Form V.2013 - Wiza

Form V.2013
中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表
ńskiej Republiki Ludowej
Wniosek wizowy Chi
Chiń
申请人必须如实、完整、清楚地填写本表格。请逐项在空白处用中文或英文大写字母打印填写，或在 □内打√选择。如有关项目
należży zamie
zamieśści
cićć informacje prawdziwe i kompletne. Nale
Należży pisa
pisaćć wielkimi literami w rubrykach do tego
不适用，请写“无”。We wniosku nale
…w odpowiednie okienka. Je
óre
ą wnioskodawcy nale
przeznaczonych lub wstawi
wstawićć znak
znak…
Jeśśli kt
któ
reśś pozycje nie dotycz
dotyczą
należży wpisa
wpisaćć N/A albo
None.
ęść 1:Dane personalne
一、个人信息 Cz
Część
1.1 英文姓名
Nazwisko i imi
imięę w
transkrypcji
ńskiej, jak w
aciń
łaci
paszporcie
姓 Nazwisko:
Wojciński
/Fotografia
照片/Fotografia
imięę:
中间名 Drugie imi
名 Pierwsze imi
imięę:
□ 男 M
1.6 现有国籍
Aktualne obywatelstwo
ą
Należży naklei
nakleićć aktualn
aktualną
Nale
ą,
fotografi
fotografięę paszportow
paszportową
ą wnioskodawcy(bez
kolorow
kolorową
nakrycia głowy, twarz
ócona na wprost, jasne tło)
zwró
zwr
Piotr
1.
1.2 中文姓名
ńskie nazwisko i imi
Chi
Chiń
imięę
4 性别 Płeć
1.
1.4
粘贴一张近期正面免冠、浅色背
景的彩色护照照片。
1.
3 别名或曾用名
1.3
Inne lub wcze
wcześśniejsze nazwiska
□ 女 K
Polskie
5 出生日期
1.
1.5
Data urodzenia(rrrr-mm-dd) 1980-01-01
1.7Wcze
1.7Wcześśniej posiadane obywatelstwa
1.8 出生地点((市、省//州、国))
ść
ództwo, kraj)
Miejsce urodzenia(miejscowo
urodzenia(miejscowość
ść,, wojew
wojewó
Polska, mazowieckie, Warszawa
1.9 身份证//公民证号码
Numer dowodu osobistego/pesel AGA0123456/ PESEL 800101222
10 护照//旅行证件种类 Numer i typ paszportu/innego
1.
1.1
óż
y
dokumentu podr
podróż
óży
□ 外交 Dyplomatyczny
1 护照号码
1.11
1.1
Numer paszportu
2 签发日期
1.1
1.12
Data wydania(rrrr-mm-dd)
EE 125678
3 签发地点
1.1
1.13
Miejsce wydania Warszawa
□ 普通 Prywatny
2012-05-06
4 失效日期
1.1
1.14
Data wa
ważżno
nośści (rrrr-mm-dd) 2022-05-06
□ 商人 Biznesmen
byłły/aktualny cz
człłonek Parlamentu
□ 前//现任议员 by
□ 公司职员 Pracownik firmy
zycja
________________________
职位 Po
Pozycja
zycja________________________
□ 演艺人员 Artysta
ństwowy
byłły/aktualny urz
urzęędnik pa
pań
□ 前//现任政府官员 by
□ 工人//农民 Robotnik/rolnik
5 当前职业
1.1
1.15
（可选多项）
Aktualnie
ód
wykonywany zaw
zawó
□ 公务、官员 Służbowy/urz
bowy/urzęędowy
□ 其他证件((请说明)) Inny(prosz
Inny(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć)
zycja
________________________
职位 Po
Pozycja
zycja________________________
□ 学生 Student
□军 Wojskowy
Człłonek za
załłogi statku/samolotu
□ 乘务人员 Cz
zycja
________________________
Pozycja
zycja________________________
职位 Po
ść
□ 自雇 Własna dzia
działłalno
alność
ądowych
□ 非政府组织 Cz
Człłonek organizacji pozarz
pozarzą
□ 无业 Bezrobotny
□ 宗教人士 Duchowny
□ 退休 Emeryt/ka
ów
□ 新闻从业人员 Przedstawiciel medi
medió
□ 其他((请说明)) Inne(prosz
Inne(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć)
1.16 受教育程度
Wykszta
Wykształłcenie
1.17 工作单位//学校
Miejsce
zatrudnienia/szko
zatrudnienia/szkołła
□ 研究生 Studia podyplomowe
Inne(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć)
□ 其他((请说明)) Inne(prosz
名称
Nazwa
Wyżższe
□ 大学 Wy
E-pok.expert Sp. z o.o.
