Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach

 Wypełnia Polski Instytut Sztuki Filmowej PROGRAM OPERACYJNY: PROMOCJA FILMU POLSKIEGO ZA GRANICĄ Decyzja Dyrektora PISF kwota: ……………………………………zł Data wpływu: Nr wniosku: ……………………………………… ………………………………… Wypełnia Wnioskodawca Dane podstawowe: Całkowity koszt: 0
Wnioskowana kwota: 0 Procentowy udział PISF w kosztach: 0
Data zakończenia realizacji zadania wg harmonogramu: data: ……………………………… __________________________ pieczęć wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programów operacyjnych Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej MIEJSCOWOŚĆ I DATA Miejscowoś ć: Łódź
Data: 2013­09­19
I. NAZWA PROGRAMU OPERACYJNEGO Promocja za granicą
II. NAZWA ZADANIA III. RODZAJ ZADANIA OKREŚLONY W PROGRAMIE OPERACYJNYM wybierz
IV. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa wnioskodawcy (firma)/ imię i nazwisko wnioskodawcy: Państwowa Wyższa Szkoła Filmowa, Telewizyjna i Teatralna im. L. Schillera w Łodzi
Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych: Imię: Nazwisko: Stanowisko: Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z PISF Imię: Nazwisko: Stanowisko: Strona 1 / 7
Nr telefonu: Nr faksu: Nr telefonu kom: Email: Adres i dane wnioskodawcy: Siedziba: i w Polsce n
j
k
l
m
n
j za granicą k
l
m
Ulica: Targowa
Numer domu: 61/63
Numer lokalu: Kod pocztowy: 90­323
Miejscowoś ć: Łódź
Województwo: wybierz
Powiat: Łódź
Gmina: Łódź­Śródmieście
Nr telefonu: 422755953
Nr faksu: 422755947
Email: [email protected]
Kraj: Polska
Adres i dane wnioskodawcy: Siedziba: i w Polsce n
j
k
l
m
n
j za granicą k
l
m
Ulica: Targowa
Numer domu: 61/63
Numer lokalu: Kod pocztowy: 90­323
Miejscowoś ć: Łódź
Województwo: wybierz
Powiat: Łódź
Gmina: Łódź­Śródmieście
Nr telefonu: 422755953
Nr faksu: 422755947
Email: [email protected]
Kraj: Polska
NIP 7240004952
REGON 000275850
Kod JST 1061059
Numer rachunku bankowego Nazwa banku: Nr rachunku: Waluta, w której dotacja PISF ma zostać przelana na w/w konto Waluta: Rozliczenie w walucie: Forma organizacyjno – prawna wybierz
PKD (uwzględniony w dokumencie rejestrowym, np KRS, w dziale: przedmiot działalności, upoważniający do składania wniosku w danym programie operacyjnym) Numer właściwego rejestru Rejestr: wybierz
Strona 2 / 7
Numer Nazwa Prowadzony przez Przypisanie formy prawnej beneficjenta dla potrzeb statystycznych PUP wybierz
Kod formy prawnej: Określenie wielkości beneficjenta dla potrzeb statystycznych PUP wybierz
Kod wielkości beneficjenta: V. DOTYCHCZASOWY DOROBEK I DOŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W DZIEDZINIE, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY. 1. Czy wnioskodawca realizował poprzednie edycje opisanego we wniosku zadania? j Tak n
k
l
m
n
j Nie k
l
m
Jeśli TAK – należy podać daty i krótki opis zadań podjętych w przeszłości (z uwzględnieniem ich miejsca, zasięgu i partnerów). 2. Wskazanie innych zadań z zakresu kinematografii, podejmowanych w przeszłości (z uwzględnieniem ich miejsca, zasięgu i partnerów). VI. OPIS ZAPLANOWANEGO ZADANIA Wybierz zadanie: j Kampanie promocyjne związane z udziałem polskich filmów, twórców oraz organizacja promocyjnych k
l
m
n
stoisk narodowych na najważniejszych międzynarodowych festiwalach (zgodnie z ppkt 1.1. Programu Operacyjnego) j Kampanie promocyjne związane z udziałem polskich filmów w międzynarodowych festiwalach (zgodnie z k
l
m
n
ppkt 1.2. Programu Operacyjnego) j Organizowanie imprez promujących poza granicami kraju dorobek polskich twórców filmowych oraz k
l
m
n
polską twórczość filmową j Organizowanie wystaw, konferencji itp. promujących polską twórczość filmową k
l
m
n
j Organizowanie w Polsce wizyt, spotkań zagranicznych inwestorów, producentów i twórców filmowych, k
l
m
n
które służą rozwojowi koprodukcji, usług filmowych oraz dystrybucji polskich filmów za granicą j Udział polskich twórców filmowych, producentów i dystrybutorów w imprezach międzynarodowych k
l
m
n
(festiwale, targi, sympozja) służących promocji polskich filmów i ich dystrybucji zagranicznej oraz rozwijaniu międzynarodowych kontaktów. VII. PLANOWANE EFEKTY REALIZACJI ZADANIA VIII. INNE INFORMACJE ­ WAŻNE ZDANIEM WNIOSKODAWCY DLA WYKAZANIA CELOWOŚCI ZADANIA Strona 3 / 7
IX. KOSZTY PLANOWANEGO ZADANIA Nazwa zadania Koszty wg źródeł finansowania: Całość zadania
Lp
Rodzaj kosztów
Koszt c ałkowity
Wniosek o dotacje PISF
PLN
1 RAZEM:
Środki własne
%
PLN
Środki innych partnerów/ sponsorów
%
PLN
Pozostałe źródła publiczne
%
PLN
%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Środki innych partnerów / sponsorów (wyłącznie udokumentowane deklaracjami i listami intencyjnymi): Lp
Razem: 0
Nazwa podmiotu/­ów finansującego/­ych
Koszty (PLN)
Pozostałe źródła publiczne (wyłącznie udokumentowane deklaracjami i listami intencyjnymi): Lp
Razem: 0
Pieczęć wnioskodawcy
Nazwa podmiotu/­ów finansującego/­ych
Koszty (PLN)
Data
Podpisy wraz z pieczęciami imiennymi Strona 4 / 7
X. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY CO DO CHARAKTERU ZADANIA c krajowy d
e
f
g
c międzynarodowy d
e
f
g
c lokalny d
e
f
g
c regionalny d
e
f
g
c ograniczony krąg odbiorców d
e
f
g
c ze względu na niską wartość komercyjną nie mogłoby się odbyć bez dofinansowania przez PISF d
e
f
g
c nie dotyczy d
e
f
g
XI. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanych zasobach rzeczowych, kadrowych i finansowych c
d
e
f
g
Oświadczam, iż mam zasoby rzeczowe, kadrowe i finansowe niezbędne do realizacji zadania. _________________________ miejscowoś ć, data _________________________
podpis, pieczęć imienna
XII. Oświadczenie wnioskodawcy, że nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno­prawnych c
d
e
f
g
Oświadczam, iż nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno­prawnych. _________________________ miejscowoś ć, data _________________________
podpis, pieczęć imienna
XIII. Oświadczenie wnioskodawcy iż nie zachodzą przesłanki określone w art. 22 ust. 2 ustawy o kinematografii, które uniemożliwiają udzielenie przez Instytut dofinansowania zadania Oświadczam, iż nie zachodzą przesłanki określone w art. 22 ust. 2 ustawy o kinematografii, które c
d
e
f
g
uniemożliwiają udzielenie mi przez Instytut dofinansowania zadania _________________________ _________________________
miejscowoś ć, data podpis, pieczęć imienna
XIV. Zobowiązanie Wnioskodawcy do doręczenia do PISF dokumentów rejestrowych W przypadku uzyskania dofinansowania, zobowiązuję się do doręczenia do PISF aktualnego wypisu z właściwego rejestru (w zależności od formy prawnej: KRS ­ wystawionego nie wcześniej, niż trzy miesiące przed datą złożenia; RIK; RIF; zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej; g
c
d
e
f
lub innego), zaświadczenia o nadaniu numeru REGON, decyzji o nadaniu numeru NIP oraz umowy spółki cywilnej (jeśli dotyczy). _________________________ _________________________
miejscowoś ć, data podpis, pieczęć imienna
XV. OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI ZGODNIE Z RODZAJEM ZADANIA* Załączniki
A
TREŚĆ ZAŁĄCZNIKA
Załączono
c
d
e
f
g
B
Deklaracje wkładu finansowego/rzeczowego lub listy intencyjne zainteresowanych osób i/lub instytucji (dot. rodzaju zadania 2.3­2.5)
Oficjalne zaproszenie filmu/twórcy na festiwal (dot. rodzaju zadania 2.1, 2.2. i 2.6) C
Lista prezentowanych filmów polskich (dot. rodzaju zadania 2.3)
c
d
e
f
g
D
Lista gości zagranicznych (dot. rodzaju zadania 2.5 lub 2.6)
c
d
e
f
g
E
Opis prezentacji PISF w ramach realizowanego zadania (plan merytoryczny i promocyjny) *Zaznaczyć właściwe UWAGA l
l
c
d
e
f
g
c
d
e
f
g
Wszystkie załączniki do wniosku powinny być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy oraz opatrzone pieczęciami imiennymi i pieczęcią wnioskodawcy. Wszystkie załączniki do wniosku (wypisy z odpowiednich rejestrów, zaświadczenia, itp.) należy Strona 5 / 7
l
l
l
składać w oryginale lub odpisach poświadczonych przez notariusza, adwokata lub radcę prawnego za zgodność z oryginałem. Wniosek i wszystkie załączniki należy wypełniać w języku polskim. Jeśli dokumenty oryginalne sporządzone są w języku innym niż polski, należy załączyć do nich również ich tłumaczenie przysięgłe na język polski. Wniosek należy składać w trzech egzemplarzach (1 oryginał + 2 kopie). Wniosku i załączników nie wolno bindować, oprawiać i zszywać. Niespełnienie powyższych wymagań powodować będzie odrzucenie wniosku pod względem formalnym. c Zapoznałem (­łam) się z powyższymi zasadami d
e
f
g
Przypisy: 1. a) nie dotyczy w przypadku organizacji stoisk promocyjnych.
b) jeżeli wniosek dotyczy dofinansowania organizacji festiwalu/przeglądu, listę filmów, które będą prezentowane w ramach imprezy, należy przedstawić w załączeniu (zał. C).
Strona 6 / 7
HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA Nazwa zadania Termin
1 od: Działanie
do: Zakończenie realizacji zadania:
Termin rozliczenia z PISF:
Harmonogram zadania powinien uwzględniać etapy:
l
l
l
przygotowawczy (np. zaproszenie uczestników, rekrutacja, rezerwacja noclegów itp.), realizacji zadania (np. przeprowadzenie warsztatów, festiwal itp.), zakończenie zadania (data zakończenia realizacji zadania (dzień, miesiąc, rok). UWAGA: Prosimy o chronologiczne ułożenie wszystkich pozycji harmonogramu. Pieczęć wnioskodawcy
Data
Podpisy wraz z pieczęciami imiennymi Strona 7 / 7