dzieci w wieku 712 lat (21 do 45 kg), bogatokaloryczna (1,5 kcal/1 ml), bogatobiałkowa 4,9 g/100ml (serwatka i kazeina w proporcjach 40:60); z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niŜ 50mg/100ml), z dodatkiem 6 rodzajów błonnika (m.in. z inuliną i FOS), osmolarność 315 mOsm/l opakowanie miękkie typu Pack, poj 500 ml op. 30 op. 50 op. 20 op. 20 op. 40 Strona 69 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 19. 20. 21. 22. Dieta cząstkowa o duŜej zawartości białka. Skład: białka mleka krowiego 88,5 g/100 g proszku. Ca 1,35 g/100 g proszku. Osmolarność 10% roztworu 30 mOsm/l. Wartość energetyczna 373 kcal/100 g proszku.op. 225 g Dieta cząstkowa w proszku bezglutenowa, zawiera maltodekstryny,maltozę, glukozę op 400 g ( np. Fantomalt) Smoczek na butelkę dla wcześniaków, kompatybilny do zaoferowanego produktu Smoczek na butelkę standard, kompatybilny do zaoferowanego produktu op. 90 op. 30 szt. 4000 szt. 10 000 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 70 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 50 DIETY DLA DZIECI - II L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1 Mieszanka do Ŝywienia niemowląt z niską urodzeniową masą ciała op. 400 g. Mleko modyfikowane gotowe do uŜycia, przeznaczone dla niemowląt z małą i bardzo małą masą urodzeniową ciała poj. 70 ml.- 90 ml 2 3 4 5 6 Hipoalergiczne modyfikowane mleko początkowe w płynie gotowe do podania dla noworodków i niemowląt o pojemności 90 ml., w którym: • źródłem białka jest białko serwatkowe Modyfikowane mleko początkowe dla niemowląt od urodzenia z tendencją do ulewania po posiłku, op 400g Smoczek na butelkę dla wcześniaków, kompatybilny do zaoferowanego mleka lub mieszanki Smoczek na butelkę standard, kompatybilny do zaoferowanego mleka lub mieszanki Jednostka miary op Zamawiana ilość op 5500 op 5000 op 20 szt. 6000 szt. 15000 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 90 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 71 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 51 MLEKA MODYFIKOWANE I DIETY MLEKOZASTEPCZE L.p. Nazwa leku, dawka, postać Jednostka Zamawiana ilość Oferowany miary produkt 1. Op 35 Preparat na bazie mleka krowiego dla niemowląt i dzieci i dorosłych z zaburzeniami wchłaniania i trawienia tłuszczy 100ml got. Produktu 58kcal 100g 1765kj op 350g 2. Hypoalergiczny preparat mlekozastępczy do diagnozowania i Op 200 Ŝywienia niemowląt z alergią na białka mleka krowiego lub inną alergią np. Białka soi oraz nietolerancją laktozy lub sacharozy 100 ml got. Produktu 286/68 kj/kcal op 425g ( nutramigen 1) 3. Hypoalergiczny preparat mlekozastępczy do diagnozowania i Op 130 Ŝywienia niemowląt z alergią na białka mleka krowiego lub inną alergią np. Białka soi oraz nietolerancją laktozy lub sacharozy 100 ml got. Produktu 301kj/72kcal op 425g ( nutramigen 2) Op 10 4. Preparat bezmleczny do śywienia zastępczego niemowląt do 6m Ŝycia z nietolerancją białka mleka krowiego, pierwotną i wtórną nietolerancją laktozy nietolerancją glutenu, galaktozemią ostra i przewlekła biegunka 100g proszku 2163 kj 8517 kcal op 400g 5. Preparat bezmleczny do śywienia zastępczego niemowląt od 6m Ŝycia Op 10 dzieci i dorosłych z nietolerancją białka mleka krowiego, pierwotną i wtórną nietolerancją laktozy nietolerancją glutenu, galaktozemią ostra i przewlekła biegunka 100g proszku 2163 kj 8517 6. 7. 8. Produkt leczniczy zawierajacy izolowane białko soi dla niemowląt do 5m Ŝycia z nietolerancją mleka krowiego, pierwotną i wtórną nietolerancją dwucukrów 100ml 280kj/68 kcal op 400g ( pro sobee 1) Produkt leczniczy zawierajacy izolowane białko soi dla niemowląt od 5m Ŝycia z nietolerancją mleka krowiego, pierwotną i wtórną nietolerancją dwucukrów 100ml 280kj/68 kcal op 400g ( pro sobee 2) Hyperkaloryczna dieta dla niemowląt i dzieci z mukowiscydozą 100g 2145/513kj/kcal op 900g (np. Milupa cystilac) Op 5 Op 5 Op 5 Cena brutto Wartość brutto Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 72 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 52 DIETY DLA DOROSŁYCH I Lp. Nazwa leku, dawka, postać 1. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, standardowa, zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa o osmolarności nie niŜszej jak 220 mosmol/l, zawartość białka nie mniejsza jak 3,8g/100ml, o smaku neutralnym, w o objętości 1000 ml. 2. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, zawartość białka nie mniej niŜ 6g/100ml, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, tłuszcze MCT/LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, bezresztkowa, o osmolarności nie wyŜszej jak 360 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 500 ml. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, zawartość białka nie mniej niŜ 6g/100ml, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, tłuszcze MCT/LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, bezresztkowa, o osmolarności nie wyŜszej jak 360 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 1000 ml. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, standardowa, o wysokiej zawartości błonnika – co najmniej 1,5g/100ml, zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, normokaloryczna 1 kcal/ml, zawartość białka nie mniej jak 3,8g/100ml, o osmolarności do 285 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 500 ml. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, standardowa, o wysokiej zawartości błonnika – co najmniej 1,5g/100ml, zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, normokaloryczna 1 kcal/ml, zawartość białka nie mniej jak 3,8g/100ml, o osmolarności do 285 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 1000 ml. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego normalizująca glikemię, przeznaczona dla pacjentów chorych na cukrzycę, w nietolerancji glukozy, o niskiej zawartości węglowodanów (skrobia i fruktoza), wysokiej zawartości błonnika - co najmniej 1,5/100ml, normokaloryczna 1 kcal/ml, o osmolarności nie wyŜszej jak 345 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 1000 ml. 3. 4. 5. 6. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 20 op. 180 op. 50 op. 350 op. 500 600 Strona 73 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, oligopeptydowa, zawierająca hydrolizat serwatki, nie mniej niŜ 47% tłuszczy MCT, normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa, o osmolarności nie niŜszej niŜ 300 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 500ml. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, oligopeptydowa, zawierająca hydrolizat serwatki, nie mniej niŜ 47% tłuszczy MCT, normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa, o osmolarności nie niŜszej niŜ 300 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 1000ml. Kompletna dieta bogatobiałkowa – zawartość białka co najmniej 10g/100ml, zawierająca białka mleka, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, zawartość błonnika do 0,5g/100ml, o osmolarności nie wyŜszej jak 470mosmol/l, smakowa (smak: czekolada), w opakowaniach o objętości 200 ml Niekompletna, beztłuszczowa dieta bogatowęglowodanowa – co najmniej 89% energii z węglowoganów, wysokaloryczna 1,5 kcal/ml, bezresztkowa, o osmolarności do 750 mosmol/l, z dodatkiem smakowym, bezglutenowa, w postaci klarownego napoju, w butelce o objętości 200 ml Kompletna dieta bogatobiałkowa – co najmniej 27% energii białkowej, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, zawartość białka nie mniejsza jak 10g/100ml, wysokokaloryczna - co najmniej 1,25 kcal/ml, o osmolarności do 500 mosmol/l, z dodatkiem smakowym, w opakowaniach 200 ml. Kompletna dieta pomagająca normalizować glikemię, przeznaczona dla pacjentów chorych na cukrzycę, o zmniejszonej zawartości węglowodanów (skrobia i fruktoza) max. do 13,1g/100ml, o duŜej zawartości błonnika – 2g/100ml, o osmolarności do 365 mosmol/l, w opakowaniach o objętości 200 ml. Linia do podaŜy metoda grawitacyjną diety dojelitowej kompatybilna z oferowanymi produktami Linia do podazy przez pompę diety dojelitowej kompatybilna z oferowanymi produktami op. 30 op. 300 op. 30 op. 30 op. 40 op. 30 op. 1000 op. 1000 Razem Zamawiający wymaga udostępnienia na czas trwania przetargu 23 pomp do Ŝywienia dojelitowego kompatybilnych z zaoferowanymi dietami. RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 74 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 53 DIETY DLA DOROSŁYCH II Lp. Nazwa leku, dawka, postać 1. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, standardowa, zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa o osmolarności nie wyŜszej jak 200 mosmol/l, zawartość białka nie mniejsza niŜ 3,8g/100ml, o smaku neutralnym, w o objętości 500 ml. 2. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego normalizująca glikemię, przeznaczona dla pacjentów chorych na cukrzycę, w nietolerancji glukozy, o duŜej zawartości węglowodanów złoŜonych, fruktozy nie więcej niŜ 6 mg/100 ml., wysokiej zawartości błonnika powyŜej 1,5/100ml, normokaloryczna 1 kcal/ml, o osmolarności nie wyŜszej jak 215 mosmol/l, w opakowaniu o objętości 500 ml Linia do podaŜy metoda grawitacyjną diety dojelitowej kompatybilna z oferowanymi produktami Linia do podazy przez pompę diety dojelitowej kompatybilna z oferowanymi produktami 13. 14. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 1400 op. 1500 op. 1500 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 1700 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 75 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 54 DIETY DLA DOROSŁYCH III Lp. Nazwa leku, dawka, postać 1. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, normokaloryczna 1,2 kcal/ml, bogatobiałkowa, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, ω-3 kwasy tłuszczowe, bogatoresztkowa, o osmolarności do 345 mosmol/l, w opakowaniu EasyBag o objętości 1000 ml. 2. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, bogatobiałkowa – co najmniej 22% energii białkowej, zawierająca białko kazeinowe i hydrolizat serwatki, z glutaminą i argininą, ponad 50% tłuszczy MCT, zawierająca ω-3 kwasy tłuszczowe, bezresztkowa, normokaloryczna 1 kcal/ml, o osmolarności do 270 mosmol/l, w opakowaniu EasyBag o objętości 500 ml. Kompletna dieta do Ŝywienia dojelitowego, przeznaczona dla pacjentów z chorobą nowotworową, bogatobiałkowa – co najmniej 27% energii białkowej, oparta na białku kazeinowym i hydrolizacie serwatki, o wysokiej zawartości ω-3 kwasów tłuszczowych, tłuszczy MCT i antyoksydantów, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, bogatoresztkowa, o osmolarności do 340 mosmol/l, w opakowaniu EasyBag o objętości 500 ml. Linia do podaŜy metoda grawitacyjną diety dojelitowej kompatybilna z oferowanymi produktami Linia do podazy przez pompę diety dojelitowej kompatybilna z oferowanymi produktami 3. 4. 5. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 20 op. 20 op. 30 op. 30 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 20 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 76 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 55 DIETY DLA DOROSŁYCH IV Lp. Nazwa leku, dawka, postać 1. Dieta kompletna pod względem odŜywczym, hiperkaloryczna (1,5kcal/100ml), zawartośc białka nie mniej niŜ 6g/100ml w tym 1,27/100ml glutaminy. % energii z białka 16%, węglowodanów 49%, tłuszczów 35%. Osmolarność nie niŜsza niŜ 740 mOsm/l. Dieta bezglutenowa, ubogoresztkowa w postaci jogurtu.Z dodatkiem smakowym. Opakowanie typu butelka 200ml. Dieta kompletna pod względem odŜywczym, hiperkaloryczna (1,5kcal/100ml),oparta na białku kazeinowym, zawartośc białka nie mniej niŜ 6g/100ml w tym 1,3/100ml glutaminy. % energii z białka 16%, węglowodanów 49%, tłuszczów 35%. Osmolarność nie niŜsza niŜ 455 mOsm/l. Dieta bezglutenowa, bogatoresztkowa, zawierająca nie mniej niŜ 2,3 g/100ml błonnika (rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego w wodzie). Z dodatkiem smakowym. Opakowanie typu butelka 200ml. Dieta kompletna pod względem odŜywczym, hiperkaloryczna (1,6kcal/100ml), oparta na białku kazeinowym. Zawartość białka nie mniejsza niŜ 6g/100ml, w tym 1,8g/100ml glutaminy. Zawierająca 2,1g/100ml błonnika (rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego w wodzie), bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe omega - 3. % energii z białka 22,5%, węglowodanów 47,3%, tłuszczów 29,9%. Osmolarność nie niŜsza jak 730mOsm/l. Opakowanie kartonik 125ml. Dieta dla pacjentów z chorobami nerek. Dieta kompletna pod względem odzywczym, hiperkaloryczna (2kcal/100ml), oparta na białku serwatkowym. Zawartość białak 4g/100ml. Niska zawartość białka odpowiednia dla pacjentów przed dializoterapią. % energii z białka 8%, węglowodanów 47%, tłuszczów 45%. Osmolarność nie niŜsza niŜ 455mOsm/l. Opakowanie: kartonik 125ml. 2. 3. 4. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 10 op. X 6 szt 3 op. X 6 szt 2 10 Strona 77 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 5. 6. 7. 8. 9. Dieta dla pacjentów z chorobami nerek. Dieta kompletna pod względem odzywczym, hiperkaloryczna (2kcal/100ml), oparta na białku serwatkowym. Zawartość białak 7,5g/100ml. Wysoka zawartość białka odpowiednia dla pacjentów podczas dializoterapii. % energii z białka 15%, węglowodanów 40%, tłuszczów 45%. Osmolarność nie niŜsza niŜ 455mOsm/l. Opakowanie: kartonik 125ml. Dieta hiperkaloryczna 1,25kcal/100ml, bogatobiałkowa, oparta wyłacznie na białkukazeinowym. Zawartość białka nie mniej niŜ 6,3g/100ml, w tym 1,56g/100ml glutaminy. Osmolarność nie wyŜsza jak 290 mOsm/l. % energii z białka 20%, węglowodanów 45%, tłuszczów 35%. Opakowanie typu Pack 1000ml. Dieta kompletan w płynie, bez dodatku smakowego, oparta na białku kazeinowym, normokaloryczna (1kcal/1ml), zawierająca błonnik (1,5g/100ml), argininę i glutaminę (odpowiednio 0,85g/100ml i 1,03g/100ml), wspomagająca leczenie ran, zawierająca 6 rodzajów włókien błonnika, ze zwiększona zawartością składników waŜnych w procesie leczenia ran - wit. C - nie mniej niŜ 38mg/100ml, wit. E i Zn. Opakowanie typu Pack 1000ml. op. X 6 szt 3 op. 100 op. 1000 Dieta kompletna, wysokobiałkowa dla krytycznie chorych pacjentów, hiperkaloryczna 1,28kcal/100ml. Zawierająca 7,5g/100ml białka, 1,6g/100ml kwasu glutaminowego, 1,5g błonnika/100ml oraz argininę. % energii z białka 23% węglowodanów 48%, tłuszczów 26%. Osmolarność nie wyŜsza jak 270 mOsm/l. Opakowanie typu Pack 500ml. Dieta w postaci proszku, bezresztkowa, zawierająca kazeinę, węglowodany, tłuszcz, witaminy i składniki mineralne, wolna od laktozy, bezglutenowa, normo lub hiperkaloryczna w zalezności od przyrządzonego roztworu, stosowana jako dieta kompletna lub uzupełnienie diety. Osmolarność nie większa jak 320mOsm/l. Opakowanie 430g. op. 5 op. 5 Strona 78 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 10. Dieta bezresztkowa, normokaloryczna (1kcal/ml), oparta wyłacznie na białku sojowym, o zawartości białka nie mniej niŜ 4g/100ml i osmolarności nie wyŜszej niŜ 250 mOsm/l. % energii z białka 16%, węglowodanów 48,8%, tłuszczów 35,2%. Opakowanie typu Pack 1000ml. op. 3 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 79 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 56 DIETY DLA DOROSŁYCH V Lp. 1. Nazwa leku, dawka, postać Kompletna dieta standardowa, wysokokaloryczna 1,5 kcal/ml, bezresztkowa, zawartość białka nie mniejsza niŜ 5,6g/100ml, o osmolarności do 470 mosmol/l, bezglutenowa, klinicznie wolna od laktozy, róŜne smaki w butelkach plastikowych o objętości 200 ml. Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 1500 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 80 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 57 DIETY DOUSTNE DLA DOROSŁYCH I DLA DZIECI L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Dieta kompletna w płynie wysokobiałkowa ( 9 g białka/ 100 ml.), wysokoenergetyczna 2 kcal./ml do podaŜy doustnej z dodatkiem smakowym but.200 ml. Dieta kompletna w płynie wysokobiałkowa ( 9 g białka/ 100 ml.), wysokoenergetyczna 2 kcal./ml zawierająca błonnik w ilości 2,5 g/ 100 ml.do podaŜy doustnej z dodatkiem smakowym but. 200 ml. Kompletna dieta w proszku dla dzieci w wieku 1-10 lat z zachowanymi prawidłowymi funkcjami przewodu pokarmowego. Zawiera: wysokowartościowe białka: serwatkę i kazeinę w stosunku 50:50; maltodekstrynę, MCT. Nie zawiera laktozy. OdŜywka moŜe stanowić jedyne źródło Ŝywienia. MoŜe być podawana przez sondę.op. 400 g Kompletna dieta półelementarna w proszku dla dzieci w wieku 1-10 lat z upośledzonym funkcjonowaniem przewodu pokarmowego. Zawiera: 100% zhydrolizowanego białka, maltodekstrynę, MCT. Nie zawiera laktozy. OdŜywka moŜe stanowić jedyne źródło Ŝywienia. MoŜe być podawana przez sondę.op. 400 g Kompletna dieta półelementarna dla dzieci w wieku 1-10 lat z upośledzonym funkcjonowaniem przewodu pokarmowego. Zawiera: 100% zhydrolizowanego białka, maltodekstrynę, MCT. Nie zawiera laktozy. OdŜywka moŜe stanowić jedyne źródło Ŝywienia. Worek 500 ml. Sinlac proszek 500 g 2. 