res
地址 Ad
Adres
Al. Armii ludowej 6/164
第 1页 共 4 页 / Page 1 of 4
联系电话
Numer telefonu
邮政编码
Kod pocztowy
226286101
00-571
1.18 家庭住址 ul.
Adres domowy
1.19 邮政编码 02-686
Kod pocztowy
Przykładowa 12
1.20 电话//手机
órkowego
Numer telefonu domowego/kom
domowego/komó
1.22 婚姻状况 Stan cywilny
1.21 电子邮箱
[email protected]
E-mail
501589000
ęż
na
□ 已婚żżonaty/zam
onaty/zamęż
ężna
□ 单身 kawaler/panna □ 其他 Inny(prosz
Inny(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć):
1.23 主要家庭成员
imięę
姓名 Nazwisko I imi
国籍 Obywatelstwo
(配偶、子女、父母
等,,可另纸))
Wojciński Jan
Cz
Człłonkowie
rodziny
wsp
ół
ma
łż
onko
（wsp
współ
ółma
małż
łżonko
Wojcińska Elżbieta
wie
wie,,
,etc.,
dzieci
dzieci,,rodzice
rodzice,etc.,
Anna Samolej-Wojcińska
żona
mozna wype
wypełłni
nićć na
dodatkowej
kartce
kartce）
1.24
姓名
紧急联络人信息
Imi
Imięę i nazwisko:
Osoba do kontaktu
与申请人的关系
nagłłych
w nag
ń pokrewie
ństwa z wnioskodawc
ą:
Stopie
Stopień
pokrewień
wnioskodawcą
wypadkach
1.25 申请人申请签证时所在的国家或地区 Kraj lub miejsce pobytu
wnioskodawcy w czasie aplikowania o wiz
wizęę:
ń
关系 Stopie
Stopień
ństwa
pokrewie
pokrewień
ód
Zawó
职业 Zaw
polskie
polskie
ojciec
matka
inżynier
emeryt
prawnik
手机
órkowego:
Numer telefonu kom
komó
Jan Wojciński
żona
507459000
ojciec
Polska
ęść 2:Informacje o podr
óż
y
二、旅行信息 Cz
Część
podróż
óży
ń
dośświadcze
wiadczeń
□ 交流、考察、访问 wizyta w celu wymiany do
□ 常驻外交、领事、国际组织人员
Akredytowany dyplomata, konsul lub pracownik
organizacji mi
mięędzynarodowych
stałłe zamieszkanie
□ 永久居留 sta
□ 商业贸易 Biznesowo handlowa
□ 工作 podj
podjęęcie pracy
□ 人才引进 Promowanie talentu
ą rodzic
ów
□ 寄养 dziecko pod opiek
opieką
rodzicó
urzęędowa
□ 官方访问 Wizyta urz
■
□
旅游 Turystyczny
Obsłługa statku/samolotu
□ 执行乘务 Obs
□ 过境 Tranzyt
2.1 申请
wny
łówny
入境事由 Głó
cel wizyty w
Chinach
□ 短期探望中国公民或者具有中国永久居留资格的
ótka wizyta u Obywatela Chin lub
外 国 人 kr
kró
obcokrajowca z kart
ą sta
kartą
stałłego pobytu
□ 短期探望因工作、学习等事由在中国停留居留的
ótka wizyta w celu odwiedzenia obcokrajowca
外 国 人 Kr
Kró
ącego na terenie Chin w celu pracy ,pobierania nauki
przebywaj
przebywają
lub innej czasowej formie pobytu
□ 短期学习 pobieranie nauki na okres do 180 dni
ótka wizyta dziennikarska
kró
□ 短期采访报道 kr
□ 与中国公民或者具有中国永久居留资格的外国人
家庭团聚居留超过 180 日 wizyta u Obywatela Chin
