wniosek - bip.gryfino.po

Imię i Nazwisko
...................................................
…..............................................
Adres
….............................................
…..............................................
…........................., dnia
Numer telefonu
…..............................................
WNIOSEK
o wyrażenie zgody na pozyskanie drewna niezgodnie z uproszczonym planem urządzania lasu /decyzją–
przedwczesny wyrąb
Wnoszę o wyrażenie zgody na pozyskanie drewna niezgodnie z uproszczonym planem urządzania
lasu / decyzją nr …................................– przedwczesny wyrąb w lesie stanowiącym moją własność,
rosnącym na działce nr …............... w miejscowości …..................... gmina ….................................
Drewno zamierzam pozyskać z obszaru.....................ha, w ilości ….............m³ drewna, w tym :
…...................., ilość …...........m³
(nazwa drzewa)
…...................., ilość …..........m³
(nazwa drzewa)
Powodem mojego wystąpienia o wyrażenie zgody na pozyskanie drewna niezgodne z
uproszczonym planem urządzania lasu/ decyzją – przedwczesny wyrąb, jest następujący przypadek
losowy
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Jednocześnie zobowiązuję się do złożenia do Nadleśniczego Nadleśnictwa …...................................
zawiadomienia o pozyskaniu drewna celem ocechowania i wydania świadectwa legalności jego
pozyskania.
Załączniki:
1.
kopia dokumentów potwierdzających prawo do dysponowania lasem,
2.
dowód wpłaty opłaty skarbowej w kwocie 10 zł
…..................................................
.
(podpis uprawnionego)