Zawiadomienie o zakończeniu budowy/Wniosek o wydanie

Grudziądz, dnia ........................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
(imię, nazwisko, adres inwestora wg pozwolenia na budowę)
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
MIASTA GRUDZIĄDZA
ul. Piłsudskiego 14, 86-300 Grudziądz
Zawiadomienie o zakończeniu budowy/Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie*
(organ należy zawiadomić na 21 dni przed zamierzonym przystąpieniem do użytkowania)
Data zakończenia budowy ...................................
Rodzaj budowy (nazwa inwestycji wg pozwolenia na budowę) ................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Adres budowy:. ...................................................................................................................................... w Grudziądzu
Roboty budowlane wykonane na podstawie decyzji pozwolenia na budowę:
z dnia ........................................... nr sprawy: ..................................................... decyzja nr .......................................
wydanej przez .................................................................................................................................................................
Data rozpoczęcia budowy ................................................... , nr dziennika budowy ...................................................
wydany w dniu ................................................. przez ...................................................................................................
Czy
w
decyzji
pozwolenia
na
budowę
był
nałożony
obowiązek
uzyskania
pozwolenia
na użytkowanie? (wpisać tak lub nie) ....................... .
DANE TECHNICZNE OBIEKTU:
1. BUDYNKI
3
Kubatura (m ) .................................................................
Powierzchnia użytkowa (m2) .........................................
Powierzchnia zabudowy (m2) ........................................
Wysokość(m) .................................................................
Liczba kondygnacji ........................................................
Liczba izb (pokoje i kuchnie) .........................................
Łazienki, WC .................................................................
Instalacje ........................................................................
2. INNE OBIEKTY
Długość (m).....................................................
Średnica (mm).................................................
Napięcie (kV)..................................................
Pojemność (m3)................................................
Szerokość (m)..................................................
Wysokość (m)..................................................
Kubatura (m3)..................................................
Zgodnie z art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane do wniosku dołączam następujące dokumenty:
Załączniki:
1. oświadczenie kierownika budowy o:
- wykonaniu obiektu budowlanego zgodnie z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami;
- doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej
nieruchomości, budynku lub lokalu;
- właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich
odpowiedniego zagospodarowania.
2. dokumentacja powykonawcza
3. oświadczenie o braku sprzeciwu (zgodnie z art. 56 Prawo budowlane)
4. zestawienie wyrobów budowlanych istotnych dla bezpieczeństwa konstrukcji i przeciw pożarowych (atesty i aprobaty
techniczne - do wglądu)
5. protokoły odbioru przyłączy przez dysponentów sieci (ORYGINAŁY DO WGLĄDU)
a) protokół odbioru przyłącza wodnego (kopia)
b) protokół odbioru przyłącza kanalizacji sanitarnej (kopia)
c) protokół odbioru przyłącza kanalizacji deszczowej (kopia)
d) protokół odbioru przyłącza gazowego (kopia)
e) protokół odbioru przyłącza energetycznego (kopia)
6. Świadectwo charakterystyki energetycznej budynku (ORYGINAŁ DO WGLĄDU + kopia)
...................................................................
(podpis inwestora)
* niepotrzebne skreślić
verte
miejsce na adnotacje urzędowe (nie zapisywać)
_____________________________________________________________________________________
Dokumenty do wglądu (oryginały):
1. dziennik budowy nr .............................. z dnia ............................
2. inwentaryzację geodezyjną po wykonawczą sporządzoną w dniu .........................................................
przez .............................................. zarejestrowana pod numerem ..........................................................
3. protokoły badań i sprawdzeń
a) protokół kontroli przewodów i połączeń dymowych, spalinowych, wentylacyjnych ..............................
.....................................................................................................................................................................
b) protokół sprawdzenia wewnętrznej instalacji elektrycznej .......................................................................
.....................................................................................................................................................................
c) protokół odbioru wewnętrznej instalacji CO i kotła .................................................................................
.....................................................................................................................................................................
d) protokół odbioru wewnętrznej instalacji gazowej ....................................................................................
.....................................................................................................................................................................
e) protokół odbioru instalacji gazowej (lub sieci) poza obrysem budynku ..................................................
.....................................................................................................................................................................
f) protokół odbioru wewnętrznej instalacji wodociągowej ..........................................................................
.....................................................................................................................................................................
g) protokół odbioru wewnętrznej instalacji kanalizacji sanitarnej ...............................................................
.....................................................................................................................................................................
Potwierdzam odbiór dokumentów przedłożonych do wglądu: ………………..……………………….
(data i podpis)
* niepotrzebne skreślić
verte