skrypt do egzaminu - Serwis materiałów dla studentów medycyny

Transkrypt

CHOROBY ZAKAŹNE
I PASOśYTNICZE
grupa IX
V rok WL
Wrocław 2009
wersja 1.7
PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com
2
3
Wykaz zagadnień z chorób zakaźnych i pasoŜytniczych obowiązujących do egzaminu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Zasady rozpoznawania i róŜnicowania chorób zakaźnych: posiewy, hodowle, odczyny serologiczne,
skórno-alergiczne.
Odporność humoralna i komórkowa w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych.
Swoiste i nieswoiste mechanizmy obronne.
Choroby zakaźne i pasoŜytnicze szerzące się przez uszkodzoną skórę i śluzówki bądź drogą czynnego
wnikania. Wymienić i omówić wybrane z nich.
Choroby zakaźne szerzące się drogą kropelkową – zasady zapobiegania i leczenia.
Omówić choroby zakaźne i pasoŜytnicze stanowiące obecnie w Polsce największy problem
epidemiologiczno – kliniczny.
Leczenie etiotropowe chorób zakaźnych. Antybiotykoterapia – wskazania, p/wskazania, powikłania,
interakcje. Dysbakteriozy.
Glikokortykoterapia w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych: wskazania, uzasadnienie
patogenetyczne, p/wskazania, powikłania.
ZakaŜenia u pacjentów leczonych immunosupresyjnie.
ZakaŜenia oportunistyczne – istota zakaŜenia, etiopatogeneza, czynniki sprzyjające, metody
zapobiegania i zwalczania.
Postępowanie z chorymi nieprzytomnymi i ocena wydolności oddechowej chorych nieprzytomnych
leczonych na OIT Oddziału Ch. Zakaźnych.
Drgawki w chorobach zakaźnych – przyczyny, zasady leczenia.
Szczepienia ochronne z uwzględnieniem p/wskazań. Aktualny kalendarz szczepień. Rodzaje
szczepionek.
Diagnostyka róŜnicowa stanów gorączkowych. Taktyka postępowania w stanach gorączkowych.
Patogeneza zakaźnych i alergicznych wysypek na skórze i błonach śluzowych. RóŜnicowanie wysypek.
Zaburzenia czynności układu krwiotwórczego w chorobach zakaźnych.
Zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy w chorobach zakaźnych, patomechanizmy. DIC.
Diagnostyka róŜnicowa węzłowic.
Aktualne zagroŜenia epidemiologiczne.
Bioterroryzm.
Posocznice – etiopatogeneza, obraz kliniczny, róŜnicowanie, rozpoznanie, leczenie, DIC.
Posocznica u niemowląt – róŜnice w stosunku do dorosłych.
Patomechanizm wstrząsu endotoksycznego. SIRS.
Etiologia zakaŜeń układu oddechowego. ZakaŜenia wywołane przez M. pneumoniae.
Potencjalne czynniki chorobotwórcze ŚZP.
Przyczyny i leczenie ostrej niewydolności oddechowej w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych.
Podział etiopatogenetyczny i diagnostyka róŜnicowa biegunek. Ostre biegunki dziecięce. Leczenie
cięŜkich postaci biegunek z zaburzeniami wodno – eletrolitowymi (nawadnianie, realimentacja).
Salmonellozy jako aktualny problem epidemiologiczno – kliniczny.
ZakaŜenia salmonellozowe u dzieci – epidemiologia, problemy kliniczne, leczenie, nosicielstwo.
Ostre stany biegunkowe u niemowląt.
Bakteryjne zatrucia pokarmowe – gronkowcowe, paciorkowcowe, salmonellozy – patogeneza, obraz
kliniczny, powikłania, profilaktyka i leczenie. Inne zakaźne zatrucia pokarmowe.
Czerwonka bakteryjna, dur brzuszny i dury rzekome A, B, C.
Zatrucie jadem kiełbasianym – etiopatogeneza, epidemiologa, obraz kliniczny, zasady diagnostyki,
profilaktyka, leczenie. Wskazania do intensywnego nadzory medycznego.
Cholera – patogeneza, objawy kliniczne, epidemiologia, przepisy sanitarne, leczenie.
Etiologia neuroinfekcji, podział, diagnostyka róŜnicowa – ropne i nieropne.
RóŜnicowanie neuroinfekcji w oparciu o obraz PMR.
Neuroinfekcje enterowirusowe – podział etiopatologiczny, obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie,
następstwa, powikłania, zapobieganie.
ZakaŜenia meningokokowe i meningokokowe ZOMR – róŜnicowanie z zap. pneumokokowym.
Charakterystyczne cechy PMR w ropnym ZOMR. Strategia leczenia ropnego ZOMR.
Etiopatogenetyczne leczenie ZOMR i mózgu.
ZakaŜeni arbowirusowe – charakterystyka etiopatogenetyczna i kliniczna tej grupy zakaŜeń, omówienie
najwaŜniejszych z nich.
Pierwotne pełzakowe zap. mózgu i OMR.
TęŜec – klinika, leczenie, profilaktyka planowa i doraźna.
Wścieklizna – epidemiologia, patogeneza, obraz kliniczny, leczenie. Zasady profilaktyki.
4
45. Epidemiologia najczęściej spotykanych w Polsce zoonoz, podział etiologiczny. Diagnostyka,
róŜnicowanie zoonoz. Udział odporności humoralnej i komórkowej w patomechanizmie obrazu
klinicznego zoonoz – omówić na przykładach.
46. ZakaŜenia wywołane przez pałeczki z grupy Yersinia – etiopatogenza, epidemiologia, klinika,
diagnostyka, powikłania, leczenie.
47. Pryszczyca.
48. Gorączka Q – etiologia, źródła, wrota i drogi zakaŜenia. Obraz kliniczny, rozpoznanie i leczenie.
49. Nowe wirusowe gorączki krwotoczne – Marburg, Ebola, Lassa, Doliny Riftu, krymsko – kongijska –
etiopatogeneza, epidemiologia, obraz kliniczny, kryteria diagnostyczne, leczenie i zapobieganie.
50. Legionelloza.
51. ZakaŜenia wirusami Hanta.
52. ZakaŜenia chlamydiowe.
53. Jaglice.
54. Riketsjozy nawrotowe jako problem epidemiczny i kliniczny.
55. ZakaŜenia grzybicze. Grzybice narządowe, posocznica grzybicza.
56. Embriopatie, fetopatie i choroby zakaźne noworodka, zakaŜenia okołoporodowe. Zakaźne przyczyny
embrio- i fetopatii.
57. Cytomegalia wrodzona i nabyta jako problem epidemiologiczny i kliniczny.
58. Listerioza – etiologia, postaci kliniczne, diagnostyka, leczenie.
59. ZakaŜenia gronkowcowe i paciorkowcowe.
60. RóŜa – postaci, leczenie, róŜnicowanie z róŜycą.
61. Płonica.
62. ZakaŜenia beztlenowcowe.
63. DŜuma, tularemia, nosacizna, róŜyca, wąglik – etiopatogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka,
róŜnicowanie, leczenie, profilaktyka.
64. Krztusiec i błonica.
65. Gorączka trzydniowa i rumień zakaźny.
66. Choroba kociego pazura.
67. Mononukleoza zakaźna.
68. ZakaŜenia wirusami ECHO.
69. ZakaŜenia wirusami Coxsackie.
70. Opryszczkowe zapalenie gardła.
71. Choroby wywoływane przez adenowirusy.
72. Grypa.
73. Ospa wietrzna i półpasiec. Półpasiec jako powikłanie układowych chorób nowotworowych, zakaŜenia
HIV itp. – patogeneza.
74. Nagminne zapalenie przyusznic – róŜnice w obrazie klinicznym u dzieci i dorosłych, powikłania.
75. RóŜyczka i z. Gregga.
76. Typy zakaŜeń wirusowych – zakaŜenie ostre, latentne, zakaŜenia wirusami powolnymi.
77. Krętkowice – etiologia, epidemiologia, najczęstsze postaci kliniczne, diagnostyka kliniczna i
serologiczna, profilaktyka, leczenie.
78. Boreliozy.
79. Priony.
80. Diagnostyka róŜnicowa Ŝółtaczek.
81. RóŜnicowanie etiopatogenetyczne Ŝółtaczek u niemowląt.
82. WZW – etiopatogeneza i diagnostyka.
83. Znaczenie wzorców serologicznych dla oceny stanu i przebiegu zakaŜenia wirusami hepatotropowymi.
84. Następstwa WZW. Utajone zakaŜenie HBV, nosicielstwo ag HBs i jego konsekwencje.
85. WZW typu C.
86. WZW typu D – moŜliwości zakaŜenia, przebieg kliniczny oraz leczenie.
87. Przewlekłe zap. wątroby – podział etiopatogenetyczny i patomorfologiczny.
88. Marskość pozapalna wątroby – przyczyny oraz leczenie.
89. Etiopatogenetyczne podstawy leczenia przewlekłych WZW.
90. Śpiączka wątrobowa w przebiegu WZW – patogeneza, kryteria kliniczne i biochemiczne oceny
śpiączki, leczenie konwencjonalne i niekonwencjonalne.
91. RóŜnice w patomechanizmie i leczeniu endo- i egzogennej śpiączki wątrobowej.
92. Immunoprofilaktyka WZW z uwzględnieniem noworodków. Rodzaje szczepionek.
93. WZW u kobiet w ciąŜy – trudności diagnostyczne, powikłania, następstwa u płodu, noworodka, wpływ
ciąŜy na przebieg kliniczny WZW.
94. Przebieg WZW u chorych przewlekle – cukrzyca, nadczynność tarczycy, ch. wrzodowa ś i XII.
5
95. Historia naturalna zakaŜenia HIV. Patogeneza zakaŜenia. Profil serologiczny. Metosy wykrywania
zakaŜeń HIV.
96. Z. wyczerpania (ang. wasting syndrome) w przebiegu AIDS.
97. Epidemiologia i drogi szerzenia się zakaŜeń HIV.
98. Podział kliniczny zakaŜenia HIV wg CDC i WHO.
99. Z. objawów neurologicznych w przebiegu AIDS – OUN i ObUN. Zmiany psychiczne w AIDS.
100. ZakaŜenia oportunistyczne w AIDS.
101. ZakaŜenia układu oddechowego w AIDS.
102. Zmiany w układzie krwiotwórczym w przebieg AIDS.
103. Biegunka w zakaŜeniu HIV – etiopatogeneza.
104. Zmiany skórne i śluzówkowe w przebiegu AIDS – etiologia, obraz kliniczny, zasady leczenia.
105. Zmiany nowotworowe w przebiegu AIDS.
106. AIDS u kobiet.
107. ZakaŜenia HIV matczyno – płodowe.
108. Obraz kliniczny i rozwój zakaŜenia HIV i AIDS u dzieci.
109. Zasady leczenia p/wirusowego zakaŜeń HIV i AIDS.
110. Prewencja zakaŜeń HIV w placówkach słuŜby zdrowia. Profilaktyka poekspozycyjna.
111. ZakaŜenia szpitalne.
112. Choroby pasoŜytnicze – drogi zakaŜenia, metody rozpoznawania parazytoz, leczenie.
113. Najczęstsze inwazje pierwotniakowe – etiologia, klinika, diagnostyka, leczenie.
114. Toksoplazmoza – kryteria diagnostyczne toksoplazmozy wrodzonej i nabytej.
115. Toksoplazmoza a ciąŜa. Toksoplazmoza w AIDS. Leczenie.
116. Lamblioza.
117. Pneumocystodoza u niemowląt.
118. Schistosomatozy.
119. Trypanosomatozy i leischmaniozy.
120. Przywrzyce – jelitowe, wątrobowe i płucne.
121. Zimnica.
122. Trichuroza i węgorczyca.
123. Inwazje A. duodenale i N. americanus.
124. Owsica i glistnica.
125. Tasieczyce.
126. Wągrzyca – etiopatomechanzm powstania u człowieka.
127. Bąblowica.
128. Filariozy.
129. Włośnica – etiopatogeneza, epidemiologia, kryteria podziału klinicznego, obraz kliniczny, badania
pomocnicze, leczenie, rokowanie.
130. Z. larwy trzewnej wędrującej.
131. Pełzakowica – czerwonka pełzakowa, róŜnicowanie z czerwonką bakteryjną, profilaktyka w rejonach
endemicznych, leczenie, powikłania.
6
7
1.
Zasady rozpoznawania i róŜnicowania chorób zakaźnych: posiewy, hodowle, odczyny
serologiczne i skórno – alergiczne.
Ogólnie rzecz biorąc, efekt zakaŜenia czynnikami biologicznymi moŜe być dwojaki:
W pierwszym przypadku obserwuje się typowy obraz kliniczny choroby zakaźnej – kiedy znany
patogen wywołuje określoną konstelację objawów, np. angina paciorkowcowa, płonica, ospa wietrzna /
półpasiec.
W drugim przypadku czynnik zakaźny nie powoduje objawów pozwalających na jego jednoznaczną
identyfikację, choć objawy świadczą o toczącej się reakcji zapalnej i/lub uszkodzeniu określonych
tkanek czy narządów.
W tym ostatnim przypadku poszukuje się czynnika etiologicznego zakaŜenia, stosując szereg metod
diagnostycznych – albo dąŜy się do bezpośredniego wykazania jego obecności przez wykonywanie posiewów i
hodowli z pobranych materiałów, albo teŜ szuka się oznak swoistej odpowiedzi odpornościowej organizmu na
dany patogen, posługując się odczynami serologicznymi i skórnymi.
Warunkiem powodzenia dalszej diagnostyki jest prawidłowe pobranie materiału. Pobranie kaŜdej próbki
do badania powinno być uzasadnione stanem klinicznych chorego. Istotny jest zarówno odpowiedni dobór
materiału, ilość (wielkość) próbki, czas i sposób pobrania, odpowiednie podłoŜe, warunki przechowywania i
transportu. KaŜdy materiał pobiera się:
przed włączeniem antybiotykoterapii (o ile to moŜliwe) (z zasady przed rozpoczęciem kaŜdej
antybiotykoterapii powinien być pobrany materiał na badania mikrobiologiczne),
z ogniska zakaŜenia lub z jego bezpośredniego sąsiedztwa,
jałowymi narzędziami do jałowego pojemnika,
w sposób ograniczający moŜliwość zanieczyszczenia florą fizjologiczną.
Do kaŜdego przesyłanego materiału dołącza się skierowanie zawierające: dane pacjenta, rozpoznanie
podstawowe i dodatkowe, rodzaj próbki, czas pobrania, aktualnie stosowane antybiotyki.
Pełne badanie mikrobiologiczne obejmuje w klasycznym ujęciu: badanie mikroskopowe, posiew na
szereg podłoŜy, a niekiedy równieŜ badania serologiczne / metaboliczne / genetyczne. Standardowo dąŜy się do
oznaczenia gatunku, a w szczególnych sytuacjach serotypu (serogrupy) i/lub genotypu (waŜne szczególnie w
dochodzeniu epidemiologicznym). Dodatkowo moŜliwa jest ocena lekowraŜliwości wyizolowanych
drobnoustrojów, przy czym powinno oznaczać się wartość MIC oraz zwracać uwagę, czy nie wyizolowano
patogenu alarmowego (obowiązek zgłoszenia).
Badanie mikroskopowe przeprowadzać moŜna na materiale pobranym od pacjenta (tzw. preparat
bezpośredni), bądź teŜ na wyniku posiewu na odpowiednim podłoŜu (por. dalej). NiezaleŜnie od pochodzenia,
materiał przygotowywany do oglądania poddaje się najczęściej wstępnej obróbce, m. in. barwieniu. W
mikrobiologii istnieje wiele metod barwienia, jednak zdecydowanie najpopularniejszą z nich jest metoda Grama.
Barwienie metodą Grama wykorzystuje zdolność niektórych barwników, jak fiolet krystaliczny, do
wiązania się z kwasami teichowymi ściany komórkowej bakterii G(+) i do nieulegania wypłukaniu pod
wpływem alkoholu lub acetonu. Dlatego G(+) barwią się na niebiesko, a G(-) na róŜowo. Ta prosta reakcja
uwidacznia znaczne róŜnice w budowie ściany bakterii. RóŜnica w strukturze ściany komórkowej odpowiada
takŜe za róŜne właściwości patogenne i oporność na antybiotyki tych dwóch głównych grup bakterii.
Znane są równieŜ inne metody barwienia (np. Ziehl – Nielsena, Löfflera, tuszem chińskim – negatywna),
które jednak wykorzystywane są rzadziej.
Oprócz stwierdzenia, w jaki sposób barwią się drobnoustroje, obserwuje się ich kształt (stąd podział na:
ziarenkowce, pałeczki, wrzecionowce, przecinkowce, spiralne itd.) oraz np. obecność przetrwalników (char. dla
rodzajów Clostridium i Bacillus).
Najczęściej do obserwacji wykorzystuje się prosty mikroskop świetlny, naleŜy jednak pamiętać o bardziej
zaawansowanych urządzeniach, jak np. mikroskop z ciemnym polem widzenia, kontrastowo – fazowy, czy
fluorescencyjny. Ich zastosowanie ułatwia w niektórych przypadkach poprawną identyfikację drobnoustroju.
Podstawową metodą hodowli i izolacji bakterii i grzybów jest posiew, polegający na przeniesieniu
pobranego materiału na odpowiednie podłoŜa. Najczęściej wykonuje się posiew redukcyjny, dąŜąc do uzyskania
osobnych kolonii – izolacji czystych kultur. Istnieje bardzo wiele rodzajów podłoŜy mikrobiologicznych, z czego
najczęściej wykorzystywane są:
agar z krwią (AK; namnaŜające) – do posiewu wszystkich materiałów z wyjątkiem kału, moŜna na nim
określić obecność hemolizy i jej rodzaj (istotne dla paciorkowców),
8
podłoŜa wzbogacone – dla wzrostu wymagających organizmów, np. agar czekoladowy (CZ; podłoŜe
Casmana) – dzięki ogrzaniu krwinki baranie uwalniają czynnik V (NAD+) i X (hemina), które są
niezbędne do wzrostu niektórych rodzajów, np. Haemophilus czy Neisseria,
podłoŜa wybiórcze, czyli hamujące wzrost bakterii innych niŜ poszukiwane, np. Thayer – Martin dla
Neisseria,
podłoŜa róŜnicujące, pozwalające określić pewne cechy biochemiczne, np. McConkey (MC) – wzrost
większości bakterii G(-) oraz podział na lac(+) i lac(-); agar SS – dla róŜnicowania rodzajów
Salmonella i Shigella,
podłoŜa do hodowli beztlenowców – redukujące tlen cząsteczkowy, np. agar Schedlera lub podłoŜe
tioglikolanowe (TG),
podłoŜa specjalne dla poszczególnych rodzajów: prątków (Löwensteina – Jensena, Middlebrooka),
gonokoków (Roiron), maczugowców (agar Tindale’a lub podłoŜe Löfflera), przecinkowców (TCBS),
Legionella (agar węglowy + wyciąg z droŜdŜy – 3 antybotyki),
podłoŜa do hodowli grzybów: Saburaud (S) – kwaśne, z 4 antybiotykami; Chrom agar – do barwnego
róŜnicowania gatunków Candida.
Na sztucznych poŜywkach nie moŜna hodować wirusów – wymagają one Ŝywych układów. Historycznie
wirusami zakaŜano myszy i szympansy. Niektóre wirusy (świnki, grypy) mogą namnaŜać się w zaraŜonych nimi
zarodkach kurzych. Jednak najczęściej stosowaną techniką izolacji jest namnaŜanie w hodowlach komórkowych
– umoŜliwiło to badania replikacji wirusowej, otrzymywanie zmutowanych, atenuowanych szczepów
wirusowych oraz opracowanie szczepionek przeciwwirusowych. Nie wszystkie wirusy mogą namnaŜać się we
wszystkich liniach komórkowych. Wirus zakaŜa i replikuje się tylko w komórce zawierającej odpowiedni dla
niego receptor (komórka permisywna = zezwalająca). Aby wyizolować nieznany wirus, materiałem
diagnostycznym zakaŜa się 3 – 4 linie komórkowe w nadziei, Ŝe co najmniej jedna z nich okaŜe się linią
permisywną dla poszukiwanego wirusa. Wykrywanie wirusów w hodowlach komórkowych opiera się na kilku
metodach:
obserwacja zmian cytopatycznych – W następstwie replikacji wirusa w jednowarstwowej hodowli
komórkowej pojawiają się zmiany cytopatyczne. Typ zmian moŜe sugerować zakaŜenie wirusem
naleŜącym do określonej rodziny lub grupy rodzin, ale jednoznaczne określenie gatunku wirusa
zazwyczaj nie jest moŜliwe.
hemadsorpcja – Wykorzystuje fakt, iŜ niektóre wirusy wbudowują w błonę zakaŜonej komórki
hemaglutyniny. Dlatego dodane do hodowli erytrocyty są adsorbowane na powierzchni komórek,
nadając im wygląd kiści winogron.
hemaglutynacja – JeŜeli wirus posiada w swej osłonce hemaglutyniny, to po zmieszaniu poŜywki z
zawiesiną erytrocytów ulegają one zlepianiu (aglutynacji).
interferencja wirusowa z efektem cytopatycznym – moŜe być stosowana do wykrycia wirusów, które
nie wywołują zmian morfologicznych zakaŜonych komórek, ale uniemoŜliwiają zakaŜenie linii
komórkowej innym wirusem, wywołującym charakterystyczne zmiany cytopatyczne, np. interferencja
wirusa róŜyczki z wirusem ECHO
Dokładna identyfikacja wirusa namnoŜonego w hodowli wymaga zastosowania dodatkowych badań.
Obserwacja budowy morfologicznej wirionów jest moŜliwa wyłącznie za pomocą mikroskopii elektronowej.
Jest to technika trudna i kosztowna, a nie zawsze pozwala na pełną identyfikację wirusa. Stosowana jest raczej
do badań naukowych niŜ do rutynowej diagnostyki.
Hodowlę stosuje się równieŜ do bakterii wewnątrzkomórkowych – Chlmydii i Riketsji.
Diagnostyka serologiczna (serodiagnostyka) opiera się na badaniu surowicy krwi pacjenta (obecnie
moŜna posługiwać się bezpośrednio pobranym materiałem, bez potrzeby wstępnego opracowania). Opiera się
ona na zjawiskach immunologicznych – bezpośrednio wykrywane są tu antygeny lub przeciwciała. Metody te
znajdują zastosowanie w przypadkach, gdy klasyczny proces hodowli, izolacji i identyfikacji czynnika
zakaźnego jest bardzo kłopotliwy, długotrwały lub z innych względów niemoŜliwy. MoŜliwa jest tu ponadto
ocena serotypów, tj. podtypów określonego gatunku drobnoustroju, róŜniących się strukturą antygenową lub
produkujących odmienne metabolity. W badaniach seroepidemiologicznych ocenia się odporność na zakaŜenia
określonymi drobnoustrojami w populacji ogólnej i jej subpopulacjach (grupy ryzyka, poszczególne grupy
wiekowe) poprzez identyfikację serokonwersji – pojawieniu się przeciwciał przeciwko określonemu antygenowi.
Istnieje ogromna róŜnorodność technik serologicznych:
MoŜna je wykonywać w fazie płynnej (roztwory), półpłynnej (Ŝele) oraz stałej (opłaszczenie na nośniku
lub reakcja bezpośrednio na fragmentach tkanek – immunohistochemia in situ).
Stosowane przeciwciała moŜna w celu łatwiejszej identyfikacji znakować: fluorochromami
(immunofluorescencja), izotopami radioaktywnymi (RIA) lub enzymami (ELISA/EIA).
Immunoelektronoskopia – wykorzystywana gł. do uwidoczniania wirusów.
9
Immunoblotting (western-blot): separacja mieszaniny antygenów metodą elektroforezy Ŝelowej →
przeniesienie na fazę stałą → naniesienie znakowanego przeciwciała → reakcja → uwidocznienie.
Dostępne są paski / krąŜki z gotowymi naniesionymi antygenami.
Najczęściej wykorzystywane są reakcje: precypitacji (antygen rozpuszczalny), aglutynacji (antygen
cząsteczkowy) oraz odczyn wiązania dopełniacza (OWD) (antygen i przeciwciała).
• reakcje aglutynacji
Wynikiem tworzenia się krzyŜowych wiązań przeciwciał z upostaciowionymi (nierozpuszczalnymi)
antygenami jest aglutynacja (zlep) cząsteczek antygenu, widoczna jako strąty w mieszaninie reagentów.
Efekt ten wymaga odpowiedniej proporcji składników, dlatego określa się miano aglutynacyjne
przeciwciał w badanej surowicy: do rzędu kolejnych dwukrotnych rozcieńczeń surowicy dodaje się
równą ilość antygenu. Następnie aglutynację obserwuje się najczęściej przy pośrednich wartościach
rozcieńczeń, zaś najwyŜsze rozcieńczenie badanej surowicy z jeszcze widocznym strątem określa się
jako miano przeciwciał. Brak aglutynacji przy wysokich stęŜeniach przeciwciał to tzw. zjawisko
pronozy. Miano aglutynacyjne jest wskaźnikiem półilościowym, słuŜącym do porównania z inną
próbką po dodaniu tego samego antygenu; wzrost miana oznacza często ostre zakaŜenie. Reakcja ta
moŜe być stosowana do rozpuszczalnych antygenów opłaszczonych na nierozpuszczalnym nośniku –
np. cząstkach lateksu (metoda biernej aglutynacji) lub erytrocytach baranich (SRBC) (metoda
hemaglutynacji). MoŜna teŜ wykorzystywać erytrocyty opłaszczone przeciwciałami (metoda
hemaglutynacji biernej). Hemadsorpcja to technika wykorzystująca przyleganie erytrocytów do
powierzchni komórek hodowanych in vitro i zakaŜonych niektórymi wirusami, co powoduje obecność
na ich powierzchni hemaglutynin.
• reakcje precypitacji
Zachodzą one pomiędzy przeciwciałami i rozpuszczalnymi antygenami, zmieszanymi w odpowiednich
proporcjach, dzięki powstawaniu wiązań krzyŜowych i tworzeniu przestrzennej sieci, która – po
przekroczeniu pewnych rozmiarów – powoduje brak rozpuszczalności kompleksów immunologicznych
w środowisku i ich uwidocznienie, czyli precypitację. Efekt taki uzyskuje się w środowiskach płynnych
(roztwory) lub półpłynnych (Ŝel agarowy):
W pierwszym przypadku do rosnących stęŜeń antygenu dodawane są równe ilości przeciwciał.
Uwidaczniają się wówczas 3 strefy: nadmiaru przeciwciał, równowagi (tu największa precypitacja) oraz
nadmiaru antygenu – moŜna na tej podstawie wykreślić krzywą precypitacji.
W drugim przypadku roztwory przeciwciała i antygenu wkrapla się do dołków wyciętych w Ŝelu, po
czym składniki te, dyfundując w Ŝelu, tworzą gradienty stęŜeń, a następnie reagują – tworząc linię
precypitacyjną w miejscu zetknięcia się idealnych proporcji. Jest to tzw. reakcja precypitacji metodą
podwójnej dyfuzji.
Przy więcej niŜ jednym rodzaju antygenu moŜliwe są 3 sytuacje: identyczność antygenowa (ciągła
linia precypitacji), nieidentyczność (2 linie przecinające się) oraz częściowa identyczność
(wydłuŜenie jednej z linii od miejsca ich połączenia – tzw. ostroga – wynik większej liczby
epitopów w jednym z antygenów).
Modyfikacja w/w techniki – immunodyfuzja radialna: do dołków w Ŝelu z rozpuszczonym juŜ
przeciwciałem wkrapla się roztwory o róŜnej zawartości antygenu. Dyfundujący antygen tworzy
wokół dołków obszary precypitacji w postaci pierścieni o róŜnej średnicy, proporcjonalnej do
stęŜenia antygenu w badanych roztworze. Następnie wynik porównuje się z pierścieniami
wzorcowymi, co pozwala na ocenę stęŜenia antygenu.
Inna modyfikacja – immunoelektroforeza: rozdzielenie antygenów w elektroforezie → dodanie
przeciwciała → dyfuzja reagentów → reakcja precypitacji w miejscach optymalnych proporcji →
porównanie linii precypitacyjnej z próbą kontrolną.
Odmianą jest elektroforeza rakietowa: po elektroforezie antygenów zachodzi reakcja w
Ŝelu zawierającym juŜ wcześniej rozpuszczone w nim przeciwciała.
• odczyn wiązania dopełniacza (OWD)
Reakcja ta umoŜliwia wykrywanie zarówno antygenów, jak i przeciwciał. Opiera się na fakcie, iŜ
przeciwciała łączące się z antygenami drobnoustroju mogą aktywować układ dopełniacza, powodując
cytolizę (choć polisacharydy i endotoksyny aktywują dopełniacz bez pośrednictwa kompleksu antygenprzeciwciało!). W technice tej sporządza się mieszaninę przeciwciał i antygenów, po czym dodaje
surowicę świnki morskiej – stanowiącą źródło dopełniacza → następuje tworzenie kompleksów
immunologicznych → kompleksy wiąŜą dopełniacz, który staje się przez to niewykrywalny. JeŜeli
teraz po dodaniu SRBC uczulonych anty-SRBC nie zaobserwuje się hemolizy, znaczy to Ŝe dopełniacz
został związany, czyli zaszła reakcja antygen-przeciwciało (a jeŜeli hemoliza wystąpi, to dopełniacz
pozostał wolny, czyli kompleksów brak). Obecność lub brak hemolizy ocenia się spektrofotometrycznie
– czy hemoglobina została uwolniona z erytrocytów do roztworu.
10
Odmianą OWD jest wywołanie podobnej reakcji bezpośrednio w zakaŜonej tkance i uŜycie metody
immunofluorescencji: dopełniacz wiązany jest przez kompleksy immunologiczne obecne w zakaŜonej
tkance → efekt wykrywa się dodając przeciwciała p/ któremuś ze składników dopełniacza znakowane
fluorochromem.
OWD moŜe niekiedy dawać wyniki fałszywie pozytywne (np. przy aktywacji bez udziału kompleksów)
lub fałszywie negatywne (np. z powodu właściwości antykomplementarnych pewnych materiałów).
Metoda odczynów skórno – alergicznych równieŜ opiera się na zjawiskach immunologicznych. Polega na
celowym wprowadzeniu antygenu od organizmu (na powierzchnię skóry lub śródskórnie), a następnie
obserwacji miejsca podania (odczyt próby).
Najpopularniejszym przykładem takiego testu jest próba tuberkulinowa, istniejąca w kilku wersjach
(Mantoux – w Polsce, Pirqueta, Moro). Próba Mantoux polega na śródskórnym podaniu 2 j. tuberkuliny (kiedyś
w postaci oczyszczonej pochodnej białkowej – purified protein derivatives = PPD, a obecnie referencyjnej
tuberkuliny RT23) w środkową część powierzchni grzbietowej przedramienia. Odczytu dokonuje się po 48 –
72 h.
reakcja ujemna świadczy o braku odporności p/gruźliczej i konieczności zaszczepienia,
wynik fałszywie ujemny moŜna uzyskać w wyniku: anergii immunologicznej (w tym jatrogennej),
niektórych chorób (sarkoidozy, grypy, odry, ksztuśca) oraz w gruźlicy ostro przebiegającej – prosówki,
reakcja dodatnia świadczy o prawidłowej odporności p/gruźliczej, nabytej w wyniku szczepienia bądź
przechorowania i wyzdrowienia,
reakcja nadmiernie dodatnia moŜe świadczyć o aktywnie toczącym się procesie gruźliczym, jednak
wynik taki jest wskazaniem do dalszej diagnostyki
za kryterium uznania próby za dodatnią uwaŜa się obrzęk i stwardnienie (nie rumień) w miejscu
podania o średnicy:
≥ 5 mm – u osób zakaŜonych HIV, kontaktujących się z chorymi na gruźlicę, posiadających w
RTG zmiany odpowiadające przebytej gruźlicy lub znajdujące się w stanie immunosupresji,
≥ 10 mm – u osób imigrujących z krajów o duŜej zachorowalności na gruźlicę, chorych na
cukrzycę i/lub PNN, mających zawodowy kontakt z prątkami, więźniów i narkomanów
≥ 15 mm – u pozostałych osób.
Ponadto wykorzystuje się inne odczyny skórno – alergiczne: przy diagnostyce zakaŜeń Brucella,
nasocizny (maleinizacja), odczyn alergiczny Burnetta, odczyn z tularyną, test skórny nadwraŜliwości typu IV
(Montenegro) – w wykrywaniu L. tropica.
Ponadto w badaniach mikrobiologicznych wykorzystuje się niekiedy techniki molekularne, opierające się
na analizie materiału genetycznego (wirusowe RNA, cDNA w zakaŜonych komórkach, DNA większości
patogenów, rRNA). Wykorzystanie specyficznych sekwencji nukleotydowych pozwala na szybką i dokładną
identyfikację bez potrzeby hodowli i oznaczania właściwości. MoŜliwe jest równieŜ wykrywanie genów
warunkujących lekooporność patogenów – nawet przy braku ich fenotypowej ekspresji! Zastosowanie:
Gł. w zakaŜeniach wirusowych: ocena wariantu genetycznego, obecności mutacji (w tym
lekooporności) i sekwencji polimorficznych, pokrewieństwa filogenetycznego, ilościowa ocena
wiremii. Jest to podstawowa metoda diagnostyczna w przypadku nowych patogenow, np. SARS.
W pewnych sytuacjach w zakaŜeniach bakteryjnych:
czynnik etiologiczny niehodowalny lub rosnący bardzo powoli, np.: M. tuberculosis, B. pertussis,
Legionella, Bartonella,
potrzeba bardzo szybkiej diagnostyki, np. zakaŜenia paciorkowcami A i B, B. anthracis,
popularnymi czynnikami etiologicznymi sepsy (SA, CNS, EC, C. albicans),
diagnostyka czynników etiologicznych neuroinfekcji: SP, NM, HI, C. neoformans,
L. monocytogenes,
czynniki bioterrorystyczne, np. B. anthracis,
wykrywanie genów kodujących toksyny A i B u C. difficile
Typowanie genetyczne jest teŜ bardzo przydatne w badaniach epidemiologicznych.
Klasyfikacja metod:
technologie sekwencjonowania nukleotydów metodą Sangera – pozwala na definiowanie genomu,
określenie architektury genów, genetycznych podstaw chorobotwórczości, identyfikacji mutacji
warunkujących lekooporność, wariantów genetycznych istotnych epidemiologicznie, a nawet syntezy
kodowanych peptydów, konstrukcję sond genetycznych i primerów,
testy hybrydyzacji sond z określonymi fragmentami DNA/RNA → wykrywanie w reakcjach barwnych
hybrydyzacja miejscowa (in situ)
odwrotna hybrydyzacja (+ technika sond liniowych)
hybrydyzacja w roztworze (HCS)
11
mikromacierze DNA – być moŜe przyszłość
technologia amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT)
PCR → elektroforeza, RFLP, analiza hybrydyzacyjna, SSCP, ilościowy PCR, multiplex PCR (testy
na wiele patogenów sepsy / OUN / STD / zak. GDO), RT PCR
LCR
NASBA i pokrewna TMA
metoda rozgałęzionego DNA (bDNA)
2.
3.
Odporność humoralna i komórkowa w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych
Swoiste i nieswoiste mechanizmy obronne
•
Układ odpornościowy organizmu to zintegrowany system komórek, tkanek i substancji humoralnych,
których zadaniem jest zachowanie homeostazy organizmu. Pozwala on na odróŜnienie składników
własnych organizmu od obcych oraz odpowiedź na pojawienie się tych drugich w ustroju. Bierze udział
w zwalczaniu infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, inwazji pasoŜytniczych, przeciwdziała
rozrostom nowotworowym, a takŜe zwalcza (odrzuca) obce przeszczepy tkankowe.
Odporność p/zakaźną moŜna podzielić na wrodzoną (naturalną, nieswoistą) oraz nabytą (swoistą).
•
•
•
•
•
Odporność nieswoista jest starsza filogenetycznie, mniej precyzyjna, ale za to szybsza (rzędu minut –
godzin) – dlatego stanowi pierwszą linię obrony organizmu, zanim pojawi się odpowiedź swoista,
później natomiast ją wspomaga.
Na odporność nieswoistą składają się mechanizmy miejscowe (anatomiczne bariery tkankowe) oraz
układowe.
Do mechanizmów miejscowych naleŜą:
skóra – istotna jest fizyczna integralność (zdrowa skóra jest praktycznie nieprzepuszczalna dla
drobnoustrojów) oraz kwaśny odczyn (pH 5 – 5,5) – obecny dzięki gruczołom potowym i łojowym oraz
florze fizjologicznej (S. epidermidis, P. acnes),
śluzówki – równieŜ zachowana integralność, a takŜe obecność śluzu i rzęsek (np. w drogach
oddechowych), wymuszających ruch śluzu w kierunku zewnętrznym,
sok Ŝołądkowy – kwaśny odczyn → znikoma ilość bakterii jest w stanie przeŜyć w niskim pH (niestety
są wyjątki, np. H. pylori, Shigella),
przepływ moczu – nie pozwala na kolonizację dróg moczowych,
pasaŜ jelitowy – podobnie j. w.; kwasy Ŝółciowe – hamują wzrost bakterii G(+); krótkołańcuchowe
kwasy tłuszczowe – hamują wzrost Salmonella
Mechanizmy układowe – humoralne i komórkowe:
Krew, PMR i śluz – zawierają pewne białka (CRP, lizozym, fibronektyna, laktoferryna, transferryna i
inne), określane jako białka ostrej fazy, których poziom wzrasta w czasie zakaŜenia i nieswoiście
zaburza procesy Ŝyciowe drobnoustrojów.
lizozym obecny jest gł. we łzach, ślinie i pocie; niszczy on ścianę komórkową bakterii przez
hydrolizę wiązań peptydoglikanu (między kwasem N-Ac-muraminowym a D-Glc-N-Ac),
fibronektyna wiąŜe się ze ścianą gł. bakterii G(+) oraz z powierzchnią makrofagów i
monocytów, przez co ułatwia fagocytozę,
laktoferryna wiąŜe Ŝelazo, przez co moŜe hamować wzrost niektórych bakterii,
CRP – wykazuje zdolność wiązania się z kwasem tejcholowym ściany bakterii (opłaszczanie),
a następnie aktywacji układu dopełniacza niezaleŜnie od obecności przeciwciał,
układ dopełniacza – jest to grupa ponad 40 białek, aktywujących się kaskadowo, prowadząc do
produkcji licznych humoralnych mediatorów zapalnych → ↑ chemotaksja neutrofili, aktywacja
makrofagów i bazofili
Drobnoustroje i ich produkty aktywują makrofagi, które wydzielają przez to cytokiny (IL-1, 6, TNF-α),
te z kolei pobudzają ośrodek termoregulacji w podwgórzu, dając gorączkę. Podniesienie temperatury
hamuje replikację czynnika zakaźnego.
Interferony (INF) są wydzielane przez wiele komórek, zwykle w odpowiedzi na zakaŜenie wirusowe.
Dzielą się na 2 typy: typ I (INF-α i β) jest wydzielany przez większość komórek w odpowiedzi na samo
zakaŜenie i hamuje replikację w zdrowych komórkach otaczających zakaŜenie, podczas gdy typ II
(IFN-γ) jest uwalniany przez aktywowane komórki T, sam aktywuje makrofagi i komórki NK.
W fagocytozę są zaangaŜowane głównie 2 typy komórek, tj. neutrofile (mikrofagi) oraz makrofagi.
Proces ten ulega nasileniu pod wpływem opsonin, choć neutrofile są zdolne do pochłaniania takŜe
cząstek niezopsonizowanych. Neutrofile posiadają na błonie receptory mannozowe, dzięki czemu
rozpoznają i fagocytują organizmy o ścianie komórkowej bogatej w mannozę (np. Candida).
12
Komponent komórkowy:
granulocyty i mastocyty posiadają ziarnistości z odpowiednimi białkami reakcji zapalnej,
uwalnianymi przy kontakcie ze ścianą bakterii, składowymi dopełniacza bądź pod wpływem
cytokin
naturalne komórki bójcze (NK – natural killers) (subpopulacja limfocytów) – rozpoznają i
uśmiercają komórki zmienione w wyniku zaraŜenia wirusem, bakterią wewnątrzkomórkową
lub nowotworzenia
•
•
•
Odporność swoista to odpowiedź nabyta przez organizm w wyniku wcześniejszego kontaktu z
antygenem. Jest ona młodsza filogenetycznie, bardziej precyzyjna, ale powolniejsza – do jej
wytworzenia wymagany jest pewien okres czasu (kilka – kilkanaście dni). Przykładowo pierwotna
odpowiedź humoralna potrzebuje 7 – 10 dni na pojawienie się IgM, którym od 14. dnia towarzyszą IgG
(w odpowiedzi wtórnej IgG pojawia się szybciej i w większe ilości).
Odporność swoistą moŜna podzielić na: czynną (nabytą samodzielnie przez organizm) i bierną
(otrzymaną z zewnątrz), a takŜe na: naturalną (powstałą we własnym lub obcym organizmie) i sztuczną
(podaną w ramach czynności medycznych). Ze względu na te kryteria mówimy od odpowiedzi nabytej:
czynnej naturalnej – powstałej w wyniku przebycia zakaŜenia,
czynnej sztucznej – powstałej przez uodpornienie szczepioną,
biernej naturalnej – stanowią ją przeciwciała przekazane dziecku od matki,
biernej sztucznej – podanie preparatu Ig.
Odporność swoista oparta jest na agranulocytach – limfocytach B (produkujących przeciwciała –
odpowiedź humoralna) oraz T (z receptorami wiąŜącymi antygen – odpowiedź komórkowa).
• Odpowiedź komórkowa:
KaŜda odpowiedź swoista składa się z fazy indukcyjnej i efektorowej. Po wniknięciu do organizmu,
antygen degradowany jest przez komórki prezentujące ag (APC – gł. makrofagi i DC), które następnie
wędrują z limfą do regionalnych węzłów chłonnych, gdzie epitopy antygenu prezentowane są
limfocytom T. Swoiste dla antygenu limfocyty T ulegają aktywacji i proliferacji, dając zróŜnicowane
komórki efektorowe, które przechodzą do krąŜenia i biorą udział w odpowiedzi komórkowej. Następnie
zachodzi kontrakcja – eliminacja antygenu powoduje apoptozę limfocytów T i spadek ich aktywności,
zaś nie zniszczone limfocyty pozostają jako pamięć immunologiczna.
Efektorowe komórki T moŜna podzielić na Th, Ts i Tc. Z kolei Th dzielą się na kilka subpopulacji,
róŜniących się profilem wydzielanych cytokin oraz przewaŜającą funkcją.
Th1 → IL-2, TNF-α, IFN-γ → reakcje typu komórkowego → eliminacja zakaŜeń
wewnątrzkomórkowych,
Th2 → IL-4, 5, 9, 13 → reakcje typu humoralnego we współpracy z komórkami B →
zakaŜenia wewnątrzkomórkowe i inwazje pasoŜytnicze,
Th3 → IL-10, TGF-β → wygaszanie odpowiedzi po eliminacji antygenu
Th0 → mieszany profil cytokin
Aby mogło dojść do reakcji komórkowej, komórki układu odpornościowego muszą fizycznie dostać się
do miejsca infekcji. Proces ten przebiega w kilku fazach:
migracja komórek w pobliŜe miejsca zakaŜenia,
wiązanie leukocytów ze śródbłonkiem naczyniowym,
toczenie komórek wzdłuŜ ścian naczyń,
adhezja i pobudzenie komórek,
diapedeza – przechodzenie między komórkami endotelium,
chemotaksja – napływ komórek do ogniska zapalnego
W powyŜszy proces zaangaŜowane są liczne cząsteczki adhezyjne (CAM): selektyny (E, L, P),
nadrodzina Ig (ICAM-1 – 3, VCAM-1, PECAM-1, MadCAM-1), integryny (β1 – 3, β7), kadheryny.
Rodzaj, liczba i proporcje komórek obecnych w miejscu zapalenia zaleŜą od rodzaju antygenu oraz
lokalizacji i czasu trwania zapalenia. Wpierw pojawiają się neutrofile, z czasem monocyty i limfocyty,
najpóźniej komórki T CD8 i nieliczne B. W końcowej fazie efektorowej limfocyty T CD8 działają
cytotoksycznie na zakaŜone komórki, powodując ich lizę i uwolnienie zawartych wewnątrz
mikroorganizmów, które są następnie eliminowane przez mechanizmy humoralne i fagocytozę. Przy
przejściu zaplenia w stan przewlekły dominują komórki T CD4 i makrofagi, natomiast neutrofili jest
niewiele.
•
Odpowiedź humoralna – polega gł. na produkcji przeciwciał (Ig) przez komórki B i plazmocyty
(zaleŜne od współpracy z Th → IL-4, 5). Ponadto składnikiem tych mechanizmów jest duŜa grupa
cząsteczek zwanych cytokinami, a takŜe układ dopełniacza i białka ostrej fazy.
13
• Przeciwciała – immunoglobuliny (Ig) – wyróŜnia się 5 klas:
IgM – największe (pentamery), nie przechodzą do tkanek ani przez łoŜysko, wzrastają najszybciej ze
wszystkich klas (po 3 – 4 dniach w ostrych infakcjach), aktywują dopełniacz drogą klasyczną,
IgG – ilościowo najliczniejsze, jako jedyne przechodzą przez łoŜysko, stosunkowo powolny wzrost (2 –
4 tyg. w zak. przewlekłych),
IgA: IgA1 – surowicze, IgA2 – wydzielnicze; aktywują dopełniacz drogą alternatywną,
IgD – receptory na powierzchni komórek B,
IgE – obecne w skórze, wydzielinach p. pok. i dróg oddechowych; biorą udział w odpowiedzi
p/pasoŜytniczej, łącznie z bazofilami i mastocytami powodując wyrzut ich mediatorów.
• Cytokiny – to małe białka uczestniczące w komunikacji m/komórkowej, gł. w obrębie układu
immunologicznego.
interleukiny (IL) – gł. 1, 6 i 8 (najwaŜniejsze prozapalne):
IL-1 → stymulacja neutrofili w szpiku, aktywacja komórek T, bezpośrednie działanie
cytotoksyczne, indukcja produkcji innych cytokin, ↑ PGE2 i LT, ↑ białka ostrej fazy, ↑ adhezja
i aktywacja makrofagów, indukcja eNOS (→ ↑ NO), reakcja OUN (gorączka, anoreksja,
senność, wydzielanie hormonów stresu w podwzgórzu), ↓ erytropoeza
IL-6 → proliferacja komórek B i synteza Ig, ↑ białka ostrej fazy, proliferacja i róŜnicowanie
komórek T, dojrzewanie megakariocytów, proliferacja mięśniówki naczyń, ↓ erytropoeza
IL-8 → chemotakcja neutrofili
interferony (IFN):
IFN-α → ↓ wnikanie wirusów, translacja, składanie wirionów; ↑ synteza białek p/wirusowych,
oddziaływanie na zintegrowane cząstki HBV DNA, róŜnicowanie Tc, ↑ cytotoksyczność
komórek NK i TNF-α, wpływa na ekspresję MHC I na hepatocytach
IFN-γ → aktywacja makrofagów i ↑ ich wraŜliwość na inne aktywatory, ↑ immunofagocytoza
przez neutrofile, indukcja ADCC wobec komórek zaraŜonych wirusami
czynniki martwicy guza (TNF):
TNF-α:
→ (+) NF-κB → ↑ IL-1, 6, 8, TNF, GM-CSF
→ modulacja wzrostu i róŜnicowania, bezpośrednia cytotoksyczność, aktywacja neutrofili,
↑ ekspresja CAM, ↑ ACTH, endorfiny, katecholaminy
→ dz. przewlekłe: ↑ PAF, (+) ADCC, (+) apoptoza
→ dz. ogólnoustrojowe: anoreksja, gorączka, dz. prozakrzepowe, kacheksja nowotworowa,
wstrząs septyczny
TNF-β = limfotoksyna
• Układ dopełniacza (komplement – C; składniki: C1 – C9) – zaktywowany obejmuje swym działaniem
bliŜsze sąsiedztwo infekcji lub urazu. MoŜe być aktywowany przez kompleksy immunologiczne
(antygen – przeciwciało; tzw. droga klasyczna), bądź niezaleŜnie od nich (droga alternatywna i
lektynowa). Ostatecznie powoduje powstanie kompleksu atakującego błonę (MAC; składowe C5b –
C9), który wbudowując się w błonę atakowanej komórki znosi jej selektywność transportu,
doprowadzając do śmierci komórki.
• Białka ostrej fazy – to białka m. in. zmieniające swoje stęŜenie w wyniku zainicjowania reakcji
zapalnej. Dzieli się je na tzw. dodatnie (tzn. te, których stęŜenie wzrasta) oraz ujemne (analogicznie).
Wzrost syntezy dodatnich b. o. f. indukowany jest w wątrobie przez cytokiny, gł. IL-6 > 1.
ujemne b. o. f. to gł. albuminy i transferryna,
dodatnia b. o. f. to m. in.: peptyd C-reaktywny (CRP), α2-makroglobulina, ferrytyna, haptoglobina
(HAP), surowiczy amyloid A (SAA), α1-kwaśna glikoproteina = orozomukoid,
najwaŜniejszym z w/w wydaje się CRP:
niewielki wzrost jego poziomu powoduje aktywację konwersji C5 do C5a, co nasila
chemotaksję fagocytów, prowadząc do usuwania drobnoustrojów i uszkodzonych tkanek,
ponadto indukuje cytokiny p/zapalne, prowadząc do ograniczenia procesu zap.,
diagnostycznie CRP stanowi szybki i czuły marker ostrych infekcji bakteryjnych >
wirusowych, chociaŜ nie wyklucza wszystkich procesów zap., a ponadto moŜe wzrastać z
przyczyn pozainfekcyjnych
• Inne parametry laboratoryjne intensywności procesu zap.:
odczyn Biernackiego (OB) ←(+): ostre i przewlekłe zap. – gł. infekcje bakteryjne, choroba
reumatyczna, nowotwory, cięŜkie anemie, martwica tkanek, ciąŜa i połóg, miesiączka, podeszły wiek,
gammapatie monoklonalne (np. szpiczak mnogi), aktywne przewlekłe choroby tkanki łącznej
prokalcytonina (PCT) – bardziej swoista niŜ CRP, jej pozom koreluje z cięŜkością procesu zap.,
neopteryna – odzwierciedla stan aktywacji odpowiedzi komórkowej.
14
4.
Choroby zakaźne i pasoŜytnicze szerzące się przez uszkodzoną skórę i śluzówki bądź drogą
czynnego wnikania. Wymienić i omówić niektóre z nich.
•
Drogi zakaŜenia (szerzenia) – to sposoby i mechanizmy przenoszenia zakaŜeń z osoby chorej lub
nosiciela na pierwotnie zdrową. MoŜliwe drogi zaleŜą m. in. od wymagań Ŝyciowych patogenu, w tym
od czasu, przez jaki jest on w stanie przeŜyć poza zainfekowanym organizmem. WyróŜniamy:
przeniesienie bezpośrednie – istnieje fizyczny kontakt Ŝywych organizmów wyŜszych
z człowieka na człowieka (poza relacją matka – dziecko) – drogą kontaktową, tj. przez
bezpośrednią styczność z chorym lub nosicielem: przez dotyk, pocałunki (np. CMV, HSV-1,
EBV), seks (np. HIV, kiła, rzeŜączka, Chlamydia, WZW B), opiekę nad pacjentem (np. SA →
liszajec pęcherzowy noworodków); są to tzw. zakaŜenia horyzontalne,
z matki na dziecko – tzw. zakaŜenia wertykalne:
w okresie prenatalnym – zak. wewnątrzmaciczne, czyli drogą łoŜyskową, np. róŜyczka,
toksoplazmoza, kiła, cytomegalia,
w trakcie porodu i bezpośrednio po nim – zak. okołoporodowe, czyli drogą pochwową
(np. opryszczka, ZOMR noworodków) bądź w wyniku karmienia piersią,
przez bezpośrednią styczność z zakaŜonym zwierzęciem, np. wścieklizna,
przez zakaŜenie własnymi pasoŜytami – samozakaŜenie czyli autoinwazja, np. T. solium, H. nana,
węgorek jelitowy, owsik,
przeniesienie pośrednie – z udziałem środowiska, martwych przedmiotów, zwierząt niŜszych –
wektorów
przez zakaŜoną krew lub przeszczepiane tkanki, np. HBV, HCV, HIV, CMV, priony,
przez kontakt skóry (zwł. uszkodzonej) lub śluzówek z zakaŜonym materiałem, np. liszajec
zakaźny, róŜyca, stopa atlety, HPV, T. vaginalis, Leptospira, C. botulinum,
przez czynne wnikanie patogenu przez skórę nieuszkodzoną, np. przywry krwi, węgorek jelitowy,
tęgoryjec XII, filariozy – W. bancrofti i Loa loa,
przez przeniesienie resztek odchodów w okolicę ust – droga fekalno – oralna, np. cholera, WZW A,
polio, salmonellozy, rotawirusy, Shigella, Yersinia,
przez spoŜycie pokarmów lub płynów zawierających drobnoustroje lub ich toksyny – droga
pokarmowa, np. zatrucia pokarmowe (SA), botulizm, Salmonella, Shigella, Yersinia,
przez wdychanie drobnoustrojów unoszących się w powietrzu – droga inhalacyjna, np. C. parvum,
owsik, wąglik (postać płucna),
przez kichanie lub kaszlenie na inną osobę – droga kropelkowa, np.: ospa wietrzna, grypa, angina,
świnka, odra, róŜyczka, TBC, wirusowe infekcje GDO (przeziębienie), krztusiec, bakteryjne
ZOMR,
przez Ŝywe wektory – stawonogi (muchy, komary, wszy, pchły) lub gryzonie, np. śpiączka
afrykańska, malaria, dŜuma,
przez kontakt z glebą zawierającą patogeny, np. laseczki tęŜca
5.
Choroby zakaźne szerzące się drogą kropelkową – zasady zapobiegania i leczenia.
• ospa wietrzna:
profilaktyka:
izolacja osób wraŜliwych na zakaŜenie (trudne i niepraktyczne),
w niektórych krajach dostępne szczepienia ochronne przeciw ospie wietrznej (w tym w Polsce),
osobom z kontaktu z osobą chorą, o z duŜym ryzyku cięŜkich bądź śmiertelnych powikłań podaje
się surowicę odpornościową
leczenie:
ogólnie leczenie objawowe – pozostanie w łóŜku, częste zmiany ubrania, kąpiele w płynach
odkaŜających (KMnO4 / soda oczyszczona / siemię lniane), leki p/gorączkowe (poza salicylanami),
smarowanie pudrami lub płynami – p/świądowo,
u osób z zab. odporności, zwł. dorosłych – ACV
• grypa:
profilaktyka – szczepienia oraz ew. immunomodulacja,
leczenie – gł. objawowe, a w powaŜniejszych przypadkach:
inhibitory neuraminidazy: oseltamiwir, zanamiwir,
inhibitory M2: amantadyna, rimantadyna,
15
•
angina – leczenie: p/gorączkowe, antybiotyki: amoksycylina → makrolidy → klindamycyna
• świnka:
profilaktyka – szczepienie,
leczenie: objawowe, p/gorączkowe; zap. jąder lub stawów → GKS / NLPZ; ZOMR → p/obrzękowe
• odra:
leczenie – objawowe, ew. ludzka Ig kilka dni po zakaŜeniu jeszcze przed pojawieniem się wysypki
celem złagodzenia / zapobiegania chorobie
• róŜyczka:
leczenie – objawowe, p/gorączkowe, ew. Ig (kobiety w ciąŜy po kontakcie z wirusem)
• TBC – profilaktyka:
identyfikacja i leczenie wszystkich osób chorych,
odnajdywanie i ocena stanu osób, które miały kontakt z pacjentami chorymi dla określenia, czy
przypadkiem nie ulegli infekcji,
prowadzenie badań wśród grup wysokiego ryzyka, aby zidentyfikować kandydatów do leczenia
zakaŜenia latentnego i zapewnić ukończenie leczenia,
prowadzenie akcji szczepień szczepionką BCG, choć nie daje ona całkowitej skuteczności (ok. 80% i
więcej w przypadku cięŜkich postaci u dzieci, natomiast skuteczność ochrony przed płucną postacią u
dorosłych jest zmienna i mieści się w przedziale od 0% do 80%); efektywność szczepionki spada
dodatkowo tam, gdzie mykobakterie są słabiej rozpowszechnione – z tego powodu w USA nie zaleca
się rutynowo wszystkim ludziom szczepienia, z wyjątkiem osób, które spełniają specyficzne kryteria:
dzieci i noworodki z negatywnymi testami skórnymi, które mają stały kontakt z osobami
nieleczonymi lub leczonymi nieefektywnie albo będą miały ciągłą styczność z prątkami
lekoopornymi,
pracownicy słuŜby zdrowia mający kontakt z pacjentami z lekoopornymi postaciami gruźlicy, gdy
przeniesienie szczepów lekoopornych jest bardzo prawdopodobne, bądź gdy zastosowane
kontrolne zabezpieczenia przeciw gruźlicy są nieefektywne
przestrzeganie higieny pomieszczeń – wietrzenie, a w placówkach opieki zdrowotnej dodatkowo
uŜywanie lamp UV,
•
przeziębienie – leczenie objawowe: p/gorączkowe, p/kaszlowe lub wykrztuśne, p/zap., p/bólowe,
miejscowo leki obkurczające naczynia,
• krztusiec:
profilaktyka – szczepionka (DTP)
leczenie: makrolidy (erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna) → kotrimoksazol (TMP/SMX)
•
ZOMR bakteryjne – profilaktyka: szczepionki p/pneumokokom, meningokokom i HiB
6.
Omówić choroby zakaźne i pasoŜytnicze stanowiące obecnie w Polsce największy problem
epidemiologiczno – kliniczny. → patrz równieŜ pytanie 19
Problem chorób zakaźnych w Polsce – na podstawie raportu PZH 2008
•
•
Ogólną sytuację epidemiologiczną chorób zakaźnych w Polsce moŜna określić jako stosunkowo dobrą i
względnie stabilną. Z perspektywy wieloletniej zapadalność na większość chorób zakaźnych wykazuje
tendencje spadkowe. Współczynnik umieralności ogólnej z powodu chorób zakaźnych wynosi ok. 5 – 8
zgonów/rok/100 tys. ludności – zatem choroby te są przyczyną < 1 % zgonów. Mimo stałej poprawy
sytuacji epidemiologicznej, zapadalność na wiele chorób zakaźnych w Polsce jest wyŜsza niŜ przeciętna
w krajach Unii Europejskiej.
Powszechnymi problemami są: z jednej strony nie zgłaszanie się do lekarza osób z chorobami o
lŜejszym przebiegu, z drugiej zaś – ze strony słuŜby zdrowia – niewielkie wydatki na diagnostykę
mikrobiologiczną, zastępowaną stosowaniem terapii empirycznej, co w rezultacie prowadzi do
narastania oporności mikroorganizmów. W efekcie coraz więcej problemów sprawia antybiotykoterapia
szczepów wieloopornych, a pacjenci często zgłaszają się ze swymi schorzeniami dopiero w znacznym
16
•
•
•
•
•
•
•
•
stopniu zaawansowania, co utrudnia postępowanie, czyni je mniej skutecznym, za to bardziej
kosztownym.
Równie powszechne zagadnienie stanowią zakaŜenia szpitalne, występujące w naszym kraju z
częstością porównywalną do krajów rozwijających się. Domniemanym problemem jest ich niska
zgłaszalność, podobnie jak szczepów opornych i patogenów alarmowych. Jedną z przyczyn mogą być
problematyczne procedury rejestracji w/w.
Ogólna sytuacja epidemiologiczna pod względem chorób objętych obowiązkiem szczepienia jest dobra.
Problem moŜe dotyczyć gruźlicy oraz WZW B. Mimo obowiązkowych szczepień sytuacja
epidemiologiczna TBC w Polsce wprawdzie systematycznie się poprawia, ale dosyć wolno. W stosunku
do przeciętnej zapadalności w krajach UE częstość zachorowań na TBC w Polsce jest w ostatnich
latach wyŜsza o ok. 40 %. W zakresie WZW B: szczyt zapadalności przesunął się z ludności najstarszej
na starszą młodzieŜ oraz osoby w wieku średnim. Z drugiej strony szczepienia dzieci p/WZW B w
Polsce były i są wykonywane w największym odsetku spośród wszystkich obowiązkowych szczepień
dzieci, m. in. ze względu na społeczną akceptację tych szczepień, związaną ze świadomością
zagroŜenia.
Jeśli chodzi o HIV i AIDS, najwyŜszą liczbę zachorowań i zapadalność odnotowano w Polsce w
2004 r., jednak nawet wtedy wskaźniki te były 4 x niŜsze niŜ średnia UE. Natomiast w odróŜnieniu od
ogólnych trendów UE, W Polsce zapadalność ma wprawdzie słabą, ale wyraźną tendencję do
podwyŜszania się. Spowodowane jest to m. in. rosnącym przez kilka ostatnich lat udziałem tzw.
późnych rozpoznań, tzn. zakaŜenia HIV rozpoznawane jest dopiero w fazie zaawansowanego AIDS.
Ponadto znaczną grupę chorujących na AIDS tworzą osoby uzaleŜnione, których objęcie opieką
medyczną jest z róŜnych względów utrudnione. Poza tym obecnie duŜa część osób Ŝyjących z HIV nie
ma tego świadomości, o czym świadczy zarówno rosnący wskaźnik późnych rozpoznań, jak i bardzo
niski wskaźnik wykonywanych w Polsce badań w kierunku HIV (jeden z najniŜszych w UE). Coraz
większa jest liczba zakaŜeń wertykalnych, dotyczących w zasadzie wyłącznie dzieci kobiet z
nierozpoznanym zakaŜeniem HIV; w ciągu 5 lat (2001 – 2006) liczba ta wzrosła 4 x. Nadzór nad
HIV/AIDS nie dostarcza kluczowych informacji dotyczących aktualnych dróg szerzenia się wirusa w
populacji polskiej, co wyklucza moŜliwość powadzenia racjonalnych działań ograniczających szerzenie
się zakaŜenia.
PowaŜny i narastający problem epidemiologiczny stanowi WZW C – w > 50 % przypadków początek
jest bezobjawowy, a znacznie częściej niŜ w przypadku typu B występuje przewlekła faza zapalenia,
prowadząca do marskości wątroby (ok. 20 %). Ponadto zakaŜenia to stanowi powaŜny czynnik ryzyka
raka wątrobowokomórkowego (HCC). W przeciwieństwie do WZW B, przeciwko typowi C nie istnieje
skuteczna szczepionka. Na przestrzeni 8 lat (1997 – 2005) zapadalność na WZW C wzrosła 3 x.
Chorobowość w Polsce w populacji ogólnej przekracza 1 %, a wśród uzaleŜnionych moŜe sięgać nawet
kilkudziesięciu %. PoŜądany jest wzrost kontroli higieny w instytucjach medycznych, zakładach
kosmetycznych i innych, w których moŜe dochodzić do przerwania ciągłości tkanek.
W zakresie zatruć i zakaŜeń pokarmowych obserwuje się tendencję wzrostową zakaŜeń wirusowych;
coraz częstsze są zakaŜenia wywoływane przez norowirusy. Podobnie coraz częściej diagnozowane są
zakaŜenia Yersinia i Campylobacter. W niemal 40 % czynnik etiologiczny pozostaje nieznany, co
spowodowane jest w duŜej mierze niedostatkiem bazy laboratoryjnej, ale równieŜ brakiem
zainteresowania lekarzy dokładniejszą diagnostyką.
Zapadalność w Polsce na kiłę jest niŜsza niŜ średnia UE, z utrzymującą się tendencją spadkową.
Obserwowane jest natomiast niepokojące zjawisko w postaci trendu wzrostowego stosunku
zapadalności na kiłę wrodzoną (odzwierciedlającą zapadalność na kiłę kobiet w wieku rozrodczym) do
kiły ogółem, co moŜe sygnalizować obniŜenie czułości nadzoru. RównieŜ pod względem rzeŜączki nasz
kraj stoi lepiej od średniej UE. Problem epidemiologiczny i kliniczną stanowią nierzeŜączkowe
zakaŜenia cewki moczowej i narządu rodnego, stanowiące odbicie zakaŜeń Ch. trachomatis. Istnieje
duŜe ryzyko zawlekania STD do naszego kraju, co związane jest ze znaczną mobilnością społeczeństwa
polskiego w ostatnich latach przy groźnej sytuacji epidemiologicznej w zakresie STD w krajach
ościennych.
Istotny problem stanowi grypa sezonowa ze względu na wysoką zapadalność, absencję chorobową,
wzrost liczby zgonów, szczególnie osób starszych, przeciąŜenie instytucji medycznych oraz znaczne
koszty społeczne. Jednocześnie poziom zaszczepienia społeczeństwa p/grypie sezonowej nie przekracza
10 % i powinien być zwiększony.
W zakresie chorób zawlekanych z zagranicy pewien problem stanowi zawlekanie do Polski czerwonki i
WZW A z podróŜy zagranicznych oraz przez przybywających do Polski uchodźców. Bardzo niska
endemiczność WZW A skutkuje równie niskim poziomem odporności naturalnej, przez co zawlekanie
stwarza groźbę wybuchu w kaŜdej chwili epidemii lokalnych i wyrównawczych. Nie występuje w
Polsce malaria endemiczna, jednak w ciągu 10 lat zmarło na nią ok. 100 osób. Wynika to m. in. z
17
podobieństwa pierwszych objawów malarii do o wiele bardziej powszechnych w naszym kraju
schorzeń, jak chociaŜby przeziębienia i grypy, które mają tendencję do samoistnego ustępowania.
Ponadto wciąŜ zbyt mało pada od lekarzy pytań o wyjazdy pacjentów do krajów tropikalnych. RównieŜ
leki p/malaryczne są do Polski sprowadzane z zagranicy, co w naturalny sposób opóźnia wdroŜenia
właściwego leczenia.
7.
Leczenie etiotropowe ch. zak. Antybiotykoterapia – wskazania, p/wskazania, powikłania,
interakcje. Dysbakteriozy.
•
Leczenie etiotropowe – przyczynowe opiera się w chorobach zakaźnych na usunięciu czynnika
etiologicznego infekcji. W przypadku infekcji bakteryjnych cel ten osiąga się przez farmakoterapię
antybiotykami (antybiotykoterapię).
•
Rozpoczęcie kaŜdej antybiotykoterapii powinno być uzasadnione i przemyślane. W tym celu naleŜy
odpowiedzieć na szereg pytań:
czy w ogóle występuje zakaŜenie? – jednym z częstszych błędów jest leczenie antybiotykami „gorączki
nieznanego pochodzenia” bez ustalenia właściwego rozpoznania, choć wiadomo, Ŝe gorączka nie jest
objawem zarezerwowanym wyłącznie chorób zakaźnych (por. pyt. 14),
czy w przypadku danej infekcji konieczne jest zastosowanie antybiotyku? – kolejnym częstym błędem
jest leczenie antybiotykami zakaŜeń nie poddającego się antybiotykoterapii, np. empiryczne stosowanie
antybiotyków w infekcjach górnych dróg oddechowych, które najczęściej mają etiologię wirusową;
ponadto naleŜy się zastanowić, czy infekcja nie ma tendencji do samoistnego ustępowania i czy nie jest
wystarczające leczenie objawowe (np. nawadnianie) – antybiotykoterapia w zak. i zatruciach
pokarmowych moŜe czasem tylko przedłuŜyć okres nosicielstwa bądź spowolnić usuwanie toksyn; w
botulizmie niemowląt podanie antybiotyków moŜe spowodować zwiększone uwalnianie toksyny,
czy konieczne jest wykonywanie posiewu? – czy czynnik etiologiczny wywołuje typowy obraz
kliniczny choroby zakaźnej, czy teŜ są to objawy nie charakterystyczne dla Ŝadnego konkretnego
patogenu,
czy antybiotykoterapia będzie wystarczającym postępowaniem w tym przypadku? – błędem jest
ograniczanie się do podawania antybiotyków w sytuacjach, gdy wymagane jest chirurgiczne
opracowanie miejsca infekcji, np. drenaŜ ropni, usunięcie tkanek martwiczych, zakaŜonych kamieni
nerkowych, opracowanie okołokorzeniowych zakaŜeń zębów
•
Po ustaleniu rozpoznania najczęściej wdraŜa się terapię p/bakteryjną – w jej doborze bierze się pod
uwagę następujące czynniki:
wykryty lub przypuszczalny czynnik etiologiczny,
stan pacjenta, jego bezpieczeństwo (nie powodowanie większego zagroŜenia niŜ sama infekcja) oraz – o
ile to moŜliwe – wygodę,
rodzaj i lokalizację zakaŜenia,
właściwości leku – skuteczność (zdolność do wyleczenia danej infekcji), drogę podania,
bezpieczeństwo (dz. niepoŜądane, p/wskazania i interakcje); skuteczność leku zaleŜy od: aktywności
wobec czynnika etiologicznego (spektrum działania), farmakokinetyki (m. in. penetracji) oraz dawki
(kolejny z popularnych błędów antybiotykoterapii to niewłaściwe dawkowanie),
koszt leczenia,
moŜliwie niewielkie szerzenie się oporności poprzez unikanie pewnych grup leków – z powodu
szybkiego narastania na nie oporności (np. makrolidy) bądź indukujących syntezę β-laktamaz (np.
cefoksytyna).
•
Początkowo leczenie ma charakter empiryczny, co jest szczególnie uzasadnione przy cięŜkim i/lub
szybko pogarszającym się stanie chorego, kiedy kaŜde opóźnienie stanowi zagroŜenie. Jednak powinno
się dąŜyć do identyfikacji patogenu i wówczas zmodyfikować terapię empiryczną na właściwą terapię
celowaną. W terapii empirycznej stosuje się leki o szerokim spektrum, sprzyjające narastaniu
oporności, dlatego ich uŜycie powinno być ograniczone do przypadków najcięŜszych – kiedy jest ono
niezbędne.
Przy wątpliwym wyniku badań naleŜy wybrać lek moŜliwie najbardziej specyficzny, kierując się
obrazem klinicznym i prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym.
MoŜliwa jest rezygnacja z terapii celowanej, gdy nie przewyŜsza ona skutecznością terapii empirycznej,
np. w ostrym zap. ucha środkowego.
W przypadku posocznicy naleŜy poszukiwać pierwotnych wrót zakaŜenia.
18
•
•
•
Czasami, chociaŜ stosunkowo rzadko, istnieją wskazania to podania antybiotyku pomimo braku
aktualnie toczącej się infekcji – jest to tzw. profilaktyka antybiotykowa, np.:
penicyliny w profilaktyce p/paciorkowcowej w gorączce reumatycznej,
β-laktamy przed zabiegami stomatologicznymi,
p/STD i ZUM po kontakcie płciowym – np. furagina,
przed „brudnymi” zabiegami chirurgicznymi.
Niestety zdarza się, Ŝe antybiotykoterapia nie jest świadomym wyborem profilaktycznym, a leczeniem
„w ciemno”, bez ustalenia wskazań.
Zazwyczaj w terapii p/drobnoustrojowej stosuje się pojedynczy preparat – tzw. monoterapia. Niekiedy
jednak zachodzi potrzeba zastosowania > 1 leku, czyli terapii skojarzonej. Z klinicznego punktu
widzenia uzasadnione jest kojarzenie tylko tych antybiotyków, dla których wykazano wyŜszość
leczenia skojarzonego nad monoterapią, np. β-laktam z aminoglikozydem lub fluorochinolonem.
Ogólne wskazania do terapii skojarzonej to:
zakaŜenia mieszane – np. wewnątrzbrzuszne, ropnie wątroby lub mózgu – powodowane przez florę
mieszaną (tlenową/beztlenową), których nie da się wyeliminować monoterapią,
cięŜkie zakaŜenia (np. posocznice) spowodowane niezidentyfikowanym czynnikiem przyczynowym,
wzmocnienie działania p/drobnoustrojowego w konkretnym zakaŜeniu, np. leczenie P. aeruginosa: βlaktam + aminoglikozyd (np. tikarcylina + gentamycyna), leczenie układowych grzybic: amfoterycyna
B + flucytozyna, leczenie HIV – HAART,
zapobieganie presji selekcyjnej i narastaniu oporności drobnoustrojów, zwłaszcza w chorobach z natury
przewlekłych i leczonych długotrwale, np. TBC.
NaleŜy pamiętać, Ŝe stosowanie terapii skojarzonej ogranicza się tylko do pewnych szczególnych
przypadków oraz zawsze musi uwzględniać wzajemne interakcje antybiotyków. Składniki terapii
skojarzonej mogą bowiem działać synergistycznie (np. penicyliny i aminoglikozydy p/Enterococcus),
mogą jednak nasilać swą toksyczność i ryzyko reakcji alergicznej, lub teŜ wręcz działać
antagonistycznie (np. imipenem i cefalosporyny lub penicyliny o szerokim spektrum).
•
W planowaniu racjonalnej antybiotykoterapii naleŜy brać pod uwagę właściwości farmakokinetyczne i
farmakodynamiczne antybiotyków.
• W trakcie badania mikrobiologicznego wskazane jest oznaczenie najmniejszego stęŜenia hamującego
(MIC) oraz najmniejszego stęŜenia bakteriobójczego (MBC) danego antybiotyku wobec
wyizolowanego patogenu. Na tej podstawie moŜna obliczyć tzw. indeks BMQ = BP / MIC (gdzie BP –
ang. breakpoint – to arbitralna granicy uznania szczepu za wraŜliwy), określający ilościowo wraŜliwość
patogenu in vitro oraz stosunek MBC do MIC – wartość ≤ 4 oznacza działanie bakteriobójcze, zaś
wyŜsza – jedynie działanie bakteriostatyczne.
• Ogólny podział antybiotyków na bakteriobójcze i –statyczne:
leki bakteriostatyczne (makrolidy, linkozamidy, tetracykliny, sulfonamidy, chloramfenikol) jedynie
hamują namnaŜanie się patogenu, którego unicestwieniem musi zająć się układ immunologiczny
zakaŜonego organizmu (w przypadku jego osłabienia moŜe pojawić się nawrót choroby po odstawieniu
leków bądź moŜe rozwinąć się zakaŜenie przewlekłe),
leki bakteriobójcze (penicyliny, cefalosporyny, kabapenemy, aminoglikozydy, chinolony,
nitroimidazole, glikopeptydy) działają natomiast niezaleŜnie od stanu odporności chorego.
• NaleŜy pamiętać o pozornym działaniu antagonistycznym powyŜszych grup leków, które wynika z
faktu, iŜ po zastosowaniu leków bakteriostatycznych, leki bakteriobójcze tracą substrat swego działania,
jako Ŝe są aktywne gł. w stosunku do komórek dzielących się.
• W celu uzyskania satysfakcjonującego efektu terapeutycznego stęŜenie leku w miejscu infekcji musi
kilkukrotnie (4 – 10x) przewyŜszać wartość MIC, co nie zawsze jest moŜliwe ze względu na wartości
indeksu terapeutycznego.
• Istotnym parametrem jest penetracja leku do pewnych przestrzeni organizmu, jak OUN (przenikanie do
PMR – czasem tylko w stanie zap.), kości i szpik (gł. linkozamidy i penicyliny), ropnie i ropniaki
(generalnie słaba penetracja, stąd częsta potrzeba interwencji chirurgicznej).
• Istotne są równieŜ proporcje dystrybucji leku w płynie wewnątrz- i zewnątrzkomórkowym, gdyŜ dla
powodzenia terapii lek i patogen muszą mieć moŜliwość kontaktu „w tym samym miejscu i czasie”.
• W dawkowaniu leków naleŜy wziąć pod uwagę od jakiego parametru najbardziej zaleŜy ich
maksymalny efekt bakteriobójczy. Parametrem tym moŜe być:
maksymalne stęŜenie w miejscu infekcji (np. aminoglikozydy i fluorochinolony) – dlatego całą dawką
dobową podaje się jednorazowo,
19
czas, w którym stęŜenie leku przewyŜsza MIC (np. większość β-laktamów, wankomycyna, makrolidy i
klindamycyna) – dlatego dawkę dobową podaje się w kilku dawkach podzielonych, często we wlewie
kroplowym,
stosunku pola pod krzywą (AUC – odpowiadającego biodostępności leku) do MIC.
• Efekt poantybiotykowy (PAE) – to zdolność do hamowania wzrostu bakterii przez dłuŜszy czas po
ograniczeniu ekspozycji na działanie antybiotyku (gdy stęŜenie < MIC). Jego wystąpienie zaleŜy m. in.
od rodzaju patogenu (G(+) > G(-), paciorkowce > gronkowce), stęŜenia leku, czasu ekspozycji, pH.
Antybiotyki wykazujące taki efekt mogą być stosowane rzadziej (w mniejszej liczbie dawek
podzielonych). NaleŜą tu: karbapenemy, trinemy, aminoglikozydy, makrolidy (~).
•
•
•
Pomimo właściwej antybiotykoterapii (pod względem doboru leku, dawki, drogi i sposobu podania,
czasu terapii) moŜna nie uzyskać spodziewanego efektu terapeutycznego. MoŜe to być spowodowane
opornością rzeczywistą lub kliniczną patogenu na zastosowane leczenie. Zjawisko oporności jest w
terapii p/drobnoustrojowej problemem wielokrotnie bardziej istotnym niŜ w przypadku innych grup
leków i stanowi istotną przyczynę jej niepowodzeń. Oporność na leki moŜe istnieć juŜ przed
rozpoczęciem terapii (i pozostać nie zauwaŜoną) lub powstać w jej trakcie. Najczęściej spowodowana
jest zbyt małą dawką antybiotyku, zbyt krótkim lub zbyt długim czasem jego podawania lub jego
nieefektowną penetracją do ogniska infekcji. Sytuacja taka, utrudniając przeŜycie komórkom
wraŜliwym, wytwarza presję selekcyjną, prowadzącą do szerzenia się szczepów opornych.
Nieuchronność narastania oporności drobnoustrojów nie pozbawia nas natomiast wpływu na szybkość
tego zjawiska. Istnieje wiele kryteriów klasyfikacji oporności:
Oporność moŜe być naturalna, tj. stanowić cechę gatunkową danego drobnoustroju lub nabyta.
Patogen moŜe samodzielnie wytworzyć oporność nabytą w wyniku kontaktu z lekiem dzięki
zmienności mutacyjnej albo teŜ moŜe ją uzyskać od innego szczepu na róŜne sposoby (koniugacja,
transformacja, transdukcja).
Oporność związana jest z obecnością w komórce nowych genów. W zaleŜności od ich połoŜenia w
obrębie genomu wyróŜnia się oporność chromosomalną (np. PRSP) lub plazmidową (np. ESBL).
Ze względu na sam mechanizm oporności wyróŜniamy:
oporność receptorową – opiera się na zmianie budowy miejsca wiązania leku w komórce
bakteryjnej – tj. mutacji genu białka strukturalnego lub modyfikacji szlaku metabolicznego
będącego punktem docelowym działania leku, np. MRSA, MRSE, PRSP,
oporność enzymatyczną – uzyskanie zdolności produkcji enzymu unieczynniającego lek;
dotyczy β-lakamów, aminoglikozydow i makrolidów, np. HLAR, ESBL,
oporność transportową – polega na uniemoŜliwieniu dostania się leku do odpowiedniego
punktu uchwytu (zab. przepuszczalności w wyniku np. utraty poryn lub mechanizmu
transportu aktywnego) albo obecności mechanizmu czynnego usuwania leku z komórki (tzw.
efflux) – często mało wybiórczego (tetracykliny, makrolidy, chinolony).
Pojęciem oporności klinicznej (oporności na leczenie) określamy kliniczną nieskuteczność leku
aktywnego in vitro wobec zakaŜającego drobnoustroju. MoŜe być ona spowodowana np. słabą
penetracją do miejsca zakaŜenia, utrudnionym dostępem z powodu wytworzenia biofilmu, działaniem
jedynie bakteriostatycznym przy osłabionej odporności, bądź czynnikami leŜącymi po stronie pacjenta
a modyfikującymi farmakodynamikę leku (np. niewydolność wątroby / nerek).
Nieskuteczność terapii moŜe mieć teŜ przyczynę w pojawieniu się w jej trakcie nowego czynnika
etiologicznego (nadkaŜenie).
•
Pomimo iŜ antybiotyki są lekami względnie mało toksycznymi, mogą wywierać szereg działań
niepoŜądanych, które moŜna podzielić na 3 główne grupy:
reakcje alergiczne
Antybiotyki mogą wywoływać reakcje nadwraŜliwości róŜnych typów. Ich siła i natęŜenie mogą być
róŜne, od wysypek skórnych, przez obrzęki i gorączkę aŜ do potencjalnie śmiertelnego wstrząsu
anafilaktycznego. Najbardziej niebezpieczne są pod tym względem β-laktamy, a zwłaszcza penicyliny
(choć ryzyko wstrząsu wynosi tylko ok. 1 : 106).
bezpośrednia toksyczność narządowa:
nefrotoksyczność ← aminoglikozydy, glikopeptydy, polimyksyny,
hepatotoksyczność ← RMP, kwas fusydowy, tetracykliny, makrolidy, nowobiocyna,
mielotoksyczność ← chloramfenokol, nowobiocyna,
ototoksyczność ← aminoglikozydy
zab. Ŝołądkowo – jelitowe (nudności, wymioty, biegunki), dysbakteriozy i ich następstwa
Działaniem niepoŜądanym antybiotyków, zwłaszcza podawanych doustnie, jest moŜliwość
zmniejszenia lub znacznego wytrzebienia flory fizjologicznej. Konsekwencjami tego zjawiska
20
mogą być zaburzenia trawienia i przyswajania składników odŜywczych i następujące po tym
niedobory (głównie witamin) oraz moŜliwość nadkaŜeń. Do nadkaŜeń moŜe dochodzić w wyniku
zajęcia przez obce, szkodliwe drobnoustroje miejsca, w którym zazwyczaj Ŝyją bakterie stanowiące
naturalną, korzystną florę bakteryjną. Najczęściej są to zakaŜenia opornymi na antybiotyki
gronkowcami lub pałeczkami lub zakaŜenia grzybicze.
Na szczególną uwagę zasługuje tu rzekomobłoniaste zap. jelit, wywołane przez C. difficile,
występujące przede wszystkim u osób poddanych wcześniejszej antybiotykoterapii (gł.
klindamycyną i niektórymi cefalosporynami – cefazoliną i cefaleksyną). Objawia się biegunką
(czasem krwawą), gorączką, bólami brzucha, zmęczeniem, utratą apetytu, czasami (+) objawami
otrzewnowymi, a w przypadku rozwoju perforacji lub megacolon toxicum moŜe być letalne.
inną często przywoływaną dysbakteriozą jest kandydoza pochwy.
8.
Glikokortykoterapia w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych: wskazania, uzasadnienie
patogenetyczne, p/wskazania, powikłania.
Glikokortykoidy mają bardzo bogate i wielokierunkowe działanie na organizm ludzki, w tym na jego
układ immunologiczny. Po przeniknięciu przez błonę komórkową łączą się z wewnątrzkomórkowym
(cytoplazmatycznym / jądrowym?) receptorem (GR), od powstałego kompleksu odłączają się białka szoku
cieplnego (Hsp), a sam kompleks łączy się z chromatyną jądrową w sekwencjach GREs. Powoduje to
modyfikację ekspresji wielu genów, gł. na poziomie transkrypcji DNA do mRNA:
indukcja syntezy lipokortyny-1 – białka p/zapalnego z rodziny aneksyn → lipokortyny wiąŜą się z
fosfolipidami błon, uniemoŜliwiając PLA2 uwolnienie kwasu arachidonowego – substratu syntezy
lipidowych mediatorów zapalnych (PG, LT),
hamowanie indukowalnego izoenzymu syntazy tlenku azotu (iNOS), co zmniejsza produkcję NO, który
jest silnym czynnikiem wazodylatacyjnym oraz nasila stres oksydacyjny,
bezpośrednie hamowanie czynników transkrypcyjnych – białka aktywatorowego AP-1 oraz jądrowego
czynnika NF-κB – będących regulatorami ekspresji cytokin zap. i cząsteczek adhezyjnych → w
konsekwencji zmniejsza się ekspresja CAM (m. in. ICAM i selektyny E), co hamuje migrację
leukocytów do ogniska zap., a takŜe obniŜa się poziom wielu cytokin (IL-1 – 6 i 13, TNF-α, GM-CSF) i
liczba ich receptorów,
zmniejszenie przepuszczalności naczyń → obniŜona produkcja śluzu oraz ogólne dz. p/obrzękowe,
mniejsze działanie wazodylatacyjne histaminy,
obniŜanie: liczebności i przeŜycia eozynofili, napływu mastocytów i bazofili do ogniska zap. oraz
uwalniania z nich mediatorów (preformowanych i syntetyzowanych de novo), liczby limfocytów T w
śluzówce, wychwytu i obróbki antygenów przez APC,
ogólne hamowanie rozwoju tkanki limfoidalnej, zmniejszanie masy grasicy,
hamowanie aktywności fibroblastów i syntezy kolagenu → spowolnienie procesów wytwórczych
(włóknienia)
Jak widać, glikokortykoidy wykazują ogólne działanie p/zapalne, p/alergiczne i immunosupresyjne. Z
punktu widzenia terapii chorób zakaźnych wydaje się, Ŝe to wpływ niekorzystny – w końcu osłabienie
odpowiedzi immunologicznej daje patogenowi przewagę – powoduje, Ŝe walka z infekcją jest mniej skuteczna i
przeciąga się dłuŜej, a drobnoustrój moŜe wyrządzić większe szkody. Znany jest fakt cięŜszego przebiegu
zakaŜeń u osób przewlekle leczonych sterydami oraz moŜliwość rozwoju u nich infekcji oportunistycznych.
Często jednak ma miejsce sytuacja, kiedy to nie sam czynnik zakaźny jest główną przyczyną zniszczeń, lecz
nadmiernie nasilona reakcja zapalna. Wówczas do podstawowej terapii p/drobnoustrojowej dołącza się
sterydoterapię – czas trwania terapii, rodzaj preparatu i wielkość dawki zaleŜą od samego drobnoustroju, etapu
progresji choroby, stanu ogólnego chorego itd.
