postępowanie przy doborze soczewek korekcyjnych

POSTĘPOWANIE PRZY DOBORZE SOCZEWEK KOREKCYJNYCH
Dr inż. Marek Zając
Pracownia Optyki Widzenia
Instytut Fizyki Politechniki Wrocławskiej
[adaptowane z: Ju. Z. Rozenblum, "Optometrija", Izd. Gippokrat, St. Petersburg, 1996]
Dokładny dobór korekcji bez dodatkowego obiektywnego i precyzyjnego pomiaru
refrakcji udaje się tylko przy myopii. Przy hipermetropii trudno jest ustalić moc
soczewek korekcyjnych zapewniających najlepszą ostrość wzroku z powodu
występowania akomodacji. Przy astygmatyzmie dobranie soczewek korekcyjnych jest
jeszcze trudniejsze ze względu na niedokładność danych otrzymywanych metodą
skiaskopii oraz możliwość występowania wielu kombinacji soczewek zapewniających
najlepsze widzenie.
U pacjentów w wieku 35 - 40 lat i starszych można niekiedy dobrać dodatnie
soczewki korekcyjne, ale także w takiej sytuacji korzystnie jest przeprowadzić
precyzyjny pomiar refrakcji.
Po określeniu ostrości wzrokowej przystępuje się do doboru korekcji. Zakłada się
pacjentowi oprawę próbną, w jej jedno gniazdo wstawia się nieprzezroczysta przysłonę,
a w drugie - soczewki próbne według danych określonych np. drogą skiaskopii. Zamiast
oprawy próbnej można uzywać foroptera. Po włożeniu soczewki próbnej sprawdza się
ostrość wzrokową. W przypadku krótkowzroczności rozpoczyna się od soczewek
ujemnych nieco słabszych od wielkości refrakcji określonej drogą pomiaru
obiektywnego i stopniowo powiększa ich moc. W przypadku dalekowzroczności przeciwnie - rozpoczyna się od soczewek dodatnich o większej mocy i stopniowo
zakłada coraz słabsze. Wartości mocy soczewek próbnych zmienia się aż do momentu
uzyskania największej ostrości wzrokowej. Stopień ametropii określa się jako wartość
mocy najsłabszej (pod względem wartości bezwzględnej) ujemnej soczewki próbnej,
przy której pacjent uzyskuje największą ostrość widzenia. W przypadku soczewk
dodatnich bierze się pod uwagę soczewkę o największej mocy, przy której pacjent
uzyskuje najlepszą ostrość widzenia. Tej zasady należy przestrzegać zwłaszcza w
odniesieniu do pacjentów młodych (dzieci i młodzieży), gdyż ze względu na silną
akomodację maksymalną ostrość wzroku mogą oni uzyskiwać przy różnych
wartościach mocy soczewek próbnych w zależności od aktualnego stanu akomodacji.
Najdokładniejszy wynik uzyskuje się w przypadku myopii. W takiej sytuacji
maksymalna ostrość wzroku jest nie mniejsza niż 1,0 (visus 6/6), a obniżenie mocy
soczewki korekcyjnej o 0,5 dptr. powoduje obniżenie ostrości wzroku do wartości
visusu 0,5 - 0,6 czyli o dwie oktawy. Jeśli ostrość wzroku po korekcji jest mniejsza
niż 1,0, a zmniejszenie mocy soczewki korekcyjnej o 0,5 dptr. powoduje spadek
ostrości wzroku nie większy niż do wartości visusu 0,7 to wynik badania należy uznać
za niepewny. Zapewne mamy do czynienia albo z astygmatyzmem albo z grą
akomodacji.
Przy wynikach niepewnych, zwłaszcza w przypadku hipermetropii oraz u dzieci i
młodzieży mozna stosować technikę "rozmazywania" zaproponowaną w 1922 r. przez
Shearda. Według niej najpierw określa się orientacyjnie moc soczewek próbnych
zapewniających najlepszą ostrość dla każdego oka oddzielnie i wstawia je w gniazda
oprawy próbnej. Następnie do tych soczewek dodaje się soczewki dodatnie powodując
obniżenie ostrości widzenia obuocznego do wartości visusu 0,1. Zwykle wymaga to
mocy +3,0 - +4,0 dptr.. Następnie zmniejsza się stopniowo (co 0,5 dptr.) moc soczewki
próbnej przed jednym okiem aż do osiągnięcia najlepszej ostrości wzrokowej. Z kolei
przywraca się pierwotną moc soczewki próbnej przed tym okiem (łącznie z dodatkiem
"rozmywającym") i stopniowo obniża moc soczewki próbnej przed drugim okiem aż do
osiągnięcia maksymalnej ostrości wzrokowej. Za miarę refrakcji przyjmuje się te
wartości mocy, przy których po raz pierwszy pacjent uzyskał największą ostrość
widzenia.
Jeśli opisana procedura nie pozwala na określenie wartości mocy soczewek
próbnych z wystarczającą pewnością to należy przeprowadzić korekcję przy wyłączonej
(porażonej) akomodacji (w warunkach cycloplegii) W razie wykrycia astygmatyzmu
należy przeprowadzićć dodatkowe badania pozwalające określić jego wielkość oraz
kierunki osi astygmatycznych oka. Dla podwyższenia precyzji określenia korekcji
można wykonać dodatkowe badania uzywając refraktometru badź autorefraktometru
lub/i oftalmoskopu oraz metodą skiaskopii szczelinowej.
