FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY PAKIET I

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
Załącznik nr 3 do SIWZ
SPSW-NZ-2268-59/PN/2011
PAKIET I - sprzęt jednorazowego użytku dla o/Anestezjologii
l.p.
Przedmiot zamówienia
J.m.
ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer katalogowy
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
I
ZADANIE NR 1
1
Prowadnica do rurek, sterylna, jednorazowego użytku, z metalu
pokrytego tworzywem sztucznym lub PCV do rurek intubacyjnych
o rozm. 2 - 9,5 oznaczenie rozmiaru co 0,5
szt.
925
2
Prowadnica do trudnych intubacji - zbrojona, z mozliwością
wentylacji i kompletem łączników długość min. 82 cm, dla
dorosłych
szt.
2
3
Prowadnica do trudnych intubacji, zbrojona, z możliwością
wentylacji i kompletem łączników długości min 82 cm; dla dzieci
szt.
2
4
Prowadnica do trudnych intubacji, wielorazowa, elastyczna,
wygięty koniec 15CH - 60cm
szt.
20
x
x
szt.
400
x
x
RAZEM
II
ZADANIE NR 2
1
Łącznik karbowany - martwa przestrzeń, z możliwością odsysania
15/22mm
RAZEM
III ZADANIE NR 3
1
Rurka intubacyjna ustno - nosowa z otworem Murphy'ego, bez
mankietu wykonana z materiału termoplastycznego,
przezroczysta, znacznik głebokości na rurce, gładkie zakończenie
rurki, linia RTG widoczna na całej długości, jednorazowego
użytku, sterylna, rozm. 2
szt.
20
2
rurka j.w.rozm. 2,5
szt.
30
3
rurka j.w.rozm. 3
szt.
50
4
rurka j.w. rozm. 3,5
szt.
30
5
rurka j.w. rozm. 4
szt.
20
6
rurka j.w. rozm. 4,5
szt.
40
7
rurka j.w.rozm. 5
szt.
20
8
rurka j.w. rozm. 5,5
szt.
20
9
rurka j.w. rozm. 6
szt.
30
10
rurka j.w rozm. 6,5
szt.
20
11
rurka j.w. rozm. 7
szt.
5
x
x
RAZEM
IV
ZADANIE NR 4
1
Rurka intubacyjna ustno - nosowa z otworem Murphy'ego, z
mankietem niskocisnieniowym, wykonana z materiału
termoplastycznego, przezroczysta, znacznik głębokości na rurce,
gładkie zakończenie rurki, linia w RTG widoczna na ca łej
długości, jendorazowego uzytku, sterylna rozm. 3,5
szt.
5
2
rurka j.w. rozm. 4
szt.
25
3
rurka j.w. rozm. 4,5
szt.
30
4
rurka j.w. Rozm. 5
szt.
120
5
rurka j.w. rozm. 5,5
szt.
100
6
rurka j.w. rozm. 6
szt.
140
7
rurka j.w. rozm. 6,5
szt.
100
8
rurka j.w. rozm. 7
szt.
200
9
rurka j.w. rozm. 7,5
szt.
220
10
rurka j.w. rozm. 8
szt.
600
11
rurka j.w. rozm. 8,5
szt.
110
12
rurka j.w. rozm. 9
szt.
600
13
rurka j.w. rozm. 9,5
szt.
10
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
RAZEM
V
ZADANIE NR 5
1
rurka intubacyjna zbrojona ustno - nosowa z otworem
Murphy'ego z mankietem, nieskociśnieniowym, 2 znaczniki
głebokości ok. 2 cm od mankietu na rurce, gładkie zakończenie
rurki, linia RTG widoczna na całej długości rurki, łącznik
przymocowany do rurki, jendorazowego użytku, sterylna rozm. 6
szt.
10
2
rurka j.w. rozm. 6,5
szt.
10
3
rurka j.w rozm. 7
szt.
10
4
rurka j.w. rozm. 7,5
szt.
60
5
rurka j.w. rozm. 8
szt.
30
6
rurka j.w. rozm. 8,5
szt.
10
7
rurka j.w. rozm. 9
szt.
40
VI
ZADANIE NR 6
1
Rurka intubacyjno - nosowa do intubacji długoterminowej z
drugim światłem do podawania Suraktantu na 2,5 bez mankietu.
Rurka z otworem Murph'ego wykonana z materiału
termoplastycznego, znacznik głębokości na rurce, gładkie
zakończenie rurki, linia RTG widoczna na całej długości , sterylna
szt.
10
RAZEM
Wartość brutto ogółem:
Słownie:
x
x
Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w przedmiotowym pakiecie dla poszczególnych zadań nr 1-5
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
……………………………………………..
