recenzja2

Prof. zw. dr hab. med. Arkadiusz Jawień Bydgoszcz 23.04.2015
Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera UMK w Bydgoszczy Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Marzanny Zaleskiej
pt. „Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych człowieka-­‐ hydromechanika płynu tkankowego, zmiany tkankowe i białka regulatorowe”. Obrzęk limfatyczny kończyn to olbrzymi problem zdrowotny o zasięgu
światowym. Jego występowanie na świecie oczywiście różni się zasadniczo ale
należy podkreślić, że coraz częściej w krajach wysokorozwiniętych, gdzie leczenie
nowotworów z usunięciem węzłów chłonnych i radioterapią jest standardem, obrzęk
chłonny zaczyna stanowić zagadnienie o bardzo wysokim wskaźniku
zainteresowania. Z przykrością jednak trzeba przyznać, że wiedza medyczna,
począwszy od znajomości patofizjologii układu chłonnego a kończąc na właściwym
leczeniu, daleka jest od tego co spotykamy w innych działach chorób naczyń.
Polska, dzięki pracom prof. W. Olszewskiego zapoczątkowanych w latach
60-tych XX wieku, należy do tych krajów świata, gdzie poziom wiedzy o układzie
limfatycznym jest wyższy a badania naukowe w tej dziedzinie medycyny toczą się
szybciej i na odpowiednim poziomie naukowym. Z tego powodu, z wielkim
zainteresowaniem podjąłem się recenzji pracy doktorskiej mgr Marzanny Zaleskiej z
zespołu prof. W. Olszewskiego, zatytułowanej „Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych
człowieka - hydromechanika płynu tkankowego, zmiany tkankowe i białka
regulatorowe”
Przedstawiona mi do recenzji rozprawa doktorska, to w zasadzie 3 prace
badawcze, dotyczące układu limfatycznego, pochodzące z renomowanego,
impaktowanego czasopisma „Lymphatic Research and Biology” (IF 2013/2014 1,66). Dwie opublikowane w roku 2013 i trzecia zakwalifikowane do druku w roku
2015. We wszystkich tych pracach mgr Marzanna Zaleska jest pierwszym autorem.
Cała rozprawa doktorska opatrzona jest wstępem a następnie doktorantka omawia
załączone do doktoratu prace. Cały układ pracy doktorskiej jest zgodny z zasadami
pisania prac badawczych. Praca wraz z złącznikami czyni ogólnie bardzo dobre
wrażenie. Nazewnictwo poszczególnych rozdziałów zgodne jest z tematem pracy.
Wstęp pracy zawiera się na 8 stronach (strony 9-16). Doktorantka opisuje w
nim anatomię układu chłonnego i hydromechanikę płynu pozakomórkowego.
Rozdział jest zwięzły, zawiera ciekawe ryciny i dobrze wprowadza do zrozumienia
tematyki późniejszych 3 prac. Rozdział kończy się spisem piśmiennictwa w oparciu o
który został napisany co umożliwia bardziej wnikliwym czytelnikom sięgnąć po
dodatkowe informacje. Warto dodać, że wszystkie prace są autorstwa prof. W.
Olszewskiego i zespołu (sic!).
Cel pracy doktorskiej można zasadniczo zawrzeć w trzech punktach:
1) ocena hydromechaniki płynu tkankowego/chłonki (obrzękowego) w
tkankach miękkich kończyn dolnych,
2) ocena zmian struktury tkanki z obrzękiem pod wpływem zmian
hydromechanicznych wywoływanych zewnętrzną kompresją terapeutyczną,
3) rola niektórych czynników humoralnych znajdujących się w płynie
tkankowym w warunkach braku jego właściwego odpływu.
Do każdego z tych celów doktorantka wykonała badania naukowe, które
stanowią opublikowane prace we wspomnianym czasopiśmie anglojęzycznym.
Ad1.
W pierwszej pracy dotyczącej hydromechaniki tkanek, postawiono pytanie,
jak wysokie ciśnienie zewnętrzne i jaki czas ucisku są niezbędne do generowania
ciśnienia płynu tkankowego (TF, tissue fluid) powyżej 30 mm Hg. Ciśnienie takie jest
niezbędnego do zainicjowania przepływu płynu w tkance z obrzękiem w kierunku
bliższym kończyny. Materiał i metodyka badania zostały właściwie dobrane a
zastosowany aparat do generowania ciśnień w komorach uciskowych pochodził z
renomowanej firmy, co gwarantowało uzyskiwanie właściwych i powtarzalnych
wyników.
