RADIOLOGIA STOMATOLOGICZNA 16

DZIA£ PI¥TY Interpretacja radiologiczna w patologii
zachowawczej, wystêpowanie chorób przyzêbia
prawdopodobnie zwiêkszy siê. Jednak¿e sta³e udoskonalanie metod leczniczych mo¿e te prognozy
zmieniæ.
Przyczyny chorób przyzêbia obejmuj¹ wiele
czynników miejscowych i ogólnych. Drobnoustroje
tworz¹ce p³ytkê bakteryjn¹ pe³ni¹ zasadnicz¹ rolê
w zapocz¹tkowaniu i postêpie procesów destrukcji
tkanek przyzêbia. Kolonizuj¹ one powierzchniê korzenia zêba, wnikaj¹ w przestrzeñ pomiêdzy korzeniem zêba a brzegiem dzi¹s³a i stymuluj¹ przewlek³e zmiany zapalne. Wynikiem tego procesu
jest powstanie kieszonki patologicznej, przemieszczanie siê przyczepu nab³onkowego w kierunku dowierzcho³kowym oraz resorpcja koœci wyrostka zêbodo³owego. Podatnoœæ na choroby przyzêbia jest
wiêksza u palaczy, ludzi starszych, osób o niskim
poziomie edukacji, zaniedbanym uzêbieniu, po
przebytej destrukcji przyzêbia i chorych na cukrzycê. G³ówn¹ rolê obronn¹ odgrywa system immunologiczny gospodarza. Antygeny bakteryjne
wywo³uj¹ odpowiedŸ immunologiczn¹, która aktywuje proces destrukcji i eliminacji bakterii. W procesie tym wa¿n¹ rolê pe³ni¹ granulocyty obojêtnoch³onne i monocyty, u wielu pacjentów z chorob¹
przyzêbia stwierdzono defekt funkcjonalny tych
komórek. Równoczeœnie system immunologiczny
mo¿e przyczyniæ siê do uszkodzenia przyzêbia poprzez uwalnianie limfokin.
Kliniczn¹ manifestacj¹ obecnoœci bakterii i odpowiedzi gospodarza jest reakcja zapalna ze strony
przyzêbia. Najczêœciej spotykanym pierwszym jej
objawem jest zapalenie dzi¹se³, ale istniej¹ postacie zapalenia przyzêbia bez objawów zapalnych ze
strony dzi¹se³. Progresja tych schorzeñ prowadzi
do powstania kieszonek patologicznych, co jest powszechnym objawem choroby przyzêbia. Inne objawy kliniczne to: krwawienie z dzi¹se³, ropny wyciek z kieszonek, obrzêk tkanek, resorpcja wyrostka zêbodo³owego i ruchomoœæ zêbów. Zapalenie
przyzêbia doros³ych rzadko rozwija siê powoli od
postaci ³agodnej do zaawansowanej, zwykle postêpuje skokowo. Przebieg choroby jest epizodyczny,
z okresami czynnego zapalenia i utraty przyczepu
³¹cznotkankowego, po których nastêpuj¹ okresy
(czêsto lata) utajenia objawów. Stopieñ zaawansowania choroby okreœla siê, mierz¹c poziom przyczepu ³¹cznotkankowego. Epizody zaostrzenia choroby mog¹ siê powtarzaæ. Czas trwania okresów
zaostrzeñ i remisji zale¿y od rodzaju choroby przyzêbia, charakteru patogenów bakteryjnych oraz od
odpowiedzi immunologicznej gospodarza. Na przebieg choroby wp³yw maj¹ takie czynniki, jak choroby uk³adowe, wiek, stan uk³adu immunologicznego, uraz zgryzowy i stres. Przebieg procesu destrukcyjnego mo¿e ulec samoistnej remisji. Choroba
zwykle przebiega bezboleœnie i wiêkszoœæ pacjentów nie zdaje sobie sprawy z jej istnienia. Jest wiele skutecznych metod terapii, takich jak higiena
jamy ustnej, skaling czy leczenie chirurgiczne.
304
OCENA CHOROBY PRZYZÊBIA
WARTOœÆ BADAÑ
RADIOLOGICZNYCH
Badania radiologiczne s¹ wa¿n¹ metod¹ w ocenie
chorób przyzêbia. Dostarczaj¹ wartoœciowych informacji o stanie przyzêbia i rejestruj¹ stan koœci
w trakcie ca³ego przebiegu choroby. Radiogramy
pozwalaj¹ klinicyœcie okreœliæ stopieñ destrukcji
wyrostka zêbodo³owego, zidentyfikowaæ obecnoœæ
miejscowych czynników dra¿ni¹cych oraz cech
przyzêbia mog¹cych mieæ wp³yw na rokowanie. S¹
równie¿ istotne w ocenie poszczególnych punktów,
wymienionych na tablicy 16.1.
