protokól poboru próbki wody nr nhk-27-68/i2

O\¡iY FÙW-rAT(-rW !
INSPEKTOR SANITAP" IY
PAr!S'fVv
w
NoiÃ/YÀ{
sAczu
I."
(6.)
t4lPO-Ot.-04
Data wydânia: 30.12.20 ¡
:3-300.Nowvsqcz, ul. Nôwojowska 17y'
et tf¡lPl9i6a:ì435't 32...¿nr, r43 q/ r1'
I
(t)
PROTOKÓL POBORU PRÓBKI WODY NR NHK-27-68/I2
Zleceniodawca:
ujçcia:
Rodzaj wody:
Rodzaj
PSSE
!9dZ!9D¡9 / powierzchniowe / mieszane
(r) (a)
woda surowa /¡yggþ-pggþ¡yg¡g-¡þgþgi-/ woda z sieci / woda z basenu / woda z k4pielìska
{+ì
Punkt poboru / adres:
Data / godzina poboru:
Próbkobiorca: Malgorzata Oleksiewrcz
Metoda poboru próbek / nl
Chlol
owanie:
normy:
PN-ISO 5667-5:2003; PN-[N ISO 19458:2007
woda chlorowana / chlorowala okresowo / niechlo¡owana
(r)(a)
zawartosé
chloru:
Uwagi dotycz4ce poboru:
A
rA...,"ett
UZGODNIONY ZAKRES BADAN
I. Badania
Oe.ólna liczba rnikroorsanìzrnów w lernp.
X
X
X
22!2"C oo 72
h
Ogólna liczba mikroorganizmów w temp. 36!2"C po 24 h
Ogólna liczba mikrooreanizmó\r w lernD.36t2oc po 48 h
Bakterie grupy coli
Bakterie Escherichia coli
Enterokoki (paciorkowce kalowe)
Przetrwalniki Clostridiurn perfi ingen"
Clostridia redukui4ce siarczyny
Pseudomonas aeruginosa
Gronkowce
Staphylococcus aureus
Paleczki Salmonella
X Tri i Tetrachloroetenu
Data
/
Walunki transporru (ternp.)
godzif,a ptzyjçcia:
Zakres badai przyjçto /
n
ie przyj çto d o r ealizacli
\*)
Kod próbk i:
Podpis przyjrnujqcego próbkç:
(l ) Wypelnìâ próbkob¡orca
(3) Wypehrió w razie potzeby
(2) Wypelnia przyjDrujEcy Þróbkç do Laboratoriunr
(4) Zakreslió wlaSciwe
..............
r)
()
f$Ëi$ffii{$rTåiäsiJ
F-t4lPO-Or.-04
D,ìla rvydâ¡ìrû: 30.12.20¡
l: ;fl #r#;ìïí'i,1iåi"i,iiå lli
PROTOKOLPOBORU
Zleceniodawca:
I
(l)
pnóerr woDY
NR NHK-27-69/I2
PSSE
Oleksiewicz
PodDis
odbiorcy qody
(i)
UZGODNIONY ZAKRES BADAÑ
l. Badania
Ogólna ficzba mikroorganizmów w temp.22!2"C po 72 h
Ogólna liczba mikroorganizmów w ternþ. 36!2"C Þo 24 h
Ogólna lìczba ¡nikroorsanizrnów w temÞ. 3612"C Þo 48 h
Bakterie grupy coli
Bakterie Escherichia coli
Enterokokì (paciorkowce kalowe)
X
X
X
Przetrwalniki Clostridium per friugens
Clostridia ledukuiace siarczyny
Pseudomonas aeruqinosa
Gronkowce
Staphylococcus aureus
Paleczki Salnonella
II. Bâdåniâ
Tri iTetrachloroetenu
(2)
Slan próbk¡ w rnomencie przyjçcia do labomtoriu¡n
Data
/
godzrna przyjçcia:
Zabesbadai przyjçto / nie przyjçto do
Warurìki transpodu (temp.)
l(od pr'óbki:
realìzac1ì\o)
Podpis przyjmuj4cego probkç;
(l)
Wypeln¡a próbkobiorca
(2) Wypelnia przyjmujqcy próbkç do l,aborator¡u¡l
(3) Wypehrió w razie potrzeby
(4) ZakresIió wlaSciwe
..............