3. 4. 5. 6. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 60 op. 10 op. 10 op. 10 op. 10 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 60 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 81 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 58 EMULSJE TŁUSZCZOWE AMINOKWASY I DODATKI DO ZYWIENIA POZAJELITOWEGO L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 2. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach dla dzieci amp.x 10 Witaminy rozpuszczalne w wodzie dla dzieci liof.do przygotowania rru do wlewu doŜ.x 10 amp. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach dla dorosłych amp,x10 Preparat fosforanowy zawierający 1mmol P/ml+ 2 mmol Na/ml.fiol.20 ml.x 10 Pierwiastki sladowe dla noworodków i dzieci.fiol. 10 ml.x10 Emulsja tłuszczowa z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi omega-3 50ml Emulsja tłuszczowa z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi omega-3 100ml Emulsja tłuszczowa 20% zawierajaca w 100 g 6 g oczyszczonego oleju sojowego, 6 gtriglicerydów średniołańcuchowych, 5 g oczyszczonego oleju z oliwek, 3 g oleju rybiego , kaloryczność 200kcal/100 ml. fl. 100 ml. Aminokwasy 6%nephro 500 ml Aminokwasy n hepa 8% 500ml Koncentrat dipeptidowy dostarczający glutaminę ph = 5.4-6 20g/100ml f.l 50 ml Koncentrat dipeptidowy dostarczający glutaminę ph = 5.4-6 20g/100ml f.l 100 ml 3. 4. 5. 9. 10. 11. 13. 14. 15. 16. Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość op. op. 5 130 op. op. 150 40 op. 40 op. 1200 op. op. op. 10 80 30 op. 50 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 160 250 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 82 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 59 AMINOKWASY DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO - BEZ ZAWARTOŚCI KWASU GLUTAMINOWEGO L.p. 1 2 3 Nazwa leku, dawka, postać Aminokwasy 5% lub 6% 100 ml zawierające kwas glutaminowy Aminokwasy 10% 100 ml bez zawartości kwasu glutaminowego Aminokwasy 10% 250 ml bez zawartości kwasu glutaminowego Jednostka miary op. op. op. Zamawiana ilość 60 1400 300 Oferowany produkt Poz. 1 wykreślona Cena brutto Wartość brutto Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 83 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 60 MIKROELEMENTY DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO L.p. 2. Nazwa leku, dawka, postać Pierwiastki sladowe dla dorosłych .fiol. 10 lub 40 ml.x10 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 120 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 84 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 61 ROCURONIUM L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Rocuronium inj. 100mg/10ml amp. X 10 Rocuuronium inj.50mg/5ml amp.x 10 Jednostka miary Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 30 100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 85 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 62 SEVOFLURAN L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Sevoflurane pł.wziewny 250 ml.wraz z nieodpłatnym uŜyczeniem przez wykonawcę 5 sztuk parowników kompatybilnych z oferowanym preparatem wraz z nieodpłatnym serwisem/kalibracją tych urządzeń w okresie trwania umowy przetargowej dokonywanej na koszt wykonawcy Jednostka miary Op Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 120 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 86 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 63 SUGAMMADEX L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Sugammadex inj.100mg/ml x10 fiol Jednostka miary Op Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 5 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 87 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 64 CYNACALCET L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Cynacalcet 30 mg tabl.powl.x 28 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 2 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 88 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 65 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE MYCOPHENOLATE MOPHETIL L.p. Nazwa leku, dawka, postać Jednostka miary 1. Mycophenolate 0,25 kaps.twarde x 100 op. 2. Mycophenolate 0,5 kaps.twarde x 50 op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 45 25 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 89 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 66 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE (TAKROLIMUS) L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Tacrolimus 1 mg.kaps. o prz.uwalnianiu x 30 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 20 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 90 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 67 CEREBROLIZYNA L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Cerebrolysinum inj. 215,2 mg/ ml amp.5ml.x 5 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 160 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 91 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 68 DEKSMEDETOMIDYNA INJ L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Dexmedetomidyne konc.do sporządz.r-ri do inf. 10 mcg/ml amp. 2 ml.x 5 Dexmedetomidyne konc.do sporządz.r-ri do inf. 100 mcg/ml fiol. 10 ml.x 4 Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 15 40 Oferowany produkt dexdor Cena brutto Wartość brutto Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 92 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 69 NALBUFINA L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Nalbufini h/chlorici 20 mg/ ml.amp.x 10 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 93 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 70 AMANTADYNA, ORNITYNA INJ L.p. 1. 2. 3. Nazwa leku, dawka, postać Amantadinum sulf. inj. Iv 200mg/500ml x 10 flak Amantadinum sulphuricum tabl. powl. 100 mg x 30 szt Ornitinumum aspartate inj. 5g/10ml amp.x 10 Jednostka miary op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 45 70 100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 94 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 71 OXYTOCYNA INJ. L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Oxytocinum inj 5 .jm. / ml x 5amp Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 1500 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 95 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 72 CARBETOCIN INJ L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Carbetocin 100 mcg/ml.x 5 amp. Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 50 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 96 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 73 PARACETAMOL INIEKCJE L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Paracetamolum 0,01g/ml.fl. 100ml. Paracetamolum 0,01g/ml.fl. 50ml. Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 10000 5000 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 97 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 74 KALIUM CHLORATUM (INJ.), FUROSEMID(INJ.), METRONIDAZOL (R-R DO WLEWÓW)CIPROFLOKSACYNA DO WLEWÓW, NaCl amp., AQUA PRO INJ. L.p. Nazwa leku, dawka, postać Jednostka Zamawiana ilość Oferowany Cena brutto Wartość brutto miary produkt 1. Furosemide inj. 20 mg/2 ml.amp.x 5 op. 280 2. Furosemide inj. 20 mg/2 ml.amp.x 50 op. 160 3. Kalium chloratum 15% 20 ml amp. lub fiol. 6500 4. Metronidazol 0.5% r.d/inf 100 ml. op. 5000 5. Ciprofloxacin roztw d/ inf 2 mg/ml.op.100 ml op. 200 6. Ciprofloxacin roztw.d/ inf. 2 mg/ml.op.200 ml op. 400 7. Natrium chloratum inj 0,9% amp.5 ml x 100 op. 280 8. Natrium chloratum inj. 0,9% 10 ml amp.x100 op. 550 9. Aqua pro injectione 10ml. x 100 amp op. 280 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 98 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 75 PANTOPRAZOL L.p. 1. 