formularz_-_przedszkole_-_Sadowie_-_ok

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO
NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
„PRZEDSZKOLANDIA” W SADOWIU
PROWADZONEGO PRZEZ STOWARZYSZENIE
NA RZECZ ROZWOJU GMINY SADOWIE „RoSa”
ROK 2011
Wypełniony i podpisany formularz należy złożyć w dniach 20.04.2011 r. – 27.04.2011 r., w godzinach 08.00 – 14.00
w Biurze Stowarzyszenia „RoSa”, Sadowie 99a, 27 – 580 Sadowie (budynek GOK w Sadowiu, I piętro)
Data złożenia formularza:
Godzina złożenia formularza:
Imię i nazwisko osoby przyjmującej formularz:
Podpis osoby przyjmującej formularz:
I.
Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imię/imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
e - mail
1
Niepubliczny Punkt Przedszkolny „PRZEDSZKOLANDIA” w Sadowiu
www.stowarzyszenierosa.pl
II.
Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
matka/opiekun prawny
ojciec/opiekun prawny
imię
nazwisko
PESEL
NIP
Adres zamieszkania
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
Informacje o miejscu pracy rodziców/opiekunów prawnych (studiów/ nauki w trybie dziennym)
nazwa zakładu pracy
(uczelni/ szkoły)
adres zakładu pracy
(uczelni/ szkoły)
telefon do zakładu
pracy (uczelni/ szkoły)
2
Niepubliczny Punkt Przedszkolny „PRZEDSZKOLANDIA” w Sadowiu
www.stowarzyszenierosa.pl
III.
Inne informacje i dane o dziecku
Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK
NIE
dziecko zameldowane na stałe na terenie gminy Sadowie
TAK
NIE
przynajmniej jedno z rodziców/opiekunów dziecka zameldowane
na stałe na terenie Gminy Sadowie
TAK
NIE
dziecko kończy w roku 2011 r. 3 lata
TAK
NIE
dziecko komunikatywne
TAK
NIE
dziecko samodzielne (sygnalizowanie potrzeb fizjologicznych – brak „pampersa”,
samodzielne spożywanie posiłków, samodzielne ubieranie się)
Sytuacja zawodowa rodziców/opiekunów dziecka
oboje pracują
jedno pracuje
żadne nie pracuje
oboje studiują/uczą się
jedno studiuje/uczy się
żadne nie studiuje/uczy się
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka
w punkcie przedszkolnym - ważne informacje o dziecku np. choroby, alergie, niepełnosprawność,
diety pokarmowe, itp.
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.
3
Niepubliczny Punkt Przedszkolny „PRZEDSZKOLANDIA” w Sadowiu
www.stowarzyszenierosa.pl
IV.
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, ze podane powyżej dane są
zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………………………………….
(podpis matki) (podpis ojca)lub (podpisy opiekunów prawnych)
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych
osobowych zawartych w/w formularzu przez Stowarzyszenie „RoSa” i Gminę Sadowie na potrzeby
rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji opieki przedszkolnej na terenie Gminy Sadowie.
……………………………………………………………………….
(podpis matki) (podpis ojca)lub (podpisy opiekunów prawnych)
Miejscowość ...................................., dnia………………………
Zobowiązujemy się do terminowego, comiesięcznego wnoszenia opłat za pobyt dziecka w punkcie
przedszkolnym w wysokości 200 zł oraz zapłaty jednorazowego wpisowego w wysokości 100,00 zł.
……………………………………………………………………….
(podpis matki) (podpis ojca)lub (podpisy opiekunów prawnych)
Załączniki:
1. Kserokopie dowodów osobistych obojga rodziców/opiekunów
2. Kserokopia skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka
4
Niepubliczny Punkt Przedszkolny „PRZEDSZKOLANDIA” w Sadowiu
www.stowarzyszenierosa.pl