tutaj

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
Druk DO-1
1.
Dzień-Miesiąc-Rok
____ ______ _____
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz.
391 ),
1
Składający: Właściciel nieruchomości, w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ,
Termin składania: Pierwszy termin składania do 20 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w
którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji,
Miejsce składania: Urząd Gminy Tuchomie, ul. Jana III Sobieskiego 16, 77-133 Tuchomie
DZIAŁ A - DANE OGÓLNE
A.1. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Wójt Gminy Tuchomie, ul. Jana III Sobieskiego 16, 77-133 Tuchomie
A.2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
2.
□złożenie deklaracji
3.
□korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ___ ___ ___)
Dla każdej nieruchomości budynkowej należy odrębnie wypełnić deklarację
A.3. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□Właściciel nieruchomości
6. □Użytkownik wieczysty
8. □Najemca, dzierżawca
4.
1
□Współwłaściciel nieruchomości
7. □Zarządca nieruchomości wspólnej
9. □Inny podmiot władający nieruchomością.
5.
Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami
wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właścicieli nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością
wspólną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492)
lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany.
A.4.. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU/OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
A.4.1. Osoba fizyczna
10.
Nazwisko i Imię
11.
12.
NIP oraz PESEL
13.
Kod pocztowy i Miejscowość
14.
Ulica
15.
16.
17.
18.
Nr domu/ Nr lokalu
Nr telefonu / Adres e-mail
A.4.2. Pozostałe podmioty
Nazwisko/a i Imię/ona
wspólników/Nazwa pełna
19.
20.
Nazwa skrócona
21.
22.
Nr KRS/NIP
23.
Kod pocztowy i Miejscowość
24.
Ulica
25.
26.
27.
28.
Nr domu/ Nr lokalu
Nr telefonu/ Adres e-mail
A.4.2.1 Osoby upoważnione do reprezentowania 2
29.
podstawa umocowania
30.
Sposób reprezentacji 3
A.5. RODZAJ I ADRES NIERUCHOMOŚCI, – na której powstają odpady komunalne 4
Rodzaj nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat)
31. Nieruchomość mieszkalna – to jest budynek mieszkalny jednorodzinny lub wielorodzinny, bądź zespól takich budynków,
wraz z przeznaczonymi dla potrzeb mieszkających w nich osób budynkami garażowymi i gospodarczymi;
Należy wypełnić dział B, dział C, dział F
32. Nieruchomość mieszana –to jest nieruchomość, która w części jest wykorzystywana do celów mieszkalnych, a w części
do celów użytkowych (na działalność gospodarczą);
□
□
Należy wypełnić dział D, dział E oraz dział F oraz załącznik/ki nr 1.
□ 33. Nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy – jest to nieruchomość użytkowa (na przykład wykorzystywana do
prowadzenia działalności gospodarczej) lub inna nieruchomość, na której powstają odpady komunalne, a na której nie zamieszkują
mieszkańcy, w tym nieruchomość wykorzystywana sezonowo;
Należy wypełnić dział D, dział E oraz dział F oraz załącznik/ki nr 1.
2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo,
3
4
umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego
pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową
(17,00 zł) .
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
Dla każdej nieruchomości budynkowej należy złożyć odrębną deklarację.
A.5.1. Adres nieruchomości – jeśli jest inny niż w części A4
34. Miejscowość
35. Kod pocztowy
36. Ulica
37 Nr. domu
38. Nr lokalu
DZIAŁ B - DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI DLA
NIERUCHOMOŚCI NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
B.1. LICZBA GOSPODARSTW DOMOWYCH ZAMIESZKUJĄCYCH DANĄ
NIERUCHOMOŚĆ (razem poz. 40-43) w tym:
Gospodarstwa domowe od 1-2 osób
Gospodarstwa domowe od 3-4 osób
Gospodarstwa domowe od 5-6 osób
Gospodarstwa domowe 7 i więcej osób
B.2. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW
39.
40.
41.
42.
43.
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób:
□ 44. Selektywny, w ilościach i rodzajach jak zaznaczono poniżej:
□ 45. zabudowa jednorodzinna - minimum 30% objętości odpadów zebranych w sposób zmieszany- (łączna objętość makulatury,
szkła, tworzyw, metali, odpadów wielomateriałowych),
□ 46. zabudowa wielorodzinna - minimum 30% objętości odpadów zebranych w sposób zmieszany- (łączna objętość makulatury,
szkła, tworzyw, metali, odpadów wielomateriałowych),
Co uprawnia mnie do zastosowania stawki opłaty obniżonej.
□ 47.Deklaruję także selektywne zbieranie popiołów (dotyczy tylko nieruchomości opalanych paliwem stałym)
DZIAŁ C - OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW
KOMUNALNYCH- DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY 5
Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami, jeśli odpady są zbierane w sposób
selektywny.
Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami, jeśli odpady są zbierane w sposób
zmieszany.
48.
52 zł
49.
86,67 zł
50.
Gospodarstwa domowe od 1-2 osób (zastosowanie obniżenia stawki - jeśli zbieranie
w sposób selektywny (poz. 48) o 32,50 zł, jeśli zbieranie w sposób zmieszany (poz. 49) o
54,17 zł)
Gospodarstwa domowe od 3-4 osób ( zastosowanie obniżenia stawki - jeśli zbieranie
w sposób selektywny (poz. 48) o 25 zł, jeśli zbieranie w sposób zmieszany (poz. 49) o
41,67 zł)
Gospodarstwa domowe od 5-6 osób (zastosowanie obniżenia stawki - jeśli zbieranie
w sposób selektywny (poz. 48) o 12,50 zł, jeśli zbieranie w sposób zmieszany (poz. 49) o
20,84 zł)
Gospodarstwa domowe 7 i więcej osób (zastosowanie stawki podstawowej z poz. 48
lub 49.)
5
__________zł/miesiąc
Od poz. 48 odjąć kwotę obniżenia a następnie
pomnożyć przez poz. 40, lub od poz. 49 odjąć
kwotę obniżenia a następnie pomnożyć przez
poz.40.
51.
__________zł/miesiąc
Od poz. 48 odjąć kwotę obniżenia a następnie
pomnożyć przez poz. 41, lub od poz. 49 odjąć
kwotę obniżenia następnie pomnożyć przez
poz.41.
52.
__________zł/miesiąc
Od poz. 48 odjąć kwotę obniżenia a następnie
pomnożyć przez poz. 42, lub od poz. 49 odjąć
kwotę obniżenia a następnie pomnożyć przez
poz.42.
53.
__________zł/miesiąc
Pomnożyć poz. 43 i poz. 48, lub poz. 43 i 49.
W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną, w innym przypadku stawkę podstawową, jak za
odpady zmieszane.
54.
Opłata (uwzględniająca sposób zbierania odpadów -odpowiednio do złożonej
deklaracji w poz. B.2.)6
__________zł/miesiąc
Suma (od poz. 50 - do poz. 53)
DZIAŁ D - DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI - DOTYCZY
NIERUCHOMOŚCI NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ
NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH– karta zbiorcza
D.1. LICZBA I RODZAJE NIERUCHOMOŚCI
Liczba lokali użytkowych
55.
(wpisać liczbę lokali użytkowych np.: 2 lokale oraz wypełnić kartę dla
każdej nieruchomości (np.: budynku, lokalu, działki odrębnie) 7
załącznik nr 1
DZIAŁ E - OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW
KOMUNALNYCH- DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI NA, KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH – karta zbiorcza 8
Wielkość pojemników
60 litrów
110/120 litrów
240 litrów
360 litrów
1100 litrów
Inna wielkość (określić
jaka) _________litrów
Opłata za gospodarowanie odpadami,
jeśli są zbierane i odbierane
selektywnie
Opłata za gospodarowanie odpadami,
jeśli są zbierane i odbierane w sposób
zmieszany
56. Liczba
pojemników
odbierana
miesięcznie w
zamian za uiszczoną
opłatę (suma z
poszczególnych
kart)
58. Liczba
pojemników
odbierana
miesięcznie w
zamian za uiszczoną
opłatę (suma z
poszczególnych
kart)
57. Stawka opłaty za
gospodarowanie
odpadów, jeśli
odpady są zbierane
w sposób
selektywny
Suma opłat
Suma iloczynów
59. Stawka opłaty za
zagospodarowanie
odpadów, jeśli
odpady są zbierane
w sposób zmieszany
10,10 zł
24,10 zł
40,00 zł
59,50 zł
163,50 zł
16,90 zł
33,70 zł
66,70 zł
99,10 zł
272,50 zł
Pojemność
pojemnika
pomnożyć przez
0,148 zł
Pojemność
pojemnika
pomnożyć przez
0,247 zł
(kolumna 56 x 57 +
kolumna 58 x 59)
60.
Opłata obliczona, jako suma kart z poszczególnych nieruchomości/lokali 9
__________zł/miesiąc
6
7
8
9
Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje, w przypadku nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, za każdy
miesiąc, w którym na danej nieruchomości zamieszkuje mieszkaniec. Opłatę należy wpłacać w odstępach miesięcznych, najpóźniej do 15 dnia następnego
miesiąca.
Dotyczy także domów i działek letniskowych wykorzystywanych sezonowo.
W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną, w innym przypadku stawkę podstawową, jak za
odpady zmieszane .
Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje, w przypadku nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy za każdy
miesiąc, w którym na danej nieruchomości powstały odpady komunalne.
DZIAŁ F - OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
61. Data ________ Czytelny podpis ____________
(z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty albo wpłacenia jej w niepełnej wysokości,
niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17
czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U.z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.). Zgodnie
z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą
ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości
odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową
deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie
niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości
co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity - Dz. U. z
2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) Urząd Gminy może przetwarzać dane osobowe, gdy jest to niezbędne dla
zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa
Właściciel nieruchomości, do pierwszej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
jest obowiązany dołączyć kopię umowy zawartej z przedsiębiorcą odbierającym odpady komunalne 10.
G. ADNOTACJE ORGANU
10 Dotyczy dotychczasowej umowy z przedsiębiorcą odbierającym odpady komunalne.
ZAŁĄCZNIK NR 1 – do deklaracjiDOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH w
części użytkowej
62.
ADRES:
63.
Dane dla lokalu nr ___
Rodzaj nieruchomości/lokalu użytkowego (np. hotel, lokal gastronomiczny,
64.
szkoła, itp.)
65.
Wielkość nieruchomości/lokalu użytkowego (m2)
Liczba zatrudnionych osób w nieruchomości/lokalu użytkowym lub liczba
66.
użytkowników nieruchomości/lokalu użytkowego
D.2. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób:
□67. Selektywny, w ilościach i rodzajach jak zaznaczono poniżej:
Minimum 30% objętości odpadów zebranych w sposób zmieszany, co stanowi_______litrów/lokal, nieruchomość
/miesiąc: makulatury, szkła, tworzyw, metali, odpadów wielomateriałowych (łącznie)
Co uprawnia mnie do zastosowania stawki opłaty obniżonej.
Należy wyliczyć na podstawie deklaracji w zakresie wielkości, liczby i częstotliwości odbioru odpadów komunalnych zmieszanych w punkcie D3 i D4
D.3. WIELKOŚĆ i LICZBA POJEMNIKÓW DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH (wpisać liczbę 11
pojemników przy odpowiednim rodzaju pojemników)
60 litrów
68.
110/120 litrów
69
240 litrów
70.
360 litrów
71.
1100 litrów
72.
Inna wielkość (wpisać wielkość w litrach)
73.
D.4. CZĘSTOTLIOWOŚĆ ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH
□74. jeden raz na dwa tygodnie.
□75. jeden raz na miesiąc.
D.5. OKRES ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH Z NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH SEZONOWO
□76. Styczeń
□80. Maj
□84. Wrzesień
□77. Luty □78. Marzec
□81. Czerwiec □82. Lipiec
□85. Październik □86. Listopad
11 dotyczy każdej formy władania (np. własność, dzierżawa, najem, itp.)
□79. Kwiecień
□83. Sierpień
□87. Grudzień