2. 3. Nazwa leku, dawka, postać Pantoprazolum tatbl dojelit 40 mg x 28 szt (nie zamieniać wielkości opakowania) Pantoprazolum inj. 40 mg Pantoprazolum tatbl dojelit 20 mg x 28 szt (nie zamieniać wielkości opakowania) Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. op. 3200 350 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 140 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 99 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 76 PERFENAZYNA L.p. 1. 2. 3. Nazwa leku, dawka, postać Perphenazinum 4 mg.tabl.powl.x 100 Perphenazinum 8 mg.tabl.powl.x 100 Perphenazinum enanthas inj 100mg/ ml.amp.x10 Jednostka miary op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 30 50 50 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 100 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 77 RISPERIDON INJ L.p. 1. 2. 3. Nazwa leku, dawka, postać Risperidon mikrokaps. o prz.uwaln.i rozp.do sporz.zaw.do wstrz. 50 mg Risperidon mikrokaps. o prz.uwaln.i rozp.do sporz.zaw.do wstrz. 37,5 mg Risperidon mikrokaps. o prz.uwaln.i rozp.do sporz.zaw.do wstrz. 25 mg Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 7 op. 120 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 40 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 101 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 78 AMISULPIRYD L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Amisulpridum 200 mg tabl. x 30 Amisulpridum 400 mg tabl.powl. x 30 Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 30 100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 102 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIETNR 79 ARIPIPRAZOL L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Aripiprazole tabl. 15 mg.x 14 Aripiprazole inj. 9,75mg./1,3 ml. Jednostka miary op. fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 157 50 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 103 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 80 HYDROXYZYNA L.p. 1. 2. 3. 4. Nazwa leku, dawka, postać Hydroxyzinum h/ chloridum inj 50 mg/ ml x 2 ml x 5 amp Hydroxyzinum 1,6 mg/g syr. 250 g Hydroxyzinum 10 mg tabl.powl.x 30 szt Hydroxyzinum 25 mg tabl.powl.x 30 szt Jednostka miary Op Op Op Op Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 100 200 800 1800 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 104 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 81 KLOPIKSOL L.p. 1. 2. 3. 4. Nazwa leku, dawka, postać Zuclopenthixoli decanoas inj 200 mg x 10 amp Zuclopenthixoli dihydrochloridum 10 mg.tabl.powl.x 100 Zuclopenthixoli dihydrochloridum 25 mg.tabl.powl.x 100 Zuclopenthixoli acetate inj 50 mg/ml.amp.x 5 Jednostka miary op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 90 70 15 120 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 105 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 82 QUETIAPINA L.p. 1. 2. 3. 4. Nazwa leku, dawka, postać Quetiapinum 300 mg tabl.powl.x 60(rejestracjachoroba afektywna dwubiegunowa i schizofrenia) Quetiapinum 100 mg tabl.powl.x 60(rejestracjachoroba afektywna dwubiegunowa i schizofrenia) Quetiapinum 200 mg tabl.powl.x 60(rejestracjachoroba afektywna dwubiegunowa i schizofrenia) Quetiapinum 25 mg tabl.powl.x 30(rejestracjachoroba afektywna dwubiegunowa i schizofrenia) Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 110 op. 30 op. 1200 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 15 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 106 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 83 OLANZAPINA L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nazwa leku, dawka, postać Olanzapinum 10 mg tabl.powl.x 30 (rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej Olanzapinum 5 mg tabl.powl.x 30 (rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej Olanzapinum tabl.powllegające rozpadowiw j.ustn 10mg.x 30 (rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej) Olanzapinum tabl.powllegające rozpadowiw j.ustn 15mg.x 30 (rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej) Olanzapinum tabl.powllegające rozpadowiw j.ustn 20mg.x 30 (rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej) Olanzapinum tabl.powllegające rozpadowiw j.ustn 5mg.x 30 (rejestracja w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej) Olanzapina inj. 10 mg Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 220 op. 30 op. 20 op. 20 op. 80 fiol. 35 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 500 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 107 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIETNR 84 CALCIUM INIEKCJE L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Calcium gluconate inj.9 mg Ca/ml amp. 10 ml x 10 Calcium gluconate inj.9 mg Ca/ml amp. 5 ml x 10 Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 200 750 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 108 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 85 WITAMINY INIEKCYJNE (B1, B6, C) L.p. 1. 2. 3. 4. 5. Nazwa leku, dawka, postać Thiaminum h/chloridum inj. i.m.10 mg.amp.x 10 Thiaminum h/chloridum inj. i.m.25 mg.amp.x 10 Pyridoxinum h/chloricum inj 50 mg./2 ml.amp.x 5 Acidum ascorbicum inj 0,1 / 2 ml amp. x 10 Acidum ascorbicum inj 0,5 / 5 ml amp. x 10 Jednostka miary op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 40 800 800 250 1000 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 109 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 86 ALANTAN PLUS L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Alantan plus maść 30 g Alantan plus, krem, 35 g Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 2000 100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 110 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 87 PREPARAT ZAWIERAJACY ALERGENY JADU OSY L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1 Preparat do immunoterapii swoistej zawierajacy wyciąg alergenu jadu osy i pszczoły zestaw podstawowy 4 fiol.o narastajacych stęŜeniach 100 SQ-U/ml; 1000 SQ-U/ml.;10000 SQ-U/ml. ;100000SQ-U/ml.; 2 Preparat do immunoterapii swoistejzawierający wyciąg alergenu jadu osy i pszczoły zestaw do leczenia podtrzymującego fiol 100000 SQU/ml. Jednostka miary zestaw Zamawiana ilość fiol. 2 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 8 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 111 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 88 PREPARAT ZAWIERAJĄCY ALERGENY JADU OWADÓW BŁONOSKRZYDŁYCH L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1 Preparat do diagnostyki i immunoterapii swoistej alergi IgE zaleŜnych zestaw podstawowy 4 fiolki o narastających stęŜeniach 0,12µg; 1,2µg; 12µg; 120 µg Preparat do diagnostyki i immunoterapii swoistej alergi IgE zaleŜnych zestaw podtrzymujący fiol. 120 µg 2 Jednostka miary zestaw Zamawiana ilość fiol. 2 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 2 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 112 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 89 PŁYNY INFUZ YJNE, DO PRZEPŁUKIWAŃ I INNE LEKI L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Nazwa leku, dawka, postać Glucosum 40% 500 ml Natrium chloratum 0.9% 500 ml butelki odkręcane do przepłukiwań Natrium chloratum 0.9% 250 ml butelki odkręcane do przepłukiwań Natrium chloratum 0.9% 100 ml butelki odkręcane do przepłukiwań 4% roztwór zmodyfikowanej płynnej Ŝelatyny 500ml w r-rze elektrolitow 6% r-r hydroksyetyloskrobii 130/0,42 w zbilansowanym roztworze elektrolitów:Ca, Cl, Na, K, Mg, octany, jabłczany izotoniczny z dwoma portami 10% r-r hydroksyetyloskrobii 130/0,42 w zbilansowanym roztworze elektrolitów:Ca, Cl, Na, K, Mg, octany, jabłczany izotoniczny z dwoma portami Propofol 0.5 % 20 ml x 5 famp. Propofol emulsja do wstrz. 2% objętość fiolki 50 ml. Etomidatum inj. emulsja do wstrzykiwań. 