23 Nadciśnienie tętnicze oraz choroby nerek w okresie ciąży

23
Nadciśnienie tętnicze oraz
choroby nerek w okresie ciąży
Lillian J. Borrego Conde, Jason G. Umans
CzynnoĂÊ ğzjologiczna nerek oraz ciĂnienie tÚtnicze krwi (BP) zmieniajÈ siÚ bardzo istotnie w przebiegu prawidïowej ciÈĝy. Dlatego teĝ ustalenie
rozpoznania u chorych jest trudniejsze, a ciÈĝa moĝe teĝ zmieniaÊ przebieg
i zaawansowanie chorób nerek. Podobnie, schorzenia nerekoraz nadciĂnienie tÚtnicze zwiÚkszajÈ ryzyko wystÈpienia powikïañ zarówno u matki, jak
i u pïodu. Niektóre przyczyny nadciĂnienia oraz niewydolnoĂci nerek wystÚpujÈ jedynie w okresie ciÈĝy. W tabeli 23.1 przedstawiono niektóre zmiany
ğzjologiczne wystÚpujÈce w przebiegu ciÈĝy prawidïowej.
I. Problemy nerkowe w okresie ciąży
A. Zakażenia dróg moczowych
U 40% ciÚĝarnych stwierdza siÚ bezobjawowÈ bakteriuriÚ, a w 1-2%
przypadków wspóïistnieje ona z odmiedniczkowym zapaleniem nerek.
Rozpoznanie kliniczne zapalenia pÚcherza moczowego jest niepewne w okresie ciÈĝy. Zgodnie ze standardowÈ praktykÈ poïoĝniczÈ naleĝy wykonaÊ
posiew moczu w szesnastym tygodniu ciÈĝy, a w przypadku pozytywnego
wyniku – prowadziÊ leczenie przez 7-10 dni (patrz rozdziaï 20). Pojedyncze
dawki antybiotyku lub terapia 3-dniowa sÈ nieodpowiednie w okresie ciÈĝy. Kilka antybiotyków charakteryzuje siÚ swoistym ryzykiem rozwoju powikïañ u pïodu. Naleĝy unikaÊ stosowania sulfonamidów na kilka tygodni
przed rozwiÈzaniem. Fluorochinolony mogÈ powodowaÊ choroby stawów.
Tetracykliny wywoïujÈ problemy stomatologiczne. Aminoglikozydy pociÈga-
237
Część V  Nadciśnienie tętnicze
TABELA 23.1. Zmiany fizjologiczne w przebiegu prawidłowej ciąży
Adaptacja czynności nerek w okresie ciąży
Wzrost perfuzji nerek i wielkości
przesączania kłębuszkowego (30-50%)
Zasadowica oddechowa z kompensacją
nerkową
Retencja 8 l wody, ~ 900 mmol Na+, wzrost
objętości osocza ~ 42%
Ustawienie regulacji osmotycznej
z osmolalnością obniżoną o 10 mOsm/l
Następstwa
Stężenie kreatyniny > 70,72 Pmol/l
(0,8 mg/dl) lub azot mocznika w surowicy
> 0,93 mol/dobę (13 g/dobę)
Prawidłowe PCO2 ~ 30 mmHg, prawidłowe
HCO3 ~ 19-20 mmol/l
Niewielkie obrzęki, objętość osocza odczuwana jako prawidłowa
Prawidłowe stężenie sodu w osoczu
~135 mmol/l
Wzrost aktywności krążącej reniny, stężenia
Wtórne nadciśnienie tętnicze trudne do rozangiotensyny i aldosteronu, przy zmniejpoznania
szonym działaniu angiotensyny oraz aldosteronu
Nadciśnienie tętnicze łatwe do przeoczenia
Obniżone BP o ~ 10 mmHg w porównaniu
z osobami zdrowymi i o 20-40 mmHg
w porównaniu z kobietami z nadciśnieniem
Upośledzona funkcja cewek;
Białkomocz pogarsza przebieg podstawowej
zwiększenie wydalania białka, glukozy,
choroby kłębuszków nerkowych; prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy:
kwasu moczowego i aminokwasów
166,54-178,44 Pmol/l (2,8-3,0 mg/dl)
jÈ za sobÈ 2-3% ryzyko ototoksycznoĂci. Nawrót zakaĝenia wymaga dodatkowo 2-3-tygodniowej antybiotykoterapii, a nastÚpnie leczenia proğlaktycznego aĝ do czasu porodu. WystÈpienie odmiedniczkowego zapalenia nerek
w okresie ciÈĝy jest wskazaniem do hospitalizacji oraz doĝylnego podawania
antybiotyków.
