NZOZ Centrum Genetyki Medycznej GENESIS

NZOZ Centrum Genetyki Medycznej GENESIS
60-601 Poznań, ul. Grudzieniec 4
Dyrektor NZOZ: prof.dr hab.med. Anna Latos-Bieleńska
tel.: (61) 848 40 38; (61) 852 73 32; pon. – czw. 8:00 – 18:00; pt. 8:00 – 15:00
Infolinia 601 305 306 (8:00 – 22:00); fax.: (61) 851 66 46
Badanie materiału z poronienia samoistnego
Formularz wypełnia pacjentka. Prosimy o dołączenie go do dostarczanego materiału z poronienia. Informujemy, że do badania przyjmujemy wyłącznie
kosmówkę lub skrawki parafinowe kosmówki. Nie przyjmujemy do badania fragmentów lub całych zarodków (płodów)! Jeśli w przesłanym
materiale do CGM GENESIS będą znajdowały się fragmenty zarodków (płodów) lub cały zarodek (płód) zostanie on odesłany na adres zwrotny podany
przez Państwa. Po pobraniu kosmówkę należy odpowiednio zabezpieczyć (nie zamrażać) i możliwie szybko dostarczyć do CGM GENESIS.
Kontakt telefoniczny: (61) 848-40-38, kom. 691-777-466, całodobowa infolinia: 601 305 306.
I. Dane pacjentki (matki):
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..............……………..……………………
PESEL ………………………..............
Telefon kontaktowy ……………………………………........……………………………………….
Kolejna ciąża …………………………
Tydzień ciąży …………………………………………………………………………………………
Lekarz kierujący ………………………………………………………………………………………………..............………………….……………………
II. Proszę o wykonanie badania materiału z poronienia samoistnego (zaznaczyć odpowiednie badanie):
2700 2200* zł
NOWOŚĆ Badanie metodą mikromacierzy klinicznej
*cena ważna czasowo
Panel 1. Ustalenie płci płodu - badanie chromosomów X i Y (PCR)
390 zł
Panel 2. Ustalenie płci płodu - badanie chromosomów X i Y (FISH)
480 zł
Panel 3. Badanie chromosomów: X, Y, 13, 15, 16, 18, 21, 22 (QF-PCR)
750 zł
Panel 4. Badanie chromosomów: X, Y, 13, 16, 18, 21 (FISH)
800 zł
Panel 5. Badanie chromosomów: X, Y, 13, 15, 16, 18, 21, 22 (FISH)
1150 zł
Panel 6. Badanie dodatkowego chromosomu (FISH)
150 zł
*Uwaga: w skład paneli badań 3, 4 i 5 wchodzi również ustalenie płci płodu.
Płatność :
Przelew
Nr konta: 51 1500 1621 1216 2005 9239 0000
Pacjenci indywidualni proszeni są o dokonanie wpłaty przed wykonaniem badania
W placówce
Gotówka
Karta
…………………………
Data
…………………………
Podpis
Deklaracja świadomej zgody na badania genetyczne
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań genetycznych materiału z poronienia metodami cytogenetyki molekularnej i biologii molekularnej w celu
ustalenia, czy przyczyną poronienia samoistnego/obumarcia ciąży była choroba genetyczna (aberracja chromosomowa) u zarodka/płodu.
Zostałam poinformowana, że badania dotyczą kosmówki i wymagają izolacji komórek lub DNA.
…………………………
Data
…………………………
Podpis
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….....
Formularz zastępuje wywiad zbierany przez lekarza w poradni genetycznej, dlatego należy dołożyć starań, aby informacje były rzetelne. Będą one
analizowane przez lekarza genetyka przy opracowywaniu wyników badania i wydawaniu zaleceń. Wszystkie podane informacje i dane osobowe są
objęte ścisłą tajemnicą lekarską.
III. Dane dotyczące aktualnego poronienia/obumarcia aktualnej ciąży
Data i godzina pobrania materiału z poronienia: ……………………………………..…………………………………………………………………….…………
Kto pobierał materiał z poronienia:
Lekarz w czasie zabiegu
Pacjentka po poronieniu jaja płodowego
Jak uzyskano ciążę, z której materiał ma być badany genetycznie:
W sposób naturalny, w czasie krótszym niż rok od podjęcia starań o dziecko
W sposób naturalny, ale po dłuższym okresie braku ciąży – jak długim? ...............................................................................................................