0,02 g / 10 ml amp.x 10; Flumazenilum inj 100 mcg/ ml amp 5 ml.x 5 Amikacin 2,5 mg/ml fl. 100 ml. Amikacin 5 mg/ml fl. 100 ml. Amikacin 10 mg/ml fl. 100 ml. Gentamycin roztwór do wlewu doŜylnego 1 mg/ml.op. 80 ml.typu Ecoflac Gentamycin roztwór do wlewu doŜylnego 3 mg/ml.op. 80 ml.typu Ecoflac Gentamycin roztwór do wlewu doŜylnego 3 mg/ml.op. 120 ml.typu Ecoflac Sterofundin 500 ml Butelka PE z korkiem Sterofundin 1000 ml Butelka PE z korkiem Glucosum 10% 1000 ml Jednostka miary fl. fl. fl. fl. fl. Zamawiana ilość fl. 2500 fl. 900 op. fiol. op. op. op. op. op. but. 150 50 100 15 100 100 100 200 but. 100 but. 100 op. op. Op 12000 6000 120 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 700 900 1500 800 1100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 113 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET 90 PREPARATY DO LECZENIA RAN OPARZENIOWYCH L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 2. 3. Povidone-iodine maść10g/100g 20g Povidone-iodine maść10 g/100g 250 g śel do stosowania w jamie nosowej do dekolonizacji MDRO (w szczególności MRSA, VRE, ESBL, ORSA) na drodze oczyszczania fizycznego na bazie poliheksanidyny op. 30 g Jednostka miary op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 300 20 20 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 114 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 91 PŁYNY DO HEMOFILTRACJI L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Roztwór z potasem 2 mmol/l,zawierający chlorki sodu,potasu,wapnia,magnezu, glukozę op worki dwukomorowe 4500 ml Roztwór z potasem 4 mmol/l,zawierający chlorki sodu,potasu,wapnia,magnezu, glukozę op worki dwukomorowe 4500 ml 2. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 800 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 140 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 115 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 92 PŁYNY INFUZYJNE, PŁYNY DO IRYGACJI L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Nazwa leku, dawka, postać Woda do irygacji 3000 ml worek Woda do irygacji 5000 ml worek 1,5 % Glycinum 3000 ml worek 1,5 % Glycinum 5000 ml worek Mannitol 15% 100 ml worek Mannitol 15% 250 ml worek Mannitol 20% 100 ml worek Mannitol 20% 250 ml worek Płyn pediatryczny 250 ml. Płyn pediatryczny 500 ml. Płyn Ŝołądkowy zapobiegawczy izot. 500 ml butelka PE NaCl 0,9% 3000 ml worek Nacl 0,9% 1000 ml worek Płyn nawadniający interwencyjny roztwór do infuzji 500 ml. Dekstran 40 000 10% 250 ml pojemnik Dekstran 40 000 10% 500 ml pojemnik Jednostka miary op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. op. fl. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 5 25 150 200 2750 200 1000 200 40 60 150 320 250 80 130 40 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 116 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 93 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) I L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Natrium chloratum 0,9 % inj. 1000 ml Natrium chloratum 0,9 % inj. 500 ml Natrium chloratum 0,9 % inj. 250 ml Natrium chloratum 0,9 % inj. 100 ml Injectio Glucosi 5 % inj. 1000 ml Injectio Glucosi 5 % inj. 500 ml Injectio Glucosi 5 % inj. 250 ml Aqua pro injectione 100 ml Aqua pro injectione 500 ml Injectio Glucosi 10% inj. 500 ml Przyrząd (łącznik) bezigłowy do wielokrotnego pobierania/dodawania płynu/leku, kompatybilny z oferowanymi płynami Jednostka miary szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 3000 13000 13000 10000 500 6000 1800 2600 11000 3500 15000 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 117 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 94 PŁYNY INFUZYJNE L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nazwa leku, dawka, postać Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 1:1 250 ml butelka z korkiem Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 1:1 500 ml butelka z korkiem Injectio Glucosi 10% inj. 100 ml butelka z korkiem Injectio Glucosi 20 % inj. 500 ml butelka z korkiem Injectio Glucosi 20 % inj. 250 ml butelka PE Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 2:1 100 ml butelka z korkiem Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 2:1 250 ml butelka z korkiem Glucosum 5% et Natri Chlorati 0,9% 2:1 500 ml butelka z korkiem Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny 250 ml butelka z korkiem Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny 500 ml butelka z korkiem Injectio Solutionis Ringeri 250 ml butelka z korkiem Injectio Solutionis Ringeri Lactate 500 ml butelka z korkiem Jednostka miary szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. Zamawiana ilość szt. 2800 szt. szt. 300 4800 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 3200 8000 6000 200 400 100 100 800 1300 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 118 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 95 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) II L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 2. Injectio Solutionis Ringeri 500 ml Przyrząd (łącznik) bezigłowy do wielokrotnego pobierania/dodawania płynu/leku, kompatybilny z oferowanymi płynami Jednostka miary szt. szt. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 3000 100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 119 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 96 PŁYNY INFUZYJNE OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI (BUTELKA LUB WOREK) III L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 2. 3. 4. Injectio Glucosi 5 % inj. 100 ml Injectio Glucosi 10% inj. 250 ml Aqua pro injectione 250 ml Przyrząd (łącznik) bezigłowy do wielokrotnego pobierania/dodawania płynu/leku, kompatybilny z oferowanymi płynami Jednostka miary szt. szt. szt. szt. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 3500 900 1200 500 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 120 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 97 WORKI DWUKOMOROWE DO ZYWIENIA POZAJELITOWEGO L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Worek dwukomorowy zawierający aminokwasy węglowodany i elektrolity (całkowita zawartość azotu ok. 8 g) wartość energetyczna 900-1050 kcal poj, 1000 ml. Worek dwukomorowy zawierający aminokwasy węglowodany i elektrolity (całkowita zawartość azotu ok.12 g) wartość energetyczna 1350-1600 kcal poj, 1500 ml. Worek dwukomorowy zawierający aminokwasy węglowodany i elektrolity (całkowita zawartość azotu ok.16 g) wartość energetyczna 1800-2100 kcal poj, 2000 ml. 2. 3. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 50 op. 20 400 Oferowany produkt Aminomix Cena brutto Wartość brutto Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 121 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 98 WORKI TRÓJKOMOROWE DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO I L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. worek trójkomorowy do Ŝywienia noworrodków przedwcześnie urodzonych zawierający w jednej komorze roztwór glukozy,(13,3 g/100 ml., w drugiej komorze pediatryczny roztwór aminokwasów z elektrolitami ,w trzeciej emulsje tłuszczową; o energii całkowitej 91/kcal/100 ml. w tym niebiałkowej 78 kcal/100 ml.i osmolarnosci ok. 1155 mOsm/l do podawanoia przez wkłucie centralne lub obwodowe work 300 ml.l worek trójkomorowy do zywienia noworodków i dzieci do 2-go roku zycia zawierający w jednej komorze roztwór glukozy,(15,5 g/100 ml., w drugiej komorze pediatryczny roztwór aminokwasów z elektrolitami ,w trzeciej emulsje tłuszczową, o energii całkowitej 103 /kcal/100 ml. w tym niebiałkowej 93 kcal/100 ml.i osmolarnosci ok. 1230 mOsm/l do podawania przez wkłucie centralne lub obwodowe work 500 ml.l Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości azotu 3,6 energii całkowitej 610 kcali, osmolarności 750 mOsm/l poj. 1000 ml Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości azotu 5,4, energii całkowitej 910 kcali, osmolarności 750 mOsm/l poj. 1500 ml 2. 3. 