Naturalnym pytaniem jest: kiedy (w jakich zakaŜeniach) stosować dodatkowo sterydy? Ze względu na
skutek podania sterydów w róŜnych chorobach zakaźnych, moŜemy je podzielić na kilka grup:
choroby, w których sterydy są wskazane ze względu na poprawę przeŜycia – wszyscy pacjenci z tymi
chorobami powinni mieć włączone sterydy; efekty są tym wyraźniejsze, im cięŜsza i bardziej
zaawansowana choroba:
bakteryjne ZOMR – GKS skracają czas trwania stuporu, śpiączki i ogólnie gorączki,
zmniejszają drgawki, obniŜają ryzyko powikłań w postaci zaburzeń słuchu, przyspieszają
powrót glukozy w PMR do normy (i stosunku glukozy w PMR do osocza),
gruźlicze ZOMR – GKS przyspieszają ustąpienie gorączki, zmniejszają liczbę gruźliczaków
oraz ilość powikłań po terapii tuberkulostatykami (zwł. zap. wątroby),
21
gruźlicze zap. osierdzia – GKS przyspieszają ustąpienie wodobrzusza, podwyŜszonego
ciśnienie Ŝylnego, tachykardii, hepatomegalii, retencji płynów, niekiedy znoszą konieczność
odbarczenia tamponady, poprawiają tolerancję wysiłku,
cięŜki dur brzuszny – GKS przyspieszają ustąpienie gorączki i poprawiają odpowiedź na
leczenie,
cięŜki tęŜec – zastosowanie GKS pozwala obniŜyć dawki leków uspokajających,
PCP – GKS przyspieszają ustąpienie gorączki, tachypnöe, zmniejszają ryzyko niewydolności
oddechowej, zmniejszają nadwraŜliwość na kotrimoksazol (TMP/SMX)
choroby, w których sterydy wskazane ze względu na długoterminową poprawę stanu – np. bakteryjne
zap. stawów – GKS skracają czas trwania gorączki, bólu i obrzęku stawu, ograniczonej ruchomości,
równieŜ czas trwania antybiotykoterapii, zmniejszają ryzyko późnej dysfunkcji,
choroby, w których sterydy są wskazane z powodu zmniejszania objawów i dolegliwości:
półpasiec – GKS zmniejszają ból (i potrzebę uŜycia analgetyków), poprawiają jakość snu,
przyspieszają gojenie się zmian skórnych i powrót do codziennych czynności,
mononukleoza zakaźna – GKS przyspieszają ustąpienie bólu gardła, powiększenia węzłów
chłonnych, złego samopoczucia, trudności w koncentracji, obecności atypowych limfocytów
oraz przeciwciał heterofilnych,
ostre laryngotracheobronchitis – GKS skracają czas trwania dolegliwości (kaszel, stridor), ew.
hospitalizacji i intubacji,
pneumokokowe zap. płuc – GKS zmniejszają ból opłucnowy, przyspieszają ustąpienie
gorączki i zmian RTG, poprawę utlenowania krwi, zmniejszają ryzyko wentylacji
mechanicznej, wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej,
zap. gardła ± ropień okołomigdałkowy – GKS skracają gorączkę, ból gardła i trudności w
połkaniu,
zap. tkanki podskórnej – GKS skracają gorączkę i rumień,
przewlekłe zap. ucha środkowego z wysiękiem – szybsze ustąpienie wysięku,
wągrzyca (cysticerkoza) OUN – zmniejszenie częstości ataków drgawkowych,
gruźlica płucna – GKS skracają gorączkę, kaszel, zmiany RTG, przyspieszają oczyszczanie z
plwociny i przybieranie masy ciała,
gruźlica węzłowo – oskrzelowa – zmniejszenie ucisku węzłów na oskrzela,
gruźlica opłucnej – skrócenie gorączki, bólu w klatce piersiowej, czasu wchłaniania wysięku,
choroby, w których sterydoterapia nie daje efektów lub są one niepewne (moŜna rozwaŜyć podanie
GKS, aczkolwiek nie jest to jednoznaczne wskazanie), np. ostre zap. oskrzelików o etiologii RSV,
gorączka krwotoczna Hantaan, krztusiec (ew. nieznaczne skrócenie hospitalizacji),
choroby, w których podanie sterydów jest p/wskazane z powodu szkodliwości:
WZW B – przyspieszają ustąpienie Ŝółtaczki i anoreksji, lecz zwiększają replikację wirusa i ogólną
śmiertelność,
malaria OUN – zupełny brak reakcji lub wręcz przedłuŜenie śpiączki oraz nasilenie krwotoków z
p. pok.,
AIDS – obserwowano wyŜsze poziomy HIV RNA oraz częstsze występowanie mięsaka Kaposiego
u pacjentów przyjmujących sterydy
Podsumowując – GKS są wskazane w trzech pierwszych grupach chorób. Ponadto sterydoterapia jest
elementem leczenia wstrząsu, równieŜ z przyczyn zakaźnych. Osobnym zagadnieniem jest podawanie sterydów
jako terapii substytucyjnej w ostrej niewydolności kory nadnerczy, której zakaźną przyczyną moŜe być
z. Waterhouse’a – Friderichsena w przebiegu sepsy (najczęściej meningokokowej, ale i gronkowcowej).
Wskazaniami do sterydoterapii są równieŜ: ostre reakcje nadwraŜliwości na leki, cięŜkie postaci rumienia
wielopostaciowego (EM; potencjalne przyczyny: paciorkowce, Mycoplazma, HSV, Coxsackie, enterowirusy,
sulfonamidy), niedroŜność dróg oddechowych spowodowana znacznym obrzękiem tkanek, np. migdałków w
przebiegu anginy oraz zap. jąder lub stawów w przebiegu świnki.
Działania niepoŜądane sterydoterapii (większość dotyczy duŜych dawek, długotrwałego i nieprzerwanego
stosowania:
jatrogenny z. Cushinga,
↓ ACTH → zanik z bezczynności kory nadnerczy → osłabienie czynności aŜ do niewydolności kory
nadnerczy,
immunosupresja nasila ryzyko nowych zakaŜeń oraz uaktywnienia zak. latentnych (wirusy
neurotropowe),
działanie hiperglikemiczne (↑ glikogen wątrobowy, ↑ glukoza we krwi, ↓ zuŜycie glukozy,
↑ glukoneogeneza z białek) → ~ glukozuria → ~ ZUM,
22
działanie lipolityczne → zmiany w rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej → bawoli kark, char. sylwetka
(otyłość i chude kończyny),
↑ RR →→ nadciśnienie tętnicze,
owrzodzenia ś/XII,
dz. prozakrzepowe,
zab. funkcji fibroblastów, syntezy kolagenu, elastyny i substancji podstawowej (gł. GAG) → kruchość i
łamliwość naczyń aŜ do skazy naczyniowej, opóźnione gojenie ran i bliznowacenie, czerwone rozstępy,
trądzik posterydowy, ścieńczenie skóry aŜ do zaniku, wtórne nadkaŜenia skórno – śluzówkowe, w tym
grzybicze,
retencja wody i Na+ → obrzęki,
hipokaliemia i hipokalcemia → pogorszenie uwapnienia kości → zab. wzrostu u dzieci, osteoporoza
posterydowa aŜ do złamań kompresyjnych kręgów i aseptycznej martwicy kości,
objawy ze strony OUN: bezsenność, zab. nastroju, schizofrenia, psychoza dwubiegunowa, napady
drgawkowe u chorych na padaczkę,
owrzodzenia i perforacje rogówki, indukcja / zaostrzenie jaskry, ↓ przezroczystość soczewki, zap. n. II.
Oczywiście podawanie GKS jest p/wskazane u chorych prezentujących objawy z powyŜszej listy działań
niepoŜądanych tej grupy leków. NaleŜą tu: nadwraŜliwość na GKS, uogólnione infekcje grzybicze,
ch. wrzodowa, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krąŜenia, osteoporoza, psychozy, obrzęki, cukrzyca,
przewlekła niewydolność nerek, stwardnienie tt. mózgowych, jaskra, ch. zakrzepowo – zatorowa, okres ciąŜy i
laktacji, ponadto nie naleŜy stosować 8 tyg. przed i 2 tyg. po szczepieniach ochronnych. Poza dwoma
pierwszymi, reszta przeciwwskazań ma charakter względny. Ponadto w ostrych stanach zagroŜenia Ŝycia nie ma
p/wskazań, zwłaszcza jeśli planuje się stosowanie sterydów przez krótki czas.
9. ZakaŜenia u pacjentów leczonych immunosupresyjnie.
10. ZakaŜenia oportunistyczne – istota zakaŜenia, etiopatogeneza, czynniki sprzyjające, metody
zapobiegania i zwalczania.
•
•
•
ZakaŜenie oportunistyczne – zakaŜenia charakterystyczne dla osób o obniŜonej odporności; przyczyną
takiego stanu mogą być: wrodzone niedobory, AIDS, zab. hematologiczne (aplazja lub hipoplazja
szpiku, ch. rozrostowe → objawy z wyparcia), terapia GKS, cytostatykami lub immunosupresyjna oraz
splenektomia??. Czynnikiem tych zakaŜeń są głównie patogeny uznawane do niedawna za
niechorobotwórcze (np. zakaŜenia florą endogenną). Patogeny powodujące zakaŜenia oportunistyczne
zwykle nie powodują choroby u osób o prawidłowym systemie odpornościowym lub zakaŜenia te
przebiegają skapoobjawowo i maja tendencje do samoograniczania.
klasyfikacja ze względu na czynnik etiologiczny:
pierwotniakowe
tokspolazmoza (zajęcie ośrodkowego układu nerwowego lub jako zapalenie płuc)
kroptosporydioza (wodnista biegunka) – Okres wylęgania choroby wynosi 3-12 dni. Oprócz
wodnistej biegunki często występują dolegliwości brzuszne oraz niska gorączka. Niektóre osoby
nie mają objawów, lecz są zakaźne. Po ustąpieniu objawów zakaźność utrzymuje się przez kilka
tygodni. U chorych w immunosupresji objawy są ostrzejsze i trwają duŜo dłuŜej; rzadko mają
przebieg bezobjawowy. Kryptosporydiozę wykryto dopiero w 1976, pomimo tego, Ŝe jest to jedna
z najczęstszych na świecie chorób przenoszonych wraz z wodą.
grzybicze
kandydoza jamy ustnej, przełyku i dalszych odcinków przewodu pokarmowego, a takŜe płuc
kryptokokoza (zapalenie płuc, cięŜkie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu)
zakaŜenie Pneumocystis jiroveci najczęściej spotykane zakaŜenie oportunistyczne u chorych na
AIDS – zapalenie płuc o cięŜkim i nawracającym przebiegu, wymagające leczenia szpitalnego; w
50 % przypadków jest pierwszym objawem AIDS
wirusowe
cytomegalia (zajęcie układu pokarmowego, siatkówki, zapalenie płuc)
opryszczka
półpasiec o cięŜkim przebiegu
bakteryjne
wywołane przez prątki gruźlicy (gruźlica płuc, częste są postaci nietypowe – MAC)
posocznice salmonellowe
ZakaŜeniom oportunistycznym zazwyczaj towarzyszą nowotwory.
23
11. Postępowanie z chorymi nieprzytomnymi i ocena wydolności oddechowej chorych
nieprzytomnych leczonych na Oddziale Intensywnej Terapii Oddz. Zakaźnych
• Przyczyny bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia w chorobach zakaźnych:
działanie jadów właściwych(egzotoksyn):
błonica → błony rzekome → duszność, obstrukcja GDO → niewydolność oddechowa
tęŜec → poraŜenie spastyczne → zab. mm. oddechowych → niewydolność odd.
zatrucie jadem kiełbasianym → poraŜenie wiotkie → zab. mm. odd. → niewydolność odd.
neuroinfekcje:
bakteryjne (bakt. ZOMR , ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy, gruźlica, kiła)
grzybice (kandydoza, kryptokokoza, aspergilloza) – rzadko
wirusowe (wścieklizna, kleszczowe zap. mózgu, opryszczkowe zap. mózgu, zap. mózgu w
przebiegu odry, ospy wietrznej)
pasoŜytnicze (malaria tropikalna – P. falciparum , Negleriae – zakaŜenie przez nitki węchowe)
wstrząs endotoksyczny (w posocznicach G(-)) → upośledzenie perfuzji → MOFS
krwotoczne postacie grypy z zajęciem układu oddechowego
pierwotne wirusowe zapal. m. sercowego → niewydolność krąŜenia → upośledzenie perfuzji → MOFS
ostra niewydolność wątroby z encefalopatią w przebiegu WZW → mocznica, śpiączka
•
małe mnogie ropnie mózgu → leczenie zachowawcze, ale torebka ropnia hamuje penetrację leku
duŜe pojedyncze ropnie → drenaŜ (leczenie operacyjne)
•
Odsetek chorych wymagających leczenia IT:
wścieklizna:
100%
tęŜec:
50%
polio:
10%
ropne neuroinfekcje: 10-20%
cholera:
10%
w posocznicach: od kilku do kilkudziesięciu % w zaleŜności od przyczyny
•
TęŜec – ok. 100/rok, śmiertelność 30 %
po ustaleniu wskazań do leczenia intensywnego wykonuje się intubację chorego
odessanie zalegającej wydzieliny
podawanie leków zmniejszających napięcie mięśni (diazepam, dormicum)
w wypadkach wydłuŜenia się czasu pręŜenia, narastania ich intensywności i skracania odstępów między
nimi wykonuje się:
tracheotomia z przewidywania
oddychanie wspomagane
oddychanie zastępcze
transport zawsze karetką “R”
obserwacja – gdy pręŜenia z bezdechem-intubacja, tracheotomia
objawy trwają 2 tyg. – nie moŜna tak długo trzymać rurki, zatem tracheotomia (laryngolog!!!)
nie zapominać o sedacji bo w tęŜcu pełna świadomość
• Zatrucie jadem kiełbasianym
W przebiegu silnej intoksykacji moŜe dochodzić do szybko rozwijającej się niewydolności oddechowej
wskutek poraŜenia mięśni oddechowych.
Na ogół pomoc oddechowa jest potrzebna przez parodniowy okres czasu
Główne źródło zatruć – konserwy wyrobu domowego; moŜe być botulinizm przyranny; nie dawajcie
swym dzieciakom miodu bo to jedyne udowodnione źródło zak.
• Błonica
poraŜenie późne występujące w 6 – 8 tyg. choroby
moŜe dotyczyć mm. krtani, przepony, mm. oddechowych, mogą zmuszać do wykonania tracheotomii
oraz prowadzenia zastępczego oddechu
krup – błonicze zapal. krtani, przebiegające z wytworzeniem błon stanowiących mechaniczną
przeszkodę oddechową
24
• Neuroinfekcje
Co najmniej dwie przyczyny pogarszają rokowanie:
moŜliwość wystąpienia niewydolności oddechowej
obrzęk mózgu
Metody obniŜania ciśnienia wewnątrzczaszkowego:
odwodnienie:
prowadzić na ujemnym bilansie płynowym 500-1000ml/ 24h
mannitol bardzo dobry ale w późnym okresie chor. gdy uszkodzona jest bariera krew
– mózg mannitol przechodzi poza naczynia, nasila obrzęk mózgu pociągając wodę do
przestrzeni pozakom.
W pierwszych 10-20min. po podaniu mannitolu wyraźnie zwiększa się przepływ i
wypełnienie naczyń mózgowych, co powoduje zwiększenie obj. mózgu.
Aby zmniejszyć to niekorzystne działanie podaje się furosemid.
mannitol 0,3-0,5g/kg m.c. w ciągu 20 min co 4-6h
Monitorowanie: wzrost OCś, PAWP, CO
hiperwentylacja – zaleca się taką hiperwent. przy której PaCO2 = 30-45mmHg
kortykosterydy (tylko w cięŜkim obrzęku)
max efektywny: deksametazon
istotne znaczenie gdy obrzęk związany z guzem
niewskazany w obrzęku spowodowanym urazem
w bakteryjnym zap. opon zmniejsza powikłania odległe
w zapaleniu ropnym pierwszą dawkę ster. podać przed pierwszą dawką antybiotykupróba zmniejszenia odczynu zapalnego
duŜe dawki do 60mg/24h i.v. w 4 porcjach (dawkach podzielonych)
po 4 dniach przerwać (nie wymaga po tak krótkim czasie stopniowego odstawiania)
•
Leczenie objawowe – adekwatne do aktualnie występującej patologii
12. Drgawki w chorobach zakaźnych – przyczyny, zasady leczenia
• Przyczyny drgawek:
Pochodzenia pierwotnego OUN-owego:
zakaŜenie OUN,
urazy OUN,
padaczka,
guzy OUN,
wady wrodzone OUN.
Spowodowane stanami wpływającymi na OUN:
hipoglikemia,
zab. elektrolitowe: hipo /hipernatremia, hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia,
wrodzone choroby metaboliczne,
niedobór witaminy B6,
zatrucia,
zespoły abstynencyjne,
niedotlenienie
gorączka – najczęstsza przyczyna drgawek wczesnodziecięcych, właściwie mogłyby podpadać
pod choroby metaboliczne.
Drgawki powyŜej 6 r. Ŝ. bez gorączki, zaburzeń metabolicznych → naleŜy podejrzewać
padaczkę lub nowotwór.
•
Drgawki gorączkowe - charakterystyka:
4 m. Ŝ. – 4 r. Ŝ. (szczyt w 2 r. Ŝ.) (< 3 m-ca nie i > 4 r. Ŝ. – raczej nie),
towarzyszą narastaniu gorączki,
towarzyszą długotrwałej gorączce,
krótkotrwałe (do 5 min) – najczęściej, choć zdarzają się stany drgawkowe,
predyspozycja rodzinna,
nie towarzyszą im inne zaburzenia powodujące napady drgawkowe.
25
•
Postępowanie w napadzie drgawek:
zabezpieczenie droŜności dróg oddechowych (ułoŜenie, odessanie itp.),
monitorowanie czynności Ŝyciowych (RR, EKG, pulsoksymetria),
zabezpieczenie dojścia do Ŝyły,
leki p/drgawkowe,
leczenie wspomagające (obniŜenie temperatury, tlenoterapia, postępowanie p/obrzękowe).
•
Diagnostyka – kaŜdy napad musi być zdiagnozowany co do etiologii, zastosowanie badań:
PMR – nie wolno pobierać przy ↑ ICP (w celu wykluczenia – badanie dna oka),
obrazowanie: RTG czaszki i zatok, USG mózgowia, TK,
krew – morfologia, toksykologia, elektrolity na cito,
inne.
• Schemat diagnostyki po napadzie drgawek pierwszy raz w Ŝyciu:
wywiad
badanie w dniu przyjęcia, podejrzenie:
Podejrzenie
drgawki gorączkowe, stany zapalne OUN
stan po urazie głowy
zatrucie
drgawki metaboliczne
Badania dodatkowe
leukocytoza + rozmaz, dno oka → PMR
RTG czaszki, USG mózgowia, TK, MR
poziom substancji podejrzanej o zatrucie we krwi i w moczu
elektrolity, cukier w surowicy, gazometria – CITO, mocznik,
kreatynina, transaminazy – funkcja nerek i wątroby
Badanie w dniach następnych (w zaleŜności od wyników w/w badań):
EEG:
w pierwszym tygodniu moŜemy tylko potwierdzić, Ŝe był napad,
po 3-4 tygodniach do diagnostyki np. padaczki.
inne:
arteriografia,
specjalistyczne badania metaboliczne.
Drgawki gorączkowe są zjawiskiem częstym u dzieci w wieku 6-60 miesięcy
Pomimo występowania gwałtownych objawów, wzbudzających często bardzo duŜy niepokój rodziców,
większość przypadków drgawek gorączkowych u dzieci nie niesie za sobą istotnych zagroŜeń zdrowotnych.
Istnieją dowody, Ŝe przewlekłe leczenie róŜnymi lekami przeciwdrgawkowymi, znamiennie statystycznie
redukuje ryzyko nawrotu drgawek gorączkowych. Ze stosowaniem tych leków wiąŜą się jednak liczne działania
uboczne.
Leczenie
Leki podajemy doustnie, ale jeŜeli pacjent jest we wstrząsie lub nie moŜemy dostać się do Ŝyły, to podajemy
doodbytniczo.
BDZ: diazepam – wlewamy w roztworze czegokolwiek lub nie rozcieńczając, ciągle aŜ do ustąpienia
drgawek (lub nie); klonazepam – podajemy, gdy nie zadziała diazepam lub wodzian chloralu
luminal – tu: nie uŜywa się do przerywania napadów, raczej do zapobiegania
Dormicum – przygotowanie do zabiegów np. gastroskopia, cewnikowanie pęcherza u starszych dzieci
wodzian chloralu
roztwór gumy arabskiej
wchłania się natychmiast
rozprowadza się i działa w miarę szybko.
diazepam, klonazepam:
i.v., ale trzeba się umieć wkłuć,
mogą zablokować ośrodek oddechowy, krótkotrwające bezdechy.
Kolejność: wodzian chloralu → (brak reakcji) → diazepam → (brak reakcji) → klonazepam
Równolegle:
obniŜenie temperatury ciała – leki i zimne okłady,
tlenoterapia.
26
Leki wspomagające – walka z obrzękiem mózgu:
mannitol:
1 – 2 g/kg mc/dobę i.v. we wlewie
15 – 20 % roztwór działa szybko, ale krótko, dlatego podajemy takŜe inne leki,
silnie obkurczający mózg, obrzęka.
GKS z powinowactwem do OUN:
deksametazon 0.1 mg/kg mc/dawkę (od 0.5-2 mg/kg mc)
hydrokortyzon 5 – 10 mg/kg mc,
furosemid – równolegle z mannitolem
1 – 2 mg/kg mc/dobę i.v.,
kontrola diurezy.
13. Szczepienia ochronne z uwzględnieniem przeciwwskazań. Aktualny kalendarz szczepień. Rodzaje
szczepionek.
Wiek
Szczepienie przeciw
Uwagi
1 rok
w ciągu 24
godzin po
WZW typu B domięśniowo
GRUŹLICY śródskórnie
szczepionką BCG
Szczepienie noworodków przeciw gruźlicy powinno być
wykonane jednocześnie lub nie później niŜ w 24 godz. od
szczepienia przeciw WZW typu B
2 miesiąc
Ŝycia (po 6
tygodniach od
szczepienia
przeciw
gruźlicy i
WZW typu B)
BŁONICY,
TĘśCOWI,
KRZTUŚCOWI
podskórnie
szczepionką DTP
BŁONICY,
TĘśCOWI,
KRZTUŚCOWI przełom 3 i 4 podskórnie
miesiąca Ŝycia szczepionką DTP
POLIOMYELITIS (po 6
tygodniach od podskórnie lub
poprzedniego domięśniowo
szczepienia) szczepionką zabitą IPV (1, 2 i 3 typ
wirusa) pierwsza
dawka
Dwie kolejne dawki szczepienia pierwotnego przeciw
WZW typu B podawane są w odstępach
sześciotygodniowych, trzecia dawka uzupełniająca
szczepienie podstawowe po 6 miesiącach od pierwszej
dawki (cykl 0; 1; 6). Dawkę drugą szczepionki WZW
typu B naleŜy podać jednocześnie z pierwszą dawką
szczepionki DTP, a dawkę trzecią - jednocześnie z
trzecią dawką POLIO.
Jako pierwszą dawkę szczepienia przeciw
POLIOMYELITIS stosuje się szczepionkę zabitą IPV.
Podaje się ją na przełomie 3 i 4 miesiąca Ŝycia
jednocześnie z drugą dawką szczepionki DTP. Pozostałe
dawki szczepienia POLIO prowadzi się szczepionką
Ŝywą. Dzieciom z przeciwwskazaniami do szczepienia
Ŝywą szczepionką przeciw poliomyelitis (OPV) naleŜy
wykonać równieŜ pozostałe dawki podskórnie
szczepionką inaktywowaną (IPV) w cyklu jak
szczepionką Ŝywą.
Trzy kolejne dawki szczepienia podstawowego DTP
BŁONICY,
podawane są w odstępach sześciotygodniowych.
TĘśCOWI,
KRZTUŚCOWI
5 miesiąc
podskórnie
Ŝycia (po 6
szczepionką DTP
tygodniach od
POLIOMYELITIS poprzedniego
doustnie szczepionką
szczepienia)
Ŝywą poliwalentną
OPV (1, 2 i 3 typ
wirusa) druga dawka
27
Wiek
Szczepienie przeciw
POLIOMYELITIS doustnie szczepionką
przełom 6 i 7
miesiąca Ŝycia
OPV (1, 2 i 3 typ
(po 6
wirusa) trzecia dawka
tygodniach od
poprzedniego
szczepienia)
12 miesiąc
Ŝycia
2 rok
szczepionką BCG
Uwagi
U dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw
krztuścowi moŜna: a) zastosować szczepionkę DT według zaleceń producenta. Wówczas w 2 miesiącu Ŝycia
trzeba podać domięśniowo szczepionkę przeciw WZW
typu B, a po 6 tygodniach jednocześnie zaszczepić
pierwszą dawką DT (podskórnie) i pierwszą dawką
szczepionki POLIO (IPV - podskórnie). Po następnych 6
tygodniach podać: drugą dawkę szczepionki DT
(podskórnie) i jednocześnie - drugą dawkę szczepionki
POLIO (OPV - doustnie); b) rozwaŜyć zastosowanie
szczepionki DTaP (z bezkomórkową komponentą
krztuścową) w cyklu jak DTP Patrz równieŜ "Informacje uzupełniające" - część III PSO
Szczepienie tylko u dzieci, które w wyniku pierwszego
szczepienia BCG nie mają blizny bądź mają bliznę o
średnicy mniejszej niŜ 3 mm. U dzieci ze styczności z
chorym na gruźlicę naleŜy wykonać próbę
tuberkulinową; naleŜy szczepić dzieci tuberkulinoujemne
w dniu odczytania próby.
ODRZE - podskórnie Szczepienie podstawowe. Podawane w wywiadzie
szczepionką Ŝywą
przebycie zachorowania na odrę nie jest
przeciwwskazaniem do szczepienia; szczepionkę naleŜy
podać po upływie dwóch miesięcy od wyzdrowienia.
13-14 miesiąc
Ŝycia
Zamiast szczepionki pojedynczej przeciw odrze moŜna
podać w 13-15 miesiącu Ŝycia szczepionkę potrójną
przeciw odrze, śwince i róŜyczce zalecaną w części IIB
PSO.
BłONICY,
TĘśCOWI,
KRZTUŚCOWI podskórnie
16-18 miesiąc szczepionką DTP
Ŝycia
POLIOMYELITIS doustnie poliwalentną
OPV (1,2 i 3 typ
wirusa) czwarta
dawka
okres przedszkolny
6 rok Ŝycia
Czwarta dawka, uzupełniająca szczepienie podstawowe
DTP i POLIO. Dzieci, które w pierwszym roku Ŝycia
otrzymały dwie dawki DT, naleŜy zaszczepić podskórnie
trzecią dawką DT. Dzieciom z przeciwwskazaniami do
szczepienia Ŝywą szczepionką szczepionką Ŝywą przeciw
poliomyelitis (OPV) naleŜy podać podskórnie
szczepionkę inaktywowaną (IPV).
BŁONICY,
Pierwsza dawka przypominająca
TĘśCOWI podskórnie
szczepionką DT
POLIOMYELITIS doustnie szczepionką
OPV (1,2 i,3 typ
wirusa)
28
Wiek
Szczepienie przeciw
7 rok Ŝycia
ODRZE - podskórnie
szczepionką Ŝywą
po 6
tygodniach od
GRUŹLICY szczepienia
przeciw
śródskórnie
ODRZE
szczepionką BCG
szkoła
podstawowa
i gimnazjum 11 rok Ŝycia
Uwagi
Dawka przypominająca. Podawane w wywiadzie
przebycie zachorowania na odrę nie jest
przeciwwskazaniem do szczepienia; szczepionkę naleŜy
podać po upływie dwóch miesięcy od wyzdrowienia.
Zamiast szczepionki pojedynczej przeciw odrze moŜna
podać szczepionkę potrójną przeciw odrze, śwince i
róŜyczce zalecaną w części IIB PSO.
Szczepienie bez próby tuberkulinowej. U dzieci ze
styczności z szczepienia chorym na gruźlicę naleŜy
wykonać próbę tuberkulinową; naleŜy szczepić dzieci
tuberkulinoujemne w dniu odczytania próby.
POLIOMYELITIS - Druga dawka przypominająca
doustnie szczepionką
OPV (1, 2 i 3 typ
wirusa)
12 rok Ŝycia
szczepionką BCG
Tylko dzieci z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej
Mantoux. Szczepienie naleŜy wykonać w dniu
odczytania próby.
13 rok Ŝycia
RÓśYCZCE podskórnie
Tylko dziewczęta
14 rok Ŝycia
szkoła
ponad 18 rok Ŝycia
podstawowa
WZW typu B Szczepienie naleŜy podać młodzieŜy rozpoczynającej
domięśniowo 3naukę w gimnazjum (I lub II klasa). Nie naleŜy szczepić
krotnie w cyklu 0;1;6
osób szczepionych podstawowo w ramach szczepień
miesięcy
zalecanych.
BŁONICY,
TĘśCOWI podskórnie
szczepionką Td
Druga dawka przypominająca. Szczepienie moŜna podać
jednocześnie (tzn. w tym samym dniu) ze szczepieniem
przeciwko WZW typu B.
szczepionką BCG
Tylko osoby z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej
Mantoux. Szczepienie naleŜy wykonać w dniu
odczytania próby.
BŁONICY,
19 rok Ŝycia
TĘśCOWI lub ostatni rok
podskórnie
nauki w szkole
szczepionką Td
Trzecia dawka przypominająca; nie powinna być podana
wcześniej niŜ po upływie 3 lat od ostatniej dawki
szczepionki DT lub Td.
• Typy szczepionek
klasyczne:
Ŝywe o pełnej wirulencji. Jedyna do dziś stosowana (pierwsza w historii) to szczepionka
Edwarda Jennera przeciw ospie prawdziwej. Zawiera on wirusa krowianki.
Ŝywe atenuowane – w 1881 wprowadzone przez Ludwika Pasteura, obecnie przykładem są:
BCG, szczepionka Sabina (OPV), MMR. Ryzyko stanowi moŜliwość przejścia atenuowanych
szczepów w formę w pełni wirulentną.
zabite – wywołują odporność krótkotrwałą, zwykle poprzez odpowiedź humoralną. Przykłady:
szczepionka na krztusiec (Per z Di-Per-Te), grypę, IPV (Salka),
anatoksyny, toksoidy – toksyny pozbawione zjadliwości, lecz o zachowanych właściwościach
antygenowych. Przykład: szczepionka przeciw błonicy i tęŜcowi z Di-Per-Te.
Szczepionki nowej generacji:
Ŝywe atenuowane patogeny zmodyfikowane genetycznie (najczęściej delecja)
podjednostkowe – antygen danego patogenu na większym nośniku. Przykład: antygen
Haemophilus influenzae na cząsteczce difosforybozylofosforanu (PRPP)
29
z czystego DNA "wbijana" w komórki szczepionego – słaba odpowiedź limfocytów Tc
w roślinach zakaŜonych genetycznie modyfikowanymi bakteriami produkującymi antygen
patogenu – brak kontroli dawki antygenu, niestabilność bakterii (moŜliwe mutacje).
Szczepionki poliwalentne
Aktualnie coraz częściej stosuje się szczepionki, które uodparniają przed kilkoma chorobami – są to
tzw. szczepionki skojarzone (poliwalentne). Przykładem takiej szczepionki jest Di-Per-Te przeciw
błonicy, tęŜcowi i krztuścowi. Ponadto takie szczepionki dają wyŜszą odporność niŜ antygeny podane
osobno.
• Przeciwwskazania do szczepień:
bezwzględne:
nadwraŜliwość na składniki szczepionki (antygeny jaja kurzego)
nadwraŜliwość na czynniki konserwujące (antybiotyki)
nadwraŜliwość na elementy drobnoustroju
nadmierna reakcja na poprzednią dawkę szczepionki
schorzenia przewlekłe (niedobory immunologiczne, osłabienie układu odpornościowego przez
róŜne czynniki, choroby nowotworowe)
przeciwwskazania do poszczególnych szczepionek
ciąŜa (dotyczy głównie pierwszego trymestru, przede wszystkim szczepionki atenuowane,
głównie przeciw róŜyczce)
względne:
ostra choroba z gorączką ,okres zaostrzenia choroby przewlekłej
okres inkubacji choroby zakaźnej
W przypadku wystąpienia przeciwwskazania względnego, dziecko powinno być zaszczepione jak najszybciej po
wyzdrowieniu.
przeciwwskazania – mity:
PoniŜsze stany nie są przeciwwskazaniem do szczepienia:
miejscowe odczyny po poprzednich szczepieniach
łagodne choroby, które wystąpiły po poprzednim szczepieniu przebiegające z niewielką
gorączką
infekcje górnych dróg oddechowych lub biegunka z gorączką poniŜej 38.5°C
choroby alergiczne takie jak: astma, katar sienny, objawy atopii
sapanie przez zatkany nos
wcześniactwo, mała masa urodzeniową u niemowląt
niedoŜywienie
występowanie drgawek u bliskich krewnych
stosowanie antybiotyków,
stosowanie małych dawek sterydów
opóźnienie rozwoju psychicznego
zapalenie skóry, wyprysk lub miejscowe zakaŜenie skóry
przewlekłe choroby serca, płuc, nerek i wątroby
Ŝółtaczka noworodka
14. Diagnostyka róŜnicowa stanów gorączkowych. Taktyka postępowania w stanach gorączkowych
Proces powstawania gorączki zapoczątkowuje pojawienie się w organizmie pirogenów pochodzenia
zewnętrznego, są to substancje białkowe, stanowiące np. produkt metabolizmu bakteriii. Komórki fagocytujące,
w kontakcie z nimi, rozpoczynają produkcję tzw. pirogenów endogennych, które wraz z krwią dostają się do
podwzgórza, pobudzając je do produkcji neuromediatorów zapalenia, w tym głównie prostaglandyn. Po dotarciu
do ośrodka termoregulacji powodują one zmianę punktu nastawczego (tzw. therm set point) na wyŜszy, co
skutkuje zwiększeniem temperatury organizmu. Po zmianie punktu nastawczego organizm zaczyna intensywnie
produkować ciepło (poprzez termogenezę mięśniową oraz bezdrŜeniową) oraz zapobiega jego utracie. Trwa to
do momentu osiągnięcia temperatury nowego punktu nastawczego.
W przypadku infekcji, naturalną odpowiedzią organizmu jest wzrost temperatury. Ośrodek
termoregulacji podwyŜsza swój punkt nastawczy (tzw. set point) na wyŜszy. Organizm zaczyna dąŜyć do
osiągnięcia nowego, wyŜszego punktu nastawczego. Następuje chwilowa hipotermia podczas której jest
intensywnie produkowane ciepło (na przykład poprzez drŜenie mięśni). Trwa to do osiągnięcia temperatury
30
wyznaczonej przez ośrodek termoregulacji. Po podaniu leków przeciwgorączkowych punkt nastawczy obniŜa
się, następuje chwilowa hipertermia z intensywną utratą ciepła (intensywne pocenie) do osiągnięcia punktu
nastawczego. Gorączka i anapireksja są stanami w których organizm kontroluje temperaturę narzuconą mu przez
ośrodek termoregulacji.
Tory gorączkowe:
gorączka ciągła (febris continua),
gorączka zwalniająca (febris remittens),
gorączka trawiąca (febris hectica),
gorączka przerywana (febris intermittens)
gorączka powrotna (febris recurrens), np. w brucelozie,
gorączka przelotna (febris ephemerea) – trwająca do 1 dnia,
gorączka nieregularna (febris irregularis) – brak charakterystycznego toru
gorączka falista Pela-Ebsteina w chorobie Hodgkina – typ gorączki z cyklicznymi wzrostami i
spadkami temperatury w okresie średnio 1 – 2 tygodni
U człowieka umownie mówimy o stanie podgorączkowym jeŜeli temperatura ciała wynosi > 37°C, zaś o
gorączce jeśli przekroczy 38°. Po intensywnym wysiłku fizycznym temperatura zdrowej osoby moŜe wzrosnąć o
0,5 stopnia.
Pomiaru dokonuje w trzech miejscach:
pod pachą (prawidłowa temperatura 36,6°C) – najmniej dokładny pomiar z medycznego punktu
widzenia;
w jamie ustnej (prawidłowa temperatura 36,9°C);
w odbycie (metoda rektalna, dla niemowląt) (prawidłowa temperatura 37,1°C) – najdokładniejszy
pomiar z medycznego punktu widzenia.
Gorączka powyŜej 39°C męczy i osłabia organizm. Powoduje wyraźną tachykardię. Najbardziej wraŜliwy na
podwyŜszenie temperatury jest jednak mózg. Utrzymująca się gorączka powyŜej 41,5oC grozi uszkodzeniem
białek w komórkach nerwowych, co moŜe prowadzić do śmierci. Organizm jednak zazwyczaj potrafi
"kontrolować" gorączkę i bardzo rzadko przekracza ona niebezpieczny dla zdrowia próg. Pomimo to powinna
być bezwzględnie obniŜana u dzieci (ze względu na niesprawność układu termoregulacyjnego), kobiet w ciąŜy
(ochrona płodu), u osób z niewydolnym układem krąŜenia (wysoka temp. obciąŜa układ krąŜenia) oraz u
pacjentów po operacji (ze względu na wyczerpanie organizmu).
• Zakaźne przyczyny gorączek:
infekcje – najczęściej zakaŜenia bakteriami G(+), choroba legionistów, pyelonephritis abakteryjne,
bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, dur brzuszny
zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją
zapalenie zatok przynosowych
posocznica związana z cewnikami naczyniowymi
posocznica bakteriami G(-)
biegunka związana z zakaŜeniem C. difficile (poantybiotykowa)
posocznica z ogniska zakaŜenia w jamie brzusznej
zakaŜenie ran
•
Niezakaźne przyczyny gorączek:
ciąŜa
wysiłek fizyczny
trawienie
owulacja
nadcieplność wegetatywna
nowotwory
odstawienie alkoholu lub narkotyków
gorączka pooperacyjna (48 h po operacji)
gorączka poprzetoczeniowa
gorączka polekowa
zawał mózgu, krwotok mózgowy
niewydolność nadnerczy
zawał serca
31
zapalenie trzustki
bezkamicze zapalenie pęcherzyka Ŝółciowego
niedokrwienie jelit
aspiracyjne zapalenie płuc
ARDS (zarówno faza wczesna, jak i późna, włóknistoproliferacyjna)
krwotok podpajęczynówkowy (SAH)
zatory tłuszczowe
odrzucanie przeszczepu
zakrzepica Ŝył głębokich
zatorowość płucna
dna, dna rzekoma
krwiak
marskość wątroby (bez pierwotnego zapalenia otrzewnej)
krwawienie z przewodu pokarmowego
zapalenie Ŝył lub zakrzepowe zapalenie Ŝył
reakcja na podany doŜylnie środek cieniujący
odleŜyny
•
Gorączka ciągła:
utrzymuje się przez całą dobę, a wahania nie przekraczają 1°,
dreszcze naleŜą do rzadkości,
najczęściej towarzyszy utrwalonej obecności bakterii we krwi,
klasycznie w durze brzusznym, płatowym zapaleniu płuc, nieraz w durze wysypkowym i pierwotnym,
takŜe w ziarnicy złośliwej.
• Gorączka zwalniająca:
temperatura najniŜsza nie wraca do wartości prawidłowych, wahania dobowe wynoszą 1,1 – 1,5oC,
odmianą jest gorączka trawiąca utrzymująca się przez wiele tygodni, wahania dobowe są tu większe (2
– 4oC),
w roponerczu, ropniaku pęcherzyka Ŝółciowego, zapaleniu dróg Ŝółciowych, zapaleniu szpiku,
posocznicach, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, róŜy, niekiedy w białaczkach, kolagenozach, gruźlicy
płuc; często taka gorączka wskazuje na ognisko ropne; teŜ u chorych z nadwraŜliwością na leki.
•
Gorączka przerywana:
napady gorączki poprzedzone dreszczami,
utrzymuje się kilka godzin i jej spadkowi towarzyszą poty,
okresy gorączki są przedzielone dniami, w których temperatura ciała jest prawidłowa,
typowa występuje w malarii (w trzeciaczce – P. vivax, w czwartaczce – P. malariae),
z reguły poprzedzone objawami zwiastunowymi: dreszcze, bladość, u dzieci drgawki,
takŜe w posocznicy, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia.
• Gorączka falista:
temperatura w ciągu kilku dni wzrasta do wysokiego poziomu, a następnie litycznie opada,
tzw. Pel – Ebsteina spostrzegana w ziarnicy złośliwej.
• Gorączka dwugarbna:
charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała z przejściowym powrotem do normy,
w odrze, polio, chorobie bornholmskiej (Coxsackie, silne bóle mm. m/Ŝebrowych i opłucnej),
leptospirozach
GNP (gorączka o nie ustalonym patomechaniźmie):
• choroba gorączkowa trwająca dłuŜej niŜ 3 tygodnie (temperatura > 38,3 °C), przyczyny której nie daje
się ustalić w ciągu pierwszego tygodnia hospitalizacji,
• przyczyny:
infekcje 30-40 %: gruźlica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zlokalizowane procesy zapalne w
nerkach, wątrobie, drogach Ŝółciowych, ropnie wewnątrzbrzuszne, septyczne zakrzepowe zapalenie
Ŝył miednicy, niektóre choroby wirusowe (CMV,EBV,HIV),
nowotwory 20-30 %: chłoniaki, białaczki, rak jasnokomórkowy nerki (CCC), guzy przewodu
pokarmowego, przerzuty raka jajnika,
kolagenozy 15 %: SLE, RZS, MCTD,
32
•
•
•
•
pozostałe 15-20 % to gorączka polekowa, zatorowość płucna, zapalne choroby przewodu
pokarmowego, sarkoidoza, zapalenie tętnicy skroniowej, gorączki celowo wywoływane przez
pacjenta (młode kobiety, więźniowie, chorzy, u których nie ma tachykardii zazwyczaj towarzyszącej
gorączce),
10 % gorączek u dorosłych pozostaje nie zdiagnozowanych, zaś u dzieci nawet do 30 %,
zakaźne przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii (45-55 %):
gruźlica, zwykle pozapłucna, prosówkowa lub utajona,
posocznica, szczególnie narządowa lub ropień,
choroby występujące sporadycznie lub zawleczone (bruceloza, dur brzuszny),
podostre zapalenie wsierdzia,
choroby odzwierzęce o powolnym przebiegu,
nowotworowe przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii (12-20 %):
chłoniaki nieziarnicze i ziarnica złośliwa,
białaczki, szczególnie monocytowa i mielomonocytowa,
histiocytoza (szczególnie u dzieci),
rak nerki,
pierwotny rak wątroby (HCC),
śluzak serca (rzadki),
pospolite alergiczne przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii:
leki: sulfonamidy, penicyliny, RMP, INH, SM, fenytoina, fenobarbital, metyldopa,
czynniki środowiskowe: zakaŜenie grzybniami ziaren zbóŜ (płuco farmera), białko ptasie (płuco
hodowców gołębi),
rzadkie metaboliczne przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii:
porfirie (ostra przerywana i mieszana),
rodzinna nawracająca gorączka śródziemnomorska (polyserositis),
niektóre przypadki guzów jelitowych wytwarzających enterohormony,
Postępowanie w przypadku GNP:
•
starannie zebrany wywiad: podróŜe, ekspozycja na gruźlicę, zwierzęta, środowisko, upodobania,
pochodzenie etniczne, ryzyko HIV,
•
badanie fizykalne:
skóra: np. obwodowe objawy bakteryjnego zapalenia wsierdzia, wysypki, inne zmiany skórne
dostępne do biopsji,
węzły chłonne,
objawy hepatomegalii,
opory w obrębie jamy brzusznej,
badanie per rectum i per vaginam,
badanie układu krąŜenia – obecność szmeru moŜe przemawiać za bakteryjnym zapaleniem wsierdzia,
•
badania laboratoryjne:
kilkukrotne posiewy krwi,
podstawowe badania laboratoryjne,
biopsja węzłów chłonnych,
biopsja wątroby,
biopsja zmian skórnych, mięśni,
badania serologiczne,
CT,
badanie RTG kontrastowe,
badanie radioizotopowe, szczególnie wątroby i śledziony,
USG.
Gorączka nie występuje pomimo zakaŜenia:
cięŜkie choroby u noworodków,
osoby starsze,
pacjenci z mocznicą,
leczeni kortykosterydami,
leczeni przeciwgorączkowo
33
15. Patogeneza zakaźnych i alergicznych wysypek na skórze i błonach śluzowych. RóŜnicowanie
wysypek.
•
Klasyfikacje wysypek:
ze względu na lokalizację:
enanthema – występuje na skórze
exanthema – występuje na śluzówkach
ze względu na czasowy charakter występowania: moŜe być monomorficzna (jeden rzut wysypki) lub
polimorficzna (kilka rzutów wysypki o róŜnej morfologii, np. ospa wietrzna)
ze względu na morfologię – w przebiegu chorób zakaźnych najczęściej występują: wysypka plamista,
wysypka plamisto – grudkowa, wysypka plamisto – krwotoczna, wysypka pęcherzykowa
Łuszczenie (desquamatio):
płatowe (squamosa)
otrębiaste (furfuracea)
•
Bardzo waŜne jest współwystępowanie innych objawów i kolejność, w jakiej się pojawiają. KaŜdemu typowi
wysypki moŜe towarzyszyć odczyn krwotoczny (wybroczyny krwawe), który nie ma znaczenia
diagnostycznego, natomiast jest rokowniczo niekorzystny. JeŜeli wysypce nie towarzyszą Ŝadne inne objawy, to
prawdopodobnie mamy do czynienia ze schorzeniem dermatologicznym.
Choroba i charakterystyka występującej w niej wysypki:
• odra:
wysypka uogólniona
zstępująca kolejność pojawiania się i zanikania: za uszami, na brodzie, całej twarzy, szyi, tułowiu i
kończynach
początkowo ciemnoczerwone wyniosłe plamki, następnie grudki, które zlewają się pozostawiając
nieco białych pasm (skóra lamparcia)
wysypka pozostawia ciemnobrązowe przebarwienia, skóra się łuszczy otrębiaście
•
róŜyczka:
wysypka uogólniona, bladoróŜowa, drobnoplamista
plamki niekiedy wyniosłe, zbliŜone do grudek, rzadko się zlewają (częściej na twarzy i dłoniach)
wysypka ginie nie pozostawiając przebarwień
plamki mogą pojawić się na błonach śluzowych, na podniebieniu (plamki Forsheimera)
•
rumień zakaźny:
wysypka uogólniona, tzw. najpiękniejsza z wysypek, girlandowata, wielopostaciowa (rumieniowo - plamisto – grudkowa),
występująca na zewnętrznej powierzchni kończyn, pośladków, tułowia, na twarzy w kształcie motyla
błony śluzowe nie wykazują zmian
wysypka nie daje przebarwień ani łuszczenia
•
•
rumień nagły:
wysypka uogólniona
średniej wielkości bladoróŜowe plamy
rozsiane głównie na tułowiu
ginie nie pozostawiając przebarwień
ospa wietrzna:
wysypka uogólniona
wykwity rozrzucone na tułowiu jak gwiazdy na niebie, plamki, które zmieniają się w grudki,
pęcherzyki wypełnione początkowo przejrzystym, a następnie mętniejącym płynem
pęcherzyki zapadają się lejkowato, zasychają w strupy, pozostają przebarwienia
wysypka rzadko występuje na dłoniach i stopach, z reguły stwierdza się ją na owłosionej części
głowy
wysypka pojawia się rzutami, stąd polimorfizm zmian skórnych
na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła oraz narządów płciowych występują pęcherzyki i
owrzodzenia
34
•
•
•
półpasiec:
wysypka wzdłuŜ przebiegu nerwów czuciowych na tułowiu, czasem na twarzy
zmiany rumieniowe i pęcherzykowe, ułoŜone w grupach na tle pasmowatych zaczerwienień
ból w okolicy zmian skórnych
pęcherzyki zasychają, tworzą się strupy
opryszczka zwykła:
wysypka na ograniczonych obszarach skóry
początkowo liczne grudki, kolejno zmieniające się w pęcherzyki, krosty i strupy
błony śluzowe przekrwione, obrzmiałe, pokryte bolesnymi pęcherzykami, które pękają powodując
powstanie białawych owrzodzeń, otoczonych czerwoną obwódką
mononukleoza: wysypka uogólniona, róŜnego typu, najczęściej grudkowo plamista, czasem
pokrzywkowa lub krwotoczna
Wysypki alergiczne
Główna hipoteza zakłada, Ŝe przewlekły stan zapalny skóry jest spowodowany zaburzeniami
immunologicznymi, spowodowanymi przede wszystkim przez cechy genetyczne; te zaburzenia to przede
wszystkim:
nadmierne wytwarzanie swoistych IgE przeciwko alergenom pokarmowym i wziewnym (co
określane jest mianem „astmy skórnej”); ta reakcja alergiczna prowadzi do nadmiernej produkcji
róŜnych białek odpowiedzialnych za powstanie stanu zapalnego
uwalniania z komórek tucznych histaminy, oraz uwalnianie LT, PG, proteaz (co daje objawy zapalne
róŜnych narządów np.: skóra, oczy i układów np.: oddechowym, pokarmowym)
nadmiernej produkcji i upośledzenia działania limfocytów T (upośledzenie mechanizmów
komórkowych związanych z reakcją immunologiczną) biorących udział w przebiegu procesu
zapalnego.
16. Zaburzenia czynności układu krwiotwórczego w chorobach zakaźnych.
17. Zaburzenie krzepnięcia i fibrynolizy w chorobach zakaźnych, patomechanizmy, DIC.
Chorobach zakaźne i pasoŜytnicze mogą w bardzo zróŜnicowany sposób wpływać na obraz krwi
obwodowej. Reakcja zapalna zmienia potencjalnie stan wszystkich linii komórkowych krwi, jak równieŜ zaburza
wszystkie frakcje białek osocza. Skutki te mogą być efektem działania centralnego – na narządy hemopoezy –
bądź obwodowego – na wytworzone juŜ składniki krwi.
Zaburzenia w obrębie układu czerwonokrwinkowego mają przede wszystkim charakter niedokrwistości
(anemii), rzadko nadkrwistości wtórnej (por. dalej). Anemia w chorobach zakaźnych moŜe być końcowym
rezultatem wielu mechanizmów:
• działanie centralne – uszkodzenie szpiku
Same ch. zak., jak równieŜ ich powikłania i leczenie mogą spowodować hipoplazję lub aplazję szpiku
kostnego, w wyniku czego zahamowana zostaje produkcja wszystkich elementów morfotycznych.
Potencjalne przyczyny to: zakaŜenia wirusowe (WZW A – C, EBV, CMV, HIV, herpeswirusy, PV
B19), mielotoksyczne chemioterapeutyki (sulfonamidy, chloramfenikol, chinina, NLPZ), niewydolność
w przebiegu posocznicy. MoŜliwa jest teŜ aplazja czysto czerwonokrwinkowa (wybiórcza),
spowodowana WZW, HIV, PV B19 lub herpeswirusami. Wirusy onkogenne mogą indukować z.
mielodysplastyczny (MDS), równieŜ objawiający się anemią.
• utrata krwi
Anemia moŜe być spowodowana krwotokami w DIC (por. dalej) lub powikłaniami krwotocznymi w
przebiegu: wtórnej TBC (z płuc), zak. EHEC (z jelit), HP (z wrzodów trawiennych), ch. Weila (z
narządów wewn.), krwotocznej postaci półpaśca, ospy prawdziwej (variola major), gorączek
krwotocznych (Ebola, Hanta, Lassa).
• niedobór witamin (B12, kwas foliowy) i mikroelementów (Fe, Cu)
Przyczyną mogą być zab. wchłaniania (zniszczenie śluzówki / antybiotykoterapia), przewlekłe biegunki
lub krwawienia z p. pok., obecność pasoŜytów (bruzdogłowiec szeroki), leczenie (np. neomycyna,
TMP), ch. wątroby (zab. magazynowania).
35
• hemoliza
toksyczna:
hemolizyny mikroorganizmów: paciorkowce (streptolizyna O i S), pneumokoki, gronkowce
(hemolizyny α – δ), Listeria (listeriolizyna O), EHEC (enterohemolizyna), Salmonella, grypa A,
EBV, WZP
obecność pasoŜytów – malaria,
hemolityczne działanie leków: dapson, sulfasalazyna, primachina (przy niedoborze G6PDH)
mechaniczna – np. mikroangiopatyczna (por. dalej – HUS),
autoimmunologiczna – z przeciwciałami ciepłymi (IgG; np. antybiotyki, wirusy) bądź zimnymi (IgM;
np. Mycoplasma),
w przebiegu niewydolności wątroby i/lub nerek
• zab. metabolizmu Fe
Przewlekłe zak., niedobory witamin (B6) czy stosowanie pewnych leków (INH, CPH, cykloseryna)
mogą prowadzić do niedokrwistości syderoblastycznej.
• przewlekłe stany zap.
Przewlekłe zakaŜenia (np. TBC, ZUM) mogą być przyczyną tzw. niedokrwistości ch. przewlekłych
(ACD). Chroniczny proces zap. związany jest z wysokim poziomem cytokin (IL-1, TNF-α, IFN-γ),
które bezpośrednio hamują erytropoezę, ↓ ekspresję genu EPO i jej receptora oraz ograniczają zasoby
Fe (cytokiny → wątroba → ↑ poziom hepcydyny → hamowanie ferroportyny – białka
odpowiedzialnego za uwalnianie Fe z enterocytów i makrofagów).
• hemofagocytoza
Pewne infekcje wirusowe (EBV, CMV, HIV, HHV-6, PV B19) mogą powodować dysregulację
zainfekowanych nimi limfocytów T, przez co uwalnianie przez nie cytokin wymyka się spod kontroli,
prowadząc do nadmiernej aktywacji komórek fagocytujących, niszczących w rezultacie czerwone
ciałka krwinki. Określa się to wirusowym zespołem hemofagocytozy (VAHS).
• tworzenie poch. hemoglobiny
Pewne leki mogą powodować powstawanie pochodnych HGB niezdolnych do przenoszenia tlenu –
methemoglobiny (sulfonamidy, dapson, paracetamol), rzadziej sulfhemoglobiny (sulfonamidy).
Wtórna nadkrwistość w ch. zakaźnych moŜe być rezultatem: niedotlenienia (zak. DDO), odwodnienia
(wymioty, biegunki,), npl wątroby (WZW → HCC), zab. hormonalnych (jatrogenny z. Cushinga).
Zmiany w zakresie krwinek białych są w procesach zap. oczywiste, jeśli weźmie się pod uwagę ich udział
w odpowiedzi immunologicznej. Zaburzenia mogą dotyczyć kaŜdej linii leukocytów, mogą mieć charakter
wzrostu lub spadku liczebności, wyjątkowo pojawienia się form nietypowych. Jest to odpowiedź układu
odpornościowego na stymulację przez antygeny i cytokiny (IL-1, 6, TNF-α → GM-CSF). Szczegółowe
przyczyny zmian leukogramu przedstawia poniŜsza tabela:
składnik
↑↑ (-cytoza)
neutrofile
bakterie: ziarniaki, pałeczki, laseczki,
maczugowce; wirusy: VZV, VARV, MEV,
polio; przywra wątrobowa; dŜuma
eozynofile
bazofile
monocyty
limfocyty
robaki (tasiemce, włośnie, glisty) >
filariozy, rzadko malaria, toksplazmoza
lub lamblioza; rekonwalescencja po
płonicy, SP, Salmonella, trądzie, kile, EBV
TBC; przewlekłe zap. zatok; ospa wietrzna
TBC, bruceloza, kiła; droŜdŜaki; malaria,
leiszmanioza; regeneracja szpiku po
infekcji bakteryjnej
wirusy: EBV, RUBV; bakterie: TBC, kiła,
krztusiec, bruceloza, ch. Banga,; atypowe
limfocyty: EBV, CMV, toksoplazmoza; u
dzieci często odczynowa
↓↓ (-penia)
bakterie: Salmonella, dur brzuszny, bruceloza,
prątki; wirusy: EBV, grypa, WZW, ospa w.,
RUBV, MEV, rzadko EBV i HIV; riketsjozy,
malaria, toksoplazmoza; cięŜkie sepsy
ostre infekcje: sepsa, zap. otrzewnej, zap. płuc,
dur brzuszny
ostre cięŜkie infekcje
infekcje powodujące neutropenię
TBC; AIDS
Ponadto infekcje wirusowe biorą udział w patogenezie ch. nowotworowych – białaczek (CML – MPS),
chłoniaków ziarniczych (EBV, HIV) i nieziarniczych (HIV) oraz szpiczaka.
Zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy w ch. zak. mogą dotyczyć hemostazy płytkowej, osoczowej i
naczyniowej. Mogą ponadto mieć charakter spadku bądź wzrostu krzepliwości.
36
W zakresie liczebności i funkcji płytek krwi typowym objawem jest małopłytkowość; rzadziej występują
inne zaburzenia – dotyczące funkcji płytek bądź związane z ich nadmiarem.
• Małopłytkowość (trombocytopenia) moŜe być efektem wielu mechanizmów:
Niedostateczna produkcja PLT (tzw. trombocytopenia centralna nabyta) moŜe być wynikiem
aplazji/hipoplazji szpiku bądź niedoboru witamin (B6, B12, kwas foliowy) – przyczyny tych stanów
wymienione są przy anemii.
Zab. rozmieszczenia PLT dotyczą gł. splenomegalii/hipersplenizmu z powodu (podkreślone – znaczne):
odpowiedzi immunologicznej: EBV, HIV, WZW, sepsa bakteryjna, podostre zap. wsierdzia, dur
brzuszny, TBC, bruceloza, leptospiroza, histoplazmoza, malaria, leishmanioza (zwł. trzewna – kala
azar), trypanosomoza, ehrlichioza,
zab. przepływu krwi z powodu ch. wątroby: marskości lub parazytozy (schistosomatoza,
echinokokoza),
Zbytnia eliminacja PLT ma miejsce w HUS, TTP i DIC (por. dalej).
Z. hemolityczno – mocznicowy to występujące gł. u małych dzieci cięŜkie powikłanie infekcji p.
pok. (w 90% z tow. biegunką) lub układu oddechowego takim patogenami jak: EC O157:H8,
Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, S. pneumoniae, VZV, ECHO, Coxsackie.
Werotoksyna powoduje zniszczenie śródbłonka (w tym nerek) z następowym wykrzepianiem,
powodując ONN, trombocytopenię ze zuŜycia oraz mikroangiopatyczną anemię hemolityczną
(MAHA). Hemostaza osoczowa pozostaje w normie (w przeciwieństwie do DIC).
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) moŜe występować m. in. w infekcji EC lub HIV-1.
Dochodzi do uszkodzenia śródbłonka, duŜego wzrostu agregacji PLT i ich hemolizy.
• Zaburzenia funkcji PLT (trombocytopatie) mogą być rezultatem ch. wątroby, stosowania GKS lub
NLPZ.
• Nadpłytkowość moŜe towarzyszyć przewlekłym ch. infekcyjnym i zap., np. TBC, zap. kości, WZW.
Jest odpowiedzią na długotrwałą stymulację cytokinami – gł. IL-6 i TNF-α.
Nabyte skazy osoczowe w ch. zak. są gł. rezultatem jednego z dwóch zjawisk:
• Objawy niedoboru wit. K mogą być spowodowane zniszczeniem fizjologicznej flory jelitowej bądź ch.
wątroby. Upośledzona jest wówczas synteza osoczowych czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X.
• Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC, z. defibrynacji, koagulopatia ze zuŜycia) moŜe
towarzyszyć wielu infekcjom, jak: sepsa – zwł. G(-), N. meningitidis, S. pneumoniae, malaria,
Histoplasma, Aspergillus, Rikettsia, HBV, HCV, CMV, herpeswirusy. Pod wpływem endotoksyny
(LPS) i cytokin (IL-1, TNF-α) monocyty pobudzane są do ekspresji czynnika tkankowego (TF), co
aktywuje obydwa (wewnątrz- i zewnątrzpochodny) szlaki krzepnięcia. Równoczesna ogólnoustrojowa
aktywacja powoduje zuŜycie czynników osoczowych – gł. I, V i VIII – oraz trombocytów, wskutek
czego w miejscach aktywacji powstają mikrozakrzepy, zaś w pozostałych – krwawienia.
Nabyte skazy naczyniowe w ch. zak. są efektem:
• uszkodzenia naczyń spowodowanego leczeniem GKS lub penicyliną,
• plamicą Henocha – Schönleina (HSP) – polegającą na uszkodzeniu drobnych naczyń przez odkładanie
w ich ścianach kompleksów immunologicznych zawierających IgA; moŜe być następstwem: anginy
paciorkowcowej, zak. HP, Myscoplasma, VZV, MEV, RUBV, HBV, HSV, PV B19, Coxsackie
18. Diagnostyka róŜnicowa limfadenopatii.
•
•
Węzły chłonne są elementem układu immunologicznego – obwodowym narządem limfatycznym.
Występują w 7 gł. obszarach ciała – z tego względu dzieli się je na: szyjne, nadobojczykowe, pachowe,
śródpiersiowe, zaotrzewnowe, miedniczne oraz pachwinowe.
• Powiększenie węzłów (limfadenopatia) towarzyszy wielu procesom chorobowym – gł. zapalnym i
nowotworowym. Najczęstszą przyczyną są zakaŜenia – ok. ¾ przypadków. Pierwszorzędnym celem
diagnostyki powiększonych węzłów jest zróŜnicowanie przyczyn samoograniczających się od
nieodwracalnych – gł. rozrostowych – wymagających specjalistycznego i ukierunkowanego leczenia.
• Klasyfikacja przyczyn limfadenopatii:
zakaźne:
wirusowe: EBV, CMV, WZW, HSV, HHV-6, VZV, RUBV, MEV, HIV, adenowirusy
bakteryjne: gronkowce, paciorkowce, bruceloza, tularemia, TBC, kiła
grzybicze: Histoplasma, Coccidiomyces
chlamydiowe: jaglice
riketsjowe: ospa riketsjowa, ch. kociego pazura
pasoŜytnicze: toksoplazmoza, leiszmanioza, filarioza
autoimmunolgiczne: RZS, MZS, SLE, SS, GvHD, nadwraŜliwość na leki (p/padaczkowe, allopurinol,
Au, Fe), silikon, odczyny poszczepienne
37
nowotworowe: HD, NHL, ALL, CLL, HCL, meta guzów litych, mastocytoza
spiechrzeniowe: ch. Gauchera, Niemanna – Picka, Fabry’ego, tangierska
inne: hormonalne (nadczynność tarczycy), ch. Castelmana, sarkoidoza, ch. Kikurchi, ch. Kawasaki,
histiocytoza X
• Wciągnięciu węzłów w proces chorobowy moŜe towarzyszyć: ich powiększenie (lokalne lub
uogólnione), ból, zrastanie z otoczeniem i ze sobą nawzajem (↓ przesuwalność), zmiany skóry
połoŜonej nad nimi, ucisk na otaczające struktury, objawy systemowe (gorączka, chudnięcie, poty zwł.
nocne).
• W diagnostyce wykorzystuje się: badanie fizykalne (podstawa – cechy fizyczne), badania obrazowe (m.
in. dokładna ocena wymiarów), biopsję i badanie hist.-pat. oraz czasem badania dodatkowe.
W ocenie węzłów bierze się pod uwagę:
wiek pacjenta (młodsi – np. EBV; meta – gł. > 50 r. Ŝ.),
rozmiar: za powiększenie uznaje się wymiary >1x1 cm; powiększenie >1,5x1,5 cm moŜe
sugerować przyczynę nowotworową lub ziarniniakową,
lokalizację:
lokalne powiększenie świadczy typowo o procesie toczącym się w obszarze dorzecza
określonej grupy węzłów, tj.: szyjne – zak. GDO, zębów, ucha; nadobojczykowe –
TBC, grzybice; pachowe – kończyna górna np. turalermia, ch. kociego pazura;
pachwinowe – STD; śródpiersiowe i/lub wnękowe – zap. płuc, TBC, grzybice; jamy
brzusznej – TBC
uogólnione powiększenie występuje w przebiegu zakaŜeń: EBV, CMV, TBC,
Toksoplazma, Histoplazma, Coccidiomyces, HIV, bruceloza
konsystencję – pozwalającą wstępnie określić charakter powiększenia:
zapalny
przesuwane względem podłoŜa
bolesne
miękkie, ~ z chełbotniem
~ regresja samoistna lub po antybiotykach
nowotworowy
nieprzesuwalne
niebolesne
twarde
stały, nieprzerwany, postępujący wzrost
objawy towarzyszące:
objaw
poty, chudnięcie, gorączka
splenomegalia
gorączka
zab. wchłaniania
bóle stawów
uszkodzenie nerek
moŜliwe przyczyny
chłoniaki
EBV, chłoniaki, CLL, A_L
wiele – zak., chłoniaki, inne
celiakia, amyloidoza, ch. L-C, ch. Whippla
RZS, SLE, ziarniniak Wegenera, chłoniaki
amyloidoza, HD, MCTD, SLE
Metody obrazowe to – oprócz klasycznych (RTG, USG, TK, MR) – scyntygrafia 67Ga oraz PET 17FDG.
Metody biopsji:
biopsja cienkoigłowa – małoinwazyjna, niewielki koszt i ryzyko powikłań
biopsja otwarta (chir.) całego węzła – większa ilość materiału → moŜliwość wykonania
dodatkowych badań (immunohistochemiczne, molekularne)
Metody uzupełniające – wykorzystywane są gł. w diagnostyce zmian nowotworowych (chłoniaki).
Inmunofenotypowanie – badanie ekspresji ag róŜnicowania (CD) za pomocą mab – pozwala na
ocenę pochodzenia (B / T / NK / HD), dojrzałości i zróŜnicowania zmienionych komórek.
Genetyka molekularna – PCR, FISH.
19. Aktualne zagroŜenia epidemiologiczne.
•
Choroby zakaźne eradykowane, o stale spadającej lub stale małej zapadalności i znaczeniu, rzadkie:
choroba Heinego – Medina (poliomyelitis)
odra
błonica
świnka
trąd
ospa prawdziwa
dŜuma
38
dur brzuszny
tęŜec (za wyjątkiem Afryki)
wścieklizna
tularemia
bruceloza
czerwonka bakteryjna (Shigella)
leptospiroza
WZW A
Haemophilus influenzae (ZMOR i mózgu, posocznica)
Clostridium perfringens
zatrucia jadem kiełbasianym
•
Choroby zakaźne o stale rosnącym lub stale duŜym znaczeniu, częste oraz nowoodkryte:
WZW typu B i C
CMV
borelioza (zaburzona równowaga ekosystemu, ocieplanie się klimatu, co sprzyja coraz
intensywniejszym wysiewom kleszczy)
HIV (obecnie tendencja spadkowa w USA i Europie a wzrostowa w Afryce i Azji)
bakteryjne zakaŜenia przewodu pokarmowego (głównym czynnikiem etiologicznym jest Salomonella
enteritidis i S. typhimurium, częste zatrucia pokarmowe o etiologii gronkowcowej)
wirusowe zakaŜenia przewodu pokarmowego, głównie rotawirusowe
wirus grypy
róŜyczka
ospa wietrzna
świerzb
neuroinfekcje (bakteryjne i wirusowe)
pierwotne pierwotniakowe zapalenie opon mózgowych i mózgu (baseny z podgrzewaną wodą)
Neisseria meningitidis (ZOMR i mózgu, posocznica)
pneumokoki (ZOMR i mózgu, posocznica )
zakaŜenia szpitalne (problem wielooporności szczepów szpitalnych jak: S. aureus MRSA, E. coli i
Klebsiella pneumoniae wytwarzające β-laktamazę ESBL, Acinetobacter i Pseudomonas oporne na
karbapenemy – CRPA i CRAB, z czego nowo zauwaŜalny jest wzrost występowania zakaŜeń
wieloopornymi szczepami Enteroccoccus)
zakaŜenia u osób w immunosupresji (zakaŜenia oportunistyczne)
zakaŜenia grzybicze
wirus Denga
wirus Marburg (endemicznie w Afryce, w okolicach Ugandy, w Angolii, rezerwuarem małpy i
gryzonie, zakaŜenie drogą kropelkową, w Europie ogniska w Niemczech, Jugosławii od makaków
przywiezionych z Ugandy jako małpy laboratoryjne)
wirus Ebola (Zair, Sudan)
hantawirusy (Bałkany, wirusy przenoszone przez gryzonie z ich odchodami, powodują u ludzi gorączkę
krwotoczną z uszkodzeniem nerek)
wszystkie inne gorączki krwotoczne
Helicobacter pylori (choroba wrzodowa Ŝołądka, dwunastnicy, chłoniak strefy MALT Ŝołądka)
E. coli O157:H7 (HUS)
Flesh-eating bacteria (zakaŜenia o piorunującym przebiegu wieloopornymi szczepami paciorkowców z
grupy A)
HPV (rak szyjki macicy, sromu, odbytu)
HHV-8 (mięsak Kaposiego)
EBV (mononukleoza zakaźna, choroba Hodgkina)
chlamydie
SARS
ptasia grypa H5N1
wirus usutu (arbowirus, rezerwuarem ptaki, dla których jest śmiertelnym zakaŜeniem, wektorem
komary Culex, gł. w Afryce, Austrii, Szwajcarii, Hiszpanii, na Węgrzech, u zakaŜonych ludzi jak na
razie tylko łagodne objawy grypopodobne, wysypka, gorączka)
wirusy z rodzaju: cardiovirus (pikornawirusy o powinowactwie do układu nerwowo-mięśniowego,
zakaŜania drogą fekalno-oralną, choroba brudnych rąk, namnaŜają się w przewodzie pokarmowym
kręgowców, domniemany udział w patogenezie cukrzycy, stwardnienia rozsianego i innych chorób
demielinizacyjnych, istnieje 8 gatunków wirusa patogennych dla ludzi, TMEV = wirus Theilera:
39
zapalenia mózgu i mięśni poprzecznie prąŜkowanych, EMCV: zapalenia mózgu, mięśni poprzecznie
prąŜkowanych i mięśnia sercowego, wirus Vilynisk: objawy grypopodobne i zapalenia mózgu u dzieci,
wirus Saffold: wyizolowany z kału niemowlęcia z gorączką)
metapneumowirus ludzki
wirus Nipah powodujący zapalenie mózgu
choroby prionowe
•
Choroby zakaźne znane od dawna, przeŜywające obecnie swój renesans:
gruźlica, w tym prątki wielooporne
błonica (szczególnie u naszych wschodnich sąsiadów)
krztusiec
cholera (nowe szczepy przecinkowców O139 w Ameryce Południowej)
malaria
• NajwaŜniejsze aktualnie przyczyny pojawiania się epidemii i nowych czynników infekcyjnych:
kataklizmy, ekokatastrofy (ZOMR, posocznice, ostre choroby zakaźne dróg oddechowych, biegunki,
cholera, salmonellozy, leptospirozy, WZW A i E, odra)
złe warunki bytowe (ubóstwo, niedoŜywienie, bliskie kontakty człowieka z róŜnymi gatunkami
zwierząt) i sanitarno-epidemiologiczne w krajach trzeciego świata
narastające róŜnice ekonomiczne, demograficzne, cywilizacyjne na świecie
wzrost stosowania antybiotyków i dodawanie ich do paszy dla zwierząt hodowlanych, brak racjonalnej
strategii ich wykorzystywania, co sprzyja rozwojowi szczepów wieloopornych
leki immunosupresyjne
masowe podróŜe turystyczne i migracje ludzi z terenów objętych działaniami wojennymi
ogólnoświatowy ruch handlowy
skaŜenie środowiska, ocieplanie się klimatu, stosowanie pestycydów, insektycydów, co sprzyja
zaburzeniom ekosystemu (szczególnie istotne przy chorobach pasoŜytniczych i chorobach zakaźnych
przenoszonych przez specyficzne wektory)
manipulacje w materiale genetycznym drobnoustrojów dla celów wojskowych
ewolucja i zmiany genetyczne drobnoustrojów
starzenie się populacji światowej
wzrost zagęszczenia populacji
zakaŜenia obniŜające odporność jak np. HIV
20. Bioterroryzm.
Bioterrorism is terrorism by intentional release or dissemination of biological agents (bacteria, viruses,
or toxins); these may be in a naturally-occurring or in a human-modified form.
Definition
According to the U.S. CDC: A bioterrorism attack is the deliberate release of viruses, bacteria, or other
germs (agents) used to cause illness or death in people, animals, or plants. These agents are typically found in
nature, but it is possible that they could be changed to increase their ability to cause disease, make them resistant
to current medicines, or to increase their ability to be spread into the environment. Biological agents can be
spread through the air, through water, or in food. Terrorists may use biological agents because they can be
extremely difficult to detect and do not cause illness for several hours to several days. Some bioterrorism agents,
like the smallpox virus, can be spread from person to person and some, like anthrax, cannot.
History
Biological terrorism dates as far back as ancient Roman civilization, where feces was thrown into faces of
enemies. This early version of biological terrorism was used to destroy enemy forces covertly. It continued on
into the 14th century where the bubonic plague was used to infiltrate enemy cities, both by instilling the fear of
infection in residences, in hopes that they would evacuate, and also to destroy defending forces that would not
yield to the attack. The use of disease as a weapon in this stage of history exhibited a lack of control aggressors
had over their own biological weapons. Primitive medical technology provided limited means of protection for
the aggressor and a battle's surrounding geographical regions. After the battle was won, the inability to contain
enemies who escaped death led to widespread epidemics affecting not only the enemy forces, but also
surrounding regions' inhabitants. Due to the use of these biological weapons, and the apparent lack of medical
advancement necessary to defend surrounding regions from them, widespread epidemics such as the bubonic
plague quickly moved across all of Western Europe, destroying a large portion of its population. The victims of
40
biological terrorism in fact became weapons themselves. This was noted in the Middle Ages, but medical
advancements had not progressed far enough to prevent the consequences of a weapons use.
Over time, biological warfare became more and more sophisticated. Countries began to develop weapons
which were much more effective, and much less likely to cause infection to the wrong party. One significant
enhancement in biological weapon development was the first use of anthrax. Anthrax effectiveness was initially
limited to victims of large dosages. This became a weapon of choice because it is easily transferred, has a high
mortality rate, and could be easily obtained. Also, variants of the anthrax bacterium can be found all around the
world making it the biological weapon of choice in the early 19th century. Another property of anthrax that
helped fuel its use as a biological weapon is its poor ability to spread far beyond the targeted population.
By the time World War I began, attempts to use anthrax were directed at animal populations. This was
ineffective. Instead, the use of poisonous mustard gas became the biological weapon of choice. The sheer horror
of its effects lead to a treaty called the Geneva Protocol of 1925. The treaty was created to prevent the use of
asphyxiating gas as a method of biological warfare. While this was a significant advancement toward the
prevention of biological weapon use, the treaty said nothing about weapon development. Secretly, biological
weapon development programs existed in many nations. While no documented instances of biological weapon
use exist it is believed that this was primarily due to the programs immaturity and not the unwillingness to use
them.
American biological weapon development began in 1942. President Franklin D. Roosevelt placed George
W. Merck in charge of the effort to create a development program. These programs continued until 1969, when
by executive order President Richard Nixon shut down all programs related to American offensive use of
biological weapons.
Accusations of the use of biological weapons against North Korea were spread during Vietnam, however
it is believed that those accusations were propaganda developed by the North Korean regime to villainize
American Armed Forces. As the 1970s passed, global efforts to prevent the development of biological weapons
and their use were widespread. In 1972 the prohibition of development, production and stockpiling biological
weapons was developed.
In the 1980’s Iraq made substantial efforts to develop and stockpile large amounts of biological weapons.
By the end of the 80’s Iraq had several sites dedicated to the research and development of biological warfare.
They began to test their findings in the late 80’s. These actions lead to the first Gulf war in which Iraq’s
biological weapons were dismantled and destroyed.
Since that time, efforts to use biological warfare has been more apparent in small radical organizations
attempting to create fear in the eyes of large groups. Some efforts have been partially effective in creating fear,
due to the lack of visibility associated with modern biological weapon use by small organizations. In 1995 a
small terrorist group, then called Aum Shinrikyo but today called Aleph, launched a Sarin gas attack on the
Tokyo subway system. The attack killed 12 and affected more than 5000. The response of Japanese emergency
services successfully prevented an outcome with much higher mortality rates.
In the US a more recent biological terrorism attack occurred in 2001 when letters laced with infectious
anthrax were delivered to news media offices and the U.S Congress. The letters killed 5. While many believed
this attack to be in relation to Iraq’s development of biological weapons, tests on the anthrax strand used in the
attack pointed to a domestic source.
Types of biological agents
The CDC has defined and categorized bioterrorism agents according to priority as follows:
Category A agents – These are biological agents with both a high potential for adverse public health impact and
that also have a serious potential for large-scale dissemination. Many of these agents require Biosafety Level 4
laboratories. The Category A agents are anthrax, smallpox, plague, botulism, tularemia, and viral hemorrhagic
fevers.
• Anthrax is a non-contagious disease. An anthrax vaccine does exist but requires many injections for
stable use. Anthrax was used in a series of attacks on the offices of several United States Senators in
late 2001. The Anthrax was in a powder form and it was delivered by the mail. Anthrax is one of the
few biological agents that federal employees have been vaccinated for.
• Smallpox is a highly contagious virus. It transmits easily through the atmosphere and has a high
mortality rate (20-40%). Smallpox was eliminated in the world in the 1970s, thanks to a worldwide
vaccination program. However, some virus samples are still available in Russian and American
laboratories. Some believe that after the collapse of the Soviet Union, cultures of smallpox have become
available in other countries. Although people born pre-1970 will have been vaccinated for smallpox
under the WHO program, the effectiveness of vaccination is limited since the vaccine provides high
level of immunity for only 3 to 5 years. As a biological weapon smallpox is dangerous because of the
highly contagious nature of both the infected and their pox. Also, the infrequency with which vaccines
41
•
•
•
•
are administered among the general population since the eradication of the disease would leave most
people unprotected in the event of an outbreak. Smallpox occurs only in humans, and has no external
hosts or vectors.
Botulinum toxin is one of the deadliest toxins known, and is produced by the bacterium Clostridium
botulinum. Botulism causes death by respiratory failure and paralysis.
Plague is a disease caused by the Yersinia pestis bacterium. Rodents are the normal host of plague, and
the disease is transmitted to humans by flea bites and occasionally by aerosol in the form of pneumonic
plague. The disease has a history of use in biological warfare dating back many centuries, and is
considered a threat due to its ease of culture and ability to remain in circulation among local rodents for
a long period of time.
Viral hemorrhagic fever – This includes the Filoviridae (containing the Marburg and Ebola genera), and
the Arenaviridae (for example Lassa or Machupo). Ebola has fatality rates ranging from 50-90%. No
cure currently exists, although vaccines are in development. The US and the erstwhile Soviet Union
both investigated the use of Ebola for biological warfare, and the Aum Shinrikyo group possessed
cultures of the virus. Ebola kills its victims through multiple organ failure and hypovolemic shock.
Marburg was first discovered in Marburg, Germany. Fatality rates range from 25-100%, and although a
vaccine is in development, no treatments currently exist aside from supportive care. The Arenaviruses
have a greatly reduced fatality rate, but a larger presence, chiefly in central Africa and South America.
Tularemia, or rabbit fever, has a very low fatality rate if treated, but can severely incapacitate. The
disease is caused by the Francisella tularensis bacterium.
Category B agents – These agents are moderately easy to disseminate and have low mortality rates.
• Brucellosis (Brucella species) Brucellosis is an infectious disease caused by the bacteria of the genus
Brucella. These bacteria are primarily passed among animals, and they cause disease in many different
vertebrates. Various Brucella species affect sheep, goats, cattle, deer, elk, pigs, dogs, and several other
animals. Humans become infected by coming in contact with animals or animal products that are
contaminated with these bacteria. In humans brucellosis can cause a range of symptoms that are similar
to the flu and may include fever, sweats, headaches, back pains, and physical weakness. Severe
infections of the CNS or lining of the heart may occur. Brucellosis can also cause long-lasting or
chronic symptoms that include recurrent fevers, joint pain, and fatigue
• Epsilon toxin of Clostridium perfringens
• Food safety threats (e.g., Salmonella species, E coli O157:H7, Shigella, Staph)
• Glanders (Burkholderia mallei)
• Melioidosis (Burkholderia pseudomallei)
• Psittacosis (Chlamydia psittaci)
• Q fever (Coxiella burnetii)
• Ricin toxin from Ricinus communis (castor beans)
• Staphylococcal enterotoxin B
• Typhus (Rickettsia prowazekii)
• Viral encephalitis (alphaviruses, e.g.: Venezuelan equine encephalitis, eastern equine encephalitis,
western equine encephalitis)
• Water supply threats (e.g., Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum)
Category C agents - pathogens that might be engineered for mass dissemination because they are easy to
produce and have potential for high morbidity or mortality (examples: nipah virus, hantavirus and MDR TBC
(MTB)).
Modern bioterrorist incidents
1915-16 Livestock sabotage by Germany
Following the start of World War One, Germany launched a biological sabotage campaign in the United States,
Russia, Romania, and France. At that time, Anton Dilger lived in Germany, but in 1915 he was sent to the
United States carrying cultures of glanders, a virulent disease of horses and mules. Dilger set up a laboratory in
his home in Chevy Chase, Maryland. He used stevedores working the docks in Baltimore to infect horses with
glanders while they were waiting to be shipped to Britain. Dilger was under suspicion as being a German agent,
but was never arrested. Dilger eventually fled to Madrid, Spain, where he died during the Influenza Pandemic of
1918. In 1916, the Russians arrested a German agent with similar intentions. Germany and its allies infected
French cavalry horses and many of Russia’s mules and horses on the Eastern Front. These actions hindered
artillery and troop movements, as well as supply convoys.
42
1984 Rajneeshee Salmonella attack
In 1984, followers of the Bhagwan Shree Rajneesh attempted to control a local election by incapacitating the
local population. This was done by infecting salad bars in eleven restaurants, produce in grocery stores,
doorknobs, and other public domains with Salmonella typhimurium bacteria in the city of The Dalles, Oregon.
The attack infected 751 people with severe food poisoning. However, there were no fatalities. This incident was
the first known bioterrorist attack in the United States in the 20th century.
2001 Anthrax attack
In September and October 2001, several cases of anthrax broke out in the US in the 2001 anthrax attacks, caused
deliberately. This was a well-publicized act of bioterrorism. It motivated efforts to define biodefense and
biosecurity, where more limited definitions of biosafety had focused on unintentional or accidental impacts of
agricultural and medical technologies.
Ricin incidents
In September 1978, the Bulgarian dissident Georgi Markov was assassinated in London by means of a ricinfilled poison dart fired from an umbrella. This was the first of a long series of ricin events which would slowly
unroll over the next thirty years. Bioterrorism remained quiescent for twenty-two years until March 2000, when
following his suicide, police discovered ricin, a blowgun, and darts in the Irvine, California home of Dr. Larry C.
Ford. A total of 266 bottles and vials of pathogens were found in refrigerators at his home and office.
A cluster of ricin-related events occurred in 2003. In January that year, Scotland Yard arrested seven Algerian
terror suspects after traces of ricin were discovered in their homes. Then in March, French police found small
bottles containing traces of ricin in a Paris train station. During October, ricin was discovered in an envelope at a
post office in Greenville, South Carolina. A month later in November, the Secret Service intercepted a letter
addressed to the White House which contained a vial of ricin and a letter. The letter was a complaint about
trucking regulations, and was very similar to the ricin letter discovered a month earlier in South Carolina. Ricin
was found again in Washington, DC, this time in the Dirksen Senate Office building mailroom in February 2004.
Ricin activity remained quiet until January 2005, when an Ocala, Florida man was arrested after FBI agents
found ricin in his home. Most recently in February 2008, a man living in a Las Vegas motel was taken to a
hospital in critical condition. A number of firearms and an anarchist manual were found in his motel room along
with several vials of ricin.
Planning for and reacting to a bioterrorist attack
Planning may involve the development of biological identification systems.
Until recently in the US, most biological defense strategies have been geared to protecting soldiers on the
battlefield rather than ordinary people in cities. Financial cutbacks have limited the tracking of disease outbreaks.
Some outbreaks, such as food poisoning due to E. coli or Salmonella, could be of either natural or deliberate
origin.
Preparedness and response to a biological attack
Biological agents are relatively easy to obtain by terrorists and are becoming more threatening in the U.S., and
laboratories are working on advanced detection systems to provide early warning, identify contaminated areas
and populations at risk, and to facilitate prompt treatment. Methods for predicting the use of biological agents in
urban areas as well as assessing the area for the hazards associated with a biological attack are being established
in major cities. In addition, forensic technologies are working on identifying biological agents, their geographical
origins and/or their initial son. forts include decontamination technologies to restore facilities without causing
additional environmental concerns.
Biosurveillance strategies
In 1999, the University of Pittsburgh's Center for Biomedical Informatics deployed the first automated
bioterrorism detection system, called RODS (Real-Time Outbreak Disease Surveillance). RODS is designed to
draw collect data from many data sources and use them to perform signal detection, that is, to detect the a
possible bioterrorism event at the earliest possible moment. RODS, and other systems like it, collect data from
sources including clinic data, laboratory data, and data from over-the-counter drug sales. In 2000, Michael
Wagner, the codirector of the RODS laboratory, and Ron Aryel, a subcontractor, conceived of the idea of
obtaining live data feeds from "non-traditional" (non-health-care) data sources. The RODS laboratory's first
efforts eventually led to the establishment of the National Retail Data Monitor, a system which collects data
from 20,000 retail locations nation-wide.
On February 5, 2002, George W. Bush visited the RODS laboratory and used it as a model for a $300 million
spending proposal to equip all 50 states with biosurveillance systems. In a speech delivered at the nearby
Masonic temple, Bush compared the RODS system to a modern "DEW" line (referring to the Cold War ballistic
missile early warning system).
The principles and practices of biosurveillance, a new interdisciplinary science, were defined and described in
the Handbook of Biosurveillance, edited by Michael Wagner, Andrew Moore and Ron Aryel, and published in
43
2006. Biosurveillance is the science of real-time disease outbreak detection. Its principles apply to both natural
and man-made epidemics (bioterrorism).
Data which potentially could assist in early detection of a bioterrorism event include many categories of
information. Health-related data such as that from hospital computer systems, clinical laboratories, electronic
health record systems, medical examiner record-keeping systems, 911 call center computers, and veterinary
medical record systems could be of help; researchers are also considering the utility of data generated by
ranching and feedlot operations, food processors, drinking water systems, school attendance recording, and
physiologic monitors, among others. Intuitively, one would expect systems which collect more than one type of
data to be more useful than systems which collect only one type of information (such as single-purpose
laboratory or 911 call-center based systems), and be less prone to false alarms, and this appears to be the case.
In Europe, disease surveillance is beginning to be organized on the continent-wide scale needed to track a
biological emergency. The system not only monitors infected persons, but attempts to discern the origin of the
outbreak.
Researchers are experimenting with devices to detect the existence of a threat:
• Tiny electronic chips that would contain living nerve cells to warn of the presence of bacterial toxins
(identification of broad range toxins)
• Fiber-optic tubes lined with antibodies coupled to light-emitting molecules (identification of specific
pathogens, such as anthrax, botulinum, ricin)
New research shows that ultraviolet avalanche photodiodes offer the high gain, reliability and robustness needed
to detect anthrax and other bioterrorism agents in the air. The fabrication methods and device characteristics
were described at the 50th Electronic Materials Conference in Santa Barbara on June 25, 2008. Details of the
photodiodes were also published in the February 14, 2008 issue of the journal Electronics Letters and the
November 2007 issue of the journal IEEE Photonics Technology Letters.
Limitations of bioterrorism
Bioterrorism is inherently limited as a warfare tactic because of the uncontrollable nature of the agent involved.
A biological weapon is useful to a terrorist group mainly as a method of creating mass panic and disruption to a
society. However, technologists such as Bill Joy have warned of the potential power which genetic engineering
might place in the hands of future bio-terrorists; a bacterial agent might be engineered for genetic or
geographical selectivity.
Other forms of bioterrorism
The use of agents that do not cause harm to humans but disrupt the economy have been discussed. A highly
relevant pathogen in this context is the foot-and-mouth disease (FMD) virus, which is capable of causing
widespread economic damage and public concern (as witnessed in the 2001 and 2007 FMD outbreaks in the
UK), whilst having almost no capacity to infect humans.
The genomic revolution requires scientists to follow a recognised Code of Conduct. The 'dual-use' technology
dilemma implicates issues further; good scientific inventions can be reapplied along a sinister vector.
21. Posocznice – etiopatogeneza, obraz kliniczny, róŜnicowanie, rozpoznanie, leczenie, DIC.
•
•
Sepsa to zespół uogólnionej reakcji zapalnej będący wynikiem zakaŜenia
Zespół ogólnoustojowej reakcji zapalnej (SIRS) – jest to reakcja organizmu na róŜne czynniki kliniczne
manifestujące się wystąpieniem 2 lub więcej z następujących objawów:
temperatura ciała > 38°C,lub hypotermia < 36°C
tachypnoë > 20/min lub hypokapnia z pCO2 < 32 mm Hg,
częstość tętna > 90/min
leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4000 albo > 10 % niedojrzałych postaci neutrofilów
Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Następnym etapem jest potwierdzenie
obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych natomiast w przypadku nie
zidentyfikowania ogniska zakaŜenia stwierdzamy SIRS (sepsa bez bakterii).
•
Etiologia
Posocznica występuje w warunkach szpitalnych i pozaszpitalnych. W Polsce przeprowadzone
badania wykazały ze na OIT częstość występowania sepsy wynosiła 34%,cięzkiej sepsy 16%,a
wstrząsu septycznego 6%.
Czynniki usposabiające to stan zdrowia, zdolność odpowiedzi na infekcję, rodzaj zastosowanej
diagnostyki i leczenia, a do czynników ryzyka (głownie jatrogennych) zalicza się wkłucia doŜylne,
cewniki dopęcherzowe, dreny, wszczepione protezy i urządzenia, mechaniczną wentylację płuc,
Ŝywienie pozajelitowe, przetaczanie krwi i płynów oraz obecność odleŜyn i ran.