{)
i \ryL)w r f,owtATow!
INSPEKlOR SANIlARNY
)y _NQIVYM SACZU (6)
P,ANS
t,- t4lt)o-ot.-04
Dîtâ rYy(lînix: 30.l2 201 I
(r)
33-300 ñòù,ûSåcz, ul. Newojowsk¿ I 7A
..t /fd\. to.,F\4¿,?\.t 12
.,",
ftröToKó¿ pogonu PRÓBKI
WODY NR NHK-56-59/I2
Zleceniodawca:
ujçcia:
Rodzaj wody:
Rodzaj
pq!Zþ¡1!g / powierzch¡riowe / miesza¡re(:)(a)
woda sutowa
/¡91þ¡9gþ¡g4¡g1þgþgl / woda
z sieci /wodazbasenu/wodazk4pieliska(u)
Punkt poboru / adres;
Data / godzina pobolu:
Metoda poboru próbek / nr
Chlorowanie:
Pr-óbl<obiorca: Magdalena Antl(ìew¡cz
nornry:
PN-ISO 5667-5:2003; PN-EN ISO t9458:2007
woda chlorowana / chlorowana okresowo / niechlorowalìa
(:)(4)
Uwagi dotycz4ce poboru:
()
PodÞisodLr(rcy wody (3)
UZGODNIONY ZAKRES BADAN
lna lic¿ba rnikroore.aniz¡nów w lemo. 22!2"C oo72h
lna ficzba mikroorsaniznów w temn. 36!2"C Do 24 h
lna liczba mikroorganiznów w temp. 3612"C Do 48 h
Przen
walniki Closn idium
Tri iTetlachloroelenu
Data / godzina przyjçcia:
Warunki lransportu {tetnp..)
Zakes badaí przyjçto / n¡e przyjçto do realizacji(")
Kod próbki:
Podpis przyjmuj4cego próbkç:
(l ) Wypelnia pìóbkobiorca
(2) Wypc¡nia przyjnr!ù4cy próbkç do Labomroriuru
(3) Wypchrió w mzie poûzcby
(4) Zâkrcilió wlasciwe
..............
()
()
'r^
ñqTwOWY
iñ'sËb'rcion
W
POWIIt'IOWY
N @ldcYëóì
1ìi-300 Nowv
Sqc¿,
ul
N¿wop:v,sld,
åÌ-,Ìliroimä+lst'o
;''r'rr
Zleceniodawca;
;,;;,:;
Dîr:,
-t.t t'tr-ot {r.t
uyri,n,a:r'
12
iJ;
';-í
i
2,,rr
(1,
aa35?hoToKóL PoBoRU PRóBKI woDY NR NHK-56-60/12
PSSE Nowy S4cz..
Rodzal / nazwa urz4dzenia
Rodzaj
I
stNl:*RryJ''
s'êtu¿u,.-
wodnego: Wodoci4g Publiczny Stadla- Gostwica..
;";;,;;;",0"*",,.n","*",,;,,;".,,;;;;
wody:
woda surowa / woda podawana do siec¡ /rvodâzsiec¡/wodazbasenu/wodazl<Epieliska(r)
Punkt pobolu / adres:
Data / godzina poboru:
Metoda poboru próbek / nr
Chlorowanie;
Próbkobiorca: Magdalerra Antkieu icz
normy:
PN-ISO 5667-5:2003; PN-EN ISO 19458:2007
woda chlorowana / chlorowala
okres
/ niechlor.owana
(3)(a)
Uwagi dotycz4ce poboru:
o
Podpis ùdbiolcy ¡rody (3)
UZGODNIONY ZAKRES BADAÑ
l. Badâniâ
X
X
Ogólna ficzba rnikroorsaniznów w tetnp. 22x2"C ¡:o 72 h
Ogólna liczba mikroorganizmów w temp.36t2'C po 24h
Ogólna Iiczba rnikroorganizmów w ternp. 3612'C po 48 h
Bakterie grupy coli
Bakterie Eschel'ichia coli
Entetokoki (paciorkowce kalowe)
Przetrwalniki Clostlidium perflingens
Clostridia redukul4ce siar czyny
Pseudomonas aeruginosa
Gronkowçe
Staphylococcus aureus
Paleczki Salmonella
E Tr¡ iTetlachloroetenu
Stan próbki w momencie przyjçcia do iaboratoljurn
Dafa / god,zina przyjçcia:
Zakres badaú przyjçto / nie przyjgto do realizacji
Warunk¡ rransporlU etnp.) ...
