Komitet wyborczy kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej

Komitet wyborczy kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Janusza Korwin-Mikke
Udzielam poparcia kandydatowi na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Januszowi Ryszardowi Korwin-Mikke
w wyborach zarządzonych na dzień 10 maja 2015 roku
Lp.
Imię (imiona) i nazwisko
Adres zamieszkania
(kod pocztowy, miejscowość, ulica,
numer budynku, numer lokalu)
Numer ewidencyjny PESEL
Własnoręczny podpis