Punktem wyjścia posocznicy moŜe być kaŜde ognisko zapalne w organizmie, np. ropnie
44
przywierzchołkowe zębów, ropnie okołomigdałkowe, ucho środkowe, zatoki oboczne nosa, płuca,
opłucna, rozstrzenie oskrzeli, zastawki serca, narządy miednicy mniejszej, wątroba, pęcherzyk
Ŝółciowy, drogi Ŝółciowe, trzustka, wyrostek robaczkowy, czyrak w skórze, kości itp.
•
Czynnikami etiologicznymi posocznicy są:
bakterie G(+) (Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus) – zakaŜenia o tej etiologii dominują
na świecie, najczęstszymi wewnątrzustrojowymi ogniskami zapalnymi są w tych przypadkach
zapalenia płuc oraz zakaŜenia skóry i tkanki podskórnej,
bakterie G(-) (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Neisseria, Acinetobacter) – te
zakaŜenia dominują w Polsce (OIT), a najczęstszym punktem wyjścia są zmiany zapalne w obrębie
jamy brzusznej.
Za kilkanaście procent przypadków odpowiadają zakaŜenia grzybicze, najczęściej C. albicans, a
czynnikami ryzyka w tym wypadku mogą być: spadek odporności, neutropenia, cukrzyca,
kandyduria, podeszły wiek i czynniki jatrogenne.
•
W warunkach spadku odporności humoralnej i komórkowej następuje wysiew drobnoustrojów i ich
toksyn do krwioobiegu; wysiewy są częste i nieregularne. Następnie z prądem krwi drobnoustroje i
toksyny docierają do róŜnych narządów, powodując w nich zmiany zapalne i zaburzenia funkcji.
Posocznica jest schorzeniem endogennym, bardzo rzadko egzogennym (wprowadzenie drobnoustrojów
bezpośrednio do krwi np. u narkomanów).
•
Patogeneza:
Do najlepiej poznanych mechanizmów patogenetycznych naleŜy mechanizm działania lipopolisacharydu
(LPS) – jest to endotoksyna występującą w ścianie kom. bakterii G(-). Uwalniana jest ona w momencie
zniszczenia komórki bakteryjnej, czy to przez naturalne mechanizmy odpornościowe, czy teŜ chemioterapeutyki.
Po przedostaniu się do krwiobiegu wiąŜe się ze specjalnymi białkami wiąŜącymi ostrej fazy (LBP). Taki
kompleks jest wychwytywany przez receptory CD14 (znajdujące się na powierzchni monocytów makrofagów i
neutrofili), a takŜe receptory wolno krąŜące w osoczu. Po związaniu kompleksu LBP-LPS z CD14 dochodzi do
przekazania sygnału do wnętrza komórki przy pomocy receptorów TLR (toll-like receptors) i białka MD-2.
Przekazany sygnał powoduje odłączenie inhibitora od czynnika jądrowego NFκB, który uaktywniony w ten
sposób, wnika do jądra kom. i indukuje ekspresję genów kodujących mediatory reakcji zapalnej. W wyniku tego
następuje wyrzut cytokin i chemokin prozapalnych takich jak: IL-6,12,15,18 oraz TNF-α, który jest jednym z
głównych mediatorów reakcji septycznej. TNF-α stymuluje leukocyty i komórki śródbłonka do wydzielania
innych cytokin oraz samego siebie. W efekcie dochodzi do rozwoju uogólnionej reakcji zapalnej, w której biorą
udział równieŜ LT, PG, TX, białka ostrej fazy, ICAM, PAF, iNOS i rodniki tlenowe. Istotnym objawem
rozwijającej się reakcji septycznej jest rozsiane wykrzepienie wewnątrznaczyniowe. TNF-α pobudza monocyty
do ekspresji czynnika tkankowego (TF), który wiąŜe się z cz. VIIa tworząc czynny kompleks, który z kolei
aktywuje czynniki: X i XI. Następuje rozwinięcie kaskady krzepnięcia i zwiększone wytwarzanie włóknika.
Dochodzi do zakrzepicy i krwotoków.
Największą rolę w patogenezie sepsy i rozwoju niewydolności narządowej przypisuje się śródbłonkowi.
Warunkuje on, po stymulacji mediatorami prozapalnymi, adhezję i migrację leukocytów do okolicznych tkanek.
Rezultatem tego jest uszkodzenie zarówno śródbłonka, jak i tkanek. Odpowiednio silnie związane ze
śródbłonkiem leukocyty migrują następnie do otaczających tkanek, głównie przez ściany Ŝyłek postkapilarnych
(w mniejszym stopniu przez włośniczki). Całość procesu prowadzi do uszkodzenia śródbłonka. Cytokiny
prozapalne indukują apoptozę komórkową, na którą nakłada się działanie uaktywnionych neutrofilów
prowadzące do wytworzenia rodników tlenowych. DuŜą rolę w rozwoju niewydolności wielonarządowej w
patogenezie sepsy przypisuje się równieŜ NO. Wypiera on z tzw. kompleksu IV O2. Następuje upośledzenie
łańcucha oddechowego i zwiększone powstawanie rodników tlenowych prowadząc do apoptozy. Jako Ŝe w
sepsie dochodzi do zaburzeń mitochondrialnych na poziomie róŜnych tkanek, posocznica prowadzi do
niewydolności wielonarządowej – MODS czyli zespół niewydolności wielonarządowej (jest synonimem MOF –
niewydolności wielonarządowej – stan, w którym u chorego doszło do niewydolności co najmniej dwóch
narządów lub układów: CUN, krąŜenia, niewydolności oddechowej, wątroby, nerek.
•
Obraz kliniczny:
Klinicznie posocznicę dzieli się w zaleŜności od cięŜkości przebiegu na:
posocznica
posocznica cięŜką – oprócz ogólnych objawów posocznicy, dochodzi do niewydolności
przynajmniej jednego narządu: płuc (hipoksja, kwasica oddechowa), nerek (skąpomocz, bezmocz,
kwasica metaboliczna),wątroby (Ŝółtaczka) lub serca (niewydolność naczyniowo-sercowa). MoŜe
45
równieŜ dojść do zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego,
szpiku kostnego
wstrząs septyczny – występuje średnio u 58% pacjentów z rozpoznaną cięŜka sepsą
Rozpoznaje się go w chwili, kiedy pomimo prawidłowego nawodnienia, dochodzi do uporczywego
spadku ciśnienia tętniczego powodującego upośledzenie perfuzji narządowej (spadek przepływu
tkankowego krwi). Jest to stan, który wymaga podawania leków obkurczających naczynia
(wazopresorów).
•
Rozpoznanie
Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS.
Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach
mikrobiologicznych. Pobiera się powyŜej 2 próbek krwi z osobnego nakłucia Ŝyły oraz z kaŜdego
cewnika naczyniowego wprowadzonego przed upływem 48 godzin. W zaleŜności od
przypuszczalnej etiologii pobiera się materiał na posiew takŜe z innych miejsc: z dróg
oddechowych, z moczu, z PMR, z płynu opłucnowego, wydzieliny z ran itp.
Nie ma specyficznego markera laboratoryjnego potwierdzającego sepsę. Stosowane w
oznaczeniach CRP i prokalcytonina (PCT) ze względu niewystarczającą czułość i swoistość są
wykorzystywane jedynie do monitorowania (oceny nasilenia) stanu zapalnego. W wykrywaniu
procesu zapalnego i ocenie skuteczności leczenia stosuje się równieŜ oznaczanie poziomu
leukocytów, OB czy IL- 6.
W procesie diagnostycznym duŜą rolę odgrywają równieŜ badania obrazowe, mające na celu
zlokalizowanie ogniska zakaŜenia, takie jak RTG płuc, USG (gł. jamy brzusznej), TK i inne.
Dysfunkcję narządową monitoruje się za pośrednictwem badań laboratoryjnych takich jak:
gazometria krwi Ŝylnej i tętniczej, poziom mleczanów w surowicy, ocena parametrów hemostazy,
nerkowych (kreatynina, mocznik) czy wątrobowych (AspAT, AlAT, bilirubina).
•
Leczenie
Leczenie cięŜkich postaci sepsy stanowi duŜy problem kliniczny. Powinno być prowadzone na
oddziałach intensywnej terapii, gdzie pacjentowi moŜna zapewnić odpowiednią opiekę.
Leczenie przyczynowe:
Usunięcie ogniska zakaŜenia (tkanek lub narządów), drenaŜ ropni, czy usunięcie
zakaŜonych cewników.
DoŜylne podawanie antybiotyków powinno się rozpocząć nie później niŜ w godzinę od
rozpoznania cięŜkiej postaci sepsy (po pobraniu próbek do badań mikrobiologicznych).
Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem leków
p/drobnoustrojowych o szerokim spektrum. Po uzyskaniu (+) wyników posiewu
przechodzimy na terapię celowaną (jak najszybciej aby uniknąć lekooporności). Leczenie
powinno trwać przez 7-10 dni.
Hamowanie rozwoju reakcji zapalnej – Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C
(rhAPC, drotrekogin, Xigris®) zastosować u ludzi we wstrząsie septycznym lub z
niewydolnością wielonarządową (przeciwwskazania: zwiększone ryzyko krwawienia).
Leczenie objawowe:
Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe: NaleŜy rozpocząć zaraz po stwierdzeniu
sepsy, przed przekazaniem pacjenta na OIT. Leczenie polega głównie na przetaczaniu
płynów doŜylnie w takich ilościach, aby w ciągu pierwszych 6 godzin osiągnąć OCś na
poziomie 8 – 12 mmHg (u chorych mechanicznie wentylowanych 12 – 15 mmHg),
średnie RR (MABP) > 65 mm Hg, diurezę > 0,5 ml/kg/h, wysycenie tlenem hemoglobiny
krwi Ŝylnej z Ŝył centralnych bądź krwi mieszanej (SvO2) > 70%. Przy braku wzrostu
wysycenia hemoglobiny powyŜej 70%, a przy osiągniętym zalecanym poziomem
ośrodkowego ciśnienia Ŝylnego, pacjentowi przetacza się koncentrat krwinek czerwonych
(KKCz) w takich ilościach, aby osiągnąć hematoktyt > 30% lub stosuje się wlewy doŜylne
z dobutaminy.
Leczenie zab. układu krąŜenia:
Stosuje się głównie krystaloidy lub kolidy. Początkowo przetacza się 500-1000
ml krystaloidów (lub 300-500 ml koloidów) w ciągu 30 minut, ewentualnie, w
zaleŜności od obecności wzrostu ciśnienia, zabieg powtarza się (tzw. próba
płynowa). NaleŜy uwaŜać na działania niepoŜądanie np. objawy przeciąŜenia
objętościowego.
Leki obkurczające naczynia: JeŜeli po przetoczeniu odpowiedniej ilości płynów
nie dochodzi do wzrostu ciśnienia rozwija się wstrząs septyczny. Lekami
46
pierwszego rzutu jest adrenalina i dopamina, jeŜeli to nie pomaga stosujemy
wazopresynę we wlewie ciągłym. Leki podajemy kontrolując stęŜenie
mleczanów w surowicy, które są wskaźnikiem ukrwienia narządowego i
niedotlenienia. JeŜeli u chorego występuje zmniejszony rzut serca mimo
prawidłowej terapii moŜna podawać dobutaminę.
Często będziemy spotykać się z koniecznością leczenia niewydolności oddechowej,
niewydolności nerek (zmiany występujące na początku posocznicy są odwracalne, w razie
niewydolności stosuje się hemodializę) oraz leczenia kwasicy (korekcja równowagi k-z za
pomocą roztworów dwuwęglanów).
Zaleca się stosowanie kortykoidów (np. hydrokortyzon) we wstrząsie septycznym nie
reagującym na właściwe nawodnienie i wymagającym stosowania wazopresorów. Zaleca
się równieŜ utrzymanie glikemii mniejszej lub równej 145 mg/dl, a w razie wyŜszych
wartości stosuje się insulinę.
W przypadku cięŜkich koagulopatii stosujemy białko C.
Stosowne Ŝywienie, najlepiej dojelitowe.
22. Posocznica u dzieci – róŜnice w stosunku do dorosłych.
Postępowanie u dzieci:
1. Mechaniczna wentylacja płuc. Ze względu na małą czynnościową pojemność zalegającą młodsze
niemowlęta i noworodki z cięŜką sepsą mogą wcześnie wymagać intubacji. Zasady wentylacji oszczędzającej
płuca odnoszą się do dzieci, tak samo jak do dorosłych. U wcześniaków dodatkowo zwraca się szczególną
uwagę na unikanie nadmiernego ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi, by zapobiec retinopatii.
2. Nawodnienie. U dzieci trudniej niŜ u dorosłych uzyskać dostęp doŜylny konieczny do przetaczania płynów i
podawania leków obkurczających naczynia i(lub) zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego. American
Heart Association opracowało wytyczne dotyczące uzyskiwania dostępu naczyniowego w stanach nagłych w
ramach zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych u dzieci. Na podstawie wyników licznych badań przyjęto,
Ŝe intensywne przetaczanie płynów (krystaloidów lub koloidów) ma fundamentalne znaczenie dla przeŜycia
dzieci we wstrząsie septycznym. Przeprowadzono tylko jedno badanie z randomizacją porównujące krystaloidy i
koloidy (dekstran, Ŝelatynę, roztwór Ringera z mleczanem i 0,9% roztwór NaCl) w leczeniu
przeciwwstrząsowym u dzieci we wstrząsie spowodowanym przez wirus dengi. Wszystkie badane dzieci
przeŜyły, niezaleŜnie od rodzaju przetaczanego płynu, ale najdłuŜej trwało leczenie chorych otrzymujących
roztwór Ringera z mleczanem. Wysunięto przypuszczenie, Ŝe u dzieci z najniŜszym ciśnieniem tętna koloidy
były skuteczniejsze od krystaloidów w przywracaniu prawidłowego ciśnienia tętna. Wlew płynów najlepiej
zacząć od szybkich (w ciągu 5–10 minut) przetoczeń 20 ml/kg, dostosowując łączną objętość do klinicznej
oceny rzutu serca, częstotliwości rytmu serca, diurezy, powrotu włośniczkowego oraz stanu świadomości.
Prawidłowo ciśnienie tętnicze u dzieci jest niŜsze niŜ u dorosłych, a mechanizmy kompensacyjne są w stanie
zapobiec jego spadkowi poprzez obkurczenie naczyń i przyspieszenie czynności serca. Dlatego teŜ ciśnienie
tętnicze nie jest właściwym punktem końcowym do oceny, czy nawodnienie dziecka jest odpowiednie. Niemniej
jednak, gdy wystąpi hipotonia, niebawem moŜe dojść do zapaści krąŜeniowej. Po przetoczeniu nadmiernej
objętości płynów u dzieci moŜe wystąpić powiększenie wątroby; objaw ten bywa pomocny w ocenie stanu
nawodnienia. Zazwyczaj istnieje duŜy niedobór płynów, dlatego na ogół trzeba przetoczyć 40–60 ml/kg, choć
czasami znacznie więcej.
3. Leki obkurczające naczynia lub zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (naleŜy stosować tylko po
odpowiednim nawodnieniu). U dzieci w cięŜkiej sepsie moŜe występować mały rzut serca i duŜy obwodowy
opór naczyniowy lub mały rzut serca z małym obwodowym oporem naczyniowym. ZaleŜnie od sytuacji w razie
nieskuteczności nawodnienia w leczeniu wstrząsu naleŜy rozpocząć podawanie leków zwiększających
kurczliwość mięśnia sercowego lub terapię skojarzoną lekiem zwiększającym kurczliwość z lekiem
obkurczającym lub rozszerzającym naczynia. Dopamina jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu dzieci z
hipotonią nieustępującą pomimo nawodnienia. Wybór leku wazoaktywnego zaleŜy od klinicznej oceny stanu
chorego. Wstrząs niepodatny na dopaminę moŜe ustąpić po zastosowaniu adrenaliny lub noradrenaliny. Dzieci z
małym rzutem serca mogą odnieść korzyść z podania dobutaminy. Zastosowanie leków rozszerzających
naczynia moŜe prowadzić do cofnięcia się wstrząsu u dzieci niestabilnych hemodynamicznie z duŜym
obwodowym oporem naczyniowym pomimo przetoczenia płynów i leczenia zwiększającego kurczliwość
mięśnia sercowego. Azotanowe leki rozszerzające naczynia o bardzo krótkim okresie półtrwania (nitroprusydek
sodu i nitrogliceryna) są lekami pierwszego wyboru u dzieci we wstrząsie z małym rzutem serca i ze
zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym opornym na adrenalinę. W badaniu z randomizacją
stwierdzono, Ŝe tlenek azotu podawany wziewnie u donoszonych noworodków z sepsą i z przetrwałym
nadciśnieniem w tętnicy płucnej zmniejszał częstość stosowania zewnątrzustrojowego, przezbłonowego
47
utlenowania krwi (ECMO). Jeśli u dziecka, pomimo podawania adrenaliny i azotanowych leków
rozszerzających naczynia, utrzymuje się mały rzut serca przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym i duŜym oporze
naczyniowym, wówczas naleŜy powaŜnie rozwaŜyć zastosowanie inhibitorów fosfodiesterazy. W badaniu z
randomizacją pentoksyfilina (niedostępna w USA) podawana przez 6 godzin na dobę przez 5 dni poprawiła
wyniki leczenia wcześniaków z sepsą.
4. Parametry skuteczności leczenia. Parametrami skuteczności (punktami końcowymi) leczenia są: czas
powrotu włośniczkowego < 2 sekund, prawidłowe tętno bez róŜnicy pomiędzy tętnicami obwodowymi i
głównymi, ciepłe kończyny, diureza > 1 ml/kg/h, prawidłowy stan świadomości, zmniejszone stęŜenie mleczanu
i zwiększony niedobór zasad oraz saturacja krwi w Ŝyle głównej górnej lub mieszanej krwi Ŝylnej >70%. Do
oceny rzutu serca u dzieci z niedotlenieniem ośrodkowym, na przykład w siniczych wrodzonych wadach serca
lub w cięŜkiej chorobie płuc, znacznie lepszym wskaźnikiem od saturacji mieszanej krwi Ŝylnej jest tętniczoŜylna róŜnica wysycenia hemoglobiny tlenem. Poprawa obciąŜenia wstępnego pociąga za sobą zwiększenie
wskaźnika sercowego. Jak wcześniej wspomniano, samo ciśnienie tętnicze nie jest wiarygodnym
punktem końcowym w ocenie skuteczności leczenia przeciwwstrząsowego. Jeśli został wprowadzony cewnik do
tętnicy płucnej, to terapeutycznymi punktami końcowymi są: wskaźnik sercowy > 3,3 i < 6,0 l/min/m2 przy
ciśnieniu perfuzji (średnie RR – OCś) prawidłowym dla wieku.
5. Kortykosteroidy. Leczenie hydrokortyzonem naleŜy zarezerwować dla dzieci niereagujacych na aminy
katecholowe, u których podejrzewa się lub stwierdzono niewydolność nadnerczy. Do grupy ryzyka naleŜą dzieci
w cięŜkim wstrząsie septycznym z plamicą, dzieci wcześniej otrzymujące kortykosteroidy z powodu choroby
przewlekłej oraz dzieci z zaburzeniami czynności przysadki lub nadnerczy. Nie ustalono ścisłej definicji, ale się
przyjmuje, Ŝe niewydolność kory nadnerczy we wstrząsie septycznym niereagującym na aminy katecholowe ma
miejsce wtedy, gdy stęŜenie kortyzolu całkowitego w przygodnej próbce krwi wynosi <18 µg/dl (496 nmol/l).
Nie ma powszechnie akceptowanego stanowiska w sprawie roli kortykosteroidów ani ich optymalnej dawki u
dzieci we wstrząsie septycznym. Wzrost stęŜenia kortyzolu o ≤ 9 µg/dl (248 nmol/l) w 30 lub 60 minut po
stymulacji ACTH równieŜ pozwala rozpoznać niewydolność nadnerczy. W dwóch badaniach z randomizacją
stosowano u dzieci „wstrząsowe dawki” hydrokortyzonu (25 razy przewyŜszające dawki „stresowe”), w obu
przypadkach w gorączce wywołanej wirusem dengi. Wyniki tych badań są sprzeczne. Zalecane dawki wahają się
od 1–2 mg/kg dla pokrycia zapotrzebowania związanego ze stresem (na podstawie klinicznego rozpoznania
niewydolności nadnerczy), do 50 mg/kg w empirycznym leczeniu wstrząsu, z powtórzeniem takiej samej dawki
we wlewie trwającym 24 godziny.
7. Białko C i aktywowane białko C. StęŜenie białka C jest juŜ u 3-letnich dzieci takie jak u dorosłych. Fakt ten
mógłby wskazywać, Ŝe znaczenie suplementacji białka C w postaci koncentratu tego białka lub rhAPC jest u
dzieci nawet większe niŜ u dorosłych. Przeprowadzono jedno badanie z uŜyciem placebo w grupie kontrolnej,
mające na celu ustalenie optymalnej dawki koncentratu białka C. Badanie to nie miało odpowiedniej mocy
statystycznej do wykazania wpływu leku na śmiertelność, ale wykazano korzystny wpływ na zaburzenia
krzepnięcia spowodowane przez sepsę. Nie przeprowadzono badań z randomizacją przy zastosowaniu rhAPC u
dzieci (badania w toku).
8. Czynnik wzrostu kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF). Czynniki wzrostu lub preparaty krwinek
białych podaje się chorym z sepsą i neutropenią wskutek chemioterapii lub pierwotnego niedoboru odporności
dotyczącego leukocytów. W badaniu z randomizacją wykazano poprawę wyników leczenia noworodków z sepsą
i bezwzględną liczbą neutrofilów <1500/µl (1,5 x 109/l), którym przez 7 dni podawano GM-CSF.
9. Profilaktyka zakrzepicy Ŝył głębokich. Większość przypadków ZśG u małych dzieci wiąŜe się z cewnikami
w Ŝyłach centralnych. U dzieci powszechnie wprowadza się cewniki przez Ŝyłę udową, a ZśG związana z
cewnikiem w Ŝyle centralnej występuje u około 25% chorych z cewnikiem w Ŝyle udowej. Nie ma danych na
temat stosowania heparyny w profilaktyce ZśG u dzieci.
10. Profilaktyka owrzodzeń stresowych. Nie przeprowadzono badań nad skutecznością profilaktyki owrzodzeń
stresowych u dzieci. Badania wskazują, Ŝe powaŜne krwawienia do przewodu pokarmowego występują u dzieci
z podobną częstością jak u dorosłych. Podobnie jak u dorosłych zaburzenia krzepnięcia i mechaniczna
wentylacja płuc są czynnikami ryzyka wystąpienia klinicznie istotnego krwawienia do przewodu pokarmowego.
Profilaktykę owrzodzeń stresowych stosuje się powszechnie u dzieci mechanicznie wentylowanych, zazwyczaj z
uŜyciem antagonistów receptora H2. Skuteczność takiej profilaktyki nie jest znana.
11. Leczenie nerkozastępcze. Ciągła hemofiltracja Ŝylno-Ŝylna moŜe być przydatna w leczeniu dzieci z
bezmoczem lub znacznym skąpomoczem i przewodnieniem, ale dotychczas nie przeprowadzono badania z
randomizacją obejmującego duŜą liczbę takich chorych.
12. Kontrola glikemii. Ogólnie rzecz biorąc, dzieci są zagroŜone wystąpieniem hipoglikemii,
gdy są zaleŜne od doŜylnego przetaczania płynów. Oznacza to, Ŝe konieczny jest dowóz glukozy w ilości 4–6
mg/kg/min lub podawanie 10% glukozy w 0,45% roztworze NaCl. Nie przeprowadzono badań u dzieci nad
wpływem sztywnego schematu kontroli glikemii za pomocą insuliny. Leczenie takie moŜna prowadzić pod
warunkiem częstej kontroli stęŜenia glukozy, z uwagi na ryzyko wystąpienia hipoglikemii.
48
13. Sedacja i leczenie przeciwbólowe. Odpowiednia sedacja i leczenie przeciwbólowe stanowią standardowe
postępowanie u dzieci poddawanych mechanicznej wentylacji płuc, chociaŜ nie ma danych przemawiających za
stosowaniem określonego leku lub schematu dawkowania.
14. Preparaty krwiopochodne. Mimo Ŝe nie ma na ten temat danych, to u dzieci chorych z cięŜką sepsą lub
wstrząsem septycznym rozsądne jest utrzymywanie stęŜenia hemoglobiny w przedziale wartości prawidłowych
dla wieku (≥10 g/dl [100 g/l]).
15. Immunoglobuliny podawane doŜylnie. Donoszono o zmniejszeniu śmiertelności poprzez doŜylne
podawanie immunoglobulin poliklonalnych; jest to obiecujący sposób leczenia wspomagającego w sepsie i
wstrząsie septycznym. JednakŜe wszystkie badania przeprowadzone u dzieci obejmowały niewielką liczbę
chorych i całość danych jest niewystarczająca do wyciągnięcia mocnego wniosku o korzyściach. Stosowanie
immunoglobulin monoklonalnych w leczeniu wspomagającym pozostaje postępowaniem eksperymentalnym.
16. ECMO. ECMO stosowano u dzieci we wstrząsie septycznym, ale korzyści z takiego leczenia nie są jasne.
PrzeŜywalność noworodków we wstrząsie septycznym opornym na leczenie lub z niewydolnością oddechową
spowodowaną przez sepsę wynosi 80%, a niemowląt i starszych dzieci – 50%. Przeprowadzono jedno badanie
obejmujące 12 chorych z sepsą meningokokową leczonych za pomocą ECMO; 8 dzieci przeŜyło, z czego po
upływie 1 roku (mediana; obserwacja od 4 miesięcy do 4 lat) normalnie funkcjonowało sześcioro. W
długotrwałej obserwacji dzieci leczone ECMO radzą sobie nie gorzej od dzieci, które nie przebyły sepsy.
Podsumowując, u dzieci naleŜy brać pod uwagę:
– większe prawdopodobieństwo konieczności intubacji dotchawiczej ze względu na mniejszą czynnościową
pojemność zalegającą,
– trudniejszy dostęp do Ŝyły,
– uzaleŜnienie objętości przetaczanych płynów w postępowaniu przeciwwstrząsowym od masy ciała (40–60
ml/kg lub więcej, jeśli potrzeba),
– najczęstsze zaburzenia hemodynamiczne w postaci zmniejszenia rzutu serca i zwiększenia oporu naczyń
krąŜenia duŜego,
– opieranie się w większym stopniu na wynikach badania przedmiotowego w ocenie skuteczności leczenia,
– nierozstrzygniętą kwestię stosowania steroidów w duŜych dawkach w leczeniu wstrząsu septycznego,
– większe ryzyko hipoglikemii przy intensywnej kontroli stęŜenia glukozy we krwi.
23. Patomechanizm wstrząsu endotoksycznego. SIRS.
•
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) – to zespół uogólnionej reakcji zapalnej,
charakteryzuje się nagłym wystąpieniem conajmniej dwóch spośród następujących objawów:
objawy ogólne:
gorączka (centralna temperatura ciała powyŜej 38,3°C)
hipotermia (podstawowa temperatura ciała poniŜej 36°C)
HR > 90/ min lub > 2 odchylenia standardowe (SD) ponad prawidłową wartość dla danego
wieku
przyspieszony oddech lub konieczność wentylacji mechanicznej
zaburzenia stanu świadomości
znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (> 20 ml/ kg/ 24 godz.)
hiperglikemia (stęŜenie glukozy w surowicy krwi > 120 mg/ dl przy nieobecności cukrzycy)
objawy reakcji zapalnej:
leukocytoza (liczba białych krwinek > 12 000/µl)
leukopenia (liczba białych krwinek < 4 000/µ/l)
prawidłowa liczba białych krwinek z odsetkiem form niedojrzałych > 10%
stęŜenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad wartość
prawidłową
stęŜenie prokalcytoniny (PCT) w surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad wartość
prawidłową
inne:
SvO2 < 70%
wskaźnik sercowy (CI) < 3,5 l/ min/m2
•
Wstrząs septyczny jest stanem kiedy potwierdzonemu zakaŜeniu lub jego podejrzeniu towarzyszy ostra
niewydolność krąŜenia, której nie da się wyjaśnić innymi przyczynami.
Ostra niewydolność krąŜenia (ONK) definiowana jest jako utrzymujące się niedociśnienie tętnicze
(skurczowe <90 mmHg, średnie ciśnienie <60 mmHg lub spadek o ponad 40 mmHg w porównaniu do
stanu wyjściowego pomimo odpowiedniego uzupełnienia płynów).
49
Hipotensja i hipoperfuzja tkanek jest następstwem hipowolemii (względnej i bezwzględnej) i
zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego.
Hipowolemia względna jest efektem rozszerzenia łoŜyska naczyniowego, a bezwzględna zwiększeniem
przepuszczalności naczyń.
Skutkiem wstrząsu jest hipoksja tkanek i nasilenie przemian beztlenowych, wskutek czego rozwija się
kwasica mleczanowa.
Następstwami wstrząsu septycznego mogą być:
ostra niewydolność oddechowa ALI i ARDS
ostra przednerkowa niewydolność nerek
zaburzenia świadomości wskutek niedokrwienia OUN i działania mediatorów zapalenia
zaburzenia czynności przewodu pokarmowego: poraŜenna niedroŜność jelit, uszkodzenie
śluzówki → translokacja bakteryjna (do krwioobiegu), gastropatia, wrzody stresowe,
niedokrwienne zapalenie jelita grubego
ostra niewydolność wątroby
względna ostra niewydolność kory nadnerczy
Mechanizm reakcji zapalnej w przebiegu posocznicy – patrz pyt. 21.
24. Etiologia zakaŜeń układu oddechowego. ZakaŜenia wywołane przez Mycoplasma pneumoniae.
• Zapalenie zatok przynosowych:
Wirusy: głównie rynowirusy (50%)
Bakterie: S. pneumoniae (20-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%), S. pyogenes (39%), beztlenowce (0-9%), S. aureus (0-8%), inne bakterie (4%)
Grzyby: głównie Aspergillus, Phycomycetes, Zygomycetes
• Wirusowe zapalenie krtani
• Ostre zapalenie oskrzeli:
Wirusy: grypy A, grypy B, paragrypy, RSV, koronawirusy, adenowirusy, rynowirusy
Bakterie (<10%): B. pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
• Pozaszpitalne zapalenia płuc:
S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae
• Szpitalne zapalenia płuc:
Do 4 dnia: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, rzadko: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter,
Proteus, Serratia (z zachowaną wraŜliwością na antybiotyki)
Od 5 dnia: głównie wielolekooporne P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.,
L. pneumophila, MRSA.
•
Mycoplasma pneumoniae nie posiada ściany komórkowej, jest jedną z najmniejszych bakterii,
wywołuje około 15% pozaszpitalnych zapaleń płuc.
ZakaŜenie szerzy się drogą kropelkową, źródłem jest człowiek. Okres inkubacji trwa średnio 3
tygodnie, rozprzestrzenia się endemicznie, a najczęściej chorują dzieci i młodzieŜ.
Przebieg zakaŜenia moŜe być bezobjawowy (10-20%), w 60-80% przypadków przebiega jako
zakaŜenie górnych dróg oddechowych, a tylko u 3-10% rozwija się zapalenie płuc, choć w okresach
epidemicznych odsetek zapaleń płuc moŜe sięgać 30-50%.
Infekcja przebiega zazwyczaj z występowaniem owrzodzeń i destrukcją nabłonka urzęsionego,
powstają nacieki z makrofagów i dochodzi do obrzęku ściany oskrzeli. W efekcie moŜe dochodzić do
obturacji i nadreaktywności oskrzeli.
Choroba ma tendencję do samoograniczania się, moŜe wystąpić niewielki wzrost temperatury, katar,
ból głowy, a charakterystyczny jest przewlekający się suchy kaszel.
Zapalenie płuc ma najczęściej przebieg łagodny, osłuchowo czasami drobne trzeszczenia u podstawy
płuc, najczęściej nie ma zmian w badaniu fizykalnym.
W RTG widoczne są zazwyczaj jednostronne zgrubienia okołooskrzelowe i nacieki śródmiąŜszowe
rozsiane obwodowo w dolnych płatach płuc, bez zagęszczeń miąŜszowych i konsolidacji. MoŜe
pojawić się płyn w jamie opłucnowej. Występują ogniska pozapłucne. Mogą towarzyszyć:
niedokrwistość hemolityczna, zaczerwienienie skóry, rumień wielopostaciowy, bóle stawów,
zaburzenia gastryczne, nefropatia IgA. Czasami rozwija się zapalenie błony bębenkowej.
Wykrywanie: OWD (pojedynczy pomiar > 1:32 lub czterokrotny wzrost w okresie zdrowienia w
stosunku do fazy ostrej – potwierdza). Najczulszy i najbardziej specyficzny jest PCR (badamy
wydzielinę z nosogardła).
Leczenie: tetracykliny, makrolidy, fluorochinolony, ketolidy.
50
25. Potencjalne czynniki chorobotwórcze śródmiąŜszowego zapalenia płuc.
•
•
•
Drobnoustroje atypowe, czyli: Mycoplasma sp, Chlamydiophila pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Legionella spp.
Wirusy: influenza, parainfluenza, Adenowirus, RSV, Coronavirus.
Grzyby: Histoplasma capsulatum, Pneumocystis jiroveci (P. carinii).
Proces zapalny dotyczy zrębu, stąd mogą nie występować Ŝadne zmiany osłuchowe. Przebieg jak w pyt. 24.
26. Przyczyny i leczenie ostrej niewydolności oddechowej w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych.
•
Chorzy z ostrą niewydolnością oddechową powinni być hospitalizowani na oddziałach intensywnej
terapii, a początkowo leczenie jest empiryczne, uwzględniając najczęstsze infekcje i czynniki ryzyka.
Czynnik ryzyka
POChP
Niedawna hospitalizacja
Niedawna antybiotykoterapia
Mała aspiracja
Znaczna aspiracja
Grypa
Kontakt z ptakami
Narkomania
PodróŜ w basen Morza Śródziemnego
Leczenie GKS
Patogen
H. influenzae, P. aeruginosa, G(-)
G(-), P. aeruginosa
G(-), P. aeruginosa
flora mieszana, beztlenowce
G(-), P. aeruginosa, beztlenowce
S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae
Chlamydia psittaci
MRSA
L. pneumophila
Aspergillus
• Rekomendowane leczenie:
u osób bez ryzyka zakaŜenia P. aeruginosa:
cefalosporyna III generacji + makrolid
cefalosporyna III generacji + nowy fluorochinolon
u osób z ryzykiem zakaŜenia P. aeruginosa:
cefalosporyna III generacji antypseudomonalna
ureidopenicylina z inhibitorem β-laktamazy
karbapenem z cyprofloksacyną
•
•
•
•
Aminoglikozydy nie są polecane jako lek pierwszego rzutu z uwagi na toksyczność oraz fakt rozwijania
lekooporności w monoterapii, zamiast tego zaleca się β-laktam w skojarzeniu z fluorochinolonem.
Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej chorym z niewydolnością oddechową zmniejsza ryzyko
rozwinięcia zatorowości płucnej.
Glikokortykosteroidy stosuje tylko w przypadkach wstrząsu septycznego.
Nieinwazyjna wentylacja nie ma udowodnionego wpływu na przebieg choroby u chorych bez
towarzyszącego POChP, natomiast u POChP-owców poprawia rokowanie.
• Zalecane leczenie gdy podejrzewamy udział MRSA, P. aeruginosa, szczepy szpitalne wielolekooporne:
antypseudomonalna cefalosporyna (ceftazydym/cefepim) w połączeniu z klindamycyną
wankomycyna lub linezolid w połączeniu z antypseudomonalnym β-laktamem (piperacyliną) lub βlaktam z inhibitorem β-laktamazy (piperacylina z tazobaktamem)
karbapenem o szerokim spektrum (imipenem/cylastyna) lub meropenem
Jeśli jest moŜliwość to zawsze leczymy wg antybiogramu, ale jeśli uzyska się poprawę kliniczną i radiologiczną
to mimo stwierdzenia in vitro oporności na stosowane leczenie, nie zmieniamy terapii.
27. Podział etiopatogenetyczny, diagnostyka róŜnicowa biegunek. Ostre biegunki dziecięce.
Leczenie.
•
Biegunka to zmiana prawidłowego rytmu wypróŜnień, charakteryzująca się zwiększeniem zawartości
wody w stolcu, jego objętości lub częstotliwości wypróŜnień. Zgodnie z powszechnie przyjętą definicją,
biegunka oznacza oddawanie płynnego, półpłynnego lub papkowatego (nieuformowanego) stolca z
częstością większą od 3 razy na dobę, przy czym łączna ilość oddawanego kału przekracza 250 g i
51
•
zawiera więcej niŜ 7 g tłuszczów. Biegunkę rozpoznaje się równieŜ wówczas, gdy chory odda
przynajmniej jeden luźny stolec zawierający krew, śluz lub ropę.
Biegunka zakaźna to biegunka o etiologii infekcyjnej, której często towarzyszą nudności, wymioty i/lub
kurczowe bóle brzucha.
Ostra biegunka (diarrhoea acuta) to epizod trwający nie dłuŜej niŜ 10–14 dni, najczęściej od kilku
godzin do kilku dni, natomiast gdy trwa ona ponad 14 dni mówimy o biegunce przewlekającej się
(diarrhoea protracta).
Biegunkę utrzymującą się ponad 30 dni niektórzy eksperci określają mianem przewlekłej (diarrhoea
chronica).
Poznanie patomechanizmu biegunki w znacznym stopniu przyczynia się do racjonalnego zaplanowania
diagnostyki i ustalenia najskuteczniejszego schematu terapeutycznego.
Podział biegunek wg etiologii:
zakaŜenia: bakteryjne, wirusowe, pasoŜytnicze, grzybicze,
zatrucia pokarmowe (intoksykacje),
alergia na produkty spoŜywcze,
choroby prowadzące do zaburzeń trawienia:
stan po resekcji Ŝołądka,
z. utraty kwasów Ŝółciowych,
ch. prowadzące do zaburzeń wchłaniania:
celiakia,
sprue tropikalna,
choroba Whipple’a,
niedobór laktazy,
przewlekłe stany zapalne jelit,
gruczolaki i raki okręŜnicy,
zaburzenia hormonalne:
nadczynność tarczycy,
rakowiak,
VIP-oma,
gastrinoma,
zespół jelita draŜliwego (IBS = irritable bowel syndrom),
leki i powikłanie po leczeniu antybiotykami.
•
Podział wg patogenezy:
biegunka osmotyczna,
biegunka wydzielnicza,
biegunka wysiękowa,
biegunka motoryczna,
biegunka czynnościowa.
• Podział wg lokalizacji:
biegunka jelita cienkiego (enteritis),
biegunka jelita grubego (colitis).
Biegunka przewlekła
•
Gdy objawy biegunki utrzymują się dłuŜej niŜ 2 tyg. lub jeśli ostre objawy zanikają, a następnie
nawracają, mówimy o biegunce przewlekłej.
• WyróŜnia się 5 kategorii przewlekłej biegunki (w wielu przypadkach współistnieją one ze sobą):
biegunka wydzielnicza – podłoŜem zaburzenia równowagi między wydzielaniem a wchłanianiem w
jelitach jest hipersekrecja w enterocytach, spowodowana działaniem toksyn (egzo- lub endogennych)
bądź zwiększonym wydzielaniem hormonów (np. w rakowiaku); pacjent oddaje ponad 1 l wolnego
stolca na dobę, a wprowadzenie ścisłej diety nie powoduje znaczącej redukcji jego objętości,
biegunka wysiękowa – w wyniku stanu zapalnego błony śluzowej jelita do światła przewodu
pokarmowego dostaje się śluz, białka osocza i elementy morforyczne krwi, czyli typowe składniki
wysięku (exsudatum). Występuje w przebiegu colitis ulcerosa, chorobie Leśniowskiego-Crohna,
limfocytarnego czy kolagenowego zapalenia jelita grubego; pacjent manifestuje kurczowe bóle brzucha,
bolesne parcie na stolec; częste wypróŜnienia występują w nocy; biegunce towarzyszy
hipoalbuminemia, niedokrwistość oraz podwyŜszone OB,
52
biegunka osmotyczna – przyczyną jest obecność w jelicie aktywnych osmotycznie, słabo wchłanialnych
substancji, powodujących zwiększoną utratę wody: najczęściej są to niewchłonięte węglowodany, np. w
przypadku celiakii czy nietolerancji fruktozy, rzadziej – substancje zawierające magnez lub siarkę
(środki przeczyszczające, zobojętniające HCI); stolce są częste, ale niezbyt obfite, ich objętość
radykalnie zmniejsza się po wprowadzeniu ścisłej diety; tego typu biegunce zazwyczaj towarzyszą
wzdęcia oraz odchodzenie duŜej ilości gazów,
biegunka motoryczna – pojawia się jako konsekwencja róŜnorodnych zaburzeń perystaltyki jelit; tło
zaburzeń moŜe stanowić uogólniona miaŜdŜyca, w tym takŜe pnia trzewnego, neuropatia cukrzycowa
czy pseudoniedroŜność; szczególnie częsta u osób starszych,
biegunka czynnościowa – rozpoznajemy ją wówczas, gdy nie znajdujemy Ŝadnej organicznej przyczyny
dolegliwości; istnieją sugestie, Ŝe pewne znaczenie w patomechanizmie biegunki czynnościowej mogą
mieć hormony płciowe oraz czynniki psychiczne; ta kategoria zaburzeń stanowi blisko połowę
przypadków biegunek przewlekłych, występuje ona częściej u kobiet i pojawia się przed 50. rokiem
Ŝycia; dolegliwości nasilają się podczas zdenerwowania, emocji, zmniejszają zaś po wypróŜnieniu,
czego nie stwierdza się w przypadku zmian organicznych – tu biegunka utrzymuje się stale.
Biegunka ostra
•
Prawidłowy mechanizm formowania i wydalania stolca opiera się na dwóch zasadniczych funkcjach
jelit:
czynności resorpcyjnej (absorpcyjnej, wchłaniania),
czynności wydzielniczej (sekrecyjnej).
Zaburzenia tych czynności stanowią podstawowe kryterium podziału biegunki wg patomechanizmu na:
biegunkę absorpcyjną (zapalną, resorpcyjną) oraz biegunkę sekrecyjną (niezapalną, wydzielniczą).
•
Cechy charakterystyczne biegunki absorpcyjnej: wynika z zaburzeń czynności jelit związanych z
wchłanianiem w przebiegu zmian strukturalnych nabłonka, a w szczególności rąbka szczoteczkowego
(stany zapalne, zwyrodnieniowe, wrodzone i nabyte defekty enzymatyczne). Destrukcja rąbka
szczoteczkowego w wyniku inwazji bakterii lub w wyniku działania ich cytotoksyn nekrotycznych
powoduje zaburzenia w rozkładzie laktozy, czego konsekwencją jest defekt transportu sodu
stymulowanego glukozą, spadek aktywności błonowej ATP-azy Na+/K+-zaleŜnej i w efekcie końcowym
zaburzenia wchłaniania sodu, wody i glukozy.
stolce skąpe, ale bardzo częste,
zawierają krew, śluz bądź ropę (leukocyty),
pH stolca < 6,
gorączka,
w badaniu przedmiotowym często stwierdza się wzmoŜone napięcie powłok brzucha i Ŝywą
bolesność,
ograniczenie podaŜy płynów zmniejsza radykalnie liczbę wypróŜnień.
Czynnikami etiologicznymi zapalnej, zakaźnej biegunki absorpcyjnej, określanej jako colitis (zmiany
dotyczą głównie jelita grubego) są:
bakterie zaliczane do grupy inwazyjnych:
Salmonella,
Shigella,
Campylobacter,
Yersinia,
E. coli (szczepy: ECEI – enteroinwazyjne, ECEP – enteropatogenne i ECEH –
enterokrwotoczne),
wirusy – pomimo istnienia zmian zapalnych nie obserwuje się krwi i leukocytów w kale,
pasoŜyty – Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Isospora Belli
•
Cechy charakterystyczne biegunki sekrecyjnej: związana jest z dysregulacją mechanizmów
odpowiedzialnych za sekrecję jelitową, do których naleŜą: ilość cyklicznego AMP (cAMP)
powstającego w nabłonku jelitowym, ciśnienie hydrostatyczne w przestrzeni śródmiąŜszowej jelita oraz
aktywność autonomicznego układu parasympatycznego. Wzrost cAMP pobudza sekrecję NaCl lub Cldo światła jelita, nie wpływa natomiast na resorpcję glukozy i aminokwasów, ani na sprzęŜony z nią
transport wody i elektrolitów. Czynnikami pobudzającymi powstawanie cAMP są: VIP, PG, wolne
kwasy Ŝółciowe (WKT) oraz toksyny bakteryjne E. coli, V. cholerae, pałeczek czerwonki.
stolce bardzo obfite, wodniste (> 60 g/kg/dobę),
nie zawierają krwi, śluzu i ropy,
53
pH stolca > 6,
brak gorączki,
pomimo ograniczenia podaŜy płynów objętość stolców nie ulega redukcji.
Czynnikami etiologicznymi niezapalnej, zakaźnej biegunki wydzielniczej, określanej jako enteritis
(zmiany dotyczą jelita cienkiego) są:
bakterie zaliczane do grupy enterotoksycznych: V. cholerae, V. El Tor, E. coli – szczepy
enterotoksyczne (ECET), S. aureus, C. perfringens, B. cereus oraz rzadziej występujące:
Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Vibrio parahaemolyticus. Do zakaŜenia
dochodzi poprzez dostanie się do przewodu pokarmowego samych drobnoustrojów i tu
wytworzenie toksyn, bądź spoŜycie z pokarmem samych jadów bakteryjnych, wytworzonych poza
organizmem człowieka (intoksykacja).
Wirusy z grupy rotawirusów; jak wynika z najnowszych badań, oprócz typowego mechanizmu
inwazji nabłonka jelitowego przez wirusy, istnieje jeszcze inna droga wywoływania biegunki.
Polega ona na wytwarzaniu przez rotawirusy substancji, pełniącej rolę enterotoksyny. W istocie
jest nią niestrukturalne białko wirusowe o symbolu NSP4, które ma zdolność wiązania się z
receptorami błonowymi enterocytów, a efekt przez nie wywołany jest zbliŜony do wywołanego
przez enterotoksyny ECET (enterotoksyczne szczepy E. Coli).
•
•
Pediatryczna definicja ostrej biegunki:
Jest to zespół chorobowy charakteryzujący się oddawaniem przez dziecko co najmniej 3 wolnych
(wodnistych) stolców w ciągu 12 godz. lub nawet tylko jednego stolca, ale z domieszką śluzu, ropy lub
krwi – w okresie do 10 dni. PowyŜej tego okresu biegunkę uznaje się za przewlekającą się, a trwającą
ponad 3 tyg. za przewlekłą lub oporną na leczenie. NaleŜy przypomnieć, Ŝe dziecko karmione piersią
wydala fizjologicznie luźny stolec, a oddawanie 3 takich stolców jest jeszcze normą. Zatem klasyczna
definicja jest zmodyfikowana o zastrzeŜenie, iŜ u dzieci karmionych naturalnie biegunkę rozpoznajemy
wówczas, gdy oddają one średnio o 2 stolce więcej niŜ zazwyczaj.
NajwaŜniejszym powikłaniem ostrej biegunki, szczególnie u dzieci, jest odwodnienie.
Wśród wirusów powodujących biegunki dziecięce największe znaczenia mają rotawirusy. Odsetek zakaŜeń
rotawirusowych wśród wszystkich biegunek wymagających hospitalizacji u dzieci poniŜej 2 lat wynosi 12 –
70 %. W naszym umiarkowanym klimacie nasilenie infekcji spotyka się późną jesienią i zimą. Najczęściej mali
pacjenci chorują w wieku 6 mies. – 2 lat. Wśród dorosłych zachorowania są rzadkie, zwykle mają przebieg
bezobjawowy. Infekcje rotawirusowe znacznie rzadziej dotyczą noworodków. Przypuszcza się, Ŝe są one
chronione zawartymi w mleku matki przeciwciałami. W sytuacjach endemicznych infekcji jelitowych dochodzi
do stymulacji produkcji Ig w mleku matki, która wydziela Ig anty-rotawirusowe. UwaŜa się, Ŝe aktywność Ig
chroni przed wystąpieniem biegunki, ale nie przed samym zakaŜeniem. Leczenie jest wyłącznie objawowe. Nie
dysponujemy Ŝadnymi lekami przyczynowymi. Stosowanie antybiotyków nie jest celowe, nawet szkodliwe ze
względu na moŜliwość rozwoju dysbakteriozy. Leczenie objawowe prowadzone jest wg ogólnych zasad leczenia
zespołów biegunkowych. Do niedawna najskuteczniejszą metodą zapobiegającą było karmienie piersią. Pomimo
obecnych w mleku matki przeciwciał (Ig A) ochrona ta nie zawsze okazuje się skuteczna.
Leczenie
• nawadnianie
Podstawą leczenia biegunki jest uzupełnienie płynów i elektrolitów. Chory powinien wypijać tyle, na
ile ma ochotę. Do wskazanych płynów w biegunce lekkiego stopnia naleŜą: przegotowana woda,
niegazowana, alkaliczna woda mineralna, herbata, rozcieńczone soki owocowe (bogatopotasowe, z
powodu biegunkowej utraty potasu: bananowy, pomarańczowy, ananasowy, pomidorowy).
W lekkim i umiarkowanym odwodnieniu (< 10 %) wskazane jest nawadnianie doustne (ORS – Oral
Rehydration Solutions) gotowymi nawadniającymi płynami glukozo-elektrolitowymi (Gastrolit,
Saltoral). Zapewnia ono odpowiednie, fizjologiczne uzupełnienie płynów i elektrolitów, nie naleŜy go
jednak stosować bez klinicznej oceny zapotrzebowania dłuŜej niŜ 2 dni. Leczenie płynami obejmuje
dwie fazy:
rehydratację, podczas której podaje się wyłącznie ORS
leczenie podtrzymujące, podczas którego oprócz kontynuacji podaŜy ORS rozpoczyna się
Ŝywienie.
DoŜylne uzupełnianie płynów i elektrolitów stosuje się tylko w przypadkach cięŜkiego odwodnienia
(>10 % masy ciała) lub objawów wstrząsu, szczególnie częstych u osób starszych.
54
• postępowanie dietetyczne – realimentacja:
Wczesny powrót po ostrej biegunce do Ŝywienia doustnego zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki
przewlekającej się (biegunka poinfekcyjna, postenteritis syndrome). Wykazano, Ŝe pokarm stymuluje
wydzielanie czynników wzrostowych i przyspiesza regenerację uszkodzonej błony śluzowej jelita.
Szczególnie korzystnie działa skrobia i błonnik krótkołańcuchowy, które stymulują wchłanianie,
zwiększają stałą masę stolca i przyspieszają ustępowanie wodnistej biegunki.
W okresie ostrej biegunki unikać naleŜy: kawy, produktów mlecznych, alkoholu, większości owoców i
warzyw, czerwonego mięsa. Po ok. 12 godz. od ustąpienia biegunki moŜna podawać czyste (klarowne)
zupy, grzanki, krakersy, lekko czerstwy chleb. Po zmniejszeniu się częstości wypróŜnień, dieta winna
być oparta na gotowanej skrobi i kaszach (ziemniaki, makaron, ryŜ, pszenica, owies), uzupełniona
bananami, jogurtami, gotowanymi jarzynami i zupami. Gdy stolce są całkowicie uformowane, powraca
się do normalnej diety.
NaleŜy pamiętać o następujących zasadach:
pokarmy tłuszczowe przez działanie Ŝółciopędne pobudzają perystaltykę przewodu pokarmowego,
zaś pokarmy białkowe hamują, więc dieta w okresie biegunkowym powinna być bogatobiałkowa i
ubogotłuszczowa
wypijane przez chorego płyny powinny być zawsze ciepłe, gdyŜ zimne, zwłaszcza pite na pusty
Ŝołądek, bardzo silnie pobudzają perystaltykę przez tzw. odruch Ŝołądkowo-jelitowy
z popularnych uŜywek napoje zawierające kofeinę (kawa, coca-cola) działają lekko
przeczyszczająco, a herbata i kakao – lekko zapierająco
wina białe, zwłaszcza musujące, działają przeczyszczająco, zaś czerwone – lekko zapierająco.
• Leczenie objawowe:
Probiotyki – NaleŜą do nich niektóre szczepy bakterii kwasu mlekowego oraz droŜdŜy. Przywracając
równowagę bakteryjnej flory jelitowej przyspieszają ustępowanie objawów biegunki i normalizują
perystaltykę jelit (Trilac).
Środki ściągające – Garbniki (kora dębu, galasówki, liście borówki brusznicy, jagody borówki czernicy,
kłącze pięciornika, kłącze węŜownika) stanowią surowiec do przyrządzania preparatów galenowych i
herbatek. Skuteczność umiarkowana, aczkolwiek chętnie stosowane przez pacjentów.
Środki adsorpcyjne – Mogą być stosowane w zakaŜeniach bakteryjnych, ale nie mają wpływu na
częstotliwość stolców. Najbardziej klasycznym preparatem w tej grupie jest węgiel leczniczy. Drugim
preparatem jest bolinan (poliwinylopirolidon) – syntetyczny polimer o właściwościach adsorpcyjnych.
Pektyny – wielocukry występujące w wielu surowcach roślinnych (marchew, jabłko, banany) oraz
węgiel leczniczy są wartościowymi środkami w biegunkach bakteryjnych i nie ustępują wielu drogim,
złoŜonym lekom
Leki mio- i spazmolityczne. Ich skuteczność jest niekwestionowana, ale nie działają w biegunkach
zapalnych.
Leki zwalniające perystaltykę przewodu pokarmowego:
Loperamid – dobra tolerancja i duŜa skuteczność (zmniejsza liczbę wypróŜnień średnio o 80 %). Nie
zaleca się podawania leku dzieciom do 12. roku Ŝycia. Dawkowanie: 4 mg (2 kapsułki) jako pierwsza
dawka, a następnie po jednej kapsułce po kaŜdym luźnym wypróŜnieniu. Nieco mniej skuteczny jest
difenoksylat.
Regulatory motoryki przewodu pokarmowego – wykorzystywane w biegunkach czynnościowych
(funkcjonalnych), mało przydatne w infekcyjnych (Trimebutyna).
• Leczenie przyczynowe
Ustalenie przyczyny biegunki jest kluczem do skutecznej terapii. Ostra biegunka jest wprawdzie
mechanizmem fizjologicznym, prowadzącym do wydalenia zakaŜonej lub toksycznej treści, niemniej
jednak w sytuacji, gdy stan ten utrzymuje się i zidentyfikowany jest czynnik infekcyjny: bakteryjny czy
pierwotniakowy, naleŜy włączyć leczenie przyczynowe. Wskazania do leczenia swoistego są bardzo
ograniczone i naleŜy pamiętać, Ŝe nieracjonalne stosowanie antybiotyków z powodu biegunki moŜe
przynieść więcej szkód niŜ korzyści.
Empiryczne leczenie przeciwbakteryjne – w oczekiwaniu na wyniki badań mikrobiologicznych –
moŜna rozpocząć u chorego gorączkującego (>38oC), u którego stwierdzono krwistą biegunkę i/lub
obecność w stolcu leukocytów lub laktoferryny. W takich przypadkach naleŜy podejrzewać zakaŜenie
bakteriami enteroinwazyjnymi i zastosować:
u młodzieŜy po 14. roku Ŝycia i dorosłych fluorochinolon przez 3–5 dni: norfloksacyna 2 razy 400
mg/24 godz.; ciprofloksacyna 2 razy 500 mg/24 godz.; ofloksacyna 2 razy 300 mg/24 godz.
u dzieci ko-trimoksazol 5–10 mg/kg m.c./24 godz. w 2 dawkach (w przeliczeniu na trimetoprym)
przez 3–5 dni.
55
Proponowane leczenie przyczynowe w biegunkach infekcyjnych przedstawia się następująco:
Shigella: szybko rozwija oporność na wiele leków, w tym tetracyklinę, ampicylinę, kwas
nalidyksowy. Obecnie stosuje się trymetoprym/sulfametoksazol (TMP/SMX, Biseptol),
odpowiednio 160–600 mg 2 razy dziennie przez 5 dni, lub ciprofloksacynę 2 razy 500 mg przez 10
dni (w USA jest lekiem z wyboru). Ze względu na chondrotoksyczność chinolonów, podjęto próby
stosowania (szczególnie u dzieci i młodzieŜy) azytromycyny, wypadła ona jednak gorzej i okazała
się mniej skuteczna od ciprofloksacyny.
Campylobacter jejuni: standardem była erytromycyna, jednak w związku z jej silnymi
właściwościami przeczyszczającymi, obecnie stosuje się nowe makrolidy lub ciprofloksacynę w
dawce 2 razy 500 mg przez 5 dni. JednakŜe i chinolony tracą na znaczeniu, bo masowo pojawiają
się szczepy oporne na chinolony, szczególnie fluorowane (np. kwas nalidyksowy). Czynnikami
ryzyka zakaŜeń szczepami opornymi na fluorowane chinolony są podróŜe zagraniczne i
wcześniejsze stosowanie tych leków.
Salmonella: antybiotyki są przeciwwskazane u pacjentów z zakaŜeniem wywołanym przez
Salmonellę, chyba Ŝe jest to Salmonella typhi lub pacjent jest w stanie septycznym. Oporność
wielolekowa tego szczepu, zdefiniowana jako niewraŜliwość na ampicylinę, chloramfenikol i
TMP/SMX, wymusiła podjęcie prób leczenia chinolonami u dorosłych i azytromycyną u dzieci. W
Polsce do arsenału leków z wyboru w leczeniu duru (chloramfenikol lub ampicylina) włączono
chinolony (ciprofloksacyna w dawce 2 razy 500 mg przez 2 tygodnie) oraz cefalosporyny
(ceftriakson i cefoperazon i.v.).
Vibrio cholerae: Leczeniem typowym jest pojedyncza dawka doksycykliny (300 mg p.o.) lub 50
mg/kg przez 3 dni tetracykliny dla dorosłych i dzieci starszych, TMP/SMX co 12 godz. przez 3 dni
dla małych dzieci. U kobiet cięŜarnych: furazolidon w dawce 100 mg 4 razy dziennie przez 7–10
dni. Gdy szczepy są oporne, efektywne jest jednorazowe podanie ciprofloksacyny (1,0 g p.o.).
Prowadzono badania zastosowania w leczeniu biegunki sekrecyjnej choleropodobnej analogu
somatostatyny – oktreotydu (Sandostatin). Poprzez swój mechanizm hamowania wydzielania
peptydów Ŝołądkowo – jelitowo – trzustkowych (sekretyny, gastryny, VIP), spowodował on
zmniejszenie objętości stolców, szybkie wyzdrowienie bez objawów ubocznych. Ciekawe
obserwacje dotyczą granisetronu, antagonisty receptora 5-HT3, hamującego aktywność neuronów
DA, stosowanego jako neuroleptyk nowej generacji. Ma on zdolność wybiórczego blokowania
sekrecji jelitowej indukowanej przez toksynę cholery.
• Nowoczesne leczenie biegunek
Rifaximina jest nowym antybiotykiem, który moŜe być stosowany w biegunkach podróŜnych. Jest to
nie wchłaniający się z przewodu pokarmowego antybiotyk, szeroko stosowany (z powodzeniem) w
Europie Zachodniej w encefalopatii wątrobowej. Stosowana w dawce 200, 400 lub 600 mg co 8 godz.
przez 5 dni, jest tak samo skuteczna jak powszechnie stosowany biseptol (TMP/SMX). Ogranicza
biegunkę w czasie krótszym niŜ biseptol
Cynk. Jako strukturalny i funkcjonalny składnik wielu enzymów wewnątrzkomórkowych moŜe okazać
się czynnikiem pomocnym w terapii ostrej biegunki. Mechanizm działania, jak równieŜ ustalenie
dawkowania cynku pozostaje zagadnieniem otwartym, jednak jest dalece prawdopodobne, Ŝe
uzupełnienie zasobów tego pierwiastka będzie jednym z elementów postępowania terapeutycznego u
małych pacjentów, szczególnie niedoŜywionych, z ostrą biegunką.
Bromelaina. Enzym proteolityczny uzyskiwany z ananasa, okazał się czynnikiem protekcji przeciwko
enterotoksycznym szczepom E. Coli u prosiąt.Bromelaina wywiera bezpośredni efekt proteolityczny na
receptory enterocytów będące miejscem przyczepu adhezyn E.coli, uniemoŜliwiając tym samym
inwazję bakterii. Oprócz efektu proteolitycznego, ekstrakt ten ma teŜ zdolność blokowania nadmiernej
sekrecji jelitowej wywołanej przez bakteryjne toksyny: LT i ST.
Badacze hiszpańscy dowiedli , Ŝe czerwone wino posiada bardzo duŜą aktywność bakteriobójczą w
stosunku do biegunkowych szczepów Salmonella enteritidis. Efekt taki wywierają zawarte w
czerwonym winie polifenole, a dodatkowymi mechanizmami promującymi przeciwbakteryjny efekt
czerwonego wina są: wzrost wydzielania kwasu solnego oraz pobudzenie pasaŜu jelitowego.
56
28. Salmonellozy jako aktualny problem epidemiologiczno-kliniczny
+ 32. Czerwonka bakteryjna, dur brzuszny i dury rzekome A, B, C.
Czerwonka bakteryjna
•
Jest chorobą zakaźną, wywołaną przez róŜne grupy pałeczek Shigella. Oprócz tych bakterii podobne
objawy mogą wywoływać inne drobnoustroje – P. vulgaris, E. coli, P. aeruginosa, niektóre Salmonella,
a u dzieci takŜe niektóre wirusy
• Etiologia:
Jest rozprzestrzeniona na całym świecie, największa zachorowalność w krajach o klimacie gorącym.
ZakaŜenie następuje na drodze pokarmowej (fekalno-oralnej).Choroba szerzy się przez bezpośredni
kontakt z chorym lub pośrednio przez zakaŜone kałem pokarmy, przedmioty, rzadziej przez
zanieczyszczoną wodę lub mechanicznie przez muchy.
• Patogeneza:
Objawy kliniczne wywołane są działaniem endotoksyny. Zmiany zlokalizowane są głównie w błonie
śluzowej jelita grubego, nie dochodzi do bakteriemii. Endotoksyna uszkadza błonę śluzową, zmiany
najwyraźniejsze są w esicy i odbytnicy.
Ostry zespół czerwonkowy zaczyna się obrzękiem zapalnym błony podśluzowej. Błona śluzowa jest
przekrwiona, obrzmiała, z odczynem zapalnym ze strony grudek chłonnych. Wydzielanie śluzu jest
zwiększone i występują punkcikowate i plamiste wybroczyny.
W cięŜszych przypadkach na powierzchni błony śluzowej pojawia się błoniasty nalot utworzony z
włóknika, wysięku, złuszczonych elementów komórkowych i drobnoustrojów. Po starciu nalotu widać
płytkie owrzodzenia.
• Obraz kliniczny:
Obecnie nie spotyka się czerwonki o cięŜkim przebiegu. PrzewaŜają zachorowania z krótkotrwałą
biegunką, często bez domieszki krwi w stolcu. Okres wylęgania 2 – 5 dni. Choroba moŜe być
poprzedzona na 12 – 36 h objawami zwiastunowymi – upośledzeniem łaknienia, znuŜeniem, bólami
głowy, zaburzeniami snu, dreszczami. Częściej jednak zaczyna się nagle, bez zwiastunów.
Typowy (najczęstszy) średnio cięŜki przebieg: bóle brzucha (często kolkowe), biegunka, nudności,
rzadziej wymioty. Stolce początkowo papkowate, w miarę częstości tracą wygląd i woń kałową, są
oddawane z nasilającym się parciem, stają się skąpe, śluzowe, z domieszką krwi. W badaniu
przedmiotowym:
zapadnięcie brzucha, bolesność uciskowa w okolicy dołów biodrowych
temp. od stanów podgorączkowych do duŜych wartości w przypadkach cięŜkich
język zwykle obłoŜony, u chorych z cięŜkim przebiegiem suchy
tętno przyspieszone, ciśnienie obniŜone
cechy odwodnienia i zaburzenia elektrolitowe → zaburzenia hemodynamiczne → zapaść
naczyniowa
zaburzenia wodno-elektrolitowe → bóle kurczowe mięśni (głównie łydek)
Czerwonka rzadko prowadzi do powikłań. Opisywany dawniej z. Reitera obserwuje się sporadycznie,
zjawia się późno (3-4 tydzień choroby) przewaŜnie u chorych nie leczonych.
•
Rozpoznanie:
stałe i częste wypróŜnienia krwiste z parciem na stolec
badania pomocnicze: rektoromanoskopia i posiew kału na poŜywce z Ŝółcią (MC)
w obrazie koprocytologicznym stwierdza się krwinki czerwone, leukocyty wielojądrowe i pasma śluzu
W czerwonce przewlekłej, w ciągu wielu miesięcy, a nawet lat, występują okresy remisji i zaostrzeń.
Bad. rektoromanoskopowe: wygląd bł. śluzowej traci cechy ostrego zapalenia. Zmiany nieŜytowo –
przerostowe, skłonność do krwawień, przerost grudek chłonnych
• Leczenie:
Wyrównanie strat wodno-elektrolitowych(we wlewie kroplowym PWE, fizjologiczny roztwór NaCl lub
10% r-r glukozy, po określeniu stęŜ. elektrolitów uzupełnia się odpowiednio niedobory potasu lub
sodu).
Środki zapierające:
difenoksylat (Reasec)
57
loperamid (Imodium)
Preparaty o działaniu przyczynowym podaje się osobom starszym, wyniszczonym, kiedy istnieje obawa
przełamania bariery jelitowej.
TMP/SMX (Biseptol) lub ciprofloksacyna
ze względu na chondrotoksyczność chinolonów, zwłaszcza u dzieci i młodzieŜy, próbuje się
leczenie azytromycyną (z gorszym skutkiem)
Okres ostry – ścisła dieta (kleik + sucharki, herbata), w miarę ustępowania objawów wprowadza się
gotowane białe mięso, chude wędliny itp. Do czasu całkowitego ustania objawów nie podaje się
pokarmów zawierających błonnik.
Przy bólach stosuje się przetwory belladonny, papawerynę i inne spazmolityki.
Rifaximina – nowy antybiotyk, nie wchłaniający się z p. pok. (stosowany w encefalopatii wątrobowej)
– skuteczność podobna do TMP/SMX.
Dur brzuszny
•
Ostra choroba zakaźna, występująca tylko u człowieka, charakteryzująca się ciągłą gorączką,
róŜnorodnością objawów, moŜliwością nawrotów i groźnych powikłań.
• Etiologia:
G(-) pałeczka duru brzusznego – Salmonella typhi
Jest wraŜliwa na działanie środków odkaŜających, promieni słonecznych i ciepła, natomiast dobrze
znosi niską temperaturę i wysychanie.
Pałeczka zawiera antygeny, które stymulują w organizmie ludzkim wytwarzanie aglutynin,
odgrywających podstawową rolę w diagnostyce serologicznej duru brzusznego
• Epidemiologia:
Choroba występuje na całym świecie, w krajach rozwiniętych rzadko. Materiał zakaźny – wydaliny,
głównie kał.
Szerzenie się przez: wodę, Ŝywność i mleko, owady, kontakt bezpośredni z chorym lub nosicielem.
Nosiciele odgrywają w szerzeniu się duru rolę większą niŜ chorzy. Po przebyciu choroby mogą w
organizmie utrzymywać się ogniska namnaŜania pałeczek i okresowego lub ciągłego wydalania ich do
środowiska. 2 typy nosicielstwa:
nosicielstwo ozdrowieńców, które zazwyczaj ustaje przed upływem 3 miesięcy
nosicielstwo przewlekłe, które moŜe utrzymywać się przez całe Ŝycie
Utrzymywaniu się nosicielstwa sprzyjają stany zapalne i schorzenia dróg Ŝółciowych, układu
moczowego i układu pokarmowego.
Nosicielami mogą być teŜ ludzie zdrowi, u których nigdy nie wystąpiły objawy (największe zagroŜenie
epidemiologiczne).
• Patogeneza:
Pałeczki duru w dolnym odcinku jelita cienkiego wnikają do jego układu chłonnego przez grudki
samotne i kępki Peyera. Ułatwiają to wyzwolona z rozpadu pałeczek endotoksyna oraz wydzielana
przez nie hialuronidaza.
Następnie pałeczki przedostają się z prądem limfy do węzłów chłonnych krezkowych i
zaotrzewnowych. Okres od dostania się pałeczek do p. pok. do pojawienia się ich we krwi – okres
wylęgania (10 – 14 dni).
Drobnoustroje we krwi – objawy choroby. Stopniowe (do 7 dni) narastanie temperatury i objawów.
Powiększenie wątroby i śledziony (namnaŜanie pałeczek w wątrobie i drogach Ŝółciowych). Następnie
pałeczki spływają z Ŝółcią do światła jelit, rozpadają się i wyzwalają endotoksynę – wywołuje swoisty
odczyn, najpierw hiperergiczny, później martwiczy. KrąŜąca we krwi endotoksyna uszkadza
m. sercowy, OUN, szpik, ukł. autonomiczny.
okres wylęgania – pogorszenie samopoczucia i łaknienia, bóle głowy, stan podgorączkowy
okres narastania objawów
narastająca gorączka – po 3 – 7 dniach 39-40oC
silne bóle głowy, bóle mięśni, czasem krwawienia z nosa
u dzieci częściej wymioty, objawy nieŜyty oskrzeli, angina, mogą wystąpić objawy oponowe
odurzenie aŜ do całkowitego zamroczenia
język suchy z brunatnym nalotem
58
brzuch wzdęty, bolesność oraz kruczenia i przelewania przy obmacywaniu
obniŜenie ciśnienia, dwubitność, nieproporcjonalne do temp. ciała zwolnienie tętna
powiększenie wątroby i śledziony
po 5 – 6 dniach gorączka ustala się na wysokim poziomie i choroba przechodzi w okres
pełnego rozwoju
okres pełnego rozwoju choroby
silne bóle głowy, przymroczenie czasem upośledzające znacznie świadomość
bezsenność okresu początkowego przechodzi w senność
wargi suche i popękane, język suchy, ślina skąpa i lepka
spojówki wysuszone
rysy twarzy zaostrzone
maleje dobowa ilość moczu
ciśnienie niskie
brzuch wzdęty, bolesny na dotyk
stolce zaparte lub wolne
powiększenie niebolesnej śledziony
2. tydzień choroby – na skórze brzucha, dolnej części kl. piersiowej, wyjątkowo na
kończynach wysypka (róŜyczka durowa)
w szczytowym okresie stale występuje zapalenie oskrzeli
okres ten trwa ok. 2 tyg. i jest dla chorego najniebezpieczniejszy
w 4. tyg. gorączka stopniowo opada
okres zdrowienia: obniŜenie temp., poprawa samopoczucia, zmniejszenie śledziony, język oczyszcza
się, wraca łaknienie przechodząc w „wilczy głód”, ustępuje biegunka
•
Powikłania:
krwawienia jelitowe i perforacja jelita
odoskrzelowe zapalenie płuc
zakrzepowe zapalenie Ŝył, zazwyczaj kończyn dolnych (przez zwiększone ciśnienie
wewnątrzbrzuszne),
zapalenie pęcherzyka Ŝółciowego i dróg Ŝółciowych
•
Rozpoznanie: wyniki posiewów krwi w pierwszych dniach choroby w okresie bakteriemii, posiewów
kału i moczu w 2 – 3 tyg. choroby.
• Leczenie:
chloramfenikol (30 – 50 mg/kg m. c./d) równieŜ przez kilka dni po obniŜeniu gorączki. U dzieci go nie
stosujemy.
podobne rezultaty: aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina), cyprofloksacyna, aztreonam
niekiedy Biseptol
wyrównanie zaburzeń wodno – elektrolitowych, podtrzymanie układu krąŜenia
objawy cięŜkiej toksemii → 3 – 5-dniowe stosowanie GKS w dawce 1 mg/kg m. c./d
leczenie nosicielstwa:
ampicylina lub amoksycylina
Biseptol z rifampicyną przez 6 tyg.
fluorochinolony przez 4 tyg.
Dury rzekome
•
Są chorobami wywołanymi przez Salmonella paratyphi A, B i C, o łagodniejszym przebiegu niŜ dur
brzuszny.
• Epidemiologia:
Dur rzekomy A występuje głównie na Dalekim Wschodzie, C – na Bliskim Wschodzie i w niektórych
krajach śródziemnomorskich, B – jest rozpowszechniony na całym świecie.
ZakaŜenie następuje teŜ drogą pokarmową, drogi szerzenia są identyczne jak w durze brzusznym. Okres
inkubacji jest krótszy (8 – 11dni).
•
Patogeneza jak w durze brzusznym ale owrzodzenia nie są tak liczne i głębokie.
59
•
Obraz kliniczny:
okres wylęgania ok. 7 dni
dur A – przebieg łagodniejszy niŜ duru brzusznego
B – początek choroby nagły, gorączka wzrasta szybciej, nie ma zazwyczaj gorączki ciągłej; często
występuje opryszczka wargowa, której nie ma nigdy w durze brzusznym
C – nie ma typowych zmian jelitowych; w > 50% przypadków towarzyszy innej chorobie torującej
(zimnicy, WZW, gorączce powrotnej, durowi plamistemu)
•
Leczenie – jak duru brzusznego.
Inne salmonellozy
•
•
•
•
Mogą występować jako ostra biegunka, posocznica, miejscowe ropnie, ZOMR, zapalenie kości,
zapalenie wsierdzia, mogą teŜ być bezobjawowe.
Niemal kaŜdy serotyp (jest ich > 2300) moŜe wywołać banalne schorzenie lub zagroŜenie zdrowia i
Ŝycia, jeśli trafi na osobę z obniŜoną odpornością lub jeśli wystąpi jako zakaŜenie masywne bądź
spowodowane wyjątkowo zjadliwym szczepem.
Salmonellozy jako powikłanie innych chorób (HIV/AIDS) są jednym z waŜniejszych patogenów
towarzyszących stanom obniŜonej odporności.
Epidemiologia – najwaŜniejsze gatunki: S. enterica, enteritidis, typhimurium
• Obraz kliniczny – postacie kliniczne:
Ŝołądkowo – jelitowa, najczęściej w postaci zatrucia pokarmowego
Zapalenie Ŝołądkowo – jelitowe: okres wylęgania 24-48h. Początek gwałtowny z bólami brzucha,
biegunkami i wymiotami. Objawy te utrzymują się kilka dni. Od początku choroby występuje gorączka.
Bóle głowy w pierwszych dniach. Bolesność palpacyjna całego brzucha. Niekiedy objawy otrzewnowe.
Przypadki cięŜkie: objawy odwodnienia.
septyczna i durowa
posocznica z dodatnimi posiewami krwi, lecz bez biegunki, najczęściej spowodowana przez
S. choleraesuis i S. dublin
duŜa śmiertelność
spotykana u pacjentów ze schistosomozą
u pacjentów z AIDS częściej spowodowana przez S. typhimurium
ogniskowa lub narządowa – mogą dotyczyć prawie kaŜdego narządu lub układu
Lokalizacje pozajelitowe:
zap. dróg Ŝółciowych i ropnie śledziony (S. typhimurium, S. enteritidis)
ZUM
zapalenie płuc oraz ropnie u pacjentów ze schorzeniami płuc lub opłucnej
ZOMR (głównie u dzieci)
zapalenie wsierdzia (rzadko)
zak. stawów u pacjentów w immunosupresji
•
Rozpoznanie – polega na izolacji bakterii z krwi, kału i płynów ustrojowych.
• Leczenie:
postaci ogniskowych: antybiotyki, drenaŜ ropni lub resekcji zakaŜonych tkanek,
chinolony u dorosłych, azytromycyna u dzieci (niewraŜliwość Salmonella na ampicylinę,
chloramfenikol i TMP/SMX)
zapalenia Ŝołądkowo-jelitowe – uzupełnienie strat wodno – elektroliowych
nadmierna biegunka: difenoksylat, loperamid, nifuroksazyd
29. ZakaŜenia salmonellozowe u dzieci
•
•
•
Zachorowania występują na całym świecie. ZakaŜenie szerzy się szczególnie łatwo wśród
noworodków, niemowląt karmionych sztucznie i osłabionych z powodu innych chorób i pobytu w
szpitalu, a szczególnie u leczonych antybiotykami.
Najczęściej chorują dzieci do 2 rŜ.
Okres inkubacji u niemowląt trwa najczęściej 7-14 dni.
60
•
Objawy:
gorączka
śluzowa lub śluzowo-ropna biegunka
wymioty
niebezpieczne jest: odwodnienie, zaburzenia kwasowo-zasadowe i elektrolitowe
•
Postaci zakaŜenia:
Nosicielstwo bezobjawowe trwające od tygodni do wielu miesięcy,
Biegunka o róŜnej skali cięŜkości
10% przypadków stanowi posocznica z zajęciem narządów wewnętrznych (gorączka, leukocytoza,
Ŝółtaczka)
postać pseudodurowa: długotrwała gorączka, hepatosplenomegalia, pałeczki Salmonella w rozmazie
krwi,
postaci narządowe w wyniku przerzutu bakterii do nerek, płuc, ucha środkowego, kości itd.; cięŜką
postacią jest ropne ZOMR
•
Śmiertelność niemowląt z powodu Salmonellozy narządowej wynosi ok. 5%
• Leczenie:
w postaciach nieinwazyjnych jak biegunka czy nosicielstwo, nie stosuje się antybiotyków, które na ogół
przedłuŜają nosicielstwo,
u noworodków i niemowląt w I kwartale Ŝycia oraz w postaciach narządowych lub posocznicy podaje
się aminoglikozydy, cefalosporyny lub aztreonam,
ampicylina i Biseptol są najczęściej nieskuteczne w zakaŜeniach szpitalnych,
kortykosteroidy i leki przeciwgorączkowe są niewskazane,
najwaŜniejsze – nawadnianie, wyrównanie zasadowe i elektrolitowe,
obowiązuje zgłoszenie zachorowania i nosicielstwa oraz kontrola posiewów. Po 3-krotnym ujemnym
posiewie kału w odstępach co 3 dni uwaŜa się pacjenta za niezakaźnego.
30. Ostre stany biegunkowe u niemowląt
•
•
Ostra biegunka jest to stan utrzymujący się nie dłuŜej niŜ 10 dni, w którym niemowlę karmione
sztucznie oddaje 3 lub więcej stolców w ciągu 24 godzin lub jeden tzw. Stolec patologiczny, czyli
zawierający krew, śluz lub ropę. Biegunkę ostrą moŜna równieŜ zdefiniować jako stan, w którym
zwiększa się objętość stolców u niemowląt > 10 g/kg mc/d . U zdrowych niemowląt karmionych piersią
stolce są częstsze i luźniejsze.
Biegunkę wywołują zakaŜenia wirusowe (40 – 50 % rotawirusy), bakteryjne (Salmonella, Shigella,
C. jejuni, E. coli, Y. enterocolitica, C. difficile, S. aureus), pasoŜyty (G. lamblia), zatrucia pokarmowe,
leki (antybiotyki, środki przeczyszczające).
W biegunce rotawirusowej głównie dochodzi do uszkodzenia dojrzałych enterocytów,
wtórnego obniŜenia disacharydaz, upośledzenia wchłaniania glukozy i sodu. Ponadto
wydzielana enterotoksyna NSP4 wywołuje sekrecję elektrolitów i wody do światła jelita.
Przebieg biegunki wirusowej jest zazwyczaj łagodny, charakteryzuje się wodnistymi stolcami,
współwystępowaniem wymiotów (90%) oraz nieŜytów górnych dróg oddechowych (20-40%).
JeŜeli w stolcu pojawia się krew, świadczy to o współistniejącym zakaŜeniu bakteryjnym.
W biegunkach bakteryjnych występują róŜne mechanizmy, prowadzące do uszkodzenia jelita
(mechanizm inwazyjny, cytotoksyczny), z objawami biegunki osmotycznej. Pobudzenie
cyklazy adenylanowej powoduje biegunkę sekrecyjną.
61
Stan ogólny
Gałki oczne
Łzy
Jama ustna i
język
Pragnienie
Ubytek masy
ciała (%)
Niedobór
płynów
(ml/kg mc)
NaleŜy ocenić stopień odwodnienia według następującej skali:
Stopień
odwodnienia
•
Io (lekki)
spokojne,
przytomne
prawidłowo
napięte
obecne
wilgotne
pije normalnie,
niespragnione
<5
< 50
IIo
(umiark.)
pobudzone
zapadnięte
brak
suche
spragnione
5 – 10
50 – 100
IIIo
(cięŜki)
podsypiające lub
nieprzytomne,
wiotkie
b.
zapadnięte,
suche
brak
b. suche
pije słabo lub
niezdolne do picia
> 10
> 100
•
Leczenie:
w warunkach domowych w odwodnieniu lekkim i umiarkowanym (płyny doustne),
hospitalizacja w odwodnieniu cięŜkim (nawadnianie doŜylne)
u niemowląt karmionych piersią powinno być kontynuowane Ŝywienie naturalne, niezaleŜnie
od sposobu nawadniania
u niemowląt karmionych sztucznie realimentację naleŜy rozpocząć po 4h nawadniania
wskazania do chemioterapii:
biegunka w okresie noworodkowym
zakaŜenia uogólnione lub współistniejące zakaŜenia z innych układów
objawy „dyzenterii”, tzn. stolec z krwią
leki:
Biseptol 5-8 mg/kg mc/d
Metronidazol 20-30 mg/kg mc/d
Kolistyna 100 000-150 000 j/kg mc/d
•
Nawadnianie doustne:
W pierwszych 4h podajemy ok. 50-100 ml/kg mc/4h płynów, np. Gastrolit (1,6% glukoza,
60 mmol/l Na+, 20mmol/l K+, 30mmol/l HCO3-).
Zalecane jest Ŝywienie naturalne, a niemowlętom karmionym mieszankami sztucznym
podajemy dodatkowo 100 – 200 ml wody do picia.
W następnych godzinach, aŜ do ustąpienia biegunki, kontynuujemy nawadnianie doustne
(ok. 100ml płynu/kg mc/24h).
W leczeniu podtrzymującym po kaŜdym oddanym stolcu zaleca się podawanie 10 – 20 ml
płynu/kg mc.
Przyczyny niepowodzenia doustnego nawadniania-wskazania do nawadniania doŜylnego:
biegunka o bardzo cięŜkim przebiegu > 10ml/kg mc/h
cięŜkie odwodnienie
uporczywe wymioty
niemoŜność lub odmowa picia, np. zapalenie j. ustnej, śpiączka
niedroŜność p. pok.
złe wchłanianie glukozy
•
•
Nawadnianie doŜylne:
słuŜy wyrównaniu kwasicy i normalizacja objętości przestrzeni pozakomórkowej
w początkowej fazie stosowane są płyny zawierające wysokie stęŜenia sodu (np. płyn Ringera)
doŜylne nawadnianie w odwodnieniu hipernatremicznym polega na stopniowej redukcji
podaŜy Na+
wyrównanie kwasicy metabolicznej podaŜą wodorowęglanów wskazane jest we wstrząsie
62
•
śywienie:
zaleca się wczesny, bezpośrednio po 4-h, wyłącznym nawadnianiu doustnym, powrót do diety
stosowanej przed wystąpieniem biegunki
dzieciom z objawami lekkiego odwodnienia, oprócz płynów nawadniających moŜna podawać
zupy, niesłodzone soki owocowe i napoje mleczne przygotowane z jogurtu, kleiki ryŜowe
nie naleŜy stosować w tym okresie potraw zawierających gluten
31. Zakaźne zatrucia pokarmowe
•
Najczęściej są to nagłe stany chorobowe wywołane spoŜyciem pokarmu zawierającego patogenne
drobnoustroje lub toksyny bakteryjne.
• Etiologia:
Salmonella (> 90%):
najczęściej: S. enteritidis
rzadziej: S. typhimurium, S. agona, S. Heidelberg
zupełnie rzadko: S. Virchow, S. Newport, S. Thomson
patogenne typy E. coli, niektóre gatunki Campylobacter i Yersinia
inny pod względem patogenetycznym rodzaj zatrucia – enterotoksyną gronkowcową, wytworzoną
wcześniej w pokarmie przez S. aureus.
zatrucia mogą wywoływać równieŜ rotawirusy i wirus Norwalk (gł. u dzieci)
•
Epidemiologia:
występują na całym świecie (częściej w strefie klimatu ciepłego)
sprzyja im pół-przemysłowy system produkcji środków spoŜywczych
źródłem zakaŜenia dla człowieka są przede wszystkim produkty pochodzenia zwierzęcego
niektóre gatunki z rodzaju Campylobacter mogą wywołać zakaŜenia w postaci zatrucia pokarmowego
lub zespołów Ŝołądkowo-jelitowych; źródłem zakaŜenia są zwierzęta domowe i dzikie a rezerwuarem
ptaki
u dzieci zdarzają się ostre zapalenia Ŝołądkowo – jeliowe spowodowane pałeczką Y. enterocolitica;
źródłem zakaŜenia są najczęściej woda lub gleba
źródłem zatruć enterotoksyną gronkowcową są z reguły pokarmy bogate w węglowodany, głównie
cukry proste (stanowią dobrą poŜywkę do rozwoju gronkowców); źródłem zakaŜenia jest najczęściej
człowiek zakaŜony
• Patogeneza:
ZaleŜna od rodzaju drobnoustroju, jego zdolności inwazyjnych i zdolności obronnych gospodarza.
Do wywołania objawów choroby w zatruciu wywołanym przez E. coli i Salmonella konieczne jest
spoŜycie 105-109 drobnoustrojów, podczas gdy pałeczek Shigella wystarcza < 100.
E.coli enterotoksyczna (ETEC) wytwarza białka adherencyjne ułatwiające kolonizację, enteropatogenna
E.coli (EPEC) wytwarza czynnik wirulencji – pozwala niszczyć nabłonek jelita.
Enteropatogenne bakterie wytwarzają:
enterotoksyny wywołujące biegunkę wodnistą
cytotoksyny niszczące komórki błony śluzowej jelita i wywołujące biegunki zapalne
neurotoksyny atakujące ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy
Salmonella
Choroba rozpoczyna się nagle, najczęściej przebiega w postaci ostrego nieŜytu Ŝołądka jelit.
Pierwsze objawy to bóle brzucha i biegunka, rzadko nudności i wymioty. Stolce początkowo
częste (15/d), kałowe, potem wodniste, cuchnące, niekiedy z domieszką śluzu i krwi.
Postać durowa zatrucia (przełamanie przez Salmonella bariery jelitowej): wysoka gorączka 710 dni, silne bóle głowy, złe samopoczucie, niekiedy splenomegalia.
S. enteritidis
Szczególnie częste i zawierające krew stolce, ponadto dreszcze i gorączka 38-40oC, bóle
głowy, mięśni, osłabienie, obłoŜenie języka. Silne odwodnienie – suchość w j. ustnej,
pragnienie. Spadek ciśnienia, przyspieszenie tętna. Mogą wystąpić objawy sugerujące ostry
brzuch z objawami otrzewnowymi. Objawy po 1 – 2 dniach łagodnieją i ustępują zwykle bez
leczenia.
63
Postać czerwonkowa zatrucia – silne bóle brzucha (przypominające kolkę) oraz w stolcu
świeŜa krew.
Zatrucie gronkowcowe – początek b. ostry i nagły. Na początku złe samopoczucie, zawroty głowy,
ostre bóle brzucha, nudności, gwałtowne wymioty. Mogą wystąpić objawy zapaści naczyniowej z
obniŜeniem ciśnienia, tachykardią, bladością powłok, zaburzeniami świadomości. Gorączka
występująca na początku ustępuje wraz z ustaniem wymiotów. Choroba trwa zwykle kilkanaście godzin
i jeśli nie doszło do znacznych zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej chory szybko wraca do
zdrowia.
