Samoopieka osób starszych w kontekście psychologii zdrowia

Samoopieka osób starszych w kontekście psychologii zdrowia

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2008;5(3):123-128
artykuł poglądowy opinion article
Samoopieka osób starszych w kontekście
psychologii zdrowia. Założenia teoretyczne
Self-management of elderly people from the perspective
of health psychology. Theoretical assumptions
Agnieszka Wlazło, Jerzy Leszek
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Słowa kluczowe: samoopieka, poczucie skuteczności, umiejscowienie kontroli zdrowia,
poziom lęku, akceptacja stanu zdrowia, wsparcie społeczne
Key words: self-management, self-efficacy, locus of health control, level of anxiety,
acceptance of health’s status, social support
Streszczenie
PGP 102
Pojęcie samoopieki jest definiowane jako samodzielne działania podejmowane przez jednostkę na rzecz
własnego zdrowia. Do działań takich można zaliczyć między innymi prowadzenie zdrowego trybu życia,
przestrzeganie zaleceń lekarskich, a także umiejętność samoobserwacji. Według niektórych autorów
samoopieka osób z chorobami przewlekłymi powinna stanowić podstawową formę opieki zdrowotnej,
a wszystkie instytucjonalne i profesjonalne formy pomocy pełniłyby wtedy rolę wspierającą. Psychologia
zdrowia, uważa, iż efektywna samoopieka to nie tylko podejmowanie zachowań prozdrowotnych, ale
także akceptacja choroby - czy też w szerszym kontekście – akceptacja swojego stanu zdrowia oraz
wysoki stopień satysfakcji z życia. Poczucie samoskuteczności oraz umiejscowienie kontroli zdrowia są
ściśle związane z przekonaniami pacjentów o ich aktywnej roli w odniesieniu do stanu własnego zdrowia.
Umiejętności przydatne w kreowaniu samoopieki korelują dodatnio z poziomem jakości życia. Istnieje
wiele programów, których podstawowym celem jest podniesienie poziomu samoopieki. Sprowadzają
się one przede wszystkim do psychoedukacji i dotyczą głównie osób z chorobami przewlekłymi, takimi jak na przykład cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy reumatoidalne zapalenie stawów. Metaanalizy
badań walidujących programy samoopieki wskazują na istotną statystycznie poprawę stanu zdrowia
pacjentów biorących w nich udział. Brak jest natomiast holistycznych programów samoopieki dla osób
starszych, które uwzględniałyby nie tylko chorobę podstawową, ale i schorzenia współwystępujące oraz
ogólne pogorszenie sprawności wynikające z procesów starzenia się; na przykład zaburzenia funkcji
poznawczych.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Jerzy Leszek
Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu
Wyb. L. Pasteura 10, 50-367 Wrocław
tel: +48-71-784 16 00, [email protected]
Copyright © 2008 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
124
Agnieszka Wlazło, Jerzy Leszek: Samoopieka osób starszych
Summary
Self-management is defined as a personal activity of an individual to maintain his or her best health
status. Such activity consists of preventive health behaviors, compliance with medical recommendations
and self-control ability. Due to some scientist’s opinions self-management of chronically ill patients
should be an essential health care program whilst institutional care and professionals should play only
supportive role. In modern health psychology effective self-management means not only prevention but
also acceptance of disease or – from another point of view – acceptance of actual health status and high
level of life satisfaction. Self efficacy and locus of health control are directly connected with patient’s
opinion about their active role towards health-status. Skills useful in creation of self-management correlate positively with level of quality of life. There are a lot of programs improving self-management
mostly based on psychoeducation. These programs are usually prepared for patients suffering from
chronic diseases such as diabetes mellitus, hypertension and rheumatoid arthritis. Positive role of selfmanagement in improvement of health status of chronically ill people has been confirmed by many
metaanalyses. However, holistic programs for the elderly pertaining not only to primary diagnosis but
regarding also other medical problems and age-related cognitive decline are still lacking.