Po inseminacji nasieniem partnera
Po inseminacji nasieniem dawcy
Po in vitro (IVF) lub ICSI
Formularz do badania materiału z poronienia samoistnego. Wydanie:6, Data: 15.10.2010 r., Opracował: mgr M. Zakrzewska, dr n.biol. Bartłomiej Budny
Strona 1 z 2
Dodatkowe uwagi ...................................................................................................................................................................................................................
Czy w ciąży, z której materiał z poronienia ma być obecnie badany pacjentka chorowała ?
Tak
Nie
Jeśli tak, w którym tygodniu, na co, czy przyjmowała leki, jakie? ............................................................................................................................................
Paliła papierosy ?
Tak
Nie
Jeśli tak, ile sztuk dziennie? .....................................................
Spożywała alkohol?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę określić ile? ....................................................
Czy w ciąży, z której materiał z poronienia ma być obecnie badany, było badanie USG:
Tak
Nie
Jeśli było USG, to czy jego wynik był prawidłowy:
Tak
Nie
Jeśli był nieprawidłowy, to jakie nieprawidłowości wykryto w badaniu USG – proszę opisać:
………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................
IV. Dane dotyczące pacjentki:
Wiek: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………........................
Choroby genetyczne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
Wady wrodzone: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………….........................
Choroby przewlekłe (np. cukrzyca, padaczka): …………………………………………………………………………………...………………...............................
Czy na stałe przyjmuje leki? Jakie? ….....................................................................................................................................................................................
Zawód wykonywany: …………………………………………………….………………………………………………………………………….…….........................
Czy w pracy lub w domu jest narażenie na czynniki, które mogły być szkodliwe dla płodu?
Tak
Nie
Nie wiem
Ile było poprzednich ciąż? .......................................................................................................................................................................................................
Jeśli były poprzednie ciąże, proszę podać ich rok i informacje jak się zakończyły (np. 2007 - zdrowa córka; np. 2008 – obumarcie ciąży w 8 tyg.)
I ciąża ………………………………..…………………..…………………………………………………………………………….………………………...
II ciąża ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….....
III ciąża ……………………..…………………………………………………………………………………………………………………….……………...
IV ciąża ………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................
V ciąża ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
..................................................................................................................................................................................................................................
Kariotyp pacjentki (z limfocytów)
Czy był badany?
Tak
Nie
Jeśli tak, to jaki jest wynik badania i gdzie badanie było wykonane? ……...............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wywiad rodzinny:
Czy w rodzinie były poronienia samoistne?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli tak, u kogo i ile? (Matka? Siostra? Bratowa? Ciotka? Żona wujka? Kuzynka? Żona kuzyna? Inna osoba w rodzinie - kto?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
Czy w rodzinie była niepłodność (brak ciąży)?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli tak, to u kogo? …….........................................................................................................................................................................................................
Czy w rodzinie były porody martwe?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli tak, to u kogo? ….............................................................................................................................................................................................................
Czy w rodzinie były osoby z wadami wrodzonymi, niepełnosprawnością intelektualną lub mózgowym porażeniem dziecięcym?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli tak, to u kogo? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
V. Dane dotyczące ojca dziecka
Wiek: ………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………..……………...
Choroby genetyczne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
Wady wrodzone: ………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………....
Choroby przewlekłe: ……………………………………………………………………………………....……………………………………………………………….
Czy na stałe przyjmuje leki? Jakie? .........................................................................................................................................................................................
Zawód wykonywany: ………………………………...……………………………………………………..………………………………………………………………
Czy w pracy lub w domu jest narażenie na czynniki, które mogły być szkodliwe dla płodu?
Tak
Nie
Nie wiem
Kariotyp pacjenta/partnera (z limfocytów):
Czy był badany?
Tak
Nie
Jeśli tak, to jaki jest wynik badania i gdzie badanie było wykonane? ……..............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wywiad rodzinny:
Czy w rodzinie były poronienia samoistne?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli tak, u kogo i ile? (Matka? Siostra? Bratowa? Ciotka? Żona wujka? Kuzynka? Żona kuzyna? Inna osoba w rodzinie – kto?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
Czy w rodzinie była niepłodność (brak ciąży)?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli tak, to u kogo? ...............................................................................................................................................................................................................
Czy w rodzinie były porody martwe?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli tak, to u kogo? ..........................................................................................................................................................................
Czy w rodzinie były osoby z wadami wrodzonymi, niepełnosprawnością intelektualną, mózgowym porażeniem dziecięcym?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli tak, to u kogo? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….……………
Data
………………………………………
Podpis Pacjentki
Strona 2 z 2
Formularz do badania materiału z poronienia samoistnego. Wydanie:6, Data: 15.10.2010 r., Opracował: mgr M. Zakrzewska, dr n.biol. Bartłomiej Budny