• Rozpoznanie:
istotne jest ustalenie okresu wylęgania (objawy wkrótce po spoŜyciu → zatrucie gronkowcowe, okres
wylęgania 8 – 12 h → Salmonella)
o rozpoznaniu decyduje wynik badań bakteriologicznych
•
RóŜnicowanie z: durem, czerwonką, ostrą chorobą chirurgiczną, u kobiet z powikłaniami ciąŜy
pozamacicznej. RównieŜ niektóre postacie zawału m. sercowego lub zawału krezki mogą przebiegać
jak ostre zatrucie pokarmowe.
•
Leczenie – objawowe:
uzupełnienie strat wodno – elektrolitowych (PWE we wlewach i.v.)
w zatruciu enterotoksyną nie naleŜy wstrzymywać wymiotów (pomagają w wydaleniu toksyny)
w zachorowaniach bez powikłań nie naleŜy podawać anybiotyków (wydłuŜa się okres wydalania
pałeczek z kałem)
hamowanie biegunki:
difenoksylat (Reasec)
silniejszy loperamid (Imodium)
•
Zapobieganie – nie jadanie pokarmów nieświeŜych, pochodzących z niepewnych źródeł.
32. → patrz pytanie 28.
33. Zatrucia jadem kiełbasianym – etiopatogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, profilaktyka,
leczenie, wskazania go intensywnego nadzoru medycznego.
•
Zatrucie jadem kiełbasianym – botulizm, wywołane jest przez toksynę produkowaną przez Clostridium
botulinum.
•
Człowiek moŜe zostać zaraŜony przez:
spoŜycie toksyny lub bakterii (zatrucie pokarmowe),
wchłonięcie toksyny przez uszkodzoną skórę w ranie zakaŜonej C. botulinum (botulizm przyranny),
w wyniku kolonizacji przewodu pokarmowego bakteriami C. botulinum uwalniających toksynę
(botulizm przewodu pokarmowego),
drogą wziewną (aerogenne zakaŜenie jadem kiełbasianym),
prawdopodobnie przez spoŜycie zakaŜonego miodu u niemowląt (botulizm niemowlęcy).
•
Laseczki Clostridium botulinum występują w glebie, przewodzie pokarmowym niektórych zwierząt,
zbiornikach wodnych. Typy toksyn szkodliwe dla ludzi to A, B, E (produkowana teŜ przez
C. butyricum), i F (wydzielana równieŜ przez C. baratii). RóŜnice pomiędzy poszczególnymi typami
toksyny botulinowej to inny skład aminokwasowy, inna wraŜliwość na enzymy proteolityczne i brak
reakcji krzyŜowej przeciwciał neutralizujących – antytoksyna która unieszkodliwi np. typ A nie
zadziała w przypadku innych typów toksyn (B, E, F). Wszystkie typy botuliny są wraŜliwe na
temperaturę (w przeciwieństwie do sporów Clostridium które mogą przetrwać nawet w 100º C).
•
Działanie toksyny botulinowej polega na poraŜeniu wiotkim mięśni. Dzieje się tak poniewaŜ hamuje
ona połączenie pęcherzyka zawierającego acetylocholinę z jego receptorem i tym samym nie dopuszcza
do jego degranulacji. NiemoŜliwy jest więc skurcz mięśnia. Następuje trwałe uszkodzenie płytki
nerwowo-mięśniowej, która odzyskuje swoją funkcję dopiero po wytworzeniu nowej synapsy, po 3 – 6
miesiącach.
64
•
Botulina dostaje się do organizmu tylko z błon śluzowych lub ran – nie ma moŜliwości przenikania
przez nieuszkodzony naskórek. Najczęściej jest to zabrudzona rana lub spoŜycie nieprawidłowo
przygotowanej Ŝywności (z puszek i słoików). Objawy pojawiają się w zaleŜności od ilości i sposobu
dostarczenia toksyny do organizmu w czasie od 6 godzin do 14 dni.
•
Najszybciej ujawnia się zatrucie botuliną przez spoŜycie toksyny – po około 24 godzinach do
wchłonięcia z przewodu pokarmowego. Rany zakaŜone sporami C. botulinum często formują ropnie i
do zakaŜenia toksyną botulinową dochodzi dopiero podczas lub po leczeniu stanu zapalnego, po 4 – 14
dniach. Botulizm jelitowy i niemowlęcy trudny jest w ocenie, jeśli chodzi o okres wylęgania, bo trudno
jest wyznaczyć czas zaraŜenia sporami. Niewiele informacji jest teŜ o czasie wystąpienia objawów po
zatruciu aerogennym, poniewaŜ tych przypadków jest niewiele (szacuje się Ŝe ok. 12 – 80 h).
•
Objawy botulizmu to głównie objawy neurologiczne, ale po zakaŜeniu drogą pokarmową mogą
wcześniej pojawić się nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, co związane jest z metabolizmem C.
botulinum. Chorobę charakteryzuje brak gorączki, chyba, Ŝe jest ona wynikiem nadkaŜenia innym
patogenem. Dolegliwości jakie się pojawiają to zaburzenia widzenia (podwójne widzenie,
światłowstręt), suchość jamy ustnej, trudności w połykaniu i mówieniu. Występuje teŜ osłabienie
mięśni biegnące od szyi, karku, przez ręce i grzbiet do kończyn dolnych. PoraŜone mogą być teŜ
mięśnie odpowiedzialne wypieranie moczu i oddawanie kału, a w cięŜkich przypadkach przepona.
Badanie przedmiotowe wykazuje szerokie i sztywne źrenice, opadanie powiek, czasem oczopląs,
zaburzenia akomodacji, brak reakcji na światło, choć nie we wszystkich przypadkach.
Inne objawy to suche śluzówki, osłabienie perystaltyki, ciche szmery oddechowe, osłabienie siły mięśni
i parestezje. U niemowląt – apatia, wiotkość, brak odruchu ssania, niewydolność oddechowa.
•
•
•
Aby rozpoznać botulizm muszą występować:
symetryczne zstępujące poraŜenie wiotkie,
dyzartia, dysfonia, dysgrafia, diplopia,
brak gorączki,
pacjent jest świadomy.
Jeśli dodatkowo potwierdzimy laboratoryjnie obecność toksyny w kale, surowicy, wymiocinach,
popłuczynach Ŝołądka lub C. botulinum w kale / próbkach Ŝywności to jest to przypadek potwierdzony.
W diagnostyce stosujemy teŜ testy ELISA, hemaglutynacji pośredniej, precypitacji w Ŝelu a takŜe próby
na myszach.
•
Botulizm róŜnicujemy z miastenią, błonicą, zatruciem związkami fosfoorganicznymi lub magnezem,
zawałem pnia mózgu, chorobą Guillaina-Barrego, zespołem Millera-Fishera.
• Leczenie moŜemy podzielić na swoiste i objawowe.
Swoiste – surowica antybotulinowa z przeciwciałami przeciwko toksynie. Stosowana u objawowo
chorych lub podejrzanych o zachorowanie. Antytoksyna jest wielowaŜna, pochodzenia końskiego,
naleŜy podać ją do 72 h od pojawienia się pierwszych objawów. Gdy potwierdzimy zakaŜenie i
zidentyfikujemy typ toksyny, podajemy juŜ antytoksynę swoistą. Aby nie dopuścić do rozwinięcia się
wstrząsu alergicznego przy podawaniu antytoksyny wpierw wykonujemy próbę uczuleniową i
ewentualnie antytoksynę metodą odczulania. Objawy niepoŜądane które mogą wystąpić to właśnie
wstrząs, pokrzywka, choroba posurowicza.
U niemowląt stosujemy tylko antytoksynę ludzką i nie podajemy antybiotyków, gdyŜ mogą
one nasilić uwalnianie toksyny botulinowej, czego nie obserwuje się u dorosłych.
W przypadku botulizmu przyrannego naleŜy takŜe opracować ranę chirurgicznie.
Objawowe:
wentylacja i tlenoterapia przy zaburzeniach oddychania,
cewnik dopęcherzowy, wlewki doodbytnicze,
Ŝywienie parenteralne,
podawanie płynów,
antybiotyki (np. w zachłystowym zapaleniu płuc, ale nie tetracykliny, klindamycynę ani
aminoglikozydy bo nasilają poraŜenie wiotkie przez dz. chelatujące na jony dwuwartościowe –
m. in. Ca2+).
65
34. Cholera – patogeneza, objawy, epidemiologia, przepisy sanitarne, leczenie.
•
Chorobę zwaną cholerą wywołuje przecinkowiec – Vibrio cholerae, wykryty w 1883 roku przez Kocha.
Jest to ostry nieŜyt jelit z biegunką i narastającym odwodnieniem. W Polsce występuje rzadko,
zazwyczaj przywieziona z wycieczki do krajów rozwijających się. Sama bakreria to zakrzywiona
pałeczka, ruchliwa i względnie beztlenowa, pozyskująca energię z utleniania i fermentacji glukozy do
kwasnych produktów. W wyniku biochemicznych i serologicznych badan nad pałeczkami cholery
wyróŜniono kilka grup (01, 0139, non-01, non-0139) i biotypów. Warto tu wspomnieć o biotypach
klasycznym i El Tor w grupie 01, które znacznie się róŜnią – typ klasyczny wywołuje cięŜkie
odwodnienie i zakaŜenie nim cechuje duŜa śmiertelność, natomiast typ El Tor jest duŜo łagodniejszy i
często przebieg zakaŜenia jest bezobjawowy.
• Czynnikami które umoŜliwiają przecinkowcom cholery na duŜą chorobotwórczość są:
toksyny
Enterotoksyna – główny czynnik wywołujący objawy cholery. Składa się ona z 6 podjednostek
(A i 5 B), z których A jest aktywną enzymatycznie a B wiąŜą się z gangliozydami w organizmie
gospodarza. Gdy toksyna zwiąŜe się z receptorami następuje endocytoza i transport jej do retikulum
endoplazmatycznego. Podjednostka A aktywuje białka G i prowadzi do wzrostu cAMP i fosforylacji
białek. Pojawiają się zaburzenia gospodarki Na i Cl, są one zatrzymywane w jelicie. Co prowadzi do
przenikania zwiększonej ilości wody do światła jelita i wydzielania jej w postaci wodnistej biegunki.
Neuraminidaza, która zwiększa dostępność receptorów dla toksyny cholery
geny kodujące czynniki wirulencji w ograniczonym fragmencie chromosomu bakterii; znajdują się tam
geny dla wymienionych wyŜej enzymów oraz umoŜliwiające syntezę:
toksyny ZOT zwiększającej przepuszczalność jelita cienkiego,
toksyny pomocniczej zwiększającej akumulację wody w jelicie,
fimbrii ułatwiających kolonizację bakterii w jelicie.
•
Przecinkowiec cholery jest oporny na sole Ŝółciowe, nawet w duŜym stęŜeniu.
•
Epidemiologia: Zachorowania szerzą się endemicznie głównie w ubogich krajach Azji, Afryki i
Ameryki Południowej. Bakterie wymagające do wzrostu NaCl moŜna znaleźć w deltach rzek i
przybrzeŜnych strefach mórz, a jej rezerwuarem jest człowiek. Przecinkowcem zaraŜamy się drogą
pokarmową przez spoŜywaną wodę lub zanieczyszczone poŜywienie, gdy znajdują się w nich wysokie
stęŜenia Vibrio cholerae. Szczególnie naraŜone na zakaŜenie są osoby o zbyt małym stęŜeniu kwasu
Ŝołądkowego i spoŜywające wodę pozostającą długo na słońcu.
•
Głównymi objawami u chorujących na cholerę są: obfita, wodnista biegunka, wymioty, odwodnienie.
Brak natomiast jest gorączki i bolesnych skurczów brzucha. ZagroŜeniem przy braku odpowiedniego
leczenia jest śmierć przez odwodnienie. W miarę jego narastania widać u chorego zapadnięcie gałek
ocznych, wyostrzenie rysów twarzy, osłabienie, skurcze. Osobom z tymi objawami, które są po
powrocie z zagranicy i spoŜywały ryby/kąpały się w miejscach zagroŜonych występowaniem
V. cholerae naleŜy zlecić badania w kierunku zaraŜenia tą bakterią. Badania te obejmują testy
biochemiczne i serologiczne w WSSE. W przypadku izolacji przecinkowca cholery z posiewu
wykonanego w poszukiwaniu innych patogenów naleŜy niezwłocznie zgłosić ten fakt do WSSE i
przekazać tam wykryty szczep.
• przecinkowece cholery NON-01 i NON-0139
Są to Vibrio cholerae o innej strukturze antygenowej i chorobotwórczości niŜ wcześniej opisane klasy.
Izoluje się je głównie od osób z biegunką. Mogą one być, tak jak V. cholerae 01 i 0139 przycyzną
epidemii. Toksyny które mogą one wytwarzać to:
Shiga-like toksyna (SLT)
ST-toksyna ciepłostała
hemolizyny/cytolizyny – odpowiedzialne za zatrucie pokarmowe po spoŜyciu owoców morza bez
obróbki cieplnej. Toksyny te obecne są teŜ w przecinkowcu morskim.
V. cholerae non-01 i non-0139 występują , tak jak klasyczne przecinkowce w wodach morskich i przy
ujściach rzek, a czasem teŜ w jeziorach. ZakaŜenie następuje po spoŜyciu ryb, skorupiaków lub wody
skaŜonej przecinkowcami. W związku z uzdatnianiem wody, rzadziej spotykane są zakaŜenia jelitowe,
mogą natomiast występować zakaŜenia ran. Objawy wywoływane przez te szczepy to biegunki o róŜnym
stopniu nasilenia, zakaŜenia ran i posocznica, a u osób z niedoborami immunologicznymi takŜe zmiany
chorobowe uszu, obecność w moczu, plwocinie, czasem takŜe krwi.
66
• Leczenie cholery moŜemy podzielić na objawowe i przeciwbakteryjne.
Objawowe polega na uzupełnieniu płynów i poziomu sodu, potasu i chloru, a takŜe wyrównywaniu
kwasicy. Podaje się wodne roztwory elektrolitów i glukozy, doustnie, a w cięŜkim odwodnieniu takŜe
doŜylnie. WaŜna przy tym jest stała kontrola funkcji nerek i bilansu w – e.
Leczenie przeciwbakteryjne stosujemy głównie po to, by skrócić czas trwania biegunki, ograniczając tym
samym czas podawania płynów infuzyjnych. Do tego celu stosujemy tetracyklinę, u dorosłych moŜna
takŜe podać jednorazowo doksycyklinę. W przypadku opornego szczepu stosujemy furazolidon, u
dorosłych takŜe cyprofloksacynę lub erytromycynę, a u dzieci trymetoprym z sulfametoksazolem.
Przecinkowce cholery są oporne na wiele antybiotyków, głównie z powodu nieodpowiedniego
stosowania antybiotyków.
•
Zapobieganie zaraŜeniom Vibrio cholerae regulują krajowe i międzynarodowe przepisy. Obejmują one
dochodzenie epidemiologiczne, rejestrację, izolację chorych, dezynfekcję wydalin i badania nad
wykrytymi szczepami by róŜnicować szczepy oporne. NajwaŜniejsze jest jednak przestrzeganie zasad
higieny i picie wody z pewnych źródeł (ewentualnie przegotowanej).
35. Neuroinfekcje – etiologia, podział, diagnostyka, podział na ropne i nieropne zakaŜenia OUN.
•
Neuroinfekcje to zakaŜenia OUN. MoŜemy wśród nich wyróŜnić zapalenie opon mózgowordzeniowych (głównie miękkiej i pajęczynówki), mózgu lub rdzenia kręgowego. Wywoływane mogą
być przez bakterie, wirusy, grzyby i pasoŜyty.
•
ZakaŜenie OUN moŜemy podejrzewać u osób które mają następujące objawy:
bóle głowy
nudności
wymioty
światłowstręt
zaburzenia świadomości (myślenia i zachowania – pobudzenie, utrata świadomości)
dodatnie objawy oponowe (Kerniga, karkowy, łonowy, Brudzińskiego, Hermana)
gorączka
objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu
niedowłady, zniesione odruchy
drgawki
zaburzenia mowy
bradykardia (wskazuje na narastanie obrzęku mózgu)
inne: wysypka krwotoczna, DIC, wstrząs septyczny, niewydolność oddechowa.
•
U kaŜdej osoby u której podejrzewamy zakaŜenie OUN naleŜy wykonać nakłucie lędźwiowe i badanie
płynu mózgowo-rdzeniowego. Przeciwwskazaniami do tego są: obrzęk mózgu, wysokie ciśnienie
śródczaszkowe, zaburzenia krzepnięcia i zakaŜenia miejscowe.
• Podstawą diagnostyki jest określenie zmian patologicznych w PMR. WyróŜniamy:
ropne zapalenie – PMR jest mętny, Ŝółtawy, obecne są komórki wielojądrzaste (1000-2000/mm³),
białko w ilości 100-500 mg/dl, obniŜone stęŜenie glukozy,
zapalenie aseptyczne – PMR jest klarowny, czasem lekko mętny, obecne są komórki jednojądrzaste,
białko 10-50 mg/dl, poziom glukozy w normie.
• Badanie PMR pozwala na szybkie wdroŜenie leczenia i zapobieganie powikłaniom neurologicznym, jak
wzrost ciśnienia śródczaszkowego, napady drgawek, wodniak/ropniak podtwardówkowy, zawał mózgu,
wodogłowie. Oprócz nich mogą takŜe wystąpić powikłania ogólne – niewydolność układu
oddechowego, sepsa, DIC.
Bakteryje zakaŜenia OUN:
•
Bakteryjne zakaŜenia OUN moŜna podzielić na ostre i przewlekłe. Ostre są zazwyczaj ropne, szybko
postępują, dają granulocytozę w PMR.
• Główne patogeny to:
Neisseria meningitidis (najczęściej grupa C) – często przy niedoborach składowych układu dopełniacza
i uogólnionych infekcjach, gdy choruje cała rodzina
67
Streptococcus pneumoniae – w nowotworach hematologicznych i przy chemio/radioterapii, przy
alkoholizmie i > 60 r. Ŝ., przy uszkodzonej śledzionie, takŜe zapalenie ucha środkowego, zatok, płuc,
urazy czaszki
Haemophilus influenzae typ b – częstsze przy obecności nowotworów hematologicznych,
chemioterapii, radioterapii, przy uszkodzonej śledzionie, takŜe zapalenie ucha środkowego, zatok, płuc,
urazy czaszki
Escherichia coli, po zabiegach neurochirurgicznych
Pseudomonas aeruginosa – w białaczkach, neutropenii, po zabiegach neurochirurgicznych, zakaŜeniu
zastawki komorowo – otrzewnowej, drenaŜu PMR
Listeria monocytogenes – przy alkoholiźmie, w ciąŜy, w immunosupresji i przy obecności chorób
autoimmunologicznych.
•
Dochodzi do nich najczęściej drogą krwiopochodną, ze stanu zapalnego zatok, płuc, nosa, kolonizacji
jamy nosowo-gardłowej. Uszkodzona przez proces zapalny bariera krew – PMR jest przepuszczalna dla
bakterii i mediatorów reakcji zapalnej, więc proces ten postępuje. Prowadzi to takŜe do zwiększenia
przepuszczalności naczyń mózgowych i uniemoŜliwia autoregulację ciśnienia, co ułatwia wystąpienie
obrzęku mózgu. Mediatory reakcji zapalnej które oddziałują na tkankę mózgową prowadzą takŜe do
rozwoju obrzęku mózgu powodując gromadzenie się sodu i wody. PMR jest trudniej wchłaniany przez
rozwój stanu zapalnego i zaburzona jest jego cyrkulacja. Do tego dochodzi glikoliza beztlenowa,
nagromadzenie mleczanów i kwasica, co moŜe doprowadzić do trwałego uszkodzenia OUN.
•
Diagnostyka:
PMR (j. w.) + posiewy i preparat metodą Giemsy
białka ostrej fazy w surowicy (↑ CRP i PCT)
leukocytoza przekracza 20000 w 1 µl + hiatus leucaemicus w rozmazie
posiewy krwi
badania obrazowe – TK lub MR
EEG – moŜna rozpoznać stan drgawkowy i zacząć go leczyć nim się rozwinie
•
RóŜnicujemy ostre zakaŜenie OUN z:
wylewem podpajęczynówkowym, który na podstawie TK moŜna potwierdzić lub wykluczyć
zakaŜeniem OUN innego pochodzenia (wirusowe, gruźlicze, grzybicze)
ropniem mózgu
zmianami nowotworowymi
podraŜnieniem OMR (meningismus)
•
Leczenie:
po wynikach badań bakteriologicznych odpowiednie antybiotyki zgodnie z antybiogramem
deksametazon jako lek przeciwzapalny i przeciw obrzękom
mannitol i furosemid przeciw obrzękom
profilaktyka przeciwzakrzepowa
płyny i elektrolity
wentylacja
leczenie wstrząsu
W miarę upływu czasu badamy PMR w poszukiwaniu cofania się zmian.
•
Przewlekłe zakaŜenia OUN są zwykle nieropne, obejmują ZOMR, tkankę mózgową i poraŜenia
nerwów czaszkowych. Zaliczamy do nich:
Kiłę OUN, która moŜe występować jako zapalenie oponowo-naczyniowe, kiła miąŜszowa (zanik
nerwu wzrokowego, wiąd rdzenia, poraŜenie postępujące), lub zakaŜenie mózgu w przebiegu
AIDS.
Kiła moŜe pojawić się jako zakaŜenie bezobjawowe, wykryte przypadkowo lub objawowe
– z bólami głowy, draŜliwością, objawami oponowymi i poraŜeniem nerwów
czaszkowych.
W PMR obserwujemy podwyŜszony poziom białka do 250 mg/dl, do 99 % limfocytów,
dodatni test FTA ABS.
Lekiem z wyboru jest krystaliczna penicylina G lub penicylina prokainowa z
probenecidem.
Boreliozę – krętkowicę przenoszoną przez kleszcze.
ZakaŜenie rozpoczyna się od charakterystycznego rumienia w miejscu ugryzienia.
68
Następnie moŜe wystąpić zapalenie opon, rdzenia, nerwów czaszkowych, korzeni
ruchowych i czuciowych nerwów, pląsawica i ataksja.
MoŜe dochodzić do przewlekłego zapalenia pod postacią niedowładu połowicznego,
poraŜenia kończyn, zaburzeń otępiennych lub móŜdŜkowych.
Gruźlicze ZOMR, którą charakteryzuje apatia, stany podgorączkowe, senność, napady drgawkowe,
objawy uszkodzenia OUN, obrzęk tarcz nerwów wzrokowych.
Najczęściej występuje teŜ czynna gruźlica płuc.
Prątki najszybciej wykrywamy metodą PCR z PMR.
Leptospirozę – chorobę którą zaraŜamy się przez kontakt z wydalinami chorych zwierząt.
Podczas choroby moŜe wystąpić zapalenie OUN jak równieŜ zmiany narządowe.
Diagnozujemy na podstawie obecności Leptospira we krwi lub PMR.
Wirusowe zakaŜenia OUN
•
Zwykle jest to aseptyczne, łagodne ZOMR oraz mózgu które rzadko daje powikłania.
Najczęstsze patogeny to myksowirusy i enterowirusy, oraz HHV i adenowirusy.
W obrazie klinicznym widać duŜą róŜnorodność objawów spośród zaburzeń świadomości,
gorączki, ataksji, napadów padaczkowych, niedowładów, zaburzeń czynności nerwów
czaszkowych, ubytków w polu widzenia.
•
Wirusy wywołujące zakaŜenie układy nerwowego:
Enterowirusy – Coxackie, ECHO, WZW typu A, polio- początek łagodny, z gorączką i
zaburzeniami przewodu pokarmowego, później objawy uszkodzenia OUN, wysypka plamistogrudkowa, brak apetytu, światłowstręt. Ustępuje po samoistnie, ale u chorych z defektami
immunologicznymi ma cięŜszy przebieg i moŜe trwać latami.
Arbowirusy – wylęganie trwa 1-2 tyg., wpierw objawy grypopodobne, po kilku dniach
wymioty, bóle głowy, objawy oponowe. Zwykle ustępuje po kilku dniach.
Wirus świnki – moŜe powodować ZOMR lub mózgu, zwykle łagodne.
rabdowirusy
arenawirusy
adenowirusy
herpeswirusy – CMV, HSV, EBV
•
Szczególnie groźne są opryszczkowe zakaŜenia układu nerwowego – szybko narastające objawy z
bólem głowy, zaburzeniami świadomości, niedowładem i drgawkami. Często pojawiają się zaburzenia
psychiczne.
Rozpoznanie polega na diagnostyce PMR, we krwi nie ma wzrostu CRP i PCT, EEG i badaniach
obrazujących mózgu.
Leczenie jest objawowe – zwykle juŜ upust PMR daje ulgę, podajemy teŜ NLPZ, mannitol, ACV,
famcyklowir.
•
•
Grzybicze zakaŜenia OUN
•
•
•
Grzyby wywołujące zakaŜenia układu nerwowego to:
Cryptococcus
Coccidoides
Mucor
Candida
Actinomyces
Histoplasma
Aspergillus
ZakaŜenia te występują najczęściej u osób z obniŜoną odpornością, chorych na chłoniaki i AIDS.
W PMR wykrywa się grzyby, moŜna teŜ wykonać testy immunologiczne i znaleźć antygeny grzybicze.
PasoŜytnicze zakaŜenia OUN
•
Toxoplasma gondii
obraz w TK: ogniska nacieku z obecnymi trofozoitami, ulegające wapnieniu
testy serologiczne i przeciwciała wskazują na tego pasoŜyta
leczenie: pirymetamina, sulfadiazyna i spiramycyna
69
•
Taenia solium – moŜe przypominać guza mózgu, występuje nawet po 30 latach od zakaŜenia. Często
aby usunąć pasoŜyta chirurgicznie.
36. RóŜnicowanie neuroinfekcji w oparciu o obraz PMR.
NORMA
ZAPALENIE
ROPNE
ZAPALENIE
WIRUSOWE
ZAPALENIE
GRUŹLICZE
ZAPALENIE
GRZYBICZE
BARWA
wodojasny
Ŝółtawy
wodojasny
wodojasny
opalizujący
lepki, kolor jasny
PRZEJRZYSTOŚĆ
klarowny
mętny
klarowny
klarowny
klarowny
PLEOCYTOZA W 1
µl
≤5
kilkanaście do
całego pola
zajętego
kilka do kilkuset
kilkadziesiąt do
tysiąca
kilkadziesiąt do
tysiąca
% KOMÓREK
N: 0
L: 100
N: 90-100
L: 0
N: 0-25
L: 75-100
N: 0-25
L: 75-100
?
BIAŁKO g/l
0,15 – 0,45
> 2,0
< 2,0
> 0,5
około 1
bardzo wysokie
GLUKOZA W PMR /
SUROWICA
> 0,6
< 0,4
> 0,6
< 0,4
< 0,4
MLECZANY [mmol/l]
< 2,1
> 4,0
< 2,1-3,0
> 4,0
?
CHLORKI [mmol/l]
> 117
obniŜone
norma / niskie
obniŜone
?
CIŚNIENIE
150 – 200
mmH2O
norma lub
wysokie
norma lub
podwyŜszone
> 300 mmH2O norma lub wysokie
37. Neuroinfekcje enterowirusowe – podział, obraz, diagnostyka, leczenie, następstwa, powikłania,
zapobieganie.
•
•
ZakaŜenia OUN wywołane przez wirusy mogą przyjmować formę zapalenia opon mózgowordzeniowych, zapalenia mózgu i zapalenia rdzenia kręgowego.
Najczęściej spotykane jest wirusowe ZOMR, którego główną przyczyną są enterowirusy – ECHO,
Coxackie A i B. Innymi czynnikami chorobotwórczymi mogą być arbowirusy (HSV-2), wirus świnki,
HIV, HSV-1, HHV-6, VZV, CMV, EBV, wirus grypy i inne.
Enterowirusowe ZOMR
• W przypadku enterowirusowych ZOMR początek choroby jest zwykle dwufazowy:
pierwsza faza podczas której występują objawy grypopodobne: gorączka, bóle głowy, nieŜyt górnych
dróg oddechowych bądź nieŜyt jelit; trwa około tygodnia;
faza druga: po kilkudniowej poprawie samopoczucia pojawiają się znów objawy choroby: gorączka,
bóle głowy, nudności, wymioty, dodatnie objawy oponowe, czasem występuje teŜ grudkowo-plamista
wysypka skórna, brak apetytu, światłowstręt, biegunka, bóle mięśni i ich osłabienie.
• Choroba trwa około tygodnia, choć u osób z zaburzeniami immunologicznymi mogą przedłuŜać się do
kilku tygodni.
• Przy zakaŜeniach enterowirusowych główną role odgrywa skuteczność humoralnej odpowiedzi
immunologicznej. U chorych u których odporność ta jest zaburzona - w hipogammaglobulinemii lub
przy defekcie immunoglobulin moŜe rozwinąć się wieloletnie zapalenie OUN, a czasem zapalenie
nerwowo-mięśniowe. ZakaŜenie enterowirusowe moŜe przebiegać cięŜko takŜe u noworodków z
powodu braku przeciwciał matczynych przeciwko określonym typom wirusów.
• Rozpoznanie enterowirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych opiera się oczywiście na ocenie
płynu mózgowo- rdzeniowego. O wirusowym pochodzeniu zakaŜenia świadczą:
70
wzrost pleocytozy (do 1000/µl) w której 80-90% to limfocyty. Wyjątkiem jest początkowa faza
zakaŜenia gdy mogą przewaŜać neutrofile
nieznaczny wzrost stęŜenia białka – ok. 1g/l (proces zapalny jest niewielki)
stęŜenie glukozy w stosunku do jej stęŜenia we krwi jest prawidłowy (2/3)
zawartość chlorków takŜe jest prawidłowa, ewentualnie lekko obniŜona
ciśnienie w normie lub podwyŜszone
Enterowirusowe zap. mózgu
•
•
•
Enterowirusy oprócz ZOMR mogą takŜe, choć rzadko, wywoływać zapalenie mózgu. Jest to proces
zapalny obejmujący tkankę nerwową, glej, mikroglej i naczynia krwionośne mózgu. Do mózgu wirusy
mogą dostać się drogą krwiopochodną i przez włókna nerwowe (rozsiew neuronalny). W przypadku
przyzakaźnego zapalenia mózgu proces zapalny przebiega poza komórkami nerwowymi, poniewaŜ jest
wynikiem autoimmunizacji lub reakcji alergicznej skierowanej przeciwko mielinie, wywołanej
zakaŜeniem wirusowym.
Zmiany które mogą występować w zapaleniu mózgu są rozsiane, zlokalizowane głównie w istocie
białej. Wokół drobnych naczyń pojawiają się nacieki komórkowe i ogniska demielinizacji, a w
preparatach barwionych widać uszkodzenia osłonki mielinowej.
Objawy podobne są niezaleŜnie od etiologii zakaŜenia. Jest to gorączka, bóle głowy, nudności,
zaburzenia świadomości, objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu – niedowłady, poraŜenia, ubytki w
polu widzenia, afazja, mioklonie, drgawki, zmiany osobowości oraz zaburzenia psychiczne.
Enterowirusowe zap. rdzenia
•
•
•
•
W XX wieku choroba Heinego-Medina wywoływana przez wirusy polio, naleŜące do enterowirusów
była bardzo częsta. Dziś zapalenie rogów przednich rdzenia (poliomyelitis anterior acuta) występuje
sporadycznie, i najczęściej dotyczy krajów rozwijających się. Bardziej prawdopodobne jest zakaŜenie
jako powikłanie szczepienia OPV niŜ zakaŜenie szczepem dzikim – jest to tzw. poraŜenne polio
związane ze szczepieniem (VAPP). Oprócz wirusów polio takŜe inne enterowirusy mogą atakować
rdzeń kręgowy, są to wirusy Coxackie A7, A9, B1, B3, B4; ECHO 2, 5, 11, 18, 19, 25 i EV 70 i 71.
Wirus polio dostaje się do organizmu przez przewód pokarmowy, namnaŜa się w tkance limfatycznej,
przechodzi do węzłów chłonnych i krwiopochodną drogą do OUN. Powinowactwo do rogów przednich
rdzenia powoduje Ŝe właśnie te obszary są atakowane, co doprowadza do ich chromatolizy i martwicy.
Dochodzi do zapalenia, rozplemu mikrogleju, neuronofagii i w efekcie do zwyrodnienia uszkodzonej
tkanki.
Objawy zapalenia rdzenia kręgowego zaleŜą od lokalizacji i rozległości zmian. Początek choroby jest
dwufazowy, jak w ZOMR. Wpierw pojawia się gorączka, dreszcze, nudności, osłabienie i inne objawy
grypopodobne, a następnie, po 2-3 dniach pozornego wyzdrowienia – ponowna gorączka, ból mięśni
pleców oraz dodatnie objawy oponowe. W ciągu następnych 2-3 tygodni dochodzi do powstania
niedowładów i poraŜenia wiotkiego, które jest niesymetryczne i głównie obejmuje proksymalne
mięśnie, nie doprowadzając do zaburzeń czucia w tych obszarach. Uszkodzenie dotyczy głównie mięśni
kończyn dolnych, choć moŜe rozwinąć się postać wstępująca Landry`ego, w której stopniowo dochodzi
do poraŜenia mięśni oddechowych i opuszki rdzenia kręgowego.
Po wielu (25 – 35) latach moŜe rozwinąć się z. poporaŜenny, dotyczący tych samych grup mm. co
zajętych pierwotnie.
•
Diagnostyka:
W poszukiwaniu patogenu który wywołał zapalenia OUN moŜemy wykonać testy serologiczne, ale
stosuje się je bardzo rzadko. W przypadku zakaŜenia enterowirusami z hodowli komórkowej PMR
moŜna wyizolować patogen.
W zapaleniu mózgu i rdzenia kręgowego moŜemy wykonać takŜe MR (ew. TK) – widoczne będą
rozlane, wieloogniskowe zmiany, szczególnie w okolicy podstawy, wzgórza i w rdzeniu
przedłuŜonym.
•
Leczenie:
objawowe – w czasie ostrych objawów chory ma leŜeć (obowiązkowa hospitalizacja wszystkich
chorych z wirusowym zapaleniem OUN). Podajemy wtedy:
deksametazon do 1 mg/kg w 3 – 4 dawkach na dobę
mannitol 20 %, we wlewie i.v. 3 – 4 razy dziennie po 125 ml (zmniejsza bóle głowy)
benzodiazepiny przy napadach padaczkowych
71
wyrównanie bilansu wodno-elektrolitowego
profilaktyka przeciwzakrzepowa
Ŝywienie pozajelitowe
profilaktyka przeciwodleŜynowa
swoiste: ~pleconaril – hamowanie adhezji i wnikania wirusa do komórki
Ig poliwalentna – wsk. w cięŜkich neuroinfekcjach u noworodków i w stanach immunosupresji
38. ZakaŜenia meningokokowe i meningokokowe ZOMR. RóŜnicowanie ZOMR pochodzenia
pneumokokowego i meningokokowego.
•
ZakaŜenia ośrodkowego układu nerwowego to wciąŜ powaŜny problem diagnostyczny i terapeutyczny.
Nieleczone, lub leczone nieprawidłowo mogą prowadzić do trwałego upośledzenia fizycznego i
umysłowego. Z tego powodu przy podejrzeniu zakaŜenia OUN naleŜy natychmiast rozpocząć
diagnostykę i leczenie.
• Najczęstszą postacią zakaŜenia ośrodkowego układu nerwowego jest ZOMR. Wywoływać je mogą
wirusy, bakterie, grzyby i pasoŜyty, największym problemem są jednak zakaŜenia bakteryjne.
Najczęstsze patogeny atakujące OUN to: N. meningitidis, H. influenzae i S. pneumoniae, natomiast u
noworodków i we wczesnym okresie niemowlęcym są to głównie S. agalactiae, E. coli i L.
monocytogenes.
Rozpoznanie ZOMR u pacjentów od 2-3 roku Ŝycia zwykle nie jest trudne, poniewaŜ choroba
najczęściej przebiega gwałtownie, występuje wysoka gorączka, ból głowy i dodatnie objawy oponowe,
a nieleczone nasilają się, prowadząc do zaburzeń świadomości, a w najcięŜszych przypadkach do
śpiączki i zgonu. U noworodków i niemowląt rozpoznanie moŜe być trudniejsze, poniewaŜ objawy są
niespecyficzne (niepokój, draŜliwość, spadek łaknienia) i mogą kierować próby diagnozy na inny tor.
ZakaŜenia meningokokowe OUN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neisseria meningitidis, to G(–) dwoinka, wywołuje m.in. cięŜkie zakaŜenia inwazyjne, takie jak ZOMR
i posocznica. Meningokoki mogą równieŜ wywoływać ropne zapalenie stawów, zapalenie płuc,
zapalenie osierdzia i wsierdzia, zapalenie spojówek, szpiku kostnego, ucha środkowego, gardła,
zakaŜenia w obrębie układu moczowo-płciowego i miednicy małej.
WyróŜniono 13 grup serologicznych Neisseria meningitidis: A, B, C, D, X, Y, Z, W135, 29E, H, I, K i
L, które róŜnią się między sobą antygenami wielocukrów otoczki. Grupy A, B, C, Y i W135
odpowiadają za prawie wszystkie przypadki zachorowań.
Rezerwuarem meningokoków jest człowiek, zarówno chory, jak i bezobjawowy nosiciel (2 – 25 %
populacji, najwięcej w wieku od 15 do 24 lat). Nosicielstwo meningokoków moŜe świadczyć o
występowaniu znacznych róŜnic w zjadliwości poszczególnych szczepów oraz o róŜnej podatności na
zakaŜenie. Kolonizują one jamę nosowo-gardłową i są przenoszone drogą kropelkową lub przez kontakt
bezpośredni.
Okres wylęgania inwazyjnej choroby meningokokowej moŜe wynosić 2 – 10 dni. U niemowląt i
młodszych dzieci choroba moŜe mieć przebieg piorunujący, prowadzący w ciągu kilku godzin do
zgonu.
Najwięcej zachorowań wywoływanych przez Neisseria meningitidis obserwuje się u młodszych dzieci i
młodzieŜy, epidemie dotyczą zazwyczaj środowisk zamkniętych, jak szkoły, przedszkola, domy
dziecka, akademiki, koszary, więzienia, domy opieki. Śmiertelność wynosi około 10 – 13 %, ale w
przypadku wystąpienia wstrząsu septycznego moŜe sięgać 50%.
Meningokokowe zapalenie OUN częściej spotyka się w miesiącach od stycznia do kwietnia, ich ilość
spada latem.
Pod względem objawów klinicznych zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywoływane przez
Neisseria meningitidis zasadniczo nie róŜni się od innych bakteryjnych zapaleń opon mózgowordzeniowych. Występuje więc senność, wymioty, bóle głowy, objawy oponowe, światłowstręt. Częstym
objawem posocznicy meningokokowej, jest wysypka krwotoczna, występująca u około 10-50%
chorych. Niekiedy w postaci piorunującej występują wylewy do nadnerczy (zespół WaterhouseFriderichsena), będące niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. W cięŜszych przypadkach mogą teŜ
powstać zawały dystalne w kończynach mogące wymagać amputacji palców a nawet całej kończyny.
ZakaŜenie Neisseria meningitidis potwierdzamy badaniem mikroskopowym i posiewem PMR, a jeśli
występuje takŜe sepsa bądź bakteriemia wykonać posiew krwi. MoŜemy teŜ wykonać badanie PCR
krwi lub PMR.
W leczeniu stosujemy penicylinę krystaliczną, cefalosporyny w skojarzeniu z ampicyliną lub
wankomycyną (w wyjątkowych sytuacjach takŜe chloramfenikol) oraz leczenie objawowe.
72
•
U osób które miały bliski kontakt z chorym u którego potwierdzone jest zakaŜenie meningokokiem
naleŜy wprowadzić profilaktykę poekspozycyjną, są to osoby które mieszkały, spały, utrzymywały
intymny kontakt, osoby dzielące kuchnie, skoszarowani Ŝołnierze, osoby resuscytujące chorego.
Podajemy wtedy ryfampicynę, cyprofloksacynę, ceftriakson.
ZakaŜenia pneumokokowe OUN
•
•
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae to Gram(+) dwoinki, wytwarzające otoczkę wielocukrową. WyróŜniamy
wśród nich 90 serotypów otoczkowych. W odróŜnieniu od Neisseria meningitidis pneumokoki mogą
wywoływać zakaŜenia nie tylko u ludzi. U ludzi naturalnym rezerwuarem pneumokoków jest, jak w
przypadku Neisseria, nosogardło, a kolonizacja dotyczy około 5-10% zdrowych dorosłych i 20 – 40 %
zdrowych dzieci. ZakaŜenie Streptococcus pneumoniae przenoszone jest drogą kropelkową lub przez
kontakt bezpośredni.
Wywołują one zapalenie płuc, posocznicę, ZOMR, zatok i ucha środkowego. Posocznica moŜe
występować niezaleŜnie od zapalenia płuc lub być jego następstwem. Śmiertelność w jej przebiegu jest
podobna do opisywanej dla pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i wynosi 17 –
25 %. Streptococcus pneumoniae jako czynnik etiologiczny ZOMR duŜo częściej wywołuje powaŜne
powikłania niŜ inne bakterie i moŜe odpowiadać za nawrotowe zapalenie. Dochodzi do niego po
złamaniu kości podstawy czaszki, gdy bakterie mają dostęp do opon mózgowo-rdzeniowych lub w
wyniku sepsy po zapaleniu płuc. Przy pneumokokowym zapaleniu OUN częściej niŜ przy zakaŜeniu
innymi patogenami występuje głuchota odbiorczo-przewodzeniowa. Najwięcej inwazyjnych
zachorowań występuje w skrajnych grupach wiekowych (u dzieci do 2 r.Ŝ. oraz u osób powyŜej 65 r.Ŝ.).
Zachorowania najczęściej występują w miesiącach zimowych i wczesną wiosną, kiedy więcej jest
zakaŜeń dróg oddechowych. Diagnostyka obejmuje posiew PMR, krwi i PCR.
Czynnikiem ryzyka zakaŜenia jest oprócz wieku, stan po splenektomii. Osoby które są szczególnie
zagroŜone zakaŜeniem pneumokokami powinny zostać zaszczepione przeciw Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae.
Leczenie to antybiotykoterapia – penicylina G, cefalosporyna III generacji, ewentualnie z
wankomycyną.
W kaŜdym przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy naleŜy dąŜyć do ustalenia
czynnika etiologicznego i jego wraŜliwości na antybiotyki. Jest to moŜliwe jedynie w przypadku
prawidłowego pobrania (i w odpowiednim czasie) właściwego materiału do badań.
Podstawowym materiałem do badań w przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
jest płyn mózgowo-rdzeniowy. W większości przypadków drobnoustroje dostają się do opon mózgowordzeniowych drogą krwiopochodną, rzadziej przez ciągłość bądź bezpośrednio do OUN. Dlatego
waŜnym materiałem diagnostycznym jest krew i w kaŜdym przypadku podejrzenia ZOMR naleŜy
wykonać posiew krwi, który w początkowym stadium zakaŜenia jest dodatni nawet w ponad 50%
przypadków. Pomocnym badaniem moŜe teŜ być pobranie wymazu z jamy nosowo-gardłowej, gdyŜ
bakterie, które najczęściej wywołują ZOMR początkowo kolonizują jamę nosowo-gardłową, stąd
przedostają się do krwi, a następnie pokonują barierę krew-mózg. NaleŜy pamiętać, Ŝe pobranie
wymazu z jamy nosowogardłowej od osób z otoczenia chorego na meningokokową chorobę inwazyjną
jest bardzo waŜnym postępowaniem w zapobieganiu dalszym zachorowaniom w środowisku.
W przypadku zakaŜenia wywołanego przez Neisseria meningitidis bakterie mogą być izolowane z
wybroczyn na skórze, które są częstym objawem choroby.
39. Charakterystyczne cechy płynu mózgowo-rdzeniowego w ropnym ZOMR. Strategia leczenia
ropnego ZOMR.
• Klasyfikacja – ZOMR moŜna podzielić na:
ropne:
o etiologii bakteryjnej
o charakterystycznym obrazie płynu mózgowo-rdzeniowego
ostre, zagraŜające Ŝyciu zakaŜenie
jałowe, aseptyczne, nieropne:
krótki i łagodny przebieg
o etiologii wirusowej
o etiologii grzybiczej
o etiologii pasoŜytniczej
73
o etiologii bakteryjnej gdzie obraz PMR jest niecharakterystyczny, a czynnika bakteryjnego na
ogół nie udaje się wyhodować (prątek gruźlicy, krętki Treponema, Borrelia, Leptospira,
chlamydie, mycoplasmy, ricketsie, Nocardia, Bartonella henselae)
o etiologii niezakaźnej (autoimmunologiczne, polekowe, w zatruciach – toksyczne, na tle
nowotworowym, pourazowe)
odczyny oponowe o etiologii poszczepiennej
• Etiologia ropnego ZOMR:
noworodki:
źródłem zakaŜenia skolonizowane drogi rodne matki a do zakaŜenia u noworodka dochodzi w
czasie porodu:
E. coli
Salmonella spp.
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus
Listeria monocytogenes
Klebsiella spp.
zakaŜenia szpitalne :
Salmonella spp.
Pseudomonas aeruginosa
Proteus
Staphylococcus aureus
Enterococcus
1 – 3 m. Ŝ.:
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae typ b
Streptococcus pneumoniae
rzadko patogeny szpitalne z grupy noworodków
3 m. Ŝ. – 5 r. Ŝ.:
Haemophilus influenzae typ b
5 r. Ŝ. – 50 r. Ŝ.:
powyŜej 50 r. Ŝ.:
Listeria monocytogenes
•
PMR w ropnym ZOMR:
Pleocytoza
Granulocytoza
Białko
Glukoza
Chlorki
pH
Kwas mlekowy
Norma fizjologiczna
0 – 5 kom/µl
0%
100 – 200 mg/dl
½ – 2/3 stęŜ. w surowicy (40 – 70 mg %)
118 – 132 mM/l
7,31 – 7,34
< 2 mM/l
Ropne zapalenie
> 1000 kom/µl
80 – 100% z odmłodzeniem
500 – 5000 mg/dl
poniŜej ½ stęŜ. w surowicy (0 – 40 mg%)
110 – 120 mM/l
kwaśne, obniŜone
> 4,5 mM/ml
Makroskopowo – płyn mętny, podŜółcony
Dodatnie badania mikrobiologiczne w kierunku bakterii (barwienie metodą Grama bezpośredniego
rozmazu z osadu po odwirowaniu, posiewy bakteryjne na podłoŜe Meningomedium, szybkie testy
aglutynacyjne lateksowe wykrywające antygeny bakteryjne)
74
• Strategia leczenia ropnego ZOMR:
ogólne zasady:
pobranie krwi na posiew oraz pobranie PMR (jeśli nie ma przeciwwskazań o nakłucia
lędźwiowego) w kaŜdym przypadku podejrzenia ZOMR jeszcze przed podaniem antybiotyków
antybiotykoterapię rozpocząć natychmiast po pobraniu PMR i krwi, empirycznie, na podstawie
wieku chorego, wywiadu, objawów
podawać tylko te antybiotyki, które są zdolne do przejścia przez barierę krew – mózg
antybiotyki podawać i.v. a w przypadku ropni mózgu, zapalenia komór mózgu i zapalenia w
wodogłowiu dokomorowo lub dokanałowo
duŜe, maksymalne dawki antybiotyku niezmiennie przez cały okres leczenia
moŜna podawać deksametazon p/obrzękowo i p/zapalnie na 10 minut przed podaniem antybiotyku,
przez 4 pierwsze dni, 0,6 mg/kg/dobę w 4 dawkach
leczenie empiryczne:
noworodki, zakaŜenia okołoporodowe:
ampicylina + cefotaxim lub ceftriakson + aminoglikozyd w cięŜkich zakaŜeniach
noworodki, zakaŜenia szpitalne:
wankomycyna + ceftazidim
1 m.Ŝ – 50 r.Ŝ:
cefotaxim lub ceftriakson + wankomycyna
powyŜej 50 r.Ŝ:
cefotaxim lub ceftriakson + wankomycyna + ampicylina
leczenie celowane:
N. meningitidis:
benzylopenicylina = penicylina G lub cefalosporyna 3 generacji
Listeria monocytogenes, Enterococcus, S. agalactiae:
ampicylina
H. influenzae, S. pneumoniae:
cefalosporyna 3 generacji
MRSA, wysokooporny Enterococcus, wysokooporny S. pneumoniae:
wankomycyna lub linezolid
Pseudomonas aeruginosa:
ceftazidim + aztreonam
długość lecznia:
N. meningitidis
7 dni
H. influenzae, S. pneumoniae 14 dni
S. agalactiae
14 – 21 dni
Inne
ponad 21 dni
kontrola leczenia:
PMR w 0 – 24 – 48 h leczenia (do wyjałowienia płynu powinno dojść w 2 pierwszych dobach
skutecznego leczenia, o poprawie świadczą: spadek pleocytozy, spadek granulocytozy poniŜej
25%, spadek stęŜenia białka, wzrost stęŜenia glukozy)
ustępowanie objawów oponowych
poprawa stanu ogólnego
40. Etiopatogenetyczne leczenie ZOMR i mózgu.
W ZOMR naleŜy włączyć antybiotykoterapię w pierwszej godzinie, po pobraniu krwi i PMR do badań ogólnych
i mikrobiologicznych. W razie przeciwwskazań do nakłucia lędźwiowego pobiera się tylko krew.
Podstawowy schemat leczenia uwzględniający najczęstszą etiologię:
• ceftriakson 2 x 2g i.v. lub cefotaksym 4 x 2-3g i.v. plus penicylina G 4 x 6mln. j. w wolnym wlewie
i.v.
u chorych z obniŜoną odpornością komórkową naleŜy dodatkowo stosować ampicylinę 6 x 2 g i.v.
przeciwko L.monocytogenes.
Po otrzymaniu wyników badań mikrobiologicznych weryfikujemy leczenie przyczynowe
ZakaŜenie jatrogenne neurochirurgiczne, po urazie drąŜącym mózgu, u chorych z drenaŜem PMR:
• wankomcyna 2-3 x 1g/dobę i.v. w wolnym wlewie + meropenem 3 x 2g/dobę i.v. lub
cefepim/ceftazydym 3 x 2g/dobę i.v. przez 2 tygodnie
S. pneumoniae, szczep oporny na penicylinę:
• wankomycyna 2-3 x 1g i.v. w wolnym wlewie lub meropenem 3 x2g i.v. przez około 10-14 dni.
75
MRSA lub MRSE:
• wankomycyna 2-3 x1g i.v. lub linezolid 2 x 600mg i.v. przez 10-14 dni
Pałeczki G(-), flora szpitalna:
• meropenem 3 x2g i.v.
gdy szczepy oporne na karbapenemy:
kolistyna 3 x2-3 mln.j. i.v. lub aztreonam 3-4 x2g i.v. przez ok. 14 dni lub dłuŜej
Pałeczki G(-) wraŜliwe:
• cefepim/ceftazydym 3 x2g i.v. + amikacyna 5mg/kg 3x dziennie w wolnym wlewie i.v. lub
meropenem 3 x2g i.v. przez ok. 14 dni
L. monocytogenes:
• ampicylina 6 x2g i.v. + amikacyna 5mg/kg 3x dziennie w wolnym wlewie i.v. przez 3 tyg. lub
meropenem 3 x2g ewentualnie kotrymoksazol 20mg/kg/dobę w przeliczeniu na trymetoprym w 4
dawkach
Leptospiroza OUN:
• Penicylina G 4 x6mln.j./.dobę i.v. przez 2-3tyg. Alternatywnie ampicylina 4-6- x2g i.v. lub
ceftriakson 2 x2g i.v./dobę
Kiłowe zapalenie OUN
• Penicylina G 4 x6mln.j./dobę przez ok. 30 dni alternatywnie cefalosporyny III generacji.
Gruźlica OUN:
• INH 5mg/kg (max 300mg/dobę + wit. B6 10mg/dobę), PZA 25mg/kg (max 2000mg/dobę), RMP 10
mg/kg (max 600mg/dobę), EMB 15-25 mg/kg, SM domięśniowo w jednej dawce 15mg/kg (max
1000mg/dobę, max 90 dni).
• Trzy lub cztery leki przez 2-3 miesiące, później dwa leki (zazwyczaj INH i RMP)
Wirusowe zapalenie OMR:
• u chorych z HSV-2: acyklowir 200mg p.o. 5x na dobę lub walacyklowir 1000mg p.o. 2x dziennie przez
7 – 10 dni;
gdy WZOMR jest powikłaniem półpaścia: acyklowir 800mg 5x na dobę lub famacyklowir 500mg 3 x
dziennie lub walacyklowir 1000mg 3x na dobę, przez 7-10 dni
Wirusowe zapalenie mózgu:
• acylowir i.v. 10mg/kg co 8 godzin, a gdy zakaŜenie wywołane CMV stosujemy gancyklowir 5mg/kg
przez 2-3tyg.
41. ZakaŜenia arbowirusowe – charakterystyka etiopatogenetyczna i kliniczna tej grupy zakaŜeń.
Omówienie najwaŜniejszych z nich.
Grupa arbowirusów obejmuje przedstawicieli kilku rodzin wirusów (Togaviridae [rodzaj Alphavirus],
Flaviviridae, Bunyaviridae), przenoszonych przez stawonogi, przed wszystkim przez komary i kleszcze. Nazwa
grupy jest skrótem angielskiego określenia arthropod borne viruses. Są to RNA wirusy.
Niektóre choroby wywoływane przez arbowirusy:
gorączka Zachodniego Nilu
choroba denga
zapalenie mózgu LaCrosse
japońskie zapalenie mózgu
wschodnie końskie zapalenie mózgu (EEE)
zachodnie końskie zapalenie mózgu
wenezuelskie końskie
Ŝółta febra
chikungunya
zakaŜenie wirusem Sindbis
krymsko-kongijska gorączka krwotoczna
rosyjskie wiosenno-letnie kleszczowe zapalenie mózgu
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez wirusa Tribec
gorączka doliny Rift
76
śółta febra:
Obszar: Afryka subsaharyjska, Ameryka Południowa
Inkubacja 3 – 6 dni, początek nagły z gorączką i złym samopoczuciem, jadłowstrętem, bólami głowy i mięśni
oraz nastrzyknięciem spojówek. Około 10% bezobjawowe, większość ma przebieg cięŜki z Ŝółtaczką, skazą
krwotoczną, bradykardią, białkomoczem, anurią. Spadek gorączki po 7-10 dniach jest dobrym objawem
rokowniczym, śmiertelność dotyczy 5-10% dorosłych chorych.
Zalecane są szczepienia atenuowanym wirusem typu 17D (skuteczność 95-100%)
ZakaŜenie potwierdzamy PCR lub odczynem serologicznym (po 7. dniu)
Leczenie objawowe.
Choroba denga
Obszar: Karaiby, Meksyk, Azja SE., Afryka, Australia
Inkubacja 4-7 dni, zazwyczaj przebieg grypopodobny, moŜe przebiegać skąpoobjawowo, poronnie, powodować
gorączkę krwotoczną, zespół wstrząsowy denga.
W przebiegu typowym grypopodobnym objawy występują nagle, pojawia się gorączka ok. 40oC, gwałtowne bóle
głowy za gałkami ocznymi, bóle mięśni i stawów, nudności i wymioty. Po spadku gorączki pojawia się wysypka
plamisto-grudkowa, hepatomegalia, limfadenopatia, biegunka.
Rokowanie w postaci typowej jest dobre, wyzdrowienie obserwuje się juŜ po 4-7 dniach.
Nieklasyczne postaci choroby rokują gorzej, po ustąpieniu gorączki stan chorego gwałtownie się pogarsza,
objawy wracają, dochodzą zaburzenia świadomości, wybroczyny, krwotoki, leukopenia, osłabienie krzepliwości.
MoŜe rozwinąć się wstrząs.
Leczenie objawowe.
Badania nad szczepionką trwają, profilaktyka opiera się na stosowaniu repelentów i moskitier.
42. Pierwotne pełzakowe zapalenie mózgu i ZOMR
•
Definicja i epidemiologia:
neglerioza = PAM – ostre pierwotne pełzakowe zap. mózgu
rzadka choroba pasoŜytnicza OUN
opisano ponad 150 śmiertelnych inwazji OUN na całym świecie
w Polsce Naegleria fowleri udało się wyizolować z gleby, wody i powietrza, ale przypadków negleriozy
u ludzi jak dotąd nie odnotowano
w byłej Czechosłowacji w latach 60. opisano 16 śmiertelnych przypadków negleriozy u młodych
pływaków korzystających z tego samego krytego basenu
choroba zwykle młodych ludzi, dzieci, młodzieŜy
•
Etiologia:
pierwotniak Naegleria fowleri
kosmopolityczny
bytuje w ciepłych wodach słodkich w miejscach o niskim ciśnieniu tlenu, w wilgotnych glebach, w
powietrzu, szczególnie często znajduje się tego pasoŜyta w mule, na dnie kałuŜ, jezior
77
postaci: trofozoit pełzakowaty (forma mnoŜąca się i dzieląca), trofozoit wiciowaty (forma pływająca),
cysta (forma przetrwalnikowa)
cysta ↔ trofozoit pełzakowaty ↔ trofozoit wiciowaty
↓ (podział)
trofozoit pełzakowaty
•
ZaraŜenie:
zarówno formą trofozoitu jak i cysty
przez jamę nosowo – gardłową
w środowisku wodnym ( baseny, jeziora, rzeki )
inwazja postępuje z jamy nosowo-gardłowej przez kość sitową, wzdłuŜ nerwów węchowych do mózgu
czas od inwazji do wystąpienia objawów: 5 – 7 dni
•
Objawy negleriozy:
silne bóle głowy
podwyŜszona temperatura ciała 39 – 40°C
nudności, wymioty, brak łaknienia
światłowstręt
inne objawy oponowe
nadmierna senność, splątanie / nadmierne pobudzenie
omamy
podwójne lub osłabione widzenie
zatarcie konturów tarczy nerwu wzrokowego
poraŜenie nerwu twarzowego VII
zbaczanie języka
zaburzenia węchu i smaku
zaburzenia psychiatryczne
śmierć w ciągu 3 – 7 dni od wystąpienia pierwszych objawów
• Wykrywanie:
bardzo trudne
materiał mikrobiologiczny: osad z PMR po odwirowaniu, wymaz z nosa, wymaz z gardła, plwocina,
krew, biopsja mózgu
hodowla: w temp. 37°C , na podłoŜu agarowym dla pełzaków Limax
preparat bezpośredni – ocena w mikroskopie fazowo-kontrastowym
preparat trwały – barwiony metoda Giemsy lub Wrighta
diagnostyczna inwazja pobranymi materiałami biologicznymi zwierząt laboratoryjnych drogą
donosową, dootrzewnową, doŜylną a następnie ocena objawów u zwierząt oraz ocena preparatów z ich
tkanek i płynów ustrojowych pod mikroskopem
PMR: Ŝółtawo-biały lub szarawy, podbarwiony krwią, erytrocyty zwiększone do 25 tys./mm3,
leukocyty zwiększone do 25 tys./mm3 z przewagą granulocytów, białko z przewagą gammaglobulin
zwiększone do 570 mM/ mm3, jałowy bakteriologicznie i mikologicznie
analiza antygenów Naegleria immunofluorescencją pośrednią, immunoenzymatycznie, immunodyfuzją,
immunoelektroforezą
w autopsji: zmiany krwotoczno-martwicze z zajmowaniem kory czołowej, skroniowej, podstawy
mózgu i móŜdŜku, w his-pat zapalenie włóknikowo-ropne z ogniskami martwicy
• Profilaktyka i leczenie:
ustawianie, wokół zbiorników wodnych, w których wykryto pierwotniaki, tablic ostrzegających przed
zaraŜeniem się nimi podczas pływania
próby stosowania w inwazjach doświadczalnych amfoterycyny B, ketokonazolu, mikonazolu,
sulfonamidów
78
43. TęŜec – profilaktyka planowa i doraźna
•
•
•
•
W przypadku tęŜca obowiązuje profilaktyka dwutorowa, tj. planowa oraz doraźna.
Profilaktyka planowa polega na szczepieniu szczepionką DTP (w kalendarzu szczepień od 1954 r.) –
jest to anatoksyna tęŜcowa.
Szczepienie wykonuje się w 2 m. Ŝ. i następnie 2 x co 6 tyg. Następnie powtarza się w: 16 – 18 m. Ŝ., 6
r. Ŝ. (DT), 14 r. Ŝ. (Td) i 19 r. Ŝ. (lub w ostatnim roku nauki szkolnej) (Td). Wskazane jest
przyjmowanie dawki przypominającej co 10 lat.
Dzięki takiemu postępowaniu juŜ w 2 r. Ŝ. osiąga się odporność p/tęŜcową. Dzieci < 6 m. Ŝ. nie
posiadają odporności.
W profilaktyce doraźnej stosuje się szczepionką i surowicę p/tęŜcową.
Profilaktykę doraźną stosuje się m. in. przy zanieczyszczeniu ran – gł. głębokich – ziemią, która moŜe
zawierać laseczki tęŜca.
W naszych warunkach najbardziej niebezpiecznym rezerwuarem tęŜca jest przewód pokarmowy koni –
np. policja konna, doroŜki, nawozy naturalne, stadniny, ujeŜdŜalnie.
Zasady profilaktyki doraźnej zostały zmodyfikowane w 1998 r.
O wyborze postępowania decydują 2 czynniki, tj. status immunologiczny pacjenta oraz ryzyko
zakaŜenia tęŜcem.
W przypadku osób szczepionych:
jeŜeli czas od ostatniego szczepienia lub 2. dawki przypominającej jest < 5 lat, to nie podejmuje się
Ŝadnych działań profilaktycznych,
jeŜeli minęło 5 – 10 lat, to podaje się 1 dawkę anatoksyny,
jeŜeli minęło > 10 lat, to przy małym ryzyku postępuje się j. w., zaś przy duŜym podaje się
anatoksynę oraz surowicę p/tęŜcową w dawce 250 j. (jednorazowo, w odstępie 20 min., w odległe
miejsca ciała).
W przypadku osób nigdy nie szczepionych, szczepionych niepełnym schematem bądź gdy szczepienie
jest niepewne (kaŜda osoba > 55 r. Ŝ. moŜe nie być uodporniona, zwłaszcza osoby starsze z małych
miejscowości):
przy małym ryzyku odtwarza się schemat szczepienia 0-1-6 m-cy (uodpornienie uzyskuje się
po 3. dawce),
przy duŜym ryzyku postępuje się j. w. oraz dodatkowo z 1. dawką szczepionki podaje się
surowicę p/tęŜcową w dawce 500 j.
W leczeniu stosuje się surowicę w dawkach 3000 – 10 000 j.
Wszystkie powyŜsze dawki dotyczą stosowania surowicy ludzkiej. Dostępna jest równieŜ surowica
zwierzęca, dla której dawka profilaktyczna wynosi 3000 j., zaś zakres dawek leczniczych: 20 000 –
100 000 j.
Niebezpieczeństwo dotyczy dzieci i młodzieŜy w okresie 5 – 17 r. Ŝ. – pomimo prawidłowego
szczepienia jest to długi okres czasu cechujący się wyjątkowo duŜym naraŜeniem. MoŜna podać dawkę
przyspieszoną w 11 – 14 r. Ŝ. (fakt ten naleŜy odnotować w ksiąŜeczce). Zbyt częste podawanie dawki
przypominającej moŜe spowodować reakcję nadwraŜliwości typu III.
W przypadkach cięŜkiej immunosupresji stosuje się wyłącznie surowicę.
Najszybszy okres inkubacji tęŜca wynosi 2 – 3 dni.
•
Pozostałe informacje na temat tęŜca → patrz skrypt Mikrobiologia.
•
•
•
•
44. Wścieklizna (patrz równieŜ pyt. 45 – zoonozy)
Jest ostrą infekcją OUN, wywołaną przez wirus wścieklizny lub wirusy pokrewne. Klinicznie istota choroby jest
zapalenie mózgu. Dla ludzi jest to choroba odzwierzęca – zoonoza.
Epidemiologia
Choroba występuje w dwóch formach – miejskiej i leśnej. W Europie – rudy lis, jenoty, kuny, borsuki,
nietoperze – owadoŜerne (mroczek i nocek). Rocznie odnotowuje się 30 – 100 000 przypadków , a 99 % z nich
w strefie subtropikalnej i tropikalnej. W Polsce od 1985 do 2006 wystąpiły 3 przypadki wścieklizny. Drogi
przenoszenia: ślina, pogryzienie (uwaga na niewidoczne pogryzienia w czasie snu przez nietoperze), ośliniona
rana, podczas skórowania, przez spojówkowo oraz przez zakończenia nerwu węchowego (rozpylona postać
wirusa w grotach z nietoperzami-naraŜeni grotołazi) ponadto droga jatrogenna – transplantacje m. in. rogówki
oraz kontakty seksualne.
79
Patogeneza:
Wstępne namnaŜanie wirusa następuje w komórkach mięśni prąŜkowanych w miejscu inwazji. Po kilku
godzinach wirus przedostaje się do zakończeń obwodowych nerwów czuciowych. W aksoplazmie wirus
przemieszcza się dośrodkowo, osiągając kolejno zwoje korzeni grzbietowych, rdzeń kręgowy, i w końcu
ośrodkowy okład nerwowy. W komórkach ośrodkowego układu nerwowego, głównie istocie szarej zachodzi
masywna replikacja. Następnie poprzez autonomiczne włókna eferentne dostaje się do ślinianek (dlatego
wydzielanie ze śliną) gruczołów łzowych (łzy) , nadnercza, nerki i pęcherza (wydzielanie z moczem), wątroby
płuc oraz serca.
Objawy:
U ludzi i zwierząt występują dwie formy: gwałtowna (ze stanami agresji i pobudzenia) i poraŜenna (cicha). U
zwierząt występują zmiana temperatury, zachowania (łagodne staja się agresywne i na odwrót). Zwierzęta
zaczynają zjadać własne odchody (koprofagia), kamienie, zachowują się jakby chwytały muchy, natomiast
dzikie podchodzą bez obawy do ludzi.
Okres wylegania u ludzi wynosi 4 – 8 tyg. (9 dni przy pokąsaniu nosa inwazji przez nerw węchowy –
najszybsza)
Io – objawy wstępne: Spadek samopoczucia, bóle głowy, senność, gorączka, drętwienie, mrowienie, pieczenie,
swędzenie i ból w okolicy pogryzienia. Wraz z rozwojem choroby występują zmiany psychiczne, takie jak
niepokój, podniecenie i draŜliwość.
IIo – okres rozwiniętego zapalenia mózgu. Występuje nadmierne pobudzenie, omamy, drgawki, zaburzenia
rytmu serca, hiperwentylacja, stan pobudzenia np. pod wpływem bodźców dotykowych lub akustycznych.
Pomiędzy objawami występują okresy przytomności pacjenta. W ponad 50% występuje hydrofobia
spowodowana strachem przed nagłym szarpiącym skurczem przepony i dodatkowych mięśni oddechowych
wyzwalanych aktem przełykania. Podobnym objawem(a takŜe reakcją na niego) jest aerofobia. Te dwa objawy
są patognomoniczne dla wścieklizny. Poza tym występują niedowłady i poraŜenia wiotkie, zaburzenia
endokrynne (moczówka prosta) oraz zaburzenia równowagi k – z i w – e.
IIIo – charakteryzuje się śpiączką i pogłębieniem zaburzeń.
Diagnostyka
Wirus izolowany ze śliny, PMR, osadu moczu, obwodowego i ośrodkowego okładu nerwowego, wydzieliny
nosowo – gardłowej. Stosuje się immunofluorescencję pośrednią, metody immunoenzymatyczne, PCR, badania
hist.-pat. na obecność ciałek wtretowych Negriego (róg Amona – hipokamp, komórki gruszkowate) oraz
komórki Purkinjego (gruszkowate w móŜdŜku) .
RóŜnicowanie
Zapalenie mózgu, tęŜec, delirium tremens, zespół Guillaina – Barre.
Leczenie
W skojarzonej terapii wykorzystuje się swoistą ludzka Ig.
Wykorzystywana są równieŜ: ketamina, rybawiryna, INF-α, amantadyna. Równocześnie prowadzi się
immunizację czynną szczepionkami. Pacjenta naleŜy umieścić w izolatce, podać leki sedatywno-nasenne,
p/drgawkowe, p/obrzękowe, i narkotyczne przeciwbólowe.
Profilaktyka p/wściekliznie obejmuje osoby:
pokąsane przez zwierzę z wścieklizną potwierdzoną laboratoryjnie lub klinicznie
pokąsane przez zwierzę dzikie, nieznane, zbiegłe, padłe lub zabite, u którego nie wykluczono
wścieklizny
osoby które miały kontakt ze śliną lub tkanką mózgową, zwierzęcia wściekłego lub podejrzanego o
wściekliznę
wyjątkowo osoby pogryzione przez gryzonie słuŜące do doświadczeń z wirusem wścieklizny lub gdy
potwierdzono wściekliznę na tym obszarze u tego gatunku gryzoni
po kontakcie z chorym człowiekiem (personel medyczny), silnie eksponowani na zakaŜenie, np. toaleta
jamy ustnej.
Zaleca się:
umycie rany wodą i mydłem, opracowanie rany chirurgiczne; stosowanie środków chemicznych
profilaktykę czynną – szczepienie (Immovax Rabies Vero)
profilaktykę bierną – immunoglobulina ludzka (Imogam Rage)
80
Postępowanie poekspozycyjne:
Profilaktyka czynna – szczepienie – schemat: 0-3-7-14-30 dzień
Profilaktyka czynno-bierna: szczepienie – schemat: 0-3-7-14-30-90 dzień oraz jednocześnie z pierwszą
dawką szczepionki podaje się swoistą immunoglobulinę ludzką 20 j.m./kg (moŜna podać do 7 dni od
podania 1. dawki szczepienia) lub surowicę końską przeciw wściekliźnie 40 j.m./kg (zgodnie z
zaleceniem producenta).
Obserwacja weterynaryjna dotyczy jedynie zwierząt domowych (pies, kot). Trwa do 10 dni.
P/wskazania:
Z uwagi na to, iŜ wścieklizna jest chorobą śmiertelną, wszystkie p/wskazania mają drugorzędne
znaczenie.
Osobom wcześniej szczepionym nie naleŜy podawać immunoglobuliny z uwagi na ewentualne
hamowanie odpowiedzi poszczepiennej.
Zasady profilaktyki (II wersja)
• Wścieklizna jest chorobą z reguły śmiertelną.
• Profilaktykę planową (szczepienia ochronne) stosuje się w przypadku osób szczególnie naraŜonych, gł.
leśników, pracowników laboratoriów, weterynaryjnych laborantów sekcyjnych.
• ZagroŜenie stanowią zwierzęta dzikie, domowe oraz hodowlane: lis, wilk, jenot, nietoperz jaskiniowy,
niedźwiedź, wiewiórka, pies, kot, bydło, trzoda chlewna. Materiałem zakaźnym jest gł. ślina oraz
tkanka nerwowa. Wrota zakaŜenia stanowią otwarte rany, głębokie zadrapania, polizanie przez zwierzę
po śluzówkach lub spojówkach. MoŜliwe jest przeniesienie przez transplantacje, a nawet przez opiekę
nad pacjentem (personel obowiązują zaostrzone środki ochrony osobistej).
• U zakaŜonych zwierząt występują bardzo zróŜnicowane objawy.
• Profilaktykę doraźną stosuje się u osób po ekspozycji:
przy braku bezpośredniego kontaktu, niezbyt głębokich zranieniach lub zadrapaniach stosuje się
uodpornianie czynne schematem 0-3-7-14-28 dni,
w przypadku głębokich zranień postępuje się j. w. oraz podaje się wraz z 1. dawką szczepionki
surowicę ludzką w dawce 20 j./kg (uodpornienie czynno-bierne); surowica i szczepionka powinny być
podane w odstępie do 7 dni.
• W przypadku zwierząt dzikich stosuje się profilaktykę do 5 dni. Znane zwierzęta poddaje się obserwacji
weterynaryjnej 0-5-10 dni.
45. Zoonozy (choroby odzwierzęce)
Podział etiologiczny
• Brucella → bruceloza:
B. melitensis → gorączka maltańska
B. abortus bovis → ch. Banga
• Bartonella henselae → ch. kociego pazura
• Leptospira → leptospiroza
L. grippotyphosa → gorączka błotna
L. icterohaemorrhagica → ch. Weila
• Listeria monocytogenes → listerioza
• Ch. psitacci → papuzica
• Eryspielothrix rhusopatiae → róŜyca
• Francisella tularensis → tularemia
• Bacillus anthracis → wąglik
• RABV → wścieklizna
• Coxiella burnetti → gorączka Q
• Coxackie A → pryszczyca (HFMD)
• Pseudomonas mallei → nosacizna
• Yersinia → jersionioza, dźuma
• T. gondii → toksoplazmoza
Choroby odzwierzęce – do zakaŜenia dochodzi, gdy człowiek wtargnie do środowiska zwierzęcego. Najczęściej
występują u osób stykających się ze zwierzętami w ramach wykonywania zawodu, czasem zakaŜenie jest
skutkiem kontaktu z surowymi produktami, tj. mięsem, krwią, niewyprawionymi skórami, bądź teŜ spoŜyciem
zanieczyszczonych lub półsurowych produktów, np. mleka, serów, mięsa.
81
Bruceloza
Definicja – choroba odzwierzęca, charakteryzująca się polimorfizmem objawów i zmian narządowych.
Postaci: ostra, podostra, przewlekła
Etiologia – G(-) pałeczka Brucella
B. melitensis – u kóz i owiec, wywołuje gorączkę maltańską
B. abortis bovis – p. ronienia bydła, wywołuje ch. Banga (jedyna bruceloza w Polsce)
B. abortis suis – p. ronienia świń, chorobotwórcza dla człowieka
Epidemiologia – źródłem zakaŜenia są chore zwierzęta, gł. bydło. Człowiek zakaŜa się gł. przez uszkodzoną
skórę, np. poprzez kontakt z zakaŜonym łoŜyskiem, poronionym płodem, wodami płodowymi, bądź teŜ podczas
zabiegów ginekologicznych u chorego bydła, rzadziej przez śluzówki, spojówki, czasem drogą pokarmową
spoŜywając zakaŜone mleko lub jego przetwory. Ch. Banga jest chorobą zawodową: personelu weterynaryjnego,
zootechników, hodowców bydła oraz pracowników rzeźni
Patogeneza – pałeczka Brucelozy niezaleŜnie od miejsca wniknięcia do ustroju przedostaje się naczyniami
chłonnymi do węzłów chłonnych i tam się namnaŜa. Ten etap zakaŜenia moŜe trwać róŜnie długo, wówczas
dochodzi do wytworzenia ab (wykrywanych metodami serologicznymi lub teŜ dzięki dodatniemu odczynowi
skórnemu). W części przypadków dochodzi do przełamania bariery ochronnej i rozsiewu bakterii, które drogą
limfy dostają się do krwi i umiejscawiają się w róŜnych narządach. W innych przypadkach przebieg jest
przewlekły lub w postaci zaostrzeń z róŜnymi objawami narządowymi. Anatomopatologicznie zapalenie
przejawia się rozrostem w układzie siateczkowo – śródbłonkowym (RES) swoistej ziarniny bez cech
serowacenia, ale ulegającej bliznowaceniu.
Okres wylęgania – 5 – 21 dni, czasem kilka miesięcy lub kilka lat.
B. melitensis / B. abortis suis – wywołują chorobę o cięŜkim przebiegu klinicznym, czasem pod postacią
posocznicy
B. abortis bovis – daje obraz choroby łagodnej, w postaci podostrej / przewlekłej, a nawet o przebiegu
bezobjawowym.
Obraz kliniczny choroby o przebiegu przewlekłym = ch. Banga:
jedno- / kilkudniowe gorączki, wyczerpanie psychofizyczne, bóle głowy, zab. snu, nadmierna
potliwość, omdlenia, z. rzekomonerwicowe,
uszkodzenie ukł. kostno – stawowego, na pierwszym planie upośledzenie ruchowe kręgosłupa i w
duŜych stawach – barkowym, łokciowym, udowym, kolanowym,
uszkodzenie n. VIII – obustronne, symetryczne upośledzenie percepcji tonów wysokich,
z. neurologiczne – napady utraty przytomności z drgawkami, przejściowe objawy wiotkich poraŜeń,
poraŜenia nerwów czaszkowych, wzrost poziomu białka w PMR,
zmiany w wątrobie o charakterze hepatitis reactiva non specifica,
zapalenie najądrzy i jąder, zahamowanie spermatogenezy i produkcji testosteronu
Rozpoznanie – nie nastręcza trudności w postaci ostrej, trudne w postaci przewlekłej.
Decyduje wywiad epidemiologiczny i badanie serologiczne:
odczyn aglutynacji Wrighta
OWD
odczyn skórno-alergiczny Burneta
Leczenie – RMP + tetracykliny, aminoglikozydy
Ch. kociego pazura
Definicja – choroba odzwierzęca, charakteryzująca się łagodnym powiększeniem miejscowych węzłów
chłonnych, związanym z ich stanem zapalnym, u 1/3 ulegających ropieniu.
Etiologia – polimorficzna laseczka G(+) Rotia
Epidemiologia – do zachorowania dochodzi wskutek zadrapania lub skaleczenia przez kota, czasem królika,
wiewiórkę, ukłucie kolcem jeŜa.
Okres wylęgania – 3 – 5 dni do 3 tygodni
Objawy kliniczne:
ogólne – czasem gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, wysypka róŜyczkopodobna,
miejscowe – zmiana pierwotna w postaci grudki, a na jej szczycie pęcherzyk, krosta lub owrzodzenie, goi
się szybko samoistnie
Powiększające się węzły chłonne, które czasem ropieją i przebijają samodzielnie, muszą być opróŜniane
chirurgicznie przez aspirację (nie wolno nacinać – blizny!).
Rokowanie – dobre
Leczenie – tetracykliny, chinolony (najczęściej jednak nie stosuje się Ŝadnej antybiotykoterapii)
82
Leptospirozy (krętkowice)
Definicja – ostre choroby odzwierzęce spowodowane przez chorobotwórcze krętki, które potencjalnie działają
uszkadzająco na wszystkie tkanki i narządy. Największe powinowactwo wykazują jednak do: wątroby, nerek i
OUN.
Obraz kliniczny – zaleŜny od lokalizacji i stopnia uszkodzenia narządowego.
Etiologia – bakterie rodzaju Leptospira, jednakowe pod względem morfologicznym, róŜne antygenowo, o róŜnej
zjadliwości. Trudno się barwią metodą Giemzy, do hodowli wymagają specjalnych poŜywek.
Epidemiologia – rezerwuarem bakterii są dzikie zwierzęta, małe ssaki, gł. gryzonie (myszy, szczury), zwierzęta
domowe (koty, psy), zwierzęta hodowlane (bydło, świnie). Chore zwierzęta wydalają krętki z moczem,
zakaŜając wodę pitną i Ŝywność. Człowiek zakaŜa się przez uszkodzoną skórę, błony śluzowe, rzadziej przewód
pokarmowy. W Polsce najczęściej chorują: pracownicy zatrudnieni przy oczyszczaniu kanalizacji, hydraulicy
oraz osoby kąpiące się w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych.
Podział leptospiroz:
postać Ŝółtaczkowa lub bez-,
w Polsce:
L. grippotyphosa → gorączka błotna – przebieg łagodny, bez Ŝółtaczki
L. icterohaemorrhagica → ch. Weila – przebieg cięŜki, z Ŝółtaczką
Patogeneza – zarazek przenika z wrót zakaŜenia do krwi i tą drogą dostaje się do róŜnych narządów, ale przede
wszystkim do wątroby, gdzie ulega namnoŜeniu. Po kilku dniach ponownie przedostaje się do krwi, gdzie
dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń na skutek działania endotoksyn. Po kolejnych kilku dniach
powtórnie znika z krwiobiegu i lokalizuje się w róŜnych tkankach i narządach prowadząc do ich uszkodzenia.
Krętki przechodzą przez łoŜysko powodując obumarcie płodu / poronienie.
Obraz kliniczny ch. Weila:
gorączka z dreszczami
silne bóle głowy i stawów
wysypka róŜyczkopodobna
uogólniona skaza krwotoczna (wylewy krwawe do błon śluzowych, skóry, krwiomocz)
hepatosplenomegalia, Ŝółtaczka
niewydolność nerek, anemia
bradykardia, wstrząs septyczny
ZOMR
Rozpoznanie:
obraz kliniczny, wywiad epidemiologiczny
izolacja krętka z krwi, moczu, PMR
badanie serologiczne (odczyn aglutynacji dodatki od 2. tygodnia choroby, szczyt narastania ab – 5 – 8
tydzień). Według WHO odczyn aglutynacji jest najbardziej miarodajny
Leczenie – penicylina, przy objawach wstrząsu septycznego – GKS, leczenie objawowe – hemodializa,
plazmafereza
Leczenie wymaga umieszczenia chorego na OIT.
Listerioza
Etiologia – G(+) pałeczka L. monocytogenes, szeroko rozpowszechniona w przyrodzie, długo przeŜywa w
glebie, w wodzie, w mleku i jego przetworach.
Drogi zakaŜenia – przewód pokarmowy, bezpośredni kontakt ze zwierzęciem.
Objawy kliniczne – róŜne, zaleŜnie od umiejscowienia.
Najgroźniejsze postacie to posocznica oraz ZOMR.
Dotyczą gł. osób z immunosupresją i ludzi starszych.
ZakaŜenie listerią jest niebezpieczne równieŜ u kobiet cięŜarnych, moŜe dochodzić do wewnątrzmacicznego
zakaŜenia płodu, poronienia. Do zakaŜenia moŜe dojść takŜe drogą okołoporodową wskutek bezpośredniego
kontaktu z listeriami w drogach rodnych. U noworodka moŜe rozwinąć się wówczas ZOMR z ewentualnym
wytworzeniem wodogłowia.
RóŜnicowanie przyczyn poronień – kiła, CMV, toksoplazmoza, rozpoznania.
Rozpoznanie
badanie bakteriologiczne krwi i PMR
badanie serologiczne (OWD, odczyn aglutynacji)
Leczenie – Augmentin + gentamycyna (WHO – Augmentin)
83
Ornitozy – ch. ptasia (papuzia)
Etiologia:
Chlamydia psitacci – cięŜsza postać kliniczna
Chlamydia pneumoniae
Drogi zakaŜenia – kropelkowa poprzez wdychanie powietrza zanieczyszczonego kałem ptaków lub pyłem z ich
piór. Zarazki mogą znajdować się np. w przewodach klimatyzacyjnych, wentylacyjnych.
Okres wylęgania – do 14 dni
Objawy kliniczne – zapalenie górnych i dolnych dróg oddechowych. U dzieci moŜe czasem występować
zapalenie rogówki. Opisywane są postacie pozapłucne z objawami hepatitis i ZOMR.
Rozpoznanie – najbardziej miarodajny OWD, ale dodatni dopiero od 12. dnia choroby.
Leczenie – tetracykliny przez ok. 2 tyg. oraz leczenie objawowe.
Rokowanie – zazwyczaj dobre
RóŜyca
Etiologia – G(+) pałeczka Empipelox insidiosa.
Choroba trzody chlewnej i ryb. Człowiek zaraŜa się przez uszkodzoną skórę. Bakteria dostawszy się do
uszkodzonej skóry najczęściej rąk lub przedramienia, wywołuje nacieczenie zapalne w postaci rumienia sino –
czerwonawego, ze zajęciem skóry i naczyń chłonnych. Dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych.
Bardzo rzadko występuje posocznica i endocarditis. Gorzej przebiega u osób starszych i z immunosupresją.
Rozpoznanie:
objawy kliniczne
badanie bakteriologiczne, np. materiału ze zmian skórnych
badanie serologiczne
posiewy krwi w posocznicy
Leczenie – penicyliny, ew. CPH, tetracylkiny
Tularemia
Etiologia – G(-) pałeczka Franciscella tularensis
Choroba w naturalnych warunkach występuje wśród gryzoni – dŜuma gryzoni.
Źródło zakaŜenia – zając i królik, krew i tkanki tych zwierząt, zakaŜone kleszcze.
Do zakaŜenia dochodzi przez kontakt bezpośredni z chorym zwierzęciem, przez zakaŜoną wodę, pył zakaŜony
kałem zwierząt.
Początek choroby objawia się wysoką gorączka, potami, bólami mięśni i stawów.
Postaci kliniczne:
skórno – węzłowa (najczęstsza),
płucna – ŚZP (najcięŜsza),
Ŝołądkowo – jelitowa,
węzłowo – oczna
Rozpoznanie: serologia, próba skórna z tularyną
Leczenie: aminoglikozydy – najczęściej gentamycyna
Wąglik
Etiologia – G(+) zarodnikująca laseczka wąglika (Bacillus anthracis)
Specyfiką tego zarazka jest wytwarzanie w dostępie tlenu form przetrwalnikowych. Postacie wegetatywne
zarazka są wraŜliwe na środki dezynfekujące i ogrzewanie. Zdolność przetrwania w przyrodzie zaleŜy od
unikalnej odporności ich zarodnikującej postaci na środki dezynfekujące, temperaturę i warunki środowiska. W
glebie i niewłaściwie pogrzebanych zwłokach zarodniki mogą przetrwać kilkadziesiąt lat, zachowując pełną
zdolność do zakaŜania.
Postaci kliniczne: skórna (czarna krosta) – 95%, płucna, jelitowa
Postać płucna i jelitowa powikłane są zazwyczaj posocznicą prowadzącą do zgonu.
Źródło zakaŜenia – chore zwierzęta roślinoŜerne, środki spoŜywcze (mięso, krew), skóra i wełna tych zwierząt.
Źródłem zakaŜenia są tereny grzebowisk zwierząt padłych na wąglik, płytko pogrzebanych. Nie notuje się
zakaŜenia od człowieka.
Wrota zakaŜenia: odpowiednio do postaci – uszkodzona skóra, drogi oddechowe, p. pok.
Okres inkubacji: 2 – 7 dni (zwykle 48 h)
Rozpoznanie: badania bakteriologiczne, serologia, izolacja patogenu ze zmiany skórnej
Leczenie – z wyboru penicylina
Forma przetrwalnikowa nadal jest najgroźniejszą bronią biologiczną. Od 1972 r. istnieje przepis zakazujący
produkcji i uŜycia broni biologicznej, ale nie jest przestrzegany.
84
Wścieklizna
Definicja – najczęstsza choroba zakaźna atakująca wszystkie zwierzęta ciepłokrwiste. Jest chorobą OUN,
objawiająca się zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego, zawsze prowadzi do śmierci.
Etiologia – wirus RNA z rodziny Rabdowirusów
Rezerwuar: zwierzęta dzikie (gł. lisy) oraz domowe (gł. psy i koty)
W Europie wyizolowano wirusa takŜe od nietoperza.
Patogeneza – wirus przenoszony jest ze śliną chorego zwierzęcia przez ugryzienie lub oślinienie uszkodzonej
skóry bądź błon śluzowych. MoŜe dojść do zakaŜenia drogą oddechową, nigdy przez przewód pokarmowy.
Chory człowiek wydziela wirusa śliną, ale nie zaraŜa. W miejscu wprowadzenia wirusa dochodzi do zakaŜenia
komórek mięśniowych, a następnie do aktywnego szerzenia wzdłuŜ nerwów z szybkością ok. 3 mm/h do OUN.
Tam namnaŜa się dając obraz encephalitis. Z mózgu drogą naczyń krwionośnych i nerwów eferentnych wirus
przechodzi do róŜnych narządów.
Okres wylęgania – 1 – 3 miesiące (10 dni – 6 tyg. – 6 lat)
Zachorowania i zgony u ludzi występują sporadycznie. W Polsce od 1986 r nie zanotowano zachorowań zgonów
na wściekliznę. W ciągu ostatnich 30 lat 2 razy szczepienia u ludzi okazały się nieskuteczne i doprowadziły do
zachorowania, a następnie zgonu.
Obraz kliniczny:
I: w pierwszym okresie choroby pojawia się gorączka, silne bóle głowy, nudności, wymioty, dodatnie objawy
oponowe
Następnie obserwuje się:
II: okres pobudzenia – chory niespokojny, pobudzony z napadami szału,
III: okres poraŜeń – poraŜenie wiotkie i śpiączka prowadząca do zgonu
Charakterystyczne jest zjawisko wodowstrętu. Polega na kurczach mięśni gardła i głośni przy próbach
połykania, a takŜe na sam widok lub szmer lejącej się wody.
