wniosek o dokonanie zabezpieczenia

WNIOSEK O DOKONANIE ZABEZPIECZENIA
Data: ......................................
Do Komornika Sądowego
przy Sądzie Rejonowym dla Warszawy
Pragi-Południe w Warszawie
Ireneusza Grzegorza Grobelnego
UPRAWNIONY:
Imię i nazwisko / nazwa: ..................................................................................................................................
Adres zamieszkania / siedziba: .......................................................................................................................
OBOWIĄZANY:
Imię i nazwisko / nazwa: ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania i siedziba: ......................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
NIP: .................................... KRS: ................................... PESEL: ............................... REGON: .................
data urodzenia: ....................... miejsce ur.: ............................ imiona rodziców: ..........................................
Inne dane dotyczące obowiązanego: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
TYTUŁ ZABEZPIECZENIA:
19a
Orzeczenie (nakaz zapłaty w postępowaniu nakazowym, postanowienie, wyrok w post. gosp. art. 479
kpc., itd.):
.............................................................................................................. z dnia ...............................................
sygn. …............................... wydane przez Sąd: ..........................................................................................
W n o s z ę o dokonanie zabezpieczenia na podstawie ww. tytułu (w załączeniu) następującego
roszczenia:
Należność główna: …...................................................................................................................................
Odsetki od dnia .......................................... w wysokości % .......................................................................
Inne koszty: ..................................................................................................................................................
Zabezpieczenia należy dokonać w następujący sposób (dotyczy zabezpieczenia na podstawie nakazu
zapłaty lub wyroku) - przez zajęcie :
- wynagrodzenia za pracę obowiązanego pobieranego w (dokładne dane pracodawcy): ...........................
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
- rachunku bankowego w (nr) .......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
- renty/emerytury nr ........................................ pobieranej w ........................................................................
- ruchomości obowiązanego przez zajęcie następujących przedmiotów: ....................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
- innych wierzytelności lub praw ..................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Uwaga. Powyższe pozycje bez wypełnienia uznane będą jako niewybrany sposób zabezpieczenia.
q
Poprzez zaznaczenie znakiem X okienka znajdującego się po lewej stronie składam wniosek o
poszukiwanie majątku obowiązanego w trybie art. 797' kpc i zobowiązuję się do uiszczenia opłaty zgodnie z
art. 53a ust. 1 ustawy o komornikach sądowych i egzekucji. Niezaznaczenie uznaje się jako niezłożenie
wniosku.
Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) zgodnie z art.136 k.p.c. o obowiązku zawiadomienia o
każdej zmianie miejsca swojego zamieszkania i potwierdzam przyjęcie do wiadomości, że w razie
zaniedbania tego obowiązku pisma kierowane do mnie pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
................................................
Podpis uprawnionego
Załączniki:
1. Tytuł zabezpieczenia
......................................
…..................................