Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub

WZP/WIS/U-332-37/13
Załącznik nr 6 do SIWZ
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych równieŜ
wykonywanych, głównych dostaw lub usług, w okresie ostatnich trzech lat przed
upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału
w postępowaniu, a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz
których dostawy lub usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały
wykonane lub są wykonywane naleŜycie
......................................................................................................................................................
(Nazwa i adres Wykonawcy lub jego pieczęć firmowa, adresowa)
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na
Tłumaczenie i wydanie na płytach DVD
w dwóch wersjach językowych I i II części gry komputerowej wyprodukowanej w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013
PRZEDKŁADAMY:
Wykaz co najmniej 2 (dwóch) usług odpowiadających swoim rodzajem i wartościom usługom
stanowiącym przedmiot zamówienia, tj. usługom dotyczącym produkcji/wydania/kopiowania
płyt CD/DVD w okładkach o wartości co najmniej 40 000 zł brutto kaŜde (słownie: czterdzieści
tysięcy zł brutto), wykonywanych lub wykonywanych przez naszą firmę w ciągu ostatnich
trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest
krótszy – w tym okresie:
(*) wypełnia Wykonawca, w polach oznaczonych (**) naleŜy wskazać właściwą okoliczność lub
skreślić niewłaściwą okoliczność)
Przedmiot zamówienia
Lp.
Opis usługi
Wartość
realizowanego
zamówienia
brutto PLN ***
Usługa polega lub polegała na
produkcji/wydaniu/kopiowaniu
płyt CD/DVD w okładkach
Data
wykonania
zamówienia
(od – do)
Odbiorca
1
*
Tak/Nie**
*
*
*
2
*
Tak/Nie**
*
*
*
3
*
Tak/Nie**
*
*
*
4
*
Tak/Nie**
*
*
*
5
*
Tak/Nie**
*
*
*
*** W przypadku zamówień, które są wykonywane w sposób ciągły (umowa została zawarta na
okres przekraczający termin składania ofert wyznaczony przez Zamawiającego), Wykonawca
zobowiązany jest podać wartość faktycznie zrealizowanej usługi od dnia zawarcia umowy do
dnia składania ofert.
Mazowiecka Jednostka WdraŜania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 1 z 2
WZP/WIS/U-332-37/13
Załącznik nr 6 do SIWZ
W załączeniu przedkładamy dowody potwierdzające, Ŝe ww. usługi zostały wykonane naleŜycie
lub są wykonywane naleŜycie.
Zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie
dokumentów, jakich moŜe Ŝądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą
być składane (Dz.U. z 2013 r. poz. 231) dowody, o których mowa w niniejszym dokumencie to:
1. poświadczenie, z tym, Ŝe w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw lub usług okresowych lub
ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niŜ na 3 miesiące przed upływem
terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu albo ofert;
2. w przypadku zamówień na dostawy lub usługi – oświadczenie Wykonawcy – jeŜeli
z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać
poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.
........................................................................
Podpisy przedstawicieli Wykonawcy
upowaŜnionych do jego reprezentowania
Mazowiecka Jednostka WdraŜania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 2 z 2