Zlecenie Usługi

Techniczny Raport Serwisowy – Zlecenie Usługi
Podzespół
Urządzenie
Wypełnia zleceniodawca
1) Dane właściciela urządzenia (adres, telefon, NIP):
2) Dealer (adres, telefon, NIP):
3) Adres wysyłki urządzenia po zakończeniu usługi:
4) NIP:
5) NIP:
6) Model urządzenia lub podzespołu:
7) Data przyjęcia sprzętu do naprawy:
8) Data zakupu sprzętu przez właściciela:
9) Data fiskalizacji:
10) Nr fabryczny:
11) Nr unikatowy (dla urządzeń fiskalnych):
12) Rodzaj naprawy:
GWARANCYJNA / PŁATNA*
14) Numer RMA (dotyczy produktów ELO):
13) Opis zlecenia usługi:
15) Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody*
na usunięcie usterek innych niż zgłoszone
a wykrytych w czasie naprawy
16) Wyposażenie dodatkowe (zasilacz, kabel itp.):
17) Podpis zleceniodawcy/właściciela:
18) Forma płatności:
POBRANIE / PRZEDPŁATA*
* Niepotrzebne skreślić
19) Uwagi: