zgłoszeniem wpłaty składki dodatkowej

Zg∏oszenie wp∏aty Sk∏adki dodatkowej
Zg∏oszenie wp∏aty Sk∏adki dodatkowej
Nr polisy
Nr polisy
WYPE¸NIĆ DRUKOWANYMI
D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI
LITERAMI, ODPOWIEDNIE
WYBORU
OZNACZYĆ
WNIOSEK WYPEŁNIĆ
LITERAMI, ODPOWIEDNIE
POLA WYBORUPOLA
OZNACZYĆ
ZNAKIEM
„X” ZNAKIEM „X“
I. UBEZPIECZONY / UBEZPIECZAJĄCY
WNIOSEK WYPE¸NIĆ D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
I.
UBEZPIECZONY
/ UBEZPIECZAJĄCY
Nazwisko
i imię /
Nazwa
Nazwisko i imię /
Nazwa
Nr telefonu
Adres e-mail
II.
WPŁATY SKŁADKI DODATKOWEJ
Nr ZGŁOSZENIE
telefonu
Adres e-mail(wypełnić odpowiednio pkt 1 lub pkt 2)
II. ZGŁOSZENIE WPŁATY SKŁADKI DODATKOWEJ (wypełnić odpowiednio pkt 1 lub pkt 2)
1. Deklaruję wp∏atę Sk∏adki dodatkowej w wysokości
Nazwa funduszu
1.Nazwa
Deklaruję
wp∏atę Sk∏adki dodatkowej w wysokości
funduszy
FK
CŻ/Afunduszu
Akcji4)
Nazwa
UFK
ARKA BZ WBK Akcji Polskich
4) 50 Małych i Średnich Spółek4)
UFK
Investor
Top
FK CŻ/A
AkcjiTop
UFK
Investor
50 Małych i Średnich Spółek
4)
UFK Investor
Skarbiec Top
Akcja
UFK
50 Małych i Średnich Spółek4)
UFK
Skarbiec Akcja
4)
UFK
Legg
Mason
Akcji
UFK Legg
Skarbiec
Akcja
UFK
Mason
Akcji
1)
UFK Legg
ARTSMason
Best Momentum
UFK
Akcji
UFK
C-QUADRAT
ARTS Total Return Dynamic
2)
1)
UFK
Return Dynamic
UFK ARTS
ARTS Total
Best Momentum
UFK Compensa/HSBC GIF BRIC Equity
UFK ARTS
Compensa/HSBC
BRIC 2)Equity
UFK
Total ReturnGIF
Dynamic
UFK UniKorona Akcje
UFK
UniKorona
Akcje
UFK Compensa/HSBC GIF BRIC Equity
UFK BPH Subfundusz Globalny Żywności i Surowców
4)
UFK UniKorona
BPH Subfundusz
UFK
Akcje Globalny Żywności i Surowców
UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Flexible (PLN hedged)
UFK
ARTS
Total Return
Flexible
UFK C-QUADRAT
BPH Subfundusz
Globalny
Żywności
i Surowców4)
UFK NN (L) Globalny Spółek Dywidendowych
UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Flexible
PLN i proszę o zainwestowanie zgodnie z poniższą alokacją.
Nazwa funduszu
% aktywów
PLN i proszę o zainwestowanie%zgodnie
z poniższą alokacją.
Nazwa funduszy
aktywów
UFK INGfunduszu
(L) Globalny Społek Dywidendowych
Nazwa
% aktywów
UFK
C-QUADRAT ARTS Best Momentum (PLN hedged)
UFK
CŻ/A
Zrównoważony
UFK ARKA
ING (L)
Społek Dywidendowych
UFK
BZGlobalny
WBK Zrównoważony
UFK CŻ/A
Legg Mason
Strateg
UFK
Zrównoważony
UFK Legg Mason Strateg
3)
UFK
Total Return
UFK ARTS
Legg Mason
StrategBalanced
UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced (PLN hedged)
UFK ARTS
CŻ/A Stabilnego
Wzrostu
UFK
Total Return
Balanced3)
UFK ARKA BZ WBK Stabilnego Wzrostu
UFK
ING
Globalny
Długu
Korporacyjnego
UFK CŻ/A Stabilnego Wzrostu
UFK NN (L) Globalny Długu Korporacyjnego
UFK ING
ING Globalny
Obligacji Długu Korporacyjnego
UFK
UFK NN Obligacji
UFK
Arka
BZ WBK Obligacji Skarbowych
UFK ING Obligacji
UFK Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych
UFK Arka
C-QUADRAT
Total
Return Bond
UFK
BZ WBK ARTS
Obligacji
Skarbowych
UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond (PLN hedged)
UFK
Gwarantowany
Compensa
UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond
UFK Gwarantowany Compensa
Razem
100%
UFK
Gwarantowany Compensa
Razem
100%
Powyższa alokacja dotyczy tylko najbliższej wpłaty Składki dodatkowej i nie obowiązuje dla kolejnych wpłat
Składek dodatkowych, ani nie stanowi zmiany alokacji Składki
funduszowej.
Razem
100%
Treść regulaminów wybranych przeze mnie ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych dostępna jest na stronie www.compensa.pl
Powyższa alokacja dotyczy tylko najbliższej wpłaty Składki dodatkowej i nie obowiązuje dla kolejnych wpłat Składek dodatkowych, ani nie stanowi zmiany alokacji Składki funduszowej.
LUB
Treść regulaminów wybranych przeze mnie ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych dostępna jest na stronie www.compensa.pl.
2. Deklaruję wp∏atę Sk∏adki dodatkowej w wysokości
PLN i proszę o zainwestowanie zgodnie z alokacją sk∏adki funduszowej.
LUB
III.
OŚWIADCZENIA
zawarte w pkt 2 wypełnić w przypadku wpłaty składki dodatkowej
w wysokości
równejzgodnie
10 000,00
PLN
lub większej)
2. Deklaruję
wp∏atę Sk∏adki(oświadczenie
dodatkowej w wysokości
PLN i proszę
o zainwestowanie
z alokacją
sk∏adki
funduszowej.
% aktywów
% aktywów
% aktywów
1. Oświadczam,
że zapoznałem/am
się z treścią
regulaminów
przeze
mnie ubezpieczeniowych
funduszy
kapitałowych,
które to regulaminy
stronie
III.
OŚWIADCZENIA
(oświadczenie
zawarte
w pkt wybranych
2 wypełnić
w przypadku
wpłaty składki
dodatkowej
w wysokości
równej są
10dostępne
000,00na
PLN
lub większej)
www.compensa.pl i dostęp do nich zapewniłem/am sobie w sposób umożliwiający mi przechowywanie i odtwarzanie tychże regulaminów w zwykłym toku czynności.
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminów wybranych przeze mnie ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, które to regulaminy są dostępne na stronie
i dostęp
do nich
zapewniłem/am
sobie w
umożliwiający mi przechowywanie i odtwarzanie
tychże
regulaminów źródła:
w zwykłym toku czynności.
2. www.compensa.pl
Oświadczam, iż wpłacona
przeze
mnie
Składka dodatkowa
w sposób
wysokości
PLN pochodzi
z następującego
Część A
2. Oświadczam, iż wpłacona przeze mnie Składka dodatkowa w wysokości
Źródło pochodzenia środków na finansowanie Składki dodatkowej:
Część A
wynagrodzenie,
Źródło
pochodzenia środków na finansowanie Składki dodatkowej:
PLN
PLNpochodzi
pochodziz znastępującego
następującegoźródła:
źródła:
dochody z prowadzonej działalności gospodarczej,
wynagrodzenie,
oszczędności,
dochody z prowadzonej działalności gospodarczej,
spadek,
oszczędności,
sprzedaż wartości majątkowych,
spadek,
wygrana w grach losowych,
sprzedaż wartości majątkowych,
inne, jakie?
wygrana w grach losowych,
odmawiam udzielenia odpowiedzi na pytanie.
inne, jakie?
Część
B
odmawiam
udzielenia odpowiedzi na pytanie.
Wymagana, gdy:
Część
B
1. w części A zaznaczono „dochody z prowadzonej działalności gospodarczej”,
Wymagana,
2. zgłoszeniegdy:
wpłaty dodatkowej składa przedsiębiorca.
1.
w części
A zaznaczono
„dochody zgospodarczej:
prowadzonej działalności gospodarczej”,
Rodzaj
prowadzonej
działalności
2. zgłoszenie wpłaty dodatkowej składa przedsiębiorca.
Prosimy
o
niezwłoczne
przesłanie
dokumentu
do Siedziby Towarzystwa
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej:
M M przesłanie
R R R dokumentu
R
Prosimy
niezwłoczne
do Siedziby Towarzystwa
data Do D
data D D
M M
R R R R
miejscowość
podpis Ubezpieczonego / Ubezpieczającego
miejscowość
1)
podpis Ubezpieczonego / Ubezpieczającego
Aktywami wchodzącymi w skład tego UFK są wyłącznie jednostki funduszu C-Quadrat ARTS Best Momentum
Aktywami wchodzącymi w skład tego UFK są wyłącznie jednostki funduszu C-Quadrat ARTS Total Return Dynamic
Aktywami
Aktywami wchodzącymi
wchodzącymi w
w skład
skład tego
tego UFK
UFK są
są wyłącznie
wyłącznie jednostki
jednostki funduszu
funduszu C-Quadrat
C-Quadrat ARTS
ARTS Best
Total Momentum
Return Balanced
2)
DD
MM
Rw R
R
4)
wchodzącymi
skład
tego
są wyłącznie jednostki funduszu C-Quadrat ARTS Total Return Dynamic
data:Aktywami
UFKAtut
UFK
niedostępne
wR
produkcie
Compensa
3) Aktywami wchodzącymi w skład tego UFK są wyłącznie
miejscowość
jednostki funduszu C-Quadrat ARTS Total Return Balanced
4) UFK niedostępne w produkcie Compensa Atut
2)
1)
3)
CL/DUI/P/0010_11/2016
1/1
Jerozolimskie162,
162,02-342
02-342Warszawa
Warszawa
Al.Al.Jerozolimskie
CompensaKontakt:
Kontakt:+48
+482222501
501616100,
00,801
801120
120000
000
Compensa
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
01.06.2016
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział
Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
KRS,
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
Życie
S.A.
Insurance
Group
NIP
527 20 52
806, Kapitał
167na
845
797,00
zł –Vienna
opłacony
całości
Kapita∏ zakładowy:
zak∏adowy:
op∏acony
w ca∏ości
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 zł – op∏acony w ca∏ości
1/1
podpis Ubezpieczonego/Ubezpieczającego