deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

Załącznik do Uchwały nr III/10/14
z dnia 23 grudnia 2014r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI W GMINIE BRODY
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (T.j. Dz.U.2013r.,poz.1399 z późn. zm.)
Składający: Właściciele nieruchomości zamieszkałych znajdujących się w granicach administracyjnych Gminy Brody, przez
których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością
Miejsce składania: Urząd Gminy w Brodach, 68-343 Brody, ul. Rynek 2
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY BRODY
UL. RYNEK 2, 68-343 BRODY
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT ):
□ właściciel nieruchomości
□ użytkownik wieczysty
□ współwłaściciel
□ najemca, dzierżawca
□ zarządca nieruchomości □ posiadacz samoistny
□ inny
C.DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1 OSOBA FIZYCZNA
Nazwisko
Imię
Drugie imię
PESEL
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
Imię ojca, matki
(w przypadku jeżeli PESEL nie został nadany)
(w przypadku jeżeli PESEL nie został nadany)
C.2 DANE DODATKOWE (niewymagane)
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL:
C.3. POZOSTAŁE PODMIOTY
NAZWA PEŁNA
NAZWA SKRÓCONA
NR TELEFONU/EMAIL
OSOBY UPOWAŻNIONE DO
REPREZENTOWANIA
PODSTAWA UMOCOWANIA
SPOSÓB REPREZENTACJI
C.4 DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
C.5 ADRES DO KORESPONDENCJI jeżeli inny niż adres nieruchomości z c.4
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT )
□ pierwsza deklaracja
□ kolejna deklaracja
obowiązuje od ……………………………………………………….
data zaistnienia zmian ……………………………………………
Przyczyna zmiany :
□Zmiana sposobu zbierania odpadów komunalnych
□ Zmiana liczby osób zamieszkujących nieruchomość
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
E.1 Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.4 niniejszej deklaracji
zamieszkuje ……………………. osób
E.2 Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób:
(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT )
selektywny
nieselektywny (zmieszany)
E.3 Oświadczam, iż odpady komunalne biodegradowalne pochodzące z gospodarstwa domowego
(np. resztki jedzenia, obierki warzyw i owoców, trawa) są kompostowane na terenie nieruchomości
wskazanej w niniejszej deklaracji (zaznaczyć właściwą pozycję):
(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT )
tak
nie
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
F.1 Stawka opłaty za osobę (określona w uchwale Rady Gminy Brody
w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty)
F.2 Miesięczna kwota opłaty (iloczyn liczby osób wskazanych w
punkcie E.1 oraz stawki określony w punkcie F.1)
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
G.1 Oświadczam, że wskazane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym
Imię
Nazwisko
Data wypełnienia
Podpis składającego
H. ADNOTACJE ORGANU:
zabudowa jednorodzinna zabudowa wielorodzinna
Ilość gospodarstw domowych ………………….
dom letniskowy
POUCZENIE:
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwot zadeklarowanej opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej
wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie zapisami ustawy
z dnia 17 czerwca 1966r. o postepowaniu egzekucyjnym w administracji (T.j. Dz. U. z 2014r., poz. 1619)
Załącznik łącznikami do deklaracji, w szczególności są:
1. Wykaz osób zamieszkałych daną nieruchomość
2. Dane współwłaściciela współużytkownika wieczystego
ZAŁĄCZNIK nr 1
do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
WYKAZ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH DANĄ NIERUCHOMOŚĆ NA TERENIE GMINY BRODY
Lp.
Imię i nazwisko
……………………………
(data)
Miejscowość
Nazwa ulicy
Numer
budynku/nr
lokalu
………………………………………………………..
(podpis składającego deklaracje)
ZAŁĄCZNIK nr 2
do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
WSPÓŁUŻYTKOWNIKA WIECZYSTEGO
OSOBA FIZYCZNA
Nazwisko
Imię
Drugie imię
PESEL
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
Imię ojca, matki
(w przypadku jeżeli PESEL nie został nadany)
(w przypadku jeżeli PESEL nie został nadany)
DANE DODATKOWE (niewymagane)
TELEFON KONTAKTOWY
POZOSTAŁE PODMIOTY
ADRES E-MAIL:
NAZWA PEŁNA
NAZWA SKRÓCONA
NR TELEFONU/EMAIL
OSOBY UPOWAŻNIONE DO
REPREZENTOWANIA
PODSTAWA UMOCOWANIA
SPOSÓB REPREZENTACJI
ADRES ZAMIESZKANIA/ ADRES SIEDZIBY
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
CZYTELNY PODPIS współwłaściciela / współużytkownika wieczystego