Wstęp
Celem pracy jest przedstawienie miejsca samoopieki (self-management) osób starszych w paradygmacie psychologii zdrowia oraz próba znalezienia czynników poprawiających efektywność programów
samoopieki. Raport Kalifornijskiej Fundacji Opieki Zdrowotnej głosi, iż aby efektywność leczenia była
zadowalająca, aż w 90% opieka nad pacjentem przewlekle chorym powinna należeć do niego samego
[1]. Można przypuszczać, iż również w przypadku osób starszych wzrost ich umiejętności wpływających
na podejmowanie zachowań prozdrowotnych będzie korelował dodatnio nie tylko ze stanem zdrowia,
ale również będzie pozytywnie wpływał na ich ogólny poziom funkcjonowania i na – szeroko pojętą
– jakość życia.
Definicja samoopieki
W medycynie pojęcie samoopieki jest definiowane jako samodzielne działania podejmowane przez
jednostkę na rzecz własnego zdrowia. Do działań takich można zaliczyć między innymi prowadzenie
zdrowego trybu życia, przestrzeganie zaleceń lekarskich, a także umiejętność samoobserwacji. Analiza
literatury [2] wskazuje, iż termin ten funkcjonował już od wczesnych lat siedemdziesiątych w pielęgniarstwie. Łączył się on z założeniami D. Orem [3] opisującymi trzy systemy opieki pielęgniarskiej:
system całkowicie kompensacyjny (wszystkie czynności są wykonywane za pacjenta), system częściowo
kompensacyjny (wykonywanie czynności za pacjenta jest ograniczone do minimum) oraz system wspierająco-uczący (pozostawienie opieki nad sobą samym pacjentowi). W tym ostatnim systemie działalność
personelu medycznego sprowadza się jedynie do asystowania w rozwoju umiejętności samoopieki,
a więc na przykład do udzielania wszelkich niezbędnych informacji. W latach późniejszych pojęcie samoopieki zaczęto adaptować do potrzeb psychologii zdrowia i socjologii medycyny [2]. Współcześnie
zakłada się, że takie zmienne jak poczucie samoskuteczności oraz subiektywnie spostrzegana kontrola
zdrowia są ściśle związane z przekonaniami pacjentów o ich aktywnej roli w odniesieniu do własnego stanu zdrowia [4]. Natomiast umiejętności przydatne w kreowaniu samoopieki korelują dodatnio
z poziomem jakości życia.
Istnieje wiele barier utrudniających efektywną samoopiekę. Należą do nich m.in. silny stres, brak więzi
społecznych, niewystarczające informacje na temat własnej choroby oraz zachowań prozdrowotnych,
ograniczenie sprawności psychoruchowej, współwystępowanie wielu chorób jednocześnie [5]. Im osoba
starsza, tym ilość i natężenie trudności na ogół wzrasta [6] i coraz silniejszy staje się też lęk przed
utratą niezależności [7]. Ponadto wśród pacjentów powyżej 60. roku życia współwystępująca często
depresja pogarsza rokowanie odnośnie do efektywności samoopieki [8] i istotnie wpływa na obniżenie
jakości życia [9].
125
Agnieszka Wlazło, Jerzy Leszek: Samoopieka osób starszych
Programy samoopieki
Powstawanie programów samoopieki w ramach ujęcia zdrowia w podejściu holistyczno-funkcjonalnym typowym dla medycyny behawioralnej zapoczątkował T. Creer, który pracował z dziećmi chorymi
na astmę oskrzelową [10]. Do tej pory programami tymi obejmowano przede wszystkim pacjentów