4. Jednostka miary op. Zamawiana ilość 100 100 150 op. 250 Strona 122 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości azotu 7,3, energii całkowitej 1215 kcali, osmolarności 750 mOsm/l , poj. 2000 ml Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości azotu 4, energii całkowitej 700 kcali, osmolarności 760 mOsm/l poj. 1000 ml Roztwór aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz emulsji tłuszczowej zawierającej 20% LCT i 80% oliwy z oliwek, węglowodany i elektrolity w systemie worków trzykomorowych do pełnego Ŝywienia pozajelitowego droga Ŝył obwodowych i centralnych, o zawartości azotu 6, energii całkowitej 1050 kcali, osmolarności 760 mOsm/l poj. 1500 ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 9,2 g ,energia 1825, os molarność 995 mOsm/l w pojemności 2000ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 10,4 g ,energia 1980, os molarność 1120 mOsm/l w pojemności 2000ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 13 g ,energia 2480, os molarność 1120 mOsm/l w pojemności 2500ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 6,6g ,energia 1200, osmolarność 1450 mOsm/l w pojemności 1000ml op. 40 op. 120 op. 80 op. 12 op. 12 op. 8 op. 300 Strona 123 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 9,9g ,energia 1800, osmolarność 1450 mOsm/l w pojemności 1500ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 13,2 g ,energia 2400, osmolarność 1450 mOsm/l w pojemności 2000ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 8,4 g ,energia1525, os molarność 1160 mOsm/l w pojemności 1500ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 11,2 g ,energia 2030, osmolarność 1160 mOsm/l w pojemności 2000ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 7 g ,energia 1140, osmolarność 1140 mOsm/l w pojemności 1000ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 10,5 g ,energia 1710, osmolarność 1140 mOsm/l w pojemności 1500ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 14 g ,energia 2270, osmolarność 1140 mOsm/l w pojemności 2000ml op. 150 op. 8 op. 40 op. 8 op. 150 op. 40 op. 8 Strona 124 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 19. 20. 21. Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 9 g ,energia 1070, osmolarność 1310 mOsm/l w pojemności 1000ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany i elektrolity. Zawartość azotu 13.5 g ,energia 1600, osmolarność 1310 mOsm/l w pojemności 1500ml Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego drogą Ŝył centralnych zawierający roztwór aminokwasów, 20% emulsję tłuszczową LCT, 80% oliwy z oliwek Węglowodany bez zawartości elektrolitów Zawartość azotu 13,5g ,energia 1600, osmolarność 1170 mOsm/l w pojemności 1500ml op. 150 op. 150 op. 250 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 125 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 99 WORKI DWU I TRZYKOMOROWE DO ZYWIENIA POZAJELITOWEGO L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1 Worek3-komorowydo Ŝywienia (aminokwasy+glukoza+emulsja tłuszczowa typu MCT/LCT50:50),zawierając cynk;całkowita zawartość azotu 5,7 g,kaloryczność 955 kcal.poj. 1250 ml. Worek3-komorowydo Ŝywienia (aminokwasy+glukoza+emulsja tłuszczowa typu MCT/LCT50:50) ; całkowita zawartość azotu 8,6 g kaloryczność 1435 kcal.poj. 1875 ml. Worek3-komorowydo Ŝywienia (aminokwasy+glukoza+emulsja tłuszczowa typu MCT/LCT50:50),zawierający cynk ; całkowita zawartość azotu 11,4 g kaloryczność 1910 kcal.poj. 2500 ml. Worek 2-komorowydo Ŝywienia (aminokwasy+glukoza) całkowita zawartość azotu 5,7 g kaloryczność 480 kcal.poj. 1000 ml Worek trójkomorowy zawierający 48 g aminokwasów +/_2 g , azotu 6,8 g, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (,50% MCT /40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększona ilością kwasów Ω3 (razem ok. 50 g ) i cynk, w pojemności 1250 ml Worek trójkomorowy zawierający ok. 72 g aminokwasów +/_2 g , azotu 10,2,g , 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT /40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 ( razem ok. 75 g) i cynk, w pojemności 1875 ml Worek trójkomorowy zawierający ok. 96 g aminokwasów +/_2 g , 13,2 g azotu, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT /40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 ( razem ok. 100 g) i cynk, w pojemności 2500 ml Worek trójkomorowy zawierający ok. 35,9 g aminokwasów +/_2 g , azotu 5 g, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT /40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 ( razem ok.25 g) i cynk, w pojemności 625 ml Worek trójkomorowy zawierający ok. 71,8 g aminokwasów +/_2 g (72) azotu 10 g, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT /40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 (razem ok. 50 g) i cynk, w pojemności 1250 ml 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 40 op. 20 op. 20 op. 40 op. 20 op. 8 op. 120 op. 60 160 Strona 126 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 6. 7. Worek trójkomorowy zawierający ok. 107,7 g aminokwasów +/_2 g , 15 g azotu , 3 rodzaje kwasów tłuszczowych (50% MCT /40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększoną ilością kwasów Ω3 (razem ok.75 g) i cynk, w pojemności 1875 ml Worek trójkomorowy zawierający ok. 143,6 g aminokwasów +/_2 g , 20 g azotu, 3 rodzaje kwasów tłuszczowych ,50% MCT /40%LCT, 10%olej rybi ze zwiększona ilością kwasów Ω3 (razem ok. 100 g) i cynk, w pojemności 2500 ml op. 24 op. 8 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 127 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 100 WORKI TRÓJKOMOROWE DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO II L.p. 1. 2. 3. 4. 5. Nazwa leku, dawka, postać Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy z elekrolitami ,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy energia niebiałkowa 450 kcal/op op ok. 500ml Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy z elekrolitami ,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy energia niebiałkowa 900 kcal/op op ok. 1000ml Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy z elekrolitami ,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy energia niebiałkowa 1300 kcal/op op ok. 1500ml Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy z elekrolitami ,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy energia niebiałkowa 1800 kcal/op op ok. 2000ml Trzykomorowy zestaw zawierający aminokwasy bez elekrolitów ,emulsję tłuszczową, roztwór glukozy energia niebiałkowa 900 kcal/op op ok. 1000ml Jednostka miary Zestaw Zamawiana ilość Zestaw 40 Zestaw 20 Zestaw 8 Zestaw 40 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 40 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 128 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 101 PŁYNY OSOCZOZASTĘPCZE L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 6 % Hydroksyetyloskrobia kukurydziana 130/0,4 w roztworze 0.9% NaCl, butelka z dwoma portami 250 ml. 6 % Hydroksyetyloskrobia kukurydziana 130/0,4 w roztworze 0.9% NaCl, butelka z dwoma portami 500 ml. 10 % Hydroksyetyloskrobia kukurydziana 130/0,4 w roztworze 0.9% NaCl, butelka z dwoma portami 500 ml. 6% Hydroksyetyloskrobia kukurydziana 200/0,5 zawieszona w roztworze 7,2% Nacl wroek freeflex 250 ml. 2. 3. 4. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 220 op. 500 op. 50 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 200 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 129 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 102 LEKI PRZECIW ANEMII -ERYTROPOETYNA BETA L.p. 1 Nazwa leku, dawka, postać Epoetin beta roztwór do wstrzyknięć w amp.-strzykawce Jednostka miary 1000 j.m. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 800000 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 130 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 103 LEKI PRZECIW ANEMII -DARBOPOETYNA ALFA L.p. 1 Nazwa leku, dawka, postać Darbopoetin alfa roztw.do wstrzyk.amp.-strz. Jednostka miary 10 mcg Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 4500 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 131 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 104 ARGENTUM NITRICUM KR. DO OCZU L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Argentum nitricum kr.do oczu 5mg./ml.x 50 pipetek Jednostka miary Op Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 50 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 132 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 105 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOMEPROL) L.p. 1. 2. 3. 4. 