FORMULARZ REKRUTACYJNY - BIP - Powiatowy Urząd Pracy w

POWIATOWY URZĄD PRACY
W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM
82-100 Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1 (055) 247 36 03; 247 26 48; 247 57 77;
fax. (055) 247 57 78 e-mail: [email protected]
Załącznik nr 1
CZĘŚĆ I (Wypełnia uczestnik/uczestniczka projektu)
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Tytuł projektu
Nr projektu
Nazwa i adres Projektodawcy
Termin realizacji projektu
„Praca pasją - program aktywizacji osób bezrobotnych”
Poddziałanie 6.1.3 „Poprawa zdolności do zatrudnienia oraz podnoszenie poziomu
aktywności zawodowej osób bezrobotnych”
Powiatowy Urząd Pracy, ul. Morska 1, 82-100 Nowy Dwór Gdański
od
do
01.01.2011r.
31.12.2011r
1. Deklaruję chęć uczestnictwa w aktywnych formach wsparcia realizowanych w ramach projektu:
Nazwa działania*
Szkolenie w zakresie „kucharz regionalny” *
Szkolenie w zakresie „ABC przedsiębiorczości” *
Staż u pracodawcy*
Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej *
-wytyczenie ścieżki zawodowej w formie IPD dla 93os(58K 35M),
przygotowane przez pośrednika i/lub doradcę zawodowego zwracając
uwagę na ukształtowanie umiejętności” poszukiwania pracy,
komunikacyjnych, autoprezentacji i asertywności.**
* do wyboru tylko jeden rodzaj wsparcia
**moduł obowiązkowy dla uczestnika/uczestniczki skierowanej na staż i szkolenie w zakresie „kucharz
regionalny”(bez uwzględnienia osób ubiegających się o dotację na działalność gosp. i skierowanych na szkolenie w
zakresie ABC przedsiębiorczości)
2. Dane osobowe
Nazwisko
PESEL
Imię (imiona)
Wiek
Adres zamieszkania:
Wykształcenie
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Tel. domowy
Nr lokalu
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
Poziom wykształcenia:
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Tak Nie
Ponadgimnazjalne
Osoba zarejestrowana w PUP jako
Pomaturalne
bezrobotna
Wyższe
Uczestnik/uczestniczka posiadająca stopień
niepełnosprawności
POWIATOWY URZĄD PRACY
W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM
82-100 Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1 (055) 247 36 03; 247 26 48; 247 57 77;
fax. (055) 247 57 78 e-mail: [email protected]
Oświadczam że:,
1. jestem osobą:
• zamieszkującą w województwie pomorskim
• jestem osobą zarejestrowaną w PUP jako bezrobotna
• zgłaszam chęć i inicjatywę nabycia nowych, uzupełniania lub podwyższenia swoich kwalifikacji i umiejętności zawodowych w
formach wykorzystując pozaszkolne formy kształcenia, zdobycia doświadczenia zawodowego i określonych umiejętności
praktycznych w miejscu pracy u pracodawcy, bądź zamierzam podjąć własną działalność gospodarczą
2. Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie i z własnej inicjatywy wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim
3. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określić moje predyspozycje do udziału w projekcie, przez
Doradcę zawodowego
Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych:
a) Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U.
z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i
ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków
sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Gdańsku. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie
danych o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
b) Oświadczam, że zostałem poinformowany, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym wprowadzane są do
systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w
ramach EFS, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
data i czytelny podpis uczestnika/uczestniczki
POWIATOWY URZĄD PRACY
W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM
82-100 Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1 (055) 247 36 03; 247 26 48; 247 57 77;
fax. (055) 247 57 78 e-mail: [email protected]
CZĘŚĆ II (Wypełnia pracownik PUP)
długotrwale bezrobotna/bezrobotny
uczestnik/uczestniczka zamieszkuje w gminach
wiejskich i miejsko-wiejskich
uczestnik/uczestniczka w wieku 15-24 lata
uczestnik/uczestniczka w wieku 15-24 lata
zamieszkujący/ca obszary wiejskie
uczestnik/uczestniczka pow.50 r.ż.
uczestnik/uczestniczka, która otrzymała
wsparcie w ramach projektu w okresie pierwszych
100 dni od dnia zarejestrowania w PUP
miejsce zamieszkania woj. pomorskie**
kobieta powracająca oraz wchodząca po raz
pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z
urodzeniem i wychowaniem dzieci
inne osoby, kobiety i mężczyźni wymienieni w
art.49 ustawy z dn.20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy(Dz. U. Nr
69, poz.415 z późn.zm.)
Dodatkowe kryteria: poziom motywacji,
możliwości podjęcia pracy, kolejność zgłoszeń
** Grupę docelową w projekcie systemowym co najmniej 15% posiadających miejsce zamieszkania (w rozumieniu
przepisów KC) na terenie województwa pomorskiego
Niniejszy regulamin sporządzony jest zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie
Osoba spełnia kryteria zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie i jest
uprawniona/y do udziału w projekcie systemowym.
…………………………………………………
data i czytelny podpis pracownika PUP
POWIATOWY URZĄD PRACY
W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM
82-100 Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1 (055) 247 36 03; 247 26 48; 247 57 77;
fax. (055) 247 57 78 e-mail: [email protected]
Oświadczenie
Oświadczam, iż zostałam/zostałem poinformowany o obowiązujących kryteriach wyborów
projektu, zgodnie z wnioskiem dofinansowanie projektu systemowego
„Praca pasją - program aktywizacji osób bezrobotnych” Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla
wszystkich, Działanie 6.1. Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności
zawodowej w regionie,
Poddziałanie 6.1.3 „Poprawa zdolności do zatrudnienia oraz
podnoszenie poziomu aktywności zawodowej osób bezrobotnych