docWniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez
Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Data ostatniej rejestracji ....................................................... Obecny status wnioskodawcy .................................................. WnSSzWsk/17/.......... Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku WNIOSEK o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną (wniosek należy wypełnić w sposób czytelny i kompletny) I. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwisko ..................................................................... Imię ...................................................................................... 2. PESEL ...…................................................................ /w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość/ 3. Telefon kontaktowy ........................................................................................................................................................ 4. Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................... 5. Wykształcenie /poziom wykształcenia, nazwa i rok ukończenia szkoły/................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 6. Zawód wyuczony ........................................................................................................................................................... 7. Posiadane uprawnienia / kursy / studia podyplomowe ...................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 8. Doświadczenie zawodowe: - staż pracy (ogółem) ................................................................................................................................................... - ostatnio wykonywany zawód ....................................................................................................................................... - najdłużej wykonywany zawód...................................................................................................................................... 9. Posiadane umiejętności (np. umiejętność obsługi komputera, obsługa maszyn, prowadzenie pojazdów, itp.): ....................... ......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ 10. Czy korzystał/a Pan/i ze szkolenia finansowanego przez PUP? TAK/NIE* (jeżeli tak - proszę podać nazwę szkolenia i rok ukończenia) ............................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ 11. Czy podjął Pan/i pracę po ukończeniu wyżej wymienionego szkolenia? TAK/NIE* (jeżeli nie - dlaczego?) ...................... ........................................................................................................................................................................................ 12. Czy jest Pan/i uczestnikiem lub planuje uczestnictwo w najbliższym czasie w szkoleniu organizowanym przez inne instytucje? TAK/NIE* (jeżeli tak - proszę podać w jakim szkoleniu, i w jakiej instytucji) ..................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... II. Informacje dotyczące szkolenia: 1. Nazwa szkolenia o jakie ubiega się osoba składająca wniosek .................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 2. Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia ....................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 3. Czy ukończenie wskazanego szkolenia warunkuje podjęcie pracy? TAK/NIE* Jeśli tak to na jakim stanowisku? ............................................................................................................................ W przypadku odpowiedzi twierdzącej można dołączyć uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia sporządzone przez pracodawcę - Załącznik Nr 2. 4. Czy po ukończeniu szkolenia ma Pan/i zamiar podjąć własną działalność gospodarczą? TAK/NIE* W przypadku odpowiedzi twierdzącej można dołączyć uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej - Załącznik Nr 3. 5. Czy posiada Pan/i informacje na temat wskazanego we wniosku szkolenia? TAK/NIE* W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy dołączyć informację o wybranym szkoleniu - Załącznik Nr 4. przez wnioskodawcę III. Oświadczenie wnioskodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat” oraz § 1a „Jeśli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5” - oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku, są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami organizacji szkoleń wskazanych przez osoby uprawnione (szkolenia indywidualne), obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku. Brzesko, dnia ............................... .................................................................... /podpis osoby składającej wniosek/ Wymagany załącznik: - Załącznik Nr 1 - Oświadczenie o uczestnictwie w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy Dodatkowe załączniki: - Załącznik Nr 2 - Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia sporządzone przez pracodawcę * - Załącznik Nr 3 - Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej * - Załącznik Nr 4 - Informacja o wybranym szkoleniu * * niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 1 do wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną OŚWIADCZENIE o uczestnictwie w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) ................................................................................................................................ PESEL zamieszkały/a ................................................................................................................................................. świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat” oraz § 1a „Jeśli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5” oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem(łam) / uczestniczyłem(łam)* w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy. ................................................................... /data i podpis osoby składającej oświadczenie/ W przypadku uczestniczenia w szkoleniu/ach należy wypełnić poniższe pola: Nazwa szkolenia/ń: 1. .................................................................................................................................................................................... 2. .................................................................................................................................................................................... 3. .................................................................................................................................................................................... Czas trwania szkolenia/ń: 1. .................................................................................................................................................................................... 2. .................................................................................................................................................................................... 3. .................................................................................................................................................................................... Nazwa urzędu pracy, który skierował na szkolenie/a: 1. .................................................................................................................................................................................... 2. .................................................................................................................................................................................... 3. .................................................................................................................................................................................... ................................................................... /data i podpis osoby składającej oświadczenie/ * niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 2 do wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną /pieczątka nagłówkowa zakładu / UZASADNIENIE CELOWOŚCI UKOŃCZENIA SZKOLENIA sporządzone przez pracodawcę Informuję, że Pan/i.................................................................................................................................. ur. dnia ............................................... w .......................................................................... zamieszkały/a .............................................................................................................................................................. po ukończeniu szkolenia / uzyskaniu kwalifikacji pn. ...................................................................... ............................................................................................................................................................. /nazwa szkolenia/ będzie miał/a możliwość podjęcia pracy w: ….................................................................................. /nazwa firmy/ .............................................................................................................................................................. NIP ….................................. REGON ….................................. ............................................................ na stanowisku ........................................................................................................................................ Podjęcie zatrudnienia / innej pracy zarobkowej* planuje się w terminie do 1 miesiąca od dnia ukończenia szkolenia, na okres co najmniej 3 miesięcy. * niepotrzebne skreślić Powyższe uzasadnienie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku, ul. Piłsudskiego 19, 32-800 Brzesko, jako załącznik do wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną. .............................................. /miejscowość i data/ ….................................................................................................... /pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej/ Załącznik Nr 3 do wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną UZASADNIENIE CELOWOŚCI UKOŃCZENIA SZKOLENIA w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a................................................................................................................................. ur. dnia ............................................... w .......................................................................... zamieszkały/a …............................................................................................................................................................ informuję, że ukończenie szkolenia / uzyskanie kwalifikacji …........................................................ .............................................................................................................................................................. /nazwa szkolenia/ .............................................................................................................................................................. umożliwi mi podjęcie działalności gospodarczej ............................................................................... .............................................................................................................................................................. /rodzaj lub nazwa planowanej działalności gospodarczej/ .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Działalność zamierzam podjąć w okresie do 3 miesięcy od ukończenia szkolenia i prowadzić przez okres co najmniej 12 miesięcy. ..................................................................... /data i podpis osoby składającej wniosek/ Załącznik Nr 4 do wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną INFORMACJA O WYBRANYM SZKOLENIU 1. Nazwisko i imię osoby wnioskującej .............................................................................................................. 2. Adres ......................................................................................................................................................... 3. Pełna nazwa szkolenia ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 4. Nazwa wskazanej instytucji szkoleniowej ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................. 5. Adres instytucji szkoleniowej ........................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. 6. Telefon kontaktowy instytucji szkoleniowej ................................................................................................... 7. Koszt szkolenia ........................................................................................................................................... 8. Inne istotne informacje o wskazanym szkoleniu ............................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 9. Uzasadnienie wyboru wskazanej instytucji …........................................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Brzesko, dnia ............................... .............................................................. /podpis osoby składającej wniosek/ IV. Adnotacje Powiatowego Urzędu Pracy dotyczące rozpatrzenia wniosku: 1 Informacje dotyczące profilu pomocy i zasadności udziału w szkoleniu: ➢ określony profil pomocy: - I - II - III ➢ uwzględnienie potrzeby szkolenia w IPD: TAK / NIE* Brzesko, dnia ..................................... ............................................................. (podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) 2. Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Brzesko, dnia ..................................... ............................................................. (podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) 3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotycząca rozpatrzenia wniosku: POZYTYWNA / NEGATYWNA* Uwagi: ............................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Brzesko, dnia .................................. …........................................................... (pieczątka i podpis Dyrektora PUP) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* niepotrzebne skreślić