(u)
Kod próbk i:
Podpis przyjmuj4cego próbkç:
(l) Wypeliia
próbkobiorca
(2) q/ypelr¡a przyimujqcy próbkç do l-aboratorium
(3) Wypclnió w r.vie potzeby
(4) Zakreú¡ió wlasciwe
..... .....
(.)
stona
'
l)./:.:liliÍ
,
' i'
,¡:l\i'l: I r;-,'t: ¡;ç"r",
",i{-'6çf
i f¡t$ltt$éþ¡¿í¡' n't
i"î,i1-0,ÙlXllqr',".1
t
o'
sa n
'::::t"illl]1t
itarn
e
..
.y'.
.
.. t. q
go
pRoroKór_ KoNrRoLr
Podegrodzie l0. 09. 2012r
Nr NHK-27-143/12
( lvhci:tco\oió
iddta)
przeprowadzonej przez .Malgorzafç Oleksiewicz ml asystent Nr Upowa2nienia 27112
(i ùe inc!.1trsko, slanou,isko slu:boite, nt po]taanenia ¿lo|ykon) on¡a c.tnnoici konlrcl\:ch)
Placownika (-ów)
upowúnionego (-ych) przez Paóstwowego Powiatowego lnspektora Sanitarnego w Nowytn S4czu
Kontrolç przeprowadzono na podstawie aft. l, art. 25 ust. I olaz aft. 37 ust. 2' ustawy z dnia 14 rnarca 1985 r'. o
Paústwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity: Dz. tJ. z20l I r. Nr' 212, poz. 1263 z po2tt. znt.), w zwiEzku art. 67 $ I
oraz at1.68 S I i$ 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. I(odeks postçpowania administracyjnego (Dz. ll. z- 2000 L nr
98,poz 1071, zpó2n.
m.).
r. INFORMACJE DOTYCZACE KONTROLOWANEGO Z^KI.^DU I OBIEKTU
I.1. Zakladlobiekt kontrolowart!'. (petna na:wa, adres. reteþn,.laks) :
Wodoci4g Publiczny Podegrodzie
a-)
-
I.2. Wasciciel /osobâ lub jednosúka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagaú:
Zaktad Gospodarki Komunalnej w Podegrodziu
33-386 Podegro dzie 248
(iniçina'r1,isko/peÍnana.va/i,eslol/organ:ato:ycielSk¡Al,pl.ypadkuspó|kicywilnejv'ne]1¡¿||'sa,slkich1lSóh1ik(\|)
(adrcs :amiestkania / adres sied=iby tu pr:ypadku spólk¡
q
i'i[nej adrcsy :anieEkqnia |styslkich
]t
:póh1¡kórt /
le
leþn / la ks
)
I.3. NIP 7343501969 REGON 121849380 PESEL nie dotvczv..........
I.4. Kieruj4cy zakladem/obiektem kontrolowanym: 0n¡ç i na'\'isko' stanotisko)
Ewelina Skuza - Dyrektor Zakladu Gospodarki Komunalnej............'.....
I.5. Przedstawiciel zakladu/obiektu w obecnoéci, któr'ego przeprowadzono kontrolç* (uti?it{'-titu¿sttl1õflstio)
Ewelina Sku2a................
I.6. Inne osoby w obecnoéci, których przeprowadzono konTtolç* ¡iniç i ,ø,t sko elentuatnie adres):
nie dotvczv.......
II. INFORMACJE DOTYCZACE KONTROLI
í-_l
II.1. Data i godzina rozpoczgcia kontroli: 10.09.2012r...'...
11.2. Zakres przedmiotowy kontroli: pobór próbek do badai laboratoryjnych w ramach monitoringu
kontrolnego oraz ocena punktów poborowych
II.3.