Do wyłączenia akomodacji stosuje się medykamenty paraliżujace mięśnie rzęskowe,
zwykle w postaci kropli. Najpełniejsze sparaliżowanie akomodacji uzyskać można
stosując roztworu atropiny (dzieci do 1 r.z. - roztwór 0,1%, dzieci w wieku od 1 do 2 lat
- roztwór 0,3%, dzieci w wieku 3 - 7 lat - roztwór 0,5%, dzieci starsze niż 8 lat i dorośli
- roztwór 1%) po jednej kropli dziennie rano i wieczorem przez trzy dni oraz rano 4.
dnia. W 1 - 2 godziny po ostatnim zakropleniu przeprowadza się skiaskopię. Jesli
wyniki są niepewne a także przy podejrzeniu o spastyczną akomodację można
przedłużyć zakraplanie atropiną do 7 - 10 dni. W większości przypadków trzydniowa
atropinizacja powoduje wystarczajace wyłączenie akomodacji.
Taką procedurę stosuje się standardowo przy pierwszym badaniu refrakcji u dzieci i
młodzieży a także we wszystkich przypadkach wątpliwych, skomplikowanych i
niejasnych np. przy zbyt szybkim narastaniu presbyopii, przy podejrzeniu
pseudomiopii, przy trudnościach w określeniu wartości refrakcji a także w sytuacjach
gdy wymagana jest szczególna dokładność pomiaru.
Wadą tak przeprowadzanej cycloplegii jest utrzymujące się do 2. tygodni działanie
atropiny, co może znacznie utrudnić normalną aktywność życiową: pracę, czytanie i
pisanie, patrzenie na bliskie odległości. Przez pierwsze 2 - 3 dni w ogóle nie można
czytać ani pisać.
Jeśli podczas zakraplania atropiny pojawią sie jakiekolwiek oznaki zatrucia (np.
nagłe zaczerwienienie skóry, suchość w ustach, nadmierne pobudzenie) to należy
przerwać atropinizację i przeprowadzić pomiar refrakcji w warunkach niepełnego
wyłączenia akomodacji.
Znacznie częściej niż atropinę stosuje się środki łagodniejsze i mające bardziej
krótkotrwałe działanie: 1% roztwór homatopiny, 1% roztwór amizylu lub 0,25%
roztwór skopolaminy a także różne gotowe preparaty. Środki te zakrapla się do obu
oczu dwukrotnie w odstępie 19 min, a po 45 min. przeprowadza pomiar refrakcji.
Środki te stosuje się udzieci przy powtórnych badaniach refrakcji i w przypadku
konieczności wyłączenia akomodacji u dorosłych. W stosunku do osób powyżej 35 r. ż.
cycloplegię stosuje się tylko w sytuacjach koniecznych i to po uprzednim pomiarze
ciśnienia śródgałkowego. Środki paraliżujące akomodację powodują także rozszerzenie
źrenic i w przypadku skłonności do jaskry mogą wywołać jej atak.
Cylinder krzyżowy (cross-cylinder) to układ dwóch soczewek cylindrycznych o
niewielkiej mocy: dodatniej i ujemnej (np ±0,5 dptr, ±0,25 dptr.) o skrzyżowanych
osiach i oprawionych wspólnie w ten sposób, że całość może się obracać wokół osi
leżącej w płaszczyźnie oprawki i tworzącej dwusieczną miedzy kierunkami osi obu
soczewek składowych. Pokręcając dźwignią wystajacą z oprawki można szybko obrócić
cylinder krzyżowy o 180° tak, że ujemna i dodatnia soczewka cylindryczna zamieniają
się miejscami.
Przy właściwym doborze mocy próbnej soczewki cylindrycznej oba ogniska
astygmatyczne leżą w jednej płaszczyźnie: na siatkówce - jeśli korekcja składowej
sferycznej jest prawidłowa, albo przed lub za nią - gdy składowa sferyczna jest źle
skorygowana. Zła korekcja astygmatyzmu oznacza, że ogniska astygmatyczne są
rozsunięte. Dodanie cylindra krzyżowego dodatkowo rozsuwa ogniska astygmatyczne
na niewielkie odległości w obie strony, ale wielkość przesunięcia każdego z ognisk jest
taka sama przy obu położeniach cylindra krzyżowego. Ognisko, które zostało
przesunięte ku przodowi oka po przekręceniu cylindra krzyżowego w drugie położenie
przesuwa się do tyłu i na odwrót.
Jeśli moc próbnej soczewki cylindrycznej była właściwie dobrana to włączenie
cylindra krzyżowego powoduje co prawda pogorszenie ostrości (ogniska astygmatyczne
odsuwają się od siebie), ale przestawienie cylindra krzyżowego w drugie położenie nie
zmienia ostrości, gdyż oba ogniska astygmatyczne zamnieniają się tylko miejscami.
Badany pacjent nie odczuwa zmiany ostrości widzenia przy przestawieniu cylindra
krzyżowego z jednego położenia w drugie. Jeśli wstępna korekcja astygmatyzmu nie
była wystarczająca to dodanie cylindra krzyżowego powoduje w jednym jego położeniu
jeszcze wieksze rozsunięcie ognisk i pogorszenie ostrości a w drugim położeniu
zbliżenie się tych ognisk i polepszenie ostrości. Przestawienie cylindra krzyżowego z
jednego położenia w drugie wiąże się z zauważalna zmianą ostrości widzenia.