MP zgoda nagranie wywiady muzea

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WYWIADU/NAGRANIA
Obserwatorium kultury: Muzea prywatne, kolekcje lokalne. Badanie nowej przestrzeni kulturowej
Imię: ...............................................................................................
Nazwisko: ......................................................................................
Data urodzenia: ..............................................................................
Adres zamieszkania (kraj, miejscowość, ulica) .............................................
.........................................................................................................
Numer telefonu (z kierunkowym)……………………………………………………………………
Wyrażam niniejszym zgodę na wykorzystanie przez Fundację Ari Ari, mojej relacji, danych
zawartych w kwestionariuszu/wywiadzie, nagrań z moim udziałem - do celów
dokumentalnych, naukowych, wystawienniczych i publikacyjnych (także za pośrednictwem
Internetu).
Data
Podpis
Osoba nagrywająca:
Fundacja Ari Ari | ul. T. Boya – Żeleńskiego 6/77 | 85-858 Bydgoszcz
+48 668 289 915 | www.ariari.org | [email protected] | KRS 0000314197