Profilaktyka:
unieszkodliwienie źródła zakaŜenia – eliminacja chorych zwierząt lub podejrzanych o zakaŜenie,
masowe szczepienia p.o. dzikich zwierząt,
nadzór weterynaryjny nad zwierzętami wwoŜonymi do kraju,
masowe szczepienia psów i kotów,
obowiązkowe szczepienia osób zawodowo naraŜonych na zakaŜenie
Postępowanie u ludzi po ekspozycji, w przypadku podejrzenia o zakaŜenie wścieklizną:
umycie rany strumieniem wody i mydłem, ewentualnie opatrzenie chirurgiczne rany,
profilaktyka p/tęŜcowa,
w przypadku, gdy zwierzę jest znane, wzmagana jest 10-dniowa obserwacja weterynaryjna: jeŜeli zwierzę
nie zachoruje, odstępujemy od profilaktyki przeciwtęŜcowej u człowieka,
w przypadku, gdy zwierzę nie jest znane lub jest niedostępne obserwacji weterynaryjnej, rozpoczynamy
cykl szczepień przeciw wściekliźnie.
•
Zdarza się, Ŝe rozpoczynamy szczepienie przeciw wściekliźnie, mimo Ŝe zwierzę jest znane – gdy dojdzie
do masywnego zranienia okolicy twarzy lub dłoni. Szczepienia moŜna przerwać. Zaświadczenie o stanie
zdrowia zwierzęcia musi być wydane przez lekarza weterynarii po okresie obserwacji. Posiadanie
świadectwa szczepienia nie zwalnia zwierzęcia od obserwacji weterynaryjnej.
•
UŜycie mab umoŜliwiło analizę ag wirusa i wyróŜnienia 4 serotypów. Te problemy cały czas są aktualne ze
względu na skuteczność szczepień i związany z tym dobór szczepów szczepionkowych. JeŜeli próby
izolacji wirusa kończą się niepowodzeniem, prowadzi się diagnostykę metodą PCR.
46. ZakaŜenia wywołane przez pałeczki z grupy Yersinia
•
•
•
Yersinia – kosmopolityczne pałeczki G(-)
klasyfikacja
Y. enterocolica – 34 serotypy; → zak. preparatów krwi
Y. pseudotuberculosis – 5 serotypów
Y. pestis → dŜuma
Jersinioza jest zoonozą; rezerwuarem są zwierzęta: świnie, koty, psy, gryzonie. ZakaŜenie następuje
wskutek spoŜycia zakaŜonych pokarmów, gł. mięsa (zwłaszcza wieprzowiny), mleka lub jarzyn (np.
surowe sałatki). MoŜliwa jest droga fekalno – oralna.
• Okres inkubacji wynosi 1 – 14 dni.
• postaci i objawy
Y. enterocolica
postać jelitowa (biegunkowa): gorączka, biegunka (niekiedy ropno – krwawa)
postać narządowa – dotyczy kości, stawów, OMR, wątroby
85
•
•
rumień guzowaty, zap. wielostawowe
imitacja ch. Kawasaki lub błonicy
Y. pestis → gorączka, wysypka, bóle brzucha (powiększenie węzłów krezkowych, zap. wyrostka, ileitis
terminalis) → ~ perforacja, wgłobienie
rozpoznanie
posiew z gardła, kału, krwi
miano ab (serologia) – często wyniki fałszywie (+)
ELISA – IgA
leczenie: aminoglikozydy, cefotaksym(III), tetracykliny, kotromoksazol, fluorochinolony
R na penicyliny i cefalosporyny I gen.
47. Pryszczyca → patrz skrypt Mikrobiologia
48. Gorączka Q
•
•
•
•
•
•
•
Gorączka Q – jest to ostra choroba gorączkowa, zoonoza, wywołana przez Coxiella burnetii.
Epidemiologia
Choroba występuje na całym świecie, a jej rezerwuar stanowią domowe zwierzęta kopytne, psy, koty
oraz kleszcze i inne stawonogi. C. burnetii jest wydalana z moczem, odchodami, mlekiem oraz wodami
płodowymi zakaŜonych zwierząt. MoŜe być czynnikiem bioterrorystycznym (jest niewraŜliwa na
czynniki środowiskowe). Do zakaŜenia człowieka dochodzi najczęściej drogą wziewna (rolnicy,
weterynarze, rzeźnicy, pracownicy mleczarni i laboratoriów, kuśnierze, pasterze owiec), moŜliwe jest
takŜe zakaŜenie po kontakcie z rodzącym zwierzęciem lub zainfekowanym kleszczem. Istnieje
moŜliwość zakaŜenia człowieka od człowieka np. ginekolog od zainfekowanej rodzącej lub drogą
wertykalną.
Objawy zakaŜenia
ostra infekcja
Obraz jest nie charakterystyczny. Występują objawy infekcji grypopodobnej, izolowanej gorączki,
atypowego zapalenia płuc, wysypki grudkowo-plamistej oraz pericarditis, miocarditis,
meningoencefalitis. Dodatkowo w badaniu przedmiotowym moŜna wykazać sztywność karku.
przewlekła infekcja
MoŜe wystąpić w wiele miesięcy a nawet lat po ostrej infekcji. W 60-70% przypadków występuje
zapalenie wsierdzia, które rozwija się niemal wyłącznie u osób ze współistniejącym uszkodzeniem
zastawek i chorych w immunosupresji. Objawy to palce pałeczkowate, hepatosplenomegalia, incydenty
zatorowe. Inne rzadsze postacie przewlekłego zakaŜenia to gorączka o nieustalonej przyczynie,
zapalenie kości i stawów oraz przewlekle zapalenie wątroby.
Przechorowanie gorączki Q bywa łączone z zespołem przewlekłego zmęczenia. ZakaŜenie w czasie
ciąŜy moŜe prowadzić do porodu przedwczesnego poronienia lub śmierci noworodka.
Przebieg – Okres wylęgania wynosi około 14 dni, a 50% zakaŜeń przebiega bezobjawowo.
Diagnostyka
Najczęściej wykonywane są testy serologiczne słuŜące do potwierdzenia etiologii choroby. Ostre
zakaŜenie charakteryzuje się obecnością przeciwciał wobec antygenów II fazy, natomiast zakaŜenie
przewlekle przeciwko antygenom I fazy. Odczyn Weila – Felixa wypada ujemnie (dodatnio w durze
plamistym).
W diagnostyce róŜnicowej bierzemy pod uwagę infekcje górnych dróg oddechowych łącznie z grypą
brucellozą, legionellozą, mycoplasmą i chlamydią. Poza tym róŜnicujemy z WZW, bakteryjnym
zapalenie wsierdzia, ZOMR oraz z chorobami przenoszonymi przez kleszcze.
Leczenie
Ostra infekcja – doksycyklina 2x 0.1 g/d przez 14 dni lub do ustąpienia objawów zapalenia płuc.
Kotrimoksazol jest wskazany u dzieci do 8 r. Ŝ. oraz u kobiet cięŜarnych. Stosowanie doksycykliny i
chlorochiny (jedna podnosi skuteczność drugiej) przez rok po porodzie zapobiega nawrotom choroby.
W przypadku endocarditis zaleca się antybiotykoterapię do końca Ŝycia (doksycyklina z
chydroksychlorochina).
W zapobieganiu u osób z grupy podwyŜszonego ryzyka stosuje się szczepionkę. Chronią one przed
zakaŜeniem, ale powodują istotne działanie niepoŜądane, dlatego nie są powszechnie dostępne.
86
49. Gorączki krwotoczne
•
•
•
•
•
Gorączką krwotoczną nazywa się jedną z grupy chorób zakaźnych przebiegających z wysoką gorączką i
krwawieniami, wywoływaną przez wirusy.
Występowanie:
najbardziej rozpowszechnione są w Afryce, Ameryce Południowej i Azji Południowo-Wschodniej
w Europie Środkowej śmiertelne zachorowania na choroby z tej grupy są niezwykle rzadkie i dochodzi
do nich zwykle wskutek przywleczenia z obszarów endemicznych
Drogi szerzenia się i epidemiologia:
rezerwuar: zwierzęta – gryzonie, małpy (zoonozy)
przenoszenie:
ukąszenia kleszczy i komarów
kontakt z odchodami zwierząt (jak na przykład w przypadku gorączki Lassa)
człowiek-człowiek – drogą kropelkową / kontakt z krwią, odchodami, potem lub
wymiocinami, jeśli stęŜenie wirusa w tych płynach jest wysokie (co bardzo często ma miejsce
w przypadku cięŜko chorych)
okres wylęgania: około tygodnia, jednak moŜe być bardzo róŜny od 2 do 21 dni przy gorączce
krwotocznej Ebola
Szczególnym problemem są zakaŜenia wewnątrzszpitalne, głównie na skutek złych warunków
sanitarnych w rejonach podwyŜszonego ryzyka, oraz wysokiej zakaźności chorych w cięŜkim stanie.
Problemem jest w tym przypadku równieŜ fakt, Ŝe dokładna diagnostyka gorączek krwotocznych jest
bardzo skomplikowana i trudno dostępna, a w rejonach w których występują one endemicznie, pojawia
się równieŜ bardzo duŜo chorób o podobnej symptomatyce (gorączka, krwawienia), dlatego właściwa
diagnoza jest stawiana najczęściej po wykluczeniu innych przyczyn.
Objawy i przebieg:
bardzo cięŜki przebieg, zagroŜenie Ŝycia
wysoka gorączka (> 38,5°C)
zaburzenia pracy wątroby i nerek
obrzęki, krwotoki wewnętrzne
liczne podbiegnięcia krwawe (wzrostu przepuszczalności ścian naczyń włosowatych)
krew w stolcu
hematurię
wstrząs
niewydolności krąŜenia
poraŜenia
Leczenie i profilakyka
brak skutecznej i specyficznej terapii; rybawiryna – najszersze i najbardziej obiecujące zastosowanie
leczenie objawowe
szczepionka przeciw Ŝółtej febrze istnieje
najskuteczniejsza metoda walki z gorączkami krwotocznymi – unikanie ukąszeń owadów,
przestrzeganie zasad higieny w rejonach endemicznych oraz kwarantanna osób, w stosunku do których
istnieje podejrzenie zakaŜenia.
• Klasyfikacja – ze względu na przynaleŜność wirusów do poszczególnych rodzin:
Rodzina Flaviviridae
Ŝółta febra
gorączka Denga
Rodzina Bunyaviridae
gorączka doliny Rift
gorączka Krym-Kongo
gorączka krwotoczna Hanta
Rodzina Arenaviridae
gorączka Lassa
Rodzina Filoviridae
gorączka krwotoczna Ebola
gorączka Marburg
87
•
śółta febra –Infekcja moŜe przebiegać pod róŜnymi postaciami klinicznymi – od łagodnych objawów
do cięŜkiej choroby, kończącej się śmiercią. Słowo „Ŝółta” w nazwie pochodzi od Ŝółtaczki
towarzyszącej części zakaŜeń
wektor – komar
występuje w szerokim pasie okołorównikowym w 33 krajach Afryki i w 11 krajach Ameryki
Południowej. W Afryce występują dwa typy wirusów – jeden w Afryce wschodniej, drugi w
zachodniej.
Kraje, w których obowiązkowe jest szczepienie przeciwko Ŝółtej febrze:
Azja – Jemen, KambodŜa
Afryka – Benin, Burkina Faso, Etiopia, Ghana, Kamerun, Kongo, Liberia, Mali, Niger,
Republika Środkowoafrykańska, Senegal, Togo, WybrzeŜe Kości Słoniowej, Zair, Tanzania
Ameryka Południowa – Gujana Francuska
Rokowanie: Broszura WHO na temat Ŝółtej febry zaktualizowana w 2001 podaje, Ŝe 15% pacjentów
wchodzi w "fazę toksyczną" i połowa z nich umiera w ciągu 10 – 14 dni, a reszta zdrowieje.
•
Gorączka Denga – potencjalnie śmiertelna wirusowa choroba odzwierzęca występująca u ludzi i
niektórych małp. Wywołują ją wirusy dengi z grupy Flaviviridae. Ma cechy gorączki krwotocznej.
Występuje w strefie subtropikalnej i tropikalnej. Przenoszą ją komary z gatunku Aedes aegypti. Leczy
się ją objawowo.
Objawy:
nagła gorączka
silne bóle głowy i stawów
szybki spadek liczby płytek krwi
wysypka
ból gałek ocznych
•
Gorączka doliny Rift – choroba zakaźna owiec, bydła i ludzi występująca w Afryce (włączając
Madagaskar), Arabii Saudyjskiej i Jemenie, zaliczana do grupy gorączek krwotocznych. Choroba
występuje endemicznie w Kenii, Malawi, Tanzanii i Zimbabwe.
Etiologia
czynnikiem etiologicznym choroby jest RNA-wirus RVW naleŜący do rodzaju Phlebovirus
rodziny Bunyaviridae
rezerwuar – komary, muchy Culicoides i Simulium, zainfekowane komary przenoszą wirusy
na kręgowce, które stają się wtórnym źródłem zakaŜeń.
transmisja drogą wziewną, w wyniku inhalacji aerozolu zawierającego krew chorych zwierząt
Objawy i przebieg u ludzi
na obszarach subsaharyjskich zakaŜenie przebiega zwykle łagodnie a powikłania są rzadkie
okres inkubacji – 4-6 dni, po czym pojawia się gorączka, intensywne bóle głowy, bóle mięśni i
stawów, światłowstręt, czasem zawroty głowy, nudności, wymioty, osłabienie, halucynacje.
Choroba trwa kilka dni, ale gorączka moŜe nawrócić. Większość pacjentów wraca do pełni
zdrowia.
najczęstszym powikłaniem jest wirusowe uszkodzenie siatkówki, w tym plamki Ŝółtej.
Dochodzi do, często utrwalonych, ubytków widzenia centralnego.
W najcięŜszej postaci dochodzi do wystąpienia objawów krwotocznych i ZOMR.
Po kilku dniach gorączki pojawiają się Ŝółtaczka, krwiste wymioty i smoliste stolce,
krwawienia z dziąseł oraz petechiae. Objawy oponowe występują 5 do 15 dni po okresie
gorączkowym.
W badaniu sekcyjnym stwierdza się ogniska martwicze w wątrobie.
Rozpoznanie:
izolacja wirusa z próbki krwi podczas ostrej fazy choroby
moŜna wykonać test neutralizacji, odczyn wiązania dopełniacza i immunofluorescencji
pośredniej
test ELISA – przeciwciała klasy IgM
reakcja RT-PCR umoŜliwia rozpoznanie we wczesnej fazie
Rozpoznanie u zwierząt moŜe być oparte na badaniu histopatologicznym wycinka pobranego z
wątroby, w której w przypadku choroby dochodzi do patognomonicznych zmian – obecności martwicy
i kwasochłonnych wtrętów wewnątrzjądrowych.
Diagnostyka róŜnicowa powinna obejmować zaraŜenie wirusem Wesselsbron, które cechuje się
podobnymi objawami i epidemiologią.
88
Leczenie:
postać niepowikłana – leczenie objawowe
cięŜkich przypadkach – rybawiryna i.v., uwaŜa się za korzystne podawanie immunizowanego
osocza i terapię IFN
Zapobieganie – szczepienia, od wielu lat stosowane są szczepionki inaktywowane i atenuowane
Szczepionka zawierająca Ŝywego, atenuowanego wirusa, niezalecana jest jednak na obszarach wolnych
od wirusa (moŜliwość mutacji do formy zjadliwej). Ze względu na niski koszt i łatwość przygotowania,
wykorzystywano ją w epizootiach w RPA i Kenii. Szczepionka atenuowana zapewnia krótkotrwałą
ochronę i wymaga okresowego doszczepiania, ponadto czas od szczepienia, potrzebny do wytworzenia
odpowiedniej ochrony, wynosi 1-2 tygodnie.
•
Gorączka krwotoczna krymsko-kongijska – wysoce śmiertelna choroba wirusowa opisana w 1944
roku na Krymie, a następnie w 1969 w Kongo.
Zasięg geograficzny: Kazachstan i Uzbekistan, Pakistan, Irak i Półwysep Arabski, Rosja (w okolicach
Rostowa i Astrachania), Chiny NW, Afryka południowa i centralna, Albania, Bułgaria oraz Bośnia i
Hercegowina
Etiologia:
Gorączkę krymsko-kongijską wywołuje wirus CCHF (Crimean-Congo hemorrhagic fever),
Nairovirus z rodziny Bunyaviridae.
Rezerwuarem i wektorem są kleszcze (głównie Hyalomma). Do zaraŜenie u ludzi dochodzi drogą
odkleszczową, bądź poprzez kontakt z krwią zainfekowanych zwierząt (bydło, kozy, owce, zające).
człowiek-człowiek – droga krwiopochodna / kontakt z innymi płynami ustrojowymi
Objawy i przebieg:
Początek choroby – nagły
ból głowy i stawów
wysoka gorączka
bóle brzucha i wymioty
często występują zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek i błony śluzowej gardła oraz
petechiae na podniebieniu
moŜliwe są Ŝółtaczka
w niektórych przypadkach zaburzenia nastroju i percepcji.
Wraz z postępem choroby (po 4 dniach - 2 tygodniach) dochodzi do powstawania masywnych
podbiegnięć krwawych, cięŜkich krwotoków z nosa, niekontrolowanych krwawień w miejscach
iniekcji.
Śmiertelność u chorych hospitalizowanych, z potwierdzoną gorączką krymsko-kongijską, szacuje
się na 9 do 50%.
Diagnostyka
izolacja wirusa z próbki krwi
wykrywając obecność jego materiału genetycznego (RT-PCR)
oznaczyć antygeny wirusowe bądź przeciwciała przeciwko CCHF testem ELISA
Leczenie
objawowe, polegające na utrzymywaniu równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej
oraz leczeniu wtórnych zakaŜeń.
rybawiryna
szczepionki nie opracowano.
• Gorączka Lassa
Ostra wirusowa gorączka krwotoczna po raz pierwszy opisana w 1969 w nigeryjskim mieście Lassa w
dolinie rzeki Yedseram. Kliniczne przypadki występowania choroby znane juŜ były znacznie wcześniej
(ponad dekadę), lecz nie były skojarzone z patogenem wirusa. Infekcja występuje powszechnie w
państwach zachodniej Afryki, powodując wiele przypadków śmierci. Wybuch epidemii zaobserwowano
w następujących państwach: Nigeria, Liberia, Sierra Leone, Gwinea, Republika Środkowoafrykańska.
Jest bardzo prawdopodobne, Ŝe infekcje wśród ludzi istnieją takŜe w: Demokratyczna Republika
Konga, Mali, Senegal. Występuje duŜe prawdopodobieństwo przenoszenia poza tereny endemicznego
występowania do takich krajów jak Stany Zjednoczone, Wielka Brytania, Holandia, Japonia, Izrael oraz
innych.
Charakterystyka wirusa i zagroŜenie epidemią:
wirus naleŜy do rodziny arenawirusów
wirus pochodzenia odzwierzęcego i rozprzestrzenia się na ludzi poprzez gryzonie (Praomy
natalensis)
89
Jest bardzo prawdopodobne, Ŝe zachorowalność podwyŜsza spoŜywanie tych zwierząt. Stanowią
one przysmak ok. 90% ludzi w niektórych terenach Afryki równikowej.
szczury – infekcja bezobjawowa. Wirus występuje w ich odchodach (mocz i kał) i rozpraszając w
powietrzu.
Rozprzestrzenianie się infekcji moŜe być oszacowane z uwzględnieniem powszechności
występowania przeciwciał w populacji: Sierra Leone 8–52%, Gwinea 4–55%, Nigeria około 21%
człowiek-człowiek: przez krew, mocz, nasienie, mleko matki
Choroba:
kontakt z odchodami zwierząt – układ oddechowy / przewód pokarmowy
najczęściej wirus zawarty w aerozolu, takŜe przez uszkodzoną skórę lub błonę śluzową
80 % przypadków choroba niepowikłana, 20 % komplikacje
okres inkubacji od 6 do 21 dni choroba zaostrza się atakując wiele organów wewnętrznych
objawy:
gorączka
opuchliznę twarzy
zmęczenie mięśni
zapalenie spojówek
krwawienie ze śluzówek
układ pokarmowy: nudności, patologiczna otyłość, wymioty (krwawienie), biegunka (krwawienie),
ból brzucha, zaparcia, dysfagia (utrudnione połykanie), zapalenie wątroby
układ krąŜenia: zapalenie osierdzia, nadciśnienie / niedociśnienie, częstoskurcz, tachykardia
układ oddechowy: kaszel, bóle w klatce piersiowej, duszność, zapalenie gardła, zapalenie opłucnej
układ nerwowy: zapalenie mózgu, ZOMR, jednostronna lub dwustronna utrata słuchu, ataki,
napady
wirus jest obecny w kale i w moczu od 3 do 9 tygodni, a w nasieniu przez 3 miesiące
Leczenie: izolacja; rybawiryna i.v.; transfuzje krwi, leczenie hipotermią
replikacja wirusa – bardzo szybka
wirus Lassa infekuje prawie kaŜdą tkankę ludzkiego ciała – na początku błonę śluzową, jelita, płuca i
układ moczowy, a następnie układ naczyniowy
testy laboratoryjne: test ELISA dla antygenu i przeciwciał IgM charakteryzuje się 88 % czułością i
90 % swoistością na obecności infekcji. Inne badania laboratoryjne dla gorączki Lassa dotyczą:
limfopenii, małopłytkowości, wzrostu AspAT we krwi
Zapobieganie: stosowanie rękawiczek, masek, fartuchów i okularów ochronnych w przypadku kontaktu
z zaraŜonym człowiekiem.
Nie ma szczepionki
Prognozy: ok. 15 – 20 % pacjentów umiera; śmiertelność leczonej gorączki Lassa – 1 %.
•
Gorączka krwotoczna Ebola – choroba zakaźna o wysokiej śmiertelności zaliczana do wirusowych
gorączek krwotocznych.
Etiologia:
wirus Ebola, RNA-wirus z rodziny Filoviridae, blisko spokrewniony z wirusem Marburg
choroba wywoływana jest u ludzi przez 3 z 4 znanych biotypów wirusa – są nimi: Ebola-Zaire,
Ebola-Sudan oraz Ebola-Ivory Coast. Jedynym podtypem nie wywołującym zakaŜenia u ludzi jest
Ebola-Reston.
Objawy i przebieg:
rezerwuar – prawdopodobnie gryzonie i małpy Saba. Najczęściej występuje w krajach
tropikalnych. ZaraŜenie – po bezpośrednim kontakcie z chorym.
okres trwania choroby do ok. 2 ???
śmiertelność 60 – 90%
pierwsze objawy przypominają objawy grypy – wysoka temperatura, bóle mięśni, biegunka
w miarę postępu chory zaczyna wymiotować, odczuwać bóle brzucha, klatki piersiowej oraz
głowy, pojawia się wysypka
W szczytowej fazie choroby moŜe dojść do obfitych krwawień z jam ciała oraz krwotoków
wewnętrznych. Niejednokrotnie chory moŜe nawet w tym czasie tracić przytomność i kontakt z
otoczeniem a nawet doznawać zaburzeń psychicznych.
Jedyny znany szczep, który przenosi się drogą powietrzną – Ebola Reston – nie jest szkodliwy dla
człowieka.
Rozpoznanie
dodatni wynik biopsji skóry
wykrycie kwasu nukleinowego wirusa Ebola
90
dodatnie badaniе serologiczne, które moŜe wystąpić późno w przebiegu choroby
Leczenie: leczenie objawowe i podtrzymujące, polegające na utrzymywaniu równowagi kwasowozasadowej i wodno-elektrolitowej.
•
Choroba marburska (gorączka krwotoczna Marburg) – cięŜka choroba wirusowa, naleŜąca do grupy
gorączek krwotocznych.
Etiologia: wirusa Marburg naleŜącego do filowirusów, blisko spokrewnionego z wirusem Ebola.
Drogi zakaŜenia:
człowiek-człowiek: bardzo bliski kontakt z chorym – krew / płyny ustrojowe (kał, mocz,
wymiociny, ślina, plwocina), męskie nasienie moŜe zawierać wirusa do 7 tygodni po klinicznym
wyzdrowieniu
ZakaŜenie poprzez przygodny kontakt z chorym uwaŜane są za wyjątkowo rzadkie, co sugeruje, Ŝe
infekcja drogą wziewną, jest mało prawdopodobna, jeśli w ogóle moŜliwa.
UwaŜa się, Ŝe najbardziej zakaźni są pacjenci w fazie choroby pełnoobjawowej, natomiast do
transmisji nie dochodzi w okresie inkubacji.
Objawy i przebieg:
okres wylęgania wynosi od 3 do 9 dni (2-14 dni)
Początkowo objawy rzekomogrypowe (wysoka gorączka, bóle głowy, bóle mięśni, postępujące
osłabienie). Około 3 dnia pojawiają się masywna, wodnista biegunka (która moŜe utrzymywać się
przez tydzień), skurczowe bóle brzucha, nudności i wymioty. MoŜe wystąpić drobna, nieswędząca
wysypka.
opisywano Ŝółtaczkę i zapalenie trzustki
Pomiędzy 5 a 7 dniem choroby u wielu pacjentów dochodzi do powaŜnych objawów
krwotocznych, często wieloogniskowych (krwiste wymioty i stolec, krwawienia z nosa, dziąseł,
narządów rodnych, trudne do opanowania krwawienia z miejsc wkłucia. Utrzymuje się wysoka
gorączka, w wyniku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego moŜe dojść do zaburzeń
świadomości (dezorientacja, draŜliwość, zachowania agresywne). W późnej fazie choroby
opisywano u męŜczyzn zapalenie jąder.
W przypadkach śmiertelnych zgon następuje najczęściej pomiędzy 8. a 9. dniem od pojawienia się
objawów choroby. Przyczyną śmierci jest znaczna utrata krwi oraz DIC prowadzący do wstrząsu.
Rozpoznanie:
klinicznie choroby nie moŜna odróŜnić od gorączki krwotocznej Ebola
laboratorium: leukopenia (1000 – 2000/mm3) z obecnością limfocytów atypowych,
trombocytopenia (nawet 10 000/mm3), podwyŜszone stęŜenia amylazy i aminotransferaz
wątrobowych; w przypadku DIC występują zaburzenia parametrów koagulologicznych
Potwierdzenie choroby – hodowla na komórkach linii Vero E6. Posiewanym materiałem moŜe być
krew lub inne płyny ustrojowe albo bioptat. Wirus moŜe być wykryty z uŜyciem specyficznych
przeciwciał testem immunofluorescencji pośredniej.
Leczenie: objawowe, obowiązuje izolacja chorych. Szczepionki nie opracowano.
50. Legionelloza (legionellozowe zapalenie płuc, gorączka z Pontiac)
Legionella pneumophilia odpowiedzialna jest za 80% wszystkich zapaleń płuc powodowanych przez
ten rodzaj bakterii. Inne to: L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii i L. longbeache.
ZakaŜenie przez L. pneumophilia powoduje u człowieka rozwój ostrej choroby zakaznej, występującej
w dwóch postaciach: zapalenia płuc i postaci rzekomogrypowej.
Zachorowania są z reguły powodowane przez grupę serologiczną 1 (sg1). Są to bakterie słabo barwiące
się, mikroaerofilne, pałeczki G(-). Mają zdolność do wnikania i przylegania do makrofagów płucnych i
leukocytów oraz namnaŜania się wewnątrz. Są genetycznie oporne na penicyliny, cefalosporyny i leki
przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu zapaleń płuc.
Rezerwuarem zarazka są zbiorniki ciepłej wody w budynkach (zastój i temp. 35 – 45oC). W wodzie
mogą przeŜywać miesiącami. Drogą szerzenia się są aerozole wodno-powietrzne, prysznice, fontanny ozdobne,
jacuzzi, nawilŜacze, inhalatory, chłodnie kominkowe w klimatyzatorach. ZakaŜenie nie szerzy się pomiędzy
ludzmi, a podatność na infekcje jest niewielka- choruje 0,1 – 5 % naraŜonych. Podatni są ludzie z osłabionym
układem odporności. Dawka zakaŜenia jest nieznana. Wrotami są drogi oddechowe, moŜe wystąpić równieŜ
zachłystowy mechanizm. Największą zapadalność odnotowuje się wśród męŜczyzn po 50 r. Ŝ., w Polsce wśród
dzieci. Problem stanowią epidemie szpitalne, zwłaszcza na OIOM i transplantologii. Przyjmuje się, Ŝe
zachorowanie jest pochodzenia szpitalnego jeśli wystąpiło po 9 lub więcej dniach pobytu. Ogniska zakładowe
występują wśród pracowników szpitali, domów długoterminowej opieki, w sanatoriach, zakładach
wodoleczniczych. Okres wylęgania przeciętnie trwa 10 dni, ale moŜe dojść do 21. ZakaŜenia turystów wymagają
91
współpracy międzynarodowej. Przypadek taki trzeba zarejestrować w międzynarodowej sieci informatycznej,
dzięki programowi europejskiej współpracy w ramach EWGLI (The European Working Group for Legionella
Infections). W Polsce legionelloza nie była rozpoznawana od 1997. Odnotowano zachorowania obywateli
szwedzkich i duńskich po ich powrocie do kraju.
Na legionellozę chorują tylko ludzie, a objawy kliniczne nie są charakterystyczne.
W postaci płucnej (5% chorych) podejrzenie budzą zmiany zapalne odoskrzelowe w dolnych płatach
płuc, pojawiające się w lecie u męŜczyzny w sile wieku, aktywnego i podróŜującego. Towarzyszy cięŜki stan
ogólny, zamroczenia, halucynacje, biegunki, zaburzenia metaboliczne i funkcji wątroby, hiponatremia,
krwiomocz. Występują słuchy kaszel, skąpa plwocina, niewielka leukocytoza, moŜe pojawić się limfopenia.
W postaci rzekomogrypowej (90% chorych) najczęściej mamy do czynienia z zachorowaniami
zbiorowymi, z objawami grypopodobnymi i potwierdzonym laboratoryjnie wydalaniem antygenu Legionella z
moczem. Niekiedy stwierdza się zachorowanie z objawami septycznymi.
Definicja legionellozy: zachorowanie z objawami ostrego stanu zapalnego dolnych dróg oddechowych z
objawami ogniska zapalenia płuc w badaniu klinicznym i/lub RTG oraz dodatnim wynikiem co najmniej
jednego badania laboratoryjnego:
• Hodowla bakterii z wydzieliny z dróg oddechowych (popłuczyny z oskrzeli BAL, płyn opłucnowy,
tkana płucna. Badanie wykonuje się metodą posiewu lub przez uwidocznienie antygenu.)
• Specyficzny antygen w moczu (poszukiwanie ciepłostałego antygenu metodą ELISA)
• 4-krotny wzrost w surowicy w okresie 3 – 6 tyg. miana przeciwciał specyficznych (krew pobiera się
2 x, w ostrym okresie i 3 – 6 tyg. później. Metoda ELISA moŜna wykryć miana przeciwciał.
Najwcześniej 8 – 10 dzień IgM, poniŜej IgG)
Do rozpoznania prawdopodobnego przypadku legionellozy konieczne jest:
• Jednokrotnie wysokie miano przeciwciał
• Specyficzny antygen w wydzielinach z dróg oddechowych
• Obecność IgM wskazuje na aktualnie aktywny proces
Chorobę róŜnicujemy z: zapaleniem płuc o innej etiologii, ostrym zespołem niewydolności oddechowej
(RADP), SARS, durem brzusznym, zapaleniem OMR, leptospirozą, powikłaniami stanu upojenia alkoholowego.
Lekiem pierwszego rzutu jest erytromycyna. Inne makrolity to klarytromycyna, azytromycyna,
spiromycyna, które teŜ mają zdolność wnikania do makrofagów, fagocytów. Chorym niereagującym i w
immunosupresji podaje się rimfapicynę zawsze w skojarzeniu z innym antybiotykiem. Alternatywnie stosowaniu
trimetroprim z sulfametoksazolem czyli ko-trimoksazol. Chętnie stosowane są nowe flurochinolony:
moksyfloksacyna, lewofloksacyna, gemifloksacyna. Leczenie naleŜy rozpocząć od podania leków doŜylnie.
Terapia trwa 7 – 10 dni, a u osób z obniŜona odpornością do 21. NaleŜy pamiętać, Ŝe nieskuteczne są penicyliny,
cefalosporyny, niektóre aminoglikozydy.
Legionella pneumophilia uznawana jest za drobnoustrój alarmowy. Stwierdzenie zachorowalności
podlega obowiązkowi zgłaszania do stacji sanitarno-epidemiologicznej. Ocena ryzyka zakaŜenia zaleŜy od
liczby komórek wyrastających przy posiewie próbki wody. W szpitalach dopuszcza się nie więcej niŜ
100cfu/100ml, ale całkowity ich brak wymagany jest na oddziałach z leczeniem immunosupresyjnym.
51. ZakaŜenia wirusami Hanta
Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym (HFRS) – choroba zakaźna wywoływana przez wirusy Hanta.
Etiopatogeneza
Choroba występuje w Azji, Europie, Afryce, Ameryce Południowej i Północnej.
wywoływana przez grupę wirusów Hanta, przenoszony przez gryzonie – wydalany jest z moczem,
kałem i śliną,
zakaŜenie – droga wziewna,
patogeneza nie jest do końca jasna, sugerowany jest bezpośredni, uszkadzający wpływ wirusów na
nerki oraz zmiany w przebiegu DIC,
okres wylęgania – 2 tyg. W zaleŜności od miejsca występowania dominuje róŜny obraz kliniczny.
W Europie przewaŜają zwykle zachorowania o lekkim lub średnio-cięŜkim przebiegu, w Azji cięŜkie.
Objawy
Wśród objawów mogą występować:
gorączka
białkomocz
złe samopoczucie
zaczerwienienie gardła i spojówek
rumień na twarzy
92
obrzęki
wybroczyny na skórze
krwinkomocz, a później krwiomocz
początkowo leukopenia, a następnie leukocytoza
Po około 6 dniach moŜe dojść do gwałtownego pogorszenia stanu chorego, ze spadkiem temperatury ciała, moŜe
wystąpić wstrząs, obrzęk płuc, występuje skłonność do krwotoków, narastają objawy uszkodzenia nerek.
Diagnostyka:
w przypadku zachorowań endemicznych rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego.
badanie potwierdzające zakaŜenie jest dodatni wynik testu ELISA w kierunku swoistych przeciwciał
IgM.
Leczenie – objawowe
52. ZakaŜenia chlamydiowe → patrz skrypt Mikrobiologia
53. Jaglice
Jaglica (łac. trachoma; egipskie zapalenie spojówek, przewlekłe pęcherzykowe zapalenie rogówki) – przewlekłe
zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez serotypy A, B, Ba i C Chlamydia trachomatis.
Epidemiologia
Jest najczęstszą przyczyną ślepoty w krajach rozwijających się. WHO zakłada do 2020 eliminację tej choroby w
ramach programu GET 2020. Rocznie na jaglicę zapada 400 – 500 milionów ludzi, z czego 6 milionów traci
wzrok. Choroba jest rozpowszechniona w krajach północnej Afryki, Indiach, na środkowym Wschodzie oraz
Azji SE. W europejskich krajach basenu Morze Śródziemnego rozpowszechniona była po powrocie wojsk
napoleońskich z Egiptu.
Choroba szerzy się przez kontakt z zakaŜoną wydzieliną spojówek wskutek bezpośredniego kontaktu, uŜywania
brudnych ręczników i odzieŜy. Do zakaŜenia dochodzi we wczesnym dzieciństwie, blizny powodujące ślepotę
powstają w wieku dorosłym.
Objawy chorobowe
Początkowymi objawami zakaŜenia jest wraŜenie ciała obcego pod powieką, i inne objawy zapalenia spojówek.
Następnie moŜna wyróŜnić 4 etapy choroby:
• okres tworzenia się grudek jagliczych zbudowanych z limfocytów i plazmocytów,
• przerost brodawkowaty spojówek i tworzenie się tzw. łuski jagliczej,
• etap bliznowacenia powyŜszych zmian,
• późne następstwa: bielmo, podwinięcie powiek
Leczenie
Stosuje się azitromycynę podawaną jednorazowo w dawce 1 g u dorosłych lub 20 mg/kg u dzieci. Miejscowo
przynajmniej 6 tygodni konieczne jest stosowanie maści zawierających tetracykliny. W zaawansowanych
przypadkach jaglicy konieczne jest leczenie chirurgiczne.
W poprzednich latach (przed wprowadzeniem GET 2020) próbowano wyeliminować jaglicę w ramach programu
SAFE opartego o S – surgery (chirurgia), A – antibiotics (stosowanie antybiotyków), F – face cleanliness
(higiena twarzy), E – enviromental improvements (poprawa warunków środowiskowych, zwłaszcza dostęp do
świeŜej wody). Program SAFE zakończył się jednak fiaskiem.
Trachoma (Ancient Greek: "rough eye") is an infectious eye disease, and the leading cause of the world's
infectious blindness. Globally, 84 million people suffer from active infection and nearly 8 million people are
visually impaired as a result of this disease. Globally this disease results in considerable disability.
Causes
Trachoma is caused by the bacterium Chlamydia trachomatis and it is spread by direct contact with eye, nose,
and throat secretions from affected individuals, or contact with fomites (inanimate objects), such as towels
and/or washcloths, that have had similar contact with these secretions. Untreated, repeated trachoma infections
result in entropion – a painful form of permanent blindness when the eyelids turn inward, causing the eyelashes
to scratch the cornea. Children are the most susceptible to infection, but the blinding effects are often not felt
until adulthood.
93
Blinding endemic trachoma occurs in areas with poor personal and family hygiene. Many factors are indirectly
linked to the presence of trachoma including lack of water, absence of latrines or toilets, poverty in general, flies,
close proximity to cattle, crowding and so forth. However, the final common pathway seems to be the presence
of dirty faces in children that facilitates the frequent exchange of infected ocular discharge from one child’s face
to another. Most transmission of trachoma occurs within the family.
Prevention
Although trachoma was eliminated from much of the developed world in the last century, this disease persists in
many parts of the developing world particularly in communities without adequate access to water and sanitation.
In many of these communities, men are three times more likely than women to be blinded by the disease.
Without intervention, trachoma keeps families shackled within a cycle of poverty, as the disease and its longterm effects are passed from one generation to the next.
WHO has set a goal of eliminating blinding trachoma as a public health concern by 2020. National governments
in collaboration with numerous non-profit organizations implement trachoma control programs using the WHOrecommended SAFE strategy, which includes:
• Surgery to correct advanced stages of the disease;
• Antibiotics to treat active infection, using Zithromax (azithromycin) donated by Pfizer Inc through the
International Trachoma Initiative;
• Facial cleanliness to reduce disease transmission;
• Environmental change to increase access to clean water and improved sanitation.
Surgery: For individuals with trichiasis, a bilamellar tarsal rotation procedure is warranted to direct the lashes
away from the globe. Early intervention is beneficial as the rate of recurrence is higher in more advanced
disease.
Antibiotic therapy: WHO Guidelines recommend that a region should receive community-based, mass antibiotic
treatment when the prevalence of active trachoma among one to nine year-old children is greater than 10 %.
Subsequent annual treatment should be administered for three years, at which time the prevalence should be
reassessed. Annual treatment should continue until the prevalence drops below five percent. At lower
prevalences, antibiotic treatment should be family-based.
Antibiotic selection: WHO recommends azithromycin (single oral dose of 20 mg/kg) or topical tetracycline (one
percent eye ointment twice a day for six weeks). Azithromycin is preferred because it is used as a single oral
dose. Although it is expensive, it is generally used as part of the international donation program organized by
Pfizer through the International Trachoma Initiative. Azithromycin can be used in children from the age of six
months and in pregnancy.
Facial cleanliness: Children with grossly visible nasal discharge, ocular discharge, or flies on their faces are at
least twice as likely to have active trachoma as children with clean faces. Intensive community-based health
education programs to promote face-washing can significantly reduce the prevalence of active trachoma,
especially intense trachoma (TI).
Environmental improvement: Modifications in water use, fly control, latrine use, health education and proximity
to domesticated animals have all been proposed to reduce transmission of C. trachomatis. These changes pose
numerous challenges for implementation. It seems likely that these environmental changes ultimately impact on
the transmission of ocular infection by means of lack of facial cleanliness. Particular attention is required for
environmental factors that limit clean faces.
Symptoms
The bacteria has an incubation period of 5 to 12 days, after which the affected individual experiences symptoms
of conjunctivitis, or irritation similar to "pink eye." Blinding endemic trachoma results from multiple episodes of
reinfection that maintains the intense inflammation in the conjunctiva. Without reinfection, the inflammation will
gradually subside.
The conjunctival inflammation is called “active trachoma” and usually is seen in children, especially pre school
children. It is characterized by white lumps in the undersurface of the upper eye lid (conjunctival follicles or
lymphoid germinal centres) and by non-specific inflammation and thickening often associated with papillae.
Follicles may also appear at the junction of the cornea and the sclera (limbal follicles). Active trachoma will
often be irritating and have a watery discharge. Bacterial secondary infection may occur and cause a purulent
discharge.
The later structural changes of trachoma are referred to as “cicatricial trachoma”. These include scarring in the
eye lid (tarsal conjunctiva) that leads to distortion of the eye lid with buckling of the lid (tarsus) so the lashes rub
on the eye (trichiasis). These lashes will lead to corneal opacities and scarring and then to blindness. In addition,
blood vessels and scar tissue can invade the upper cornea (pannus). Resolved limbal follicles may leave small
gaps in pannus (Herbert’s Pits).
94
WHO recommends a simplified grading system for trachoma. The Simplified WHO Grading System is
summarized below:
• Trachomatous inflammation, follicular (TF) – Five or more follicles of > 0.5 mm on the upper tarsal
conjunctiva
• Trachomatous inflammation, intense (TI) – Papillary hypertrophy and inflammatory thickening of the
upper tarsal conjunctiva obscuring more than half the deep tarsal vessels
• Trachomatous trichiasis (TT) – At least one ingrown eyelash touching the globe, or evidence of
epilation (eyelash removal)
• Corneal opacity (CO) – Corneal opacity blurring part of the pupil margin
Further symptoms include:
• Eye discharge
• Swollen eyelids
• Trichiasis (turned-in eyelashes)
• Swelling of lymph nodes in front of the ears
• Corneal scarring
• Further ear, nose and throat complications.
Prognosis
If not treated properly with oral antibiotics, the symptoms may escalate and cause blindness, which is the result
of ulceration and consequent scarring of the cornea. Surgery may also be necessary to fix eyelid deformities.
History
The disease is one of the earliest recorded eye afflictions, having been identified in Egypt as early as 15 B.C. Its
presence was also recorded in ancient China and Mesopotamia. Trachoma became a problem as people moved
into crowded settlements or towns where hygiene was poor. It became a particular problem in Europe in the 19th
Century. After the Egyptian Campaign (1798 – 1802) and the Napoleonic Wars (1798 – 1815), trachoma was
rampant in the army barracks of Europe and spread to those living in towns as troops returned home. Stringent
control measures were introduced and by the early 20th Century, trachoma was essentially controlled in Europe,
although cases were reported up until the 1950s. Today, most victims of trachoma live in underdeveloped and
poverty-stricken countries in Africa, the Middle East, and Asia.
Rare in the United States, the disease can be treated with antibiotics and prevented with adequate hygiene and
education. According to the CDC, "No national or international surveillance [for trachoma] exists. Blindness due
to trachoma has been eliminated from the United States. The last cases were found among Native American
populations and in Appalachia."
In 1913, President Woodrow Wilson signed an act designating funds for the eradication of the disease. The
people that went through Ellis Island had to be checked for trachoma. By the late 1930s, a number of
ophthalmologists reported success in treating trachoma with sulfonamide antibiotics. In 1948, Vincent Tabone
(who was later to become the President of Malta) was entrusted with the supervision of a campaign in Malta to
treat trachoma using sulfonamide tablets and drops.
Although by the 1950s, trachoma had virtually disappeared from the industrialized world, thanks to improved
sanitation and overall living conditions, it continues to plague the developing world. This potentially blinding
disease remains endemic in the poorest regions of Africa, Asia, and the Middle East and in some parts of Latin
America and Australia. Currently, 8 million people are visually impaired as a result of trachoma, and 84 million
suffer from active infection.
54. Riketsje (Rickettsiae)
Riketsie są to drobnoustroje bezjądrowe (królestwo Procaryota). W dawnej systematyce naleŜały do
podkrólestwa Eubacteria, gromady Bacteria, klasy Microtatobiotae.
W nowym systemie taksonomicznym riketsje są klasyfikowane następująco:
Rodzina – Rickettsiaceae
Rodzaj: Rickettsia – Rickettsia prowazekii, Rickettsia mooseri, Rickettsia rickettsii, Rickettsia tsutsugamushi
Rodzaj: Coxiella – Coxiella burnetii (gorączka Q)
Rodzaj: Ehrlichia – Ehrlichia sennetsu, Ehrlichia canis
Rodzaj: Rochalimaea (wzgl. wewnątrzkom.) – Rochalimaea quintana (gorączka Q)
Nazwa „riketsja” pochodzi od nazwiska amerykańskiego lekarza Howard’a Taylor’a Ricketts’a, który
prowadził badania nad drobnoustrojami wywołującymi choroby zakaźne. Ricketts zmarł w wieku 39 lat na dur
plamisty, którym zaraził się podczas badań.
95
Gorączka plamista Gór Skalistych jest wywoływana przez Rickettsia rickettsii. Riketsje są przenoszone
przez kleszcze. Przebieg choroby jest cięŜki. Objawami są długotrwała gorączka, wysypka plamista na skórze,
halucynacje i zaburzenia psychiczne.
Riketsje mają kształt pałeczkowaty, długości około 0,8-2 µm, szerokości 0,3-0,6 µm. Wewnątrz komórek
riketsji znajduje się aparat genomowy (genofor) zawierający DNA i RNA w stosunku 1:3,5. Są G(-). Barwią się
metodą Giemsy. W ścianie komórkowej zawierają kwas muraminowy. Ściana komórkowa jest wraŜliwa na
działanie lizozymu. Występują wewnątrz komórek gospodarza i tylko tam są zdolne do Ŝycia oraz rozmnaŜania.
Nieliczne mogą egzystować na powierzchni komórek. Nie moŜna riketsji hodować na poŜywkach bakteryjnych.
RozmnaŜają się przez podział komórki. Istnieją metody hodowli riketsji w zarodkach kurzych, w komórkach
stawonogów, np. w przewodzie pokarmowym wszy. PasoŜytując w komórkach bezkręgowców w większości
przypadków nie wywołują objawów chorobowych. Niekiedy wchodzą z gospodarzem w symbiozę. Po
przedostaniu się jednak do komórek zwierząt i ludzi wywierają wpływ chorobotwórczy. Rickettsia provazekii
(dur wysypkowy) powoduje śmierć wszy, w których pasoŜytują. ZakaŜenie następuje wskutek zadrapania skóry
pasoŜytowanej z kolei przez wszy oraz wdychania resztek martwych pasoŜytów.
Coxiella są mniejsze od riketsji właściwych, ich wielkość nie przekracza 1 µm. Kształt pałeczkowaty lub
owalny. Przechodzą przez filtry bakteryjne (zarazki przesączalne). Barwią się metodą Giemsy. Coxiella burnettii
wywołuje u człowieka gorączkę Q. Rezerwuarem są bezkręgowce (kleszcze) i kręgowce hodowlane (bydło,
owce). ZakaŜenie następuje drogą oddechową, pokarmową lub przez uszkodzoną skórę.
Ehrlichie wywołują choroby zwane ogólnie ehrlihiozami (ehrlihiosis). PasoŜytują wewnątrz leukocytów.
Roznoszone są przez kleszcze.
Rochalimaea to bardzo małe zarazki, rzadko przekraczające 0,5 µm, kształtu pałeczkowatego, G(-).
Zabarwiają się metodą Geimsy. Wywołują zapalenie stawów, mięśnia sercowego, naczyń, rozmaite gorączki o
cięŜkim przebiegu. Przedstawicielami są: Rochalimaea elizabethae, R. henselae, R. quintana, R. vinsonii.
Rezerwuarem są zwierzęta domowe, np. kot. Rochalimaea henselae wywołuje chorobę kociego pazura.
Riketsje pasoŜytują najczęściej w komórkach nabłonkowych oraz w leukocytach. Komórki pasoŜytowane
szybko obumierają i ulegają rozpadowi. W obrazie histopatologicznym skóry, serca i mózgu widoczne są
zmiany wysiękowe, agregaty limfocytów i granulocytów oraz makrofagów – guzki durowe. W naczyniach
skórnych powstają wysięki i zakrzepy.
Riketsje mają własny metabolizm. W temperaturze około 0oC wchodzą w stan anabiozy. Optymalna
temperatura dla riketsji wynosi 32-35oC. Dlatego skupiają się przy powierzchniach ciała i wokół kanałów oraz
jam ciała, gdzie jest niŜsza temperatura (nabłonki, tkanka łączna). Wyziębienie ciała sprzyja więc chorobom
riketsjowym. Cyjanki, sulfonamidy (!) i niedobór witaminy B2 to czynniki pobudzające rozwój riketsji.
Detreomycyna i tetracykliny hamują rozwój riketsji. Coxielle są odporne wysychanie i na pasteryzację krótszą
niŜ 30 minut w temp. 60oC.
Choroby riketsjowe (rickettsiosis)
Choroby wywołane przez riketsje, czyli riketsjozy podzielone zostały na dwie ogólne grupy: grupa duru i
grupa gorączki plamistej.
Grupa gorączki plamistej
1.
Gorączka plamista Gór Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever, RMSF) przenoszona jest przez
kleszcze (Dermacentor variabilis, Dermacentor andersoni). Wywołuje ją Rickettsia rickettsii.
Występuje w Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie. Została opisana dokładnie w 1890 roku.
Zachorowalność na RMSF jest największa w okresie od kwietnia do września (w 90%). ZakaŜenie
moŜe nastąpić równieŜ wskutek zanieczyszczenia wszelkich ran szczątkami zakaŜonych kleszczy oraz
zanieczyszczonymi ubraniami. Objawy choroby pojawiają się w ciągu 5-10 dni od zakaŜenia. Do
objawów naleŜą: utrata apetytu, ogólne rozbicie, gorączka (40-41oC), obfite pocenie się, drŜenie i bóle
mięśni, dreszcze. W ciągu 2-5 dni od zakaŜenia na skórze pojawiają się plamy czerwonawe, które
postępują po ciele zgodnie ze postępem zakaŜenia i namnaŜania riketsji, wybroczyny podskórne i na
błonach śluzowych. U niektórych osób brak plam na skórze, przez co choroba jest mylona z innymi
schorzeniami. Najczęściej postępują od rąk i nóg, potem na pośladki brzuch i plecy. Ogólny stan
zapalny negatywnie odbija się na czynnościach nerek i mózgu (omamy wzrokowe i słuchowe,
majaczenie). We krwi spada poziom sodu (hiponatriemia), występuje trombocytopenia. Zapobieganie
choroby polega na zwalczaniu kleszczy oraz profilaktyce ugryzień przez kleszcze.
96
2.
3.
4.
5.
Gorączka Q (Q Fever, Query Fever) wywołana jest przez Coxiella burneti. Przenoszona jest przez
kleszcze. Człowiek moŜe się zarazić od zwierząt (koty, psy, bydło, szczury, zwierzęta dzikie) oraz po
spoŜyciu produktów uzyskanych od zwierząt zakaŜonych (mięso, mleko). ZakaŜenie następuje takŜe w
razie zanieczyszczenia ran i wdychania wydalin zwierząt zakaŜonych Coxiella. Szczególnie naraŜeni są
rolnicy, pracownicy leśni, rzeźnicy, myśliwi. Objawami choroby są: gorączka, uczucie zimna, dreszcze,
drŜenie, ogólne rozbicie, bóle mięśni, kaszel. Gorączka utrzymuje się przez 1 – 2 tygodnie. Wylęga się
18 – 20 dni. Powikłania są rzadkie. W razie obniŜonej odporności immunologicznej rozwija się
zapalenie wątroby, zapalenie serca, zapalenie płuc i stany zapalne w obrębie układu nerwowego (z.
Guillaina-Barrego, objawy pozapiramidowe). Obecnie rzadko występuje, ale są notowane przypadki
zachorowania. W przypadku gorączki Q korzystnie działa układ leków: ryfampicyna + doksycyklina.
Gorączka wołyńska (gorączka okopowa, gorączka pięciodniowa, febris wolhynica, febris quintana,
Rickettsiosis quintana, febris paroxysmalis, wolhynia fever, His-Werner choroba) wywołana jest przez
Bartonella quintana = Rickettsia quintana = Rochalimaea quintana (synonim: Rickettsia wolhynica,
Rickettsia pediculi). Przenoszona jest przez wszy odzieŜowe. Choroba była rozpowszechniona w czasie
I i II wojny światowej wśród Ŝołnierzy (Europa, Afryka, Azja, Meksyk, szacuje się, Ŝe ponad 1 mln.
ludzi zachorowało na tę chorobę w czasie I wojny światowej na terenie Rosji). Choroba obecnie
dotyczy głównie ludzi bezdomnych i zaniedbanych we wszystkich krajach, bez względu na poziom
rozwoju gospodarczego kraju. Gorączka wołyńska rozpoznawana jest często u narkomanów,
alkoholików i nosicieli HIV, zwłaszcza bezdomnych. Spotykana jest takŜe w obozach uciekinierów, w
których nie są przestrzegane zasady higieny. Niestety rzadko jest rozpoznawana i wskutek tego jest
często przyczyną śmiertelnych powikłań, zwłaszcza u osób wyziębionych, niedoŜywionych, z obniŜoną
odpornością immunologiczną. Okres wylęgania się choroby wynosi 3 tygodnie. ZakaŜenie następuje
wskutek jedzenia zanieczyszczonego pokarmu, kontaktów bezpośrednich, uŜywanie wspólnych naczyń,
ubrań i przyborów. Objawy: nagła gorączka, dreszcze, krótkotrwała wysypka na skórze, bóle kończyn
(nerwobóle, zwłaszcza podudzi i w oczodołach), zaczerwienie twarzy, powiększenie śledziony, we krwi
leukozytoza, limfocytoza, w badaniach histopatologicznych – wysięki i stan zapalny w tkance łącznej.
Objawy trwają 24 – 72 godziny, potem gorączka spada przełomowo. W okresie bezgorączkowym
występują nerwobóle i silne osłabienie. Po 4 dniach pojawia się kolejny atak gorączki, utrzymującej się
około 24 godziny. Napady powtarzają się co 5 dzień z moŜliwymi odchyleniami 1 dniowymi w obie
strony. Powikłaniem moŜe być zapalenie serca i naczyń krwionośnych. Choroba trwa 3 – 5 tygodni.
Zapobieganie polega na przestrzeganiu wysokiej higieny pomieszczeń i higieny osobistej (np. na
zwalczaniu wszawicy, utrzymywaniu czystości ubrań i poŜywienia).
Gorączka guzkowa (Spotted Fever, synonimy: gorączka śródziemnomorska, gorączka kenijska, indyjski
dur kleszczowy, gorączka kleszczowa, gorączka marsylska, gorączka południowoafrykańska)
wywoływana jest przez Rickettsia conorii, a przenoszona przez kleszcze (np. Rhipicephalus
sanguineus). Riketsje te pasoŜytują wewnątrz komórek nabłonków i śródbłonków naczyń
krwionośnych, powodując ich nekrozę. W miejscu pasoŜytowania kleszcze powstaje objaw czarnej
plamki (black spot). U osób w podeszłym wieku, z niedoborem G6PDH oraz u niedoŜywionych i
alkoholików choroba wykazuje ostry przebieg i kończy się zgonem w 33 %. Największa
zachorowalności obserwowana jest od kwietnia do października. Objawy to gorączka (39-40oC),
wysypka plamkowa na całym ciele (takŜe na dłoniach), bóle mięśni, niekiedy wymioty, bradykardia,
zaczerwienienie gałek ocznych, zapalenie spojówek. Choroba występuje głównie w krajach wokół
Morza Śródziemnego. Zachorowania na gorączkę guzkową występują takŜe u obywateli innych państw,
którzy jednak przebywali w rejonie Morza Śródziemnego i Indii. Rezerwuarem zarazków są gryzonie i
psy, na których pasoŜytują kleszcze. ZakaŜenie następuje wówczas w wyniku kontaktu ze zwierzętami,
a takŜe spoŜycia pokarmu i wdychania powietrza zanieczyszczonego wydalinami i resztkami zwierząt –
nosicieli. Zapobieganie polega na zwalczaniu kleszczy i profilaktyce ugryzień kleszczowych.
Ospa riketsjowa = riketsjoza pęcherzykowa (Rickettsialpox) jest wywołana przez Rickettsia akari, a
roznoszona przez roztocza – Liponyssoides sanguineus. PasoŜytuje on głównie na gryzoniach (szczury,
myszy), ale moŜe się przenieść takŜe na człowieka. Gryzonie są więc Ŝywym rezerwuarem zarazka
chorobotwórczego. Chorobę moŜe przywlec do domu kot Ŝywiący się zakaŜonymi gryzoniami. Opisane
są przypadki zakaŜenia się chorobą od kota zanieczyszczonego szczątkami i odchodami gryzoni.
Choroba jest rozpowszechniona na całym świecie i występuje często (najczęściej opisywana w USA,
Korei, Rosji i w Afryce Południowej, w Chorwacji, na Ukrainie). W miejscu ugryzienia przez roztocze
powstaje czerwony guzek zapalny, a następnie pęcherzyk wypełniony płynem. Potem gorączka, uczucie
zimna, obfite poty, bóle mięśni (myalgie), drŜenie, we krwi trombocytopenia. Po 2-3 dniach pojawia się
wysypka plamista, potem pęcherzykowa na całym ciele, róŜnie nasilona. Wysypka pęcherzykowa
utrzymuje się 4 – 11 dni. U chorych występuje światłowstręt i silne osłabienie. Zapobieganie polega na
tępieniu gryzoni i roztoczy. Choroba często mylona z innymi, zwłaszcza w krajach w których jest mało
znana przez lekarzy.
97
Ehrlichioza (ehrlichiosis)
Ehrlichiozy to choroby wywołane przez riketsjowce z rodzaju Ehrlichia, a przenoszone przez kleszcze.
Tak naprawdę niedawno zwrócono uwagę na potencjalne zagroŜenia jakie niosą ehrlichiozy dla ludzi, do tej
pory uwaŜano, Ŝe dotyczą one głównie psów. Od 1935 r. opisywano jedynie ehrlichiozy u psów (gatunek
Ehrlichia canis), które zdychały wskutek zakaŜenia. Był to więc problem hodowców psów (głównie na uŜytek
policji i wojska). W 1986-1991 wykryto Ehrlichie we krwi ludzi pogryzionych przez kleszcze. Opisano takŜe
ehrlichiozę koni (Ehrlichia equi, E. risticii), kotów (Ehrlichia phagocytophila) i gatunek zakaŜający psowate –
Ehrlichia ewingii. U ludzi ehrlichiozę wywołują Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia phagocytophila i Ehrlichia
sennetsu. W zaleŜności od rodzaju atakowanych przez riketsjowce komórek krwi człowieka wyróŜnia się dwie
podstawowe ehrlichiozy: ludzką ehrlichiozę monocytową (HME) oraz granulocytową (HGE). HME jest
wywołana przez Ehrlichia chaffeensis.
Ehrlichioza ludzka rozwija się w ciągu 2 – 21 (przeciętnie 7) dni od zakaŜenia. Kleszcze lub inne
roztocze Ŝywiące się krwią (Amblyomma americanum, Dermacentor variabilis, Ixodes scapularis) są powodem
zainfekowania ustroju. Choroba objawia się wysoką gorączką, dreszczami, silnym poceniem się, myalgiami
(rwącymi bólami mięśni) i stawobólami, utratą apetytu, wysypką plamistą na skórze (u 20 % chorych),
zaczerwieniem spojówek i gałek ocznych, niekiedy kaszlem, zaczerwieniem twarzy. Powstaje powaŜne
osłabienie układu immunologicznego. We krwi spada liczba białych ciałek krwi. Zarówno sama choroba jak i jej
powikłania mogą zakończyć się zgonem (ostre zapalenie płuc, układu moczowego, stawów i in.). Choroba nie
leczona przechodzi w postać przewlekłą śmiertelną. Największa zapadalność na chorobę przypada na okres
wiosenny i letni. NaraŜeni na nią są przede wszystkim rolnicy, pracownicy leśni i turyści na terenach
zalesionych. Ehrlichioza rozpowszechniona jest w Ameryce Północnej. Profilaktyka polega na ochronie ciała
przed atakiem kleszczy oraz ich zwalczaniu.
Grupa duru
1. Tyfus plamisty – Typhus exanthematicus (dur plamisty). Istnieje wiele podziałów tyfusu plamistego, m. in.: 1)
tyfus plamisty europejski wywołany przez Rickettsia Prowazeki (Rickettsia provazeki – nazwa bardziej
zlatynizowana), 2) tyfus plamisty szczurzy wywołany przez Rickettsia Prowazeki varietas mooseri (Rickettsia
typhi = Rickettsia mooseri). Dur plamisty europejski jest przenoszony przez wszy ludzkie Pediculus humanus i
ma charakter epidemiczny. Dur szczurzy jest przenoszony przez pchły Xenopsylla cheopis i ma charakter
endemiczny. Wszystkie wszy są zdolne do przenoszenia tyfusu. Wesz staje się zakaźna po 5 dniach od pobrania
krwi zakaŜonej riketsjami. Riketsje skracają Ŝycie wszy i powodują u niej porowatość ściany przewodu
pokarmowego. Riketsje swobodnie przechodzą wówczas do hemolimfy. Riketsje są wydalane przez wszy wraz z
kałem oraz z wymiocinami (wymiotują wszy zakaŜone i pod koniec swojego Ŝycia). ZakaŜenie człowieka
następuje w trakcie drapania zawszonej skóry, rozcierania ciał wszy oraz ich odchodów na uszkodzonej skórze.
Wszy z podziurawionym przewodem pokarmowym zakaŜają takŜe człowieka w trakcie ssania krwi. Riketsje
znajdujące się na ubraniu zachowują zdolność zakaŜania przez 2 – 3 tygodnie. Wg prof. Weigla zakaŜanie
riketsjami następuje wskutek noszenia ubrań zanieczyszczonych odchodami i martwymi ciałami wszy. W
dawnych latach obserwowano wzrost zachorowalności na tyfus w okresie jesienno-zimowym i zimowowiosennym (od października do kwietnia). Przechorowanie tyfusu nadaje pewną odporność na chorobę.
Tyfus szczurzy przenoszą na ludzi pchły. Jest to zoonoza – Ŝywym zbiornikiem riketsji są szczury i myszy na
których pasoŜytują zakaŜone pchły. W kale pcheł są riketsje. Drapanie skóry powoduje wprowadzenie riketsji do
ustroju. Na dur plamisty szczurzy zapadali ludzie w miastach, pracownicy magazynów spoŜywczych,
pracownicy portów. Dawniej duŜo zachorowań na tyfus szczurzy notowano w Ameryce Północnej, w Azji,
portowych miastach Europy (Turcja, Francja). Riketsje tyfusu szczurzego z ludzi na ludzi przechodzą za
pośrednictwem wszy, gównie odzieŜowej.
Riketsje durów rozwijają się w komórkach nabłonkowych, głównie śródbłonków naczyń krwionośnych.
PasoŜytowane komórki nabłonkowe obumierają i ulegają złuszczeniu uwalniając namnoŜone riketsje. Zmiany
patologiczne wywołane riketsjami pojawiają się w naczyniach krwionośnych, w układzie nerwowym, w
gruczołach dokrewnych i w sercu. ObniŜeniu ulega czynność wydzielnicza nadnerczy przez co powstaje
niedobór adrenaliny (rozwija się hipoadrenalinaemia), czego następstwem jest hipotonia (obniŜenie napięcia
naczyń), spadek ciśnienia krwi, zwęŜenie naczyń wieńcowych serca, a przez to niedotlenienie i niedoŜywienie
serca. Hipotrofia i hipoksja serca przejawia się zmianami zwyrodnieniowymi mięśnia sercowego. Powstaje
niedowład i poraŜenie nerwu trzewnego i przez to nadmierny odpływ krwi do narządów jamy brzusznej. W
badaniach patologicznych stwierdza się wysięki i zmiany zastoinowe w mózgu, wątrobie i płucach, sinicę
powłok skórnych. Złuszczanie nabłonka naczyń powoduje powstawanie zakrzepów przyściennych, przerost
komórek limfoidalnych i plazmocytowych. Porowatość i nieszczelność ścian naczyń krwionośnych objawia się
wybroczynami krwawymi. Dookoła naczyń rozwijają się ziarniniaki. Zmiany agregacyjne, naciekowe i
98
zwyrodnieniowe widoczne są w tkance glejowej mózgu i w rdzeniu przedłuŜonym. Stwierdza się równieŜ
surowicze ZOMR. Zmiany wysiękowe są widoczne w tkance łącznej właściwej, w tkance glejowej i w
nabłonkowej.
W przebiegu choroby opisane zmiany w układzie nerwowym cofają się od 4. tygodnia choroby. Gwałtowne
chudnięcie chorych (od około 5. dnia trwania choroby) spowodowane jest zwiększonym zuŜyciem energii,
katabolizmem zapasów tłuszczu i zwiększonym wydalaniem moczu, a wraz z nim chlorku sodu
odpowiedzialnego za utrzymywanie zmian wysiękowych i obrzęków. ObniŜona odporność immunologiczna
powoduje zwiększony rozwój innych mikroorganizmów patogennych. Choroba wylęga się 10 – 14 dni (ew. 5 –
21). Tyfus objawia się nagłą gorączką, bólem głowy, początkowo euforią, ale potem uczuciem ogólnego
rozbicia, przyśpieszonym oddychaniem. Twarz staje się zaczerwieniona i spuchnięta. Wzmaga się pragnienie.
Oczy (spojówki, gałki oczne) stają się zaczerwienione. Po 4 dniach pojawia się na wysypka na języczku gardła
w postaci ciemnoczerwonych wybroczyn, wątroba i śledziona są powiększone. Po 5 dniach pojawia się wysypka
na skórze w formie czerwonych plam i grudek, które następnie przechodzą w wybroczyny krwawe. Wysypka
skupia się głównie na brzuchu, bocznych powierzchniach klatki piersiowej oraz w zgięciach łokciowych. Chory
majaczy; występuje nocna bezsenność. Po 6 dniach ból głowy staje się mniej nasilony. Wybroczyny punktowe
(rozmieszczone obok grudek czerwonych (i) lub na terytorium plamek grudkowych) od 5 dnia powiększają się.
Skóra staje się sucha. Po wysypce pozostają plamy pigmentowe. Po 8 – 9 dniach gorączka obniŜa się,
zwiększeniu ulega diureza. Stan chorego pogarsza się, nasilają się majaczenia, chory staje się półprzytomny lub
nieprzytomny, pojawia się przeczulica skóry, następuje silne osłabienie wszystkich mięśni, Ŝuchwa opada,
występuje niedowład języka. Po 10 – 11 dniach bardzo spada ciśnienie krwi. Serce ulega powiększeniu
prawostronnemu. We krwi panuje leukocytoza. Na koniuszku serca wysłuchać moŜna szmer przedskurczowy.
Po przełomie obserwuje się osłabienie, senność i stan podgorączkowy.
Powikłania tyfusu: zapalenie płuc opadowe, zapalenie opłucnej, ZOMR i mózgu (manifestuje się juŜ 8 – 10 dnia
trwania tyfusu: sztywność karku, zwęŜenie źrenic, utrata świadomości, niedowład ruchowy), ropne zapalenie
ślinianki przyusznej, zapalenie nerek, odleŜyny, zakrzepowe zapalenie Ŝył i tętnic.
Profilaktyka: zwalczanie szczurów i myszy, zwalczanie wszy i pcheł, szczepienia ochronne.
W dzisiejszych czasach rzadko opisywane są przypadki zachorowania na tyfus. Nie jest jednak chorobą
całkowicie pokonaną jak niektórzy autorzy uwaŜają. Zachorowania na tyfus są nadal notowane na terytorium
Afryki i Azji. Nie są to oczywiście wielkie epidemie jak w dawnych czasach, ale liczone są w kilku tysiącach
przypadków / rok.
2. Choroba Brill’a – Zinsser’a (tyfus nawrotowy wysypkowy, dur nawrotowy wysypkowy) występuje u osób,
które przechorowały dur plamisty (10 – 20 lat temu), czyli tyfus plamisty. Jest wywołany przez Rickettsia
Provazekii, które przetrwały w układzie siateczkowo – śródbłonkowym (RES) w stanie utajenia. Choroba
objawia się podobnie jak tyfus lub teŜ bardzo niespecyficznie. Aktywacja riketsji następuje wskutek ochłodzenia
organizmu, niedoŜywienia i obniŜenia odporności immunologicznej. Choroba została opisana przez Nathan’a
Brill’a i Hans’a Zinsser’a. Inkubacja choroby trwa 10 – 14 dni. W latach 1964 – 75 odnotowano 803 przypadki
zachorowania na tyfus nawrotowy w dawnej Jugosławi (w Bośni i Serbii).
Chemioterapia antiriketsjowa
Niewiele jest chemioteraputyków hamujących rozwój riketsji. Jest to od dawna powaŜny problem. W
riketsjozach nie wolno podawać sulfonamidów, poniewaŜ pobudzają one rozwój i podziały riketsji. Kwas
paraaminobenzoesowy (PABA) hamuje rozwój riketsji.
Riketsje są wraŜliwe na chloramfenikol (CPH), aureomycynę (chlortetracyklina) oraz tetracykliny. Te
antybiotyki wykorzystuje się od początku ich wprowadzenia w leczeniu chorób wywołanych riktesjami.
WaŜne wskazówki pielęgnacyjne i terapeutyczne
Temperatura powietrza w pomieszczeniach, w którym przebywają chorzy na riketsjozy powinna wynosić 17oC.
Korzystnie działają okłady z zimnej wody oraz letnie kąpiele (35 – 36oC) w antyseptykach (KMnO4). Zaleca się
wcieranie w skórę oleju kamforowego. NaleŜy zmieniać często pozycję chorego. Dieta powinna być mlecznoroślinna, duŜo owoców, jarzyn, witaminy, białe mięso, ryby, ale naleŜy rozminąć podawanie potraw mlecznych
z podawaniem tetracyklin. Antybiotyki najlepiej podawać i.v. lub i.m., co zapewnia pełną kontrole
antybiotykoterapii i nie koliduje z dietą mleczno-roślinną. Trzeba starannie oczyszczać oczy, jamę ustną i język
chorego. Usta płukać antyseptycznymi środkami. Po jedzeniu język smarować gliceryną, a wargi maścią
regenerującą z witaminą A lub tranową. Konieczne jest podawanie leków p/gorączkowych, p/zapalnych,
nasercowych (kardiostymulujących) oraz poprawiających krąŜenie obwodowe.
99
Szczepionki przeciwriketsjowe
W ubiegłym wieku istniały w handlu szczepionki na riketsjozy. Obecnie nie są produkowane na skale
przemysłową. W razie zakaŜenia stosuje się antybiotykoterapię. Istnieją jedynie doniesienia o produkcji
szczepionek przeciwriketsjowych w krajach byłego Związku Radzieckiego (np. w Rosji). Zapotrzebowanie na
nie jest bardzo niewielkie. W razie epidemii określonej riketsjozy krajowe wytwórnie szczepionek i surowic
podejmą produkcję odpowiednich szczepionek.
Dla orientacji kilka przykładowych szczepionek:
1. Vaccinum Qu-febris (Vaccinum Qu-febris M-44 vivum siccum supracutaneum) – s.c. p/gorączce Q.
2. Vaccinum E contra typhum exanthematicum combinatum vivum siccum – p/tyfusowi plamistemu.
3. Vaccinum contra typhum exanthematicum chemicum siccum – j.w., s.c.
Szczepionkę przeciwko tyfusowi wstrzykuje się trzykrotnie w ilości 0,5 – 1 – 2 ml co 5 dni.
Prof. Rudolf Stefan Jan Weigl (1883 – 1957) prowadził badania nad riketsjami i opracował pierwszą
szczepionkę uodporniającą przeciwko durowi plamistemu (przygotował z jelit wszy zakaŜonej uprzednio R.
provazekii). Wypreparowane jelita z riketsjami rozcierano w 0,5 % roztworze fenolu, po czym filtrowano.
Produkowano szczepionkę w wersji 20, 30 i 50, co odpowiadało ilości jelit z jakiej uzyskano szczepionkę.
Uodpornienie na tyfus następowało po dawce 100. Epidemie duru plamistego występowały w czasie I i II wojny
światowej. Ostatnia epidemia w Polsce miała miejsce w 1957 r.
55. ZakaŜenia grzybicze → patrz skrypt Mikrobiologia i materiały w innych plikach
56. Embriopatie, fetopatie i choroby zakaźne noworodka, zakaŜenia okołoporodowe. Zakaźne
przyczyny embrio- i fetopatii. → patrz materiały w innych plikach
57. Cytomegalia
Wirus cytomegalii (CMV) jest szeroko rozpowszechniony w środowisku, częstość zachorowań jest wysoka i
wzrasta wraz z wiekiem. U osób z prawidłowym układem immunologicznym przebiega głownie bezobjawowo
(99%), Problem natomiast dotyczy osób z niedoborami odporności oraz zakaŜenia wrodzone (jest to najczęstsza
choroba wrodzona)
Epidemiologia
Naturalnym rezerwuarem jest człowiek. U 90% kobiet w wieku rozrodczym stwierdza się serologiczne dowody
na zakaŜenie. Infekcja szerzy się przez ślinę, mocz, kontakty seksualne (nasienie, wydzielinie dróg rodnych),
drogę krwiopochodną (zakaŜenie krwią ujawnia się po 13 tygodniach), przeszczepione narządy (choroba w tym
przypadku ujawnia się po 1 – 4 miesiącach).Materiał genetyczny moŜna stwierdzić równieŜ w mleku i łzach. Do
zakaŜenie dochodzi drogą wertykalną, wiremia u kobiety w ciąŜy prowadzi do wrodzonego zakaŜenia płodu. Jest
ono moŜliwe w kaŜdym okresie ciąŜy, choć największe ryzyko zakaŜenia występuje w 1 trymestrze . W
przypadku pierwotnego zakaŜenia u kobiety cięŜarnej ryzyko transmisji infekcji wynosi 40 %. Konsekwencje
zakaŜenia wewnątrzmacicznego ujawniają się w roŜnym czasie. Objawy zespołu TORCH występują u 5 – 10 %
noworodków, natomiast u 10 – 15 % choroba objawia się dopiero w wieku szkolnym. Infekcja moŜe szerzyć się
droga horyzontalna, np. w czasie karmienia piersią (u 1/3 kobiet CMV w mleku występuje nawet do pół roku po
porodzie).
Obraz kliniczny
Cytomegalia wrodzona
Wewnątrzmaciczne zakaŜenie moŜe spowodować poronienie samoistne, obumarcie płodu, zakaŜenie łoŜyska
bez zakaŜenia płodu oraz zakaŜenie płodu. Cytomegalia jest drugą co do częstości występowania (po zespole
Downa) przyczyną upośledzenia umysłowego. U około 10 % noworodków zakaŜonych występują objawy
choroby uogólnionej. Manifestują się małogłowiem lub wodogłowiem, Ŝółtaczką, hepatosplenomegalią,
zapaleniem naczyniówki lub siatkówki, encefalopatią, niedowładami spastycznymi, rzadziej zapaleniem płuc,
skazą krwotoczną, uszkodzeniem słuchu, zaburzeniami wzrostu, wcześniactwem, niską masą urodzeniową. W
cięŜkich przypadkach (12%) choroba moŜe prowadzić do zgonu do 6 miesiąca Ŝycia. U 20-30% rozwijają się
cięŜkie następstwa kliniczne. U dzieci u których nie stwierdzono objawów wrodzonej cytomegalii przy porodzie
mogą w późniejszym okresie wystąpić zaburzenia ze strony OUN (głuchota i upośledzenie psychoruchowe).
100
Cytomegalia nabyta
Nabyte zakaŜenie CMV jest najczęściej bezobjawowe, ale moŜe manifestować się w postaci mononukleozy
cytomegalowirusowej (zespół mononukleozopodobny). Do objawów naleŜą: gorączka (poprzedzona uczuciem
zimna, dreszczami), bóle mięśniowo – stawowe ,osłabienie, niekiedy zmiany gardłowe podobne do anginy.
Najczęstszy objaw to powiększenie węzłów chłonnych i wątroby. Limfadenopatia jest cechą charakterystyczną,
pojawia się najczęściej w okolicy szyi. Węzły mają średnica 0,5 – 1,5 cm, są przesuwalne, spoiste i tkliwe
podczas badania. Zespół objawów ustępuje po 4-8 tygodniach nie pozostawiając trwałych klinicznie następstw.
Nabyte zakaŜenie CMV moŜe przebiegać jako wirusowe zapalenie wątroby. Cytomegalia potransfuzyjna
manifestuje się długotrwała gorączka, śródmiąŜszowym zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby a takŜe
zakaŜeniem mononukleozopodobnym. U chorych na AIDS jest to najczęstsze zakaŜenie oportunistyczne.
58. Listerioza → patrz pyt. 45 (zoonozy)
59. ZakaŜenia gronkowcowe i paciorkowcowe
Gronkowce są jednymi z najwaŜniejszych patogenów bakteryjnych człowieka, odpowiedzialnymi za wiele
chorób oraz kolonizacje skory i śluzówek. Są to G(+) ziarniaki, względne beztlenowce, zwykle katalazo dodatnie
układające się najczęściej w nieregularne grona (choć takŜe w dwoinki i łańcuszki).Obecnie znane są 32 gatunki,
z czego 16 wyizolowano od ludzi. Do celów diagnostycznych dzielimy je na koagulazo dodatnie i ujemne.
Epidemiologia
Głównym rezerwuarem S. aureus jest człowiek a najczęściej bakteria zasiedla przedsionek nosa. Nosicielstwo
moŜe być trwale i dotyczy 20 – 30 % ludzi lub przejściowe – 60 %. Ponadto S. aureus kolonizuje nos, gardło,
odbyt, skórę głowy (w miejscu granicznym z owłosieniem) i okolice szczęki. Rezerwuarem drobnoustroju w
szpitalu są pacjenci i personel, a do transmisji dochodzi głownie przez ręce, natomiast droga kropelkowa naleŜy
do rzadkości (oddziały oparzeniowe). Największe zagroŜenie epidemiczne istnieje na oddziałach
neonatologicznych, OIOM-ach, udziałach zabiegowych i oparzeniowych.
Staphylococcus aureus – Obok róŜnorodnych czynników zjadliwości, które determinują jego
chorobotwórczość, wytworzył wiele mechanizmów oporności na leki co powoduje ze stal się jednym z
najniebezpieczniejszych patogenów dla człowieka.
W pierwszym etapie zakaŜenia szczególnie waŜne są białka powierzchniowe, odpowiedzialnych za przyleganie
do tkanek gospodarza (MSCRAMM). Dzięki nim dochodzi do łatwiejszej kolonizacji w miejscach przerwania
ciągłości skory a takŜe kości i biomateriałów. WaŜnymi białkami adhezyjnym są takŜe tzw. clubbing factor A i
B. Łączą się one z fibrynogenem, wykrzepiając go, co jest wykorzystywane w rutynowej diagnostyce.
WaŜna role w procesie kolonizacji nabłonków odgrywa otoczka polisacharydowa.
Poza tym S. aureus wytwarza szereg toksyn cytolitycznych a takŜe enzymów ułatwiających jego
rozprzestrzenianie. Szczególną grupę stanowią toksyny o charakterze superantygenów odpowiedzialne za
specyficzne choroby (eksfoliatyny, toksyna wstrzasu toksycznego TSST, oraz enterotoksyny). WaŜnym
mechanizmem chorobotwórczości jest takŜe zdolność tworzenia biofilmu (szczególnie E. epidermidis)
Chorobotwórczość
ZakaŜenie moŜe mieć charakter miejscowy lub uogólniony i moŜe być nabyte w środowisku szpitalnym lub poza
szpitalnym. Ponadto występują choroby wywołane przez toksyny.
Zak. miejscowe – infekcje skory i tkanki podskórnej charakteryzująca się obecnością wydzieliny ropnej takie
jak: liszajec, foliculits, czyraki, czyraczność, zapalenie spojówek(najczęstsza przyczyna bak. zap –
conjunctivitis), zapalenie gr. potowych, zapalenie gr. piersiowego (mastitis), cellulitis, zapalenie powięzi, róŜa.
Najniebezpieczniejsze jest martwicze zapalenie powięzi, które moŜe przebiegać piorunująco, często śmiertelnie.
S. aureus powoduje takŜe róŜnorodne infekcje górnych dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego oraz
zatoki klinowej.
Zak. inwazyjne. Najczęstsze to posocznica i zapalenie wsierdzia (zastawki naturalne, protezy naczyniowe, u
narkomanów zastawka trójdzielna).Do zakaŜenia krwi dochodzi bezpośrednio(zabieg, uraz), lub przez ciągłości,
w konsekwencji moŜe to powodować zakaŜenia wtórne (płuca, nerki, OUN). Zapalnie płuc moŜe rozwijać się w
wyniku aspiracji drobnoustroju z górnych dróg oddechowych bądź droga krwiopochodną. Gronkowcowe
zapalenie płuc jest rzadkie, ale bardzo cięŜkie a jego powikłaniem moŜe być ropień płuca. S aureus stanowi
waŜny czynnik ostrego pierwotnego zapalenia kości i stawów we wszystkich grupach wiekowych z wyjątkiem
noworodków. Do zakaŜenia dochodzi podczas złamania, po operacjach lub przez ciągłość (np.: stopa
cukrzycowa, odleŜyny). Bakteria wywołuje takŜe przewlekle zapalenia kości, infekcje protez stawowych, a takŜe
zakaŜenia ośrodkowego układu nerwowego, ropnie mózgu oraz ropne wewnątrzczaszkowe zapalenia Ŝył.
101
Choroby wywołane przez toksyny
Wstrząs toksyczny. Wywołany jest przez TSST–1, dotyczy nie tylko kobiet uŜywających tamponów
dopochwowych ale takŜe innych grup społecznych. Wstrząs toksyczny jest cięŜkim stanem zagraŜającym Ŝyciu,
charakteryzuje go wysoka gorączka, hipotensja, rozlana wysypka( ulegającą po około 1-2 tyg. złuszczaniu) i
upośledzenie czynności przynajmniej 3 narządów. MoŜe rozwijać się u osób bez jawnych objawów zakaŜenia.
Zespół skóry oparzonej. SSSS ( choroba Rittera – Lyella). Wywołany jest przez toksyny epidermolityczne
zwane eksfoliatynami. Występuje u noworodków i niemowląt, bardzo rzadko u dorosłych. Charakteryzuje się
występowaniem poronnych pęcherzy o cienkich ścianach gwałtownie pękających, a takŜe spełzaniem naskórka
prowadzącym do obnaŜenia skory właściwej. Pozostałe objawy to gorączka, brak łaknienia, wysypka- dotycząca
całej skory oraz odwodnienie. Dodatkowo istotnie duŜe ryzyko zakaŜeń. Diagnostyka opiera się na (+) objawie
Nikolskiego.
Enterotoksyny – Są odpowiedzialne za zatrucia pokarmowe. Objawy to mdłości i wymioty zaczynające się po 2
– 6 h. Ponadto ból brzucha i biegunka.
Gronkowce koagulazoujemne (CNS) – Są to bakterie odpowiedzialne głównie za zakaŜenia szpitalne które
dotyczą pacjentów z zaburzeniami odporności. ZakaŜenie rozwija się powoli. Charakteryzuje je szeroka
oporność na antybiotyki i wysoki stopień metycylino-opornosci. Do najczęstszych zakaŜeń (wywołanych przede
wszystkich przez S. epidemidis) nalezą infekcje cewników naczyniowych, linii centralnych, protez stawowych i
sercowych, zastawek serca, i rozruszników. Tworzony przez S. epidermitis biofilm moŜe być odporny na
działanie antybiotyku. W takim przypadku konieczne jest usuniecie biomateriału. S. epidermitis jest przyczyną
znacznej śmiertelności u chorych hematologicznych, a takŜe chorych z zapaleniem wsierdzia. MoŜe być takŜe
przyczyna zapalania szpiku, zakaŜenia zastawek mózgowych oraz ZakaŜenia przeszczepów naczyniowych.
Oporność gronkowców na antybiotyki – W leczeniu zakaŜeń wywołanych przez S. aureus, spośród których
ponad 90 % szczepów wytwarza kodowane plazmidowo penicylinazy (szczepy MSSA – methicillin susceptible
S. aureus), lekiem z wyboru najczęściej jest kloksacylina w połączeniu z aminoglikozydem. Największym
problemem są szczepy oporne na metycylinę – MRSA, które występują prawie w kaŜdym szpitalu i
niejednokrotnie są wraŜliwe jedynie na glikopeptydy (wankomycyna i teikoplanina). Odsetek MRSA w
szpitalach polskich waha się w granicach 10 – 40 % (OIT 60 – 80 %).
Mechanizm oporności polega na syntezie nowego białka PBP o niskim powinowactwie do β -laktamów. Szczepy
S. aureus oporne na metycylinę wykazują krzyŜową oporność ze wszystkimi antybiotykami β-laktamowymi, a
często równieŜ z aminoglikozydami, chinilonami i makrolidami; są natomiast wraŜliwe na antybiotyki
glikopeptydowe.
Gronkowce koagulazo-ujemne – CNS (coagulase-negative staphylococci) wytwarzają podobne mechanizmy
oporności jak S. aureus. Odsetek metycylino-opornych CNS w szpitalach jest wyŜszy niŜ S. aureus i sięga nawet
90 %. Z większą częstością są stosowane więc antybiotyki glikopeptydowe, co powoduje narastanie oporności
na wankomycynę i teikoplaninę, zwłaszcza wśród szczepów S. epidermidis i S. haemolyticus .
Oprócz MRSA występują takŜe inne szczepy oporne takie jak:
VISA – Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus
VRSA – Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus
VRSA to szczep S. aureus oporny na antybiotyk glikopeptydowy – wankomycynę. Wraz ze wzrostem oporności
gronkowców na metycylinę, wankomycyna (lub teikoplanina) jest często lekiem z wyboru w infekcjach z
udziałem szczepów MRSA. Oporność na wankomycynę jest wciąŜ rzadkim zjawiskiem. Niestety VRSA mogą
być równieŜ oporne na meropenem i imipenem – dwa inne antybiotyki uŜywane przeciwko wraŜliwym
szczepom gronkowców. VISA (S. aureus częściowo oporny na wankomycynę) został zidentyfikowany w Japonii
w 1997 r. i od tego czasu znaleziono go w Anglii, Francji, USA, Azji i Brazylii. Funkcjonuje równieŜ termin
GISA (glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus) na opisanie oporności gronkowców wobec wszystkich
antybiotyków glikopeptydowych. Omawiane szczepy bakterii posiadają cieńszą ścianę komórkową, przez co
mniejsza ilość antybiotyku zdolnego zabić bakterię kontaktuje się z jej powierzchnią.
Diagnostyka – Podstawą diagnostyki jest posiew na odpowiednie podłoŜa (AK, barwienie met. Gramma +
hodowla), wynik uzyskuje się najczęściej po 24 – 48 h. Powinno się wykonać badanie lekowrazliwosci ze
względu na częste występowanie szczepów metycylino-opornych. Gronkowcowe zatrucie pokarmowe
podejrzewa się zazwyczaj w przypadku gromadnych zachorowań a potwierdzeniem jest wyizolowaniem
gronkowców z podejrzanej Ŝywności, niekiedy natomiast badanie na obecność enterotoksyn. Zmiany
radiologiczne w przebiegu zapalenia kości mogą pojawić się około 10 – 14 dnia. Wcześniej wykrywa się zmiany
podczas TK, MR lub scyntygrafii
102
Leczenie
ZakaŜenia nie MRSA: Lekiem z wybory są penicyliny izoksazolilowe (kloksacylina), alternatywa moŜe być
cefazolina podawana doŜylnie. Poza tym stosuje się cefalosporyny (Cefadroksyl, Cefuroksym) oraz
amoksycylinę z kwasem klawulanowym.