Uzasadnienie przyczyny braku zawiadomienia
dotvczv**:. . ....
o
zamiarze wszczçcia kontloli'/nic
III. WYNIKI KONTROLI:
III.1.
Informacje o kontrolowanym zakladzielobiekcie ßøn lomatno-ptavny. nttp¡su do
siçaklualniePosl9po|'aûiuadminisl].acyjne8o-e8:ckuc,jrü)l,s¡osunk1]clokoníro[o|'anegopodm¡
KRS.
i4lontncie o þc.qqt
intrch konttoli, legalnoSó d.¡c!lan¡a. inn
Jednostka budZetowa
W dniu kontroli pobrano próbki wody do badaú laboratoryjnych z wodoci4gu publicznego
Podegrodzie w ramach monitoringu kontrolnego z wytypowanych punktów poboru:
- Ujçcie wody Podegrodzie - studnia ( woda podawana do sieci)
- Gminny Oérodek Kultury Podegrodzie (woda z sieci)
I Art. 37 ust. 2 stosowa¡y wyl4cznic podczas kontrol przcdsiçbìorcy, wynrâga wykrcs¡cnia .iezelr kontrola nie dotycT,y podnìiotu prowadzEccgo
dzialal'rosó gospod.,rrcz4 w rozumien¡u ustawy o swobodziô dzialalnosci gospodarcze.i
'zart. 79 ust.7 ustawy z dnra 2lipca 2004 r. o swobodzie dzialalnoscigospodarczej (Dz. U. Nr I73, Poz l807)
lìJjl.irl
!\:1. I I
1jr:
l-r. i.:i)Lili
t
Protokól kontroli nr
NHK-27-143/12
,,\
Zbadano zawartoéó pozostalego wolnego chloru w wodzie , która wynosila;Q
Stan sanitarno - rechniczny wz4dzeú i punktów poborowych nie budzil zasfrzé2eit
Strona
mlgldm
III.2. Wyposaienie uiyte podczas kontrolit:
Wzorce kolorymetryczne
III.3. Podczas kontroli do badaú laboratoryjnych pobrano próbki - nr protokolu/ów*
NHK-27-68/12
III.4. Korzystano*
z
NHK-27-69/12
wyników badaú i pomiarów:
Nie dotyczy.......
III.5. Dokumenty oceniane w trakcie kontroli:
Nie oceniano.....
IV.
Nieprawidlowo5ci stwierdzone podczas kontroli
naruszonot :
Nie stwierdzono nieprawidlowoéci
I I ',lii ;jì rì.¡ i 2 !ìr: t ì :il :it:r.!l
z
podaniem przepisów prawnych, które
Plotokól kontroli nr
''
NHK-27-143/12 Sttona
z4
V. \ ykaz dokumentów z l4czonych do protokolu*
Nie dotvczv......
VI. Uzasadnienie przedluienia czâsu trwania kontroli '/4i91þ@y**:.
VII. Uwagi i
z¡strzeìLenia osób uczestnicz4cych w kontroli.
uwagi i zasTrzeZenia do opisanego w protokole stanu faktyczuego:
wnog¿g**
Wnoszç/4lg
Ylll. za stwierdzone
nieprawidlowoéci wymienione
*
naloZono* mandat karny na ........... ... . . . .
w
protokole
w pkt. .... nie nalo2ono/
(itniç i na:\,isko, rlanott ¡sko)
wwysokosci.....
napodstawieart. ................'
(porlstatta Prat ntt)
(nr nandatu karnego)
UpowaZnienie do nakladania grzywien w drodze mandatu karnego z
Poprawki i uzupelnienia do protokolu
(
-
naniesiono/
podaó: nunet slronj protokolu, okt?Slenia
dnia..
d9l4þËþ49*
m ....'..... .... . "'
*
tublyru:y blçdne i te które ¡e tastçpu¡q )
a nastçpnie po otlczytaniu
*'
omówieniu zostal potloisønv/odmówio no po dp isaniø*
w przypttdku odmowy potlpßønia protokolu naleiy wpisaé powód odmowy podpisania proÍokolu.