lub obcokrajowca ze sta
łą kart
ą pobytu na okres
stałą
kartą
powy
ż
ej
180
dni
powyż
□ 长期探望因工作、学习等事由在中国居留的外国人
Dłuższa wizyta w celu odwiedzenia obcokrajowca
ącego na terenie Chin w celu pracy,
przebywaj
przebywają
pobierania nauki lub innej czasowej formie pobytu
□ 长 期 学 习 pobieranie nauki na okres ponad 180
dni
□ 外 国 常 驻 中 国 新 闻 机 构 记 者 akredytowany
dziennikarz
)Inne(prosz
□ 其他((请说明)Inne(prosz
)Inne(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć)
ągu 3 miesi
□ 一次((自签发之日起 3 个月有效)) 1 wjazd w ci
cią
miesięęcy od złożenia wniosku
2.2 计划
入境次数
Planowana ilo
ść
ilość
ów
wjazd
wjazdó
6 个月有效)) 2 wjazdy w ci
ągu 3-6 miesi
□ 二次((自签发之日起 33-6
cią
miesięęcy od złożenia wniosku
ów w ci
ągu 6 miesi
□ 半年多次（自签发之日起 6 个月有效)) wiele wjazd
wjazdó
cią
miesięęcy od złożenia wniosku
ów w ci
ągu12 miesi
wjazdó
cią
miesięęcy od złożenia wniosku
□ 一年多次（自签发之日起 1 年有效)) wiele wjazd
Inne(prosz
□ 其他（请说明）Inne(prosz
Inne(proszęę wyja
wyjaśśni
nićć):
2.3 是否申请加急服务 Czy aplikujesz o termin ekspresowy?
注：加急服务须经领事官员批准 ，将加收费用。 Informacja: Tryb ekspresowy wymaga zgody Konsula lub urz
urzęędnika
konsularnego oraz dodatkowej op
opłłaty
2.4 本次行程预计首次抵达中国的日期
Planowana data pierwszego wjazdu na teren Chin(rrrr-mm-dd)
第 2页 共 4 页 / Page 2 of 4
□ 是 Tak
□ 否 Nie
2015-11-01
ść dni:
Ilo
Ilość
2.5 预计行程中单次在华停留的最长天数
ów w Chinach
Najd
Najdłłuższy z planowanych pobyt
pobytó
2.6 在中国境内行
程（按时间顺序,,
可附另纸填写）
óż
yw
podróż
óży
Plan podr
Chinach(wymieni
ć
chronologicznie,
możżna użyć
mo
dodatkowej
kartki)
11
a:
日期 Dat
Data:
详细地址 Dok
okłładny adres:
(ulica,miasto,prowincja)
2.11-10.11.2015
The Emperor Beijing Tian'anmen Square, No.87, Xianyukou Street
środki własne
Kto pokryje koszty podr
óż
y i pobytu
2.7 谁 将承 担在 中国 期间 的费 用 ？Kto
podróż
óży
wnioskodawcy w Chinach
姓名或名称
Imi
Imięę i nazwisko lub nazwa instytucji:
2.8 中国境内邀请
单位或个人信息
Informacje o
instytucji lub
osobie
ącej
zapraszaj
zapraszają
地址
res:
Adres:
Ad
联系电话
Numer telefonu kontaktowego:
与申请人关系
ązek osoby z wnioskodawc
ą:
Zwią
wnioskodawcą
Zwi
2.9 是否曾经获得过中国签证？如有，请说明最近一次获得中国签证的时
Czy kiedykolwiek wnioskodawca otrzyma
间和地点。Czy
otrzymałł wiz
wizęę do Chin? Je
Jeśśli
proszęę poda
podaćć miejsce i czas udzielenia ostatniej wizy do Chin?