ZakaŜenia skóry i tk. podskórnej – stosuje się makrolidy i klindamycynę
ZakaŜenia szpitalne MRSA – stosuje się wankomycyne, rzadziej teikoplanine; w cięŜkich zakaŜeniach
moŜna stosować glikopeptydy w terapii skojarzonej z gentamycyna
Zapalenie płuc (MRSA) – linezolid
CięŜkie zakaŜenia skóry i tk. podskórnej (MRSA) – linezolid, daptomycyna lub tygecylina.
MRCNS (czyli oporność na metycylinę wśród CNS) największą role odgrywa wankomycyna kojarzona
z gentamycyną i RMP.
Paciorkowce – są tlenowymi bakteriami G(+). Stanowią czynnik etiologiczny wielu schorzeń, w tym zapalenia
gardła, płuc, zakaŜenia ran, skory, wsierdzia. Powikłania zakaŜeń paciorkowcowych są m. in. gorączka
reumatyczna i KZN. Większość szczepów jest wraŜliwa na penicylinę, z wyjątkiem enterokokow które mogą
wykazywać oporność na wiele antybiotyków. Podstawowy podział uwzględnia następujące grupy:
Grupa A – Streptococcus pyogenes (paciorkowiec ropny) jest czynnikiem sprawczym paciorkowcowego
zapalenia gardła, prowadzącego czasami do ostrej gorączki reumatycznej, płonicy (szkarlatyny), róŜy i ostrego
zapalenia kłębuszków nerkowych. Kolonizują skórę, śluzówki jamy ustnej i gardła oraz odbyt.
Grupa B – Streptococcus agalactiae – powoduje ZOMR u noworodków oraz starszych dzieci, czasami z
bakteriemią. Potrafią skolonizować drogi rodne kobiety, podnosząc ryzyko przedwczesnego rozerwania błon
płodowych. Kolonizują śluzówki gardła, okład pokarmowy i moczowy oraz pochwę.
Grupa C – Streptococcus dysgalactiae kolonizuje przewody nosa, jamy ustnej, okład moczowo płciowy, pępek
noworodka. ZakaŜenia u zwierząt domowych, rzadko przenosi się na człowieka. ZakaŜenia koni i krów
Grupa D – Wiele paciorkowców grupy D zostało ponownie sklasyfikowanych i umieszczonych w rodzaju
Enterococcus (w tym Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium, Streptococcus durans i Streptococcus
avium). Przykładowo Streptococcus faecalis (paciorkowiec kałowy) nosi teraz nazwę Enterococcus faecalis.
Kolonizują wsierdzie, układ pokarmowy i moczowy.
Pneumokoki – Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc) – zwykle występują w jamie nosowej i
gardle dzieci i zdrowych dorosłych. Szczególnie u małych dzieci bardzo łatwo dochodzi do zasiedlenia
(nosicielstwa) śluzówki nosa i gardła pneumokokami, poniewaŜ dzieci mają niedojrzały układ odpornościowy i
nie produkują wystarczającej ilości przeciwciał odpornościowych. Jest to trzeci co do częstości czynnik ZOMR
u dzieci.
Paciorkowcowe zapalenie gardła (angina paciorkowcowa). Paciorkowcowe zapalenie gardła i/lub migdałków to
ostra choroba dróg oddechowych charakteryzująca się obrzękiem, zaczerwienieniem i bolesnością w wyniku
przekrwienia błony śluzowej. Zapalenie migdałków w 60 – 90% charakteryzuje wysięk ropny lub włóknikowy,
jednak jego brak nie wyklucza rozpoznania.
Epidemiologia
W zachorowaniach dominuje paciorkowce z gr. A. Najczęściej chorują dzieci w wieku 5 – 15 lat. Natomiast
dzieci do 2 r. Ŝ. chorują rzadko. Jest to związane z przeciwciałami od matczynymi. Zachorowanie występuje
częściej w porze chłodniejszej w strefach klimatu umiarkowanego. RozróŜnia się kropelkowa drogę zakaŜenia
lub przez kontakt bezpośredni (szczególnie w duŜych skupiskach ludzi). Wykazano moŜliwość nosicielstwa
bezobjawowego, które u dzieci określa się na 5 – 20 %.
Patofizjologia
Warunkiem wystąpienia choroby jest adhezja do komórek nabłonka oraz skuteczne współzawodnictwo z flora
naturalna środowiska. Decydujące znaczenie w rozprzestrzenianiu zakaŜenia maja cechy anty fagocytarne i
antykomplementarne białka M. Znaczącymi czynnikami warunkującymi chorobotwórczość to streptolizyny,
DNA-azy i hialuronidazy, które powodują niszczenie tkanek i szerzenie się zakaŜenia.
Objawy i przebieg
Okres wylęgania wynosi średnio 2 – 5 dni. Wrotami zakaŜenia są jama ustna i gardło. RozróŜnia się anginę
nieŜytową, mieszkową i pseudobłoniczą. Najbardziej typowy jest obraz anginy mieszkowej, z czopami ropnymi
na migdałkach. Na języku występuje wyraźny biały nalot z obrzękiem brodawek smakowych. Objawy
występujące nagle to: ból głowy, gardła, narastająca gorączka. Następnie pojawiają się zaczerwienienie i obrzęk
śluzówki gardła, migdałków oraz podniebienia miękkiego, z wyraźnym widocznym obrzękiem języczka (są to
objawy gardła szkarłatnego). Od drugiej doby na migdałkach pojawia się wysięk, który moŜe być ropny,
śluzowy lub włóknikowy. W 30 – 60 % występuje powiększenie węzłów chłonnych szczególnie szyjnych
przednich, które jest najczęściej symetryczne, miernie spoiste, tkliwe, bez obrzęku tkanki około węzłowej,
103
zmienionej skory i tendencji do rozmiękania. Objawy ustępują po około 3 – 5 dniach, chyba ze dojdzie do
powikłania wczesnego np.: zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, ropienia okołomigdałkowego czy
anginy Ludwiga. Powikłania późne to KZN (pojawia się do 10 dni) i gorączka reumatyczna (do 18 dni). U dzieci
do 3 roku Ŝycia, zakaŜenie paciorkowcowe górnych dróg oddechowych, nie ma obrazu zapalenia gardła, a
jedynie charakteryzuje się przedłoŜonym okresem podwyŜszonej ciepłoty ciała, limafadenopatii,(u dzieci z. ten
nosi nazwę streptokokozy).
Diagnostyka laboratoryjna
Wykonuje się wymaz z posiewem. Powinien być pobierany z powierzchni migdałków, krypt na
migdałkach i tylnej ściany gardła. W grupie A C i G stwierdza się całkowitą hemolizę krwi wokół
rosnącej kolonii.
Diagnostyka serologiczna: EIA, RADT.
Badanie poziomu antystreptolizyn O – jest testem potwierdzającym zakaŜenia paciorkowcami grupy A,
C, G.
Diagnostyka biochemiczna obejmuje oznaczenie białka C reaktywnego, natomiast badanie morfologii
krwi obwodowej we wczesnym okresie choroby wykazuje leukocytozę.
Leczenie
Po stawowym celem jest profilaktyka pierwotna gorączki reumatycznej oraz wczesnych powikłań ropnych.
Leczenie powinno wynosić 10 dni, a ustąpienie zakaźności następuje po 24 h prawidłowo prowadzonej terapii.
Antybiotykami I rzutu są penicyliny. Doustne: fenoksymetylpenicylina (ospen) oraz pozajelitowe
benzylpenicylina. Warunkiem skuteczności terapii jest prawidłowe dawkowanie i właściwy czas leczenia. Przy
braku skuteczności po 3 dniach naleŜy rozwaŜyć wdroŜenie nowego antybiotyku. Cefalosporyny pozajelitowe II
gen. – cefuroksym i doustne I i II gen. U osób z przeciwwskazaniami naleŜny stosować makrolidy. Błędem w
leczeniu jest stosowanie sulfonamidów i tetracyklin. W przypadku leczenia amoksycylina zapalenia gardła, które
następnie okazuje się mononukleoza zakaźną moŜe dojść do alergicznego odczynu skórnego a nawet zespołu
Stevensa – Johnsona. NaleŜy pamiętać o odpowiednie dawce, poniewaŜ zbyt niskie dawki antybiotyku są
najczęstszym błędem w leczeniu tej choroby.
Schorzenia skóry, tkanki podskórnej i powięzi
RóŜa → patrz pyt. nr 60
Liszajec zakazny – przebieg bezgoraczkowy, pojawiają się drobne pęcherzyki na podłoŜu rumieniowym
najczęściej w miejsca wilgotnych, spoconych.
Zapalenie tkanki podskórnej
Martwicze zapalenie powięzi – początkowo drobne uszkodzenia i niewielkie rumienie, następnie pojawiają się
pęcherze z płynem surowiczym I krwotocznym. Stan pacjenta jest bardzo cięŜki często z obrazem posocznicy i
postępująca martwica tkanek.
Zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego.- Jest wynikiem, rozległego i postępującego zakaŜenia tkanek
miękkich. Charakteryzuje się znacznym obniŜeniem ciśnienia tętniczego oraz występowaniem co najmniej 2 z
poniŜszych objawów: uszkodzenie nerek, wątroby, koagulologia, ARDS, uogólnionej wysypki rumieniono
róŜyczkowej, martwica tkanek miękkich.
Noworodkowe zakaŜenie paciorkowcami z gr. B – Jest to zakaŜenie okołoporodowe noworodka paciorkowcami,
które kolonizują drogi rodne. NajwaŜniejszym rezerwuarem jest dolny odcinek przewodu pokarmowego,
dystansy odcinek pochwy, a takŜe okład moczowy cięŜarnych. Śmiertelność waha się 5 – 10 % natomiast wśród
ozdrowieńców do 30 % ma objawy ubytkowe w sferze rozwoju mentalnego.
Inwazyjne zakaŜenie S. pneumoniae – Najczęstsze postacie to: bakteriemia, posocznica, zapalenie OMR, płuc,
ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok. Czynnikiem sprzyjającym jest powszechna
antybiotykoterapia, HIV, nowotwory, stan po usunięciu śledziony.
Zapalenie OMR – patrz pytanie o neuroinfekcje
60. RóŜa → patrz materiały w innych plikach
61. Płonica (szkarlatyna)
Choroba zakaźna GDO. Wywołana przez paciorkowiec β-hemolizujący z grupy A wg Lancefield –
wytwarzający toksynę erytrogenną – Streptococcus pyogenes. Jest on zintegrowany z fagiem odpowiedzialnym
za produkcję odpowiedniego wariantu toksyny, tzw. typ lizogenny paciorkowca. Egzotoksyna pirogenna
odpowiada za wysypkę płoniczą, gorączkę (bezpośrednio na podwzgórze), leukocytozę i stopień cięŜkości
104
choroby. Związek wysypki z egotoksyną potwierdza skórna reakcja Schultza – Charltona, która polega na
neutralizacji antygenu w miejscu iniekcji swoistej antytoksyny (wygaszenie wysypki, zblednięcie skóry tej
okolicy).
Występuje najczęściej w wieku 5 – 15 lat, częściej w klimacie umiarkowanym i w chłodnej porze roku.
Okres wylęgania trwa 2 – 5 dni, wrotami zakaŜenia jest jama ustno-gardłowa, a w przypadku płonicy przyrannej
uszkodzone powłoki skórne.
Po 24 – 48 h pojawia się bladoróŜowa, drobnoplamista wysypka na podłoŜu szorstkiej skóry
jednocześnie na twarzy, tułowiu i kończynach; wyraźniejsza na wewnętrznych powierzchniach przedramion,
bocznych klatki i na brzuchu. Intensywna wysypka a nawet zaŜółcenie świadczą o toksycznym przebiegu. Na
policzkach jest rumień, jednak skóra wokół ust i nosa pozostaje blada (tzw. trójkąt Fiłatowa).
W skórze i na śluzówce języka zachodzą zmiany zapalno-martwicze.
Naczynia włosowate skóry są poszerzone i bardziej łamliwe, skóra jest szorstka. Objaw Pastii. W
naturalnych fałdach skóry (pachy, pachwiny, podbrzusze) są widoczne linie. Objaw Rumpla – Leedego
polegający na powstaniu wybroczyn na skórze ręki poniŜej miejsca załoŜonej opaski (mankietu ciśnieniomierza)
po kilku-kilkunastu minutach od załoŜenia tej opaski (tzw. test/próba Rumpla – Leedego lub próba opaskowa);
dodatni objaw stwierdza się przy pojawieniu się ponad 10 nowych wybroczyn w polu o średnicy 6 cm.
Od drugiego tygodnia naskórek, a czasami skóra głębszych warstw złuszczają się otrębiasto. Kolejność
złuszczania jest następująca: twarz → tułów i klatka → dystalne części kończyn.
W początkowym okresie choroby na języku stwierdza się biały nalot, który następnie ustępuje od
brzegów i koniuszka – tzw. język poziomkowy, a w dalszym okresie malinowy z powodu wyraźnych brodawek
smakowych. Następnie język pokrywa się młodym nabłonkiem, określany jest wówczas, jako „młody”.
W szkarlatynie przyrannej brak jest objawów ze strony górnych dróg oddechowych.
Gdy przebieg płonicy jest bardziej toksyczny, to poza wysypką mogą wystąpić zaburzenia układu
krąŜenia, zapalenie mięśnia sercowego, utrata przytomności, nad sercem stwierdza się szmer skurczowy;
wątroba i śledziona powiększone. Zmiany zapalne w gardle są słabo wyraŜone.
Płonica o przebiegu septycznym charakteryzuje się duŜymi zmianami w gardle, zapaleniem węzłów
chłonnych szyjnych. MoŜe dojść do martwicy tkanek dna jamy ustnej (angina Ludwiga*), bakteriemii i
posocznicy.
Do powikłań płonicy naleŜą: KZN, zapalenia stawów, gorączka reumatyczna, zapalenie ucha
środkowego, posocznica, zapalenie płuc.
Rozpoznanie choroby opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym. Biochemicznie
stwierdzamy podwyŜszone CRP, we wczesnym okresie niedokrwistość, leukocytozę granulocytarną. W drugim
tygodniu eozynofilia nawet do 20% (N: 0-4%), u części wzrost bilirubiny, AlAT, AspAT.
RóŜnicujemy z: róŜyczką, odrą, zakaŜeniem gronkowcowym, zespołem wstrząsu toksycznego, chorobą
Kawasaki, mononukleozą.
Leczenie przyczynowe – antybiotykoterapia 10 dniowa. Lekami I rzutu są penicyliny. Doustnie
fenoksymetylopenicylinę, pozajelitowo raczej i.v. niŜ i.m., benzylpenicylinę. W razie nieskuteczności po 3
dobach zmiana na: cefalosporyny. Pozajelitowo II generację – cefuroksym i.v., doustnie I, II generacje.
U osób z przeciwwskazaniem do leczenia penicylinami i cefalosporynami stosujemy makrolidy: p.o.
erytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna.
* Angina Ludwiga – zapalenie ropowicze tkanek miękkich dna jamy ustnej o cięŜkim przebiegu. Choroba
zwykle dotyczy dzieci, ale moŜe teŜ występować u dorosłych. Wywołują ją bakterie G(-), beztlenowce a takŜe
bakterie, fizjologicznie występujące jako flora jamy ustnej. Nie wyklucza się teŜ etiologii grzybiczej. Przyczyny:
próchnica zębów, ciała obce wbite w mm. języka, stany zapalne ślinianki podjęzykowej i/lub podŜuchwowej,
stany zapalne migdałków podniebiennych i migdałka językowego.
Objawy: twardy obrzęk dna jamy ustnej, skóra okolicy podbródkowej jest napięta, zaczerwieniona i
tkliwa, wypchnięcie języka ku przodowi i ku górze, postępujące zaburzenia ruchomości języka, trudności i
bolesność podczas mówienia, dysfagia, ślinotok, odynofagia, szczękościsk.
Najczęściej jest to rozlana ropowica, przebiegająca zawsze obustronnie. moŜe się szerzyć do przestrzeni
przygardłowej i tkanek głębokich szyi otaczających t. szyjną wewnętrzną powodując powstanie tzw. zakaŜonych
tętniaków, które mogą pękać z następowym krwotokiem.
Leczenie: nacięcie i drenaŜ zakaŜonych tkanek od strony podbródka, antybiotykoterapia i.v. obejmująca
penicyliny i metronidazol.
62. ZakaŜenia beztlenowcowe → patrz skrypt Mikrobiologia
63. DŜuma, tularemia, nosacizna, róŜyca, wąglik → patrz pyt. 45 (zoonozy) oraz materiały w innych
plikach
105
64. Krztusiec i błonica → patrz skrypt Mikrobiologia oraz materiały w innych plikach
65. Rumień zakaźny → patrz materiały w innych plikach
66. Choroba kociego pazura (ang. cat scratch fever, cat scratch disease) (patrz równieŜ pyt. 45 –
zoonozy)
•
•
•
•
•
Czynnikiem etiologicznym jest bakteria G(-) Bartonella (Rochalimaea) henselae z grupy riketsji.
Wywołuje ona następujące schorzenia: tytułowa choroba kociego pazura, z. oczno – węzłowy
Parinauda, z. ziarniniaka rozsianego z gorączką, przewlekła limfadenopatia z bakteremią, encefalopatia,
zap. n. II, gorączka wołyńska (5-dniowa).
Przy niedoborach odporności mogą wystąpić: rozsiana bakteryjna angiomatoza, bakteremia z gorączką,
bakteryjna pelioza wątroby.
ZakaŜenie ma miejsce od kota lub psa przez zadrapanie lub kontakt.
Choroba kociego pazura:
pojawia się w miejscu zadrapania po okresie inkubacji 5 – 50 (śr. 12) dni. Początkowo jest to grudka, z
czasem występuje limfadenopatia, objawiająca się wyraźnym, zapalnym, mało bolesnym
powiększeniem węzłów chłonnych, najczęściej karkowych i szyjnych. MoŜe pojawić się gorączka
(30 %). Choroba trwa do 2 m-cy, ustępuje samoistnie.
Powikłania: z. oczno – węzłowy, rumień guzowaty, zap. wątroby, zap. wsierdzia, zap. mózgu,
trombocytopenia.
Rozpoznanie:
badanie hist.-pat., srebrzenie tkanki,
serologia: IF, EIA,
molekularne: PCR
RóŜnicowanie: sarkoidoza, chłoniaki, tularemia, bruceloza, TBC.
Leczenie: TMP/SMX, tetracykliny, makrolidy, gentamycyna, cefalosporyny I gen.
67. Mononukleoza zakaźna
Mononukleoza zakaźna (inaczej: gorączka gruczołowa, angina monocytowa, choroba Pfeiffera, choroba
pocałunków) to zakaźna choroba wirusowa występująca najczęściej w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania.
Etiologia
pierwotna infekcja wirusem Epsteina-Barr (EBV)
istotą choroby jest podlegający samoczynnemu zahamowaniu proces limfoproliferacyjny
zakaŜenie następuje przez ślinę, drogą kropelkową
okres wylęgania wynosi 30 – 50 dni, a zaraźliwość moŜe się utrzymać do 5 dni od pojawienia się
wysokiej gorączki
choroba pozostawia trwałą odporność
Objawy
bardzo wysoka gorączka, która moŜe trwać 1 – 2 tyg.,
złe samopoczucie,
utrata łaknienia,
powiększone węzły chłonne,
hepatosplenomegalia,
obrzęk powiek,
punkcikowate, krwotoczne plamki na granicy podniebienia miękkiego i twardego
w okresie zdrowienia moŜe pojawić się zespół przewlekłego zmęczenia, charakteryzujący się
trudnościami w koncentracji, uczuciem ciągłego zmęczenia, obniŜeniem aktywności Ŝyciowej
Diagnostyka
w morfologii krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę (10 – 20 tys./mm³) z limfocytozą i
limfocytami atypowymi, > 10% ogólnej liczby krwinek białych
często stwierdza się wzrost aktywności aminotransferaz
Rutynowa diagnostyka serologiczna opiera się nadal na obecności w surowicy krwi przeciwciał
heterofilnych (odczyn Paula-Bunnella-Davidsohna). U dzieci, zwłaszcza poniŜej 5 roku Ŝycia,
przeciwciała heterofilne wykrywa się znacznie rzadziej niŜ u osób dorosłych. Obecnie u dzieci bada się
przeciwciała swoiste, zwykle przeciwko antygenowi kapsydowemu (anty VCA) w klasie IgM.
106
Powikłania
najpowaŜniejszym zagraŜającym Ŝyciu – pęknięcie śledziony
utrudnienie oddychania (duszność ze stridorem)
powikłania hemolityczne: ostra małopłytkowość, anemia hemolityczna, agranulocytoza, pancytopenia
powikłania ze strony OUN – poraŜenia nerwów czaszkowych (najczęściej VII), padaczka, psychozy,
zespół Guillaina – Barrego, zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
rzadko występuje zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, zapalenie jąder
mononukleoza upośledza odporność, dlatego chory naraŜony jest w późniejszym czasie na liczne
infekcje oraz wnikanie patogenów (np. gronkowca złocistego).
Leczenie
brak swoistego leczenia
leczenie objawowe: leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, dieta bogata w witaminy; w przypadkach
z nasiloną obturacją GDO, małopłytkowości, powikłaniami neurologicznych stosuje się GKS
brak szczepionki
68. ZakaŜenia wirusami ECHO → patrz skrypt Mikrobiologia
69. ZakaŜenia wirusami Coxsackie → patrz skrypt Mikrobiologia
70. Opryszczkowe zap. gardła → patrz skrypt Mikrobiologia oraz materiały w innych plikach
71. Choroby wywołane przez adenowirusy
•
•
•
•
•
•
Adenowirusy – krótka charakterystyka:
ikozaedralne, bez osłonki
DNA, nic podwójna (dsDNA)
duŜa odporność na czynniki środowiskowe
51 serotypów – tylko 1/3 jest chorobotwórcza dla ludzi – niektóre serotypy maja zdolność mutagenną u
gryzoni – u ludzi nie potwierdzono do tej pory takiego działania
ZakaŜenie: układ oddechowy, układ pokarmowy, spojówka, rogówka
ZakaŜenia:
są powszechne – gł. chorują dzieci 6 m. Ŝ. – 5 r. Ŝ., u wszystkich dorosłych wykrywane są Ig swoiste
w klimacie umiarkowanym – zak. cały rok
zak. ukł. oddechowego – gł. zima, wiosna, początek lata
rezerwuar – ludzie
droga zak. – kropelkowa, feralno-oralna
sprzyja – duŜe skupiska ludzi np. Ŝłobki i skaŜone ręczniki, szkła kontaktowe dla zak. spojówek
Odporność na cale Ŝycie!!
wrota zakaŜenia – bł. śluzowa ukł. oddechowego, p. pok., spojówki i rogówka
duŜe powinowactwo do tk. limfoidalnej
zwykle przebieg łagodny
w tk. zak. – nacieki z kom jednojądrzastych
Inkubacja 2 – 14 dni
Obraz kliniczny zaleŜy od wieku pacjenta i serotypu .
Choroby jakie powodują: (w podr. Cianciara – tabelka co dokładnie powoduje który serotyp)
zap. gardła
gorączka z nieŜytem gardła i spojówek
ostry zespól oddechowy (ARDS)
zap. płuc
epidemiczne zap. spojówek i rogówki
krwotoczne zap. pęcherza moczowego
ostry nieŜyt Ŝołądkowo-jelitowy
ZOMR i mózgu
zap. wątroby
zap. m. sercowego
z. Reye’a
z. hemolityczno – mocznicowy (HUS)
zap. nerek
107
•
•
•
•
•
•
•
Objawy:
zakaŜenia GDO
często u dorosłych i dzieci
gł. to ostre zak. GDO: zap. gardła, nieŜyt śluzówki nosa, gorączka
gorączka z nieŜytem gardła i spojówek – sporadyczne /częściej epidemicznie – dzieci np. na koloniach
inkubacja 6-9 dni, objawy: zap. gardła, nieŜyt bł. śluzowej nosa, gorączka, powiększenie węzłów
chłonnych, nieropne zap. spojówek – najpierw jedno-, potem obustronne; objawy trwają 3-5 dni i
ustępują bez powikłań zwykle. powikłanie – wtórne bakteryjne zap. spojówek
z. parakrztuscowy
Napadowy kaszel limfocytoza w zak. B. pertussis duŜo częściej izoluje się takŜe adenowirusy.
zak. DDO
Niemowlaki i dzieci – zap. oskrzelików, płuc. Powikłania: trwałe uszkodzenie tkanki płucnej tzn.
rozstrzenie i zwłóknienia.
Dorośli – ARDS – wysoka gorączka, dreszcze, bóle głowy, mm., powiększenie węzłów chłonnych,
suchy kaszel, zap. gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, płuc (10 – 20 %)
krwotoczne zap. pęcherza
Nagły początek – hematuria, dyzuria, brak – gorączki, bakteriurii i zab. funkcji nerek.
epdemiczne zap. spojówek i rogówki
Adenoirusy to jedna z głównych przyczyn zap. spojówek i rogówek, inkubacja 8 – 10 dni, najpierw 1
potem 2 oczy, moŜe mieć charakter krwotoczny, sprzyja: przebywanie na oddziale okulistycznym,
soczewki, ręczniki wspólne i pływalnie. Do zap. rogówek dochodzi w skutek tworzenia się
podnabłonkowych nacieków z kom. jednojądrowych – nawet moŜe być zmętnienie rogówki. Objawy:
obrzęk powiek, światłowstręt, łzawienie, ból gałki ocznej, powiększenie węzłów chłonnych
przyusznych, gorączka. Faza zapalna trwa od kilku dni do kilku tyg. a zmętnienie rogówki nawet do
kilku lat.
ostry nieŜyt Ŝołądkowo-jelitowy: objawy z p. pok. i mogą towarzyszyć z ukł. oddechowego;
częsta przyczyn szpitalnych zak. p. pok., często bezobjawowe nosicielstwo
wgłobienie jelit: kiedyś hipoteza Ŝe powiększeni węzłów chłonnych jest przyczyna ale nie
udowodniono tego
Typowym objawem zak. jest wysypka skórna: plamisto – grudkowa, odropodobna, róŜyczko-podobna,
rzadko: wybroczynowa , postać Stevens-Johnsona.
Zak. przy spadku odporności → zak. wielonarządowe, cięŜkie zap. płuc, piorunujące zap. wątroby,
przewlekle ZOMR i mózgu, biegunki.
Diagnostyka – obraz kliniczny, moŜe tez być serologia np. ELISA, izolacja wirusa z materiału, testy
lateksowe przy zak. p. pok. i PCR.
RóŜnicowanie: paciorkowce, para grypa, RSV, M. pneuminiae, B. pertussis, rotawirusy, róŜyczka,
odra, opryszczkowe i bakt. zap. spojówek
Leczenie – brak skutecznego. Kiedyś rybawiryna i cydofowir – brak danych o skuteczności. Obecnie
leczenie objawowe oraz antybiotyki na nadkaŜenia.
Szczepionka Ŝywa atentowana doustna – skuteczna i bezpieczna – wypróbowana na rekrutach w USA,
ale teraz nie produkowana.
72. Grypa
Wirusy grypy: A, B, C
Źródła – chory człowiek
– moŜliwe zoonozy – np. ptasia grypa
Droga kropelkowa lub kontakt bezpośredni z wydalinami dróg oddechowych
Zakaźny chory jest przez – 1 dzień przed i do 5 dni po wystąpieniu objawów
(zakaźność wydłuŜa się u dzieci – do 10 dni i w cięŜkich niedoborach odporności – tyg. – mieś
W klimacie umiarkowanym – głównie jesień – zima
Wirus bardzo plastyczny – duŜa zmienność antygenowa: przesuniecie antygenowe (drift – dotyczy wirusa A i B,
trochę tez C), skok antygenowy (shift) – powstają wirusy pandemiczne
Teraz występują wirusy A H1N1 H2N2 H3N2 H1N2
Pandemie – rzadko i nagle, źródłem są wirusy zwierzęce – reasortacja genów
Współcześnie były 4 pandemie:
1918 – hiszpanka – H1N1 – najgorsza
1957 – grypa azjatycka – H2N2
1968 – Hong Kong – H3N2
108
1997 – rosyjska grypa – H1N1
Obecnie jest niespotykana w epidemiologii grypy sytuacja gdy krąŜą 2 typy wirusa: H1N1 i H3N2
Zachorowania na grypę podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu!
Patogeneza
Krótka replikacja, namnaŜa się w komórkach nabłonka układu oddechowego, co wyłącza syntezę białek
gospodarza i powoduje obumarcie komórek, wcześniej uwalniają się wiriony i zakaŜają następne kom., wirus
zakaŜa tez leukocyty ale bezproduktywnie – zaburza tylko ich funkcję ale nie powstają nowe wiriony.
Inkubacja 18-72 h
Wysoki współczynnik zapadalności, a niski śmiertelności
Wirus – RNA, jednoniciowy, 3 polimerazy PB1 i PB2 i PA, białka matrixowe-m1 i m2, białka powierzchniowe
hemaglutynina (HA) i neuraminidaza (NA)
HA – przyłącza do rec. kom. wirusa, fuzja otoczki z błoną kom.; aby spełnić funkcje musi ulec podziałowi –
szczepy mające łatwo rozszczepialna HA są bardziej wirulentne.
NA – uwalnianie potomnych wirionów, rozrzedza śluz w drogach oddechowych
Za patogenność odpowiadają HA i NS1 – białko strukturalne będące antagonistą INF 1
Objawy
Nagły początek, inkubacja 1 – 2 dni, najpierw gorączka ponad 38oC, silne rozlane bóle głowy, bóle mięsni i
stawów, spadek apetytu, rozbicie, wyczerpanie, zapalenie spojówek i silne bóle mięsni gałki ocznej = dominują
te objawy na początku, trwają tyle co gorączka czyli ok. 3 dni. Tymczasem suchy kaszel, ból gardła, kichanie
ale zwykle droŜne przewody nosowe, nudności i wymioty – gł. dzieci – te objawy są od początku ale są
przytłumione przez objawy ogólne. Po ustąpieniu gorączki – ból gardła, kaszel i nadal astenia która moŜe trwać
cała chorobę.
Pełna rekonwalescencja trwa 1 – 2 tyg.
Dzieci – gł. wysoka gorączka i zmiany w węzłach szyjnych
Typy A i B wirusa – klinika prawie ta sama, choć niektórzy twierdza ze B jest łagodniejsza
C – łagodne objawy przeziębienia, gorączka, zapalenie spojówek
Powikłania
pierwotne wirusowe zapalenie płuc, wtórne bakteryjne zapalenie płuc, zaostrzenie przewlekłych chorób układu
oddechowego jak astma, POCHP, przewlekle zapalenie oskrzeli, zwłóknienie torbielowate, zapalenie serca,
zapalenie osierdzia, szok toksyczny od paciorkowców, z. Reye’a , z. Guillaina-Barre; w okresach epidemicznych
u dzieci: zap. ucha środkowego, zapalenie mm. szkieletowych z mioglobinurią
Diagnostyka
1 – izolacja wirusa w hodowli tkankowej lub na zarodkach kurzych – wyniki w 3 dni, 90 % jest (+), daje info o
aktualnie krąŜących szczepach
2 – AG – IF, metody immunoenzymatyczne – mają wartość diagnostyczna, wyniki w kilka h
3 – PCR – moŜna wykryć wirusa niereplikującego się, trwa 1 – 2 dni
4 – serologia – wynik diagnostyczny otrzymujemy po ok. 2 tyg. → badania retrospektywne
5 – szybkie testy – wykrywany AG, wynik po < 30 min, moŜna róŜnicować grypę A i B
materiały do badań: wymaz z nosa i/lub gardła, popłuczyny z nosa /nosogardzieli, aspirat z nosa, popłuczyny z
drzewa oskrzelowego, surowica do serologii, a w powikłaniach PMR i płyn osierdziowy
W sezonie epidemicznym do rozpoznania wystarczą objawy kliniczne.
RóŜnicowanie: M.pneumoniae, adenowirusy, RSV, rynowirusy , paragrypa, Legionella.
Leczenia
Bez powikłań – objawowe
Powikłania – antybiotyki, p/wstrzasowe, na zaburzenia krąŜenia i zaburzenia neurologiczne
Leki hamujące replikację:
1 – hamujace kanały jonowe i odpłaszczenie przez działanie na białko M2: amantadyna i rymantadyna
2 – hamujace NA: zanamiwir i oseltamiwir
3 – analogi nukleozydowe: rybawiryna
grupa 1 – potwierdzona skuteczność na A; grupa 2 i 3 – działają na wirusa A i B
Rośnie lekooporność, największa na amantadynę, ponadto występuje lekooporność krzyŜowa amantadynarymantadyna
Rybawiryna – w WZW C
109
Profilaktyka
Gł. szczepienia ale tez chemio- immuno- profilaktyka i higiena.
Szczepionki są 2 – Ŝywa atenuowana od 2003 zarejestrowana w USA i inaktywowana.
Co roku jest inna szczepionka, stworzona na podstawie analizy szczepów krąŜących w poprzednim sezonie.
KaŜda dawka ma po 15 mikrogramów HA kaŜdego z 3 szczepów – 2 typy A i jeden B.
śywa – nie wolno szczepić ludzi z otoczenia ludzi ze spadkiem odporności i jest donosowa w sprayu.
Inaktywowana – i.m. / głęboko s.c. i moŜna szczepić ludzi z otoczenia i samych ze spadkiem odporności.
73. Ospa wietrzna i półpasiec
Ospa wietrzna – jest zakaŜeniem pierwotnym wirusem
Półpasiec – to reaktywacja zakaŜenia VZV
Brak obowiązku zgłaszania zachorowań na ospę wietrzną. DuŜa podatność na zakaŜenie – 90 % ludzi do 15 r. Ŝ.
przechodzi chorobę ale moŜna chorować w kaŜdym wieku na ospę wietrzną. Rezerwuar: człowiek chory na
ospę wietrzną /półpasiec. Przenosi się drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni, łoŜysko. Odporność po
zakaŜeniu naturalnym trwa cale Ŝycie. W klimacie umiarkowanym występuje sezonowość zachorowań –
głównie miesiące zimowe. Inkubacja 10 – 21 (14) dni – u noworodków i niemowląt jest krótsza niŜ u starszych
dzieci. Zakaźność dla otoczenia zaczyna się na 24 – 48 h przed wystąpieniem wysypki – przyschnięcia
pęcherzyków (zwykle 7 dni). Chorzy na półpasiec są mało zakaźni. Chorzy na ospę wietrzną są bardzo zakaźni.
Objawy ospy wietrznej:
• Objawy prodromalne – mogą być ale nie muszą. Pojawiają się na 1 – 2 dni przed wysypka. Są to:
gorączka, spadek apetytu, bóle głowy mięśni i brzucha, wysypka o typie rash.
• Wysypka właściwa: plamka → grudka → pęcherzyk z płynem surowiczym → krosty → strupki →
strupek odpada i zostaje mała blizna → blina znika. Przy nadkaŜeniach bakteryjnych wysypki zostają
trwałe blizny. Wykwity pojawiają się rzutami, dlatego wysypka jest polimorficzna. Najwięcej jest na
tułowiu i twarzy, a mało na kończynach. MoŜe teŜ wystąpić wysiew na błony śluzowe jamy ustnej,
spojówki i rogówki.
• Gorączka
• Świąd skóry
• Powiększenie węzłów chłonnych
• Rzadko bezobjawowo. Swoiste Ig pojawiają się po 4 – 5 dni od zakaŜenia pierwotnego VZV.
Powikłania:
• Wtórne zakaŜenia bakteryjne od S. pyogenes, S. aureus, GAS, płonica, ropowica, ropnie skóry.
• Istnieje hipoteza Ŝe NLPZ sprzyjają martwiczemu zapaleniu powięzi
• Zapalenie płuc
• ZOMR i mózgu – u dzieci moŜe być jako ataksja móŜdŜkowa: zaburzenia równowagi, oczopląs,
wymioty, senność
• Poprzeczne zapalenie rdzenia
• Zapalenie serca
• Małopłytkowość
• PoraŜenie nerwów czaszkowych
• Z. Guillaina – Barrego
• Płonica przyranna
• Ropowica
• Ropnie skóry
• Zapalenie stawów, nerek, wątroby
• Zespół wrodzonej ospy wietrznej – gdy zachoruje kobieta w ciąŜy w I/II trymestrze – zniekształcenie
kończyn, głębokie blizny, wady OUN, zaćma, zapalenie siatkówki i naczyniówki
• Gdy kobieta w ciąŜy zachoruje w przedziale od 5 dni przed – 2 dni po porodzie to mamy cięŜką
wiatrówkę niemowląt – bardzo duŜa wysypka, ospowe zapalenie płuc i wątroby.
Półpasiec – objawy:
• Skupiska pęcherzyków w obrębie dermatomów.
• Wysypka boli, dotyczy jednego lub kilku dermatomów, rzadko przekracza linie środkową ciała
(wówczas jest to zły objaw).
• Wysypka: rumień → skupiska grudek (w kilku rzutach) → pęcherzyki z płynem (mogą się zlewać,
pękać i tworzyć bolesne nadŜerki) → strupy
110
•
Wysypka zwykle zajmuje: klatkę piersiowa, głowę – okolice nerwu V(często jedną gałąź), VII, VIII,
czoło, powieki, spojówka, rogówka, mogą wystąpić głębokie owrzodzenia i poraŜenie n. III, z. nerwu
kolanka (w półpaścu usznym – pęcherzyki na małŜowinie usznej, przewodzie słuchowym
zewnętrznym, błonie bębenkowej)
80% ma objawy prodromalne – pojawiają się na 3 – 4 dni przed wysypką: stan podgorączkowy lub
gorączka, ból głowy, mrowienie, świąd skóry.
•
Powikłania półpaśca:
• Półpasiec uszny, oczny, rozsiany – zap. płuc, wątroby, mózgu, duŜy ból
• Postherpetic neuralgia – najcięŜsze powikłanie, często po postaci ocznej
• Blizny z nieprawidłowym pigmentowaniem
Rozpoznanie VZV:
• Obraz kliniczny
• Badanie wirusologiczne
• Badanie serologiczne
• Hybrydyzacja
• PCR – na płynie pęcherzykowym
RóŜnicowanie ospy wietrznej:
• Rozsiane zakaŜenie wirusem opryszczki
• Uogólniony półpasiec
• Ukąszenie owada
• Wysypka alergiczna
• Liszaj pokrzywkowy
• Trądzik pospolity
• Ospa prawidziwa
RóŜnicowanie półpaśca:
• Ospa wietrzna z uogólnionym półpaścem
• Półpasiec na twarzy z: HSV, róŜą
• Półpasiec skórny – nie trzeba róŜnicować
Leczenie:
• Łagodne postacie – objawowo – codzienna kąpiel
• leki p/gorączkowe – pochodne paracetamolu
• na świąd hydroksyzyna
• poniŜej 12 r. Ŝ. nie zaleca się ACV
• grupy ryzyka cięŜkiego przebiegu – ACV 5 – 7 dni doustnie 5 razy/24 h po 800 mg dorośli i 80 mg/kg
mc dzieci w 4 – 5 dawkach podzielonych
• przy powikłaniach u osób z obniŜoną odpornością – ACV i.v. 500 mg/m2 dzieci i 10 mg/kg mc dorośli,
i Ig swoista 2 ml/kg mc
• dorosłym moŜna równieŜ podawać famcyklowir lub walcyklowir
• rokowanie jest dobre, gorzej przy powikłaniach
Zapobieganie: szczepionka Ŝywa atenuowana typu Oka. Szczepimy dzieci powyŜej 9 m Ŝ. Zalecana teŜ osobom
z grup ryzyka np. w remisji białaczki. MoŜliwe jest uodpornienie osoby do 72 h po ekspozycji. Osobom ze
spadkiem odporności i noworodkom kobiet które zachorowały na 5 dni przed – 2 dni po porodzie podajemy Ig –
VZIG 1 ml/ kg mc.
74. Świnka
Źródło
chory, droga kropelkowa, kontakt bezpośredni lub pośredni
chory zakaźny jest dla otoczenia na 7 dni przed i do 9 dni po wystąpieniu obrzęku ślinianek
20 – 30 % populacji przechodzi bezobjawowo
pozostawia trwała odporność, rzadko są powtórne zachorowania
wirus świnki to wirus RNA ma 9 genotypów od A do I, z czego w środowisku dominują A i D
człowiek jest jedynym naturalnym gospodarzem
111
Patogeneza:
wirus wnika do błon śluzowych GDO, replikuje się w: komórkach nabłonka dróg oddechowych, w
tkance limfatycznej GDO i gruczołach ślinowych
na 1 – 2 dni przed wystąpieniem objawów dostaje się do krwi
obecny jest w: ślinie, krwi, PMR, moczu, wydzielinie zmienionej zapalnie trzustki lub jądra
wydzielanie wirusa trwa średnio od 7 do 9 dni
Objawy:
inkubacja 14 – 24 dni (17 – 18)
Zwykle początek jest nagły, objawy prodromalne są rzadkie zwłaszcza u dzieci. MoŜe zacząć się
gorączką, bólem głowy, mięśni – głównie szyi, ogólnym rozbiciem, bolesnością lub obrzękiem jednej
lub obu ślinianek – przyusznych (60 – 70 %) – podŜuchwowych (10 %).
Największe nasilenie obrzęku ślinianek jest w 2 – 3 dobie.
Obrzęk obejmuj początkowo śliniankę potem tkanki okoliczne – luk jarzmowy, skroń, wyrostek
sutkowaty.
Gdy zajmuje ślinianki podŜuchwowe moŜe być obrzęk szyi, czasem klatki piersiowej.
Obrzęk ma charakter ciastowaty, moŜe być twardy. Skóra jest napięta, dobrze ocieplona, rzadko
czerwona.
Ślinianki obrzęknięte, bolesne przy palpacji.
W jamie ustnej: zaczerwienienia wokół ujścia przewodu ślinianki – przewód Stensena, lekki obrzęk
brodawki, spadek wydzielania śliny wzrost wraŜliwości na smak kwaśny.
Gorączka rośnie do 38 – 39oC, pojawia się równolegle z obrzękiem ślinianek (małe dzieci mają często
przebieg bezgorączkowy). Temperatura utrzymuje się od 3 – 4 dni i pojawia się ponownie przy
kolejnym zajęciu ślinianek lub przy powikłaniach. Obrzęk i bolesność ślinianek zaczyna cofać się po 3
– 4 dniach. Ustępują po tygodniu – rzadko dłuŜej.
Stan pacjenta jest dobry lub dość dobry. Spadek apetytu, trudności w Ŝuciu i połykaniu, osłabienie, bóle
głowy, suchość jamy ustnej, często wymioty, odwodnienie u dzieci
Wirus ma powinowactwo do tkanki gruczołowej i OUN. 10% chorych ma z. oponowy. Bóle głowy, wymioty i
objawy oponowe zwykle występują pod koniec pierwszego tygodnia choroby (gł. 4 – 8 dzień). Mogą teŜ
wyprzedzać o kilka dni obrzęk ślinianek, rzadko w okresie zdrowienia. Z. oponowy moŜe być bez zajęcia
ślinianek.
Chłopcy chorują 3 – 4 razy częściej niŜ dziewczynki na zespół płucny. Mają głownie sztywność karku. W PMR
duŜa limfocytarna pleocytoza, głownie < 500 komórek/mm3, ale zdarza się > 2000 komórek/mm3. Białko jest
nieznacznie podwyŜszone. Glukoza i aniony chloru w normie.
Zmiany zapalne w PMR występują często, ale nie jest to powikłania a objaw kliniczny świnki.
Powikłania:
• Częściej u dorosłych niŜ u dzieci
• Zapalenie jądra i najądrza – jedne z częstszych
Mogą zajmować 1 lub 2 jądra / najądrza. Się pojawiają pod koniec 1 tyg.. Objawy: wzrost temperatury,
silny ból promieniujący do krocza, obrzęk i czerwone jądro, czasem ból głowy, brzucha i wymioty. U
niektórych występuje ZOMR. MoŜe być bez zajęcia ślinianek. Czasem upośledza funkcje
plemnikotwórczą (bezpłodność).
• Zapalenie trzustki
Objawy: silny ból brzucha w nadbrzuszu po stronie lewej, bolesność uciskowa, wymioty, gorączka,
niepokój, biegunka, wzrost amylazy w surowicy (jest charakterystyczny dla świnki i występuje bez
objawów zapalenia trzustki). Zwykle objawy trwają od 3 – 4 dni.
• Zapalenie jajników – nie powoduje bezpłodności
• Zapalenie tarczycy
• Zapalenie gruczołu łzowego
• Zapalenie stawów
• Zapalenie mięśnia sercowego
• Zapalenie grasicy
• Zapalenie wątroby
• Zapalenie gruczołu piersiowego
• Zapalenie nerwu wzrokowego
• ZOMR i mózgu – śmiertelność 7%
Objawy: napady drgawek, poraŜenie nerwów czaszkowych, śpiączka
112
•
•
Nabyta, trwała głuchota
Świnka + I trymestr ciąŜy = wzrost ryzyka poronienia (nie udowodniono wpływu świnki na ryzyko
wystąpienia wad wrodzonych)
Rozpoznanie:
Głownie z obrazu klinicznego, w morfologii krwi obwodowej, najpierw jest leukopenia z limfocytozą, potem
umiarkowana leukocytoza z limfocytozą i monocytozą. Badanie mikrobiologiczne, serologiczne i PCR rzadko
wykonywane.
RóŜnicowanie:
• Grypa
• Paragrypa
• Cytomegalia
• Coxackie
• ECHO
• Bakteryjne zapalenie ślinianek
• Zapalenie węzłów chłonnych
• Kamica przewodu ślinowego
• Torbiel, guz ślinianki
• Leki – tiouracyl, fenylbutazon
Przewlekłe zapalenie ślinianek występuje w HIV, sarkoidozie (z. Mikulicza). Zapalenie jądra róŜnicujemy z
chlamydiozą, rzeŜączką, TBC, urazem jądra.
Leczenie: Brak skutecznego leku, leczenie objawowe. Nie ma wskazań od antybiotyków. Rokowanie jest dobre.
Zapobieganie:
Nie stosuje się profilaktyki biernej. Jest szczepionka skojarzona Ŝywa atenuowana (osłabiona): odra, świnka,
róŜyczka. Zarejestrowane w Polsce są – TRIMOVAX, MMR-II, PRIORIX. Szczepimy w 13 – 14 m. Ŝ.
(1. dawka), 10 r. Ŝ. (2.). Szczepimy teŜ te osoby, co były szczepione na odrę, róŜyczkę lub chorowały na odrę,
róŜyczkę bo nie ma szczepionki monowalentnej na świnkę i nie zwiększa to objawów poszczepiennych.
75. RóŜyczka i zespół Gregga
Rezerwuar – człowiek. Przenosi się drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni i łoŜysko. Materiałem
zakaźnym są: krew, kał, mocz dziecka z róŜyczką wrodzoną, wydzielina z jamy nosowo-gardłowej.
Sezonowość: zima – wiosna. Inkubacja 14 – 21 dni (16 – 18). Chory zakaźny jest 7 dni przed i 4 – 5 dni po
wystąpieniu objawów. W róŜyczce wrodzonej zakaźność jest duŜo większa a wirus jest wydalany przez wiele
miesięcy nawet do 18 m. Ŝ. Zwykle lekki przebieg i brak zgonów.
Objawy:
• Objawy prodromalne (trwają kilka dni): złe samopoczucie, ból głowy i mięsni, zapalenie gardła i
spojówek, stan podgorączkowy lub gorączka, na 24 h przed wystąpieniem wysypki powiększają się
węzły chłonne.
• Bolesne powiększenie węzłów chłonnych (karkowe, potyliczne, zauszne, szyjne).
• U małych dzieci pierwszym objawem moŜe być dopiero wysypka – wpierw na twarzy, ale szybko
obejmuje cała skórę. Nie dotyczy dołów pachowych i okolic podkolanowych.
• Wysypka: róŜowa, plamista > rzadko plamisto – grudkowa, na twarzy moŜe się zlewać i przypominać
odrową, na kończynach i tułowiu moŜe przypominać płoniczą. Na twarzy zajmuje teŜ skórę w
trójkącie Fiłatowa. Ma charakter zmienny. Po 2 – 3 dniach znika bez przebarwień. MoŜe wystąpić
małe złuszczanie naskórka. Powiększenie węzłów moŜe trwać wiele tyg. i być jedynym objawem.
• Powiększenie śledziony
• Stan zapalny gardła
• Enanthema na podniebieniu
• Temp do 38oC / wysoka gorączka / brak wzrostu temp.
Powikłania:
• ♀: zap. stawów, głównie drobnych w rękach, zap. stawów kolanowych – obrzęki i ból pojawiają się w
okresie wysypki i trwają kilka tyg. – mieś, ustępują bez trwałych następstw
113
• Przemijająca małopłytkowość, skaza krwotoczna – wysypka moŜe mieć charakter krwotoczny,
pojawiają się krwawienia z nosa, dziąseł, błony śluzowej. objawy skazy utrzymują się kilka dni.
• Zapalenie mózgu – zwykle w pierwszych 2 dniach wysypki, rzadko później. Gdy pojawiają się objawy
neurologiczne wysypka ustępuje.
• ZakaŜenie w ciąŜy – poronienie (rzadko), hipotrofia mięśniowa, mnogie wady wrodzone, wady wzroku
(zaćma, jaskra, retinopatia barwnikowa, mikroftalmia, zanik n. wzrokowego, niedorozwój tęczówki),
wady słuchu (deficyt lub pełna głuchota), wady serca i naczyń (tatralogia Fallota, przełoŜenie pni
tętniczych, zwęŜenie t. płucnej / nerkowej), mikroftalmia / wodogłowie, hepatomegalia, splenomegalia,
skaza małopłytkowa, upośledzony rozwój umysłowy, zapalenie serca, ZOMR, zab. kostnienia. Niektóre
z wad mogą się ujawnić po kilku latach np. głuchota. Ryzyko embriopatii jest najwyŜsze w 1 – 6 tyg.
ciąŜy.
• Fetopatie spowodowane zakaŜeniem wewnątrzmacicznym (in utero) wirusem róŜyczki noszą nazwę
zespołu Gregga; w jego skłąd wchodzą:
uszkodzenie mózgu – microcephalia,
wady gałek ocznych – katarakta, jaskra, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze,
wady serca i duŜych naczyń – ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej,
zwęŜenie tętnicy płucnej i przetrwały przewód tętniczy,
układ nerwowy,
inne – głuchota ośrodkowa, upośledzenie psychoruchowe.
Triada Gregga: wady serca i duŜych naczyń + wady słuchu + wady wzroku
Rozpoznanie:
• Głownie z objawów klinicznych i danych epidemiologicznych
• Morfologia: leukopenia za względną limfocytozą, małopłytkowość
• Serologia – w razie wątpliwości
• Izolacja wirusa
• Hybrydyzacja
• PCR
RóŜnicowanie:
• Odra
• Płonica
• Wysypki uczuleniowe
• Inne przyczyny TORCH
Leczenie:
• Brak przyczynowego
• Objawowo
• NLPZ na ból stawów
• GKS (prednizon) 1 mg/kg mc na małopłytkowość ze skazą
Rokowanie jest dobre w nabytej, we wrodzonej zaleŜy od rodzaju i ilości wad wrodzonych.
Profilaktyka: Istnieje obowiązkowe szczepienie – szczepionka skojarzona odra – świnka – róŜyczka. Powinno
się zalecać szczepienie kobietą seronegatywnym w wieku prokreacyjnym. Zaleca się min. 1 m-c odstępu między
szczepieniem a zajściem w ciąŜe. P/wskazania do szczepienia: cięŜkie niedobory odporności, reakcja
anafilaktyczna na białko jaja kurzego czy neomycynę, ostre stany gorączkowe, ciąŜa. Wirus szczepionkowy nie
jest zaraźliwy.
76. Typy zakaŜeń wirusowych → patrz skrypt Mikrobiologia oraz materiały w innych plikach
77. Krętkowice → patrz skrypt Mikrobiologia oraz materiały w innych plikach
Krętki (Spirochaetes) G(-)
Spirochaetaceae
Borrelia
B. burgdorferi → borelioza, ch. z Lyme → patrz pyt. 78
B. reccurentis → dur powrotny
114
Treponema
T. pallidum → kiła
T. pertenue → malinica (jagodzica) / pinta
Leptospiraceae
Leptospira
L. grippotyphosa → gorączka błotna
L. icterohaemorrhagica → ch. Weila
78. Boreliozy
•
Borelioza (choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa) – to wielonarządowa choroba zakaźna
wywoływana przez bakterie naleŜące do krętków: Borrelia burgdorferi (USA), Borrelia garinii,
Borrelia afzelii (Europa), przenoszona na człowieka i niektóre zwierzęta przez kleszcze z rodzaju
Ixodes.
• Etiologia i epidemiologia:
rezerwuar stanowi ok. 300 róŜnych gatunków ssaków (gł. gryzonie z rodziny nornikowatych i
myszowatych; a takŜe wolno Ŝyjące jelenie, sarny, wilki), niektóre gatunki ptaków
bakterie są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes scapularis USA, w Europie
I. ricinus i I. persulcatus.
jest najczęstszą chorobą odkleszczową
Najwięcej zachorowań na boreliozę notuje się w północno – wschodnich stanach USA, w Europie
Środkowej, Skandynawii i Rosji. Są to obszary endemicznego występowania choroby związane z
obszarem bytowania kleszczy Ixodes. Z roku na rok liczba rozpoznań się zwiększa. Większość nowych
przypadków boreliozy jest notowana między 1 maja a 30 listopada, a 80% przypadków występuje w
czerwcu i lipcu, w okresie Ŝerowania mikroskopijnych, trudnych do zauwaŜenia nimf kleszczy.
ZakaŜenie człowieka następuje poprzez ślinę lub z wymiocinami kleszcza, w czasie jego penetracji w
obrębie skóry.
Ryzyko przeniesienia krętków wzrasta z czasem trwania kontaktu kleszcza z człowiekiem, a w 3. dobie
wynosi ok. 100%.
Najczęściej za zakaŜenie u człowieka odpowiedzialne są NIMFY – najmniejsze i najbardziej agresywne
formy rozwojowe kleszcza.
Dotychczas nie potwierdzono przenoszenia się boreliozy drogą kontaktów seksualnych lub przez
transfuzję produktów krwiopochodnych.
• Patomechanizm:
Borelia występuje w organizmie człowieka w kilku formach: krętka, postaci owalnej bez ściany
komórkowej (forma L), w formie cysty oraz jako spory ('blebs'). Wszystkie te formy zachowują
moŜliwość wzajemnej transformacji.
Poszczególne formy mają róŜną wraŜliwość na antybiotyki: forma krętka jest wraŜliwa na penicyliny i
cefalosporyny, a forma L – na makrolidy i tetracykliny.
RóŜnice w budowie antygenowej miedzy Borreliami powodujące trudności w wytworzeniu
uniwersalnej szczepionki dotyczą głownie białek o niskiej masie cząsteczkowej OspA i OspB.
Borelia Ŝyje wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew-mózg, co stwarza dodatkowe problemy
w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę krew-mózg i tylko niektóre działają
wewnątrzkomórkowo).
Borelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym w
naczyniach mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych).
Borelia jest znajdowana w większych ilościach we wzgórzu, korzeniach grzbietowych rdzenia
kręgowego, miazdze zębowej oraz w gałkach ocznych.
Zmiany w układzie nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne, Ŝe przez
wiele lat występowały jako samodzielna jednostka chorobowa zwana zespołem Bannwartha. W 1948
r. opisał je Bannwarth jako zaczynające się pojawieniem rumienia skórnego, określanego jako ECM –
erythema chronicum migrans, do którego sukcesywnie dołączały objawy limfocytarnego zapalenia
opon mózgowych, bóle korzonkowe i objawy zapalenia nerwów czaszkowych i obwodowych. Dopiero
w 1982 r. Willy Burgdorfer odkrył krętka, nazwanego później na jego cześć Borrelia burgdorferi i
wykazał ich związek przyczynowy z zespołem Bannwartha. Z tego powodu zespół Bannwartha
klasyfikowany jest jako neuroborelioza. Istnieje hipoteza, Ŝe bakteria wytwarza toksynę bakteryjną
odpowiedzialną za co najmniej część objawów choroby takich, jak zaburzenia pamięci, bezsenność oraz
drętwienia kończyn i języka oraz zaobserwowaną w tej chorobie reakcję Jarischa-Herxheimera.
115
Wiadomo równieŜ, Ŝe ściana komórkowa bakterii zawiera toksyczny lipopolisacharyd oraz
peptydoglikan mający własności prozapalne.
Borelia nie upośledza metabolizmu białek i nie powoduje widocznego wyniszczenia organizmu (często
pacjenci nie wyglądają na chorych), co utrudnia szybkie rozpoznanie.
• Objawy kliniczne i przebieg:
etap infekcji zlokalizowanej:
erythema migrans – rumień wędrujący – w miejscu ukąszenia przez kleszcza pojawia się
rumieniowa zmiana na skórze (często przemieszczająca się obwodowo); występuje nie we
wszystkich przypadkach choroby.
objawy grypopodobne.
etap infekcji rozproszonej:
nawracające dolegliwości stawowe – zapalenie stawów ujawnia się w okresie od 2 tyg. do 2
lat po wystąpieniu pierwszych objawów boreliozy
w stadium wczesnym rozsianym – nawracające, trwające kilka tygodni obrzęki i ból
jednego lub więcej stawów (zwykle kolana, łokcie, stawy skokowe), zwykle kolejne
zaostrzenia są łagodniejsze aŜ ustępują całkowicie
postać przewlekła – powstają nacieki w obrębie torebki stawowej i uszkodzenia
chrząstki stawowej, rzadko dochodzi do uszkodzenia stawów i w konsekwencji do ich
unieruchomienia,
objawy podraŜnienia lub ZOMR i nerwów obwodowych – neuroborelioza – limfocytowe
ZOMR, któremu mogą towarzyszyć objawy zapalenia mózgu lub rdzenia kręgowego
zapalenie mięśnia sercowego – rzadko, najczęściej w postaci zaburzeń przewodzenia – blok
AV o zmiennym stopniu; zwykle wykrywane przypadkowo, objawy zwykle cofają się
samoistnie po kilku tygodniach, nawet bez leczenia, w ok. 5% przypadków nie ustępują.
etap infekcji przewlekłej (neuroboreliozy):
niedowład, poraŜenie nerwów obwodowych,
zaburzenia czucia,
zaburzenia psychiczne,
zaburzenia pamięci,
zanikowe zapalenie skóry – ujawnia się wiele lat po zakaŜeniu, najczęściej u osób starszych na
kończynach dolnych; początkowo mają charakter zapalny o zabarwieniu sinoczerwonym, w
ich obrębie mogą występować ogniska o nasilonej pigmentacji i teleangiektazje; z czasem
przechodzi w fazę zanikową: ścieńczenie naskórka i poszerzenie Ŝył; towarzyszy temu ból i
zmiany zwyrodnieniowo-zapalne stawów znajdujących się pod zajętą skórą.
bóle mięśniowo-stawowe,
przewlekłe zmęczenie.
•
Przebieg kliniczny boreliozy moŜe być bardzo zróŜnicowany. W przypadku gdy ukąszenie kleszcza
zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił, albo został niezauwaŜony, najczęściej podejrzewa się
chorobę w przypadku licznych objawów pochodzących z róŜnych systemów (układ nerwowy,
szkieletowo-mięśniowy, pokarmowy, rozrodczy, wydalniczy, hormonalny) u człowieka uprzednio
zdrowego.
Następujące objawy wiąŜą się z przebiegiem przewlekłej boreliozy:
gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych powodów,
zmiana masy ciała (przybranie lub utrata),
zmęczenie (napadowe lub stałe), ocięŜałość, słaba wytrzymałość fizyczna,
bezsenność, płytki sen,
bezdech nocny,
wypadanie włosów z nieznanych powodów,
drętwienie kończyn lub tylko palców, budzące ze snu (czasem bardzo zmienne),
drętwienie języka, zwłaszcza jego czubka lub warg, zaburzenia smaku,
bóle gardła,
bóle jąder,
bóle bioder,
bóle i kurcze mięśni,
tiki mięśni twarzy lub innych mięśni,
bóle głowy, zwykle części potylicznej,
bóle i obrzmienia stawów, często zmienne i wędrujące,
116
sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego, trzeszczenie szyi,
bóle zębów (bez wyraźnych powodów stomatologicznych),
nieregularność menstruacji z nieznanych powodów,
nieoczekiwana laktacja, bóle piersi,
podraŜniony pęcherz lub zakłócenie działania pęcherza moczowego,
utrata sprawności seksualnej lub libido,
bóle i podraŜnienie Ŝołądka,
refluks Ŝołądkowo-przełykowy,
zmiana rytmu wypróŜnień (zaparcia lub biegunka),
bóle w klatce piersiowej i w Ŝebrach,
przeszywające bóle,
krótki oddech, kaszel, zadyszka,
skoki pulsu i ciśnienia krwi,
bloki serca lub inne arytmie (zwykle zmienne i oporne na leczenie), szmery w sercu,
kardiomiopatia przerostowa,
kłucia, mrowienie o zmiennym charakterze, utrata czucia jak w polineuropatii, palenie skóry,
zapalenie nerwu trójdzielnego,
paraliŜ twarzy (paraliŜ Bella),
zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne plamy w polu widzenia,
nadwraŜliwość na światło (zwykle badanie okulistyczne nie wykazuje zmian),
zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, bóle uszu, nadwraŜliwość na dźwięk,
nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy, utrata równowagi,
zła tolerancja alkoholu i nasilanie się objawów po alkoholu,
zaburzenia koncentracji i otępienie: trudności w znalezieniu potrzebnego słowa, problemy z
rozumieniem tekstu czytanego, wzmoŜona ilość błędów ortograficznych, trudności w
rozumieniu dłuŜszych zdań lub szybkich dialogów, liczne wypadki 'z nieuwagi',
zapominalstwo, luki pamięciowe, dezorientacja, uczucie 'odrealnienia',
zmiany nastroju, draŜliwość, depresja,
'parkinsonowskie' drŜenia rąk i innych części ciała,
czterotygodniowa cykliczność symptomów: dwa tygodnie lepiej, dwa tygodnie gorzej,
nadwraŜliwość skóry, bolesność na dotyk,
idiopatyczne zapalenie prostaty,
nadwraŜliwość na chemikalia i zapachy,
nietypowe ataki padaczkowe,
zapalenie wątroby,
poraŜenia nerwów obwodowych.
Uwaga: mnogość powyŜszych objawów sprawia, iŜ ich występowanie staje się przyczyną wielu błędnych
interpretacji. NaleŜy pamiętać, Ŝe nie kaŜde zmiany nastroju, szumy uszne czy palenie skóry świadczyć muszą o
boreliozie – objawy wymienione powyŜej wiąŜą się z dziesiątkami innych chorób.
• Rozpoznanie:
Diagnoza jest prosta we wczesnych przypadkach, gdy zostało zauwaŜone ukąszenie kleszcza i jeśli
pojawił się charakterystyczny rumień.
Rumień początkowo moŜe mieć kształt regularnego koła o średnicy od 1cm do 1,5 cm, które później w
bardzo długim okresie czasu rozrasta się nawet do kilku centymetrów, po czym blednie od środka i
zanika. Diagnostyka przypadków, w których rumień się nie pojawił, a kleszcz pozostał niezauwaŜony
jest trudna: 70% pacjentów z potwierdzoną przewlekłą boreliozą nie zauwaŜyło lub nie pamięta
ukąszenia kleszcza ani rumienia.
Najpewniejszym sposobem potwierdzenia boreliozy jest badanie za pomocą testu Western-blot w
klasach IgG i IgM. Test Western blot wykrywa chorobę u 40-60% chorych. Zdarzają się błędne wyniki
testów a jedną z przyczyn jest reakcja krzyŜowa na antygeny innych zarazków: EBV, CMV, czy HSV.
Morfologia krwi oraz inne badania dodatkowe w przebiegu boreliozy zazwyczaj nie wykazują odchyleń
od norm.
Pomocniczo wykonuje się badania PMR oraz badanie przepływów mózgowych (SPECT). Główną rolą
badania PMR jest wykluczenie innych moŜliwych chorób. Z powodu trudności diagnostycznych
istnieje zapewne duŜa grupa chorych, u których choroba została nierozpoznana. Stosunkowo często
pacjenci z boreliozą otrzymują nieprawidłowe rozpoznania takie, jak stwardnienie zanikowe boczne,
choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane lub nerwica, tym samym tracąc szansę na wyleczenie, a w
najlepszym przypadku opóźnia się właściwe leczenie.
117
Skala nierozpoznanej boreliozy jest nieznana, ale ocenia się, Ŝe jest co najmniej dziesięć razy więcej
chorych na boreliozę, niŜ wykazują oficjalne statystyki (z materiałów CDC). Całkowita liczba chorych
na boreliozę w Europie lub w Ameryce Północnej zapewne wyraŜona winna być w milionach, z czego
tylko kilkadziesiąt tysięcy ma postawione prawidłowe rozpoznanie i otrzymuje efektywne leczenie.
• Leczenie:
Chorzy z rumieniem wędrującym, borrelial lymphocytoma i zapaleniem stawów:
doksycyklina 2x100mg/dzień
U kobiet w ciąŜy i dzieci:
amoksycylina 3x500mg lub cefuroksym 3x500mg/dzień
Terapia co najmniej 21 dni.
Chorzy z zapaleniem stawów mogą wymagać powtórnej terapii.
Chorzy z neuroboreliozą, zapaleniem mięśnia sercowego z blokiem przewodzenia IIIo, zapaleniem
stawów leczonym nieskutecznie lekami doustnymi:
cefalosporyny III generacji, parenteralnie: ceftriakson 2g/doba i.v. przez 21 dni
W przypadkach bardzo cięŜkich moŜna przedłuŜyć terapię do 6 tygodni a dawkę zwiększyć do 4g/dobę.
Alternatywa: cefotaksym 3x2g/dzień i.v., cefuroksym 3x1,5g/dzień i.v.
• Zespół poboreliozowy:
Jest to szereg objawów utrzymujących się u pacjentów z boreliozą po leczeniu.
Według głównego nurtu medycyny krótkie leczenie antybiotykiem zabija wszystkie bakterie, a zespół
poboreliozowy spowodowany jest mechanizmami autoimmunologicznymi. Grupa lekarzy zrzeszonych
w ILADS (USA) uwaŜa zespół poboreliozowy za kontynuację boreliozy. Według nich bakterie w tej
fazie przebywają wewnątrzkomórkowo i nie stymulują układu odpornościowego do produkcji
przeciwciał. W związku z tym testy na boreliozę mogą wychodzić ujemnie. W konsekwencji, lekarze
głównego nurtu medycyny leczą zespół poboreliozowy aspiryną i innymi lekami przeciwzapalnymi,
podczas gdy lekarze ILADS leczą zespół poboreliozowy antybiotykami.
•
Zapobieganie:
Zapobieganie boreliozie polega przede wszystkim na unikaniu ukąszenia kleszczy poprzez:
noszenie odpowiedniego ubioru (koszula z długimi rękawami, długie spodnie, zakryte buty),
unikanie wypraw w rejony, w których jest duŜo kleszczy,
unikanie chodzenia w wysokiej trawie i krzakach,
unikanie chodzenia po lesie, łące,
nie siadanie na zwalonych pniach drzewnych (jest to ulubione miejsce przebywania młodocianych form
kleszczy, tzw. nimf),
stosowanie środków odstraszających kleszcze, zwłaszcza tych zawierających DEET,
sprawdzanie ciała po pobycie w lesie.
Jeśli znajdziemy kleszcza, naleŜy od razu go usunąć pęsetą lub – jak drzazgę – grubą igłą. Kleszcza trzeba
chwycić tuŜ przy skórze i pociągnąć w górę, a miejsce po ukąszeniu dokładnie przemyć spirytusem. JeŜeli tkwi
głęboko, lepiej od razu iść do lekarza. Nie wolno kleszczem kręcić, wyciskać go, smarować benzyną ani
tłuszczem, bo w czasie tych zabiegów moŜna rozprzestrzenić bakterie. Usunięcie kleszcza w ciągu pierwszej
doby po ukąszeniu wielokrotnie zmniejsza prawdopodobieństwo zaraŜenia, choć obserwowano rozwinięcie się
choroby nawet po kilkuminutowym kontakcie z kleszczem. W ciągu ostatnich kilku lat zapadalność w Polsce
zwiększyła się 5-krotnie i dotyczy powierzchni całego kraju, podczas gdy uprzednio najwięcej zakaŜeń
notowano w województwach podlaskim i warmińsko – mazurskim.
Trwają badania nad innymi szczepionkami przeciwko boreliozie.
79. Priony
• Etiologia:
PrP c – prawidłowa izoforma białka, które normalnie, w warunkach fizjologicznych stanowi strukturę
zdrowego, ludzkiego organizmu
PrP d = PrP sc = PrP scrapie (od prionowej encefalopatii gąbczastej owiec) – patologiczna izoforma
białka, oporna wobec niektórych proteinaz, gorzej rozpuszczająca się w detergentach
priony są przeszczepialne – dają się przenieść z jednego organizmu na drugi, zarówno w obrębie
własnego gatunku jak i międzygatunkowo
118
przeszczepione priony wpływają na PrP c nowego gospodarza powodując powstanie w nich
nieprawidłowej konformacji PrP d
priony są oporne na większość znanych metod wyjaławiania uŜywanych w stosunku do zagroŜeń
wirusowych i bakteryjnych (nie są skuteczne: alkohol, formaldehyd, fenole, nadtlenek wodoru,
gotowanie w temp 300°C)
priony powodują szereg charakterystycznych zmian zwyrodnieniowych w mózgu, które określa się
nazwą: encefalopatia gąbczasta
•
Neuropatologia encefalopatii gąbczastych (hist.-pat. z biopsji mózgu):
zmiany gąbczaste w korze mózgu
rozplem i rozrost astrogleju i mikrogleju
zanikanie neuronów
patologiczne formy neuronów z rozdętymi ciałami komórkowymi i dendrytami o nieprawidłowym
przebiegu
złogi białka PrP w tkance nerwowej (rozproszone ziarna, skupiska, płytki = plaki kuru) wykrywane
skierowanymi przeciw PrP przeciwciałami monoklonalnymi
•
Przeszczepialne encefalopatie gąbczaste u zwierząt:
scrapie u owiec i kóz
TSE norek
wyniszczająca choroba jeleni i łosi (Ameryka Północna)
BSE u krów (Europa, głównie Wielka Brytania, pojawiła się masowo w połowie lat 80-tych w wyniku
karmienia cieląt odŜywką w postaci mączki mięsno-kostnej, która zawierała priony)
• Choroba Creutzfeldta – Jakoba – postać sporadyczna = sCJD:
najszerzej spotykana choroba prionowa człowieka (zapadalność ok. 1 przypadek na 1mln populacji
światowej rocznie)
przypadki sporadycznej postaci CJD są rozproszone, nie tworzą skupisk
osoba ze sporadyczną postacią CJD w Ŝaden sposób nie jest zakaźna dla osób z otoczenia
średni wiek zachorowania – 65 r. Ŝ.
nie wykazano Ŝadnej uchwytnej egzogennej przyczyny zachorowania
prawdopodobna etiologia: mutacje w genie PRNP (20 chromosom) powstające w czasie Ŝycia
osobniczego, które powodują powolne, wieloletnie narastanie w organiźmie ilości cząsteczek nie w
pełni uformowanego PrP*; w miarę upływu czasu PrP* przekształcają się w chorobotwórcze PrP d 1
lub PrP d 2A
przebieg podostry, bez zwolnień, bez remisji
szybko narastające otępienie
objawy neurologiczne ze strony OUN
niedowłady
mioklonie
objawy piramidowo-pozapiramidowe
objawy uszkodzenia móŜdŜku
poraŜenie czterokończynowe
wzmoŜone napięcie mięśni z przykurczami
utrata kontaktu z otoczniem
śmierć średnio po upływie 3-6 miesięcy od wystąpienia objawów, maksymalnie po 2 latach
obraz kliniczny zaleŜy od struktury kodonu 129 w genie PRNP oraz od typu prionu występującego u
pacjenta (PrP d 1 czy PrP d 2A)
w EEG uogólnione, symetryczne, trójfazowe, rytmiczne wyładowania
w MR wyraźna, zwykle symetryczna hiperintensywność jądra ogoniastego i skorupy w sekwencji T2 i
FLAIR
ocena występowania w PMR białek 14-3-3 (białka z rozpadających się neuronów, pojawiają się w PMR
przy nasilonej destrukcji tkanki mózgowej); białka 14-3-3 wykrywa się teŜ w zapaleniu mózgu, w
urazie głowy z uszkodzeniem mózgu, w udarze, ale w tych przypadkach znikają one po pewnym czasie,
natomiast w sCJD utrzymują się stale na wysokim poziomie
•
Choroba Creutzfeldta – Jakoba – postać rodzinno-dziedziczna = fCJD:
10-15% wszystkich CJD
przyczyna: liczne mutacje, obecnie ponad 40 znanych, w obrębie róŜnych kodonów genu PRNP
najczęstsza mutacja – kodon 200 (E200K)
119
dziedziczenie autosomalne dominujące
róŜna penetracja genu u róŜnych osobników (róŜnice fenotypowe u członków jednej rodziny obciąŜonej
mutacją PRNP)
objawy jak w sCJD
•
Śmiertelna rodzinna bezsenność = fFI
rzadko spotykana, szczególna postać fCJD
mutacja w kodonie 178 (D178N)
zmiana cyklu dobowego snu i czuwania, długotrwała bezsenność aŜ do pełnej bezsenności
obustronne zmiany w jądrach wzgórza
2 przypadki w Polsce
•
Choroba Gerstmanna – Srausslera – Scheinkera = GSS:
rzadko spotykana, szczególna postać fCJD
mutacje w takich kodonach PRNP jak: P120L, P105L, A117V
dominują: bardzo nasilony zespół móŜdŜkowy + otępienie
bardzo liczne depozyty PrP w korze mózgu i korze móŜdŜku w postaci płytek = plak kuru
choroba moŜe trwać kilka lat
zdarzają się przypadki o niepełnej symptomatologii klinicznej, gdzie objawy sugerują rozpoznanie
stwardnienia rozsianego
• Choroba Creutzfeldta – Jakoba – postać jatrogenna = iCJD:
przypadkowe zakaŜenie prionami w przebiegu róŜnych zabiegów medycznych
potencjalne źródła zakaŜeń: leczenie hormonem wzrostu pochodzącym z ekstrakcji przysadek,
implantacja opony twardej, niedostatecznie wyjałowione narzędzia neurochirurgiczne, leczenie
gonadotropiną uzyskaną z ekstrakcji z przysadek, implantacje rogówki, niedostatecznie wyjałowione
igły do kortykografii EEG
obecnie – hormony uzyskiwane z przysadek mózgowych osób zmarłych są zastępowane preparatami
syntetycznymi a narzędzia neurochirurgiczne są odpowiednio sterylizowane (moczenie w podchlorynie
sodu z NaOH a następnie autoklaw w temperaturze ponad 121°C)
•
Wariant choroby Crautzfeldta-Jakoba = vCJD:
połowa lat 80. w Wielkiej Brytanii – duŜe rozmiary epidemii BSE wśród krów
lata 90te – przenoszenie BSE na inne gatunki (antylopy, duŜe koty w ZOO, koty domowe)
izoforma – PrP d 2B
średni wiek zachorowania – 28 r. Ŝ.
pierwszymi objawami są zaburzenia psychotyczne: pobudzenie, agresja, urojenia, omamy lub apatia,
lęk, depresja
występują wzgórzowe zaburzenia czuciowe: bóle kończyn, tułowia, twarzy, parestezje
w dalszym przebiegu choroby rozwijają się symptomy zbliŜone do tych obserwowanych w sCJD
choroba trwa kilkanaście miesięcy do 2 lat, nie wykazuje remisji, kończy się śmiercią
zmiany w EEG, w odróŜnieniu od sCJD są całkowicie niecharakterystyczne
białko 14-3-3 w płynie mózg-rdz u 50% chorych
obraz w MR: symetryczna hiperintensywność w tylnych częściach wzgórza (poduszka wzgórza +
przyśrodkowa powierzchnia jąder wzgórza – obraz kija hokejowego) w T2 i FLAIR
waŜnym czynnikiem ryzyka rozwoju vCJD jest homozygotyczność metionina-metionina w kodonie 129
genu PRNP; we wszystkich przypadkach vCJD chorzy byli homozygotami w tym kodonie
rozpoznanie – hist.-pat.: charakterystyczne zmiany neuropatologiczne + depozyty PrP d w postaci tzw.
blaszek kwitnących w korze mózgu i korze móŜdŜku + obustronny ubytek neuronów w poduszce
wzgórza i w korze wzrokowej + depozyty PrP d w jądrach podstawy, w istocie szarej pnia mózgu, w
istocie szarej rdzenia kręgowego + złogi PrP d poza OUN: w komórkach dendrytycznych i monocytach
węzłów chłonnych, śledziony, migdałków, kępek Peyera, wyrostka robaczkowego (moŜliwość
przyŜyciowego rozpoznania vCJD przez badanie immunohistochemiczne migdałka podniebiennego)
w Polsce nie wykryto jak dotąd Ŝadnego przypadku vCJD
okres inkubacji – do 10 lat
sposób zakaŜenia: konsumpcja poŜywienia pochodzącego od zakaŜonych krów, transfuzja krwi od
chorego dawcy
120
•
Kuru:
encefalopatia gąbczasta przenoszona na drodze rytualnego kanibalizmu (zjadanie mózgu osoby zmarłej)
plemię Fore na Nowej Gwinei
obecnie najprawdopodobniej choroba nie istnieje
80. Diagnostyka róŜnicowa Ŝółtaczek
•
śółtaczka (icterus) – objaw polegający na zaŜółceniu skóry, błon śluzowych i twardówek, ciemne
zabarwienie moczu, w niektórych przypadkach świąd skóry oraz odbarwienie stolca, wskutek
nagromadzenia się bilirubiny w surowicy krwi i tkankach organizmu.
• Prawidłowy poziom bilirubiny w surowicy człowieka wynosi 3,4 – 17 µmol/l. (wg Szczeklika:
prawidłowe stęŜenie bilirubiny całkowitej w osoczu < 18µ mol/l czyli 1mg/dl, z czego bilirubina wolna
= niesprzęŜona = związana tylko z transportującymi ją albuminami stanowi > 80%)
subicterus – bilirubina < 43 µmol/l
icterus – 43 < bilirubina < 171 µmol/l (10 mg%)
Ŝółtaczka o duŜym nasileniu – bilirubina >171 µmol/l
Wyraźna Ŝółtaczka pojawia się gdy stęŜenie bilirubiny przekracza 43 µmol/l (2,5mg/dl).
Hiperbilirubinemia pośrednia – w moczu bilirubina ujemna, b. pośrednia we krwi > 80% bilirubiny
całkowitej – w Ŝółtaczkach przedwątrobowych (typ hemolityczny) oraz wątrobowych wrodzonych
(Ŝółtaczki czynnościowe)
Hiperbilirubinemia bezpośrednia – obecna bilirubina w moczu, b. bezpośrednia we krwi 50% b.
całkowitej) Zawsze patologiczna. W Ŝółtaczkach cholestatycznych, jako wynik zastoju Ŝółci.
Rodzaje Ŝółtaczek:
• Ŝółtaczka hemolityczna – spowodowana przyczynami przedwątrobowymi, jako skutek nadprodukcji
bilirubiny przekraczającej moŜliwości jej wychwytu i metabolizowania przez wątrobę → masywny
rozpad erytrocytów (hemoliza zewnątrz- i wewnątrznaczyniowa) → hipersplenizm.
W obrębie Ŝółtaczek przedwątrobowych (z hiperbilirubinemią niesprzęŜoną), moŜemy wyróŜnić
choroby spowodowane wrodzonymi defektami enzymatycznymi przemiany bilirubiny (np. Ŝółtaczka
noworodków, zespół Criglera-Najjara, zespół Gilberta, Dubina-Johnsona) tj. Ŝółtaczki wynikające z
upośledzonego wychwytu bilirubiny przez hepatocyty lub z upośledzonej zdolności do jej sprzęgania z
kwasem glukuronowym.
• Ŝółtaczka miąŜszowa – spowodowana przyczynami wewnątrzwątrobowymi jako wynik upośledzenia
wnikania bilirubiny do wątroby i sprzęgania jej z glukuronianem lub jej wydzielania do Ŝółci. Przebiega
z hiperbilirubinemią mieszaną. Czynniki uszkadzające wątrobę:
marskość wątroby o róŜnej etiologii – pozapalna, alkoholowa, metaboliczna,
toksyczne uszkodzenie wątroby, często przebiegające z Ŝółtaczką – ostre alkoholowe zap. wątroby,
zatrucie toksynami, polekowe,
nowotwory wątroby – pierwotne (HCC) i przerzutowe
zakaźne:
WZW, zakaŜenia wirusowe przebiegające bez zapalenia, ale z rozległą martwicą hepatoctów
(Ŝółta gorączka i inne gorączki krwotoczne – denga!)
zap. bakteryjne: leptospiroza, kiła I, II, sepsa G(-)
• Ŝółtaczka mechaniczna zwana inaczej zaporową, zastoinową – spowodowana przyczynami
pozawątrobowymi – cholestaza zewnątrzwątrobowa, jako wynik zwęŜenia lub zamknięcia dróg
Ŝółciowych (kamica, nowotwory), co uniemoŜliwia prawidłowy spływ Ŝółci do dwunastnicy.
śółtaczka hemolityczna
• diagnostyka:
wzrost stęŜenia bilirubiny pośredniej, wolnej we krwi
wzrost stęŜenia urobilinogenu w moczu (w wyniku przyspieszonej przemiany bilirubiny)
AlAT i AspAT w normie
fosfataza alkaliczna w normie
• klinicznie:
barwa moczu prawidłowa (o ile w przebiegu masywnej hemolizy nie dochodzi do hemoglobnurii)
ciemny kał (bo zwiększone wydalanie bilirubiny do jelita)
często splenomegalia → hipersplenizm
121
śółtaczka miąŜszowa
• diagnostyka:
próby wątrobowe wykazują podwyŜszoną aktywność AlAT i AspAT (wykładnik uszkodzenia
hepatocytów)
wzrost stęŜenia urobilinogenu w moczu
mocz ciemnieje (zwiększone wydalanie bilirubiny sprzęŜonej)
kał jaśnieje, (odbarwiony stolec bo zmniejszone wydzielanie bilirubiny jelit Ŝółć nie przedostaje się do
światła jelita, )
śółtaczka mechaniczna
• diagnostyka:
brak lub bardzo niskie stęŜenie urobilinogenu w moczu – przerwanie krąŜenia jelitowo-wątrobowego
bilirubiny
podwyŜszony poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy
początkowo próby wątrobowe – AlAT i AspAT nie wykazują zmian
podwyŜszone stęŜenie bilirubiny bezpośredniej we krwi
• klinicznie:
kiedy powstała jako powikłanie kamicy Ŝółciowej – poprzedza ją napad kolki, stęŜenie bilirubiny w
surowicy nie przekracza zwykle 10 mg%, Ŝółtaczka zwykle samoistnie ustępuje po kilku dniach
spowodowana guzem nowotworowym zamykającym drogi Ŝółciowe – narasta powoli i stale, stęŜenie
bilirubiny w surowicy często znacznie podwyŜszone, co powoduje świąd skóry (widoczne liczne
przeczosy), bezbólowa, objaw Courvoisiera
bilirubina pośrednia
bilirubina bezpośrednia
bilirubina bezpośrednia w moczu
urobilinogen w moczu
barwa stolca
sterkobilinogen w kale
próby wątrobowe (AspAT, AlAT)
ALP, GGTP
LDH
HAP
świąd skóry
•
•
•
Ŝółtaczka
przedwątrobowa
(hemolityczna)
↑
OK
OK
↑
ciemna
↑
(-)
OK
< 1,3
↓
nie
Ŝółtaczka
wątrobowa
(miąŜszowa)
OK > ↑
↑
↑ (ciemny mocz)
↑
jasna lub ciemna
↓
(+++)
↑
> 1,64
OK
moŜliwy
Ŝółtaczka pozawątrobowa
(zatoinowa, mechaniczna)
OK
↑
↑ (ciemny mocz)
↓ lub brak
jasna
↓↓↓
(+)
↑↑↑
OK
tak
Wskaźniki uszkodzenia hepatocytów:
aktywność AlAT
aktywność AspAT
stęŜenie Ŝelaza w surowicy
aktywność γ-GT (gamma-glutamylotransferazy)
Wskaźniki cholestazy:
fosfataza alkaliczna = zasadowa
bilirubina całkowita w surowicy
stęŜenie miedzi w surowicy, ceruloplazmina (ch. Wilsona?)
stęŜenie cholesterolu całkowitego w surowicy
stęŜenie kwasów Ŝółciowych w surowicy
aktywność γ-GT
Wskaźniki prawidłowej funkcji syntetycznej i odtruwającej:
czas protrombinowy
stęŜenie albumin we krwi
test BSP
test z zielenią indocyjanową
stęŜenie amoniaku w surowicy
stęŜenie kwasów Ŝółciowych w surowicy
próba tymolowa
122
81. RóŜnicowanie etiopatogenetyczne Ŝółtaczek u niemowląt
• Fizjologiczna Ŝółtaczka noworodków
Przejściowy stan hiperbilirubinemii niesprzęŜonej – 90% (Ŝółtaczka hemolityczna) pojawiający się w
pierwszym tygodniu Ŝycia, który zanika ok. 10 dnia Ŝycia. Organizm noworodka wytwarza 6 – 9 mg
bilirubiny/24h.
Jest wynikiem nadmiernej hemolizy (w wyniku rozpadu krwinek zawierających hemoglobinę płodową
HbF) i niedojrzałości wątroby do wychwytu, sprzęgania i wydzielania bilirubiny. PrzedłuŜająca się
Ŝółtaczka w okresie noworodkowym "cięŜką Ŝółtaczka noworodków" (łac. icterus neonatorum
gravis) i sugeruje podłoŜe patologiczne wystąpienia tego objawu.
Kryteria Ŝółtaczki fizjologicznej:
ujawnia się po 24h (najczęściej w 2.-3.dobie)
stęŜ. bilirubiny 5 – 6mg% pod koniec 3.doby Ŝycia (noworodki donoszone), 10 – 12mg%
(wcześniaki)
max. stęŜ. bilirubiny w 4. dobie Ŝycia 12 mg% (donoszone), 15 mg% w 7. dobie Ŝycia
(wcześniaki)
trwa 6 – 7 dni
Etiopatogeneza:
nadmierne wytwarzanie bilirubiny (krótszy czas przeŜycia erytrocytów, nieefektywna
erytropoeza, policytemia)
zaburzenie transportu (niedobór białek nośnikowych Y i Z)
niedobór transferazy glukuronowej
wchłanianie zwrotne bilirubiny pośredniej z jelit
Kryteria rozpoznawania Ŝółtaczki patologicznej:
•
Ŝółtaczka w 1.dobie Ŝycia ze stęŜeniem bilirubiny > 10mg%
szybkie narastanie bilirubiny >5mg/24h; >0,5mg/h
wzrost stęŜenia bilirubiny bezpośredniej > 1,5mg%
czas trwania > 10dni u noworodków donoszonych, 21dni u wcześniaków
Zespół Criglera-Najjara typu I
Choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie. Jest wywołana mutacją genu UGT1A1 → całkowity
brak aktywności UDP-glukuronylotransferazy (UGT) w hepatocytach, co objawia się znacznie
podwyŜszonym stęŜeniem we krwi bilirubiny niesprzęŜonej (pośredniej).
Objawy i przebieg: cięŜka Ŝółtaczka z duŜym stęŜeniem bilirubiny niesprzęŜonej (20-45 mg/dl; 425-816
µmol/l). Ujawnia się juŜ w pierwszych dniach po urodzeniu. Hiperbilirubinemia prowadzi do Ŝółtaczki
jąder podkorowych (kernicterus) i śmierci.
niebezpieczeństwo kernicterus: tylko bilirubina niesprzęŜona przekracza barierę krew-mózg i
powoduje neurotoksyczność
Rozpoznanie potwierdza biopsja wątroby (brak aktywności UGT).
