Zał nr 3 wniosek o kredyt konsumencki

-
Data wpływu
-
Numer w rejestrze
WNIOSEK O KREDYT KONSUMENCKI
gotówkowy
gotówkowy Plus
gotówkowy „Szybka gotówka”
gotówkowy Plus „Profit Kredyt"
gotówkowy „Okazja”
odnawialny w ROR
gotówkowy „Profit Kredyt"
na zakup i montaŜ kolektorów słonecznych
1. Wnioskodawca:
Imię i nazwisko wnioskodawcy/ów
2. Cel kredytu:
własne potrzeby konsumpcyjne
zakup i montaŜ kolektorów słonecznych
3. Kwota kredytu:
w kwocie kredytu zawiera się
PLN
prowizja
ubezpieczenie
4. Okres kredytowania w miesiącach:
5. Sposób spłaty kredytu:
miesięcznie
10
do
20
30
kaŜdego miesiąca*
inne
6. Metoda spłaty**:
równe raty kapitałowe w okresie kredytowania i odsetki naliczane od kwoty zadłuŜenia
równe raty w całym okresie kredytowania, jako suma malejących rat odsetkowych i rosnących rat kapitałowych (raty annuitetowe)
7. Forma wypłaty kredytu:
gotówka
jednorazowo
8. Zabezpieczenie kredytu:
przelew (nr rachunku)
w transzach -
terminy i wysokość transz
poręczenie (wymienić kogo)
ubezpieczenie na Ŝycie kredytobiorcy
weksel
przewłaszczenie/zastaw*
lokata terminowa
inne
Wnioskodawca
9. Informacje dotyczące Wnioskodawcy/ów:
Współwnioskodawca
Imię i nazwisko
Adres stałego zamieszkania
Telefon, e-mail
Imię ojca, matki
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Stan cywilny
Seria i numer dowodu toŜsamości i przez kogo
wydany, data wydania
Status zajmowanego domu/lokalu
własne
z rodzicami
własne
wynajem
Posiadany majątek
Stosunek majątkowy z małŜonkiem
z rodzicami
wynajem
majątek
obciąŜenie
dom, mieszkanie
tak
nie
majątek
obciąŜenie
dom, mieszkanie
tak
samochód
tak
nie
samochód
tak
nie
lokata
tak
nie
lokata
tak
nie
grunty
tak
nie
grunty
tak
nie
inne
inne
wspólność majątkowa
wspólnośc majątkowa
rozdzielność majątkowa (wymag. dok. potwierdz.)
rozdzielność majątkowa ( wymag. dok. potwierdz.)
nie dotyczy
nie dotyczy
Posiadam otwarte rachunki w bankach (nazwa banku)
Dochód miesięczny netto (średni z ostatnich 3 miesięcy)
Dochód miesięczny netto małŜonka ( średni z ostatnich
3 miesięcy)***
Źródło dochodu małŜonka***
Członek Banku Spółdzielczego we Wschowie
nie
tak
nie
tak
nie
Posiadam zobowiązania wobec banków i innych
podmiotów z tytułu kredytów, poŜyczek, poręczeń,
kart kredytowych, limitów, debetów, zakupów
ratalnych, itp. – nazwa instytucji, kwota
zobowiązania, wysokość obciąŜenia miesięcznego
(rata kapitału i odsetek)
Nie posiadam Ŝadnych zobowiązań
o charakterze kredytowym
Posiadam stałe, miesięczne obciąŜenia z tytułu
podatków, wyroków sądowych, świadczeń
alimentacyjnych, rentowych, odszkodowawczych
lub innych świadczeń okresowych
Nie posiadam Ŝadnych, stałych obciąŜeń
finansowych (z wyłączeniem zobowiązań
kredytowych)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym
w tym na utrzymaniu
w tym na utrzymaniu
Przeciętne wydatki miesięczne gospodarstwa
domowego z tytułu utrzymania (Ŝywność, odzieŜ, czynsz,
opłata za energię, telefon, woda, gaz itp.)
Czy ubiega się Pan/Pani o kredyt lub poŜyczkę w innym
banku?
tak
ZłoŜyłam/em wniosek o ogłoszenie upadłości osób
fizycznych lub ogłoszono wobec mnie upadłość
tak
nie
tak
nie
zgoda tylko na materiały informacyjne
Korespondencja
tak
brak ograniczeń
brak zgody na materiały informacyjne
nie
nie
zgoda tylko na materiały informacyjne
brak ograniczeń
brak zgody na materiały informacyjne
x
WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na przetwarzanie przez Bank
oraz przez SGB Bank S.A. oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w
ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej moich danych osobowych dla
celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.). Zgoda ta obejmuje
równieŜ przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeŜeli
nie zmieni się cel przetwarzania.
WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na przetwarzanie przez Bank
oraz przez SGB Bank S.A. oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w
ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej moich danych osobowych dla
celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.). Zgoda ta obejmuje
równieŜ przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeŜeli
nie zmieni się cel przetwarzania.
x
Oświadczam, Ŝe moja kondycja finansowa jest/nie jest* uzaleŜniona
pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu Banku
(Zarządu Banku,Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą
stanowisko kierownicze w Banku (pracownik banku podlegający
bezpośrednio członkom Zarządu banku oraz dyrektorzy oddziałów
Banku ich zastępcy i główni księgowi). Rodzaj powiązania
.............................................................................................
