Deklaracja zgody grupowego ubezpieczenia na życie

Nr polisy / wniosku
Deklaracja zgody grupowego
ubezpieczenia na życie
RDS
Pracownik
Ma∏żonek
Partner
Pełnoletnie dziecko
WYPE¸NIĆ D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
UBEZPIECZAJĄCY
Nazwa i siedziba lub czytelny
odcisk pieczęci firmowej
pieczęć firmowa Ubezpieczającego
DANE UBEZPIECZANEGO (osoby, która przystępuje do ubezpieczenia)
Nazwisko i imię
Data urodzenia
D D MM R R R R
Seria i nr
dokumentu
tożsamości
PESEL
Obywatelstwo
Adres stały
M
Nr mieszkania
Nr domu
Miejscowość
Nr telefonu
Ulica
Kod pocztowy
K
Adres e-mail
Ulica
Kod pocztowy
Adres do korespondencji
P∏eć
Nr domu
Miejscowość
Nr mieszkania
Nr telefonu
Zawód wykonywany
Wype∏nia pracownik (tylko w przypadku zg∏oszenia do ubezpieczenia ma∏żonka* / partnera* / pełnoletniego dziecka*)
Nazwisko i imię pracownika
data zawarcia
związku ma∏żeńskiego D D
PESEL pracownika
MM R R R R
Wyrażam zgodę na potrącanie składki z tytułu ubezpieczenia zgłaszanej
zgłaszanej przeze
przeze mnie
mnie osoby
osoby zz mojego
mojego wynagrodzenia
wynagrodzeniaza
zapracę
pracę(innych
(innychwypłat
wypłatzztytułu
tytułuzatrudnienia).
zatrudnienia).
Oświadczam**, że pozostaję z osobą zgłaszaną przeze mnie do umowy ubezpieczenia: w związku małżeńskim*
małżeńskim* // stałym
stałym związku
związku partnerskim*
partnerskim* (definicja
(definicja partnera
partnera
zgodnie z zapisami OWU/SIWZ).
SIWZ/OWU).
data, miejscowość
podpis Pracownika
UPOSAŻENI NA WYPADEK ŚMIERCI OSOBY UBEZPIECZONEJ
Nazwisko i imię
Pokrewieństwo
Udzia∏ w %
PESEL lub data urodzenia
1.
2.
3.
4.
SK¸ADKA
Sk∏adka ubezpieczeniowa
,
z∏
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
CL/DUG/uniwersalna-8/2016
CL/DUG/Przetarg-2/2015
1/2
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
15.01.2016
02.03.2016
* niepotrzebne skreślić
** nie dotyczy pełnoletniego dziecka
OŚWIADCZENIA
OŚWIADCZENIA
1. Niniejszym wyrażam zgodę
zgodę na
na zastrzeżenie
zastrzeżeniena
namoją
mojąrzecz
rzeczochrony
ochronyubezpieczeniowej,
ubezpieczeniowej,wwtym
tymnanawysokość
wysokość
sum
ubezpieczeń,
świadczonej
przez
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
sum
ubezpieczeń,
świadczonej
przez
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na
na
Życie
Vienna
Insurance
Group
z tytułu
umowy
grupowegoubezpieczenia
ubezpieczeniananażycie,
życie,dodoktórej
którejniniejsza
niniejszadeklaracja
deklaracjazgody
zgodyjest
jestskładana
składanaoraz
oraz oświadczam,
oświadczam, że
że przed
przed podpisaniem niniejszej
Życie
S.A.S.A.
Vienna
Insurance
Group
z tytułu
umowy
grupowego
deklaracji zgody zapoznałem
się z zawartą
umową ubezpieczenia,
w tymwarunki
w szczególności
z: specyfikacją
istotnych
warunków
zamówienia,
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
zostały mi doręczone
następujące
dokumenty: ogólne
grupowego
ubezpieczenia
na życie,
odpowiednie
ogólne ofertą
warunki
ubezpieczeń
dodatkowych,
umowa
na
Życie S.A. Vienna
Insurance
Group zwarunków
załącznikami,
w tym ogólnymi
ubezpieczenia
ogólnymi Group
warunkami
ubezpieczeńpytania
dodatkowych,
także
ubezpieczenia*,
specyfikacja
istotnych
zamówienia*,
ofertawarunkami
Compensa grupowego
Towarzystwo
Ubezpieczeńnanażycie,
Życieodpowiednimi
S.A. Vienna Insurance
z załącznikami*,
składanea przez
zwykonawców
pytaniami składanymi
przez
wykonawców
w procesie
postępowania
o udzielenie
oraz odpowiedziami
na te pytania
oraz z zakresem
w procesie
postępowania
o udzielenie
zamówienia
publicznego
orazzamówienia
odpowiedzipublicznego
ubezpieczającego
na te pytania*,ubezpieczającego
z którymi to dokumentami
zapoznałem/am
się ubezpieczenia
i je akceptuję.
iZapoznałem/am
je akceptuję. się z zakresem ubezpieczenia, a także z wysokością sum ubezpieczenia i je akceptuję.