Leczenie: intensywna i przewlekła fototerapia (typ I nie odpowiada na leczenie fenobarbitalem, na
lampy UV reaguje słabo) Stosuje się takŜe plazmaferezę. W skrajnych przypadkach jedyną skuteczna
metodą leczenia jest przeszczep wątroby.
Objawy uszkodzenia komórek układu pozapiramidowego, w przebiegu cięŜkiej Ŝółtaczki noworodków
(zwykle będącej następstwem konfliktu serologicznego) spowodowanego niedojrzałością bariery krew
– mózg w obrębie naczyń krwionośnych jąder podkorowych mózgowia.
•
Zespół Criglera-Najjara typu II
Mutacja genu UGT1A1 powoduje tylko częściowe obniŜenie aktywności UGT. Efektem tego jest
łagodniejszy przebieg choroby i niŜsze stęŜenia bilirubiny (niŜ w typie I – 100-424). Zazwyczaj nie
dochodzi do objawów neurologicznych. Leczenie polega na podawaniu fenobarbitalu
•
Zespół Luceya-Driscolla – przejściowe obniŜenie aktywności glukuronylotransferazy, ustępuje
samoistnie.
123
• Zespół Gilberta
Jest to uwarunkowana genetycznie choroba metaboliczna, obniŜenie aktywności GT.
Jest spowodowany mutacją genu UGT1A1 w locus 2q37, który koduje UDP-glukuronylotransferazę
(UGT). Prowadzi to do zaburzenia sprzęgania bilirubiny w hepatocytach. (Mutacje w tym samym genie
co zespół Criglera-Najjara typu 1 i 2).
Stwierdzenie kilkakrotne w ciągu około półtorarocznej obserwacji wzrostu tylko b. pośredniej, przy
prawidłowych AlAT sugeruje z. Gilberta.
Objawy i przebieg:
Zespół Gilberta jest zazwyczaj bezobjawowy. PodwyŜszony poziom bilirubiny jest zwykle
rozpoznawany przypadkowo. Okresowo moŜe pojawić się Ŝółtaczka z objawami przypominającymi
grypę. W badaniach laboratoryjnych występuje zwiększenie stęŜenia bilirubiny niesprzęŜonej, zwykle
< 4 – 5 mg/dl (72 – 90 µmol/l). Wyniki innych badań są prawidłowe.
Czynniki wyzwalające Ŝółtaczkę:
wysiłek fizyczny
stres
głodzenie
alkohol
narkotyki
gorączka
okres przedmiesiączkowy
Potwierdzenie rozpoznania:
test z fenobarbitalem:
przez 5-7 dni podaje się 30-50 mg fenobarbitalu 3 razy dziennie doustnie – następuje
zmniejszenie stęŜenia bilirubiny
test z kwasem nikotynowym:
podanie 50 mg kwasu nikotynowego doŜylnie powoduje zwiększenie stęŜenia bilirubiny
test głodowy:
kilkudniowa głodówka powoduje zwiększenie stęŜenia bilirubiny. W chwili obecnej testu
głodowego nie stosuje się (ze względu na duŜą liczbę fałszywych wyników – małą swoistość).
Wcześniej naleŜy wykluczyć inne przyczyny hiperbilirubinemii.
• Zespół Dubina i Johnsona
Jest chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Przyczyną jest mutacja genu MRP2 w locus
10q24. Efektem tego jest zaburzenie transportu sprzęŜonej bilirubiny do kanalików Ŝółciowych (GT
funkcjonuje prawidłowo) W zrazikach wątroby gromadzi się ciemny barwnik, który powoduje czarne
zabarwienie narządu.
Objawy:
Charakteryzuje się podwyŜszonym stęŜeniem bilirubiny, głównie sprzęŜonej, w surowicy krwi
oraz zmniejszonym wydalaniem koproporfiryn z moczem.
Pomimo występowania zastoju Ŝółci (cholestazy) w wątrobie, nie zwiększa się poziom
fosfatazy alkalicznej ani nie występuje świąd skóry.
Charakterystyczny dla tej choroby jest równieŜ brak zakontrastowania dróg Ŝółciowych w
cholangiografii doustnej lub doŜylnej
Rozpoznanie: Charakterystyczna jest próba z bromosulfoftaleiną (BSP). BSP po doŜylnym
wstrzyknięciu jest wychwytywana przez hepatocyty, sprzęgana i wydalana do Ŝółci. U chorych
obserwuje się zwolnioną eliminację BSP i jej ponowny wzrost po kilku godzinach.
Leczenie: Choroba ma dobre rokowanie i łagodny przebieg, wobec czego nie stosuje się leczenia.
Niekiedy pierwsze symptomy pojawiają się w ciąŜy lub w przypadku stosowania doustnych środków
antykoncepcyjnych.
•
Zespół Rotora – rzadki, genetycznie uwarunkowany, zespół chorobowy o dziedziczeniu autosomalnym
recesywnym. W obrazie klinicznym bardzo przypomina zespół Dubina-Johnsona. Występuje w niej
nadmiar bilirubiny sprzęŜonej, ale nie dochodzi do odkładania czarnego barwnika w wątrobie.
Rokowanie jest dobre. Nie ma swoistego leczenia.
82. WZW – etiopatogeneza, diagnostyka
•
Zapalenie wątroby (hepatitis) jest to schorzenie występujące dość często, a wywołane jest przez wiele
czynników etiologicznych takich jak: alkohol, leki, róŜnorodne substancje chemiczne występujące w
środowisku człowieka oraz wiele drobnoustrojów.
124
•
JeŜeli chodzi o wirusowe zapalenie wątroby (WZW) to wywoływane jest przez szereg nie
spokrewnionych ze sobą wirusów. Ogólnie moŜna podzielić je na wirusy pierwotnie hepatotropowe,
wśród których znamy co najmniej 5 typów: A, B, C, D, E oraz wirusy cytomegalii (CMV), herpes
(HSV) i Epsteina-Barr (EBV).
• Etiologia:
Wśród wirusów hepatotropowych moŜemy rozróŜnić:
wirus zapalenia wątroby typu A – HAV
wirus zapalenia wątroby typu B – HBV
wirus zapalenia wątroby typu C – HCV
wirus zapalenia wątroby typu D – HDV
wirus zapalenia wątroby typu E – HEV
wirus zapalenia wątroby typu G – HGV
TTV
SENV
Inne wirusy, pierwotnie niehepatotropowe, mogące wywołać WZW:
adenowirusy
Coxsackie B
CMV – wirus cytomegalii
EBV – wirus mononukleozy zakaźnej
HSV-1 i HSV-2 – wirus opryszczki zwykłej
VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca
wirus świnki
wirus róŜyczki
wirus Ŝółtej febry
Charakterystyka
choroby
A
B
HAV
HBV
Rodzaj
Hepatovirus
Rodzina
Genom
Czynnik etiologiczny
Główna droga
zakaŜenia
Okres inkubacji
choroby
Występowanie
Ŝółtaczki
Markery zakaŜenia
WZW typu
C
D
E
G
HCV
HDV
HEV
HGV
Orthohepadnavirus
Hepacivirus
Deltavirus
Calcivirus
Picornaviridae
Hepadnaviridae
Flaviviridae
RNA
DNA
pokarmowa
Calciviridae
Flaviviridae
pokarmowa
pozajelitowa
RNA
pozajelitowa
15 – 60 dni
30 – 180 dni
15 – 360 dni
20 – 90 dni
15 – 60 dni
7 – 140 dni
u 10% dzieci i 70 –
80% dorosłych
u 20% chorych
u 10 – 25%
chorych
zmiennie
głównie u
młodzieŜy
nie
występuje
HDAg, antyHDV, antyHDV IgM,
HDV DNA
HEVAg
anty-HGV,
HGV RNA
1 – 40%
30%
brak danych
INFα
objawowe
INFα
anty-HAV IgG,
anty-HAV IgM
HBsAg, anty-HBs,
HBcAg, antyHBc, anty-HBc
IgM, HBxAg, anty anty-HCV, HCV
RNA
HBx, HBV
DNA, polimeraza
DNA
Śmiertelność w
ostrym okresie
choroby
Leczenie
0,2 – 0,6%
objawowe
1–2%
< 1%
INFα, Peg-INFα,
lamiwudyna,
adefowir,
INFα, rybawiryna
entecavir,
telbiwudyna, inne
125
Nosicielstwo
nie występuje
10-90%²
Następstwa choroby
(marskość wątroby,
nowotwór złośliwy
wątroby)
nie występują
częste, po powyŜej
20 latach PZW
bardzo częste
Odporność po
przechorowaniu
swoista, prawdopodobnie całe Ŝycie
swoista profilaktyka
surowica odpornościowa
40-75%
70-90%
bardzo częste
nie występuje
75-95%
nie występują
rzadkie
brak danych
brak surowicy
odpornościowej
surowica antyHBV działa
ochronnie
brak surowicy odpornościowej
• WZW A
Ostra, samoograniczająca się martwiczo – zapalna choroba miąŜszu wątroby, wywołana przez
przenoszonego drogą pokarmową HAV.
Patogeneza: Replikacja HAV ograniczona jest do komórek wątrobowych! Wirus wnika do nich po
połączeniu z miejscowy receptorem. Z wątroby po przejściu cyklu replikacyjnego, wirus wydalany jest
wraz z Ŝółcią do przewodu pokarmowego następnie ze stolcem na zewnątrz organizmu. HAV nie ma
właściwości cytopatycznych (nie wywołuje efektu cytolizy), nie wpływa tym samym na syntezę RNA
komórkowego i produkcję białek gospodarza. Uszkodzenie hepatocytów następuje w wyniku
komórkowej odpowiedzi immunologicznej, skierowanej przeciwko zakaŜonym hepatocytom →
nacieki komórkowe wokół ognisk martwicy miąŜszu wątrobowego wykazują obecność limfocytów Tc.
Są to limfocyty T o fenotypie CD8+ , które rozpoznają i atakują antygeny HAV, połączone z
antygenami zgodności tkankowej na powierzchni hepatocytów
Rzadko ma miejsce pozawątrobowa manifestacja HAV: wysypka i artralgia, będąca efektem odkładania
się kompleksów immunologicznych w drobnych naczyniach krwionośnych.
Przebieg WZW A:
faza inkubacji: 2 – 6 tyg.(średnio 4 tyg.), od momentu wniknięcia HAV do organizmu aŜ do
pojawienia się pierwszych objawów,
faza prodromalna – 3 – 10 dni,
faza ostra – ciemny mocz, ból w prawym podŜebrzu, zaŜółcenie białkówek i skóry, scholia
stolca,
faza zdrowienia
Diagnostyka WZW A:
nieswoiste odchylenia w bad. laboratoryjnych
wzrost aktywności enzymów wątrobowych: AlAT i AspAT (miano AlAT > AspAT)
później wzrost bilirubiny (Ŝółtaczka)
cięŜkie WZW → wydłuŜenie czasu protrombinowego i hipoalbuminemia
właściwa diagnostyka WZW A: bad. immunoserologiczne:
p/ciała p/antygenowi wirusowemu anty-HAV w klasie IgM, występują na początku
ostrej fazy, obecne następnie przez kilkanaście tygodni, potem zanikają
p/ciała anty-HAV w klasie IgG, produkowane nieco później niŜ w klasie IgM,
utrzymują się na ogół do końca Ŝycia → trwała odporność
•
WZW B
Ostre, nadostre lub przewlekłe zapalenie wątroby wywołane przez HBV → marskość wątroby i
pierwotny rak wątrobowo-komórkowy (HCC = hepato-cellular carcinoma).
Patogeneza: Po wniknięciu do hepatocytu HBV wiąŜe się z błonami wewnątrzkomórkowymi i po
uwolnieniu z otoczki jest przenoszony do nukleokapsydu. DNA wirusa jest powielany na matrycy
RNA poprzez aktywność RNA-zaleŜnej polimerazy DNA, o cechach rewertazy.
HBV nie ma bezpośredniego działania cytopatycznego wobec hepatocytów. Istotne znaczenie ma
odpowiedź komórkowa – reakcja limfocytów cytotoksycznych na antygeny docelowe HBcAg i HBeAg,
które są wbudowane w błonę komórkową hepatocytu. Antygeny te są rozpoznawane w kontekście
układu HLA przez uczulone limfocyty T CD8+, co powadzi do eliminacji zakaŜonych komórek. Śmierć
komórki związana jest z działaniem cytokinin pozapalnych w mechanizmie pobudzenia kom. zapalnych
na drodze apoptozy.
Diagnostyka: opracowana w pyt. 83 (szczegółowo + znaczenie)
126
83. Znaczenie wzorców serologicznych dla oceny stanu i przebiegu zakaŜenia wirusami
hepatotropowymi
• Diagnostyka laboratoryjna:
barwienie immunofluorescencyjne zakaŜonych hepatocytów ujawnia białko rdzeniowe HBV w jądrze
komórki gospodarza i zakaźne cząstki Dane’a w cytoplazmie
wykrycie wirusowego DNA w próbkach tkanek
badania serologiczne: antygeny wirusowe:
HBsAg (Hepatis B surface Antigen) – antygen powierzchniowy wirusa, stanowi zewnętrzną
lipoproteinową otoczkę, silnie immunogenny (70% to białko)
HBcAg (Hepatitis B core Antigen) – antygen rdzeniowy – wewnętrzny białkowy rdzeń wirusa
HBeAg (Hepatitis B e Antigen) – nie jest częścią składową wirusa, syntetyzowany w wyniku
translacji RNA kodującego regiony przedrzdeniowe i rdzeniowe (HBcAg). Po translacji białko
zostaje skrócone na końcu –COOH łańcucha, a następnie uwalnia się z zakaŜonej komórki.
modyfikuje odpowiedź immunologiczną gospodarza (waŜny wskaźnik zakaźności)
mutacje punktowe w rejonie przedrdzeniowym, uniemoŜliwiające translację HBeAg,
powodują powstanie zmutowanych szczepów!
•
•
•
•
Profile serologiczne – przebieg zakaŜenia ostrego:
od 6 tyg. – 6 m-cy (średnio 4(8) – 12tyg) – okres inkubacji,
po okres inkubacji: przez 2 – 12 tyg, faza ostrego zakaŜenia,
następnie rekonwalescencja przez 2 – 16 tyg.
Ostre WZW:
Antygen HBsAg pojawia się 4 -12 tyg. od zakaŜenia.
Wkrótce potem wykrywa się p/ciała w klasie IgM p/antygenowi rdzeniowemu (anty-HBc).
W miarę rozwoju odpowiedzi immunologicznej gospodarza stęŜenie HBsAg maleje surowicy,
a anty-HBs rośnie.
Okres, w którym nie wykrywa się ani HBsAg, ani anty-HBs = okienko immunologiczne
(serologiczne) – liczne kompleksy ag-p/ciało.
Po kilku tygodniach stęŜenie p/ciał anty-HBc klasy IgM obniŜa się i zostaje zastąpione przez
p/ciała klasy IgG.
Przewlekłe WZW:
Po zakaŜeniu w surowicy pacjenta stwierdza się HBsAg, lecz zamiast eliminacji HBsAg i pojawienia
się p/ciał anty-HBs – jak w przypadku wyzdrowienia z zakaŜenia HBV – HBsAg nadal pozostaje
obecny w surowicy + anty-HBc + HBeAg.
Markery zakaŜenia:
HBsAg
pierwszy marker zakaŜenia
jest jedynie wykładnikiem zakaŜenia HBV, nie informuje o stopniu zakaźności,
replikacji i chorobie
utrzymywanie się HBsAg w ostrym WZW >12msc sugeruje przewlekłe WZW
w utajonym WZW moŜe nie być stwierdzany
anty-HBs:
po ostrym WZW pojawia się 1 – 4 m-ce po zaniku HBsAg, znikają najczęściej po
kilkunastu latach
po szczepieniu w mianie > 10j./l → oporność p/WZW B
HBcAg:
nie występuje w stanie wolnym w surowicy, jedynie w kompleksach immunologicznych
anty-HBc
w ostrym WZW pojawia się w klasie IgM, przed wzrostem AlAT, utrzymuje się przez
całe Ŝycie w klasie IgG – najpewniejszy wykładnik przebytego WZW
podwyŜszona aktywność aminotransferaz normalizuje się gdy dochodzi do serokonwersji
anty-HBs, zmiany zapalne cofają się
HBeAg:
pojawia się w okresie nasilonej replikacji HBV, gdy utrzymuje się > 10 tyg. sugeruje
przewlekłe WZW
antyHBe:
pojawiają się po zaniku HBeAg
w ostrym WZW – wykładnik eliminacji wirusa
127
w przewlekłym wskazują na przejście do kolejnego etapu zakaŜenia
DNA HBV
najwaŜniejszy marker zakaŜenia!
jego poziom informuje o aktywności replikacji, celowości terapii, skuteczności leczenia,
oporności na leki i stopniu zakaŜności
marker
HBsAg
HBeAg
anty HBc-IgM
anty HBc IgG
anty HBs
polimeraza HBV DNA
HBV DNA
znaczenie
ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby, nosicielstwo wirusa
aktywna replikacja wirusa
wysokie miano →ostre WZW; niskie miano → przewlekłe WZW
ekspozycja na HBV w przeszłości
odporność na zakaŜenie
aktywna replikacja HBV, zakaźność
aktywna replikacja HBV, zakaźność
84. Następstwa wirusowego zapalenia wątroby. Utajone zakaŜenie HBV. Nosicielstwo antygenu
HBs i jego konsekwencje.
•
Następstwa WZW B:
Wczesne:
Ŝółtaczka,
zmiany zapalne wątroby → wskaźnik ostrego uszkodzenia hepatocytów: przenikanie do
krwi aminotransferaz, gdzie ich aktywność znacznie się zwiększa,
zwiększenie stęŜenia Ŝelaza w moczu (fizjologicznie wydolna wątroba magazynuje
Ŝelazo)
upośledzenie wydzielania białek
→ hipoalbuminemia → obrzęki, wodobrzusze
→ obniŜone stęŜenie fibrynogenu + ↓ aktywność protrombinowa → zaburzenia
krzepnięcia krwi
późne:
marskość wątroby
ogniska martwicy → niewydolność wątroby →
marskość wątroby wrotna (Laenneca): zwłóknienie, nacieczenia tłuszczowe
(wzmoŜona lipogeneza i kumulacja TG w wyniku zbyt małej w stosunku do
zwiększonego zapotrzebowania, syntezy apolipoprotein – białek niezbędnych do
prawidłowego formowania lipoprotein), zwyrodnienie miąŜszu
uszkodzenie czynnościowe → zaburzenie biosyntezy białek, hipoalbuminemia,
obniŜenie fibrynogenu, PT → objawy skazy krwotocznej + obniŜenie syntezy
czynników krzepnięcia, zmniejszenie liczby płytek, zaburzenia wchłaniania wit.
K w jelitach
128
nadciśnienie wrotne
marskość wątroby pomartwicza: najczęściej w wyniku WZW, całkowita
martwica większych obszarów wątroby, nie obserwuje się przebudowy tkanki
wątrobowej ani nacieczenia tłuszczowego; utrzymuje się stale intensywna
aktywność procesu chorobowego odczynem zapalnym i niszczeniem komórek
•
Utajone zakaŜenie HBV (occult HBV infection)
Stwierdzenie DNA HBV (najwaŜniejszy marker zakaŜenia) w hepatocytach przy nieobecnym
w surowicy HBsAg i nie stwierdzanych p/ciałach anty-HBc w surowicy, u większości osób po
WZW B i chorujących na przewlekłe zapalenie wątroby o etiologii nieznanej.
Dawniej sądzono, iŜ zanik HBsAg i pojawienie się anty-HBs w surowicy = pełne
wyzdrowienie z eradykacją HBV z ustroju. Jednak u 10 – 20% osób, które chorowały na
WZW B (obecne anty-HBc w klasie IgG) utrzymuje się obecność DNA HBV.
Przyczyną prawdopodobnie jest silna supresja replikacji HBV i ekspresji genów, co
powoduje, Ŝe u ok. 20% nie stwierdza się Ŝadnego z markerów. U pozostałych pacjentów
najczęściej występują anty-HBc w klasie IgG, rzadziej anty-HBs.
ZakaŜenie HBV moŜe utrzymywać się całe Ŝycie!
Utajone zakaŜenie stwierdzono w: PZW, atypowym alkoholowym zapaleniu wątroby, HCC,
reaktywacji HBV po immunosupresji.
•
Nosicielstwo antygenu HBs i jego konsekwencje.
Po szczepieniu występujące w mianie > 10j./ wskazują na oporność p/WZW B.
85. WZW C
•
Wirus C zapalenia wątroby (hepatitis C virus, HCV) z rodziny Flaviviridiae jest wirusem wywołującym
ostre i przewlekłe choroby wątroby, a w tym przewlekłe zapalenie wątroby, marskość i raka
wątrobowokomórkowego (HCC).
•
Etiologia:
Jest to wirus z rodziny Flaviviridae Zbudowany z pojedynczej nici RNA (+).HCV posiada 6 genotypów
(1-6) z podtybami (a,b itd.) i to właśnie zróŜnicowanie genotypowe ma znaczenie kliniczne np.:
zakaŜeni genotypem 2 i 3 odpowiadają 2x lepiej na leczenie niŜ 4, 5 i 6 a genotyp 3 sprzyja
stłuszczeniu. W Polsce przewaŜają zakaŜenia genotypami: 1b (75%), 3a (17%) i 1a (15%).
Prawdopodobnie wnikanie do komórek odbywa się za pomącą receptorów komórkowych: CD81, rec.
SR-BI i białka złączy komórkowych w hepatocytach łączących się z własnymi glikoproteinami: E1 i
E2. Wejście do komórki odbywa się na drodze endocytozy. Wirusowy RNA wnika do cytoplazmy i
ulega transkrypcji do mRNA, dochodzi do utworzenia poliproteiny która następnie ulega podzieleniu na
konkretne białka. Pełne cząsteczki HCV opuszczają komórkę na drodze sekrecji niecytolitycznej.
HCV replikuje głownie w hepatocytach ale jest wirusem pancytotropowym: trzustka, tarczyca, szpik,
nadnercza, śledziona, węzły, mózg i płyn szyjkowo – maciczny a prawdopodobnie równieŜ w kom.
dendrytycznych, limf. B, monocytach i makrofagach
We krwi wiąŜe się z VLDL, LDL, Ig i występuje w postaci wolnej. Dawka zakaŜenia to 100 cząsteczek
wirusa.
•
Epidemiologia:
W Polsce prawdopodobnie 1,5% mieszkańców jest zakaŜonych, 50 – 90 % wśród narkomanów a 60 –
90 % zakaŜeń jest pochodzenia szpitalnego.
ZakaŜenie odbywa się głównie drogą krwi. Ryzyko zakaŜenia drogą seksualna jest szacowane na 1,5%,
natomiast ryzyko zakaŜenia noworodka wynosi 2 %.
Rak wątrobowokomórkowy w przebiegu 20-letniego zakaŜenia HCV występuje z róŜną częstością na
świecie. Ostatni zauwaŜa się ↑↑ Afryka, Chiny, Daleki Wschód, ↓↓ Europa i USA.
•
Patogeneza:
Silna poliklonalna odpowiedz immunologiczna prowadzi do OZW natomiast wysoka częstość mutacji
warunkuje duŜy odsetek PZW przez omijanie odpowiedzi immunologicznej (a tym samym ominięcie
fazy ostrej). Właściwości takie mają białka: E1, E2, NS3/4A, NS3 i NS5A – są one odpowiedzialne za
dezintegracje odpowiedzi immunologicznej.
W zakaŜeniu HCV występuje takŜe:
zaburzenie kooperacji między kom. dendrytycznymi, NK i limf. CD4+,
129
białka HCV wchodzą w reakcje z receptorami bramkowymi błon komórkowych (TLR – toll
like receptors) – regulatory odpowiedzi wrodzonej,
E1 i inne białka zmniejszają liczbę kom. dendrytycznych i ich odpowiedz,
hamują aktywność kom. NK przez zwiększenie ilości MHC I na hepatocytach,
zakaŜenie limf. T → zatrzymanie produkcji INF-γ przez wpływ na sygnalizacje komórkową,
NS5A indukuje produkcje prozapalnej IL-8 ↓ aktywność INF
zwiększona ilość kom. T (CD4+25+FoxP3+) o właściwościach immunosupresyjnych w PZW,
HCV ↑ apoptozę limfocytów i hepatocytów → hist.-pat. odpowiedzialne mogą być kom T µδ
produkujące duŜo cytokin niezaleŜnie od ag co wzbudza apoptozę i hamuje naciekanie przez
swoiste kom. T
apoptoza nie zakaŜonych hepatocytów przez reakcję białek rdzenia z receptorami Fas i TNFRI
blokuje apoptozę kom zakaŜonych → przetrwanie zakaŜenia,
białka HCV wpływają bezpośrednio na onkogenezę: ↑ onkogeny a ↓ geny supresorowe
białka rdzeniowe prowadza do stresu oksydacyjnego w mitochondriach co aktywuje kom.
gwiaździste do przekształcenia się w miofibroblasty → kolagen → włóknienie wątrobowe co
prowadzi do patologicznego unaczynienia i powstawania połączeń wrotno-wrotnych i wrotnocentralnych a dalej guzków regeneracyjnych → marskość,
białko rdzeniowe prowadzi do oporności na insulinę (być moŜe poprzez ↑ TNF prowadzącego
do zaburzeń fosforylacji receptorów insulinowych). → stłuszczenie wątroby,
oporność na insulinę jest sprzęŜona z opornością na INF,
cukrzyca typu II dotyczy 24 – 39 % zakaŜonych HCV a sporo jest otyłych i ma zespół
metaboliczny X,
adipocyty wytwarzają leptynę która sprzyja włóknieniu wątroby jako białko profibrynogenne,
moŜliwy jest regres włóknienia i zmian hist.-pat. gdy przewaŜą czynniki naprawy nad ilością
HCV,
zaburzenia immunologiczne sprzyjają chorobom autoimmunologicznym i zaburzeniom limf. B
oraz tworzeniu kompleksów immunologicznych
•
Choroby współistniejące z HCV:
Krioglobulinemia mieszana z vasculitis – objawowe zap. naczyń – z. Melzera – Franklina –
charakteryzuje się odkładaniem kompleksów immunologicznych w kapilarach skórnych, zwykle
kończyn dolnych. Występuje uczucie pieczenia poprzedzające zmiany rumieniowe. U 10% moŜe
wystąpić postać martwicza lub wrzodziejąca. Część odpowiada na leczenie INFα i rybawiryną.
Rozplemowo-błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych – moŜe być następstwem krioglobulinemii.
Najczęstsze objawy to białkomocz i krwinkomocz. U 10% wystąpi przewlekła niewydolność nerek.
Występują okresy zaostrzeń i remisji a takŜe utajenia. Leczenie p/wirusowe poprawia funkcje nerek.
Neuropatia – dotyczy nawet 50% zakaŜonych HCV, kompleksy immunologiczne stwierdza się w vasa
nervorum. Neuropatia jest obwodowa, symetryczna i zwykle obejmuje kończyny dolne. Towarzyszą jej
bóle i parestezje. Choroba moŜe mieć charakter postępujący.
Zaburzenia limfoproliferacyjne – NHL z kom. B często umiejscowiony pozawęzłowo: wątroba,
śledziona, ślinianki, Ŝołądek.
•
Przebieg choroby:
Okres wylęgania wynosi 15 – 150 dni. Najczęściej występuje uczucie zmęczenia, pobolewania mięśni i
stawów, niewielkie objawy dyspeptyczne (moŜliwy jest teŜ przebieg bezobjawowy).
W ostrym zakaŜeniu Ŝółtaczka występuje w 30 % (a moŜe nawet tylko 10 % wg innych danych).
HCV wyjątkowo moŜe być przyczyną ostrej niewydolności wątroby w szczególności we
współzakaŜeniu HBV.
Poza tym występuje ↑ALT i AST: jednofazowo – zapalenie ostre, kilkufazowo w PZW.
Częste ↑↑ GGTP, czasem ↓ wskaźnik protrombinowy.
•
Przewlekłe zap. wątroby:
Występuje w 55 – 85 % zakaŜonych HCV, predysponuje naraŜenie na duŜa ilość wirusa i ekspozycja
parenteralna, a takŜe płeć męska, starszy wiek i immunosupresja. Chorobę rozpoznajemy po 6 mies.
Zwykle przebieg jest skąpoobjawowy np. z uczuciem zmęczenia. Hepatomegalia jest objawem u 50 %,
krioglobulinemia i vasculitis są rzadkie. ALT i AST w tym okresie jest zmienne a u 15 – 45 % jest OK.
• Włóknienie wątrobowe:
Złotym standardem jest tu ocena hist.-pat. – ocena w półilościowych skalach punktowych stopnia
zwłóknienia (S lub F staging) i zapalenia (G grading). W bioptatach występuje zwiększona ilość Cu i Fe
130
i cechy stłuszczenia. Dochodzi do tego ↓ ALT i ↓ PLT, co w konsekwencji prowadzi do marskości.
Zaawansowane włóknienie występuje częściej u męŜczyzn z wysokim BMI w zaawansowanym wieku
z ↑ AST i ↑ IgA, AFP, ferrytyny i kreatyniny. Jest ono związane z insulinoopornością i zespołem
metabolicznym. Ostatnio podjęto próby pośredniej niebiopsyjnej oceny stopnia zaawansowania
włóknienia za pomocą testów krwi, parametrów hematologicznych i biochemicznych (ocena macierzy
łącznotkankowej – FibroTest). Do oceny włóknienia stosuje się takŜe: USG Doppler, MRI,
Fibroskaning (nadzieja na przyszłość).
• Marskość wątroby – rozwija się po 20 – 30 latach u 20 – 30% chorych, natomiast u alkoholików o
połowę szybciej i częściej. Występuje ↓↓ albumin u chorujących 10 lat a towarzyszy temu ↑ γ-globulin i
IgG.
mogą wystąpić Ig p/jądrowe, p/tarczycowe (kobiety↑)→ niedoczynność tarczycy,
objawy gastritis i choroby wrzodowej,
Ŝylaki przełyku
• Rak wątrobowokomórkowy (HCC)
Długo występuje przebieg bezobjawowy. Przed rozpoznaniem raka u pacjentów stwierdza się
zaawansowaną marskość, ↑↑ bilirubina, ↓ PLT, alkoholizm, zakaŜenie HBV oraz wątrobowe zmiany
skórne.
Bez leczenia 5-letnie przeŜycie u 3% a u leczonych 50%.
Brak swoistych markerów.
Do diagnostyki stosuje się MRI, TK, USG i inne. Kontrolne USG naleŜy wykonywać co roku, a takŜe
oznaczenie stęŜenia AFP > 400ng/ml.
Celem leczenia jest eradykacja z ustroju. Najefektywniejsza jest terapia IFN-α w zakaŜeniu ostrym i
INF-α z rybawiryną w PZW
•
•
IFN
stymuluje uwalnianie endogennego IFN
wpływa na ekspresje genów prowadzących do indukcji p/wirusowej w hepatocytach
działa p/wirusowo w sposób bezpośredni w mechanizmach odporności wrodzonej (aktywacja TLR)
hamuje replikację wirusa przez ↑ obrotu syntez + RNA, aktywacje dsRNA wchodzącego w skład
PAMP (układ związany z rozpoznawaniem molekularnym obcych ag) i aktywację kinazy białkowej R
(PKR) i sytntazy oligonukleotydowej (OAS)
pobudza NK i proliferacje kom. T i blokuje ich apoptozę
indukuje wytwarzanie cytokin przez kom. odp. imm., w tym dendrytyczne,
↑ produkcję HLA co sprzyja prezentacji antygenu,
potencjalny inhibitor leptyny,
p/wsk: ciąŜa, karmienie, alergia,
p/wsk względne: zab. psychiczne, ch. wieńcowa, niewydolność nerek, zab. krąŜenia mózgowego,
niedokrwistość, ↓ PLT, leukopenia.
Rybawiryna
syntetyczny analog nukleozydowy stosowany doustnie
minimalnie ↓ replikację HCV
powoduje ↑↑↑ letalnych mutacji wirusa („katastrofa z nadmiaru błędów”), co prowadzi do tego, Ŝe
cząsteczki wirusa tracą moŜliwość zakaŜania
ma własności immunomodulacyjne: indukuje limf. Th1
jej stęŜenie jest 60 – 70x większe w erytrocytach niŜ w innych komórkach i prowadzi do ich rozpadu →
niedokrwistość hemolityczna nasilająca się po 6-8 tyg.
p/wsk.: niedokrwistość, schyłkowa niewydolność nerek, hemoglobinopatie, ciąŜa (teratogenny)
p/wsk. względne: starszy wiek, nie kontrolowalne ↑ RR, zawał lub udar,
stosowanie wit. E i C zmniejsza stres oksydacyjny wywołany lekiem i ↑ efektywność terapii.
•
Po 2 dniach od podania INF następuje znaczny ↓↓ HCV, co jest bezpośrednim efektem
antywirusowym. INF szybko przywraca odpowiedz na białko NS3 u osób z genotypem 2 i 3. Stosuje
się Pegylowany INF co wydłuŜa jego wydalanie i chroni przed proteazami tkankowymi.
PegINFα2a (większa cząsteczka PEG) – T1/2: 60 – 80 h,
PegINFα2b (mniejsza cząsteczka PEG) – T1/2: 40 h
131
•
Leczymy chorych z:
wykrywalnym HCV RNA w surowicy, ↑ ALT, i zmianami hist.-pat.,
niewykrywalnym HCV RNA w surowicy, a tylko w mononuklearach krwi lub wątrobie
wszystkich z krioglobulinemią,
z HIV bez względu na poziom ALT i zmianami hist.-pat.,
zakaŜonych genotypem 2 lub 3 – biopsja wątroby nie jest konieczna ze względu na dobre efekty
leczenia,
nie wolno przerywać terapii gdy ALT jest OK,
ostatnio podwaŜa się parametr ALT,
genotypy 1, 4, 5 i 6 leczymy 48 tyg., a 2 i 3 moŜemy leczyć 24 tyg.
• Leczenie wymaga okresowej kontroli. W ocenie skuteczności stosuje się następujące definicje:
SVR (sustained virological response – trwała odpowiedź immunologiczna) – brak wykrywalnego HCVRNA 6 m-cy po zakończeniu terapii,
ETR – końcowa odpowiedz na leczenie – określa się jako wykrywalność HCV-RNA lub jej brak
bezpośrednio po leczeniu,
VEVR (very early virological response – bardzo wczesna ...) – niewykrywalność po 4 tyg.,
EVR (early virological response – wczesna ...) – niewykrywalność po 12 tyg.
poprawa biochemiczna określa normalizację ALT
poprawa hist.-pat. – regresja histopatologicznych zmian zapalnych i włóknienia,
czynnikami zmniejszającymi prawdopodobieństwo uzyskania SVR są: zaawansowane włóknienie, rasa
czarna, płeć męska, otyłość i wiremia > 600 tys. IU/ml,
w reterapii u chorych z nawrotami zaleca się inny preparat INF niŜ pierwotny.
•
Efekty uboczne terapii:
z. rzekomogrypowy: gorączka, zmęczenie, bóle mięsni, głowy,
zaburzenia snu,
wypadanie włosów,
bóle zamostkowe,
obniŜenie nastroju aŜ do cięŜkiej depresji,
działa supresyjnie na szpik (mielosupresja).
•
Przyszłość: szczepionki, Ig, INF nowego typu.
86. WZW D
Wirus zapalenia wątroby typu D, HDV (z ang. Hepatitis D Virus), nazywany teŜ wirusem delta, jest małym,
kolistym wirusem RNA. Wiriony są owalne, średnica ich wynosi 36 nm, zawierają kolistą, pojedynczą nić RNA
o ujemnej polarności będącą najmniejszym genomem występującym w wirusach ludzkich i zwierzęcych. MoŜe
ulegać namnaŜaniu jedynie w organizmach zakaŜonych wirusem zapalenia wątroby typy B. Związek między
tymi dwoma wirusami wynika stąd, iŜ HDV nie koduje białka osłonki, którym jest HBsAg. Genom otoczony
jest:
• antygenem powierzchniowym s wirusa HBV,
• nukleoproteiną HDAg.
Wirus HDV jest prawdopodobnie wirusem roślinnym (wiroidem), który pierwotnie trafił do człowieka
zainfekowanego HBV.
ZakaŜenie następuje drogą pozajelitową przez zakaŜone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i
stomatologiczne, przetaczanie krwi zakaŜonej wirusami oraz wydzieliny organizmu: spermę, śluz szyjkowy. Nie
występuje w kale, ślinie i łzach.
Epidemiologia
Szacuje się, Ŝe 18 milionów ludzi spośród 410 milionów nosicieli HBV jest zakaŜonych wirusem HDV.
Koinfekcja HBV+HDV występuje w Europie stosunkowo rzadko i jest ograniczone zwykle do grup
zwiększonego ryzyka. Jedyne przypadki HDV w Polsce stwierdzono u zaraŜonych wirusem HIV narkomanów
po kontaktach z grupami spoza Polski (część moŜe być jednakŜe nie wykryta, gdyŜ nie prowadzi się rutynowo
diagnostyki w tym kierunku).
ZakaŜenie HDV w WZW typu B znacznie nasila postęp choroby.
Leczenie
Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby D jest aktualnie niezadowalające. IFN-α jest jedynym czynnikiem,
który ma jakiś skutek leczniczy w przebiegu tego zapalenia wątroby. Transplantacja narządu z reguły wiąŜe się z
wtórnym zakaŜeniem przeszczepu.
132
Hepatitis D, also referred to as Hepatitis D virus (HDV) and classified as Hepatitis delta virus, is a disease
caused by a small circular RNA virus. HDV is considered to be a subviral satellite because it can propagate only
in the presence of another virus, the Hepatitis B virus (HBV). Transmission of HDV can occur either via
simultaneous infection with HBV (coinfection) or via infection of an individual previously infected with HBV
(superinfection).
Both superinfection and coinfection with HDV results in more severe complications compared to infection with
HBV alone. These complications include a greater likelihood of experiencing liver failure in acute infections and
a greater likelihood of developing liver cancer in chronic infections. In combination with hepatitis B virus,
hepatitis D has the highest mortality rate of all the hepatitis infections of 20%.
Virology
Genome
The HDV genome exists as a negative sense, single-stranded, closed circular RNA. Because of a nucleotide
sequence that is 70% self-complementary, the HDV genome forms a partially double stranded RNA structure
that is described as rod-like. With a genome of approximately 1700 nucleotides, HDV is the smallest "virus"
known to infect animals.
It has been proposed that HDV may have originated from a class of plant viruses called viroids. Evidence in
support of this hypothesis stems from the fact that both HDV and viroids exist as single-stranded, closed circular
RNAs that have rod-like structures. Likewise, both HDV and viroids contain RNA sequences that can assume
catalytically active structures called ribozymes. During viral replication, these catalytic RNAs are required in
order to produce unit length copies of the genome from longer RNA concatamers. Finally, neither HDV nor
viroids encode their own polymerase. Instead, replication of HDV and viroids requires a host polymerase that
can utilize RNA as a template. RNA polymerase II has been implicated as the polymerase responsible for the
replication of HDV. Normally RNA polymerase II utilizes DNA as a template and produces mRNA.
Consequently, if HDV indeed utilizes RNA polymerase II during replication, it would be the only known
pathogen capable of using a DNA-dependent polymerase as an RNA-dependent polymerase.
Delta antigens
A significant difference between viroids and HDV is that, while viroids produce no proteins, HDV produces two
proteins called the small and large delta antigens (HDAg-S and HDAg-L, respectively). These two proteins are
produced from a single open reading frame. They are identical for 195 amino acids and differ only by the
presence of an additional 19 amino acids at the C-terminus of HDAg-L. Despite having 90% identical sequences,
these two proteins play diverging roles during the course of an infection. HDAg-S is produced in the early stages
of an infection and is required for viral replication. HDAg-L, in contrast, is produced during the later stages of an
infection, acts as an inhibitor of viral replication, and is required for assembly of viral particles.
Transmission
HDV is rare in most developed countries, and is mostly associated with intravenous drug abuse. However HDV
is much more common in Mediterranean countries, sub-Saharan Africa, the Middle East, and countries in the
northern part of South America. In all, about 20 million people may be infected with HDV.
Występowanie
Występuje głównie w basenie Morza Śródziemnego; w Polsce zakaŜenie
HDV rozpoznawane jest sporadycznie, nawet w grupie narkomanów
stosujących doŜylne środki odurzające.
Drogi zakaŜenia:
Poprzez przetoczenie krwi i inne kontakty z krwią; do zakaŜenia dojść moŜe
takŜe u fryzjera, podczas tatuaŜu, akupunktury, itp.; szczególnie naraŜone są
osoby stosujące narkotyki drogą doŜylną.
Mechanizm uszkodzenia
komórek wątrobowych:
Konieczne jest współistnienie zakaŜenia wirusem B
RóŜnicowanie i badania
diagnostyczne:
RóŜnicowanie z innymi typami wirusowego zapalenia wątroby dokonuje się
na podstawie badania krwi (wykrycie obecności przeciwciał anty-HDV)
Przebieg choroby i moŜliwe
skutki / powikłania:
•
W przypadku jednoczasowego równoczesnego zakaŜenia HBV i
HDV (tzw. koinfekcja) dochodzi do WZW o szczególnie cięŜkim
przebiegu, jednak często kończącego się wyzdrowieniem i
eliminacją obu wirusów
•
W przypadku zakaŜenia HDV u osoby uprzednio przewlekle
zakaŜonej HBV (tzw. superinfekcja) dochodzi do istotnego
zaostrzenia się przewlekłego zapalenia wątroby
133
Zasady leczenia:
Ostre WZW typu D podlega administracyjnemu obowiązkowi leczenia
szpitalnego. Leczenie trwa od 2 do 12 tygodni, jest zasadniczo leczeniem
objawowym. Przewlekłe zapalenie wątroby typu D leczone jest przy uŜyciu
interferonu alfa. Nie kaŜdy chory moŜe być zakwalifikowany do leczenia,
wymagane jest wykonanie biopsji wątroby; ponadto leczenie jest kosztowne,
źle tolerowane przez pacjentów, a jego skuteczność nie przekracza 20-40%.
W ostatnich latach wprowadzono do leczenia lamiwudynę, lek lepiej
tolerowany przez pacjentów
Zapobieganie - profilaktyka
nieswoista:
O ile to tylko moŜliwe naleŜy stosować sprzęt jednorazowy, a sterylizację
przedmiotów wielorazowego uŜytku przeprowadzać w autoklawie.
Szczegółowe przepisy dotyczące zapobiegania zakaŜeniom szpitalnym,
posiadają wszystkie placówki słuŜby zdrowia i są one zobowiązane do
rygorystycznego przestrzegania ich. Obowiązkowym badaniom mającym na
celu wykrycie osób zakaŜonych podlegają dawcy krwi, tkanek i narządów
oraz kobiety w ciąŜy. NaleŜy unikać stosowania narkotyków doŜylnych oraz
przypadkowych niechronionych kontaktów seksualnych.
Dostępne szczepionki:
Jak w HBV
Wirusowe zapalenie wątroby typu D (hepatitis D, wzw D) jest chorobą zakaźną cechującą się rozlanym,
nieropnym uszkodzeniem wątroby, spowodowaną zakaŜeniem niekompletnym wirusem zapalenia wątroby typu
D (HDV), który jako wirus nie w pełni wartościowym wymaga do swojej replikacji obecności HBsAg wirusa
HBV.
HDV jest rozpowszechniony na całym świecie lecz w niektórych regionach występuje endemicznie np. kraje
basenu Morza Śródziemnego, Rumunia, dorzecze Amazonki, Kenia, republiki byłego Związku Radzieckiego,
Chiny, Wenezuela i Kolumia.
W przypadku równoczesnego zakaŜenia HBV i HDV szansa wyzdrowienia jest taka sama jak w wzw typie B
czyli ponad 90%, natomiast przy nadkaŜeniu nosiciela HBsAg szansa na wyzdrowienie jest niewielka. U około
70-90% osób nadkaŜonych rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby.
Przyczyny
Wirus znajduje się praktycznie w kaŜdej wydzielinie i wydalinie człowieka zakaŜonego np. we krwi, ślinie,
pocie, moczu. Zakazić się moŜna:
w czasie porodu od zakaŜonej matki,
poprzez źle wyjałowiony sprzęt medyczny (zaniedbania w placówkach SłuŜby Zdrowia, narkomanii)
poprzez stosunki seksualne
Szczególnie naraŜeni na zakaŜenie HDV są nosiciele HBsAg.
Patofizjologia
Wirus wzw typu D naleŜy do grupy wirusów zawierających RNA i replikujących się w komórkach wątroby
jedynie u osób zakaŜonych HBV.
Choroba moŜe przebiegać pod postacią koinfekcji czyli jednoczesnego zakaŜenia wirusami HBV i HDV lub jako
nadkaŜenie nosiciela HBV wirusem HDV.
Objawy ostrego zapalenia wątroby typu D
Jednoczesne zakaŜenie HBV i HDV ma taki sam przebieg jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, natomiast
nadkaŜenie nosiciela HBV z reguły powoduje zaostrzenie pierwotnego procesu chorobowego spowodowanego
przez HBV.
Przebieg wirusowego zapalenia wątroby moŜe być Ŝółtaczkowy lub bezŜółtaczkowy co częściej stwierdza się u
dzieci. Ostre wzw moŜe teŜ przebiegać bezobjawowo.
Objawy zwiastunowe, które mogą wystąpić na kilka, kilkanaście dni przed wystąpieniem Ŝółtaczki mogą mieć
charakter:
rzekomo-grypowy: podwyŜszona temperatura, bóle mięśniowe, ogólne złe samopoczucie, uczucie rozbicia
dolegliwości Ŝoładkowo-jelitowych: nudności, wymioty, brak apetytu, bóle brzucha, biegunka
rzekomo-reumatyczny: bóle stawowe, dotyczące zwykle drobnych stawów.
Objawy zwiastunowe mogą jednak w ogóle nie występować, wtedy choroba rozpoczyna się Ŝółtaczką i
wystąpieniem nieprawidłowości laboratoryjnych.
Okres rozwiniętej choroby trwa od kilku do kilkunastu tygodni i w około 2/3 przypadków ma przebieg
bezŜółtaczkowy. W pozostałych przypadkach występuje:
brak apetytu, nudności,wymioty
ciemny mocz i odbarwiony stolec
świąd w wyniku zwiększenia ilości kwasów Ŝółciowych
bóle brzucha
134
Ŝółtaczka najpierw na białkówce oka a następnie na skórze
powiększenie wątroby i czasem śledziony (około 10 – 20 %).
Dość szybko ustępują subiektywne objawy okresu zwiastunów. śółtaczka moŜe utrzymywać się natomiast
długo, towarzyszy temu często świąd skóry.
W okresie zdrowienia chory czuje się dobrze, ale moŜe jeszcze mieć powiększoną wątrobę oraz mogą
występować takie dolegliwości jak męczliwość, brak apetytu, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu.
Powikłania
Powikłaniem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu E moŜe być piorunujące zapalenie wątroby tzw.
nadostre (hepatitis fulminans) o bardzo powaŜnym rokowaniu, co do Ŝycia. Powikłanie to dotyczy około 2%
chorych. Wystąpienie tego powikłania mogą zwiastować:
dyskretne zmiany osobowości i stanu świadomości,
gwałtowne narastanie Ŝółtaczki,
wystąpienie objawów zaburzeń krzepnięcia krwi (przedłuŜone krwawienie po iniekcjach, podbiegnięcia
krwawe na skórze, czyli tzw. siniaki, krwawienia z nosa, z przewodu pokarmowego),
szybkie zmniejszanie się wielkości wątroby, wyczuwalny zapach amoniaku z ust.
Objawy te są wynikiem ostrej niewydolności wątroby, której zejściem moŜe być wystąpienie śpiączki
wątrobowej i zgon. Temu powikłaniu sprzyja jednoczesne zakaŜenie innymi wirusami uszkadzającymi wątrobę
(np. HCV - wirus zapalenia wątroby typu C, HSV - wirus opryszczki) lub współistnienie innych chorób
upośledzających czynność wątroby.
Rozpoznanie
Rozpoznanie ustala się na podstawie:
wywiadu dotyczącego występujących dolegliwości
badania pacjenta
wykonanych badań laboratoryjnych
W celu rozpoznania jednoczesnego zakaŜenia HBV i HDV stwierdza się wysokie miana przeciwciał anty-HBc
IgM oraz anty-HDV IgM. Przeciwciała anty-HDV IgM utrzymują się przez około 6-12 miesięcy po czym są
zastępowane przez przeciwciała anty-HDV IgG.
W przypadku nadkaŜenia nosiciela HBsAg przez HDV stwierdza się przeciwciała anty-HDV IgM. HBsAg
występuje w niskim mianach lub nie udaje się go wykryć w wyniku supresji (hamowania) przez HDV natomiast
przeciwciała anty-HBc IgM nie są wykrywane.
O charakterze i stopniu uszkodzenia wątroby moŜna dowiedzieć się wykonując badania biochemiczne i testy
czynnościowe wątroby tzw próby wątrobowe np.
aminotransferazy: AspAt i AlAt (enzymy zawarte w komórkach wątroby), których ilość wzrasta we krwi
przy uszkodzeniu komórki wątrobowej
czas protrombinowy wydłuŜa się, gdyŜ uszkodzona wątroba produkuje mniej czynników krzepnięcia, do
których zalicza się protormbina
wzrasta poziom bilirubiny (Ŝółtaczka) jako wyraz uszkodzonej funkcji komórki wątrobowej w zakresie
przemiany tego barwnika
Ogromna liczba róŜnych procesów metabolicznych zachodzących w wątrobie i związana z tym równie wielka
liczba badań biochemicznych i prób czynnościowych jest powodem, dla którego nie istnieje pojedynczy,
uniwersalny test wystarczający do jednoznacznej oceny czynności wątroby lub stopnia jej uszkodzenia.
Wszystkie testy diagnostyczne są jedynie badaniami pomocniczymi. Powinny być interpretowane tylko w
zestawieniu z badaniem lekarskim i wywiadem dotyczącym choroby. Przy analizie poszczególnych badań
biochemicznych naleŜy mieć na uwadze, Ŝe nawet prawidłowy ich wynik nie wyklucza istnienia uszkodzenia
nieraz powaŜnego czynności wątroby.
Profilaktyka
Do uodpornienia uŜywa się szczepionki przeciwko WZW typu B, która w sposób pośredni chroni takŜe przed
równoczesnym zakaŜeniem wirusem HDV.
W Polsce na mocy odpowiednich zarządzeń prowadzone są obowiązkowe, bezpłatne szczepienia przeciwko
WZW B (od marca 1996r. rozszerzono szczepienia noworodków przeciwko WZW B na cały kraj). Ryzyko
zakaŜenia wirusem HBV w naszym kraju jest bowiem nadal bardzo duŜe. Do zakaŜenia najczęściej dochodzi w
wyniku zabiegów naruszających ciągłość tkanek w zakładach SłuŜby Zdrowia.
Notowany w ostatnich latach spadek zapadalności na WZW B z 35/100 000 w 1993r. do 10/100 000 w roku
1998 jest wynikiem nasilenia szczepień przeciwko tej chorobie, a nie przecięcia dróg szerzenia się jej. Dlatego
konieczne jest w dalszym ciągu propagowanie i zalecanie tych szczepień wszystkim osobom, które nie są objęte
szczepieniami obowiązkowymi, a przede wszystkim dzieciom i młodzieŜy, poniewaŜ przy istniejącym w naszym
kraju dość licznych źródłach zakaŜenia tylko wytworzenie odporności indywidualnej moŜe uchronić nas przed
zakaŜeniem.
Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (Dz. U. Nr 55, poz. 664-2000 r.) szczepienia p/ WZW B są
szczepieniami obowiązkowymi dla:
135
noworodków,
młodzieŜy w wieku 14 – 15 lat,
pracowników słuŜby zdrowia wykonujących zawody o wysokim ryzyku zakaŜenia
osób kształcących się w zawodach medycznych,
osób z bliskiego otoczenia chorych na WZW B i nosicieli wirusa HBV.
Szczepienia w tej grupie obejmują podanie trzech dawek szczepionki w schemacie:
I – dawka
po miesiącu II dawka
po pięciu miesiącach od II dawki III dawka
Szczepienie p/ WZW B jest zalecane ( nie obowiązkowe ) dla:
osób przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakaŜenia
osób przygotowywanych do zabiegów operacyjnych.
Szczepienie to jest finansowane ze środków znajdujących się w budŜecie Ministra Zdrowia a więc dla pacjenta
jest to szczepienie bezpłatne.
Dla pozostałych osób szczepienia p/ WZW B są szczepieniami zalecanymi, a więc pacjent ponosi koszty zakupu
szczepionki.
Przeciwwskazania do podawania szczepionek p/WZW B:
nadwraŜliwość na składniki szczepionki,
ostra infekcja – czasowe przesunięcie szczepień
nadmierne reakcje po poprzednich szczepieniach
Szczepionki monowalentne ( pojedyncze ) przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B:
Engerix – firma SmithKline Beecham - (szczepionka moŜe być podawana według następujących
schematów:
- schemat 3 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po pięciu miesiącach od II dawki III dawka, dawka
przypominająca po 5 latach od szczepienia podstawowego,
- schemat 4 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po miesiącu III dawka i po roku od początku
szczepienia IV dawka, dawka przypominająca po 8 latach od szczepienia podstawowego,
- schemat przyśpieszony - I dawka, po 7 dniach II dawka, po 14 dniach od II dawki III dawka, dawka
przypominająca po 12 miesiącach od I dawki)
H-B-Vax - firma Merck Sharp & Dohme (szczepionkę moŜna podawać według kilku schematów:
- I schemat- 0,1,6 miesięcy,
- II schemat 0,1,12 miesięcy,
- III schemat 0,1,2 miesięcy,
- IV schemat 0,2,4 miesięcy,
- V schemat 0,1,2,12 miesięcy,)
Szczepionki skojarzone (wielowaŜna) przeciwko WZW A i B. Szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki
szczepionki podane w schemacie:
I dawka
po miesiącu II dawka
po pięciu miesiącach od II dawki - III dawka
Dawka przypominająca:
po 5 latach ponownie szczepienie skojarzone - pojedyncza dawka Twinrixu,
lub doszczepianie szczepionkami monowalentnymi:
- po 5 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW B
- po 10 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW A
Rodzaje szczepionek:
Twinrix Junior - firma SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczona dla osób od 1 roku Ŝycia do 15
roku Ŝycia włącznie)
Twinrix Adult - firma SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczona dla osób od 16 roku Ŝycia.)
Szczepionka skojarzona przeciwko wzw typu B i zakaŜeniom bakterią Haemophilus influenzae typ b:
PROCOMVAX - firma Merck Sharp & Dohme (Procomvax powinno być wykonane w następujących
miesiącach Ŝycia dziecka: I dawka w 2 miesiącu, II dawka w 4 miesiącu, III dawka w 12-15 miesiącu Ŝycia.
JeŜeli szczepionki nie moŜna podać w tych terminach to naleŜy podać dwie dawki w odstępie dwóch
miesięcy, a trzecią dawkę w odstępie od ośmiu do jedenastu miesięcy po drugiej dawce.)
Szczepionki skojarzone przeciwko błonicy, tęŜcowi, krztuścowi
i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B:
Tritanrix Hep B - firma SmithKline Beecham - (Szczepionka przeznaczona jest dla dzieci powyŜej 6 tyg.
Ŝycia i ze względu na pełnokomórkowy składnik krztuśca zgodnie z polskim kalendarzem szczepień moŜe
być stosowana do 3 roku Ŝycia w miejsce DTP i WZW B.
136
Infanrix Hep B - firma SmithKline Beecham - (Szczepionkę moŜna stosować u dzieci od 2 miesiąca Ŝycia
według róŜnych schematów:
- 2,4,6 miesiąc Ŝycia z dwu miesięcznymi odstępami pomiędzy poszczególnymi dawkami,
- 3,4,5 miesiąc Ŝycia lub 3,5,7 miesiąc Ŝycia lub 3,5,11 miesiąc Ŝycia lub 3,5,12 miesiąc Ŝycia z
zachowaniem co najmniej miesięcznych przerw między poszczególnymi dawkami.)
Uodpornienie bierne
Profilaktyka po ekspozycji na zakaŜenie polega zawsze na równoczesnym uodpornieniu biernym i czynnym
czyli na podaniu HBIG (immunoglobuliny WZW B) oraz szczepieniu. Po kontakcie z zakaŜoną krwią HBIG
powinno się podać naraŜonemu na zakaŜenie w ciągu 24h., a I dawkę szczepionki jak najszybciej. Jeśli naraŜony
odmawia szczepienia naleŜy powtórzyć dawkę HBIG po miesiącu.
Noworodki matek nosicielek HBV powinny poza szczepionką otrzymać swoistą immunoglobulinę zawierającą
przeciwciała anty HBs (tzw. HBIG) w ciągu pierwszych 12h Ŝycia (uodpornienie bierne).
Uodpornienie czynno-bierne stosuje się równieŜ w przypadku skaleczenia lub po kontakcie z materiałem
zakaŜonym wirusem WZW typu B przez personel medyczny.
DuŜe znaczenie w profilaktyce ma przestrzeganie podstawowych zasad higieny oraz przepisów dotyczących
sterylizacji sprzętu wielorazowego uŜytku, uŜywanie jak najwięcej sprzętu jednorazowego uŜycia.
Leczenie
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D w większości przypadków jest chorobą samoleczącą się. Podstawą
leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. W ostrym okresie choroby chorzy sami ograniczają swoją
aktywność ze względu na osłabienie i dolegliwości subiektywne. Nie mają wtedy łaknienia i nie naleŜy ich
nakłaniać do jedzenia. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien stosować dietę pod kontrolą samopoczucia.
Powinien unikać posiłków, po których ma dolegliwości w obrębie jamy brzusznej np. wzdęcia, nudności,
odbijania, bóle pod prawym łukiem Ŝebrowym. W okresie tym obowiązuje zakaz spoŜywania alkoholu przez co
najmniej 1rok. Gdy pojawia się poprawa naleŜy indywidualnie zwiększać aktywność fizyczną jednak okres
niepodejmowania zajęć zawodowych powinien wynosić co najmniej dwukrotnie tyle ile pobyt w szpitalu.
Piorunujące zapalenie wątroby wymaga intensywnego farmakologicznego, wyrównującego zaburzenia
wywołane uszkodzeniem tego narządu leczenia, a wstąpienie ostrej niewydolności wątroby nawet przeszczepu
tego narządu.
87. Przewlekłe zapalenia wątroby – podział etiopatogenetyczny i patomorfologiczny
• Podział etioptaogenetyczny – przyczyny PZW:
zakaźne:
HBV (HBsAg, anty-HBc IgG, HBeAg lub anty-HBe, HBV-DNA),
HCV (anty-HCV, RNA),
HDV (anty-HDV, RNA) – tylko w połączeniu z HBV
prawdopodobnie HGV
alkohol (GGTP, MCV),
leki i toksyny,
autoimmunologiczne zap. wątroby (AZW) (p-ciała ANA, SMA, anty-LKM 1),
pierwotna marskość Ŝółciowa (PBC) (p-ciała AMA, rzadziej ANA i SMA) i pierwotne stwardniające
zapalenie dróg Ŝółciowych (p-ciała ANA – do 50% chorych i pANCA do 80% chorych; ERCP / MRCP
to złoty standard)
ch. Wilsona (ceruloplazmina i poziom Cu)
hemochromatoza (ferrytyna i poziom Fe)
• Podział patomorfologiczny:
przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (hepatitis chronica persistens)
inaczej: niepostępujące, stacjonarne, typ wrotny (portalis):
nacieki komórek jednojądrzastych tylko w przestrzeniach bramnoŜółciowych, nacieki nie
przechodzą na miąŜsz,
wyraźna granica między miąŜszem a zrębem,
minimalne włóknienie okołowrotne,
zachowana architektura zrazika.
przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby (hepatis chronica lobularis)
inaczej: przedłuŜające i powoli ustępujące zapalenie wątroby:
uszkodzenie miąŜszu (nacieki i martwica) przewaŜa infiltracja wrotna,
minimalne włóknienie okołowrotne,
zachowana architektura zrazika.
137
przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica activa)
inaczej: postępujące (progrediens), agressiva typ okołowrotny (periportalis):
nacieki komórek zapalnych w przestrzeniach bramnoŜółcowych,
naciek wnika do miąŜszu, nierówna granica między zrębem a miąŜszem następstwa martwicy
kęs po kęsie,
tworzenie się przegród w zraziku z tkanki łącznej, tworzą się mostki między przestrzeniami
wrotnymi – włóknienie wrotno – wrotne lub przestrzeniami wrotnymi a Ŝyłami centralnymi
zrazika – włóknienie wrotno-centralne.
• Nowoczesna klasyfikacja bierze pod uwagę:
Grading – stopień aktywności zapalnej. W ocenie bierze się pod uwagę 3 aspekty:
martwicę wewnątrz zrazika,
martwicę okołowrotną:
uszkodzenie blaszki granicznej i martwica kęs po kęsie
martwica tworząca mostki
nacieki zapalne w przestrzeniach wrotnych = bramnoŜółciowych.
Staging – stadium włóknienia:
poszerzenie dróg Ŝółciowych,
włóknienie mostkujące,
marskość.
88. Marskość pozapalna – przyczyny i leczenie
• Etiologia:
HBV ± HDV, HCV
inne: PBC, PSC, AIHA, ch. Wilsona, hemochromatoza, alkohol, leki i toksyny
• Rodzaje marskości:
drobnoguzkowa,
wielkoguzkowa - śr. guzków większa > 3 mm
• Etiologia marskości:
rodzaj gojenia się „ran” wątroby przez włóknienie w przewlekłym uszkodzeniu wątroby,
cechy: redukcja tkanki czynnej, dezorganizacja struktury naczyniowej i zrazikowej, dysfunkcja miąŜszu
i nadciśnienie wrotne,
generalnie: zaburzenie proporcji między fibrynogenezą (tworzeniem macierzy pozakomórkowej) a
fibrynolizą (jej degradacją) – dysfunkcja metaloproteinaz,
fibrynogeneza inicjowana przez: czynnik uszkadzający hepatocyt,
proliferacja: komórek zapalnych, komórek Kupffera, trombocytów,
wydzielenie cytokin i czynników wzrostu: PAF (czynnik akt. PLT – silny mitogen), TGF-β (główna
cytokina odp. za włóknienie),
działanie cytokin i czynników wzrostu głównie na komórki ITO – k. gwiaździste gromadzące tłuszcz
proliferacja i transformacja w komórki miofibroblastopodobne = zaktywowanie k. ITO
synteza komponentów tkanki łącznej: kolagen, fibronektyna, proteoglikany, hialuroniany,
skutek:
akumulacja kolagenu początkowo w przestrzeniach Dissego – włóknienie okołozatokowe,
kapilaryzacja zatok – zaburzenie wymiany metabolitów miedzy hepatocytami,
z czasem rozwój mostków (pasm łącznotkankowych) między przestrzeniami wrotnymi (wrotno –
wrotne) lub przestrzenią wrotną i Ŝyłą centralną (wrotno – centralne)
• Leczenie:
przyczynowe – wirusy leczymy gdy marskość skompensowana tzn. A w skali Childa-Pougha,
niefarmakologiczne:
abstynencja alkoholowa,
dieta niskobiałkowa: maksymalnie 1g białka / 1 kg mc; gdy encefalopatia: max 50 g/d
odstawienie leków i toksyn
leczenie powikłań marskości:
dysfunkcji miąŜszu
Ŝółtaczki – nie ma leczenia dokładnie w tym kierunku
zaburzeń krzepnięcia
zaburzeń hormonalnych
138
hipoalbuminemii – gdy zachodzi taka konieczność głównie leczenie wodobrzusza
dekompensacji naczyniowej
wodobrzusza
samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej SPB
Ŝylaków przełyku – profilaktyka i leczenie krwawień
dysfunkcji innych narządów
encefalopatii → patrz pytanie o śpiączkę wątrobową
zespołu wątrobowo – nerkowego
zespołu wątrobowo – płucnego
hipersplenizmu
raka watrobowokomórkowego (HCC)
zakrzepicy Ŝył wątrobowych
przeszczep wątroby jako leczenie podstawowe (wg Szczeklosa)
profilaktyka w marskości:
endoskopia (raz w roku) i gdy Ŝylaki to: propranolol i izosorbid,
badania funkcji wątroby, USG + AFP co pół roku
•
Ad 1.
zab. krzepnięcia: mało czynników, fibrynoliza, DIC, małopłytkowość
objaw lab: wydłuŜenie czasu PT
leczenie gdy krwawienie: np. FFP (osocze świeŜo mroŜone)
zab. hormonalne:
feminizacja: ginekomastia, hipogonadyzm (małe jądra), zab. miesiączkowania, bezpłodność; brak
danych o leczeniu
zab. glikemii – dieta, ew. insulina
•
Ad. 2
wodobrzusze → rozkurcz tętnic obwodowych (endotoksyny p. pok. powodują zwiększoną syntezę
tlenku azotu i In ) + hipoalbuminemia → obrzęki / przesięki
łagodne wodobrzusze → ograniczenie sodu w diecie
gdy nieskuteczne lub niska diureza → leki moczopędne: spironolakon i furosemid
spadek m.c. to 0,5 kg na dobę; gdy wodobrzusze ustąpi dalej stosujemy diuretyki
gdy nieskuteczne → nakłucie otrzewnej i albuminy i.v.
inne metody:
TIPSS (zespolenie omijające wrotno – systemowe)
drenaŜ otrzewnowy
przetoka otrzewnowo – Ŝylna
Nie ograniczamy płynów ani soli profilaktycznie zanim będą objawy.
•
SPB
objawy: często tylko gorączka lub encefalopatia rzadko klasyczne objawy
rozpoznanie: > 250 neutrofili w płynie puchlinowym
leczenie: antybiotyki na G(-) bakterie: cefotaksym lub ciproflaksacyna
profilaktyka: pierwotna gdy krwotok z p. pok w wywiadzie: ciuro lub neomycyna
profilaktyka wtórna: norfloksacyna lub kotrimoksazol
•
Ŝylaki:
leczenie wstrząsu hipowolemicznego
intubacja gdy masywnie niekontrolowane krwawienie
leczenie endoskopowe (gdy dostępne): skleroterapia (obliteracja polidokanolem) albo opaskowanie
leczenie zachowawcze: wazopresyna, telipresyna, oktreotyd (analog soamtostatyny)
doraźnie: tamponada zgłębnikiem Sengstakena-Blakemore’a – max. 1 doba
TIPSS
operacja o typie zespoleń wrotno – systemowych
przeszczep
profilaktyka: endoskopie i opaskowanie, β-blokery i nitraty
• Ad. 3
z. wątrobowo – nerkowy – czyli niewydolność nerek; leczenie:
139
wyrównanie hipowolemii – najlepiej pod kontrolą OCś
NaCl lub albuminy
leki gdy nieskuteczne w/w: dopomina, ew. oktreotyd ew. noradrenalina z albuminą
krew / mocz / płyn puchlinowy na posiew i antybiotyk o szerokim spektrum
z. wątrobowo – płucny – czyli hipoksemia
→ tlenoterapia i przeszczep
hipersplenizm – leczenie:
transfuzje (gdy niskie RBC lub PLT)
embolizacja t. śledzionowej / wycięcie śledziony / TIPSS
•
Ad. 4
operacja
resekcja z marginesem tkanki bez guza – marskość w skali Childa Pougha: A
przeszczep wątroby
inne szczególnie gdy marskość:
alkohol do guza – powtarzamy zabieg kilka razy → guz musi byś mały < 5cm
kriochirurgia
termoablacja
• Ad. 5
ostra zakrzepica z objawami otrzewnowymi → operacja
bez objawów otrzewnowych → fibrynoliza: alteplaza i leki przeciwkrzepliwe przewlekle
89. Etiopatogenetyczne podstawy leczenia przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby
•
•
•
definicja zak. przewlekłego WZW B: antygenemia HBs i ↑ wartości aminotransferaz dłuŜej niŜ 6
miesięcy
definicja zak. przewlekłego WZW C: HCV-RNA we krwi dłuŜej niŜ 6 mc, aminotransferazy mogą być
OK
wykazano, iŜ pacjenci u których eliminacja HBV lub HCV nie zachodzi w ciągu tego okresu, mają
małe szanse na samoistne wyzdrowienie!
• 3 fazy przewlekłego zak. WZW B:
tolerancja imm., inaczej faza replikacyjna – charakteryzuje się:
nieznacznymi objawami klinicznymi
lecz wysokim poziomem HBV-DNA w surowicy i wątrobie
nieznacznie ↑ wartości aminotransferaz
małą histologicznie aktywnością zmian w biopunktatach
eliminacja zak. hepatocytów
spadek DNA
↑ wartości aminotransferaz
W tej fazie najskuteczniejsza terapia INF.
faza zakaŜenia utajonego – DNA HBV w hepatocytach
Skutkami tego zak. są marskość i HCC
• leczenie:
WZW B i C: IFN-α pegylowany, tzn. sprzęŜony z glikolem polietylenowym
→ ↓ niszczenie przez proteazy
→ ↓ klirens nerkowy
B: leczenie trwa 48 tyg., kontrole wiremii po 24/48 tyg.
C: leczenie trwa 24 lub 48 tyg., w zaleŜności od genotypu
kontrola wiremii po 12 tygodniach: brak 100-krotnego spadku wiremii to wskazanie do przerwania
leczenia
• WZW B - analogi nukleozydowe:
lamiwudyna i adefowir – razem gdyŜ czasie leczenia lamiwudyną moŜliwy rozwój oporności mutanty
YMDD
entekawir w monoterapii
leczenie trwa najkrócej 48 tyg.
140
kontrola wiremii jw.
• WZW C – rybawiryna razem z INF-α
• patogenetyczne podstawy leczenia:
cel leczenia przyczynowego: zahamowania replikacji wirusów, gdyŜ wieloletnie jej utrzymywanie się
moŜe doprowadzić do rozwinięcia się pozapalnej marskości wątroby iHCC
Na obecnym etapie wiedzy niemoŜliwa jest jednak pełna eradykacja zakaŜeń HBV (cccDNA wirusa
czyli kolista nić domknięta wiązaniami kowalencyjnymi jest bardzo oporna na leczenie), ale
eradykacja HCV wg Cianciary jest moŜliwa.
Choć patomechanizm zakaŜeń HBV i HCV wykazuje wiele róŜnic, to jednak w obu przypadkach cechą
wspólną jest niedostateczna odpowiedź immunologiczna – mechanizmy odpowiedzialne za to
zjawisko to:
zaburzenia odpowiedzi typu komórkowego tj. obniŜoną aktywność subpopulacji Th1
limfocytów T CD4, przy czym równocześnie zaznacza się przewaga limfocytów Th2 – wiąŜe
się to ze zmienionym profilem wydzielania cytokin Th1 (Il-2, IFN-γ, TNF), obniŜona akt.
limfocytów cytotoksycznych,
zmienność wirusów warunkująca moŜliwość ucieczki spod kontroli immunologicznej
czynniki genetyczne
Poznanie zjawisk zachodzących w procesie eliminacji HBV stało się podstawą do stosowania leków
immunomodulujących, spośród których niewątpliwie najmocniejszą pozycję w ostatnich 20 latach
zdobył interferon alfa. Wykazano, Ŝe u pacjentów, u których nie dochodzi do samoistnej eliminacji
antygenów wirusowych i rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby, obniŜona jest produkcja
endogennego interferonu.
Działanie IFN-α:
nasila powstawanie endogennego IFN,
indukuje powstanie stanu antywirusowego – bezpośrednio (1) i pośrednio (2)
Ad. 1
Wpływ na ekspresję genów (układ JAK-STAT) nasila syntezę takŜe innych białek o potencjale
antywirusowym, co sprawia, Ŝe w komórce powstaje stan przeciwwirusowy. W ten sposób interferon
znany jako cytokina o silnym działaniu przeciwwzrostowym hamuje teŜ ten specyficzny rodzaj
wzrostu, jakim jest wewnątrzkomórkowa replikacja wirusów.
Nasila produkcję syntetazy 2’,5’-oligonukleotydazy → aktywacja nukleazy RNA (inaczej RNA-za L)
→ rozszczepienie RNA wirusa i zahamowanie replikacji.
Nasila produkcję kinazy białkowej → inaktywacja czynnika niezbędnego do translacji→ zahamowanie
produkcji białek wirusa.
Uruchamia rec. bramkowe limf. T CD4+ tzw. TLR, na które wpływa HCV.
Ad. 2
Pobudza działanie komórek NK i proliferację limfocytów T, blokuje ich apoptozę.
↑ wytwarzanie i ekspresję MHC na powierzchni hepatocytów → ↑ prezentacja antygenów wirusa i
↑ działanie u. odpornościowego.
MoŜe zmniejszać produkcję leptyny a to zmniejsza włóknienie wątroby.
• Analogi nukleozydowe odwrotnej transkryptazy:
Wirus hepatitis B replikuje się z udziałem mechanizmu odwrotnej transkrypcji (na matrycy
pregenomowego RNA) w procesie zaleŜnym od aktywności polimerazy DNA, wielofunkcyjnego
enzymu działającego zarówno jako RNA- i DNA-zaleŜna polimeraza DNA (jak i jako RNA-aza H).
Wielokierunkowe działanie czyni ten enzym idealnym celem dla leków przeciwwirusowych.
Analogi nukleozydowe odwrotnej transkryptazy hamują działanie tego enzymu, gdyŜ powodują
zakończenie produkcji łańcucha DNA (brak gr. 3-OH‘ w cukrze ) jak w HIV!
rybawiryna
hamuje replikacje wir. DNA i RNA, ale nie retrowirusów
hamuje syntezę guanozynomonofosforanu hamuje replikację DNA
hamuje prawidłową translację bo zapobiega hermetyzacji mRNA czyli przyłączeniu
guanozyny do mRNA co warunkuje prawidłową translację, niewielki wpływ na hermetyzacje
ludzkiego mRNA
hamuje prawidłową transkrypcję, bo inkorporuje się do wirusowej polimerazy i ↑ popełnianie
błędów
141
ma działanie immunomodulujące: osłabia odpowiedź typu Th2 → u leczonych zachodzi tzw.
shift Th2/Th1 i wówczas ↑ szansa na eliminację HCV
• O skuteczności stosowanej terapii w przypadku przewlekłego WZW B świadczy:
spadek HBV DNA do wartości niewykrywalnych
serokonwersja w układzie HBeAg/anty-HBe
Rzadziej udaje się osiągnąć takŜe zanik HBsAg i pojawienie się przeciwciał anty-HBs.
• O zahamowaniu replikacji HCV w wyniku leczenia świadczy:
zniknięcie z surowicy krwi HCV RNA; trwała odpowiedź wirusologiczna to brak HCV-RNA po 6 mc
od zakończenia leczenia (końcowa to brak RNA na końcu leczenia, b. wczesna po 4 tyg. terapii a
wczesna po 12 tyg. terapii)
kolejne kryteria skuteczności terapii to normalizacja aktywności aminotransferaz (odpowiedź
biochemiczna) oraz zmniejszenie aktywności procesu zapalnego i zmniejszenie stopnia włóknienia w
obrazie histopatologicznym bioptatu wątroby (odpowiedź histopatologiczna)
90. Śpiączka wątrobowa w przebiegu WZW – patogeneza, kryteria kliniczne i biochemiczne oceny
śpiączki, leczenie konwencjonalne i niekonwencjonalne.
WERSJA I:
• definicja:
powikłanie marskości inaczej encefalopatia wątrobowa
spowodowane zwiększonym stęŜeniem neurotoksyn we krwi.
• śpiączka (wg dr Piszko):
egzogenna gdy wątroba jest zdrowa a potraktujemy ją toksynami np. grzybów i mamy nagła ostrą
niewydolność wątroby ze śpiączką
endogenna gdy mamy chorą (marską) wątrobę
• przyczyny śpiączki endogennej:
upośledzenie funkcji odtruwającej wątroby:
upośledzenie eliminacji substancji trujących dla OUN: amoniak, merkaptany, fenole, kw.
tłuszczowe, GABA,
upośledzenie eliminacji fałszywych neroprzekaźników: fenyloetanoloamina i oktopamina,
putrescyna i kadaweryna → hamowanie syntezy dopaminy i noradrenaliny
na skutek:
niewydolności wątroby
ominięcia wątroby przez część krwi z Ŝ. wrotnej
← krąŜenie oboczne
← przetoki wrotno – kawalne wytworzoe operacyjnie
czynniki wyzwalające:
nadmiar amoniaku z p. pok.
← krwawienie z p. pok.
← posiłek b. obfity w białko
← zaparcie
nadmierna dyfuzja amoniaku do OUN – zasadowica
↑ katabolizm białka – ch. zak. gorączkowa
jatrogenne:
poch. benzodiazepiny: ↑ akt. rec. GABA-ergicznych, co hamuje czynność neuronów
leki p/bólowe
leki moczopędne – nadmiar powoduje hipowolemię lub/i hamuje syntezę mocznika
• leczenie śpiączek endogennych:
zmniejszyć wchłanianie toksyn jelitowych
Dieta ubogobiałkowa: pierwsze 24-48h bez Ŝywienia doustnego, potem podaŜ białka od 0,5g
na kg na dobę.
Gdy spadek łaknienia, warto jako suplementację diety uŜywać wysokobiałkowe preparaty
mlekozastępcze – Portagen, ProSobee. Zasady leczenia dietetycznego są następujące: białko
bez ograniczeń moŜna podawać chorym z marskością wątroby jeśli nie prezentują Ŝadnych
142
objawów encefalopatii wątrobowej (przewlekłej – charakteropatia, drŜenia metaboliczne,
zaburzenia snu, draŜliwość; ostrej – zespoły majaczeniowe, śpiączka). Jeśli juŜ je prezentują
naleŜy ograniczyć spoŜycie białek do 40g na dobę z uwzględnieniem powyŜszych zastrzeŜeń.
W śpiączce wątrobowej korzystne jest podawanie koncentratów łańcuchowych aminokwasów
doŜylnie, najlepiej przez wkłucie centralne (np. Brahmin-Hepa, Aminosteril N-Hepa).
WaŜny odpowiedni dowóz kalorii, co zmniejszy rozkład białek.
Leki przeczyszczające: laktuloza 45ml co godzinę aŜ do wypróŜnienia potem do 90ml na dobę.
2-3 stolce dziennie jest OK. działanie laktozy: rozkładana przez bakterie do kwasu mlekowego
zmniejsza ph i zamiast NH3 powstaje źle wchłaniany NH4.
W cięŜkim stanie teŜ wlew przeczyszczający.
Modyfikacja flory jelita: neomycyna – zamiast lub łącznie z neomycyną.
Utylizacja wchłoniętego amoniaku – aminokwasy uczestniczące w procesach cyklu ornitynowego
(ornityna, kwas glutaminowy, asparagina) wspomagające procesy detoksykacyjne amoniaku w cyklu
ornitynowym, ale warunkiem ich skuteczności jest obecność sprawnych hepatocytów.
Preparaty komercyjne to Hepa-Merz: tabletki zawierające L-asparaginian ornityny oraz enzymy
trzustkowe do stosowania w encefalopatii wątrobowej przewlekłej oraz polskie odpowiedniki nie
zawierające enzymów trzustkowych tj. Hepatil (sam L-asparaginian ornityny) oraz Hepatil-Vit z
kompleksem witamin z grupy B.
Znacznie mniej skuteczne jest leczenie mające na celu zmniejszenie aktywności fałszywych
neurotransmiterów, stosowane są tu autentyczne transmitery tj. dopamina, bromokryptyna z miernym
skutkiem.
śpiączki jatrogenne:
odstawienie szkodliwych leków
flumazenil po zaŜyciu BDZ
Zalecenia dietetyczne naleŜy uzupełnić bezwzględnym zakazem spoŜywania alkoholu oraz zakazem
przyjmowania leków hepatotoksycznych (pochodnych fenotiazynowych, tiazydów, tetracyklin,
makrolidów), unikania bądź stosownej redukcji albo zwiększenia dawki leków metabolizowanych w
wątrobie; tzn. leki rozkładane w wątrobie będą bez wątpienia działać dłuŜej, natomiast proleki
uczynniane w wątrobie mogą działać słabo lub wcale, stąd lepiej stosować leki, które są podawane w
postaci czynnej np. Captopril, Lisinopril zamiast Enalaprilu czy innych ACE-I.
Stosowanie leków hepatoprotekcyjnych czyli mających działanie quasi-przyczynowe poprawiające
wydolność uszkodzonych hepatocytów i jakoby umoŜliwiające ich regenerację takich jak Essentiale
forte (złoŜenie kompleksu witamin B i niezbędnych fosfolipidów, dostępne takŜe w formie iniekcji) czy
timonacicu metabolizowanego do wolnej cysteiny (Heparegen, Hepacom) nie wydają się mieć istotnego
znaczenia w leczeniu ostrej czy przewlekłej encefalopatii wątrobowej. Choć ostatnie doniesienia o
wpływie fosfolipidów na morfologię hepatocytów mogą zmienić stanowisko wielu lekarzy.
leczenie przewlekłe:
dieta max 1g na kg na dobę białka na dobę lepsze białka roślinne bo bakterie zuŜywają ich
nadmiar
laktuloza
czasem gdy nie ma poprawy przewlekle neomycyna, ew. metronidazol
asparaginian ornityny 6g na dobę p.o.
zapobieganie:
dieta
unikanie krwawienia: endoskopie, propranolol i izosorbid w razie Ŝylaków
unikanie stosowania leków uspokajających i moczopędnych w duŜych dawkach
WERSJA II
• Encefalopatia wątrobowa:
zaburzenia psychiczne + zaburzenia neurologiczne + cechy uszkodzenia miąŜszu wątroby
przyczyny: ostre uszkodzenie uprzednio zdrowego miąŜszu wątroby lub postępująca przewlekła
choroba wątroby prowadząca do marskości narządu
143
• Encefalopatia wątrobowa w marskości wątroby = wrotna = egzogenna:
towarzyszy jej nadciśnienie wrotne i przecieki krwi wrotnej do krwi obwodowej
skutek upośledzonej detoksykacji krwi przepływającej przez oboczne krąŜenie wrotno-systemowe
wytworzone samoistnie lub chirurgicznie
działanie endogennych neurotoksyn: amoniak, merkaptany, krótko i średniołańcuchowe kwasy
tłuszczowe, fenole
powstawanie fałszywych neuroprzekaźników: oktopamina, β-fenyloetanoloamina, które hamują syntezę
dopaminy i noradrenaliny
zwiększenie gęstości receptorów dla GABA, aktywacja układu GABA-ergicznego
• Marskość wątroby w WZW:
w WZW C u 20 – 30 % chorych po upływie 20 – 30 lat od zakaŜenia
w WZW B w utajonym zakaŜeniu
•
Encefalopatia wątrobowa w ostrej niewydolności wątroby = endogenna:
szybkie pogarszanie się czynności wątroby bez marskości narządu
martwica hepatocytów
w ciągu < 26 tygodni od początku objawów dochodzi do wystąpienia encefalopatii wątrobowej
encefalopatii wątrobowej w ONW towarzyszą osoczowe zaburzenia krzepnięcia i Ŝółtaczka
przyczyny: wirusowe, polekowe, toksyczne, autoimmunologiczne, zakrzepowe
•
Nadostre zapalenie wątroby = hepatitis fulmians:
postępująca, ostra, masywna martwica wątroby
w czasie 7 – 10 dni prowadzi do wystąpienia śpiączki wątrobowej endogennej
w WZW A – u 0,1 % chorych, głównie osoby po 50 r. Ŝ.
w WZW B – u 0,1 % chorych, głównie kobiety 18 – 25 r. Ŝ.
w WZW C – wyjątkowo rzadko
w koinfekcji WZW B + WZW C – u 5 % chorych
•
Objawy encefalopatii wątrobowej:
charakterystyczne objawy neuropsychiczne
zmiany w EEG (zwolnienie średniej częstości cykli)
zwiększone stęŜenie amoniaku we krwi i wiele innych zmian biochemicznych
drŜenie grubofaliste = asterixis, w seriach co 1 – 2 sek, dotyczy mięśni rąk, ramion, głowy, stóp, znika
w śpiączce
fetor hepaticus – nieprzyjemny zapach z ust
• Głębokość śpiączki wątrobowej:
Io: senność lub bezsenność, odwrócenie dobowego rytmu snu i czuwania, zapominanie, zaburzenia
koncentracji, zaburzenia w wykonywaniu zadań arytmetycznych, dyskretna euforia, słowotok,
draŜliwość, zachowanie przerysowane, ataksja, pojedyncze drŜenia mięśniowe, pismo móŜdŜkowe
IIo: przymglenie świadomości, utrata orientacji w czasie i przestrzeni, wyraźne zaburzenia pamięci,
zaburzenia osobowości, zachowanie nieadekwatne, wyraźne drŜenia mięśniowe, ataksja, dyzartria,
pismo móŜdŜkowe, osłabione odruchy ścięgniste
IIIo: stupor, zachowanie zdolności do odpowiadania na proste pytania i spełniania prostych poleceń,
narastające splątanie, mowa zamazana, reakcje lękowe, urojenia, zachowania agresywne, stopotrząs,
rzepkotrząs, odruchy patologiczne z grupy Babińskiego, wygórowane odruchy ścięgniste, oczopląs,
kloniczne skurcze mięśni, objawy pozapiramidowe
IVo: śpiączka, szerokie źrenice niereaktywne, sztywność
Vo: głęboka śpiączka bez reakcji na bodźce bólowe
•
Badania laboratoryjne w encefalopatii wątrobowej:
↑ bilirubina
↑ AspAT i AlAT
↓ cholinoesterazy (ChE)
↓ albuminy
↑ γ-globuliny
↓ osoczowe cz. krzepnięcia
↓ PLT
↑ amoniak
144
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (↓ Na, ↓ K, ↓ Mg)
zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej (zasadowica oddechowa, metaboliczna, potem kwasica)
objawy niewydolności nerek → mocznica, ↑ kreatynina
• Leczenie encefalopatii wątrobowej:
ostrej:
środki przeczyszczające np. laktuloza 45 ml doustnie lub przez zgłębnik co godzinę aŜ do
wypróŜnienia, później co 8-12 godzin tak, by wywołać 2-3 luźne stolce dziennie (redukcja ilości
białek w przewodzie pokarmowym)
wlewki doodbytnicze
wyjałowienie przewodu pokarmowego (neomycyna 4-6 g na dobę przez 1-2 tygodni, ampicylina
lub kanamycyna)
wstrzymanie Ŝywienia doustnego na 24-48 godziny
doŜylne wlewy glukozy 10-20% z insuliną (1 j.m insuliny na 3 g glukozy)
od 5 dnia stopniowe wprowadzenie białka (10-20 g na dobę)
przy zwiększonym stęŜeniu amoniaku we krwi – asapraginian ornityny do 30 g na dobę doŜylnie
środki uspokajające u osób pobudzonych, zaleca się fentanyl
zwalczanie ewentualnych napadów padaczkowych fenytoiną
ułoŜenie z uniesieniem tułowia i głowy do 30°
mannitol 1 g na kg m.c. jednorazowo
glikokortykosteroidy pozajelitowo w duŜych dawkach
umiarkowana hiperwentylacja do PaCo2 30-35 mmHg
hipertoniczny, 30% roztwór NaCl do osiągnięcia hipernatremii rzędu 145-155 mM/l
umiarkowana hipotermia 31-34°C
śpiączka barbituranowa przy uŜyciu tiopentalu, metoheksytalu lub propofolu
przewlekłej:
dieta bez białka zwierzęcego, bogata w węglowodany i witaminy, 1400-1600 kcal
podawanie egzogennych aminokwasów (białka roślinne lub nabiałowe 1 g/ kg. m.c. na dobę) i
witamin
laktuloza w dawkach jak wyŜej
asparaginian ornityny do 6 g na dobę doustnie
w razie braku poprawy – przewlekle doustnie neomycyna 1-2 g na dobę lub metronidazol 250 mg 2
razy dziennie
zwiększenie krzepliwości krwi (osocze antyhemofilowe, koncentrat płytek, witamina K)
albuminy
hemoperfuzja, hemodializa, plazmafereza, wymienne przetaczanie krwi
kolektomia
transplantacja wątroby (często po przeszczepie, po ok. 2 latach następuje reinfekcja
przeszczepionej wątroby)
91. RóŜnice między endo- i egzogenną śpiączką wątrobową → patrz pyt. 90
92. Immunoprofilaktyka WZW
•
Immunoprofilaktyka:
czynna – szczepienie – antygen stymuluje
bierna – pozajelitowo przeciwciała
czynno – bierna
przedekspozycyjna / poekspozycyjna
•
Szczepionki anty HAV i HBV – ogólnie: nieŜywe, domieśniowe
•
Anty-HAV szczepionka inaktywowana
w grupie szczepień zalecanych
dane ogólne:
zawiera inaktywowane formaldehydem i adsorbowane na związkach glinu wirusy
zapalenia wątroby typu A (HAV)
przeciwciała anty-HAV 1 mies. po szczepieniu pierwotnym występują u 95-100%
osób poddanych szczepieniu
przeciwciała przeciw HAV utrzymują się co najmniej 10-20 lat
145
wskazania:
osoby naraŜone na zakaŜenie lub przeniesienie wirusa: podróŜujący w obszary o
duŜej częstości występowania WZW A, osoby naraŜone zawodowo, chorzy na
hemofilię, osoby naraŜone na częste zastrzyki, osoby często zmieniające partnerów
seksualnych, osoby kontaktujące się z zakaŜonym
chorzy na inne choroby, dla których zakaŜenie moŜe stanowić zagroŜenie Ŝycia
(zakaŜeni HIV, chorzy na WZW B lub C)
przeciwwskazania:
nadwraŜliwość
ostra infekcja gorączkowa
nie podawać i.v. – śródskórnie ani w mięsień pośladkowy; w wybranych przypadkach
(np. u chorych z małopłytkowością i zaburzeniami krzepliwości krwi) szczepionkę
moŜna podać s.c
osób poddanych hemodializie oraz z upośledzoną odpornością szczepionka moŜe nie
wywołać spodziewanej odpowiedzi immunologicznej; konieczne moŜe być podanie
dodatkowych dawek
W okresie ciąŜy szczepionkę naleŜy stosować wyłącznie w wyraźnie uzasadnionych
przypadkach. Wskazane moŜe być wówczas przesunięcie szczepienia na drugi lub
trzeci trymestr ciąŜy. Zaleca się ostroŜność w stosowaniu szczepionki u matek
karmiących.
jak podawać:
i.m. w okolicę mięśnia naramiennego, u małych dzieci w przednio-boczną część uda,
u osób ze skłonnością do krwawień s.c.
dorośli 1 ml dzieci dawka 2 razy mniejsza – 0,5 ml
szczepienie polega na podaniu 2 dawek w odstępie 6 – 12 m-cy
do uzyskania optymalnej odpowiedzi immunologicznej pierwsza dawka szczepionki
powinna być podana co najmniej 2 tyg. (najlepiej 4 tyg.) przed spodziewanym
naraŜeniem na zakaŜenie HAV
preparaty: AVAXIM, Havrix, Vaqta
•
immunoprofilaktyka bierna anty-HAV:
u osób które miały bliski kontakt z zakaŜonym – współlokatorzy, partnerzy seks
naturalna immunoglobulina ludzka do 6 dni max 14 dni po styczności
•
Anty-HBV – szczepionka rekombinowana:
dane ogólne:
Zawiera oczyszczony główny antygen powierzchniowy wirusa HBV (HBsAg)
uzyskiwany z komórek droŜdŜy (Saccharomyces cerevisiae) i adsorbowany na
związkach glinu. Do produkcji szczepionki nie uŜywa się Ŝadnych substancji
pochodzenia ludzkiego.
miano przeciwciał anty-HBs ≥10 j.m./l uwaŜa się za ochronne (mierzyć powinniśmy
1-2mc po 3 dawce, gdy niŜsze niŜ 10 j.m./l to pełna seria szczepień od nowa i kolejne
badanie anty-HBs – większość uzyskuje stęŜenie ochronne gdy nie o Ig swoista pHBV po ekspozycji)
szczepienie chroni takŜe przed wirusowym zapaleniem wątroby typu D (WZW D),
wywołanym przez HDV, poniewaŜ występuje ono wyłącznie w czasie zakaŜenia
HBV
w grupie szczepień obowiązkowych dla:
noworodków
1 dawka w ciągu 24 godzin Ŝycia (najlepiej 12h), jednocześnie lub nie
później niŜ w 24 godz. od szczenienia przeciw WZW typu B dziecko
powinno dostać BCG
2. dawka w 6 tygodniu razem z pierwszą DTP
3. dawka po 6 miesiącach od urodzenia z trzecią dawką POLIO
osób naraŜonych w sposób szczególny na zakaŜenie
pracownicy wykonujący zawody medyczne o wysokim ryzyku zakaŜenia
uczniowie średnich i policealnych szkół medycznych oraz studenci akademii
medycznych w ciągu pierwszego roku szkolnego / akademickiego
osoby z bliskiego otoczenia chorych na WZW typu B i nosicieli HBV
146
•
chorzy z przewlekłym uszkodzeniem nerek, zwłaszcza osoby dializowane
oraz z przewlekłym uszkodzeniem wątroby o etiologii wirusowej,
autoimmunologicznej, metabolicznej lub alkoholowej, w szczególności z
przewlekłym zakaŜeniem HCV,
zakaŜeni HIV a takŜe dzieci z wrodzonym lub nabytym defektem
odporności,
osoby przygotowywane do zabiegów wykonywanych w krąŜeniu
pozaustrojowym
szczepienie zalecane tzn. nie finansowanych przez MZ u:
osobom, które ze względu na tryb Ŝycia lub wykonywane zajęcia są naraŜone na
zakaŜenia związane z uszkodzeniem ciągłości tkanek lub poprzez kontakt seksualny,
przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakaŜenia nie szczepionym w ramach
szczepień obowiązkowych,
chorym przygotowywanym do zabiegów operacyjnych,
dzieciom i młodzieŜy, nie objętym dotąd szczepieniami obowiązkowymi,
osobom dorosłym, zwłaszcza w wieku starszym
schematy:
najczęstszy: 0-1-6 mc
inne rzadsze: 0-1-2-12 mc
0-7-21 dni i 12 mc – na szybko przed zabiegiem
0-1-6-12 mc – osłabiony u imm., hemodializy
U osób z prawidłową czynnością układu immunologicznego, po szczepieniu w
schemacie 0-1-6 mies., ochronne miano przeciwciał stwierdza się u ≥ 96%
szczepionych. Szczepienie w istotny sposób zmniejsza częstość występowania
pierwotnego raka wątroby (dzięki zmniejszeniu liczby osób zakaŜonych, z
przewlekłym zapaleniem i marskością pozapalną).
