Deklaracje o wysokości

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik nr 1
do uchwały Nr XXX/376/2013
Rady Gminy w Chojnicach
z dnia 29 stycznia 2013 r.
1. PESEL/REGON
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1
2. Dzień – Miesiąc - Rok
-
Podstawa prawna:
-
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity:
Dz. U. z 2012 r. Poz. 391 z późn. zm.).
Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o
utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych
określonych w deklaracji.
Urząd Gminy w Chojnicach, ul. 31 Stycznia 56a, 89-600 Chojnice.
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Wójt Gminy Chojnice
Adres: ul. 31 Stycznia 56a, 89-600 Chojnice
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
1. złożenie deklaracji po raz pierwszy
2. korekta deklaracji (data zaistnienia zmian
-
-
)
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
1.Właściciel nieruchomości
3 . Najemca, dzierżawca
□
□
2. Zarządca nieruchomości wspólnej (np. spółdzielnie, wspólnoty mieszkaniowe)
4. Inny podmiot władający nieruchomością……………………………………………
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
6. Nazwisko
9. Data urodzenia (DD-MM-RRRR)
2
7. Pierwsze imię
8. Drugie imię
10. Imię ojca
11. Imię matki
____ - _____ - ________
12. Nr telefonu
3
13. Adres e-mail
3
D.2. Pozostałe podmioty (np. spółdzielnie, wspólnoty mieszkaniowe)
14. Nazwa pełna
15. Nazwa skrócona
16. Nr KRS/NIP
18. Nr telefonu
3
19.Adres e-mail
17. Klasa PKD
3
_______________________________________________________
1) W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
2) Wypełnia się w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany.
3) Dane nieobligatoryjne, ale ułatwiające komunikowanie się w przypadku konieczności uzyskania wyjaśnień i uzupełnień deklaracji. Ich podanie jest
niezbędne jeżeli zostanie zaznaczony kwadrat w rubryce F. poz. 42 deklaracji odnośnie otrzymywania informacji dotyczących systemu gospodarki
odpadami drogą elektroniczną.
1
4
20. Osoby upoważnione do reprezentowania:
___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________podstawa umocowania________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________podstawa umocowania________________________________________
5
Sposób reprezentacji: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne 6
21. Miejscowość
24. Nr lokalu
22. Ulica
25. Kod pocztowy
23. Nr domu
26. Poczta
D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.
27. Kraj
28. Województwo
29. Powiat
30. Gmina
31. Ulica
32. Nr domu
34. Miejscowość
35. Kod pocztowy
36. Poczta
33. Nr lokalu
E. NALICZANIE OPŁATY
E.1. Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 7
□ 1. selektywny
7 a)
□ 2. nieselektywny
7 b)
E.2. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Liczba osób powyżej 18 roku życia zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3
37.
8
Liczba osób które nie ukończyły 18 roku życia zamieszkujące nieruchomość wskazaną w części D.3
8
Łączna suma osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3 (poz. 37 należy dodać do poz.
8
38)
Wysokość miesięcznej opłaty - jeżeli w pozycji E.1. zaznaczono zbieranie w sposób selektywny liczby
z poz. 37 oraz 38 mnożymy przez odpowiadającą im stawkę opłaty określoną w uchwale Rady Gminy w
sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami oraz ustalenia stawki tej opłaty, a
następnie dodajemy do siebie.
Wysokość miesięcznej opłaty - jeżeli w pozycji E.1. zaznaczono zbieranie w sposób nieselektywny liczbę
z poz. 39 mnożymy przez aktualną stawkę opłaty określoną w uchwale Rady Gminy w sprawie wyboru
metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami oraz ustalenia stawki tej opłaty.
Wysokość opłaty za dwa miesiące - wyliczoną kwotę z poz. 40 należy pomnożyć przez dwa.
9
38.
39.
40.
Zł/miesiąc
41.
Zł/cykl dwumiesięczny
__________________________________________
4) Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj.
pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego
lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu
z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) .
5) Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
6) Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. W przypadku wspólnoty mieszkaniowej/spółdzielni dla każdego budynku osobna deklaracja.
7) a) Przez selektywne zbieranie uprawniające do opłaty obniżonej zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Chojnice
należy rozumieć gromadzenie odpadów z podziałem na:

pojemnik żółty na odpady z papieru, metalu, tworzywa,

pojemnik zielony na odpady ze szkła,

pojemnik na odpady zmieszane (pozostałość po wydzieleniu surowców).
Oraz dodatkowo należy zagospodarować odpady zielone (trawa, liście, drobne gałęzie) w jeden z poniższych sposobów:

gromadzić w kompostowniku lub,

dostarczyć we własnym zakresie do punktu selektywnej zbiórki odpadów komunalnych (PSZOK) przy Regionalnej Instalacji Przetwarzania
Odpadów Komunalnych w Nowym Dworze lub,

dodatkowy brązowy worek/pojemnik do gromadzenia odpadów zielonych (trawa, liście, drobne gałęzie).
b) Przez nieselektywne zbieranie należy rozumieć gromadzenie wszystkich odpadów komunalnych w jednym pojemniku na odpady zmieszane
lub zanieczyszczenie frakcji zbieranych selektywnie innymi odpadami.
UWAGA! Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów
komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę jak za odprowadzanie odpadów w sposób nieselektywny wraz z zaległymi odsetkami.
8) Jeżeli dana osoba zamieszkuje w innym miejscu niż aktualne miejsce zameldowania na terenie gminy Chojnice, należy dostarczyć dokument
potwierdzający zamieszkanie w innej gminie, kraju itp.
9) Opłatę z poz. 40 należy wpłacać w odstępach dwu miesięcznych:
do 15 stycznia danego roku za cykl styczeń-luty,
do 15 marca danego roku za cykl marzec-kwiecień,
do 15 maja danego roku za cykl maj-czerwiec,
do 15 lipca danego roku za cykl lipiec-sierpień;
do 15 września danego roku za cykl wrzesień-październik,
do 15 listopada danego roku za cykl listopad-grudzień;
2
W kasie Urzędu Gminy w Chojnicach lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady
komunalne.
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002r. Dz. U. Nr 101 poz. 926 z
późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczania opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością.
42. Otrzymywanie informacji drogą elektroniczną (zaznaczyć kwadrat)
□
Deklaruję gotowość otrzymywania informacji dotyczących systemu gospodarki odpadami na terenie
gminy Chojnice drogą elektroniczną (email, sms itp.).
43. Data
44. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 41 lub wpłacenia jej
w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(t.j. z 2012 r. Dz. U. poz. 1015 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14
dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą
ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć
nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa w drodze decyzji wysokość opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
G. INFORMACJE DODATKOWE
1) Na nieruchomości znajduje się kompostownik (zaznaczyć właściwy kwadrat) 10
□ 1. TAK
□ 2. NIE
Jeżeli nie to proszę wybrać jeden z poniższych możliwych sposobów postępowania z odpadami
biodegradowalnymi zielonymi (trawa, liście, drobne gałęzie) na Państwa nieruchomości (zaznaczyć właściwy
kwadrat)
□ 1. dodatkowy brązowy worek/pojemnik na odpady zielone odbierany nieodpłatnie.
□ 2. oddawanie we własnym zakresie do punktu selektywnej zbiórki odpadów komunalnych (PSZOK) przy
Regionalnej Instalacji Przetwarzania Odpadów Komunalnych w Nowym Dworze.
2) Na nieruchomości wytwarzany jest popiół paleniskowy w okresie jesienno-zimowym
(zaznaczyć właściwy kwadrat) 10
□ 1. TAK
□ 2. NIE
Jeżeli tak to czy byliby Państwo zainteresowani jego nieodpłatnym odbiorem ? (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ 1. TAK
_______________________________________________________
10) Dotyczy zabudowy jednorodzinnej.
□ 2. NIE
3
G.1. Lokalizacja pojemników na odpady komunalne:
11
…................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
załącznik: plan sytuacyjny lub mapa z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników.
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na
terenie gminy Chojnice, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji
umieszczenia pojemników na odpady komunalne.
45. Data
46. Podpis i pieczątka osoby upoważnionej
H. ADNOTACJE ORGANU
______________________________________________________
11) Dotyczy nieruchomości wielorodzinnych. Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są
zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.
4