2. Oświadczam,
Oświadczam,że
żespełniam
spełniamwarunki
warunkizdolności
zdolności
ubezpieczeniowej
określonej
zgodnie
z dokumentami
wskazanymi
w punkcie
1 powyżej.
ubezpieczeniowej
określonej
zgodnie
z dokumentami
wskazanymi
w punkcie
1 powyżej.
3. a)
a) Wyrażam
Wyrażam zgodę
zgodę na
na występowanie
występowanie przez
przez Compensa
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu
przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze
mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa
zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Podstawa prawna: art. 38 ust. 6 w związku z art. 38 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia
11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej
ubezpieczeniowej ii reasekuracyjnej
reasekuracyjnej ii art.
art. 26
26ust.
ust.33pkt
pkt77ustawy
ustawyzzdnia
dnia66listopada
listopada2008
2008r.r.ooprawach
prawachpacjenta
pacjentai Rzeczniku
i RzecznikuPraw
PrawPacjenta.
Pacjenta.
b) Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group innym zakładom ubezpieczeń na ich pisemne żądanie, przetwarzanych
przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych
podanych przeze mnie,
mnie, ustalenia
ustaleniaprawa
prawado
doświadczenia
świadczeniaz ztytułu
tytułuzawartej
umowyumowy
ubezpieczenia
zawartej
na podstawie
deklaracji
i wysokości
tego świadczenia,
a także Towarzystwo
do udzielania
ubezpieczenia
i wysokości
tegoniniejszej
świadczenia,
a takżezgody
do udzielania
posiadanych
przez Compensa
posiadanych
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
S.A. mojej
Viennaśmierci
Insurance
Group informacji
o przyczynie
mojej
śmierci
lub informacji
niezbędnych
do ustalenia
prawa
Ubezpieczeń przez
na Życie
S.A. Vienna
Insurance Group
informacjinao Życie
przyczynie
lub informacji
niezbędnych
do ustalenia
prawa
uprawnionego
z umowy
ubezpieczenia
do świadczenia
uprawnionego
z umowy
ubezpieczenia
i jego
wysokości.
Podstawa
art. 39ubezpieczeniowej
ust. 1 ustawy z dnia
11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
i jego wysokości.
Podstawa
prawna: art.do
39świadczenia
ust. 1 ustawy
z dnia
11 września
2015 r.prawna:
o działalności
i reasekuracyjnej.
4. Wyrażam zgodę, w trybie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku
z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości
świadczenia lub odszkodowania.
Nazwa
ww
której
jestem
leczony/a:
Nazwa i iadres
adresplacówki
placówkimedycznej,
medycznej,
której
jestem
leczony/a:
Czy
deklaracji
zgody
przebywał/a
Pan/Pani
na zwolnieniu
lekarskim
powyżej
21 dni (nie
dotyczy
lub ciąży)
w szpitalu,
hospicjum,
Czy wwdniu
dniupodpisania
podpisania
deklaracji
zgody
przebywał/a
Pan/Pani
na zwolnieniu
lekarskim
powyżej
21 dni
(nie ciąży)
dotyczy
lub w
szpitalu, placówce
hospicjum, placówce
Tak
Nie
dla
Tak
Nie
dla przewlekle
przewlekle chorych
chorych lub
lub została
została orzeczona
orzeczonawwstosunku
stosunkudo
doPana/Pani
Pana/Paniniezdolność
niezdolnośćdo
dopracy
pracynanapodstawie
podstawieprzepisów
przepisówooubezpieczeniu
ubezpieczeniuspołecznym?
społecznym?
5.
5. Na
Na podstawie
podstawie art.
art. 29
29ust.
ust.11ustawy
ustawyzzdnia
dnia11
11września
września2015
2015r.r.oodziałalności
działalnościubezpieczeniowej
ubezpieczenioweji reasekuracyjnej
i reasekuracyjnej
wyrażam zgodę
zgodę
nie
wyrażam
nie wyrażam
wyrażam zgody
zgody by
by informacja,
informacja,które
któredokumenty
dokumentysąsąpotrzebne
potrzebnedo
doustalenia
ustaleniaodpowiedzialności
odpowiedzialnościTowarzystwa
Towarzystwalub
lubwysokości
wysokościświadczenia
świadczeniazostała
zostałamimiprzekazana
przekazana
w
w formie
formie elektronicznej
elektronicznej na
na adres
adrese-mail
e-mailpodany
podanywwniniejszej
niniejszejdeklaracji
deklaracjizgody.
zgody.
6. Oświadczenie o stanie zdrowia
Czy w ciągu ostatnich 2 lat przed dniem podpisania niniejszej deklaracji zgody przebywał/-a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby przez okres dłuższy niż 3 tygodnie
Tak
Nie
jednorazowo (w przypadku kobiet nie dotyczy ciąży lub porodu)? W przypadku odpowiedzi „Tak“, prosimy o napisanie poniżej jakie choroby lub dolegliwości były przyczyną
zwolnienia lekarskiego i okres zwolnienia (jak długo).