5. Nazwa leku, dawka, postać Iomeprol 400 mg jodu/ml. fl. 100 ml. Iomeprol 400 mg jodu/ml. fl. 50 ml. Iomeprol 350 mg jodu/ml. fl. 100 ml. Iomeprol 350 mg jodu/ml. fl. 20 ml. Iomeprol 300 mg jodu/ml. fl. 20 ml. Jednostka miary op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 150 100 300 150 800 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 133 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 106 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOHEKSOL) L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Ioheksol 300 mg.jodu/ml fl. 20 ml. Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 90 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 134 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 107 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOPROMID) L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Iopramid 300 mg.jodu/ml. fl. 20 ml.x 10 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 3 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 135 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 108 ŚRODKI KONTRASTOWE (JOWERSOL) L.p. 1. 2. 3. 4. 5. Nazwa leku, dawka, postać Ioversol 350 mg.jodu /ml. fl. 100 ml. Ioversol 350 mg.jodu /ml. fl. 30 ml. Ioversol 350 mg.jodu /ml. fl. 50 ml. Ioversol 300 mg.jodu /ml. fl. 20 ml. Ioversol 300 mg.jodu /ml. fl. 50 ml. Jednostka miary op. op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 250 100 500 50 200 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 136 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 109 ŚRODKI KONTRASTOWE Z SIARCZANEM BARU L.p. 1. 2. Nazwa leku, dawka, postać Barium sulfuricum zaw. 200 ml. Zestaw do kolografii z barytem Jednostka miary op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 48 10 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 137 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 110 L.p. 1. PREPARAT STOSOWANY W PROFILAKTYCE LECZENIA ZAKAśEŃ ODCEWNIKOWYCH Nazwa leku, dawka, postać 2% roztwór taurolidyny do wypełniania cewników w profilaktyce i leczeniu bakteryjnych i grzybiczych zakaŜeń odcewnikowych fiol. 10 ml.x 100 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 6 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 138 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 111 L.p. 1. PREPARAT STOSOWANY W PROFILAKTYCE LECZENIA ZAKAśEŃ ODCEWNIKOWYCH Z UROKINAZĄ Nazwa leku, dawka, postać 2% roztwór taurolidyny + urokinaza 25 000 j. do wypełniania cewników w profilaktyce i leczeniu bakteryjnych i grzybiczych zakaŜeń odcewnikowych amp. 5 ml.x 5 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 15 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 139 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 112 GARDENAL (IMPORT DOCELOWY) L.p. 1. Nazwa leku, dawka, postać Phenobarbital sodium 40 mg inj. i.v. Jednostka miary fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 800 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 140 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 113 LEKI (IMPORT DOCELOWY) L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nazwa leku, dawka, postać Thiopentalum natricum inj 0,5 g. Thiopentalum natricum inj 1 g. Promethazininj. 50 mg/2 ml. amp.x 5 Methergin inj. 0,2 mg/ ml. Citrate Cofeine Cooper inj. 25 mg.x 10 Legalon SIL 528,5 mg x 4 fiol. Nepresol liof.x 5 amp. + rozp. 2 ml. Patentblau 2,5% amp. 2 ,5 ml.x 5 Urokinase inj. 50 000 HS fiol. Jednostka miary fiol. fiol. op. amp. op. op. op. op. fiol. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 400 100 100 100 50 2 2 2 10 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 141 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 114 PŁYNY SUBSTYTUCYJNE I DIALIZCYJNE DO CIĄGŁYCH ZABIEGÓW Z UśYCIEM APARATU PRISMAFLEX L.p. Nazwa leku, dawka, postać Jednostka Zamawiana ilość Oferowany Cena brutto miary produkt 1. Płyn substytucyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l, op 20 Wapń Ca + 1,75 mmol*l, Magnez Mg 0,5 mmol/l, Chlorki Cl- 111,50 mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 32 mmol/l, Glukoza 6,1 mmol/l, Potas K+ 2 mmol/l, osmolarność 297 mOsm/l worek 5 l 2 Płyn substytucyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l, op 6 Wapń Ca + 1,75 mmol/l, Magnez Mg 0,5 mmol/l, Chlorki Cl- 113,50 mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 32 mmol/l, Glukoza 6,1 mmol/l, Potas K+ 4 mmol/l, osmolarność 301 mOsm/l worek 5 l op 20 3 Płyn substytucyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l, Wapń Ca + 1,75 mmol/l, Magnez Mg 0,5 mmol/l, Chlorki Cl- 113,50 mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 32 mmol/l, Glukoza 0 mmol/l, Potas K+ 0 mmol/l, osmolarność 287 mOsm/l worek 5 l 5 Płyn dializacyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l, op 20 Wapń Ca + 0 mmol/l, Magnez Mg 0,5 mmol/l, Chlorki Cl- 106 mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 32 mmol/l, Glukoza 0 mmol/l, Potas K+ 0 mmol/l, osmolarność 282 mOsm/l worek 5 l op 10 6 Płyn dializacyjny o nastepującym składzie : Sód Na + 140 mmol/l, Wapń Ca + 0 mmol/l, Magnez Mg 0,75 mmol/l, Chlorki Cl- 120,5 mmol/l, Mleczan 3 mmol/l, Wodoroweglan HCO3- 22 mmol/l, Glukoza 6,1 mmol/l, Potas K+ 4 mmol/l, osmolarność ok.. 289 mOsm/l worek 5 l 7. Antykoagulant zawierający sód 136 mmol/l, chlorki136 mmol/l, op 4 cytrynian trójsodowy 10 mmol/l oraz kwas cytrynowy 2 mmol/l op. 10 l Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) Wartość brutto SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 142 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 115 PŁYNY DO HEMODIALIZY L.p. 1. 2. 3. 4. Nazwa leku, dawka, postać Kwaśny koncentrat wodorowęglanowy nie zawierający endotoksyn zaw, K 2 mmol/l; Ca 1,25 mmol/l; glukozy 1 g/l op. 10 l Kwaśny koncentrat wodorowęglanowy nie zawierający endotoksyn zaw, K 4 mmol/l; Ca 1,25 mmol/l; glukozy 1 g/l op. 10 l Kwaśny koncentrat wodorowęglanowy nie zawierający endotoksyn , bez potasu zaw. Ca 1,25 mmol/l; glukozy 1 g/l op. 10 l Zasadowy koncentrat wodorowęglanowy 8,4% nie zaw. endotoksyn op. 10 l. Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 5 op. 5 op. 200 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 200 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 143 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 116 ZESTAW DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Nazwa leku, dawka, postać Zestaw do dializy otrzewnowej (niemowlęcej) cado Ultraset -worek drenaŜowy do cado 3000ml Linie do aparatu homechoice Linie do aparatu pediatryczne Korki typu minicap do cado Osłonki connection shield Korki typu opticap Zaciski clamp Dren łączący transferset do cado Tytanowy adapter -złączka Cewnik tenckhoffa prosty 31 cm Cewnik tenckhoffa prosty 37 cm Cewnik tenckhoffa prosty 42 cm Komp gaz. Sterylne 5 x5cm x5 szt Środek do dezynfekcji rąk 500ml Środek do dezynfekcji skóry polodina 250 ml Przylepiec na włókninie 10 cm x15 cm Mydło aseptyczne 500ml Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 1.36% 2000 ml Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 1.36% 5000 ml Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 2.27% x 2000 ml Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 2.27% 5000 ml Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 3.86% 5000 ml Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l PD-4 stęŜenie glukozy 3.86% 2000 ml Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 1.36% x 5000 ml Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 1.36% 2000 ml Jednostka miary szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. op. op. op. op. op. op. Zamawiana ilość op. 100 op. 150 op. 200 op. 70 op. 20 op. 80 op. 200 Oferowany produkt 60 80 1200 10 2200 1800 220 25 30 30 8 4 4 900 80 80 15 80 200 Poz. 24 wykreślona Strona 144 z 155 Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Płyn do ADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 2.27% 5000 ml Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 1.36% 2000 ml Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 2.27% 2000 ml Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.75 mmol/l PD-1 stęŜenie glukozy 3.86% 2000 ml Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l 1.75 mmol/l PD-1 ,PD-4 stęŜenie glukozy 3.86% 2000 