tak prosz
NIE
Proszęę poda
podaćć nazwy
2.10 过 去 12 个 月 中 访 问 的 其 他 国 家 或 地 区 Prosz
ństw/Region
ów jakie wnioskodawca odwiedzi
ągu ostatnich 12
Pań
stw/Regionó
odwiedziłł w ci
cią
Pa
miesi
miesięęcy
Gruzja, Filipiny, Malezja, Tajlandia,
Wietnam
ęść 3:Inne Informacje
三、其他事项 Cz
Część
Czy wnioskodawca kiedykolwiek przekroczy
przekroczyłł
3.1 是否曾在中国超过签证或居留许可允许的期限停留？Czy
□是 Tak
dozwolony czas pobytu w Chinach?
□否 Nie
Czy wnioskodawcy kiedykolwiek odm
ówiono
3.2 是否曾经被拒绝签发中国签证 ,或被拒绝进入中国？Czy
odmó
wydania wizy lub nie wpuszczono na terytorium Chin?
□是 Tak
□否 Nie
?Czy wnioskodawca by
3.3 是否在中国或其他国家有犯罪记录?Czy
byłł karany w Chinach lub innym kraju?
□是 Tak
□否 Nie
órąś z wymienionych chor
ób?
któ
choró
3.4 是否具有以下任一种情形 Czy wnioskodawca ma kt
poważżne zaburzenia psychiczne
①严重精神障碍 powa
②传染性肺结核病 gru
gruźźlica zaka
zakaźźna
③可能危害公共卫生的其他传染病 Inna choroba zaka
zakaźźna potencjalnie niebezpieczna dla otoczenia
□是 Tak
□否 Nie
Czy w ci
ągu ostatnich 30 dni wnioskodawca
cią
3.5 近 30 日内是否前往过流行性疾病传染的国家或地区？Czy
ąś chorob
ą zaka
przebywa
przebywałł w krajach lub regionach obj
objęętych jak
jakąś
chorobą
zakaźźną?
□是 Tak
□否 Nie
3.6 如果对 3.1 到 3.5 的任何一个问题选择“是”，请在下面详细说明。
órekolwiek z pyta
ń 3.1-3.5 udzielono odpowiedzi „Tak
” nale
Je
Jeżżeli na kt
któ
pytań
Tak”
należży poni
poniżżej poda
podaćć wyja
wyjaśśnienie.
第 3页 共 4 页 / Page 3 of 4
3.7 如果有本表未涉及而需专门陈述的其他与签证申请相关的事项 ，请在此或另纸说明。
ą jakie
ązane z ubieganiem si
ńsk
ą wiz
órych nie poruszono w niniejszym wniosku, a
Je
Jeżżeli zachodz
zachodzą
jakieśś inne okoliczno
okolicznośści zwi
zwią
sięę o chi
chiń
ską
wizęę, kt
któ
nale
należżałoby je przedstawi
przedstawićć, prosz
proszęę wyja
wyjaśśni
nićć je poni
poniżżej.