Protoktil zostflI sporzqdzony w 2 jednobrzmiqcych egzemplürzuclt,
i
Dokonano /nie dokonano** wpisu w ksiazce kontroli***:
Wydanoftg_wy!4** zalecenia pokontrolne oraz inne dane wynikajqce z czynnoéci kontrolnych,
które wpisano w ksiq¿kç kontroli na podstawie art. 31 $ 1 ustawy o Paústwowej Inspekcji
Sanitarnej / które nie wpisano w ksi4åkg kontroli+*:
3
art. 83 ust. 3b ustawy z dnia 2 lipca 2004 r'. o swobodzic dziala lnoSci gospodarczej (Dz. U. Nr I 73. poz. 1807)
J
ì lil,í)l \i!d. I r ¡r: l:i ¡i),'iìJt;f.
Protokól kontroli nr NHK-27-143/12
Dâtâ i godz. zal(oñczeniâ
kontroli:
10. 09. 2012r.........
l..ik{odSæ¡iodnrki I(omunullrej
;,,,;,,,,
;,,.,,;r,,,
Strona
74
L4ôzny czas kontroli:
¡
ßi¡l,úìrf¡í,îi';ß':î#M9
(podpis osöh obecnych podc.as konlrol¡)
POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOÍ,U PRZEZ STRONE
Protokól kontroli sanitamei otrzvmalem l-am) w dniu 10. 09.2012r
.DYdI,ÐÞi,TO
tul
aln
tt./
{,)
i: j
Ðtnt ¡">,,8,,,.,1;L.,
'" " "" " """/'1¡' " """"
eodpis ¡\p!ec:çò osobj
POUCZENIE: Strona/osoba upowaZniona w terminie 7 dni od daty dorgczenia niniejszego protokolu
moZe zslosió zastrzeZenia do ustaleú stanu faktycznego.
ll/yniki konfrol¡ dol),czq warunków skontrolowønego zøkladu/obíektu w czqsie i miejscu trwqn¡a kontrol¡.
Strona na kctzþm erqpie postçpowania mø prawo wglqdu w dokumentøcjg w siedzibie Stacji.
+
-
++
t
pr:¡,patlku orlpo\ ied:i negdû\ne¡ nale:y \p¡saé ,,nie doô,cn"
\t'ktíc e r0kreili¿
*** - rvpicaó przyczynç braklì wp¡su w ks¡qzce konûoli: Konftolofary nie jesl pt:edsiebiorcq
gosPodart:ej/iesl:jl'olnionj:okd:aniakS¡q:kikonlrol¡'1l,:]ûq.kl!'udoSlçpnienìe'iej¡nnefuo
¡est obù kt:an), tr¡tavq o strcbodtie d:ialalnaici go:podûrc:ej
t: jr; ,:: !.;.J , -.ìj. tr t,!:ìt:lirir
t rotufiien¡
¡tslavy
o slobod=ie d:ial¿rlnoici
4...
PANSTWOWY POV/IAT0 w
INSPEKTOR SANITA]IhI \
,
" "RiHe4pjlsB¿\Á.!,ÞSGgdv¡nsÉêktora
JJ-JVU
Nor0y sEcz, ul. N¿wojor¡.,sk¿ l7l_
tel.i/tuÍ (0181443 gi it2 ,a"ti
sanilarnego
¡,ttcir
PROTOKOI- KONTROLI
Podegrodzie 10. 09. 2012r
Nr NHK-56-142/12
(lvl¡eiscotoit idakt)
upowa'Znionego (-ych) przez Paústwowego Powiatowego hrspektora Sanitarnego w Nowym S4czu
Kontrolç przepròwadzono na podstawie art.. l, art. 25 ust. I oraz art. 3? ust. 2r ustawy z dnia 14 ntatca 1985 t. o
Paistwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity: Dz. U. z20l I r. Nr 212, poz. 1263 z póitt. zttt.), w zwiqzku aLt. 6? S I
orazall.6sglig2ustawyzdnta14czerwca1960r.Kodekspostçpowaniaadministracyjnego(Dz.U.z2000L.nt'
98,poz 1071, zpó2n. zrn.).
I. INFORMACJE DOTYCZACE KONTROLOIVANEGO Z^KI.ADU I OBIEKTU
l.l.
