Deklaracja

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL
2. Nr obiektu
3. NIP
4. Nr deklaracji
DOŚ
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399
z późn. zm.).
Składający:
Właściciele nieruchomości zamieszkałych oraz niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne,
położonych na terenie gminy Knurów.
Organ właściwy do złożenia
deklaracji:
Prezydent Miasta Knurów.
Miejsce składania deklaracji:
Urząd Miasta Knurów, ul. dr. Floriana Ogana 5, 44-190 Knurów.
Termin składania:
- 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej
nieruchomości odpadów komunalnych,
- 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych zawartych w poprzednio złożonej deklaracji.
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwą opcję)
Data powstania obowiązku opłaty:
□ pierwsza deklaracja
___-___-_______
(art. 6i ust. 2, art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.))
(dzień, miesiąc, rok)
Nowa deklaracja, składana w przypadku:
Data powstania obowiązku opłaty:
___-___-_______
□ zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty
(dzień, miesiąc, rok)
□ ustania obowiązku uiszczania opłaty
Data ustania obowiązku opłaty:
(art. 6i ust. 2, art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.))
NALEŻY DOŁĄCZYĆ PISEMNE UZASADNIENIE PRZYCZYN ZMIANY DANYCH LUB USTANIA
OBOWIAZKU
___-___-_______
(dzień, miesiąc, rok)
□ korekta deklaracji
Data powstania obowiązku opłaty:
___-___-_______
(art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749 z późn.
zm.))
NALEŻY DOŁĄCZYĆ PISEMNE UZASADNIENIE PRZYCZYN KOREKTY
(dzień, miesiąc, rok)
B. PODMIOT OBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
6. Rodzaj podmiotu: (zaznaczyć właściwą opcję)
właściciel
współwłaściciel
użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca
nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
inny podmiot władający nieruchomością
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
C1. DANE IDENTYFIKACYJNE
7. Składający deklarację: (zaznaczyć właściwą opcję)
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
8. Nazwisko
9. Pełna nazwa
10. Imię
11. Imię ojca
12. Imię matki
13. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
14. Identyfikator REGON
15. Numer telefonu
16. Adres e-mail
17. Osoba upoważniona do reprezentowania składającego deklarację / podstawa umocowania
1/4
C2. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE*
18. Gmina
KNURÓW
19. Miejscowość
20. Ulica
22. Kod pocztowy
23. Poczta
KNURÓW
21. Numer domu / Numer lokalu
KNURÓW
24. Numer działki
25. Wykaz nieruchomości w załączeniu
□
D. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY
(jeżeli jest inny niż w rubryce C2)
26. Kraj
27. Województwo
28. Powiat
29. Gmina
30. Miejscowość
31. Ulica
32. Numer domu / Numer lokalu
33. Kod pocztowy
34. Poczta
E. INFORMACJE STANOWIĄCE PODSTAWĘ OBLICZENIA OPŁATY
E1. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwą opcję)
35. Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części C2 niniejszej deklaracji jest:
□ Zamieszkała w zabudowie jednorodzinnej
□ Zamieszkała i zabudowana budynkami wielolokalowymi
□ W części zamieszkała
□ Niezamieszkała
i w części niezamieszkała
E2. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI O SEGREGACJI
36. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części C2 niniejszej deklaracji odpady są zbierane w sposób
selektywny.
E3. DOTYCZY WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ
Uwaga: Właściciel nieruchomości podaje łączną liczbę mieszkańców.
37. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części C2 niniejszej deklaracji lub nieruchomościach
wykazanych w załącznikach zamieszkuje:
............... osób (podać liczbę mieszkańców)
(a)- objaśnienia
38. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:
...............osób x .....................zł = ....................zł
(iloczyn liczby osób z poz. 37 i stawki opłaty)
(b)- objaśnienia
E4. DOTYCZY WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI
LETNISKOWE, LUB INNEJ NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANEJ NA CELE
REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE - STAWKA RYCZAŁTOWA
39. Liczba nieruchomości: [szt]
40. Ryczałtowa stawka
opłaty: [zł/rok]
2/4
(b)- objaśnienia
41. Roczna kwota opłaty: [zł/rok]
(iloczyn z pozycji 39 i 40)
E5. DOTYCZY WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ
NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
(c)- objaśnienia
42. Oświadczam, że na nieruchomość wskazanej w części C2 niniejszej deklaracji:
43. Odpady są zbierane 44. Ilość pojemników
w pojemnikach:
do odbioru w skali
1 miesiąca:
[szt]
(d)- objaśnienia
45. Stawka opłaty za
worek/pojemnik danego
rodzaju:
[zł]
(b)- objaśnienia
46. Wysokość miesięcznej opłaty:
[zł/miesiąc]
(iloczyn z pozycji 44 i 45)
Pojemnik 110 litrów
Pojemnik 120 litrów
Pojemnik 240 litrów
Pojemnik 1,1 m3
Worek 35 litrów
Worek 40 litrów
Worek 60 litrów
Worek 80 litrów
Worek 120 litrów
47. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:
..............................zł
(suma kwot z poz. 46 )
E6. DOTYCZY WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI KTÓRA W CZĘŚCI JEST ZAMIESZKAŁA,
A W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁA I POWSTAJĄ NA NIEJ ODPADY KOMUNALNE
49. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części C2 niniejszej deklaracji odpady powstają w sposób
określony w punkcie E3 i E5.
50. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:
........................ zł + ................... zł = ........................... zł
(suma opłat z poz. 38 i poz. 47)
F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (zaznaczyć właściwy kwadrat)
1.
Zbiorczy wykaz nieruchomości - załącznik DOŚ-z1 ........ szt.
2.
Zbiorczy wykaz nieruchomości wielolokalowych - załącznik DOŚ-z2 ....... szt.
3/4
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
51. Powyższa informacja sporządzona jest zgodnie z moją wiedzą. O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość opłaty
będę informował organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmiany.
52. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
za pomocą środków komunikacji elektronicznej w szczególności pocztą elektroniczną.
.................................................
(miejscowość i data dz-m-r)
...........................................................................
Podpis czytelny (imię i nazwisko )składającego/
osoby reprezentującej składającego
H. ADNOTACJE ORGANU
Uwagi organu
53. Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym
54. Data (dzień-miesiąc-rok)
..................................
kwota do przypisu
.................................
kwota do odpisu
55. Podpis przyjmującego formularz ....................................
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn.
zm.) w przypadku nie wpłacenia w ustalonych uchwałą Rady Miasta terminach kwoty należnej opłaty lub
wpłacenia jej w niepełnej wysokości.
Objaśnienia:
* Właściciel więcej niż jednej nieruchomości wypełnia załącznik DOŚ-z1 a nieruchomości zabudowanych budynkami wielolokalowymi
wypełnia załącznik DOŚ-z2.
(a)
(b)
(c)
(d)
4/4
osoba jest mieszkańcem danej nieruchomości jeżeli zazwyczaj spędza w niej czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie
od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami,
leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi.
stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalane są uchwałą Rady Miasta Knurów, której treść jest ogłaszana
na stronie internetowej BIP.
nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady na przykład: nieruchomości na których prowadzona
jest działalność gospodarcza, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, garaże, cmentarze, targowiska itp.
rodzaj i minimalna wielkość pojemników oraz częstotliwość pozbywania się odpadów z terenu nieruchomości została określona
w regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Knurów.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL
2. Nr obiektu
3. NIP
4. Nr deklaracji
DOŚ-z1
ZBIORCZY WYKAZ NIERUCHOMOŚCI*
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
5. Niniejszy formularz stanowi załącznik do Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi - DOŚ
L.p. Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr ewidencyjny
działki
Tytuł prawny władania
(Nr księgi wieczystej)
Liczba
mieszkańców
Liczba mieszkańców ogółem
B. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
6. Powyższa informacja sporządzona jest zgodnie z moją wiedzą. O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość opłaty
będę informował organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmiany.
.................................................
(miejscowość i data dz-m-r)
C. ADNOTACJE ORGANU
7. Uwagi organu
*Niniejszy załącznik wypełnia
Właściciel więcej niż jednej nieruchomości.
................................................................................
Podpis czytelny (imię i nazwisko )składającego/
osoby reprezentującej składającego
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL
2. Nr obiektu
3. NIP
4. Nr deklaracji
DOŚ-z2
ZBIORCZY WYKAZ NIERUCHOMOŚCI WIELOLOKALOWYCH*
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
5. Niniejszy formularz stanowi załącznik do Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi - DOŚ
L.p. Właściciel **
Ulica
Nr domu
Nr ewidencyjny
działki
Liczba
mieszkańców
Liczba mieszkańców ogółem
B. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
6. Powyższa informacja sporządzona jest zgodnie z moją wiedzą. O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość opłaty
będę informował organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmiany.
.................................................
(miejscowość i data dz-m-r)
...............................................................................
Podpis czytelny(imię i nazwisko ) składającego/
osoby reprezentującej składającego
C. ADNOTACJE ORGANU
7. Uwagi organu
*Niniejszy załącznik wypełnia właściciel nieruchomości wielolokalowej/wielolokalowych.
**W rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4, art. 2 ust. 2a, ust. 3 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.).