ml Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l 1.75mmol/l PD-1 ,PD-4 stęŜenie glukozy 2.27% 2000 ml Płyn do CADO stęŜenie Ca 1.25 mmol/l 1.75mmol/l PD-1 ,PD-4 stęŜenie glukozy 1.36% 2000 ml Physioneal 40 do ADO stęŜ.glukozy 1.36% x 2500ml Physioneal 40 do ADO stęŜ.glukozy 1.2.27% x 2500ml Jałowy izotoniczny płyn do dializy otrzewnowej zawierający ikodekstrynę w stęŜ. 7.5% w roztworze elektrolitów op worek 2000 ml op. 10 op. 40 op. 40 op. 10 op. 10 op. 20 op. 10 op. op. op. 1000 400 600 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 145 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 117 LEKI RECEPTUROWE L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. ACC 10 mg x 1 proszek ACC 5 mg x 1 proszek Acidum aceticum sol. 3% Aldactone 0,5 mg.x 1 proszek. Aldactone 1 mg.x 1 proszek. Aldactone 6 mg.x 1 proszek. Argentum nitricum sol. 30% Atropinum sulfuricum sol. 0,5% kr.do oczu 10 g Bellapan 0,05 mg.x 1 proszek Bellapan 0,1 mg.x 1 proszek Calcium carbonicum 100 mg Calcium carbonicum 125 mg Calcium carbonicum 250 mg Calcium carbonicum 300 mg Calcium Resonium 1 g Captopril 2 mg.x 1 proszek Carvedilol 3 mg.x 1 proszek Chloral hydrat sol. 6% Chloramina sol. 2% Chlorhexidinum gluconicum sol. 0,5% Cyclonamina 12,5 mg. X 1 proszek Digoxin 2 mg..x 1 proszek Ditropan 0,3 mg 1 proszek Ditropan 3 mg 1 proszek Enarenal 0,25 mg 1 proszek Enarenal 0,625 mg 1 proszek Enarenal 1,25 mg 1 proszek Endoxan 40 mg.x 1 proszek Fluoresceine sol. 0,1% Formalina sol. 10% Furagin 5 mg.x 1 proszek Furagin 10 mg.x 1 proszek Furosemid 5 mg.x 1 proszek Furosemid 4mg 1 proszek Furosemidum 1 mg 1 proszek Globulki dopochw. Neomycyna 0,1 + Nystatyna 100 tys.j.m. Jednostka miary szt. szt. g. szt. szt. szt. g. g. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. g. g. g. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. g. g. st. szt. szt. szt. szt. szt. Zamawiana ilość 40 60 5500 120 40 60 600 60 40 100 100 120 120 90 40 40 30 800 20 10000 60 200 50 60 60 64 40 25 160 20 200 180 160 60 80 14 Strona 146 z 155 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. Globulki dopochw. Amoksiklav 1g + Nystatyna 100 tys.j.m. Hydrochlorothiazid 1,5 mg.x 1 proszek Levotyroxin 12,5 mcg.x 1 proszek Levotyroxin 6,25 mcg.x 1 proszek Maść Ac. Borici 1% 60g + lanolinum 80g +eucerynum 60g Maść borna 2% Maść borna 3% Maść gentamycyna 0,15+Zincum oxyd. 3g.+1% Sol.acidi borici+Eucerini aa ad 100 Maść Gentamycini 0,6 + Aqua dest.+ Eucerini aa ad 200 (maść) Maść gentamycynowa 0,3 % Maść gentamycynowa 0,1% Maść Hydrocortyzon 1 g.+3% sol.acidi borici 20 g.+Euceryn i Wazelina aa ad 100 Maść Hydrocortizoni 1 g+ Urea 10 g+ Glicerini 5 g.+ Aqua dest, Eucerini, Vaselini flavi aa 28 Maść Hydrocortizoni 0,6 g+ 3% Sol. Ac.borici 30 g +Zinci sulfurici 2 g + Cuprum sulfuricum 0,8 + Eucerini, Vaselini flavi aa ad 100 szt. szt. szt. szt. g. g. g. g. 14 166 60 60 20400 600 1500 200 g. g. g. g. 800 1200 2080 300 g. 200 g. 1000 Maść Hydrocortizoni 1 g+ 3% Sol. Ac.borici 30 g +Zinci sulfurici 2 g + Cuprum sulfuricum 0,8 + Eucerini, Vaselini flavi aa ad 100 Maść mocznikowa 10 % Maść mocznikowa 2% Maść mocznikowa z hydrokortyzonem Maść na przetokę Maść salicylowa 5% Maść Urea 1 g.+3% sol.acidi borici+Aqua dest.q.s.+Hydrokortyzon 1 g.+Euceryna 50 g.+Wazelina ad 200 Maść Urea 1 g.+3% sol.acidi borici+eucerini aa 15 g.+Vaselini albi ad 50 Methyleum coeruleum sol. 2% steril. Methyleum coeruleum sol. 1% steril. Methyleum coeruleum sol. 3% Metoclopramid 0,1 mg 1 proszek Metoclopramid 0,2 mg 1 proszek Metoclopramid 0,3 mg 1 proszek Metoclopramid 0,4 mg 1 proszek Metoclopramid 0,5 mg 1 proszek Metoclopramid 1 mg.x 1 proszek Metoprolol 2 mg.x 1 proszek g. 1000 g. g. g. g. g. g. 200 600 100 8000 500 200 g. 200 g. g. g. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. 5 40 1440 400 600 100 50 220 160 50 Strona 147 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. Natrium bicarbonicum 0,5 g Natrium bicarbonicum 1 g Natrium bicarbonicum 0,15 g Natrium bicarbonicum 0,6 g Natrium chloratum sol. 5 % Natrium citricum sol 0,3 mol Neo-Synephrine kr.do oczu 5 % Omeprazol 3 mg.x 1 proszek Omeprazol 4 mg.x 1 proszek Omeprazol 5 mg.x 1 proszek Pantocaina sol. 2% Paraffini liq.steril Pilocarpini sol. 0,4% Płyn Lugola Saccharum lactis 0,2 g.x 1 proszek Spironol 1 mg.x 1 proszek Spironol 2 mg.x 1 proszek Spironol 3 mg.x 1 proszek Theovent 10 mg.x 1 proszek Theovent 25 mg.x 1 proszek Urotrim 10 mg 1 proszek Urotrim 20 mg 1 proszek Urotrim 25mg 1 proszek Urotrim 5 mg 1 proszek Ursopol 10 mg 1 proszek Ursopol 12 mg 1 proszek Ursopol 15mg 1 proszek Ursopol 20 mg 1 proszek Ursopol 25 mg 1 proszek Ursopol 30 mg.x 1 proszek Ursopol 40 mg 1 proszek Ursopol 50 mg 1 proszek Vaselinum album steril. Viagra 5 mg.x 1 proszek Viagra 8 mg.x 1 proszek szt. szt. szt. szt. g. g. g. szt. szt. szt. g. g. g. g. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. g. szt. szt. 60 320 90 80 200000 1200 520 100 40 40 800 2500 1000 5500 150 1500 520 50 120 64 600 150 20 400 360 50 120 150 30 200 200 36 900 100 100 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 148 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 118 HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA WIELODAWKOWA Lp. 1. Nazwa leku, dawka, postać Enoxaparin sodium inj. 300mg/3ml 1 fiol. (do kaŜdej fiolki dołączony zestaw: 1 przyrząd do pobierania leku typu minispike, 10 strzykawek tuberkulinowych z igłami)” Jednostka miary Zamawiana ilość op. 320 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 149 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 119 TOPIRAM Lp. Nazwa leku, dawka, postać 1 2 3 4 Topiramatum 100 mg.tabl.powl.x 28 Topiramatum 200 mg.tabl.powl.x 28 Topiramatum 25 mg.tabl.powl.x 28 Topiramatum 50 mg.tabl.powl.x 28 Jednostka miary op. op. op. op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 15 5 10 5 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 150 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 120 MEROPEN Lp. Nazwa leku, dawka, postać 1 2 Meropenem inj i.v. 1 g fiol.z suchą subst.x 10 (wymagana trwałość fizyczna i chemiczna pp rozpuszczeniu powyŜej 1 godz.) Meropenem inj i.v. 500mg fiol.z suchą subst.x 10 (wymagana trwałość fizyczna i chemiczna pp rozpuszczeniu powyŜej 1 godz.) Jednostka miary op. Zamawiana ilość op. 80 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 80 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 151 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 121 DODATKI DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1. Roztwór witamin rozpuszczalny w wodzie i tłuszczach . 0.75g fiol.x 10 Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 140 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 152 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 122 AMINOKWASY DO śYWIENIA POZAJELITOWEGO ZAWIERAJĄCE KWAS GLUTAMINOWY L.p. Nazwa leku, dawka, postać Jednostka Zamawiana ilość Oferowany miary produkt 1 Aminokwasy 10% 100 ml zawierające kwas glutaminowy op. 400 2 Aminokwasy 10% 250 ml zawierające kwas glutaminowy op. 150 3 Aminokwasy 5% lub 6% 100 ml zawierające kwas glutaminowy op. 60 Cena brutto Wartość brutto Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 153 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 123 PROPOFOL L.p. Nazwa leku, dawka, postać 1 Propofol emulsja do wstrz.200 mg./20ml.x 5 amp. Jednostka miary op. Zamawiana ilość Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto 650 Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 154 z 155 Załacznik nr 1_1 Szczegółowa oferta cenowa - po modyfikacji 10-05-2013 (pieczęć wykonawcy) SZCZEGÓŁOWA OFERTA CENOWA PAKIET NR 124 HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA WIELODAWKOWA II Lp. Nazwa leku, dawka, postać Nadroparinum calcium inj. 47 5000 j.m.anty-Xa (do kaŜdej fiolki dołączony zestaw: 1 przyrząd do pobierania leku typu minispike, 10 1 strzykawek tuberkulinowych z igłami)” Jednostka miary Zamawiana ilość op. 200 Oferowany produkt Cena brutto Wartość brutto Razem RAZEM BRUTTO:……………………………………zł ……………………………….. (miejscowość i data) SŁOWNIE:…………………………………………………………………………………….……………………..zł …………………………………….. (podpis osoby upowaŜnionej) Strona 155 z 155