Nale¿y podkreœliæ, ¿e badanie kliniczne i radiologiczne wzajemnie siê uzupe³niaj¹. Badanie kliniczne obejmuje pomiar g³êbokoœci kieszonek, wskaŸnik dzi¹s³owy, ocenê ruchomoœci zêbów i okreœlenie
wysokoœci zachowanego dzi¹s³a w³aœciwego.
Nieuchwytne radiologicznie objawy s¹ dostêpne
badaniu klinicznemu, natomiast zmiany patologiczne doskonale widoczne na radiogramach s¹ trudne
do rozpoznania i oceny za pomoc¹ badania klinicznego. Radiografia jest wa¿nym elementem procesu
diagnostycznego. Pomimo tego, ¿e badanie radiologiczne dobrze obrazuje zaawansowane zmiany
w chorobach przyzêbia, mo¿e nie ujawniæ innych,
równie wa¿nych zmian w przyzêbiu brze¿nym. Tak
wiêc ustalenie w³aœciwego rozpoznania wymaga
TABLICA 16.1
Radiologiczna ocena stanu przyzêbia
Radiogramy maj¹ szczególne znaczenie w ocenie
nastêpuj¹cych punktów:
· Stopieñ zniszczenia koœci
· Stan brzegu wyrostka zêbodo³owego
· Zniszczenie tkanki kostnej w okolicy furkacji korzeni
· Szerokoœæ szpar ozêbnej
· Obecnoœæ czynników miejscowych, które mog¹
inicjowaæ lub wik³aæ chorobê przyzêbia
Kamieñ nazêbny
Ÿle ukszta³towane lub nawisaj¹ce wype³nienia
· D³ugoœæ i morfologia korzeni zêbów oraz stosunek
korony do korzenia
· Stosunki anatomiczne
Stosunek zmian destrukcyjnych w przyzêbiu do dna
zatoki szczêkowej
Brak zêbów lub obecnoœæ zêbów nadliczbowych czy
zatrzymanych
· Czynniki patologiczne:
Próchnica
Zmiany oko³owierzcho³kowe
Resorpcja korzeni
Rozdzia³ 16 Choroby przyzêbia
analizy danych klinicznych pacjenta ³¹cznie z dokumentacj¹ radiologiczn¹.
OGRANICZENIA RADIOGRAFII
Radiogramy mog¹ dostarczyæ niedok³adnych informacji na temat stanu przyzêbia. Oto trzy g³ówne
ograniczenia metody:
1. Radiogramy obrazuj¹ trójwymiarowe struktury
w dwóch wymiarach, zatem niektóre zmiany
w przyzêbiu mog¹ zostaæ zamaskowane przez
nak³adaj¹c¹ siê na ich obraz warstwê zdrowej
koœci. Równie¿ z powodu nak³adaj¹cych siê struktur zêbów, dok³adnie uwidacznia siê jedynie
obszar wyrostka zêbodo³owego pomiêdzy zêbami. Jednoczeœnie niewielkie ró¿nice w gêstoœci
korzeni zêbów (s¹ bardziej przepuszczalne dla
promieni rentgenowskich) mog¹ sugerowaæ policzkowe lub jêzykowe zniszczenie koœci. Jednak¿e wykonanie wielu zdjêæ pod ró¿nymi k¹tami, tak jak w statusie zêbowym, pozwala na uzyskanie trójwymiarowego obrazu i ocenê ewentualnego stopnia zniszczenia policzkowej czy jêzykowej blaszki zbitej wyrostka zêbodo³owego.
2. Destrukcja koœci uwidoczniona na radiogramach jest mniejsza ni¿ w rzeczywistoœci. Pocz¹tkowe, niewielkie zmiany gêstoœci koœci mog¹ nie
ujawniæ siê radiologicznie.
3. Radiogramy nie ujawniaj¹ stosunku tkanek
miêkkich do twardych, a wiêc nie dostarczaj¹
informacji na temat g³êbokoœci kieszonek dzi¹s³owych.
Z tych powodów, chocia¿ zdjêcia rentgenowskie
odgrywaj¹ nieocenion¹ rolê w planowaniu leczenia, musz¹ byæ uzupe³nione starannym badaniem
klinicznym.