Oświadczam, Ŝe moja kondycja finansowa jest/nie jest* uzaleŜniona
pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu Banku
(Zarządu Banku,Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą
stanowisko kierownicze w Banku (pracownik banku podlegający
bezpośrednio członkom Zarządu banku oraz dyrektorzy oddziałów
Banku ich zastępcy i główni księgowi). Rodzaj powiązania
.............................................................................................
x
WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na przekazanie przez Bank
moich danych osobowych do MACIF śycie TUW
WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na przekazanie przez Bank
moich danych osobowych do MACIF śycie TUW
x
WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na przekazanie przez Bank
oraz przez SGB -Bank S.A. moich danych osobowych do TU
Concordia S.A.
WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na przekazanie przez Bank
oraz przez SGB -Bank S.A. moich danych osobowych do TU
Concordia S.A.
Bank Spółdzielczy we Wschowie z siedzibą we Wschowie ul.Daszyńskiego 19 67-400 Wschowa (dalej Bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z poźn. zm.)
informuje, iŜ jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawierania i wykonywania czynności bankowych, a takŜe
w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia,
sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakŜe ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje iŜ:
1) na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 z poźn. zm.) podane przez Pana/Panią dane, Bank będzie przekazywał do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa (dalej BIK),
2) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane przez Bank bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe w zakresie tam określonym,
3) Pana/Pani dane mogą być udostępniane SGB-Bankowi S.A. oraz Bankom Spóldzielczym zrzeszonym z SGB-Bankiem S.A. w celu prowadzenia działalności marketingowej.
Oświadczenia:
1.Oświadczam/y, Ŝe wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą.
2. WyraŜam/y zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje/nasze dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka kredytowego.
3. UpowaŜniam/y Bank na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ( Dz. U. nr 81, poz. 530) do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie - Biura Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich/naszych zobowiązań.
4. Oświadczam/y, iŜ zostałem/am/liśmy poinformowany/a/i, Ŝe w przypadku przedłoŜenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje Bank moŜe przekazać do Systemu Dokumenty ZastrzeŜone, którego administratorem jest Związek
Banków Polskich.
5. Niniejszym oświadczam/y, Ŝe zostałem/łam/liśmy poinformowany/a/i przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem kredytu o zmiennym oprocentowaniu, o moŜliwości
wzrostu kosztu tego kredytu w przypadku wzrostu stawki bazowej, od której zaleŜy oprocentowanie kredytu. Na podstawie uzyskanych informacji i przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego kredytu dla następujących stóp
procentowych**** |______|¹, |_______|², |______|³ świadomy/a/i ponoszonego ryzyka złoŜyłem/łam/liśmy wniosek o udzielenie kredytu oprocentowanego zmienną stopą procentową.*****
6. Niniejszym oświadczam/y, Ŝe zostałem/łam/liśmy poinformowany/a/i przez pracownika Banku o ryzyku zmiany cen rynkowych zabezpieczeń polegającym na tym, Ŝe w przypadku spadku cen rynkowych zabezpieczeń
kredytu, stwierdzonego przez Bank na podstawie obiektywnych baz danych i wzrostu relacji aktualnego zadłuŜenia z tytułu kredytu do wartości przyjętego zabezpieczenia ponad poziom określony w umowie kredytu, Bank moŜe w
trakcie trwania umowy kredytu zaŜądać od Klienta:
a) sporządzenia na jego koszt operatu szacunkowego ruchomości stanowiącej przedmiot zabezpieczenia kredytu,
b) zmiany lub ustanowienia dodatkowego zabezpieczenia kredytu.******
7. Potwierdzam/y, Ŝe został mi/nam doręczony Regulamin udzielania kredytów konsumenckich w Banku Spółdzielczym we Wschowie.
8. Oświadczam/y, Ŝe zostały mi/nam udzielone wyjaśnienia dotyczące informacji zawartych w przekazanym mi/nam formularzu informacyjnym oraz dotyczące postanowień zawartych w umowie, która ma zostać zawarta.
9. Potwierdzam/y otrzymanie formularza informacyjnego dotyczącego kredytu konsumenckiego.
10. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997r. Nr 88, poz.553 z późn.zm.), Ŝe informacje podane we wniosku są prawdziwe.
11. Niniejszym oświadczamy, Ŝe upowaŜnionym do podjęcia kwoty kredytu jest……………………………………………………………………………………………………….…..…………..*.
.....................................................................
miejscowość, data
...................................................................................
czytelny/e podpis/y Wnioskodawcy/ów
Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru. *) niepotrzebne skreślić. **) nie dotyczy konsumenckiego kredytu odnawialnego w ROR.
***) naleŜy wypełnić w przypadku gdy małŜonek nie jest Współwnioskodawcą.
*****) Dotyczy kredytu oprocentowanego według zmiennej stopy procentowej.
****) naleŜy podać stopę procentową: aktualnie obowiązującą ¹; podwyŜszoną o 4 punkty procentowe ², podwyŜszoną o róŜnicę między maksymalnym i minimalnym poziomem stopy procentowej, od której zaleŜy oprocentowanie kredytu w ciągu
ostatnich 12 miesięcy ³.******) Dotyczy zabezpieczenia rzeczowego.