ankieta medyczna (kobieta)

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)
Nazwisko i imię (imiona):
numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości):
Data urodzenia:
Adres miejsca zamieszkania:
Wiek:
Miejscowość urodzenia:
Dane fenotypowe:

Wzrost: ……………...................................................................................................................................................................................

Waga: …………….....................................................................................................................................................................................

Kolor oczu: …………….............................................................................................................................................................................

Kolor włosów: ……………........................................................................................................................................................................

Struktura włosa (proste, kręcone, falowane): ……………........................................................................................................................

Budowa ciała: …………….........................................................................................................................................................................

Rasa: …………….......................................................................................................................................................................................

Pochodzenie etniczne: ……………...........................................................................................................................................................

Grupa krwi:……………………………...........................………… (potwierdzona przez: ………………........……........................………………………...)
Powód zgłoszenia:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................…………………....
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................…………………....
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................…………………....
Miesiączki: pierwsza w …........….. roku życia, regularne: co …........…. dni, trwają .….......…. dni, nieregularne: od-do: ……........…
Cytologia:
Mammografia/ USG piersi
 nie podaje
 nie wykonano
Kiedy …………………………………………………………
 ostatnie badanie (data) …………..............….............…..
Wynik …………………………………………………………
 prawidłowy
Zabiegi na szyjce macicy (rodzaj/rok): …………………………………………………………
 zmiany ……………………………………………………………………………….
PRZESZŁOŚĆ POŁOŻNICZA: PORONIENIA I PORODY
Rok
Tydzień
ciąży
Poronienie:
Poród:
A - Sztuczne
F – Fizjologiczny
S - Samoistne
CC – Cesarskie Cięcie
Przebieg, powikłania
E – ciąża pozamaciczna
F. MOP 2-1/1
r.
data aktualizacji: 02.11.2015
1
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)
Nazwisko i imię (imiona):
Choroby przebyte i współistniejące:
JEDNOSTKA CHOROBOWA
TAK (od kiedy)
NIE
NIE WIEM
 Choroby autoimmunologiczne
 Choroby serca (zawał, zaburzenia rytmu, kardiomiopatie)
 Choroby krwi (skłonności do krwawień, siniaków, zakrzepów, zatorów)
 Małopłytkowość
 Choroby płuc (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma, gruźlica, pylica,
zapalenie płuc)
 Choroby układu pokarmowego ( choroba wrzodowa, zapalenie , nieswoiste
choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego)
 Choroby wieku dziecięcego
 różyczka
 świnka
 ospa
 odra
 inne
 różyczka
 świnka
 ospa
 odra
 inne
 typ A
 typ B
 typ C
 typ A
 typ B
 typ C
 różyczka
 świnka
 ospa
 odra
 inne
 Choroby wątroby (stłuszczenie, marskość, naczyniaki)
 Wirusowe zapalenie wątroby
 inne
 ostre/PRZEWLEKŁA/ANTYGENEMIA Hbs
--------------------------- -------------------------- tak
 nie
 Choroby urologiczne (zapalenie nerek, kamica, trudności w oddawaniu
moczu)
 Cukrzyca, typ .......... /dna moczanowa/ porfiria
 Choroby tarczycy (wole obojętne, nadczynność, choroba Hashimoto)
 Choroby gruczołów piersiowych
 Schorzenia psychiczne (depresja/psychoza poporodowa, choroba afektywna
dwubiegunowa, schizofrenia, zaburzenia lękowe, próby samobójcze,
samookaleczenie, zaburzenia nerwicowe)
 Choroby układu kostnego (choroby kręgosłupa, zmiany w stawach, osłabienie
mięśni)
 Wady macicy
 Choroby genetyczne/ choroby genetyczne w rodzinie