TECHNIKI BADANIA
Wysoka jakoœæ techniczna zdjêcia zwiêksza wartoœæ
radiogramów do oceny choroby przyzêbia. Zdjêcia
skrzyd³owo-zgryzowe oraz zdjêcia zêbowe s¹ najbardziej przydatne w ocenie zmian w przyzêbiu
brze¿nym. Ten zakres materia³u zosta³ szczegó³owo omówiony w rozdzia³ach na temat projekcji
i techniki wykonywania zdjêæ wewn¹trzustnych
(patrz rozdz. 5 i 8), w tym miejscu podkreœlono pewne elementy szczególnie wa¿ne przy obrazowaniu
koœci wyrostka zêbodo³owego.
UMIESZCZENIE FILMU I KIERUNEK
WI¹ZKI PROMIENIOWANIA
Film nale¿y umieœciæ równolegle do osi d³ugiej zêba
lub tak blisko idealnej pozycji, jak na to pozwol¹
wymiary i budowa jamy ustnej. Wi¹zka promienio-
wania X powinna byæ prostopad³a do osi d³ugiej
zêba i p³aszczyzny filmu. Zachowanie tych zasad
pozwala na uzyskanie dobrych technicznie, niezniekszta³conych obrazów zêbów i tkanek przyzêbia. Zdjêcia skrzyd³owo-zgryzowe s¹ bardziej precyzyjne w rejestrowaniu odleg³oœci pomiêdzy po³¹czeniem szkliwno-kostniwnym a brzegiem wyrostka zêbodo³owego, poniewa¿ w tej technice wi¹zka
promieniowania pada prostopadle do osi d³ugiej
zêba, obrazuj¹c dok³adnie stosunek wysokoœci wyrostka zêbodo³owego do korzeni zêbów. Na zdjêciach zêbowych, zw³aszcza w bocznym odcinku
szczêki, relacje pomiêdzy zêbami a wysokoœci¹ wyrostka zêbodo³owego s¹ zniekszta³cone, poniewa¿
z powodu obecnoœci podniebienia twardego, dla
uwidocznienia wierzcho³ków korzeni zêbów, tubus
aparatu podczas wykonywania zdjêcia kierujemy
nieco ku do³owi. W tej sytuacji policzkowy brzeg
wyrostka zêbodo³owego mo¿e siê rzutowaæ na poziomie, lub nawet powy¿ej po³¹czenia szkliwno-kostniwnego od strony jêzykowej, co mo¿e sprawiaæ
wra¿enie, ¿e wyrostek zêbodo³owy jest wy¿szy ni¿
w rzeczywistoœci.
Zdjêcie odzwierciedla prawid³owy stosunek zêbów do wyrostka zêbodo³owego, je¿eli: (1) punkty
styczne koron nie nak³adaj¹ siê na siebie, (2) korzenie zêbów s¹siednich nie nak³adaj¹ siê na siebie,
natomiast (3) policzkowe i jêzykowe guzki trzonowców nak³adaj¹ siê na siebie.
Ostatnio niektórzy periodontolodzy zalecaj¹ stosowanie pionowych zdjêæ skrzyd³owo-zgryzowych.
Metoda ta zak³ada u¿ycie siedmiu filmów nr 2 dla
wizualizacji trzonowców, przedtrzonowców, k³ów
i okolicy przedniej. Zdjêcia te maj¹ zalety klasycznych zdjêæ skrzyd³owo-zgryzowych, ale wykazuj¹
obni¿enie wysokoœci wyrostka nawet przy niewielkiej utracie koœci. Zdjêcia pantomograficzne nie s¹
zalecane do oceny choroby przyzêbia, poniewa¿ na
ich podstawie klinicyœci nie doceniaj¹ niewielkiej
destrukcji koœci, a przeceniaj¹ znaczne zniszczenie
przyzêbia.
WARUNKI EKSPOZYCJI I OBRÓBKA
FILMU
Dla zobrazowania wyrostka zêbodo³owego cenne s¹
zdjêcia wykonywane przy wysokich wartoœciach
napiêcia pr¹du, rzêdu 80 kVp, technik¹ tward¹,
o du¿ej skali szaroœci, poniewa¿ lepiej odwzorowuj¹ szczegó³y struktur kostnych oraz korzeni zêbów. Zdjêcia jasne s¹ bardziej przydatne do oceny
warstwy korowej koœci. Zastosowanie kolimatora
zmniejsza promieniowanie rozproszone oraz poprawia jakoϾ obrazu.
UWAGI DODATKOWE I TECHNIKI
Lekarz stomatolog musi okreœliæ optymaln¹ czêstotliwoœæ badañ radiologicznych u pacjentów z chorob¹ przyzêbia. Radiogramy wszystkich obszarów
305