z następującymi schorzeniami: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, astma oskrzelowa, depresja, choroba Alzheimera, HIV/AIDS czy stwardnienie rozsiane [11, 12]. Zaczęto również tworzyć projekty uwzględniające potrzeby osób cierpiących
jednocześnie na różne choroby, a także przeznaczone tylko dla osób starszych [13, 14]. Zgodnie
z założeniami teoretycznymi programy samoopieki powinny skupiać się nie tylko na udzielaniu informacji niezbędnych do podejmowania zachowań prozdrowotnych czy ułatwieniu dostępu do podstawowej
opieki medycznej, ale i na oferowaniu emocjonalnego wsparcia [15]. W praktyce jednak opierają się
one głównie na psychoedukacji. Metaanalizy badań nad samoopieką osób przewlekle chorych wskazują
na istotną statystycznie poprawę stanu zdrowia pacjentów biorących udział w programach samoopieki,
choć nie każdy program przynosi zadowalające efekty, a autorzy [11] podkreślają trudności w ocenie
efektywności tych programów. Obserwacje kliniczne wskazują, iż istotne byłoby wyróżnienie dwóch
płaszczyzn tej oceny: psychologicznej i medycznej oraz dwóch jej wymiarów: subiektywnego i obiektywnego. Płaszczyzna psychologiczna byłaby opisywana przez zmianę w zakresie: poziomu lęku (level
of anxiety) samoskuteczności (self-efficacy), umiejscowienia kontroli zdrowia (locus of health control),
podejmowania zachowań prozdrowotnych (prevention health behaviours), a także satysfakcji z życia
(satisfaction with life) i akceptacji choroby (acceptance of illness), czy nawet szerzej – akceptacji swojego stanu zdrowia (acceptance of health’s status). Zmiany na płaszczyźnie medycznej odnosiłyby się
do stopnia natężenia objawów choroby i miałyby charakter obiektywny. Warto również przyjrzeć się
subiektywnej ocenie stanu zdrowia pacjenta, której dokonywałby on sam, na przykład za pomocą skali
graficznej. Można przyjąć, że efektywny program to taki, po udziale w którym u pacjenta nastąpi: wzrost
poczucia własnej skuteczności, uwewnętrznienie kontroli zdrowia, wzrost satysfakcji z życia i akceptacji
swojego stanu zdrowia; częściej będą także podejmowane zachowania prozdrowotne. Zmniejszy się
również natężenie objawów choroby, co świadczyłoby o zahamowaniu lub spowolnieniu progresji schorzenia, a i swój stan zdrowia pacjent powinien oceniać wyżej niż przed udziałem w programie. Istnieją
już projekty, uwzględniające poczucie skuteczności i spostrzeganą kontrolę, a ich walidacja wskazuje
na wysoką skuteczność [16].
Samoopieka osób starszych – wyzwanie dla psychologii zdrowia
Ujmując temat w paradygmacie psychologii zdrowia, należy zdać sobie sprawę z tego, iż efektywna
samoopieka oznacza nie tylko podejmowanie zachowań prozdrowotnych, ale także akceptację choroby
- czy też w szerszym kontekście – akceptację swojego stanu zdrowia oraz wysoki stopień satysfakcji
z życia. Wyniki badań [17] dowodzą, że im satysfakcja z życia jest niższa, tym wyższą odnotowuje się
śmiertelność wśród osób starszych.
Przygotowując projekty mające na celu poprawę jakości życia, nie należy traktować osób starszych
jako jednorodnej grupy docelowej. Powinno się raczej przyjąć założenie, że dla różnych osób będzie
satysfakcjonujący różny poziom samoopieki. Wśród pacjentów neurotycznych, a więc predysponowanych do lękowego reagowania na nowe sytuacje, program samoopieki należy wprowadzać stopniowo.