!)
Zakladl obiekt kontrolowarT! i (xhø na:,'a. attre s.
Wodoci4g Publiczny Stadla-Gostwica
te
te¡on,
Ít k s) :
I.2, WlaSciciel /osobâ lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzegânie wymagâñ:
Zaklad Gospodarki Komunalnej w Podegrodziu
33-386 Podegrodzie24S
(iüiçina:\'isko/pelnana.\kl/inÎesíor/orgon:q|o:},cielskiÁl'pl:),padkusI)ólkic))|l'¡h1ej1)|nienì
(adrcs tanies:kania / adres sied:il)y Át pt:),p(j(lkü spólki cytihrci adreÐ, :dn iestkania \r:yslkich ltsPólnikórr / lcle/ôn / /Aks
)
PESEL nie dotyczy..........
REGON 121849380
I.3. NIP 7343501969
I.4. Kieruj4cy zakladem/obiektem kontrolowanym:. úniç i na:,isko, litano*rsko)
Ewelina Skuza - Dyrektor Zal<\aùt Gospodarki Komunalnej......
I.5. Przedstawiciel zakladu/obiektu w obecnoÉci, którego przeprowadzono kontrolç* úrt¡ç ¡tÍ.'"tu) i
Ewelina Skuza................
I.6. Inne osoby w obecnoÉci, których przeprowadzono kontrolç* ¡r,iç i,o.r iska. .,entudhlrc (1clrcs)
nie dotvczv.......
krti'k))
II. INFORMACJE DOTYCZACE KONTROLI
II.1. Data i godzina rozpoczgciã kontroli: 10.09.20\2r.....
Zakres przedmiotowy kontroli: pobór próbek do badaú laboratoryjnych w ramach monitorillgu
kontrolnego oraz ocena punktów poborowych
II.3. Uzasadnienie przyczyny braku zawiadomienia o zàmiarze wszùzçcia kontroli"/4þ
dotvczv**:.. ....
11.2.
III. WYNIKI KONTROLI:
I.1. Informacje O kontrolowanym zakladzielobiekcie ßhn fonn(llno-pnt n)'. nrtpisu do KRS. {dnÕcje o toc:qclnl
siçaklualn¡epos1çpo'aniuadmmisl]'ûcyfego-e8.ekuc)'jnynlsfosnkldo
konlrli. legakoié d=ialania. ùn
Jednostka budZetowa
W dniu kontroli pobrano próbki wody do badai laboratoryjnych z wodoci4gu publicznego Stadla
Gostwica w ramach monitoringu kontrolnego z wfypowanych punktów poboru:
- Przepompownia w Podegrodziu ( woda podawana do sieci)
- Piekarnia ,,Aspol" Stadla (woda z sieci)
¡nn),ch
-
|Aft.37ust'2stosowanywy¡¿|ciepodcZâskontfoliprzcdsiçbiofcy.wynlågawykfcslcniâ.iczclikont¡'oìànicdotycZypodnìiottlPro\¿ìZ¿Ìccgo
dzialalnoSó gospodarczq w rozumicniu ustawy o slvobodzie dzialalnoSci gospod¡rozej
7 ustawy z dnia2lipca2004 r. o swobodzie dzìalalnosci gosp odarczc-i (Dz. U.
'zaú 79 ust
I
ì ìrìii:) ì\Ìil ì ,,tri
i
,ì .
: I
;
: I ! I . :. i ,
Nr l73.poz.
1807)
Protokól kontroli nr NHK - 56
-142112
Strona 24.....
?1
Zbadano zawartoSó pozostalego wolnego chloru w wodzie , która
':11
wynosila;
:1lli:ï:i*::l :"Î:::::::Ï::::::::lïi:::*
(/
mlg/dm
::::'17'::
III.2. WyposaZenie uZyte podczas kontroli+:
Wzorce
'\.)\
kolorymetryczne
IIL3. Podczas kontroli do badaú laboraúoryjnych pobrano próbki nr protokolu/ów*
NHK-56-59/12
NHK-56-60/12
III.4. Korzystanoo z wyników badai i pomiarów:
Nie dotyczy.......
III.5. Dokumentv oceniane w trakcie konfroli:
Nie oceniano......-.......................