ącego
Jeżżeli w paszporcie wnioskuj
wnioskują
3.8 如申请人护照中的偕行人与申请人一同旅行，请将偕行人照片粘贴在下面并填写偕行人信息。Je
óż
uj
ące z wnioskodawc
ą prosz
ęć kolejnych os
ób :
wpisane są inne osoby równie
wnieżż podr
podróż
óżuj
ują
wnioskodawcą
proszęę o wpisanie poni
poniżżej danych i przyklejenie zdj
zdjęć
osó
偕行人信息
formacja
In
Informacja
偕行人 1
Osoba 1
偕行人 2
Osoba 2
偕行人 3
Osoba 3
粘贴照片于此
Miejsce na przyklejenie zdj
zdjęęcia
粘贴照片于此
Miejsce na przyklejenie zdjecia
粘贴照片于此
Miejsce na przyklejenie zdj
zdjęęcia
姓名
Imi
Imięę i nazwisko
性别
Płeć
生日
Data
urodzenia(rrrr-mm-dd)
ęść 4:Deklaracja i podpis
四、声明及签名 Cz
Część
4.1 我声明，我已阅读并理解此表所有内容要求，并愿就所填报信息和申请材料的真实性承担一切法律后果。
ść wniosku. Bior
ść za dane zamieszczone we wniosku, tym samym
Przeczyta
Przeczytałłem i zrozumia
zrozumiałłem tre
treść
Bioręę na siebie odpowiedzialno
odpowiedzialność
ąc ich autentyczno
ść
potwierdzaj
potwierdzają
autentyczność
ść..
4.2 我理解，能否获得签证、获得何种签证、入境次数以及有效期、停留期等将由领事官员决定，任何不实、误导或填写不完整均
可能导致签证申请被拒绝或被拒绝进入中国。
p wizy
ść dopuszczalnych wjazd
ów, okres wa
ść poszczeg
ólnych pobyt
ów w
Rozumiem, że data wydania wizy
wizy,, ty
typ
wizy,, ilo
ilość
wjazdó
ważżno
nośści wizy i długo
ugość
poszczegó
pobytó
ów konsularnych a podanie informacji nieprawdziwych, błę
dnych lub niepe
Chinach zale
zależży od decyzji urz
urzęędnik
dnikó
łędnych
niepełłnych mo
możże
skutkowa
ą wpuszczenia na terytorium Chin
skutkowaćć odrzuceniem wniosku lub odmow
odmową
4.3 我理解，根据中国法律，申请人即使持有中国签证仍有可能被拒绝入境。
ńskiego wnioskodawca mo
Rozumiem, że w odniesieniu do prawa chi
chiń
możże by
byćć niewpuszczony na terytorium Chin nawet w przypadku
ńskiej .
posiadania wizy chi
chiń
申请人签名
Podpis wnioskodawcy:
Piotr Wojciński podpis
日期
-mm-dd
):
Data (rrrr
(rrrr-mm-dd
-mm-dd):
2015-09-05
Uwaga
ą poni
注：未满 18 周岁的未成年人须由父母或监护人代签。Uwaga
Uwaga:: Za osob
osobęę niepe
niepełłnoletni
noletnią
poniżżej 18 lat podpis sk
skłłada rodzic lub opiekuniekun
prawny
prawny..
ęść 5：Je
Je
五、他人代填申请表时填写以下内容 Cz
Część
Jeżżeli w imieniu wnioskodawcy wniosek wype
wypełłnia inna osoba, nale
należży
ące dane:
poda
podaćć nast
nastęępuj
pują
Imi
ę Name
5.1Imi
Imię
5.2 与 申 请 人 关 系
wnioskodawcy
z
ącą wniosek
wype
wypełłniaj
niają
5.3 地址 Adres
5.4 电话 Numer telefonu
ązek
Zwi
Zwią
ą
osob
osobą
5.5 声明 Oświadczenie
我声明本人是根据申请人要求而协助填表，证明申请人理解并确认表中所填写内容准确无误。
ść
Oświadczam, że wype
wypełłni
niłłem wniosek na pro
prośśbę wnioskodawcy i zapewniam że wnioskodawca rozumie i potwierdza poprawno
poprawność
informacji zamieszczonych we wniosku.
/Podpis
代填人签名/Podpis
/Podpis：
/Data (rrrr
-mm-dd
):
日期/Data
(rrrr-mm-dd
-mm-dd):
第 4页 共 4 页 / Page 4 of 4