Wypełnić należy jasne pola dużymi

Załącznik nr 1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( Dz. U. Z 2012 r. poz. 391,
poz. 951; z 2013 r. poz. 21, poz. 228, poz. 888)
Podstawa prawna
Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości zamieszkałych i nie zamieszkałych, na których
powstają odpady komunalne ( Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba
Zobowiązany do
posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością)
złożenia deklaracji
Jeżeli składający deklarację posiada kilka nieruchomości na terenie Gminy Suwałki, należy na każdą
nieruchomość złożyć oddzielną deklarację.
Termin składania
deklaracji
1. Do 25 stycznia 2014 r.
2. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca
3. 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi
Miejsce składania
deklaracji
Urząd Gminy Suwałki, ul. Kościuszki 71, 16-400 Suwałki
Wypełnić należy jasne pola dużymi, drukowanymi literami, kolorem czarnym lub niebieskim
A. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE ZŁOŻENIE DEKLARACJI ( proszę zaznaczyć wstawiając znak „X” w odpowiednim polu )
Pierwsza deklaracja
Nowa deklaracja
*)
(data zaistnienia zmiany dzień – miesiąc – rok: _ _ - _ _ - _ _ _ _ )
Korekta deklaracji
Przyczyna korekty:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
B. SKŁADAJĄCY DEKLARCAJĘ ( proszę zaznaczyć wstawiając znak „X” w odpowiednim polu )
właściciel nieruchomości
najemca, dzierżawca
współwłaściciel
użytkownik wieczysty
inny…………………….
zarządca nieruchomości
C. DANE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ I DANE NIERUCHOMOŚCI ( proszę zaznaczyć, stawiając znak „X” w odpowiednim polu )
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
C.1. Imię i nazwisko składającego deklarację oraz adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja
Pesel
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu / działki
Nr domu
Nr telefonu
Poczta
( nie obowiązkowo )
C.2. Adres zamieszkania ( jeżeli jest inny niż adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja )
Miejscowość
Ulica i nr
Kod pocztowy
Poczta
D. OPŁATA DLA NIERUCHOMOŚCI
D.1. Deklaruję następującą ilość osób zamieszkujących
nieruchomość jednorodzinną, której dotyczy deklaracja
D.2. Deklaruję następującą ilość gospodarstw w zabudowie
wielorodzinnej, której dotyczy deklaracja
liczba osób ------------------------
( do 2 osób )
………………..
( od 3 do 5 osób )
……………………
( od 6 i więcej )
………………..
D.3. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, prowadzić będę kompostownik i
rezygnuję ze zbiórki odpadów biodegradowalnych w pojemniku ( zaznaczyć znakiem „X” )
D.4. Deklaruję, że nie posiadam kompostownika i odpady biodegradowalne zbierać będę w pojemniku i
przekazywać do Punktu Selektywnego Zbierania Odpadów Komunalnych ( zaznaczyć znakiem „X” )
D.5. Sposób zbierania odpadów i wysokość opłaty ( proszę zaznaczyć, wstawiając znak „X” w odpowiednie pole )
Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób selektywny,
stawka opłaty od gospodarstw za 1 miesiąc wynosi:
Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób nieselektywny, stawka opłaty od gospodarstw za 1 miesiąc wynosi:
( do 2 osób )
12,00 zł
( do 2 osób )
20,00 zł
( od 3 do 5 osób )
24,00 zł
( od 3 do 5 osób )
36,00 zł
( od 6 i więcej osób )
30,00 zł
( od 6 i więcej osób )
42,00 zł
D.6. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy
Zabudowa jednorodzinna – stawka opłaty z pkt. D.5. obliczona zgodnie z il. osób w gospodarstwie z pkt. D.1.
=
Zabudowa wielorodzinna – wielokrotność stawek opłat z pkt. D.5. obliczona za każde gospodarstwo z pkt. D.2.
=
Załącznik nr 1
D.7. W przypadku użytkowania obiektu okresowo, deklaruję opłatę miesięczną z pkt. D.6. w poszczególnych miesiącach roku
I
……………………… zł
IV
……………………… zł
VII
……………………… zł
X
……………………… zł
II
……………………… zł
V
……………………… zł
VIII
……………………… zł
XI
……………………… zł
III
……………………… zł
VI
……………………… zł
IX
……………………… zł
XII
……………………… zł
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
1.
Oświadczam, iż jestem świadomy, że niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.).
……………………………………………
……………………………………………………….
( miejscowość, data )
( czytelny podpis )
POUCZENIE
1.Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi ( kwota do zapłaty ) obliczona samodzielnie przez składającego deklarację,
ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy kwartalnie, bez wezwania, w terminach:
1) za styczeń, luty, marzec – do 25 marca,
2) za kwiecień, maj, czerwiec – do 25 czerwca,
3) za lipiec, sierpień, wrzesień – do 25 września
4) za październik, listopad, grudzień – do 25 grudnia
Opłatę należy uiszczać w kasie Urzędy Gminy Suwałki lub na rachunek bankowy Urzędu Gminy Suwałki.
2. Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r., poz. 391, poz. 951; z 2013 r.
poz. 21, poz. 228, poz. 888) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
*)
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej
w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację
w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc,
w którym nastąpiła zmiana.
3. Przez selektywne zbieranie odpadów należy rozumieć gromadzenie w oddzielnych pojemnikach poszczególnych rodzajów odpadów,
z podziałem na co najmniej dwie grupy „odpady suche” i „odpady mokre” – zgodnie z Regulaminem utrzymania porządku i czystości na terenie
Gminy Suwałki.
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku niewywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów
komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za gromadzenie odpadów w sposób nieselektywny.
4. W przypadku nie wpłacenia w określonym terminie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenie jej w niepełnej wysokości
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego , zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. 2012 r. poz. 1015 z późn. zm. ).
ADNOTACJE ORGANU
Uwagi organu
Data przyjęcia deklaracji ( dzień – miesiąc – rok )
__-__ -____
Podpis przyjmującego deklarację