rozliczenie ryczałtu bon szkoleniowy

POWIATOWY URZĄD PRACY w ŻAGANIU
ul. Dworcowa 9, 68-100 Żagań, tel. / fax: (+48)(68) 477-78-39 / 477-78-40 / 377-32-75
dyrektor tel. kom. 695-605-808, z-ca dyrektora tel. kom. 695-605-809
E-mail: [email protected] strona internetowa: www.pup.zagan.pl
www.bip.wrota.lubuskie.pl/pupzagan
___________________, dn.
___________________
__________________________________
(imię i nazwisko)
__________________________________
__________________________________
(adres zamieszkania)
Powiatowy Urząd Pracy
w Żaganiu
ROZLICZENIE
kosztów przejazdu w formie ryczałtu na szkolenie realizowane w ramach bonu szkoleniowego
na podstawie art. 66k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy ( Dz. U. z 2015r. poz. 149 z póżn. zm)
Oświadczam, że na podstawie przyznanego bonu w okresie od __________________ do
__________________ uczestniczyłem(am) w szkoleniu1 __________________________________
________________________________________________________________________________
i dojeżdżałem(am) z miejsca zamieszkania tj. ______________________ do miejsca szkolenia tj.
___________________________. W związku z uczestnictwem w w/w szkoleniu poniosłem koszty
przejazdu w wysokości _______________ zł.
Jednocześnie oświadczam, że:
•
•
zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że Urząd może dokonać zwrotu kosztów przejazdu
w formie ryczałtu na szkolenie realizowane w ramach bonu stażowego po złożeniu prawidłowo
wypełnionego rozliczenia oraz przedstawieniu niezbędnych załączników,
znane mi są zasady zwrotu kosztów przejazdu na szkolenie w ramach bonu szkoleniowego
obowiązujące w 2016 roku, akceptuję je i zobowiązuję sie do ich przestrzegania.
W załączeniu przedkładam:
kserokopię listy obecności na szkoleniu w ramach bonu szkoleniowego za miesiąc ___________
_____________________________
(data i podpis wnioskodawcy)
1
Należy podać nazwę szkolenie
ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
1. INFORMACJA SPECJALISTY DS. ROZWOJU ZAWODOWEGO
Wsparcie jest udzielane w ramach bonu szkoleniowego nr _________________________________
Osoba bezrobotna wnioskowała o ryczałt na dojazdy w ramach bonu tak nie
Ryczałt został przyznany do wysokości _______ zł na podstawie umowy nr
________________________________________.
_______________________________
(data i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego)
2. INFORMACJA KIEROWNIKA CAZ O ZGODNOŚCI WNIOSOWANEGO WSPARCIA
ZASADAMI ZWROTU KOSZTÓW PRZEJAZDU
Z
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________
Data i podpis Kierownika CAZ
3. INFORMACJA DORADCY KLIENTA
Dane dotyczące wniosku
Numer wniosku __________/_______/______________
W niosek kompletny tak nie / Wniosek złożony w terminie tak nie
Wezwano do uzupełnienia wniosku tak nie /Termin na uzupełnienie wniosku _____________
Wniosek uzupełniono tak, w dniu _________________,
nie
Dane dotyczące wysokości zwrotu
Źródło finansowania _______________________________________________________________
Liczba godzin szkolenia __________________Ustalona kwota zwrotu_______________________
Liczba godzin szkolenia zgodnie z listą obecności _______________________________________
Wyliczenie kosztów przejazdu:
_____(ustalona kwota zwrotu) / 150 = _______ x _____ (liczba godzin obecności na szkoleniu ) = __________
Uwzględniając zasady zwrotu kosztów przejazdu na szkolenie w ramach bonu szkoleniowego,
załączoną listę obecności oraz oświadczenie osoby bezrobotnej zawarte we wniosku, naliczono do
wypłaty ryczałt za przejazd na szkolenie realizowane w ramach bonu szkoleniowego w wysokości
__________zł.
_______________________________
(data i podpis doradcy klienta)
Sprawdzono pod względem
formalnym
….………………….……..…
Data
podpis
Sprawdzono pod względem merytorycznym
zgodnie z art. 66k ust. 1 Ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
……………………..……..…….
Data
podpis