B. Kamica nerkowa
Pomimo podwojenia kalciurii i przesycenia moczu wapniem, czÚstoĂÊ kamicy moczowej nie wzrasta w ciÈĝy. Poszerzenie ukïadu wydalniczego moczu
pozwala na swobodny pasaĝ kamienia. Jednak nawet klinicznie bezobjawowa
kamica nerkowa moĝe prowadziÊ do nawracajÈcych infekcji dróg moczowych. Proğlaktyczna terapia z zastosowaniem diuretyków tiazydowych oraz
allopurynolu powinna byÊ przerwana w okresie ciÈĝy, a wydalanie moczu naleĝy utrzymaÊ w iloĂci > 2,5 l/dobÚ. Ultrasonograğa ujawnia jedynie okoïo
60% objawowych kamieni moczowych. W przypadku istotnego podejrzenia
klinicznego moĝe zaistnieÊ koniecznoĂÊ wykonania doĝylnej urograği (tylko pojedyncze zdjÚcie). WiÚkszoĂÊ ciÚĝarnych z objawami kamicy moczowej
dobrze reaguje na doĝylne podanie pïynów oraz leków przeciwbólowych.
Pozostaïe pacjentki wymagajÈ interwencji urologicznej.
238
Rozdział 23  Nadciśnienie tętnicze oraz choroby nerek w ciąży
C. Ostra niewydolność nerek
Uprzednio ostra niewydolnoĂÊ nerek, czÚsto o przebiegu Ămiertelnym,
byïa wynikiem septycznej, nielegalnej aborcji, natomiast obecnie wystÚpuje
rzadko. Ostra martwica cewek moĝe powikïaÊ utajony krwotok z odklejajÈcego siÚ ïoĝyska. WystÚpuje ona u 1-2% kobiet w stanie przedrzucawkowym
oraz u 7% chorychz hemolizÈ, ze zwiÚkszonÈ aktywnoĂciÈ enzymów wÈtrobowych i z maïopïytkowoĂciÈ (zespóï HELLP). Rozpoznanie prawidïowego,
ciÈĝowego poszerzenia ukïadu wydalniczego i moczowodów jest kluczem
w unikaniu bïÚdnego rozpoznania – uropatii zaporowej.
D. Przewlekła niewydolność nerek
Ledwo uchwytna niewydolnoĂÊ nerek czÚsto bywa nierozpoznana w okresie ciÈĝy, poniewaĝ wielkoĂÊ przesÈczania kïÚbuszkowego wzrasta o 30-50%,
nawet u kobiet z zaawansowanÈ przewlekïÈ niewydolnoĂciÈ nerek. Stopieñ
zaawansowania niewydolnoĂci nerek przed zapïodnieniem oraz obecnoĂÊ
nadciĂnienia tÚtniczego zapowiada przebieg ciÈĝy. U kobiet, u których funkcja nerki jest stabilna, ze stÚĝeniem kreatyniny < 123,76 Pmol/l (< 1,4 mg/dl),
oraz u których nie stwierdza siÚ nadciĂnienia tÚtniczego lub jest ono dobrze
kontrolowane, wiÚcej niĝ 95% ciÈĝ koñczy siÚ pomyĂlnie, bez niekorzystnego
wpïywu na postÚp niewydolnoĂci nerek. U chorych z kïÚbuszkowym zapaleniem nerek ryzyko nasilenia biaïkomoczu jest duĝe, jak równieĝ ryzyko wystÈpienia stanu przedrzucawkowego – w ponad 30% przypadków. Niĝszy GRF
(stÚĝenie kreatyniny w surowicy powyĝej 247,52 Pmol/l (2,8 mg/dl) w okresie
przed zapïodnieniem lub ciÚĝkie nadciĂnienie tÚtnicze zapowiadajÈ wysokie
nadciĂnienie tÚtnicze równieĝ w ciÈĝy, przedwczesny poród, ograniczenie
wzrostu pïodu oraz 40% ryzyko szybszej progresji do schyïkowej niewydolnoĂci nerek. Dlatego kobiety z zaawansowanÈ przewlekïÈ niewydolnoĂciÈ nerek
powinny unikaÊ zajĂcia w ciÈĝÚ.
TlÈca siÚ postaÊ nefropatii toczniowej moĝe byÊ trudna do zróĝnicowania
z nakïadajÈcym siÚ stanem przedrzucawkowym, stÈd rozstrzygajÈca o rozpoznaniu jest biopsja nerki. WystÚpowanie przeciwciaï antyfosfolipidowych
przyczynia siÚ do nawracajÈcych poronieñ, zwykle w Ărodkowym trymestrze,
i wymaga stosowania maïoczÈsteczkowych heparyn oraz aspiryny.
Kobiety z nefropatiÈ cukrzycowÈ lub biaïkomoczem powinny kontynuowaÊ leczenie inhibitorami enzymu konwertujÈcego angiotensynÚ lub
blokerami receptora angiotensynyaĝ do momentu potwierdzenia ciÈĝy, poniewaĝ leki te sÈ jedynie przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze
ciÈĝy. Zespóï nerczycowy oraz ciÈĝa sÈ stanami nadkrzepliwoĂci. Proğlaktyka
z zastosowaniem maïoczÈsteczkowych heparyn jest powszechna. Warfaryna
jest przeciwwskazana w okresie ciÈĝy. U kobiet ciÚĝarnych hiperlipidemia
239
Część V  Nadciśnienie tętnicze
jest rzadko leczona, poniewaĝ inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metylglutarylo-koenzymu A sÈ przeciwwskazane w okresie ciÈĝy. U chorych z biaïkomoczem nerczycowym wzrasta ryzyko bakteriurii.
W przypadku wystÈpienia choroby nerek w okresie ciÈĝy, oraz gdy uzaleĝnia siÚ leczenie od swoistego rozpoznania patologicznego, uzasadnione moĝe
byÊ wykonanie biopsji nerki.
E. Transplantacja
Transplantacja nerki przywraca pïodnoĂÊ. Ponad 12% kobiet w okresie
rozrodczym z przeszczepionÈ nerkÈ zachodzi w ciÈĝÚ. CiÈĝa nie skraca czasu
przeĝycia graftu oraz nie zwiÚksza ryzyka reakcji odrzucania, chociaĝ czÚsto
powikïana jest nadciĂnieniem, stanem przedrzucawkowym oraz przedwczesnym porodem. Wyniki zaleĝne sÈ od funkcji nerki oraz obecnoĂci nadciĂnienia tÚtniczego. Leczenie immunosupresyjne, obejmujÈce prednizon,
azatioprynÚ oraz inhibitory kalcyneuryny, jest moĝliwe do zaakceptowania.
W niewielu przypadkach stosowano dotÈd mykofenolan mofetylu oraz sirolimus. Stan przedrzucawkowy jest trudny do zróĝnicowania z ostrym odrzucaniem lub toksycznoĂciÈ inhibitorów kalcyneuryny. Inhibitory kalcyneuryny
wymagajÈ dostosowania dawki w okresie ciÈĝy. W przypadku prawidïowej
czynnoĂci przeszczepionej nerki pojawienie siÚ nowo rozpoznanego lub ěle
kontrolowanego nadciĂnienia tÚtniczego czy biaïkomoczu naleĝy uwaĝaÊ za
nakïadajÈcy siÚ stan przedrzucawkowy. W tej sytuacji pacjentki naleĝy hospitalizowaÊ oraz dokïadnie obserwowaÊ pod ĂcisïÈ kontrolÈ BP.
II. Zaburzenia regulacji ciśnienia
tętniczego w okresie ciąży
Ukïadowe rozszerzenie naczyñ obniĝa BP w przebiegu prawidïowej ciÈĝy
o okoïo 10 mmHg. Spadki o 20-40 mmHg sÈ powszechne u kobiet z rozpoczynajÈcym siÚ nadciĂnieniem i utrudniajÈ postawienie rozpoznania, jeĝeli nie
podejrzewano wystÚpowania nadciĂnienia tÚtniczego. NadciĂnienie zwiÚksza
ryzyko umieralnoĂci oraz chorobowoĂci u matki i pïodu. Pomiary BP w ciÈĝy
powinny byÊ oparte na osïuchiwaniu, poniewaĝ nie moĝna polegaÊ na pomiarach wiÚkszoĂci aparatów automatycznych.
NadciĂnienie w okresie ciÈĝy moĝna sklasyğkowaÊ jako nadciĂnienie ciÈĝowe, stan przedrzucawkowy, nadciĂnienie przewlekïe lub stan przedrzucawkowy nakïadajÈcy siÚ na przewlekïe nadciĂnienie. NadciĂnienie ciÈĝowe jest
nowo rozpoznanym nadciĂnieniem tÚtniczymbez biaïkomoczu pojawiajÈcego siÚ w drugiej poïowie ciÈĝy, które ustÚpuje po rozwiÈzaniu. CzÚsto nawraca
ono w kolejnych ciÈĝach i zapowiada wystÈpienie samoistnego nadciĂnienia
240