Nie można też zapominać, że trudności w nauczeniu się nowych procedur – związane z pogorszeniem
się u osób starszych sprawności psychofizycznej – mogą ten lęk potęgować. Należy więc nie tylko zakładać, że poziom lęku zmniejszy się, wraz ze zwiększeniem skuteczności samoopieki [18], ale i trzeba
wziąć pod uwagę jego nasilenie przed przystąpieniem do wdrażania programu. Według niektórych
autorów [19] centralne miejsce w procesie samoopieki zajmuje spostrzeganie własnej skuteczności
(pojęcie to ma swoje źródło w teorii Bandury [20]), oznaczające siłę indywidualnych przekonań co do
własnych zdolności poradzenia sobie w trudnych sytuacjach. Koreluje ono dodatnio z angażowaniem
się w zachowania sprzyjające dobrej kondycji psychofizycznej [4]. Osoby z niskim poczuciem samoskuteczności, jako mniej wytrwałe i nie potrafiące stawiać sobie wysokich celów [21], będą wymagały
prawdopodobnie znacznie więcej wsparcia w czasie trwania programu samoopieki i formułowania celów
krótkoterminowych. Nawiązujące do teorii Levensona [22] umiejscowienie kontroli zdrowia może rów-
126
Agnieszka Wlazło, Jerzy Leszek: Samoopieka osób starszych
nież okazać się zmienną istotną dla efektywności programów samoopieki. Umiejscowienie to dzieli się
na wewnętrzne i zewnętrzne (na które składa się wpływ innych lub wpływ losu). Uważa się, że osoby
z wewnętrznym umiejscowieniem kontroli mają większe poczucie odpowiedzialności za swoje zdrowie
i częściej podejmują zachowania prozdrowotne [23], może to z jednej strony zwiększać efektywność
programów samoopieki, z drugiej jednak – może implikować modyfikowanie zaleceń w zależności od
swoich wewnętrznych – niekoniecznie słusznych z medycznego punktu widzenia – przekonań. Warto
podkreślić, iż D. Orem [24, 25] definiuje samoopiekę również przez pryzmat odpowiedzialności, jaką
pacjent przyjmuje za własne zdrowie. Jest to niezwykle istotne spostrzeżenie w odniesieniu do osób
starszych. Bywa bowiem i tak, że opiekunowie często wyręczają seniorów w wielu czynnościach, które
pacjent mógłby wykonać sam, choć zrobiłby to na przykład o wiele wolniej. Takie postępowanie ma
negatywny wpływ i na spostrzeganą kontrolę stanu zdrowia, i na poczucie samoskuteczności. Zdarza
się, że prośba o konkretną pomoc wypowiedziana przez osobę starszą stanowi jedynie niewyrażony
wprost komunikat o potrzebie samego kontaktu z drugim człowiekiem. Czasami bowiem łatwiej jest
poprosić na przykład o podanie insuliny niż o zwykłą rozmowę. Nie można zapominać, że odbieranie,
nawet w dobrej wierze, możliwości samoopiekowania się, może przyspieszać utratę samodzielności
i stanowi istotny czynnik ryzyka pogorszenia się ogólnej sprawności, a co za tym idzie – doprowadza
w efekcie do obniżenia się poziomu jakości życia.
Podejmowanie zachowań zdrowotnych, satysfakcja z życia oraz akceptacja choroby to zmienne ściśle
ze sobą powiązane. Jeżeli wzrasta motywacja zdrowotna, wzrasta też skłonność do wybierania prozdrowotnego stylu życia [4]. Styl ten warunkuje polepszenie się stanu zdrowia co poprawia satysfakcję
z życia i tym samym zwiększa stopień akceptacji choroby. Z drugiej strony brak tej akceptacji pogarsza
satysfakcję z życia i może też demotywować pacjentów do podejmowania zachowań prozdrowotnych.
Należy podkreślić, że jednym z podstawowych czynników w ocenie jakości życia jest właśnie akceptacja
swojej choroby. Na motywację ma również wpływ rodzaj wsparcia, jakie zostaje udzielone pacjentom.
Koncepcja wsparcia społecznego opiera się na założeniu, że środowisko społeczne może dostarczyć
człowiekowi sił do poradzenia sobie z trudną sytuacją poprzez modyfikację warunków stwarzających
problem, zmianę znaczenia stresującego bodźca oraz poprzez regulację emocji [26]. Doświadczenie
w sytuacji trudnej wsparcia społecznego moderuje przebieg reakcji stresowych oraz zapobiega wystąpieniu odległych negatywnych skutków stresu. Programy o charakterze psychoedukacyjnym dostarczają
jedynie wsparcia poznawczego czy instrumentalnego. Od strony praktycznej nierzadko okazuje się,
że niezwykle istotne jest również wsparcie materialne [27]; na przykład pacjent chętnie podjąłby się
uczestniczenia w zabiegach rehabilitacyjnych, ale po prostu go na nie nie stać. Oczywiście nie wolno
zapominać o wsparciu emocjonalnym czy duchowym. Bliska więź z drugim człowiekiem może stanowić
motywację do podjęcia zachowań prozdrowotnych; podobnie jak pełnienie istotnych ról społecznych,
takich jak chociażby bycie ukochaną babcią. Będzie to co prawda motywacja zewnętrzna, stopniowo
jednak może się ona uwewnętrznić. Równie istotny wydaje się wymiar duchowy. K. Popielski [28] do
zagadnień relacji psyche-soma wprowadził kontekst noetyczny nawiązujący do logoteorii Frankla, który
uwzględnia m.in. rolę poczucia sensu życia w utrzymaniu się jednostki bliżej zdrowia na kontinuum
zdrowie-choroba. Zagadnienie to wydaje się szczególnie istotne dla osób starszych, które znajdują się
na etapie podsumowywania swojego życia i rozważań o nadchodzącej śmierci.
Według niektórych autorów samoopieka osób z chorobami przewlekłymi powinna stanowić podstawową
formę opieki zdrowotnej, a wszystkie instytucjonalne i profesjonalne formy pomocy pełniłyby wtedy
rolę wspierającą [29, 30]. W przypadku samotnych osób starszych związane jest to jednak z niebezpieczeństwem ograniczenia im możliwości tworzenia własnej sieci kontaktów społecznych. Nierzadko
lekarze podstawowej opieki zdrowotnej skarżą się na pacjentów, którzy „jedynie przyszli porozmawiać”.
Bywa też, że dla osoby starszej wizyty opiekunki środowiskowej stanowią jedyną okazję do nawiązania
bliższej relacji interpersonalnej. Należy podkreślić, że jednym z podstawowych predykatorów satysfakcjonującego życia w okresie starości jest rozbudowana sieć relacji interpersonalnych [31]. Jeżeli
więc założeniem programu samoopieki będzie ograniczenie kontaktów z opieką społeczną czy służbą
zdrowia, a nie zaoferuje się pacjentom nic w zamian (np. nie powstanie grupa wsparcia dla seniorów),
to nie przyniosą one spodziewanych efektów.
127
Agnieszka Wlazło, Jerzy Leszek: Samoopieka osób starszych
Podsumowanie
W świetle przedstawionych tez zasadne wydają się cztery założenia dotyczące programów samoopieki
osób starszych:
1) Programy powinny uwzględniać:
– chorobę podstawową,
– schorzenia współwystępujące,
– ogólne pogorszenie sprawności psychoruchowej wynikające z procesów starzenia się.
2) Programy powinny uwzględniać indywidualne cechy danego pacjenta, takie jak:
– poziom lęku,
– poczucie samoskuteczności,
– umiejscowienie kontroli zdrowia,
– stopień akceptacji swojego stanu zdrowia,
3) Udzielany w czasie programów rodzaj wsparcia musi być dostosowany do indywidualnych
potrzeb pacjenta.
4) Przed rozpoczęciem programu należy stworzyć dla osób samotnych odpowiednie warunki
do nawiązywania relacji interpersonalnych.
Założenia te wymagają potwierdzenia w badaniach empirycznych.
Bibliografia
[1] California Health Care Foundation. Patient Self- Management. http://www.chcf.org/topics/
chronicdisease/index.cfm?subtopic=CL613.
[2] Adamczyk K. Samoopieka w wybranych modelach opieki w eksperymencie pielęgniarskim. Lublin:
Akademia Medyczna; 2000.
[3] Blak A. Wokół teorii Orem. Pielęgniarstwo 2000 1996; 3: 15-16.
[4] Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. 2001, Warszawa: PTP.
[5] Glasgow RE, Toobert DJ, Gillete CD. Psychosocial barriers to diabetes self-management and
quality of life. Diabetes Spectrum 2001; 1: 33-41.
[6] Bayliss EA, Ellis JL, Steiner JF. Barriers to self-management and quality-of-life outcomes in
seniors with multimorbiditis. Annals of Family Medicine 2007; 5: 395-402.
[7] Lansburgy G. Chronic pain management: a qualitive study of elderly people’s preferred coping
strategies and barriers to management. Disability and Rehabilitation 2000; 1-2: 2-14.
[8] Noel PH, Williams JW, Unutzer J. i in. Depression and comorbid illness in elderly primary care
patients: impact on multiple domains of health status and well-being. Annals of family medicine
2004; 6: 555-562.
[9] Gott M, Barnes S, Parker Ch. i in. Predictors of the quality of life of older people with heart
failure recruited from primary care. Age and Ageing 2006; 2:172-177.
[10] Lorig KR. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Annals
of Behavioral Medicine 2003; 1: 1-7.
[11] Chodosh J, Morton SC, Mojica W. i in. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Annals of Internal Medicine 2005; 143: 427-438.
[12] DeWalt DA, Malone RM, Bryant ME. i in. A heart failure self-management program for patients
of all literacy levels: A randomized, controlled trial. BMC Health Services Research 2006; www.
biomedcenteral.com/1472-693/6/30.
[13] Redeker NS, Moulton PJ, Walsh M. i in. Self-management intervention for elderly heart failure
patients: preliminary data. An Electronic Bulletin of Undergraduate Research 1999; http://rutgersscholar.rutgers.edu/volume01/redereye/redereye.htm.
[14] Glark MN, Becker MH, Janz NK. i in. Predictors of the quality of life of older people with heart
failure recruited from primary care. Age and Ageing 2006; 2: 172-177.
[15] The Center for the Advancement of Health. Funding provided by The Wood Johnson Foundation. Essential Elements of Self-Management Intervention 1996; www.cfah.org/pdfs/Essential_Elements_Report.pdf.
128
Agnieszka Wlazło, Jerzy Leszek: Samoopieka osób starszych
[16] Smeulders E, van Haastregt J, van Hoef E. i in. Evaluation of a self-management programme
for congestive heart failure patients: design of a randomized controlled trial. BMC Helth Service
Research 2006; 6: 91-101.
[17] Mossey JM, Shapiro E. Self-rated health: a predictors of mortality among the elderly. AJPH 1982;
8: 800-808.
[18] Buszewicz M, Rait G, Griffin M. i in. Self management of arthritis in primary care: randomised
controlled trial. BMJ 2006; 333: 879-887.
[19] Bodenheimer T, Lorig K, Holman H. i in. Patient self-management of chronic disease in ptimary
care. JAMA 2002; 288: 2469-2475.
[20] Bandura A. Self-efficacy. Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review
1977; 84: 191-215.
[21] Schwarzer R. Poczucie własnej skuteczności w podejmowaniu i kontynuacji zachowań zdrowotnych. Dotychczasowe podejścia teoretyczne i nowy model. W: Heszen-Niejodek I, Sęk H. (red.)
Psychologia zdrowia. Warszawa: PWN; 1997. s. 175-205.
[22] Levenson H. Activism and powerful others: Distinction within the concept of internal-external
control Journal of Personality 1974; 38: 377-383.
[23] Norman P, Bennett P. Health locus of control W: Conner M. Norman P. (red.) Predicting health
behavior, Buckingham: Open University Press; 1996. s. 62-94.
[24] Blak A. Wokół teorii Orem. Pielęgniarstwo 2000 1996; 4: 10-11.
[25] Blak A. Wokół teorii Orem. Pielęgniarstwo 2000 1996; 5: 11-12.
[26] Knoll N, Schwarzer R. „Prawdziwych przyjaciół…” Wsparcie społeczne, stres choroba i śmierć. [w:]
Sęk H, Cieślak R. (red.) Wsparcie społeczne, stres i zdrowie, Warszawa: PWN; 2004. s. 29-48.
[27] Jerant AF, von Friedrichs-Fitzwater MM, Moore M. Patients’ perceived barriers to active self-management of chronic conditions Patient Education and Counseling 2005; 3: 300-307.
[28] Popielski K. Noopsychosomatyka: Propozycja nowego podejścia. Przegląd Psychologiczny 1999;
4: 17-42.
[29] Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL. i in. Effect of a self-management program on patients with
chronic disease. Effective Clinical Practice 2001; 6: 256-262.
[30] Lorig KR, Sobel DS, Brown BW. i in. Evidence suggesting that chronic disease self-management
program can improve health status while reducing hospitalization: a randomized trial. Med Care
1999; Jan; 1: 5-14.
[31] Strawbridge WJ, Cohen RD, Shema SJ. i in. Successful aging: Predictors and associated activities. American Journal of Epidemiology 1996; 2: 135-141.
Zrecenzowano/Revieved 03.03.08
Zatwierdzono do druku/Acceped 01.09.08