Wniosek - Urząd Miasta Zgorzelec

Urząd Miasta Zgorzelec
ul. Domańskiego 7, 59-900 Zgorzelec
Urząd Stanu Cywilnego
potwierdzenie wpływu
wnioskodawca
…………………………………………….…………………………….
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
adres zameldowania
…………………………………………….…..……………………….
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
adres do korespondencji
………………………………………………….……………………….
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
telefon
………………………………………………………..…………………
Dekretacja
(stacjonarny, komórkowy)
Nr sprawy: ………..………………………………..
Wniosek o wpisanie do polskich ksiąg stanu cywilnego zagranicznego aktu urodzenia
Wnoszę o wpisanie do ksiąg
na rok ………………………………… Urzędu Stanu Cywilnego w Zgorzelcu aktu urodzenia
sporządzonego przez USC …………………………………..………………. . w …………………………………..Nr……………………………………………..
W poniższe rubryki należy wpisać tylko te dane , które występują w zagranicznym akcie urodzenia.
I.
DANE DOTYCZĄCE URODZENIA DZIECKA
1.
Nazwisko …………………………………………………………………………………..
2.
Imię ( imiona) …………………………………………………………………………...
3.
Płeć ……………………………………………………………………………………………
4.
Data urodzenia ………………………………………………………………………….
5.
Miejsce urodzenia ………………………………………………………………….….
6.
Godzina urodzenia …………………………………………………………………….
II.
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW DZIECKA
OJCIEC
MATKA
Nazwisko
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Imię ( imiona)
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Nazwisko rodowe
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Data urodzenia
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Miejsce urodzenia
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Oświadczam, że akt ten nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
UWAGA
Uzupełnienie aktu urodzenia o brakujące dane , które nie występują w zagranicznym akcie urodzenia, a także
sprostowania w/w aktu można dokonać na podstawie aktu małżeństwa rodziców ( dziecka pochodzącego z małżeństwa)
lub na podstawie aktów urodzenia rodziców ( dziecka nie pochodzącego ze związku małżeńskiego). Wymienione wyżej
odpisy ( odpis skrócony aktu małżeństwa lub odpisy skrócone aktów urodzenia rodziców) należy przedłożyć wraz z
wnioskiem, jeżeli akty te nie zostały sporządzone w tut. Urzędzie Stanu Cywilnego. Punkty od A do B wypełnia się tylko w
str.1
przypadku żądania czynności w nich opisanych ( w innym przypadku punkt należy skreślić). Punkt C wypełnia się tylko w
przypadku działania przez pełnomocnika ( w innym przypadku punkt należy skreślić).
A. Proszę o uzupełnienie brakujących w oryginalnym akcie urodzenia danych osobowych poprzez wpisanie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
B. Proszę o sprostowanie aktu urodzenia w następujących pozycjach:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
C. Pełnomocnik ( proszę podać imię, nazwisko, adres)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
Załączniki
1. Oryginalny odpis aktu urodzenia wraz z tłumaczeniem przysięgłym
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
Sprawę można załatwić korespondencyjnie.
..........................................
(miejscowość i data)
.........................................
(podpis wnioskodawcy)
str.2