do Przedszkola nr 17„ Wojtusiowa Izba” w Koninie na dyżur wakacyjny

K AR TA Z G Ł O S Z E N I A D Z I E C K A
do Przedszkola nr 17„ Wojtusiowa Izba” w Koninie
na dyżur wakacyjny – sierpień 2016
62- 510 Konin, ul. Okólna 57
1.
2.
3.
4.
5.
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………….………………………………….
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………….………………………………...
Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………..……………………
PESEL dziecka ………………………………………………………………………………………………………..
Przedszkole macierzyste, do którego uczęszcza dziecko
6.
……………………………………………………...
Czy u dziecka stwierdzono alergie, jakie? ……………………………………………….
7.
………………………
Inne, ważne zdaniem rodzica, uwagi o dziecku ………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od godz. …… do godz. ..…… Liczba godz. ogółem……………
Liczba posiłków : śniadanie (830),
obiad (1130) ,
podwieczorek (1430) – właściwe podkreślić.


Dzienny czas pracy przedszkola od godziny 600 do godziny 1700.
Bezpłatna 5–godzinna podstawa programowa wychowania przedszkolnego realizowana jest

w godzinach od 800 do 1300.
Odpłatność za korzystanie z usług Przedszkola składa się z dwóch części:
1) pierwsza część to odpłatność za korzystanie z wychowania przedszkolnego w czasie
przekraczającym realizowanie podstawy programowej.
2) druga część to odpłatność za wyżywienie (koszt surowca tzw. „wsad do kotła” w wysokości stawki
dziennej pomnożonej przez liczbę dni w danym miesiącu korzystania z posiłków).
3) w dniu podpisywania deklaracji wysokość dziennej stawki żywieniowej wynosi 6,00 zł (słownie:
sześć złotych), tj. (śniadanie: 1,80 zł, obiad: 3,00 zł, podwieczorek: 1,20 zł).
I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA*:
MATKA/OPIEKUN PRAWNY*
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY*
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Nr dowodu osobistego:
Telefony kontaktowe:
*właściwe podkreślić
II. INNE DANE O RODZINIE DZIECKA: /właściwe podkreślić/
a/ rodzina wielodzietna ( 3 i więcej dzieci)
1
b/ matka/ojciec samotnie wychowujący dziecko
c/ matka/ojciec: z orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, z całkowitą
niezdolnością do pracy, z niezdolnością do samodzielnej egzystencji
d/ rodzina objęta pomocą Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Koninie (należy dostarczyć dokument
potwierdzający dotację z MOPR -u na miesiąc sierpień 2016r.)
e/ dziecko w rodzinie zastępczej
f/ dziecko niepełnosprawne (należy załączyć do Karty orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub
orzeczenie o niepełnosprawności).
III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO :

dostarczenia wypełnionej karty informacyjnej do Przedszkola nr 17 „Wojtusiowa Izba” w Koninie

ul. Okólna 57 do dnia 31.05.2016 r.,
podpisania deklaracji w sprawie korzystania z wychowania przedszkolnego w miesiącu sierpniu 2016 r.

w dniach od 06.06.2016 r. do 10.06.2016r. w dziale kadr i księgowości, w godz. 8.00– 16.00,
Niepodpisanie deklaracji w w/w terminie będzie jednoznaczne z rezygnacją z dyżuru.
uiszczenia opłaty za korzystanie z usług przedszkola w miesiącu sierpniu 2016 r. w dniach 3, 4, 5
sierpnia 2016 roku, w godz. 800 – 1530 w kasie przedszkola lub w tym samym terminie na konto



przedszkola Getin Noble Bank S.A. Nr: 70 1560 0013 2015 2803 7330 0001
przestrzegania zapisów deklaracji, szczególnie zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu,
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez osobę pełnoletnią upoważnioną na piśmie do

odbioru dziecka,
niezwłocznego informowania przedszkola na piśmie o zmianach osobowych, adresowych,
kontaktowych.
IV. UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA:
Biorąc pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka
upoważniam do odbioru z przedszkola następujące osoby:
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko, numer dokumentu tożsamości, numer telefonu)
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko, numer dokumentu tożsamości, numer telefonu)
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko, numer dokumentu tożsamości, numer telefonu)
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko, numer dokumentu tożsamości, numer telefonu)
W przypadku zastrzeżenia sobie prawa do wyłącznego odbioru dziecka przez jednego z rodziców, wymagana jest kserokopia
dokumentu sądowego o odebraniu lub ograniczeniu praw rodzicielskich drugiemu opiekunowi.
V. OŚWIADCZENIA/ZGODY RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA:
1. Wyrażam zgodę na wielokrotne wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka. Zgoda obejmuje
wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć i filmów za pośrednictwem dowolnego
medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez przedszkole działalnością. Zdjęcia i filmy będą
2
wykorzystywane na oficjalnej stronie internetowej naszej placówki, gazetkach przedszkolnych, kronice oraz
w materiałach promocyjnych wydawanych przez przedszkole czy materiałach prasowych bez umieszczania
danych identyfikacyjnych.
TAK*
NIE*
2. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach, spacerach, wystawach organizowanych przez
przedszkole.
TAK*
NIE*
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie w celu realizacji zadań przedszkola
- zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997( Dz. U. z dnia 29 października 1997r.
Nr 133 poz.883, z późn. zm.).
TAK*
NIE*
*właściwe podkreślić
……………………………………, …………………………………..
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych dziecka
…………………………………………………………………………….
Data wpływu Karty (wypełnia Przedszkole)
Prosimy Rodziców dzieci zgłoszonych na dyżur wakacyjny do Przedszkola
Nr 17 „Wojtusiowa Izba” w Koninie w miesiącu sierpniu o dostarczenie
„wyprawki” :
3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Blok rysunkowy lub 30 kartek papieru ksero.
Blok techniczny – 1szt.
Kredki „ Bambino” – 1 opakowanie.
Plastelina – 1 op.
Klej w sztyfcie – 1 op.
Wycinanka – 1szt.
Kolorowanka.
Teczka na prace plastyczne.
Ponadto:
- chusteczki higieniczne – 1op.,
- kubek +szczoteczka, pasta do zębów,(podpisane),
- papcie ( dzieci młodsze – podpisane),
- nakrycie głowy,
- dodatkowy komplet odzieży na przebranie,
- poduszka (podpisana),
- piżama - dzieci 3 letnie (podpisana).
Powyższą wyprawkę należy dostarczyć do przedszkola w pierwszym dniu
pobytu dziecka w przedszkolu.
4