Przeprowadzone badania pozwoliły na stwierdzenie, że:
a. podczas pierwszego cyklu inflacji komór, ciśnienie czołowe TF było niższe niż
ciśnienie uzyskiwane w komorach,
b. krótki czas inflacji nie pozwalał na dokładne monitorowanie ciśnień czołowych
c. generowane ciśnienia w komorach nie przenosiły ciśnień TF do proksymalnych
segmentów kończyny
d. wszystko to powodowało, że nie uzyskano równomiernego rozkładu ciśnień TF
wzdłuż całej kończyny
Ad2.
Druga praca, związana z celem drugim rozprawy doktorskiej dotyczyła
obserwacji zmian struktury tkanki z obrzękiem, do jakich może dochodzić pod
wpływem zastosowanej terapeutycznej kompresji zewnętrznej. Metodyka badania
była podobna do poprzedniej pracy ale po odpowiednich uzgodnieniach z firmą
produkującą całą aparaturę udało się uzyskać odpowiedni sprzęt, który spełniał
oczekiwania doktorantki, tzn. był w stanie efektywnie przesuwać płyn obrzękowy w
kierunku bliższym kończyny i zapobiegać jego cofaniu się.
Przeprowadzone badania w tym przypadku pozwoliły na następujące stwierdzenia:
a. zastosowanie wspomnianej aparatury pozwoliło na zaobserwowanie tworzenia się
nowych kanałów tkankowych w tkance podskórnej i wzdłuż powięzi mięśniowych a
ich ilość uzależniona była od czasu stosowania ucisku pneumatycznego,
b. zmniejszenie obwodu kończyny, czyli zmniejszenie obrzęku kończyny korelowało
z gęstością kanałów tkankowych w rejonie uda, powstałych podczas stosowanej
terapii,
c. nowe kanały nie były wysłane komórkami endotelialnymi (b. ciekawa i intrygująca
obserwacja!!!).
Ad3.
W trzeciej pracy z roku 2013 doktorantka zbadała jakie czynniki humoralne
znajdują się w płynie tkankowym, które w warunkach braku odpływu powodują
patologiczne zmiany tkankowe.
Materiał i metodyka są opracowane bardzo starannie i oparte są o
najnowsze, możliwe do prowadzenia takich badań testy diagnostyczne i
laboratoryjne. Dzięki temu, że badano zarówno chłonkę jak i krew żylna udało się
znaleźć odpowiednie różnice w ocenie poszczególnych parametrów.
W pracy tej stwierdzono, że stężenie badanych cytokin jak i czynników wzrostowych
było znamiennie wyższe w limfie niż w surowicy krwi. Może to świadczyć o lokalnym
mechanizmie regulacji humoralnej w tkankach. Można więc, w oparciu o te badania
pogratulować doktorantce udokumentowania tego mechanizmu, opisanego po raz
pierwszy na świecie.
Pani mgr Marzanna Zaleska wybrała bardzo trudny ale zarazem bardzo
ciekawy i intrygujący temat rozprawy doktorskiej. Na podkreślenie zasługuje fakt, że
doktorantka pracuje w tym temacie od wielu lat i jej ogromne doświadczenie
pozwoliło nie tylko na bardzo dokładne opracowanie kierunku poszczególnych badań
ale i w oparciu o uzyskiwane wyniki podejmowanie decyzji o ich modyfikowaniu.
Przeprowadzone przez doktorantkę badania mają również ważny wydźwięk
praktyczny. Dają one odpowiednią wskazówkę wszystkim, którzy zajmują się
leczeniem obrzęków limfatycznych, żeby stosować właściwe ciśnienia podczas
kompresji a znajomość mechanizmu równowagi fizjologicznej białek regulatorowych
może mieć wpływ na zapobieganie zmianom tkankowym.
Pani mgr Marzanna Zaleska wykazała się dużą wiedzą w tym bardzo trudnym
temacie i jednocześnie olbrzymią umiejętnością analizowania i omawiania
uzyskanych przez siebie wyników. Było dla mnie wielką przyjemnością recenzowanie
tego doktoratu, gdyż ma wszystkie cechy znakomicie zaplanowanych i starannie
wykonanych badań. Jak widać to z załączonych prac, wydrukowanych już w
„Lymphatic Research and Biology” także, recenzenci zagraniczni docenili osiągnięcia
mgr Marzanny Zaleskiej i to może być tylko dodatkową rekomendacją wspierającą
mój poniższy wniosek do Rady Wydziału WUM.
Wnoszę zatem do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie Pani mgr Marzanny
Zaleskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego oraz składam wniosek o
wyróżnienie jej pracy doktorskiej.
Z wyrazami szacunku,
Prof. Arkadiusz Jawień