Formularz zgłoszeniowy - BIP

Załącznik nr 1a
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Ekspert w Podzespole I
w Zespole ds. opracowania ramowego programu szkoleniowo-doradczego
dla kadry kierowniczej szkół/przedszkoli w projekcie
Przywództwo – opracowanie modeli kształcenia i wspierania kadry kierowniczej systemu oświaty
Informacje o kandydacie:
Nazwisko:
Imię:
Adres do korespondencji:
E-mail:
Telefon kontaktowy:
Miejsce pracy:
Wymaganie formalne:
 Wykształcenie:
Opis spełnienia wymagania: nazwa uczelni, kierunek studiów, rok uzyskania dyplomu
 Staż pracy pedagogicznej, w tym na stanowisku kierowniczym w szkole lub przedszkolu:
Opis spełnienia wymagania: nazwa placówki, okres zatrudnienia w placówce, w tym jako kierownik placówki, stanowisko
pracy, zakres obowiązków/wykonywanych prac (w skrócie)
Wymaganie merytoryczne/jakościowe:
a) Doświadczenie kandydata w inspirowaniu nauczycieli do realizacji działań innowacyjnych
zawierających rozwiązania metodyczne w zakresie kompetencji kluczowych, w tym:
- do prowadzenia nauczania eksperymentalnego, w oparciu o pracę zespołową
oraz korzystanie z metod zindywidualizowanego podejścia do ucznia,
- do opracowania programów nauczania w zakresie języków obcych lub matematyki
lub przedmiotów przyrodniczych lub ICT.
Opis spełnienia wymagania: tytuł/temat innowacji pedagogicznej, opis działań innowacyjnych, zakres tematyczny, data
opracowania, tytuł programu nauczania – przedmiot, etap kształcenia; zwięzła informacja o roli kandydata w podjęciu
przez nauczycieli działań innowacyjnych.
Strona |
1
b) Doświadczenie kandydata w zakresie dzielenia się wiedzą i umiejętnościami z innymi
kierownikami placówek w zakresie zarządzania placówką oświatową.
Opis spełnienia wymagania: sposób i formy dzielenia się wiedzą i umiejętnościami, zakres merytoryczny, czas realizacji,
adresaci.
c) Doświadczenie kandydata we współpracy z instytucjami wspomagania (PPP, BP, PDN)
podczas swojej pracy jako kierownik placówki.
Opis spełnienia wymagania: terminy i zakres merytoryczny współpracy.
d) bycie
autorką/autorem/współautorką/współautorem
publikacji
dydaktycznych z zakresu zarządzania placówką oświatową.
lub
materiałów
Opis spełnienia wymagania: nazwa/tytuł publikacji i/lub materiałów dydaktycznych z zakresu zarządzania placówką
oświatową, czas i miejsce ich realizacji lub miejsce ich opublikowania – jeśli opublikowano.
e) Doświadczenie kandydata w zakresie tworzenia koncepcji, modelowych rozwiązań, strategii
działań w obszarze edukacji.
Opis spełnienia wymagania: nazwa/tytuł koncepcji, modelowych rozwiązań, strategii działań w obszarze edukacji, czas
i miejsce ich realizacji lub miejsce ich opublikowania oraz opis udziału kandydata w tworzeniu/realizacji tej koncepcji,
modelu, strategii.
Cena brutto* za wykonanie zadania opisanego w ogłoszeniu**:
* Cena brutto obejmuje podatek VAT, a w przypadku osoby fizycznej – obligatoryjne obciążenia z tytułu składek ZUS
i na Fundusz Pracy po stronie pracownika i pracodawcy.
** Cena brutto wskazana w formularzu zgłoszeniowym będzie stanowiła wynagrodzenie dla 1 eksperta.
Prowadzę działalność gospodarczą, której zakres działania pokrywa się z przedmiotem zamówienia:
Proszę wstawić znak „X”, jeśli TAK
Strona | 2
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą
z 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r., poz. 922) na potrzeby realizacji
projektu Ośrodka Rozwoju Edukacji pn. - Przywództwo – opracowanie modeli kształcenia
i wspierania kadry kierowniczej systemu oświaty
Proszę wstawić znak „X”
Oświadczam, że nie jestem powiązana(-y) z beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania
zobowiązań w imieniu beneficjenta, w tym poprzez pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej
do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
Proszę wstawić znak „X”
Oświadczam, że moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację działań, finansowanych
z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz innych źródeł, nie przekracza miesięcznie
276 godzin1.
Proszę wstawić znak „X”
Podpis kandydata
Data i miejsce
1
Stosowane oświadczenie dotyczące łącznego zaangażowania zawodowego zostanie podpisane na etapie
podpisywania umowy z zamawiającym.
Strona | 3