Zlecenie na wykonanie badań z zakresu mikrobiologii klinicznej np

…………………………………………………………..
Dane zleceniodawcy instytucjonalnego (nazwa, adres,
NIP, REGON) pieczątka firmowa / informacje dot.
odbioru wyniku
Dyrektor
Wojewódzkiej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej we
Wrocławiu
ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ przez Oddział Mikrobiologii Wojewódzkiej Stacji
Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu, 50-209 Wrocław ul. Składowa 1/3,
tel. 071 328-70-55
Kod próbki *
Data i godzina przyjęcia próbki,
podpis osoby przyjmującej *
Kod metody, numer i data wydania *
Nazwisko i imię pacjenta (proszę wypełnić dużymi literami) lub numer identyfikacji
Płeć
pacjenta /szczepu bakteryjnego przy braku innych danych
(wpisać właściwe M lub K)
PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Data urodzenia
Adres pacjenta, telefon
Data i godzina pobrania
próbki
Informacja dla pacjentów wykonujących badania do celów sanitarno-epidemiologicznych. Proszę zakreślić
właściwe: chory, ozdrowieniec, nosiciel, styczność, zdrowy- badanie I, II, III
Usługi zlecone wykonywane zgodnie z art.36 p.3b i 3c ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2015
poz. 1412 z późn. zm.)
Informacja dla pacjentów wykonujących badania w kierunku HIV (w miejscu imienia, nazwiska, adresu) można podać
następujące dane: inicjały, hasło, obywatelstwo, miejsce stałego pobytu lub dane wraz z nr PESEL.
Zlecam wykonanie następujących badań (należy podać zakres badania i rodzaj materiału)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Istotne klinicznie informacje o pacjencie ………………….……………………………………
Informacje dot. pobrania próbki, dane osoby pobierającej ………………………………………….
Dane osobowe podaję w celu wykonania powyższych badań. Mogą być one udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym
przez przepisy prawa. Administratorem danych będzie Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna we Wrocławiu. Mam
prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz. U. z 2016, poz. 922). Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyników do celów statystycznych w warunkach zachowania
poufności i ochrony danych osobowych. Wyrażam zgodę na niepodawanie niepewności na wyniku. Wyrażam zgodę na metody
badawcze stosowane w Oddziale Mikrobiologii oraz zastosowanie do wyceny wykonanego badania cennika Wojewódzkiej Stacji
Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu dostępnego w punkcie przyjęcia próbek oraz na stronie http://wssewroclaw.pis.gov.pl
Oddział Mikrobiologii nie uczestniczy w poborze i transporcie próbek. Próbki dostarczone przez zlecającego są pobrane zgodnie z
instrukcją pobierania i transportu materiału do badań mikrobiologicznych dostępnej w Oddziale Mikrobiologii oraz na stronie
internetowej http://wssewroclaw.pis.gov.pl Klient ma prawo do złożenia skargi, reklamacji w czasie 14 dni od daty zakończenia
badania. Klient ma prawo uczestniczyć w badaniu jako obserwator po uzyskaniu pisemnej zgody Kierownika Oddziału
Mikrobiologii. Zmiana treści zlecenia wymaga formy pisemnej. Oddział Mikrobiologii przyjmuje jako standardowe zastosowanie
swoich wyników w lecznictwie i/lub profilaktyce oraz przeznaczenie - na użytek zlecającego i/lub własny pacjenta.
Informacje dotyczące przeglądu całości zlecenia w tym
przeglądu próbki Zlecenie i próbka zaakceptowane do
badania / Zlecenie i próbka nie zostały zaakceptowane do
badania lub inne* (niepotrzebne skreślić)
Decyzja, podpis osoby przeprowadzającej przegląd zlecenia*
Podpis pacjenta i/lub zleceniodawcy i/lub lekarza zlecającego badanie
* wypełnia pracownik WSSE
FM-33/PM-05 (aktualizacja na dzień 20.01.2017 r.)
strona/stron 1/1