IV.
NieprawidlowoSci stwierdzone podczas kontroli
z
podaniem przepisów prawnych, które
naruszono*:
Nie stwierdzono nieprawidlowoéci
\/
;.trt !,; ì.,,.1 I.,,1Ì ir.j:'.riti|;ì
Protokól l(ontroli
nr Nlll( - 56 -142/12
Stlona
z 4.....
V. Wykaz dokumentów zùl4czonych do protokolu*
Nie dotyczy......
VI. Uzasadnienie przedluienia czasu trwania kontroli '/4!g¡þ!yç4y**:...... .........
VII. Uwagi i
zastrze2ænia osób uczestnicz4cych w kontroli
Wnoszç/4!9¡y4sSZg** uwagi i zaslrzeZenia do opisanego w protokole star.ru fàktycznego:
Ylll. Za stwierdzone
nieprawidlowoSci wyrnienione
naloZono** mandat karny na ..................
w
protokole
w pkt. .... nie nalo2ono/
(Potlskt\'d 214|no)
(nt nandøtu klrnego)
UpowaZnienie do nakladania grzywien w dtodze mandatu karnego z dnia................... nr .'..... .... . ..,....
::ï::*
:
:::::T::::: ::
(
:
:lilltli l*:::1
podaé: nwner strony protokofu, okreilenia Iub
"'*irtra.),
hlçdne i |e, klórc ie .dslçpujq
)
ProtoktíI zostul sporzqdzony w 2 jednobrzmiqcych egzemplarzach, a nastçpnie po otlclytnniu
o mów ie n i u zo s t øl
*
p o tlp is a nv/o dmó w io
i
no p o dp is an ia* *.
*iY
::!:::::': ::?'"::': ::::: i:::: :?:::::^:* ::o:':'::': :*i'::
!::::::::
Dokonano /nie dokonano** woisu w ksiaZce kontroli+**:
Wydano/nie wydano** zalecenia pokontrolne oraz inne dane wynikaj4ce z czynnoéci kontroluych,
które wpisano w ksi4ikg kontroli na podstawie art. 31 $ 1 usta\ryy o Paústwowej Inspekcji
Sanitarnej / które nie wpisano w ksi4Zkg kontrolits:. . . ... ...
3
att. 83 ust. 3b ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dzialalnoÉci gospod arczc.i (Dz. U. Nr I 73, poz. 1807)
IÌ
ljl:,'Ì ,\1¡ l;iji.
1:ì
lil
"l¡.ìr),',r
Protokól kontroli nr NHK - 56 -142112
Dâtâ isodz. zâkoiczeniâ kontroli: 10. 09.2012r.
(podp¡s i/lub piec:çó ston), /Nredstaw¡ciekt
kon
Strona 24...,,
L4czny czas kontroli:
trolotanego :a k lad u)
POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOI-U PRZF.Z STRONE
Protokól kontroli sanitamej otrzymalem (am) w dniu 10.
09 .
2012r
t)
POUCZENIE: Strona/osoba upowazniona w terminie 7 dni od daty dorgczenia niniejszego protokolu
moZe zslosió zastrzezeîia do ustalei stanu faktvcznego.
I4lniki kontt'oli dotyczq worunków skonlrolov,.tnego zqktqclu/obiektu w czosíe ¡ n¡ejscu trwqniq konÍroli.
Strcnq nq kaadym efap¡e postepowqniq ma prawo wglqdu w dokunentcrcjg w siedzibie Støcji.
* - \t pt: adku ollpovied:i nego\\'nej nole) r p¡sd¿, nie dol,c.y"
""'- trlulci\ e :ekrcil¡¿
***.rvpisaópr/yoZyDçhr¿ìkUwpisulrks¡qzcekoîtro|l:KonlrIo\,dU'n¡ejegp|:edsiçhiorcq,|'1'o:un1ienl
gospoLlar:ej,' j est :\t o l t1 br' : oka:(rnìo ksiq:ki
iest obdrrq:a\, usle:tq o $|obo.L¡e d:¡trlalnoicì gospodarc:e.¡
...:
r
;,ìÌ iì
;ii_:iì:r.,1