WNIOSEK o organizację prac na zasadach robót publicznych

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 20/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 18.04.2013r.
WNIOSKODAWCA
Pieczęć i data wpływu wniosku
Urząd Pracy
_ ______________
pieczęć Wnioskodawcy
Rejestr wniosków nr….……………/2013
(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
Starosta Lubański
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego
Urzędu Pracy w Lubaniu
ul. Lwówecka 10
59-800 Lubań
□ WNIOSEK* □ KOREKTA* – dotyczy części, punktów, załączników……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
* należy bezwzględnie zaznaczyć „x” we właściwym kwadracie. W przypadku zaznaczenia opcji KOREKTA należy wpisać, których
części i punktów lub załączników dotyczy.
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ PRAC NA ZASADACH DOTYCZĄCYCH ROBÓT PUBLICZNYCH
na zasadach określonych w Ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (tekst
jedn. Dz. U. z 2008r. nr 69, poz. 415 ze zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia
2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z
tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009r. nr 5, poz. 25)
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA PRAC NA ZASADACH ROBÓT PUBLICZNYCH
1.
Pełna nazwa organizatora……………………………………............................................................................................
2.
Adres siedziby ....................................................................................................................................................
3.
Miejsce prowadzenia działalności ......................................................................................................................
4. Telefon/fax/ e-mail .............................................................................................................................................
5.
Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności ..................................................................................
6.
Dane identyfikacyjne:
a) NIP………..…………………………….…………………………………….. b) REGON…… ……………………………………………………..
7.
Nazwa banku …………..………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.
Nr rachunku bankowego :
9. Stopa procentowa składki na ubezpieczenia wypadkowego........................................................................... %
10. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy:
nazwisko i imię ..................................................................... stanowisko……………………………………………………………
nazwisko i imię ..................................................................... stanowisko………………..………………………………………….
11. Nazwisko, imię, stanowisko służbowe, telefon, osoby upoważnionej do kontaktów z Urzędem
...........................................................................................................................................................................................................................
Strona 1
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 20/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 18.04.2013r.
II.
1.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PRAC NA ZASADACH ROBÓT PUBLICZNYCH
Liczba bezrobotnych – dłużników alimentacyjnych proponowanych do zatrudnienia w ramach prac na zasadach
robót publicznych …...................................
1
1
2.
Nazwa zawodu ……………………………………………………………………………………………… Kod zawodu ……….......……………..
3.
Nazwa stanowiska pracy................................................................................................................................................
4.
Miejsce wykonywania prac na zasadach robót publicznych .........................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
5.
Rodzaj
wykonywanych
prac…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………................................………….
6.
Okres zatrudnienia bezrobotnego (w ujęcie d-m-r) oraz liczba osób w poszczególnych okresach:
od .......................................... do......................................., liczba osób ............................
od .......................................... do......................................., liczba osób .............................
7.
System i rozkład czasu pracy:
Wymiar czasu pracy ..................................Zmianowość.....................................Godziny pracy (od …… do ……)
w poszczególnych dniach tygodnia: ...........…………………………………………………………………………………………………
8. Wymagania stawiane wobec kandydata (dłużnika alimentacyjnego) do zatrudnienia w ramach robót publicznych:
a) poziom wykształcenia ……………………………………………….................…………………………….…………………………………………………
2
b) kierunek wykształcenia .............………………………………............……………………………………………………………………………………..
c) doświadczenie zawodowe/staż pracy – w jakim zawodzie/ach (długość w latach i miesiącach)
..............................................................................................................................................................................................
d) uprawnienia/kwalifikacje
3
..............................................................................................................................................................................................
........ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
10. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanej osoby bezrobotnej ………………….zł brutto/mies.
11. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia …………......….zł/mies.
12. Planowana i przewidywana efektywność zatrudnienia po zakończeniu prac na zasadach robót publicznych (liczba
osób i okres zatrudnienia w miesiącach) ......................................................................................................................
…………………………………………………………………….
data, czytelny podpis i pieczęć Organizatora
Załączniki:
1. Zgłoszenie krajowej oferty pracy zgodnie ze wzorem dostępnym na stronie internetowej www.pupluban.pl
1
Zgodnie z Rozporządzeniem MPIPS z dnia 27.04.2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej
stosowania Dz. U. z 2010 r., Nr 82, poz. 537 z późn. zm.
2
Należy wskazać kierunek wymaganego wykształcenia odpowiednio do jego poziomu. Można wskazać 1 lub kilka kierunków albo wpisać „brak”,
jeżeli dla Pracodawcy kierunek nie ma znaczenia.
3
należy wskazać rodzaj uprawnień i kwalifikacji, które są niezbędne lub pożądane do wykonywania zawodu, prac wskazanych w pkt 2 i 5.
Strona 2
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 20/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 18.04.2013r.
Pouczenie – art. 233 §1 Kodeksu karnego
§1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (…) prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…)
§6. Przepisy §1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie(…)
Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………..
data
…………………………………………………………………….
czytelny podpis i pieczęć Organizatora
OŚWIADCZENIA ORGANIZATORA PRAC NA ZASADACH ROBÓT PUBLICZNYCH
Ja niżej podpisany/a……………………………………………………………………... jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, iż:
1.
Zalegam /nie zalegam* w opłatach w stosunku do ZUS i Urzędu Skarbowego.
2.
W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem/ nie zostałem* ukarany lub zostałem/ nie zostałem*
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów pracy albo jestem/ nie jestem* objęty
postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
3.
Jestem/nie jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r.
4
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn.zm) .
4.
Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r.
w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu
opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U.z 2009r. Nr 5, poz. 25).
5.
Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa, z tytułu ubezpieczeń
społecznych, zdrowotnych i norm wewnątrzzakładowych przysługującym pracownikom zatrudnionym w pełnym
wymiarze czasu pracy.
…………………………..
data
…………………………………………………………………….
czytelny podpis i pieczęć Organizatora
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Składki na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, opłacane z tytułu zatrudnienia
bezrobotnego nie podlegają refundacji.
2.
W razie stwierdzenia przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu rozbieżności między informacjami zawartymi we
wniosku, a informacjami powszechnie dostępnymi, wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie bez poddania go
ocenie merytorycznej.
Ponadto wyrażam zgodę na umieszczenie w aktach sprawy dokumentów, kserokopii dokumentów oraz
oświadczeń dołączonych do „Wniosku o organizację na zasadach robót publicznych”.
…………………………..
data
………………………………………………………….
czytelny podpis i pieczęć Organizatora
4
Beneficjentem pomocy jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym działalność gospodarczą w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa
bez względu na formę organizacyjno – prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.
Strona 3