Czy kiedykolwiek zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub rozpoznano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób: nowotwór lub guz innego rodzaju, białaczkę, cukrzycę, chorobę
wrzodową żołądka, przewlekłe zapalenie trzustki, stwardnienie rozsiane, nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową z zawałem serca lub bez zawału serca, udar mózgu,
choroby nerek, padaczkę, chorobę psychiczną, zaburzenia zachowania, choroby płuc, nosicielstwo wirusa HIV, zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS), chorobę
alkoholową, choroby wątroby lub przebył/a Pan/Pani leczenie kardiochirurgicznej? W przypadku odpowiedzi „Tak” prosimy o załączenie kopii dokumentacji medycznej (karta
informacyjna leczenia szpitalnego, historia choroby z przychodni lub wyniki wykonywanych badań).
Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności?
7. Niniejszy z∏ożony przeze mnie w∏asnoręczny podpis stanowi potwierdzenie z∏ożenia wszystkich oświadczeń, wymienionych powyżej w pkt 1 – 6.
data, miejscowość
8. Oświadczenie woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych.
Tak
Nie
Tak
Nie
podpis Ubezpieczanego
Niewypełnienie żadnego z pól wyboru
Tak
Nie –oznacza
oznaczabrak
brakzgody,
zgody,chyba,
chyba,że
żeoświadczenie
oświadczeniejest
jest składane
składane przez
przez podmiot
podmiot inny
inny niż
niż osoba
osoba fizyczna
fizyczna lub
lub osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą.
Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie oświadczenia
do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa na adres e-mail: [email protected] lub za pośrednictwem
telefonu pod numerem 801 120 000 lub 22 501 61 00 lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162,
02-342 Warszawa (Compensa Życie).
a) Zgoda na udostępnianie danych w celach marketingowych
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Życie na rzecz innych podmiotów prawa
polskiego powiązanych z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia działalności ubezpieczeniowej, danych obejmujących wskazane w niniejszej deklaracji
zgody: imię i nazwisko, PESEL, adres do korespondencji, e-mail oraz nr telefonu w celach marketingowych rozumianych jako marketing bezpośredni, oferowanie własnych produktów i usług,
badanie satysfakcji Klienta, profilowanie oraz przesyłanie informacji handlowych*.
* dotyczy wyłącznie osób fizycznych, a w przypadku przedsiębiorców będących osobami fizycznymi dodatkowo, wyrażam zgodę na udostępnienie i przetwarzanie na rzecz innych podmiotów
prawa polskiego powiązanych z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia działalności ubezpieczeniowej, nazwy przedsiębiorstwa, REGON i adresu
przedsiębiorstwa.
Tak
Nie
b) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych
Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na przesyłanie przez Compensa Życie na wskazany przeze mnie w niniejszej
deklaracji zgody adres e-mail lub nr telefonu informacji handlowej.
Tak
Nie
c) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących
Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne, wyrażam zgodę na używanie przez Compensa Życie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych
i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego.
Tak
Nie
data, miejscowość
podpis Osoby składającej oświadczenie
Wype∏nia Reprezentant Ubezpieczającego przyjmujący deklarację
DATA OP¸ACENIA PIERWSZEJ SK¸ADKI
PROPONOWANA DATA
POCZĄTKU ODPOWIEDZIALNOŚCI
D D MM R R R R
D D MM R R R R
0 1 MM R R R R
Umowa o pracę
Umowa cywilnoprawna
DATA ZATRUDNIENIA PRACOWNIKA
(nie dotyczy ma∏żonka / partnera / pełnoletniego dziecka zg∏aszanego do ubezpieczenia)
W razie przekroczenia terminów określonych w OWU, pracownik będzie objęty karencją na zasadach określonych w OWU.
Ma∏żonkowie / partnerzy / pełnoletnie dzieci zg∏oszeni do ubezpieczenia przez ubezpieczonych pracowników objęci są karencją na zasadach określonych w OWU.
UWAGI:
data, miejscowość
pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego
Informacje od Administratora Danych Osobowych
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana/Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, z siedzibą
w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pana/Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawartej
z Panem/Panią.
3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia
działalności ubezpieczeniowej, o ile wyraził/a Pan/Pani na to zgodę.
4. Przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszej deklaracji zgody zgód.
6. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa.
7. Poinformowano Pana/Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych.
CL/DUG/uniwersalna-8/2016
CL/DUG/Przetarg-2/2015
✂
* niepotrzebne skreślić
2/2
Oświadczam, że wyrażam zgodę na potrącanie przez pracodawcę z mojego wynagrodzenia składki ochronnej z tytułu Grupowego Ubezpieczenia na Życie
w Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group.
podpis Ubezpieczanego