Podpis Wykonawcy
x
x
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
PAKIET II - Sprzęt jednorazowego użytku różny
l.p.
Przedmiot zamówienia
J.m.
ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer katalogowy
I
ZADANIE NR 1
worki do zbiórki moczu - o poj. 2000ml z odpływem, posiadający
zastawkę antyrefluksyjną, , sterylny, z bezigłowym portem do
pobierania moczu, mozliwość stosowania do 7 dni,zawór
spustowy poprzeczny, dren odporny na skręcanie, załamywanie,
długość drenu powyżej 1 m.
x
x
x
x
x
x
x
szt.
3000
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1
2
Worki do zbiórki moczu o pojemności 2000 ml z odpływem ,
sterylne dobowe,zastawka antyrefluksyjna , zawór spustowy
poprzeczny,drenodporny na skręcanie , załamywanie.
szt.
5000
3
Jednorazowy pojemnik do zbiórki moczu z plastikowym
kołnierzem, zastawką antyzwrotną, o pojemności 1000ml.
szt.
400
RAZEM
II
1
ZADANIE NR 2
Wieszaki do worków do dobowej zbiórki moczu o poj. 2000ml,
standardowe, plastykowe (opak. 100 szt.)
x
x
op.
5
x
x
szt.
350
x
x
szt.
170
x
x
szt.
250
szt.
180
szt.
400
RAZEM
III ZADANIE NR 3
Okularki fizelinowe do fototerapii dla noworodków, jenorazowego
użytku, miękkie, dobrze mocowany długi rzep, dodatkowa
1
regulowana poprzeczka przebiegająca przez czaszkę od skroni do
skroni
RAZEM
IV
1
ZADANIE NR 4
Filtr do żywienia pozajelitowego noworodków i małych dzieci,
zwiwerający linię 10 cm przed i 5 cm za filtrem, membrana
1,2µm; z samoodpowietrzaczem, płaski, łatwy do umocowania
RAZEM
V
ZADANIE NR 5
1
Igła do portów dostępu, zakrzywiona pod kątem 90º, o specjalnie
wyprofilowanym zakończeniu, posiadająca giętkie opłatki do
mocowania, wężyk oraz zacisk, służąca do podawania
długotermiowych wlewów 20G x 20mm i 22 G x 20 mm
2
VI
1
Igła prosta do portów dostępu o specjalnie wyprofilowanym
zakończeniu 24G x 25mm do wlewów krótkoterminowych
ZADANIE NR 6
Regulator przepływu regu - flo - regulator przepływu do infuzji
grawitacyjnych, przeznaczony dla roztworów z szerokiego
zakresu lepkości, z szerokim zakresem regulacji prędkości
przepływu od 2ml/h do 3,50ml/h.
RAZEM
Wartość brutto ogółem:
Słownie:
x
Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w danym pakiecie tj. zadanie 1, zadanie 2, zadanie 3, zadanie 4, zadanie 5, zadanie 6
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
……………………………………………..
Podpis Wykonawcy
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
PAKIET III - Sprzęt jednorazowego użytku- sprzęt niesterylny
l.p.
1
2
Przedmiot zamówienia
opaska identyfikacyjna - dla noworodka i małego dziecka;
miekka, obrzeża gładkie, nie uszkadzające skóry nowordoka
opaska identyfikacyjna - dla dorosłych
J.m.
ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer katalogowy
X
X
x
x
x
x
x
szt.
3400
x
x
szt.
3700
3
szpatułka laryngologiczna - drewniana (wyliczenie na
opkaowanie a 100 szt.)
op.
130
4
kieliszki do dozowania leków – jednorazowego użytku o
pojemności 30 ml op po 100 szt
op.
1700
Wartość brutto ogółem:
Słownie:
x
Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w przedmiotowym pakiecie na ustalone pozycje 1 - 4
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
……………………………………………..
Podpis Wykonawcy
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
PAKIET IV - Sprzęt jednorazowego użytku -maski krtaniowe
l.p.
Przedmiot zamówienia
I
ZADANIE NR 1
1
maska krtaniowa z pompowanym klinowym mankietem,
wyprofilowana w kąt 90º, z dostępem do żołądka, posiadająca
zabezpieczenie przeciwko wklinowywaniu się naglośni w postaci
płetw oraz z możłiwością wentylacji do 30cm / H2O - rozm. 3.0
2
maska krtaniowa j.w. - rozm. 4.0
J.m.
ilość
x
x
szt.
10
szt.
10
szt.