 Choroby reumatyczne (RZS, toczeń rumieniowaty układowy, ZZSK, zespół
Sjögrena)
F. MOP 2-1/1
r.
data aktualizacji: 02.11.2015
2
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)
Nazwisko i imię (imiona):
 Nowotwory złośliwe
 narządów płciowych
 przebyte
 leczone
 inne ……………………………………….
 Inne choroby/choroby o nieznanej etiologii
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
 Transfuzje
Uczulenia:
Uczulenia na leki:
 Dotychczasowe leczenie niepłodności
Ocena drożności jajowodów: ……………………………………………………………………….…
Czas współżycia bez zabezpieczenia: ………….....................................………….
Histeroskopia: ………………………………………………………………………………………………….
Czas starań o ciążę pod kontrolą lekarską……………………………………………….
Laparoskopia: …………………………………………………………………………………………………..
Monitorowanie cyklu:
rok
Ile cykli
wynik
Dokumentacja
T/N
Przebyte procedury inseminacji:
rok
Cykl stymulowany?
wynik
Dokumentacja
T/N
Przebyte procedury IVF
rok
Rodzaj
protokołu
wynik
Dokumentacja
T/N
Leki refundowane?
 Leczenie hormonalne
Jakie leki: ………………………………………......................................…………………….
......................................................................................................................
F. MOP 2-1/1
r.
data aktualizacji: 02.11.2015
3
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)
Nazwisko i imię (imiona):
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy:
 Czy był poddawany zabiegom
medycznym, w czasie których
dochodziło do naruszenia ciągłości
tkanek (pobieranie krwi, iniekcje,
kroplówki/transfuzje,
punkcje/biopsje, szczepienia, zabiegi
operacyjne) oraz czy wykonywane
były badania endoskopowe
(gastroskopia, rektoskopia,
sigmoidoskopia, kolonoskopia, inne)?
 Tak
 Nie
Jakie: ………………………………………………………........................................................... Data: ..............................................
………………………………………………………...............................................…………………… ……………………………………………..……
………………………………….................................................………………………………………
……………………………………………………
………………………………….................................................………………………………………
……………………………………………………
 Czy korzystał z usług specjalistów: stomatologa (ekstrakcje zębów, usuwanie kamienia nazębnego, inne), okulisty  Tak
(usuwanie ciała obcego, inne), laryngologa (punkcja zatok, inne), innych?
 Nie
 Czy poddawana była zabiegom niemedycznym, w czasie których mogło dojść do naruszenia ciągłości tkanek:
kosmetyczka (manicure, pedicure, przekłuwanie uszu, tatuaże, zabiegi dermokosmetyczne), fryzjer
(golenie/skaleczenie brzytwą, żyletka, inne), innym?
 Nie
 Tak
Inne możliwości infekcji:
 kontakt z HIV/AIDS/HCV/HBV
 Tak
 Nie
Data
Jaki: …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
 kontakt z krwią i tkankami osób trzecich
 Tak
 Nie
Data
Jaki: …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Czy w ciągu ostatnich miesięcy obserwowano u pacjentki wzrost
aminotransferaz lub kliniczne cechy uszkodzenia wątroby?
 Tak
 Nie
Data
Jakie: …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy Pani przebywała w krajach Afryki, Azji,
Ameryki Południowej?
 Tak
 Nie
Data
Gdzie: …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
OPERACJE
Rok
F. MOP 2-1/1
r.
Rodzaj
Dokumentacja T/N
data aktualizacji: 02.11.2015
4
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)
Nazwisko i imię (imiona):
POBYT W SZPITALU
Rok
Przyczyna
Dokumentacja T/N
UŻYWKI
DIETY
WYWIAD RODZINNY I ŚRODOWISKOWY
Palenie tytoniu:
 Bez wykluczeń
Rodzice, rodzeństwo, dziadkowi, krewni
 Nie
 Z wykluczeniem …………………….
 Nowotwory ……………………………………….
………………………………………………….
 Cukrzyca, typ ……………………………………..
 Inne
 Wady wrodzone ………………………………..
 alkohol
SPORT
 Choroby genetyczne………………………………..
 narkotyki
 Regularnie
 Choroby tarczycy ……………………………….
 dopalacze
 Rekreacyjnie
Leki:
 Okazjonalnie
Jakie? ……………………………………………………………………
 Tak
Ile lat ………………………
Liczba papierosów dziennie ………….
Inne używki:
 Tak
 Nie
………………………………………………………………………………
Wszystkie powyżej podane przeze mnie dane są prawdziwe zgodnie z moją najlepszą wiedzą, a ich prawdziwość potwierdzam
złożonym poniżej własnoręcznym podpisem.
podpisano w …………….................……...................…....….....…..…. (miasto)
w siedzibie kliniki w dniu ………………..................………… r.
czytelny podpis pacjentki ……………………..........................……..........
F. MOP 2-1/1
r.
data aktualizacji: 02.11.2015
5