10
Cena
jednostkowa
brutto
x
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer katalogowy
x
x
x
x
x
x
maska krtaniowa j.w. - rozm. 5.0
3
RAZEM
II
ZADANIE NR 2
4
maska krtaniowa z pompowanym mankietem z zabezpieczeniem
przeciw wklinowaniem nagłośni w postaci silikonowych pasków z
luźnym niewbudowanym drenem z żelem na bazie wody i
strzykawką w jednym opakowaniu rozm. 1.5
szt.
5
5
maska krtaniowa j.w. - rozm. 2.0
szt.
5
6
maska krtaniowa j.w. - rozm. 2.5
szt.
5
7
maska krtaniowa j.w. - rozm. 3.0
szt.
10
8
maska krtaniowa j.w. - rozm. 4.0
maska krtaniowa j.w. - rozm. 5.0
szt.
szt.
10
10
szt.
3
9
RAZEM
III ZADANIE NR 3
maska krtaniowa do trudnych intubacji typu Fastrach
jednorazowa z żelem i strzykawką w jednym opakowaniu z
możliwością intubacji pacjenta z pompowanym mankietem,
10
luźnym niewbudowanym drenem i zabezpieczonym przed
wklinowaniem nagłości w postaci ruchomego języczka (trwale
odkształcona z uchytem) rozm. 3.0
11
maska krtaniowa j.w. - rozm. 4.0
szt.
3
12
maska krtaniowa j.w. - rozm. 5.0
szt.
3
13
zbrojona rurka intubacyjna jednorazowa z wyjmowanym
łącznkiem ISO z miękką silikowaną końcówką i jednorazowym
intubatorem w komplecie. Kompatybilna z maską rozm. 3.0
szt.
3
14
zbrojona rurka j.w., kompatybilna z maską rozm. 4.0
szt.
3
15
zbrojona rurka j.w., kompatybilna z maską rozm. 5.0
szt.
3
RAZEM
Wartość brutto ogółem:
Słownie:
x
x
Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w danym pakiecie tj. zadanie 1, zadanie 2, zadanie 3
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
……………………………………………..
Podpis Wykonawcy
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
PAKIET V
l.p.
Przedmiot zamówienia
ZADANIE NR 1
1
Kateter do odsysania pola operacyjnego sterylny z końcówką do
zabiegów ortopedycznych dren długości 300cm; dwa filtry,
pakowany w wewnętrzny worek foliowy oraz zewnętrzne
opakowanie folia- -papier
J.m.
ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer katalogowy
x
x
x
x
x
x
x
szt.
50
x
x
Wartość brutto ogółem:
Słownie:
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
……………………………………………..
Podpis Wykonawcy
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
PAKIET VI
l.p.
Przedmiot zamówienia
J.m.
ilość
x
x
1
Sonda gastrostomijna jednorazowego użytku wykonana z
silikonu, przeznaczona do długotrwałego żywienia.
Posiada oznakowanie głębokości ze skalą w cm, posiada
balon, centralnie położony otwór końcówki dalszej oraz
otwory boczne minimalizujące zatkanie sondy. Ruchomy
krążek do umocowania sondy. Część dalsza sondy posiada
trzy wejścia, dwa z nich zamykane korkiem. Centralne
wejście służy do podawania pokarmu, boczne do płukania
sondy i podawania leków, a trzecie wejście z
samouszczelniającym zaworem wypełnianiu balonu
długość 17 cm, balon 30 ml
CH 22
szt.
5
2
J. w. długość 17 cm, balon 30 ml
szt.
10
CH24
Wartość brutto ogółem:
Słownie:
Cena
jednostkowa
brutto
x
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer katalogowy
x
x
x
x
x
x
x
Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w danym pakiecie.
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
…………………………………………………….
Podpis Wykonawcy
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
PAKIET VII
l.p.
Przedmiot zamówienia
J.m.
ilość
1
ZADANIE NR 1 Obłożenie do artroskopii, sterylne o
wymairach 230cm x 320 cm ze zbiornikiem na płyny,
podłączeniem ssaka, organizatorem przewodów,
wykonane z materiału wodoszczelnego (próbka 1 szt.)
szt.
50
2
ZADANIE NR 2 Organizator przeewodów sterylny o
wymiarach 14 x 4 cm, pakowany indywidualnie (próbka 1
szt.)
szt.
400
3
ZADANIE NR 3 Zestaw drenów płuczących z dwiema
igłami przekłuwającymi, kompatybilny z aparatem Karl
Storz znjadującym się na wyposażeniu szpitala
(hiteroskopia)
szt.
200
Wartość brutto ogółem:
Słownie:
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer katalogowy
x
x
x
Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w danym pakiecie.
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
…………………………………………………….
Podpis Wykonawcy