Gdy u imm jest ok. nie trzeba odszczepiać – komórki pamięci nas chronią
przeciwwskazania:
nadwraŜliwość
naprawdę ostra choroba gorączkowa
nie podawać i.v.; podanie szczepionki w mięsień pośladkowy lub s.c. moŜe
spowodować wytworzenie mniejszego miana przeciwciał anty-HBs
osobom z małopłytkowością i zaburzeniami krzepnięcia krwi szczepionkę naleŜy
podawać s.c. z powodu ryzyka wywołania krwawienia po podaniu i.m.
Szczepionkę moŜna podać kobiecie w ciąŜy jedynie w przypadku, gdy istnieją
wyraźne wskazania do uodpornienia ze względu na moŜliwość zakaŜenia, a korzyści
dla matki przewaŜają nad moŜliwym ryzykiem dla płodu. Ze względu na brak
odpowiednich badań nie ustalono przeciwwskazań do szczepienia matek w okresie
karmienia piersią.
jak podawać: i.m. w mięsień naramienny; u noworodków, niemowląt i małych dzieci w
przednio-boczną część uda; wyjątkowo u osób ze zwiększonym ryzykiem krwawienia s.c.
preparaty:
ENGERIX B Euvax B Hepavax-Gene TF – 20 µl
HBvaxPro – 10 µl
immunoprofilaktyka bierna – swoista immunoglobulina przeciwko HBV – HBIG
wskazania: przy naraŜeniu na infekcje, a dokładnie zaleŜy to od stanu uodpornienia osoby
naraŜonej i obecności HBsAg u źródła infekcji
nie udaje mi się skopiować tabelki identycznej z tą która jest na stronie 2154 Szczeklosa, więc
proszę zajrzyjcie sami
jedna uwaga: gdy szczepionka + HBIG – pierwszą dawkę szczepionki naleŜy podać
równocześnie z HBIg, jednak iniekcje te muszą być wykonane w dwa róŜne miejsca; zaleca się
wówczas szczepienie wg schematu 0-1-2-12 mies.
szczepionka skojarzona p/ WZW A i B (rekombinowana)
dane ogólne:
inaktywowana, skojarzona szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu
wątroby typu A (WZW A) i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW
B), zawierająca oczyszczone i unieczynnione wirusy WZW A (HAV) oraz
oczyszczony, białkowy antygen powierzchniowy wirusa WZW B (HBV) –
HBsAg
147
działanie ochronne szczepionki występuje 2-4 tyg. po szczepieniu
wskazania:
Czynne uodpornianie osób od 16. r. Ŝ. włącznie, naraŜonych na zaraŜenie
wirusami zapalenia wątroby typu A i typu B. Szczepienie chroni takŜe przed
wirusowym zapaleniem wątroby typu D (WZW D), wywołanym przez
HDV, poniewaŜ występuje ono wyłącznie w czasie zakaŜenia HBV
przeciwwskazania:
nadwraŜliwość na którykolwiek składnik preparatu
ostre choroby przebiegające z gorączką.
nie zaleca się podawania szczepionki w ramach profilaktyki
poekspozycyjnej
nie podawać i.v.
dawkowanie:
i.m. w mięsień naramienny; wyjątkowo u osób ze zwiększonym ryzykiem
krwawienia s.c.
dorośli i młodzieŜ od 16. rŜ. standardowo 1 ml w schemacie 0-1-6 mies
W wyjątkowych przypadkach (np. przed podróŜą) 3 dawki szczepionki w
schemacie 0-7-21 dni, 4. dawka po 12 mies. od podania pierwszej dawki.
Rozpoczęty cykl szczepienia podstawowego powinien być kontynuowany za
pomocą tego samego preparatu.
preparat: Twinrix Adult
93. WZW w ciąŜy – trudności diagnostyczne, powikłania, następstwa dla płodu i noworodka,
wpływ ciąŜy na przebieg kliniczny WZW
•
WZW A:
nie ma wpływu na przebieg ciąŜy
przeniesienie zakaŜenia z matki na płód jest spotykane rzadko, ale moŜe się zdarzyć wówczas,
jeśli zapalenie wątroby typu A wystąpi u matki w okresie okołoporodowym
noworodkowi moŜna rozwaŜyć podanie zaraz po urodzeniu immunoglobuliny ludzkiej
moŜna karmić piersią
•
WZW B:
ciąŜa nie wpływa na przebieg kliniczny ostrego zapalenia wątroby typu B u matki
HBV nie ma działania teratogennego
ryzyko zakaŜenia noworodka matki:
HBeAg (+) – 90 %
HBeAg (-) i HBsAg (+) – 10 %
ryzyko to zmniejszamy 10x gdy dajemy po urodzeniu swoistą ludzka Ig przeciw HBsAg
ryzyko zwiększa się w miarę zbliŜania się do terminu porodu i jest największe w przypadkach
zakaŜeń ujawniających się w czasie połogu, poniewaŜ choroba jest najbardziej zakaźna w
okresie poprzedzającym wystąpienie objawów, a do większości zakaŜeń dochodzi raczej w
czasie porodu niŜ drogą przezłoŜyskową.
moŜna karmić piersią
szczepienie przeciwko HBV u dziecka normalnie
zakaŜenie noworodków i niemowląt w 90 % przechodzi w zakaŜenie przewlekłe, ryzyko to
zmniejsza się z wiekiem:
do 30 % w wieku do 5 lat
do 5 % u dzieci starszych
przewlekłe WZW: leczymy lekami przeciwwskazanymi w ciąŜy!
IFN-α jest bezwzględnie przeciwwskazany w ciąŜy
•
WZW C:
ciąŜa nie ma wpływu na jego przebieg
Ryzyko pionowej transmisji zakaŜenia jest niewielkie. Dawka wirusa jest istotnym czynnikiem
ryzyka. Do transmisji zakaŜenia dochodzi przede wszystkim u kobiet z dodatnim wynikiem
badania zarówno na obecność przeciwciał anty-HCV, jak i RNA wirusa HCV
ryzyko zakaŜenia noworodka od seropozytywnej matki – 2 %
ryzyko zakaŜenia gdy u matki w dniu porodu jest RNA HCV – do 7% (inne źródła: do 20%)
148
ostre zakaŜenie HCV nabyte w ostatnim trymestrze ciąŜy moŜe zwiększa ryzyko przejścia
zakaŜenia na płód
w przypadku, gdy u matki stwierdza się przeciwciała anty-HCV nie naleŜy podczas ciąŜy
wykonywać amniopunkcji, czy innych zabiegów niosących ryzyko mieszania się krwi matki z
krwią płodu
HCV RNA obecne w:
płynie owodniowym
odchodach po porodzie (Silverman N.S. Am J Obstet Gynecol 1995, 173, 1396 tak
pisze ale to obleśne)
krwi miesiączkowej
40% krwi noworodków
Brak takŜe wiarygodnych danych świadczących o tym, iŜ rozwiązanie ciąŜy przez cięcie
cesarskie wiąŜe się z mniejszym ryzykiem przejścia zakaŜenia na dziecko. Przedmiotem
dyskusji jest, czy przy wysokiej wiremii cięcie cesarskie nie jest metodą bezpieczniejszą dla
dziecka, gdyŜ skraca czas ekspozycji na krew matki.
Trudności diagnostyczne: we krwi dzieci urodzonych przez kobiety z infekcją HCV przez
pierwszy rok Ŝycia mogą utrzymywać się przeciwciała nabyte biernie od matki. Z tego
względu badanie poziomu przeciwciał we krwi w tym okresie nie jest miarodajne (badanie
przeciwciał zazwyczaj zalecają od 18 miesiąca Ŝycia). W razie konieczności moŜna oznaczać
RNA-HCV:
HCV (+) dziecko – dwukrotnie dodatni test PCR
HCV(-) dziecko – dwukrotnie ujemny test PCR
nie jest zalecane podawanie immunoglobulin noworodkom matek HCV-dodatnich
u kobiet z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C stęŜenia AlAT nie mają wpływu na
częstość transmisji zakaŜenia
moŜna karmić piersią gdy tylko matka HIV negatywna i nie bierze interferonu lub rybawiryny
(choć pamiętajmy Ŝe dziad HCV jest w mleku i w siarze ale nie stwierdzono, Ŝe przenosi się
on tą drogą )
z dotychczasowych obserwacji wynika, iŜ wiremia u chorych dzieci utrzymuje się latami, lecz
w badaniach fizykalnych i laboratoryjnych nie stwierdza się z reguły Ŝadnych odchyleń; u
nielicznych dzieci obserwuje się przewlekły stan zapalny wątroby
przewlekłe WZW: leczymy lekami przeciwwskazanymi w ciąŜy! Więc w ciąŜy nie leczymy.
•
WZW E
Choroba ma zwykle łagodny, samoograniczający się przebieg, podobny do infekcji HAV.
Wyjątek stanowią kobiety cięŜarne, u których notuje się dramatycznie podwyŜszony wskaźnik
śmiertelności, zwłaszcza jeśli zakaŜenie nastąpi w trzecim trymestrze ciąŜy. Nie tylko
przebieg zakaŜenia wirusem HEV jest cięŜszy w czasie ciąŜy, z częstszym występowaniem
encefalopatii wątrobowej i niewydolności wątroby o piorunującym przebiegu –
śmiertelność 25 % ! – ale równieŜ wydaje się, Ŝe wirus ten charakteryzuje się wyraźną
predylekcją w stosunku do kobiet cięŜarnych.
Na razie przyczyny tego zjawiska nie są znane.
Ze względu na wysoką śmiertelność i często galopujący przebieg choroby, jest bardzo mało
danych dotyczących wskaźnika transmisji zakaŜenia na płód.
diagnostyka w ciąŜy:
zalecane są skriningowe badania HBsAg w czasie pierwszej wizyty u pacjentki w
ciąŜy (info z CDC, u nas teŜ się go robi)
rutynowy scrining u kobiet w ciąŜy na HCV nie jest rekomendowany chyba Ŝe
czynnyki ryzyka: narkotyki, hemodializa, transplantacja, transfuzje, promiskuityzm,
choroby przenoszone drogą płciową, tatuaŜe, partnerki osób zakaŜonych itp.
94. Przebieg WZW u chorych leczonych przewlekle → patrz materiały w innych plikach
95. Historia naturalna zakaŜenia HIV. Patogeneza zakaŜenia. Profil serologiczny. Metody
wykrywania zakaŜeń HIV.
•
•
HIV – ludzki wirus upośledzenia odporności z rodziny Retroviridae, rodzaju Lentivirus, który po
kilku/kilkunastu latach moŜe wywołać AIDS (zespół nabytego upośledzenia odporności)
Historia naturalna zakaŜenia – jest to przebieg zakaŜenia bez terapii antyretrowirusowej, obecnie
klasyfikacja obejmuje 3 stadia choroby uwzględniając parametry kliniczne jak i liczbę limfocytów CD4
149
CD4+ [/µl]
>500
200-499
<200
A (BEZOBJAW.LUB OSTRA
CH.RETROWIRUSOWA LUB
PRZEWLEKŁĄ UOGÓLNIONA
LIMFADENOPATIA)
A1
A2
A3
B (OBJAWOWY,
NIE A/C)
C (WSKAŹNIKI
AIDS)
B1
B2
B3
C1
C2
C3
•
Kategoria A – ZakaŜenie bezobjawowe, lub ostra ch. retrowirusowa, lub przewlekła uogólniona
limfadenopatia.(Charakteryzuje go przejściowa wysoka wiremia, przejściowy spadek liczby limfocytów
T CD4+ mierzony w krwi obwodowej.
Pierwsze objawy ostrej choroby retrowirusowej mogą wystąpić najwcześniej po tygodniu od ekspozycji
(50-70% w 3-6 tygodni) najpóźniej po 8 tygodniach. Występują u 40-90%, jednak rozpoznawane są
zaledwie u 1% osób zakaŜonych. OchR jest zespołem bardzo zróŜnicowanym, a większość objawów
jest niecharakterystyczna, natomiast od ich nasilenia zaleŜy dalsza progresja choroby. Najczęstsze
objawy to: gorączka, limfadenopatia, zapalenie gardła, wysypka plamisto –grudkowa lub rumieniowa,
biegunka, ból głowy, hepatosplenomegalia, owrzodzenia w jamie ustnej i narządów płciowych, spadek
masy. Rzadziej dochodzi do aseptycznego ZOMR, zapalenia mózgu, neuropatii obwodowej i innych
zespołów neurologicznych. Często OchR przebiega skąpoobjawowo i moŜe przypominać
mononukleozę zakaźną. Ustępuje ona po ok. 2 tygodniach.
Po upływie 1 tyg. – 3 miesięcy następuje serokonwersja (pojawiają się przeciwciała anty-HIV).Chory
wchodzi w fazę bezobjawową trwającą 1,5-15lat. Chory Ŝyje normalnie, jednak czynność układu
immunologicznego stopniowo spada (CD4).Przed pojawieniem się okresu objawowego u wielu
pacjentów dochodzi do rozwoju przetrwałego uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych (PGL –
powiększenie węzłów chłonnych >1 cm w co najmniej 2 okolicach, poza pachwinami, utrzymujące się
> 3 miesiące) .W 30% przypadków – splenomegalia. W tym okresie mogą występować zakaŜenia
skóry, dróg oddechowych i p. pokarmowego wywołane drobnoustrojami nieoportunistycznymi.
• Kategoria B – objawowa (nie A nie C)
okres ten charakteryzuje się występowaniem zakaŜeń, głównie oportunistycznych
patognomiczne dla tej kategorii są:
zak. skóry
półpasiec(obejmujący więcej niŜ jeden dermatom lub występujący ponownie)
Bacillary angiomatosis wywoła przez Bartonella henselae (czerwone, brodawkowate
zmiany)
bł. śluzowe
leukoplakia włochata – białe grudki na języku, policzkach i wargach (nie moŜna usunąć
ich szpatułką, a kandylozę – tak)
kandyloza
błon śluzowych jamy ustnej – rzekomobłoniasta, ostra zanikowa(ból przy
połykaniu, przekrwienie) / przewlekła rozrostowa
kandydoza gardła
kandydoza pochwy i sromu (świąd i pieczenie)
krwotoczne wrzodziejące zapalenie dziąseł (obnaŜenie szyjek, destrukcja przyzębia)
narządy rodne
dysplazja szyjki macicy, rak przedinwazyjny szyjki macicy (HPV), PID – zapalenie narządów
miednicy mniejszej
krew: samoistna plamica małopłytkowa (siniaki, wybroczyny na bł. śluzowych, krwawienie z nosa)
pozostałe: listerioza, neuropatia obwodowa, zakaŜenia (pneumokokowe zap. płuc, sallmonelloza)
• Kategoria C – pełnoobjawowy AIDS(choroby wskazujące na AIDS)
Pojawienie się AIDS staje się prawdopodobne gdy liczba limfocytów CD4 spada poniŜej 400-200
(moŜe być teŜ niŜsza, lub niewykrywalna)
zakaŜenia oportunistyczne → pytanie nr 100
nowotwory wskazujące na AIDS → pytanie nr 105
zespoły chorobowe wskazujące na AIDS (encefalopatia, zespół wyczerpania) → pytanie nr 96
•
Patogeneza: Występują dwa typy wirusa, HIV-1 i HIV-2 (głównie w Afryce zachodniej). HIV-1 stał
się przyczyną pandemii a w jego obrębie wyróŜniamy 3 grupy: M, O, N. W obrębie grupy M natomiast
150
•
•
•
•
•
•
9 podtypypów A-D, F-H, J, K oraz 9 rekombinantów CRF. Za pandemię odpowiadają HIV-1 M
(A,B,C,D) i 2 rekombinanty CRF.
Cechą charakterystyczną HIV jest umiejętność wykorzystania podczas cyklu replikacyjnego
mechanizmów komórkowych gospodarza, przy czym kofaktory komórkowe ułatwiają mu namnaŜanie,
natomiast białka restrykcyjne hamują replikację wirusa.
ZakaŜenie komórki przez HIV:
przyłączenie cząstki wirusowej do powierzchni
połączenie wirusa z błoną komórkową
przechodzenie wirusa do cytoplazmy
zamiana wirusowego RNA w DNA
wejście DNA do jądra komórkowego
replikacja
Wnikanie do komórki:
Receptor CD 4 występuje na powierzchni komórek wraŜliwych na zakaŜenie HIV (limfocyty T CD4+,
monocyty/makrofagi, komórki dendrytyczne, kom. nabłonkowe, eozynofile, mikroglej, astroglej,
oligodendroglej, kom prekursorowe szpiku i grasicy).
Połączenie CD4 z gp120 prowadzi do zmian konformacyjnych, umoŜliwiających połączenie wirusowej
pętli V3 z koreceptorem.
W wyniku tego następuje fuzja osłonki wirusowej i błony komórkowej co prowadzi do wniknięcia
materiału genetycznego do cytoplazmy.
Koreceptory, niezbędne do zakaŜenia są naturalnymi receptorami dla chemokin (czyli cytokin
biorących udział w przyciąganiu komórek do miejsca toczącego się procesu zapalnego). Ze względu na
tropizm wyróŜnia się 2 szczepy:
M-tropowe (R5) wykazujące tropizm do CCR5-odpowiedzialne są za nowe zakaŜenia
T-tropowe (X4) wykazujące tropizm do CXCR5 i pojawiające się w późniejszym okresie
choroby.
Pozostałe koreceptory mają mniejsze znaczenie. (Wykazano, Ŝe homozygoty w zakresie
delecji 32 pary zasad (delta 32) w obrębie genu kodującego CCR5 są niewraŜliwe na
zakaŜenie, natomiast heterozygoty dla delta 32 mają obniŜoną ekspresję CCR5 i dominują u
osób bez progresji przez długi czas i wykazujących lepszą odpowiedź na terapię).
Cząstki HIV mogą wnikać do organizmu przez połączenie się z komórkami dendrytycznymi (DC),
występującymi w obrębie błon śluzowych. W wyniku takiej interakcji moŜe dojść do zakaŜenia
komórek dendrytycznych bądź degradacji HIV w tych komórkach i przygotowania antygenów do
prezentacji limfocytom T w kontekście MHC klasy I lub II w tkance limfatycznej węzłów chłonnych,
lub przechowania cząstek wirusowych w obrębie DC w wyniku endocytozy. Takie przechowane cząstki
następnie zakaŜają limfocyty T.
Połączenie cząsteczki adhezyjnej (DC-SIGN) znajdującej się na powierzchni komórki dendrytycznej z
gp120 wirusa prowadzi do zmian konformacyjnych gp120. Dochodzi do wzmocnienie wiązania
receptora CD4z gp120, zwiększając prawdopodobieństwo zakaŜenia. Warunkiem zakaŜenia i aktywacji
LT CD4 jest utworzenie synapsy immunologicznej która łączy LT CD4 z obładowaną HIV komórką
DC.
Aktywacja receptorów dla chemokin na powierzchni limfocyta prowadzi do zjawiska polaryzacji, które
polega na nagromadzeniu w pobliŜu receptorów cząstek adhezyjnych, kostymulujących i białek
przekaźnikowych umoŜliwia LT skuteczniejszą reakcję, nawet przy małej ilości antygenu w środowisku
HIV moŜe wnikać zarówno do komórek będących w fazie aktywacji, jak i w fazie spoczynkowej.
Połączenie błony komórkowej z otoczką HIV prowadzi do wniknięcia nukleokapsydu do cytoplazmy i
jego odpłaszczenia przy udziale białka komórkowego cyklofiliny A. Nukleokapsyd rozpada się
uwalniając wirusowe geny i enzymy, co stanowi wstęp do odwrotnej transkrypcji TRIM-5 alfa białka,
które hamują uwalnianie do cytoplazmy zawartości nukleokapsydu i w ten sposób hamują dalsze etapy
replikacji HIV. Występują róŜnice gatunkowe w tych białkach, dlatego np. człowiek nie moŜe zarazić
się od małpy. Są one nadzieją terapii antyretrowirusowej w przyszłości.
Kolejnym etapem replikacji jest odwrotna transkrypcja polegająca na przepisaniu wirusowego RNA na
prowirusowy DNA, przy udziale odwrotnej transkryptazy .W konsekwencji powstaje wirusowy
kompleks przedintegracyjny (PIC) który jest transportowany przy udziale błon endoplazmatycznych do
jądra komórkowego, gdzie ulega integracji z genomem gospodarza. Warunkiem takiej integracji jest
aktywacja komórkowa. W komórkach spoczynkowych replikacja HIV kończy się na tym etapie.
Powstaje rezerwuar HIV, na który nie działają leki antyretrowirusowe, ale który moŜe ulec aktywacji.
Transkrypcja ma przebieg kilkuetapowy dzięki czemu ogranicza czas ekspozycji białek wirusowych na
działanie mechanizmów obronnych gospodarza i umoŜliwia efektywniejszą replikację HIV.
151
•
•
•
•
Ostatecznie dochodzi do powstania wirusowej cząstki zakaźnej, która w procesie pączkowania,
włączając do swojej osłonki określone białka gospodarza, takie jak: MHC, cząsteczki adhezyjne,
inhibitory dopełniacza, opuszcza komórkę, jednocześnie prowadząc do jej rozpadu. Włączanie
błonowych białek komórkowych ułatwia przyłączanie HIV do komórki docelowej i zwiększa
infekcyjność wirusa.
Wielkość aktywacji immunologicznej zaleŜy m.in. od włączonych do HIV błonowych receptorów
komórkowych. Największe działanie aktywujące i proapoptotyczne mają wirusy z obecnymi w otoczce
cząstkami MHC II i CD86.
Przetrwałe pobudzenie układu immunologicznego jest najwaŜniejszym zjawiskiem w patogenezie
zakaŜeń HIV. Takie zjawisko w istotny sposób ułatwia replikację, prowadząc w konsekwencji do
stopniowego spadku liczby limfocytów T, początkowo CD4, a następnie równieŜ CD8 i dezintegracji
odpowiedzi immunologicznej.
W pierwotnym zakaŜeniu HIV obserwuje się znaczny nieodwracalny spadek liczby limfocytów T CD4
pamięci w obrębie jelit, gdzie znajduje się największe nagromadzenie tych komórek. Zjawisko to jest
wynikiem niszczenia przede wszystkim komórek zakaŜonych HIV. Nawet skuteczna terapia
antyretrowirusowa nie prowadzi do odbudowy tego rezerwuaru komórkowego. Natomiast w
przewlekłej fazie zakaŜenia spadek liczby limfocytów T CD4 jest spowodowany niszczeniem komórek
zarówno zakaŜonych i niezakaŜonych, głównie wskutek apoptozy komórek aktywowanych,
upośledzonej hematopoezy i upośledzonego dojrzewania komórek w grasicy.
• Metody wykrywania zakaŜenia – diagnostyka:
Testy immunoenzymatyczne (materiał: surowica lub osocze krwi). Obecnie stosowane są testy ELISA
III generacji (badania przesiewowe) .Konstrukcja ich pozwala na wykrycie obecności przeciwciał antyHIV klasy IgG oraz dodatkowo klasy IgM. UmoŜliwia to wcześniejsze stwierdzenie zakaŜenia i skraca
czas trwania okienka serologicznego.
Testy EIA wykrywające przeciwciała anty-HIV i antygen HIV p24 (testy IV generacji) – ich
czułość diagnostyczna jest wyŜsza ze względu na moŜliwość oznaczenia obecności antygenu p24 w
okresie po inkubacji, a przed serokonwersją (czyli na początku zakaŜenia).Wykorzystuje się je takŜe w
objawowej fazie (AIDS), kiedy wiremia jest bardzo wysoka, natomiast przeciwciała anty-HIV mogą
być niewykrywalne w testach III generacji.
Testy potwierdzające obecność przeciwciał anty-HIV – Western-blot (WB), LIA (line
immunoassay).
Wykrycie materiału genetycznego HIV jest wykorzystywane w rozpoznawaniu zakaŜenia pierwotnego
(przed serokonwersją), zakaŜenia dzieci urodzonych przez matki HIV(+) oraz w rozstrzyganiu
wątpliwości powstałych przy interpretacji wynik ów testów przesiewowych i potwierdzających.
Metodą, która jest najczęściej wykorzystywana do oznaczania obecności kwasów nukleinowych, jest
PCR. Ponadto NASBA (zaleŜna od sekwencji amplifikacja kwasu nukleinowego-RNA, bDNA.
HIV duo – jednoczesne wykrywanie p24Ag oraz anty-HIV1 i anty-HIV2. Dzięki niemu skrócenie
okresu okienka serologicznego o około 7 dni. Swoistość 99,5-99,7%.
Hodowla wirusa – ustalenie szczepów tworzących zespólnie (syncytiów) , waŜne w diagnostyce u
niemowlęcia.
Rozpoznanie ZakaŜenie HIV moŜe zostać wykluczone na postawie ujemnego wyniku przesiewowego
testu EIA (III lub IV generacji). W przypadku podejrzenia wystąpienia wyniku fałszywie ujemnego lub
wykonania badania w czasie okienka serologicznego lekarz powinien bezzwłocznie zlecić oznaczenie
obecności HIV RNA (ewentualnie antygenu p24), co umoŜliwi rozpoznanie pierwotnego zakaŜenia
HIV, a następnie powtórzyć diagnostykę serologiczną po upływie co najmniej 2 tygodni. Z powodu
moŜliwości wystąpienia wyników fałszywie dodatnich zakaŜenie HIV nie moŜe zostać rozpoznane na
podstawie wyniku jednego badania i wymaga przeprowadzenia kolejno kilku testów diagnostycznych.
Dwukrotne stwierdzenie wyników dodatnich w teście EIA (konieczne jest wykonanie 2 badań w dwóch
róŜnych próbkach surowicy/osocza, najlepiej pochodzących z róŜnych pobrań) moŜe świadczyć o
obecności przeciwciał anty-HIV (III generacja) lub o obecności przeciwciał anty-HIV i/lub antygenu
p24 (IV generacja). Wyniki te wymagają szybkiej weryfikacji testem potwierdzenia (WB, LIA).
Stwierdzenie dodatnich wyników w teście EIA, a następnie w teście potwierdzenia świadczy o
obecności przeciwciał anty-HIV i jest podstawą do rozpoznania zakaŜenia HIV. Uzyskanie dodatnich
wyników w teście EIA i ujemnych lub nierozstrzygniętych rezultatów w teście potwierdzenia powinno
być interpretowane ze szczególną ostroŜnością.
Fałszywie ujemny test ELISA 2-3 tygodnie po zakaŜeniu (okienko immunolog.), nowotwory,
długotrwałe leczenie immunosupresyjne, transplantacje szpiku, zaburzenia funkcjonowania limfocytów
B.
Monitorowanie zakaŜenia odbywa się na podstawie CD4+ i wiremia HIV RNA (jak jedno spada to
152
drugie wzrasta).
ZakaŜenie HIV u dzieci:
przeciwciała anty-HIV przechodzą przez łoŜysko i utrzymują się nawet do 18 miesiąca Ŝycia
rozpoznanie zakaŜenia u dziecka:
HIV RNA/DNA,
p24Ag,
hodowla wirusa.
96. Zespół wyczerpania (wasting syndrome) w przebiegu AIDS.
W następstwie stopniowego osłabienia systemu odpornościowego – objawy zespołu "wyczerpania" (ARC-AIDS
Related Complex): Poziom komórek CD4: 500 – 200/ml
Rozpoznaje się gdy występują co najmniej dwa z wymienionych objawów i utrzymują się one ponad 3 miesiące:
gorączka – okresowa lub ciągła, > 38oC,
spadek wagi > 10%,
powiększenie węzłów chłonnych,
biegunki – okresowe lub przewlekłe,
potliwość, szczególnie nocna,
osłabienie fizyczne lub zaburzenia koncentracji.
uczucie wyczerpania fizycznego i psychicznego
Prawdopodobnie w przeciągu 3 lat od pojawienia się ARC rozwinie się pełnoobjawowe AIDS
U mniej więcej 1/3 zakaŜonych z tymi objawami w przeciągu trzech lat rozwija się AIDS. W wyniku
niszczenia układu odpornościowego pojawiają się infekcje, zaburzenia neurologiczne oraz choroby
nowotworowe.
Spadek wagi ← kacheksja do której przyczyniają się:
← infekcje jelitowe i zespoły upośledzonego wchłaniania
← ↓ apetyt
← spadek BCM – Body Cell Mass obserwowany mimo wprowadzenia HAART
← ↑ zapotrzebowanie na energię w zwiazku z ostrą fazą odpowiedzi przeciwzapalnej i wyrzutu TNF i IL-1
← zaburzenia hormonalne:
- hipogonadyzm męski → upośledzona produkcja białek
- zab funkcji wątroby → ↓IGF-1 → oporność na działanie hormonu wzrostu → zab gospodarowania
energią
← gorączka i biegunka (objaw ARC) w czasie przed HAART były główną przyczyna kacheksji
← depresja i rozdraŜnienie mogą być przyczyna ↓ przyjmowania pokarmów
Spadek wagi moŜe być maskowany albo błednie interpretowany jako powikłanie HAART w postaci lipodystrofii
(i odwrotnie). RóŜnicuje się na podstawie badania utraty BCM który raczej nie ma miejsca z powodu
lipodystrofii. W lipodystrofii mamy doczynienia z przebudową tkanki tłuszczowej
5% ↓ masy ciała wiąŜe się zgodnie z niektórymi badaniami z 11%↑ ryzyka zgonu w wyniku AIDS. Ponadto
spadek limf CD4 równieŜ idzie w parze z utratą masy ciała
97. Epidemiologia zakaŜeń HIV, drogi szerzenia się.
Drogi zakaŜenia:
Kontakt seksualny z osobą zakaŜoną.
Kontakty seksualne z wieloma partnerami zwiększają ryzyko zakaŜenia HIV.
Choroby narządów płciowych torują drogę zakaŜenia.
• ZakaŜoną krew.
Do zaraŜenia tą drogą moŜe dojść podczas zabiegów niemedycznych lub medycznych – przez kontakt z
narzędziami na których znajduje się zakaŜona krew,
gdy zakaŜona krew dostanie się do śluzówki, spojówki lub na uszkodzoną skórę. Wysokie ryzyko
występuje przy uŜytkowaniu wspólnego sprzętu do wstrzyknięć przez osoby stosujące środki
•
153
•
odurzające.
Dziecko moŜe zakazić się od matki podczas ciąŜy, porodu, karmienia piersią.
Epidemiologia:
POLSKA
- Historia zakaŜeń w Polsce od 1985 r . Początkowo notowane tylko u narkomanów i homoseksualistow.
Spadki zakaŜeń zaczęto notować w 1990 – 93 r. a potem dalszy stopniowy wzrost zachorowań
utrzymujący się do dziś na poziomie 0,3 – 0,47/100tys.
- Od 2000 r. wzrost zachorowań w grupie niebezpiecznych kontaktów seksualnych
- Do tej pory formalnie zarejestrowanych zaraŜonych jest ok. 11 000
- Trend wzrostowy u heteroseksualnych i zakaŜeń wertykalnych
- W grupie narkomanów szczyt zachorowań w latach 80’ – 80% nowych zachorowań w tej grupie
- Kontakty homoseksualne sprzyjają zakaŜeniu
- Ciągły wzrost zachorowalności na AIDS w Polsce – zwykle męŜczyźni ok. 30 r. z. Najczęściej przebiega
z kandydozą, PCP, wyniszczeniem i gruźlicą. Okres rozwoju choroby to ok. 10 lat wiec teraz chorują
głownie narkomani. Kobiety chorują zwykle w młodszym wieku
SWIAT:
- Na świecie ok. 40mln ludzi zaraŜonych : 3,8mln /rok nowych zakaŜeń i 4,3 mln zgonów/rok (Dotąd
25 mln ludzi)
- Najbardziej dotknięte Pandemia są rejony subsaharyjskie a takŜe Karaiby, Azja centralna i Europa
Wschodnia
- W Botswana czy Lesoto zaraŜonych jest 30 % ludności kraju i średnia Ŝycia nie przekracza 40 lat
- Wysoka śmiertelność jest tez na Karaibach, Am. Pd : Meksyk, Chile i Argentyna ale tam stopniowa
poprawa sytuacji
- Tendencja wzrostowa nawet rzędu 70 % w krajach azjatyckich – tendencja do zachowanń
homoseksualnych bez zabezpieczeń w Indiach i Tajlandii i Japonii
- ZakaŜenia dzieci – wertykalne i z aktów przemocy ↑ w regionach subsaharyjskich – STOP AIDS
Children Campaign
- Lekoopornosc staje się coraz częstszym problemem w krajach zachodnioeuropejskich i USA
- W krajach zachodnioeuropejskich stopniowy spadek nowych zachorowań u narkomanów ale znaczny
wzrost u osób heteroseksualnych w tym kobiet! WciąŜ utrzymuje się niewielki wzrost u homo- i
biseksualnych męŜczyzn
- W Europie Wschodniej dominuje: Ukraina, Estonia i Białoruś
98. Podział kliniczny zakaŜenia HIV wg CDC i WHO.
Podział wg WHO dotyczy zakaŜenia HIV u dzieci stąd jest on w pkt. 108
Podział wg CDC:
Kategorie immunologiczne
Faza
bezobjawowa
>500 kom T CD4+/ul
500 - 200 kom T CD4+/ul
<200 kom T CD4+/ul
A1
A2
A3
Kategorie kliniczne
Faza objawowa
B1
B2
B3
Choroby
wskaznikowe
AIDS
C1
C2
C3
Kategoria A
1) ZakaŜenie bezobjawowe
2) Ostra choroba retrowirusowa
- 1-8 tyg. od zakaŜenia
- 40-90% zakaŜonych ale u 1% dochodzi do rozpoznania w tym stadium
- Objawy: gorączka, limfadenopatia, zap. gardła, wysypka plamisto – grudkowa lub rumieniowa, bóle
stawowe, ból głowy, hepatosplenomegalia owrzodzenia w jamie ustnej i narządów płciowych. Spadek m.
c. pleśniawki i rzadko Aseptyczne zap. mózgu, neuropatia obwodowa i z. Guillian-Barre
- Diagnostyka: HIV RNA i p24
Brak p24 nie wyklucza zakaŜenia ale u większości jest obecny po 1 tyg.
Progresja zakaŜenia HIV zaleŜy od cięŜkości przebiegu OChR i tego jak wcześnie wdroŜone zostanie leczenie
Mylony z Mononukleozą zakaźną.
154
3) Przetrwałe uogólnione powiększenie węzłów chłonnych – PGL (persisstent generalized lymphadenopathy)
- Zwykle przed wystąpieniem okresu objawowego
- > 1 cm w co najmniej 2 okolicach poza pachwinami utrzymujące się ponad 3 mies.
- 30 % ma splenomegalię
4) ZakaŜenia skory
5) ZakaŜenia dr. oddechowych
6) ZakaŜenia p. pok. wywołane nieoportunistycznymi bakteriami
7) Ból głowy
8) Poczucie przewlekłego zmęczenia
Kategoria B ZakaŜenia oportunistyczne i zaostrzane przez HIV
1) Półpasiec - > niŜ 1 dermatom bądź nawrót półpaśca
2) Zmiany skórno – sluzowkowe:
- Bacillary angiomatosis – ZakaŜenie Bartonella hensealae: czerwone brodawki
- Leukoplakia włochata
- Kandydoza jamy ustnej, gardła, sromu i pochwy
• Postać rzekomobloniasta – pleśniawki, nadŜerki, owrzodzenia
• Postać ostra zanikowa – przekrwienie bl śluzowej i języka. Picie sprawia ogromny ból
• Postać przewlekła rozrostowa – często bl. Sl. Policzka
• Kandydoza pochwy
• Krwotoczne wrzodziejace zapalenia dziąseł z obnaŜeniem szyjek zębów i destrukcja kostnych struktur
przyzębia
3) Dysplazja szyjki macicy – HPV zaleŜna
4) Gorączka ponad 1 mies.
5) Biegunka ponad 1 mies.
6) Samoistna plamica maloplytkowa ze skazą skórno – śluzowkową
7) Listerioza
8) Neuropatia obwodowa
9) PID
10) Pneumokokowe zap. płuc
11) Bakteriemia Salomonella
Kategoria C: Choroby wskaźnikowe AIDS – pozwalają na rozpoznanie AIDS – bez badań serologicznych na Ig
anty- HIV** (Zwykle poziom kom T CD4+ , 400 – 200 kom/ul)
1) Zapalenie płuc bakteryjne co najmniej 2x/12 mies**
2) Zapalenie płuc Pneumocystis jiroveci
3) Nawracająca posocznica Salmonellowa**
4) Gruźlica płuc i pozaplucna
5) Rozsiane zakaŜenie Mycobakterium avium
6) Kandydoza układowa: przełyk, oskrzela, tchawica, płuca
7) Histoplazmoza pozaplucna**
8) Kokcidiomykoza pozaplucna
9) Kryptosporidioza
10) Izosporoza**
11) ZakaŜenia HSV = przewlekle owrzodzenia, zapalenie płuc, przełyku
12) ZakaŜenie CMV = poza wątroba, śledziona i węzłami
13) Toksoplazmoza narz. wew.
14) Postepujaca wieloogniskowa leukoencefalopatia
15) Mięsak Kaposiego (> 60rz **)
16) Choniaki – Pierwotny mózgu, Burkitta i immunoblastyczny
17) Inwazyjny CA szyjki macicy**
18) Encefalopatia związana z HIV**
19) Zespół wyczerpania spowodowany HIV**
155
99. Zespół objawów neurologicznych w przebiegu AIDS (ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy).
Zmiany psychiczne w AIDS.
1) Gruźlicze ZOMR i mózgu (głownie opony podstawy czaszki)
- mono-, hemi- lub paprapreza
- drgawki
- poraŜenie nn. czaszkowych (tu: III, IV)
2) Kryptokokoza pozaplucna w postaci ZOMR
- CD4+ < 100 kom/ul
- Objawy: gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, światłowstręt, objawy ogniskowe: (zab. widzenia,
drgawki, uszk. nn. czaszkowych, wodogłowie
- ↑↑↑ ciśnienie śródczaszkowe
- Okresy nawrotów i remisji
- PMR: zmienna pleocytoza, białko ↑, glukoza ↑↓
- Dgn:
1. Kryptokoki w posiewie
2. Ag w surowicy lub PMR
- Leczenie: Amfoterycyna B z fluocytozyną i obniŜanie ICP przez nakłucie lędźwiowe lub zastawkę komorowootrzewnową
3) Toksoplazmoza mózgu
- Zapalenie siatkowi i naczyniówki oka
- Ropień lub zapalenie mózgu:
• Objawy: gorączka lub stan podgorączkowy, bóle głowy, obj. ogniskowe
• Pojedyncze lub mnogie
• Dgn serologiczna jest niemiarodajna
• Dgn ex iuvantibus – na podst. poprawy po zastosowanym leczeniu
- Leczenie: Sulfadiazyna + pirymetamina i kw. foliowy
4) Chłoniak pierwotny mózgu
5) Zapalenie CMV mózgu
- Leczenie:
• Gancyklowir
• Walgancyklowir p.o. – w postaci lŜejszej
• Implanty do oka z gancyklowirem
6) Zapalenie HSV mózgu
- Szybko postępujące zapalenie mózgu o cięŜkim przebiegu
7) PML – Postępująca wieloogniskowa encefalopatia
- Wirus JC papova
- CD4 < 100kom/ ul
- Zajęcie istoty białej – liczne rozsiane ogniska demielinizacji istoty białej półkul mózgu, móŜdŜku i pnia
często zlokalizowane okołokomorowo bez efektu masy i nie wzmacniające się po kontraście w MRI
- Objawy ogniskowe → Zaburzenia świadomości
- Brak gorączki i objawów oponowych!
- Prawidłowy PMR
- Nieuleczalna → Zawsze zgon
8) Encefalopatia związana z HIV – ADC = AIDS Dementia Complex
- Postępujące powoli uszkodzenie mózgu:
• funkcji poznawczych – zaburzenia koncentracji, zab. pamięci
• funkcji motorycznych – spowolnienie
• zaburzenia zachowania – depresja, stępienie emocjonalne
- Brak neurologicznych objawów ubytkowych (jak afazja czy poraŜenia)
- Ostry początek objawów wyklucza ADC
- Poszerzenie komór i zaniki zakrętów ale obraz mózgu moŜe być tez OK.!
- EEG nie charakterystyczny
- PMR: Ok. lub z niewielka pleocytoza i ↑ białka
- W cięŜkich postaciach prowadzi do zgonu
156
100. ZakaŜenia oportunistyczne w AIDS
•
•
•
•
•
Najczęstsze infekcje wirusowe w przebiegu AIDS:
Herpes simplex i zoster,
Cytomegalovirus (CMV),
mięczak zakaźny (Poxvirus),
wirus Epstein-Barr,
kłykciny kończyste
inne wirusy z rodziny HPV,
wirus Papova,
adenowirusy
enterowirusy.
Infekcje bakteryjne:
Staphylococcus,
liszajec (impetigo) wywoływany przez rozmaite bakterie G+ i G-,
zakaŜenie prątkami Mycobacterium tuberculosis a równieŜ M. avium i marinum,
zakaŜenia kiłowe Treponema pallidium,
Salmonella
Shigella,
Nocardia asteroides,
Chlamydia trachomatis,
Klebsiella pneumoniae.
Infekcje grzybicze:
Candida albicans,
Cryptococus neoformans,
Aspergillus,
Histoplasma capsulatum,
Pityrosporum ovale.
Infekcje pierwotniakowe:
Pneumocistis carinii – 24% zgonów chorych na AIDS przed 1993 r.,
Toxoplasma gondi – 15% zgonów chorych na AIDS (przed 1993 r.),
Sarcocystis hominis,
Giardia lamblia,
Entamoeba histolitica.
Zmiany nowotworowe:
mięsak Kaposiego,
raki nabłonkowe – zwłaszcza okolicy jamy ustnej, odbytu i szyjki macicy,
chłoniaki nieziarnicze (ang. Non-Hodkin lymphomas – NHL), głównie z limfocytów B.
1) Gruźlica
2) zakaŜenie MAC
MAC: M. avium, M. intracelulare, M. marinum, M. kansasii, M. ksenopii, M. genavensae, M. ulcerans
- Skrajna immunosupresja <50 kom/ul
- Postacie rozsiane nez HAART: gorączka, poty , ↓m. c., ból brzucha, osłabienie, pancytopenia,
limfadenopatia, hepatosplenomegalia – przebieg cięŜki
- Zapalenie węzłów z tendencja do ropni w szczególności gdy pojawia się w kilka tyg. po rozpoczęciu
HAART
- Dgn: hodowla materiału z krwi, ropnia lub szpiku kostnego gdy niedokrwistość
- FA↑
- Leczenie: Makrolid (Klarytromycyna lub Azytromycyna) + Etambutol a w cięŜkich przypadkach jeszcze
Chinolon – Cyprofloksacyna lub aminoglikozyd – Amikacyna
3) PCP
4) Kandydoza układowa
- esofagoskopia i badanie mikologiczne
- Dysfagia towarzyszyć moŜe tez CMV i HSV
- Leczenie: Flukonazol. Itrakonazol, Amfoterycyna B
157
5) Kryptokokoza pozaplucna
- Cryptococcus neoformans
- Umiejscowienie:
• ZOMR – najczęściej
• Skora
• Stawy
• śołądek i jelita
• Wsierdzie
• Gruczoł krokowy
6) Toksoplazmoza narządowa
- reaktywacja zakaŜenia latentnego ale moŜe być inwazja pierwotna lub reinwazja
- <100kom/ul
- OUN, plucia, Ŝołądek i jelita, siatkówka i naczyniówka, wątroba, serce i postaci rozsiana
7) Zapalenie płuc bakteryjne
- Leczenie: β-laktamy (amoksycylina z kw. klawulamowym, cefalosporyny), makrolidy
8) Zapalenie CMV
- reaktywacja zakaŜenia latenetnego
- w CD4+ < 50kom/ul
- Postacie narządowe poza wątrobą, śledzioną i węzłami
- Zapalenie siatkówki! Rzadziej zapalenie przełyku, jelit, płuc, nadnerczy, trzustki, mózgu i rdzenia
kręgowego
Zapalenie siatkówki szybko upośledza wzrok pozostawiając trwale utrzymujące się mroczki a nie leczone
zawsze prowadzi do ślepoty. Zapaleniu ulega jedno bądź oba oka. Charakterystyczne są zmiany na dnie oka:
wybroczyny okolonaczyniowe i złogi włóknika
Po włączeniu HAART istnieje ryzyko ZRI i nietypowego przebiegu CMV – retinitis
9) ZakaŜenie HSV
- Bl śluzowe i skora ok. okoloodbytowej
- Towarzyszyć moŜe uszkodzenie korzeni rdzeniowych: niedowład kończyn, nietrzymanie moczu i stolca
- Szybko postępujące zapalenie mózgu o cięŜkim przebiegu
- Zapalenie płuc, tchawicy i oskrzeli
- ZakaŜenia rozsiane
Histoplazmoza i kokcydiomykoza nie występują w Polsce
10) PML
11) Posocznica Salmonellowa
- leczenie: cyprofloksacyna i cefalosporyny III generacji – cefotaksym, ceftriakson
12) Mięsak Kaposiego
13) Chłoniaki
14) Inwazyjny rak szyjki macicy
15) Encefalopatia związaną z HIV
16) Zespół wyniszczenia
- ↓ m .c. > 10% masy wyjściowej
- przewlekła biegunka > 2x trwająca ponad 30 dni
- Przewlekle osłabienie i gorączka ponad miesiąc
- RóŜnicować z z. złego wchłaniania i zab. metabolicznymi
101. ZakaŜenia układu oddechowego w AIDS.
U pacjentów zakaŜonych HIV często obserwuje się powikłania płucne z powodu infekcji
oportunistycznych oraz nowotworów, co jest jednym z istotnych przyczyn zgonów w AIDS. Dodatkowe palenie
tytoniu zwiększa ryzyko kolonizacji czynnikami zakaźnymi oraz osłabia funkcję makrofagów pęcherzykowych,
co powoduje, Ŝe infekcje są częstsze i przebiegają cięŜej; udowodniono, Ŝe palenie jest czynnikiem ryzyka
śmiertelności u osób zakaŜonych HIV, niezaleŜnym od samego AIDS.
Kliniczne cechy wielu schorzeń płuc w AIDS są bardzo podobne. Zmiany mogą dotyczyć zarówno
pęcherzyków płucnych, tkanki śródmiąŜszowej, tchawicy i oskrzeli, naczyń oskrzelowych, jak i opłucnej.
158
Do najczęstszych czynników etiologicznych zakaŜeń układu oddechowego w AIDS naleŜą: P. jiroveci,
CMV, C. neoformans, H. capsulatum, Candida, Mycobacterium (TBC i MAC), Coccidioides, Toxoplasma,
Aspergillus, Nocardia, Blastomyces.
Pneumocystis jiroveci (lub P. carinii)
Zapalenie płuc o etiologii P. carinii (P. carinii pneumonia = PCP) jest jedną z najczęstszych, a
jednocześnie najpowaŜniejszych infekcji oportunistycznych u pacjentów z AIDS. Wielu z nich ma co najmniej
jeden epizod PCP, a śmiertelność z powodu kaŜdego nich waha się od 10 do 30 %. Jednym z czynników ryzyka
jest palenie tytoniu. Na szczęście leczenie i profilaktyka znacząco obniŜają zagroŜenie PCP i poprawiają
przeŜycie, zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej.
Odpowiedź immunologiczna p/P. jiroveci opiera się na makrofagach (i pośrednio limfocytach CD4), stąd
zakaŜenie AIDS wybitnie wzmaga ryzyko PCP. (Fizjologicznie makrofagi uwalniają TNF i IL-1, które aktywują
limfocyty CD4, które z kolei (zaktywowane) uwalniają IFN-γ, stymulujący zwrotnie makrofagi.)
PCP ma największą tendencję do rozsianego zajmowania tkanki płucnej spośród wszystkich infekcji
oportunistycznych i nowotworów w AIDS. Typowo dochodzi do zajęcia pęcherzyków, co manifestuje się
radiologicznie jako zagęszczenia (por. dalej).
Objawy sugerujące wysokie ryzyko PCP to zmiany grzybicze na śluzówkach jamy ustnej oraz
niewyjaśniona gorączka, a pogarszające rokowanie: długotrwałość objawów (rzędu tygodni), poprzednie
epizody PCP, wcześniejsze terapie antybiotykami poza kotrimoksazolem, podeszły wiek oraz infekcję CMV.
Objawy samego PCP typowo obejmują triadę: gorączka, suchy kaszel oraz duszność – kaŜde z nich występuje w
⅔ – ¾ przypadków, zaś wszystkie razem w mniej niŜ połowie. Ponadto moŜe występować ból w klatce
piersiowej pochodzenia opłucnowego, wysięk opłucnowy czy nawet samoistna odma opłucnowa (nieczęsto).
Czas trwania objawów u pacjentów z AIDS jest dłuŜszy niŜ u osób pierwotnie zdrowych. PCP ma tendencję do
rozprzestrzenia się na sąsiednie fragmenty płuc. Zazwyczaj dobrze odpowiada na leczenie. Niekorzystnym
scenariuszem jest postać szybko postępująca, która moŜe prowadzić do ARDS.
PCP naleŜy do chorób wskaźnikowych AIDS. Postawienie rozpoznania na tej podstawie wymaga
spełnienia poniŜszych warunków:
duszność wysiłkowa lub suchy kaszel, które rozpoczęły się w czasie ostatnich 3 m-cy,
obustronne rozlane nacieki śródmiąŜszowe w RTG bądź obustronna rozlana choroba płuc w
scyntygrafii galem,
pO2 < 70 mmHg w gazometrii lub obniŜenie zdolności dyfuzyjnej gazów oddechowych (poniŜej 80 %
przewidywanej wartości albo wzrost gradientu tlenowego pęcherzykowo – tętniczego),
brak dowodów na bakteryjne zap. płuc.
Diagnostyka PCP obejmuje obrazowanie, badania laboratoryjne oraz biopsję i badanie hist.-pat.
Objawy radiologiczne PCP mogą nie występować we wczesnym okresie choroby (obraz bez zmian w
10 – 40 %). 100% czułość posiada natomiast stwierdzenie zacienień typu szyby w podstawach płuc w
badaniu HRCT. W HRCT mogą być widoczne: zagęszczenia pęcherzykowe, pasmowo –
siateczkowymi, zmiany pęcherzowe, guzkowe bądź jamiste, a wraz z rozwojem choroby równieŜ cienie
okrągłe. Profilaktyka z uŜyciem pentamidyny w aerozolu moŜe powodować manifestację w polach
górnych, jako Ŝe lek preferuje działanie w polach środkowych i dolnych. U dzieci PCP moŜe objawiać
się jako szybko nasilające się zacienienia pęcherzykowe z bronchogramem powietrznym.
Diagnozę moŜna postawić na podstawie obrazu mikroskopowego materiału z biopsji przezoskrzelowej
lub punkcji wysięku opłucnowego. W badaniu hist.-pat. wykorzystuje się barwienie met. Gomoriego
(GMS) oraz metody immunohistochemiczne.
Poziom LDH jest bardzo czułym, ale nieswoistym wskaźnikiem. Wykorzystuje się równieŜ poziom βD-glukanu.
W leczeniu stosuje się:
kotrimoksazol (p.o. lub pozajelitowo) – lek pierwszego rzutu w leczeniu i profilaktyce u dorosłych i
dzieci,
alternatywna profilaktyka przy nietolerancji w/w: dapson, dapson + pirymetamina + kwas foliowy,
pentamidyna w aerozolu,
ponadto: prednizon (↓ hipoksja), dapson ± trimetoprim, trimetreksat (inhibitor reduktazy DHF),
pirymetamina + sulfadoksyna, klindamycyna z primachina,
działania niepoŜądane w/w leków mogą występować w > ½ przypadków i wpływać na ew. równoległą
terapię zydowudyną.
W ponad ½ przypadków PCP występują atypowe cechy, do których naleŜą:
obraz ziarniniakowy, przypominający TBC, bardziej prawdopodobny przy obecności guzków
śródmiąŜszowych w RTG; ziarniniaki mają typowo < 1 cm średnicy, twardą strukturę i jasnobrązowobiałą barwę,
159
obraz pęcherzy cienkościennych,
obraz rozsianego uszkodzenia pęcherzyków (ARDS), a następnie „plastra miodu”,
obecność jam z towarzyszącym krwiopluciem,
plazmocytowe śródmiąŜszowe zap. płuc,
zap. olbrzymiokomórkowe z martwicą ziarniniaków i serowaceniem,
mikrozwapnienia,
włóknienie tkanki śródmiąŜszowej lub światła oskrzelików,
zarostowe zapalenie oskrzelików,
rozproszone obszary krwawień,
złuszczanie pneumocytów typu II
Rozsiew pozapłucny patogenu w PCP + AIDS obserwuje się w 5% przypadków, najczęściej do:
wnękowych węzłów chłonnych, śledziony i wątroby.
Cytomegalowirus (CMV)
CMV jest najczęstszym wirusowym czynnikiem etiologicznym infekcji układu oddechowego w AIDS.
Najczęściej jednak występuje jako składowa infekcji mieszanej, rzadko zaś jest samodzielnie odpowiedzialny za
objawowe zap. płuc. Samo zajęcie płuc przez CMV moŜe mieć bardzo zróŜnicowaną postać – od
bezobjawowego i przypadkowego rozpoznania mikroskopowego do zap. płuc objawiającego się gorączką,
suchym kaszlem i dusznością. Wystąpienie hipoksemii jest złym czynnikiem rokowniczym. Objawy
radiologiczne występują w ⅔ przypadków i mogą obejmować: zacienienia guzkowe lub siateczkowe oraz
wysięk opłucnowy. Naciek zapalny dotyczy przede wszystkim tkanki śródmiąŜszowej, moŜe jednak zajmować
pęcherzyki płucne. Dominuje obraz ogniskowego ŚZP, rzadziej ostre martwicze zap. oskrzeli czy zap. naczyń.
CięŜsze przypadki mogą prowadzić do rozsianego uszkodzenia pęcherzyków i/lub obszarów krwawień. Infekcja
CMV nie daje Ŝadnych charakterystycznych zmian i przypomina PCP, natomiast moŜe za nią przemawiać
obecność zmian pozapłucnych, występujących tu częściej (w ½ przypadków, a w PCP tylko 5%).
Sama obecność CMV w plwocinie lub BAL nie identyfikuje go jako czynnik etiologiczny schorzenia,
gdyŜ CMV występuje w pacjentów zakaŜonych HIV, nie powodując objawów ze strony układu oddechowego.
Wtręty CMV w preparacie biopsyjnym mogą, przy braku innych patogenów, sugerować jego związek z
objawami. Często infekcję CMV stwierdza się dopiero sekcyjnie.
Mikoskopowo obecność CMV wykazuje się, poszukując wtrętów jądrowych w preparacie barwionym
HE. Komórki zak. CMV mogą wyścielać przestrzenie pęcherzykowe, występować w ich świetle bądź zajmować
śródbłonek. Nie zawsze widoczne jest towarzyszący stan zap., ale w cięŜkich przypadkach obserwuje się wiele
leukocytów wielojądrzastych i/lub limfocytów.
Z powodu trudności w znalezieniu wtrętów, stosuje się DIF, metody immunohistochemiczne lub
hybrydyzacji in situ.
Leczenie: gancyklowir – przy rozsianym ŚZP z hipoksemią oraz obecnością CMV w preparatach przy
braku innych patogenów.
Cryptococcus neoformans
C. neoformans jest organizmem kosmopolitycznym. ZakaŜenie przenosi się najprawdopodobniej drogą
inhalacyjną. Kolonizacja drzewa oskrzelowego, z towarzyszącymi objawami lub bez, predysponuje do rozsiewu
do innych narządów.
Zap. płuc o etiologii C. neoformans nie wyróŜnia się pod względem symptomatologii. Pacjenci prezentują
gorączkę, poty nocne i zmęczenie, trwające przez rozmaicie długi czas (dni – miesiące); ok. ⅓ skarŜy się na
kaszel i duszność.
Objawy radiologiczne obejmują gł. cienie okrągłe lub zacienienia nieregularne, zagęszczenia segmentów
lub płatów, guzki podopłucnowe lub śródmiąŜszowe z przyległym pogrubieniem struktur. Obraz często
przypomina odoskrzelowe zap. płuc, występują zagęszczenia plamkowate lub rozsiane, nacieki śródmiąŜszowe
lub obraz mieszany. Rozsiew procesu na inne fragmenty płuc oraz wysięk opłucnowy nie naleŜą do częstych
symptomów. W ponad ⅓ przypadków obecna jest limfadenopatia. Mogą występować ziarniniaki imitujące TBC.
Mikroskopowo patogen znajduje się w przegrodach pęcherzykowych. Czasem jest on trudny do
odróŜnienia od Candida czy H. capsulatum, charakteryzuje się jednak pleomorfizmem komórkowym oraz
brakiem strzępek. Stosuje się barwienie Gomoriego (GMS), PAS oraz specjalne Fontana – Massona, ujawniające
obecność melanino-podobnego barwnika, co umoŜliwia odróŜnienie od innych grzybów. Odpowiedź zapalna
moŜe być znikoma – w postaci rozrzuconych makrofagów z kilkoma limfocytami lub neutrofilami.
Pewną diagnozę moŜna postawić w oparciu o badania immunologiczne (poszukiwanie antygenu); jako
materiał wykorzystuje się krew, PMR bądź wysięk opłucnowy.
160
Zajęcie płuc to 2. po OUN najczęstsza lokalizacja tego patogenu w AIDS. Kryptokokoza wykazuje do
tendencję do rozsiewu narządowego, choć przyczyna zgonu leŜy najczęściej w zajęciu układu oddechowego.
Histoplasma capsulatum
ZakaŜenie H. capsulatum przy współistniejącym AIDS często skutkuje rozsianą infekcją, z częstym
zajęciem płuc. Początek choroby objawia się nie charakterystycznie, a najczęstsze symptomy to gorączka i utrata
masy ciała. RTG ujawnia rozsiane nacieki śródmiąŜszowe u ok. ½ pacjentów – u nich teŜ często pojawia się
kaszel i duszność.
Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu krwi lub bioptatów. Wykorzystuje się barwienia GMS i
PAS. Charakterystyczna jest niewielka strefa przejaśnienia otaczające komórki grzyba. Patogen najczęściej
obecny jest w obrębie makrofagów w tkance śródmiąŜszowej, rzadziej w pęcherzykach. Często myli się go z:
Candida, P. jiroveci, Leishmania lub C. neoformans. MoŜna teŜ stosować techniki immunohistochemiczne.
Candida
Infekcje oddechowe Candida w AIDS obejmują przede wszystkim tchawicę i drzewo oskrzelowe. U
zdrowych osób na śluzówkach jamy nosowej, gardła, krtani i w/w miejsc moŜna znaleźć droŜdŜaki, które jednak
nie wykazują inwazji do głębiej połoŜonych tkanek. Natomiast inwazja powoduje ostre owrzodzenia oraz
przewlekłe zap. tkanki podśluzowej – np. w ten sposób manifestacja kandydoza jamy ustnej sugeruje przejście
zakaŜenia HIV w AIDS.
Inwazyjna śródmiąŜszowa kandydoza płucna występuje u pacjentów terminalnych, często dopiero w
badaniu sekcyjnym – wówczas zauwaŜa się niewielkie ropnie, ogniska zagęszczeń, czasem krwawienia i
martwicę. Rzadko zdarza się formowanie ziarniniaków. Mikroskopowo pseudostrzępki grzyba naruszają ścianę
oskrzela, naczynia krwionośne oraz tkankę śródmiąŜszową; obecne mogą być mikroropnie i nacieki komórek
wielojądrzastych. Komórki Candida róŜnią się od Aspergillus, posiadających szersze i osobne strzępki
prawdziwe.
Mycobacterium
ZakaŜenia oddechowe prątkami w AIDS są powodowane gł. przez M. tuberculosis, jak równieŜ przez
M. avium complex (MAC). Inne prątki – M. kansasii i M. fortuitum – są rzadko spotykane.
Obraz radiologiczny moŜe być zróŜnicowany, typowo obejmuje obustronne zacienienia siateczkowo –
guzkowe z limfadenopatią wnękową. Pogarszanie się obrazu pomimo stosowania tuberkulostatyków sugeruje
inną chorobę płuc. Obraz u pacjentów z liczbą komórek CD4 > 350/µl wygląda podobnie jak u osób z
nienaruszonym układem odpornościowym. Do zajęcia płuc moŜe dojść na kaŜdym etapie infekcji HIV,
natomiast wraz z progresją zakaŜenia, wzrasta ryzyko zajęcia tkanek pozapłucnych. W zaawansowanych etapach
AIDS cechy radiologiczne obejmują limfadenopatię, nacieki ogniskowe w płacie dolnym i/lub środkowym,
nacieki węzłów lub prosówkę; rzadko obserwuje się na tym etapie tworzenie jam.
ZakaŜenie M. tuberculosis objawia się obecnością ziarniniaków, często z serowaceniem. Czasami
ziarniniaki obejmują opłucną, stając się przyczyną krwawego wysięku. Mikroskopowo stwierdza się klasyczne
cechy serowacenia z komórkami olbrzymimi Langerhana, włóknieniem i naciekami limfocytowymi. Na
preparatach ZN prątki są rozrzucone pojedynczo lub w małych grupach.
W przeciwieństwie do tego, zakaŜenie MAC rzadko przebiega z objawami RTG, natomiast gdy są one
obecne, wyglądają jak w/w. Ziarniniaki występują rzadziej, a mikroskopowo składają się z jednego lub kilku
makrofagów, we wnętrzu których obficie występują prątki (preparat ZN).
ZakaŜenia M. kansasii i M. fortuitum przebiegają mikro- i makroskopowo podobnie do M. tuberculosis.
Infekcja M. kansasii występuje relatywnie późno w przebiegu AIDS; w RTG widoczne są nacieki
śródmiąŜszowe i/lub płatowe oraz jamy (20%).
Coccidioides
Infekcja C. immitis zachodzi drogą kropelkową przez wdychanie ich konidiów. Zajęcie płuc w AIDS jest
częściej reaktywacją zakaŜenia latentnego niŜ nowo nabytym zakaŜeniem oportunistycznym. Objawy są
niespecyficzne, obejmują gł. gorączkę i utratę masy ciała. Objawy RTG (w ¾ przypadków) to rozsiane nacieki,
pojedyncze lub mnogie guzki, jamy i węzłowe powiększenie wnęk płucnych. Pewne rozpoznanie stawia się na
podstawie posiewu BAL lub bioptatu płuca. Patogen występuje ogniskowo w tkance śródmiąŜszowej.
Odpowiedź zapalna jest słabo nasilona. Rozsiana kokcidiomykoza, niemal identyczna jak w AIDS, moŜe
rozwinąć się w wyniku sterydoterapii.
161
Toxoplasma
Toksoplazmoza w AIDS jest często związana z rozsianym zakaŜeniem, któremu towarzyszy wtórne
zajęcie płuc. Najczęstszym objawem jest kaszel suchy lub wilgotny. Zmiany radiologiczne w postaci
obustronnych nacieków śródmiąŜszowych pojawiają się tylko u co drugiego chorego. W większości przypadków
diagnozę moŜna postawić na podstawie BAL – znajdując pseudocyty wypełnione bradyzoitami; wolne
tachyzoity są małe i trudne do rozróŜnienia od fragmentów komórek. Pseudocysty T. gondii naleŜy róŜnicować z
komórkami zakaŜonymi CMV (brak widocznego jądra, obecność wirionów w cytoplazmie, cieńsza ściana,
ciałka zasadochłonne grubsze od bradyzoitów). W preparacie hist.-pat. moŜna zaobserwować ogniskową
martwicę, rozsiane śródmiąŜszowe nacieki z mieszanych komórek zapalnych oraz przerost komórek
wyścielających pęcherzyki.
Aspergillus
Aspergilloza płucna nie występuje powszechnie w AIDS, moŜe się jednak rozwinąć późno, gdy
liczebność CD4 spada < 100/µl. MoŜe często występować w powiązaniu z innymi infekcjami, np. CMV,
P. jiroveci (w > ½ przypadków), bakteryjnymi lub grzybiczymi zap. płuc. W ponad 80% przypadków występuje
neutropenia, mogąca komplikować terapię antyretrowirusową. Aspergilloza moŜe być związana ze
sterydoterapią, przyjmowaniem antybiotyków o szerokim spektrum lub paleniem marihuany (świetne podłoŜe
wzrostowe dla grzybów).
Objawami są: gorączka, kaszel i duszność (> ½ przypadków), ponadto opłucnowy ból w klatce
piersiowej, zmęczenie i utrata wagi. MoŜna wyróŜnić dwie postaci kliniczne aspergillozy płucnej w AIDS: ostra
inwazyjna aspergilloza płucna z przedłuŜonym kaszlem i gorączką oraz aspergilloza zamykająca oskrzela z
dusznością, kaszlem (czasem wilgotnym, zawierającym strzępki grzyba) i bólem w klatce. W pierwszym
przypadku radiologicznie moŜna stwierdzić obecność jedno- lub obustronnych nacieków, jam i zagęszczeń
guzkowych. W TK moŜna zobaczyć guzki śródmiąŜszowe z otaczającym halo oraz jamy z powodu ogniskowych
zawałów. Rzadki drugi wariant manifestuje się obustronnymi rozsianymi zagęszczeniami w dolnych polach
płucnych z powodu niedodmy z zamknięcia.
Rozsiew infekcji zdarza się rzadko, najczęściej do OUN, nerek i serca.
BAL pozwala na rozpoznanie tylko w ⅔ przypadków, głównie z powodu częstej bezobjawowej
kolonizacji górnych dróg oddechowych i wyników fałszywie dodatnich. Wykorzystuje się ponadto biopsję
przezoskrzelową. Histologicznie strzępki Aspergillus moŜna zidentyfikować w materiale BAL lub biotatach,
barwionych GMS lub PAS, gdzie widoczna jest ich inwazja na ściany oskrzela oraz naczynia krwionośne. To
ostatnie moŜe być przyczyną zakrzepów i zatorów. Mikroskopowo moŜna odróŜnić Aspergillus od Candida i
Mucor na podstawie morfologii strzępek.
W leczeniu aspergillozy stosuje się amfoterycynę B i/lub itrakonazol.
Nocardia
Nocardia moŜe wywołać zarówno chorobę zlokalizowaną, jak i rozsianą, przewaŜnie w późnych etapach
AIDS. Najczęściej izolowana jest N. asteroides, dla której płuca są najczęstszym miejscem infekcji. Poza
typowymi objawami (gorączka, mokry kaszel i utrata wagi) nie stwierdza się Ŝadnych charakterystycznych.
Radiologicznie najczęściej stwierdza się obraz nacieku pęcherzykowego, rzadziej siateczkowo – guzkowego.
Mogą tworzyć się zagęszczenia, ropnie, jamy i wysięk opłucnowy. Mikroskopowo Nocardia wytwarza ostrą
odpowiedź zap., wśród elementów której moŜna dostrzec jej G(+) komórki. ZakaŜenie moŜe ograniczyć się do
pierwotnego ogniska lub ulec rozsiewowi do tkanki podskórnej, OUN i nerek, znacząco zwiększając
śmiertelność. W leczeniu stosuje się sulfonamidy i minocyklinę.
Blastomyces
B. dermatitidis jest rzadkim oportunistycznym czynnikiem zakaźnym. Do zakaŜenia dochodzi przez
inhalację konidów pochodzących z grzybni rosnącej w glebie. Blastomykoza występuje najczęściej u pacjentów
z liczbą CD4 < 200/µl i dotyczy zwykle płuc. Przy współistnieniu HIV moŜe manifestować się miejscową
chorobą płuc, jednak równie często występują postaci rozsiane, najczęściej zajmujące OUN i skórę. Infekcja jest
najczęściej starsza niŜ zakaŜenie AIDS, lecz objawia się dopiero w ostatnich etapach. Gł. objawy to gorączka,
kaszel, opłucnowy ból klatki, duszność i utrata wagi. Obraz RTG często ujawnia nacieki, guzki, rozsiane zmiany
śródmiąŜszowe bądź rozsiew prosowaty. Wstępną diagnozę potwierdza się poszukując grzyba w BAL, krwi,
PMR, bioptatach płuc lub skóry – jego komórki są grubościenne i podwójnie konturowane. Badania serologiczne
nie są uŜyteczne. Leczenie obejmuje amfoterycynę B oraz ketokonazol lub itrakonazol. Pomimo tego ok. połowa
pacjentów umiera.
162
Bakteryjne zapalenie płuc
Bakteryjne zap. płuc są istotną przyczyną śmiertelności w AIDS – drugą po PCP przyczyną
bezpośredniego zgonu. Bakterie odpowiadają za więcej infekcji płuc w AIDS niŜ jakiekolwiek inne czynniki
zakaźne. Zaburzenie funkcji limfocytów B i T powoduje naraŜenie na zakaŜenia kaŜdą większą grupą bakterii,
tak G(+), jak G(-). Szczególnie predysponuje liczba CD4 < 200/µl oraz doŜylne stosowanie narkotyków. Palenie
tytoniu zwiększa ryzyko pozaszpialnych zap. płuc. Ostre odoskrzelowe zap. płuc moŜna wykazać badaniem
BAL lub biopsją przezoskrzelową, obserwując obecność wysięku neutrofilowego oraz (+) powiew. Objawy
kliniczne mogą być subtelne, a neutrofilia we krwi obwodowej nieobecna lub nieznaczna. Najczęstszymi
czynnikami etiologicznymi są: SA, SP, P. aeruginosa, H. influenzae, K. pneumoniae oraz G(-) pałeczki jelitowe.
(Wskazane są szczepienia p/SP i H. influenzae u pacjentów z nowo zdiagnozowaną infekcją HIV.) Jako
kryterium AIDS występuje nawracające (>1 w okresie 1 roku) ostre zap. płuc. Radiologicznie zap. płuc w AIDS
prezentują się podobnie jak u innych pacjentów; jedno- lub wieloogniskowe obszary zagęszczeń mają układ
segmentowy lub płatowy, co pozwala na odróŜnienie ich od PCP. Często pojawiają się powikłania w postaci
sepsy, tworzenia jam, ropni i ropniaków, wysięku opłucnowego, obecności objawów krwotocznych (szczególnie
przy etiologii gronkowcowej). P. aeruginosa moŜe w pewnych przypadkach tworzyć ziarniniaki imitujące TBC.
Nawracające infekcje gronkowcowe i Pseudomonas zwiększają ryzyko przewlekłego zap. oskrzeli, które z kolei
moŜe powodować rozstrzenie. Spotyka się równieŜ inne czynniki etiologiczne, jak EC, inne Enterobacteriaceae,
Legionella i Moraxella, a z mniej znanych – Rhodococcus equi. Ten ostatni najczęściej powoduje jamiste zap.
płuc oraz moŜe prowadzić do malakoplakii płucnej (odmiana zap. ziarniniakowego z obecnością
charakterystycznych ciałek Michaelisa – Gutmana – resztek makrofagów mineralizowanych Ca i Fe). Bakteryjne
zap. płuc moŜe dawać zatory septyczne.
Wirusowe zapalenie płuc
Poza zakaŜeniem CMV rzadko stwierdza się inne wirusowe infekcje płuc, choć ich rzeczywiste znaczenie
moŜe być nieznane. Wirusów moŜna poszukiwać w materiale z BAL. Bez szczegółowych hodowli i badań
serologicznych wirusowe zap. płuc mogą być trudne do odróŜnienia od niespecyficznego lub limfocytowego
zap. śródmiąŜszowego. Dodatkowo zap. bakteryjne często powikłane są zap. wirusowymi. Z czynników
etiologicznych wymienia się: HSV, rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy (częściej u dorosłych)
oraz RSV (częściej u dzieci). Wskazane jest szczepienie p/grypie wszystkich zakaŜonych HIV. Mycoplasma,
choć nie jest wirusem, moŜe dawać podobne objawy kliniczne. HHV-6 obecny jest u ≥ 90 % osób > 2 r. Ŝ.,
posiada rezerwuar w tkankach limfoidalnych, a w stanach obniŜenia odporności moŜe się uaktywnić, dając
cięŜkie zap. płuc, potencjalnie śmiertelne.
Podsumowanie – zaleŜność postaci zakaŜenia od etiologii
postać infekcji
patogeny
pęcherzykowa
P. jiroveci, CMV, Candida
śródmiąŜszowa
C. neoformans, H. capsulatum, MAC, limfocytowe ŚZP
oskrzelo – naczyniowa
mięsak Kaposiego, chłoniak złośliwy, limfocytowe ŚZP
tchawiczo – oskrzelowa
Candida, mięsak Kaposiego,
opłucnowa
mięsak Kaposiego, M. tuberculosis
ziarniniakowa
M. tuberculosis, C. neoformans, H. capsulatum
102. Zmiany w układzie krwiotwórczym w AIDS
• Układ krwiotwórczy to:
szpik – narząd krwiotwórczy właściwy i jednocześnie limfopoetyczny i to o niego chyba chodzi w tym
pytaniu,
grasica – narząd limfopoetyczny,
wtórne narządy limfopoetyczne: śledziona, węzły, migdałki itp. – zasiedlane przez komórki ze szpiku i
grasicy
• Zmiany w u krwiotwórczym obejmują:
inwazję komórek wraŜliwych na zakaŜenie HIV:
komórki prekursorowe szpiku, teŜ mają rec. CD4
komórki prekursorowe grasicy. teŜ mają rec. CD4
Skutkiem czego są: małopłytkowość, limfocytopenia, leukopenia (wg samego gładkiego w
163
„róŜnicowaniu chorób zakaźnych”)
Tu opis etiopatogenezy infekcji HIV.
przerzuty nowotworowe mięsaka Kaposiego do szpiku i pancytopenia z tego powodu
chłoniaki ?? nieziarnicze: chłoniak Burkitta, immunoblastyczny i pierwotny mózgu, choć coraz częściej
obserwuje się takŜe ziarnicę złośliwą
działanie supresyjne leków wobec szpiku:
leukopenia związana z HAART moŜe niekiedy wystąpić w przebiegu leczenia zydowudyną,
indinawirem, abakawirem lub tenofowirem
zmiana leczenia i zastosowanie leków o mniejszym potencjale mielotoksycznym
(NNRTI, większość PI, lamiwudyna, stawudyna)
niedokrwistość występuje u 5 – 10% pacjentów stosujących zydowudynę
w obrazie morfologicznym krwi zwraca uwagę powiększenie objętości krwinki
czerwonej (MCV)
leczenie przerywane jest tylko w sytuacjach wystąpienia niedokrwistości o bardzo
duŜym nasileniu, wymagającej transfuzji masy erytrocytarnej
dopuszczalne jest stosowanie erytropoetyny w przypadkach, gdy nie ma moŜliwości
zamiany AZT na lek o mniejszym stopniu mielotoksyczności (wg ksiąŜeczki naszej
katedry)
103. Biegunka u pacjentów z HIV
•
•
•
•
•
Przewlekła biegunka pojawia się u ponad połowy pacjentów z AIDS w krajach rozwiniętych i u
większości pacjentów w krajach rozwijających się.
Bakteryjne zapalenia jelit wywołane przez patogeny typowe: Salmonella, Shigella, Campylobacter
jejuni, mają cięŜszy, dłuŜszy i bardziej uporczywy przebieg niŜ u osób o prawidłowej odporności.
Schematy leczenia są takie, jak w przypadku osób o prawidłowym stanie immunologicznym, natomiast
w przypadku zakaŜenia Salmonella zaleca się podawanie antybiotyków przez minimum 14 dni.
Głównym problemem u pacjentów z AIDS są infekcje pierwotniakowe, które szczególnie chętnie
ogniskują się w przewodzie pokarmowym. Do pierwotniaków wywołujących infekcje u osób z
obniŜoną odpornością zaliczamy: Cryptosporidia, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli,
Microsporidia (Enterocytozoon bieneusi i Septata intestinalis). W krajach rozwiniętych (USA, Europa)
główną przyczyną biegunki w przebiegu AIDS jest Cryptosporidium parvum.
Kryptosporydioza:
Chorobotwórczymi dla człowieka moŜe być 6 rodzajów pierwotniaka: C. parvum, C. muris, C. baileyi,
C. serpentis, C. nasorum, C. meleagridis, z czego najbardziej rozpowszechniony jest ten pierwszy.
Zachorowania na kryptosporydiozę cechuje sezonowość. Najwięcej zachorowań przypada na miesiące
ciepłe i wilgotne, późne lato i wczesną jesień.
Czynnikami ryzyka zwiększającymi znacznie moŜliwość infestacji są:
stosunki homoseksualne,
podróŜe do obszarów endemicznych,
kontakt z zakaŜonym inwentarzem zwierzęcym,
kontakt z wodami ściekowymi,
brak higieny, szczególnie wśród dzieci i starców z domów opieki,
korzystanie z publicznych kąpielisk.
Głównym źródłem zakaŜenia jest woda, stąd stosunkowo prosty mechanizm i moŜliwość zakaŜenia.
Transmisja człowiek-człowiek i droga fekalno-oralna stanowią istotne kierunki rozwoju zakaŜenia.
Natomiast ograniczone są dane o skaŜonej wodą Ŝywności jako źródle zakaŜenia (świeŜe owoce i
warzywa).
Pierwotniaki kolonizują wszystkie odcinki przewodu pokarmowego: od przełyku do odbytnicy.
Inwazja powierzchni błony śluzowej jelita, bezpośrednie uszkodzenie enterocytów w ich części
szczytowej oraz zablokowanie wchłaniania sodu to podstawowe zjawiska uszkadzające.
Najistotniejszym elementem jest utrata szczelności bariery jelitowej, nabłonek staje się
przepuszczalny dla niepoŜądanych makromolekuł, powodując olbrzymią utratę płynów i zaburzenia
wysiękowe. Stąd określenie dla biegunki kryptosporydiozowej: enteropatia wysiękowa.
Prawdopodobnie pierwotniak ma zdolność do produkcji enterotoksynopodobnej substancji, która
dodatkowo uszkadza błony komórek jelitowych i silnie aktywuje komórki reakcji zapalnej . Inwazja
pasoŜyta powoduje wzrost produkcji prozapalnych interleukin IL-1 i IL-8 oraz TNF-α. TNF nasila
zaleŜną od prostaglandyn PGE sekrecję chloru.
Objawy kliniczne:
164
U osób immunokompetentnych zakaŜenie ma charakter samoograniczającej się biegunki bez
objawów towarzyszących.
U pacjentów z AIDS oprócz biegunki, która ma charakter cięŜszy i przewlekający się, a
towarzyszy zakaŜeniom Cryptosporidium w 100 proc., obserwuje się następujące objawy wg
częstości ich występowania:
utratę masy ciała – 74 % zakaŜonych pierwotniakiem,
bóle brzucha – 60 %,
nudności – 56 %,
wzdęcia – 54 %,
gorączkę – 44 %,
wymioty – 34 %,
dreszcze – 26 %,
inne objawy – ból przy defekacji, kaszel, duszność [28].
Leczenie:
Jedynym dostępnym i zalecanym lekiem jest niewchłaniający się z przewodu pokarmowego
aminoglikozyd paromomycyna (Humatin, Humagel), stosowana w dawce 25–35 mg/kg/dobę przez
2 tyg. W chemioprofilaktyce zakaŜenia Cryptosporidium skuteczna okazała się klarytromycyna
(Klacid) [30], trwają zaś badania dotyczące skuteczności azytromycyny.
104. Zmiany skórne i śluzówkowe w przebiegu AIDS – etiologia, obraz kliniczny, zasady leczenia.
WERSJA I
Ostra Choroba Retrowirusowa
Zmiany skórno – śluzówkowe w kat B:
• Bacillary angiomatosis – ZakaŜenie Bartonella hensealae: czerwone brodawki
• Leukoplakia włochata
• Kandydoza jamy ustnej, garda, sromu i pochwy
9) Postać rzekomobloniasta – pleśniawki, nadŜerki, owrzodzenia
10) Postać ostra zanikowa – przekrwienie bł. śluzowej i języka. Picie sprawia ogromny ból
11) Postać przewlekła rozrostowa – często na błonach śluzowych policzka
12) Kandydoza pochwy
13) Krwotoczne wrzodziejace zapalenia dziąseł z obnaŜeniem szyjek zębów i destrukcja kostnych struktur
przyzębia
Kryptokokoza pozapłucna
Gruźlica
Zmiany opryszczkowe
Leczenie: Acyklowir a Foskarnet w opornych
Mięsak Kaposiego
Obrzęk ślinianki przyusznej. Nie jest znana przyczyna obrzęku przyusznicy u osób zakaŜonych wirusem HIV,
ale występuje on we wszystkich grupach zakaŜonych. Czasami towarzyszy mu suchość błon śluzowych jamy
ustnej (xerostomia).
Łojotokowe zapalenie skóry – występujące bardzo często, bo w ok. 80% w AIDS. Dotyczy ono najczęściej
owłosionej skóry głowy, twarzy i okolic zausznych, szyi, pach i pachwin. Zmiany w środkowej części twarzy
mogą imitować rumień motylowaty w przebiegu układowego tocznia rumieniowatego. Być moŜe czynnikiem
etiologicznym jest zakaŜenie Cancica albicans lub Pityrosporum.
Suchość skóry (xerosis) z łuszczeniem o charakterze rybiej łuski (ichtyosis).
Zaostrzenie przebiegu łuszczycy.
Uogólnione zapalenie skóry.
ŁupieŜ róŜowy Gilberta.
Osutka grudkowa.
Troficzne zmiany paznokci tzw. zespół Ŝółtych paznokci o nieznanej etiologii występujący teŜ w innych
chorobach jak: choroba Reynauda, wole Hashimoto, inne choroby o podłoŜu immunologicznym i nowotwory.
Plamica małopłytkowa.
Infekcje te moŜemy podzielić na zakaŜenia:
1.
Infekcje grzybicze
W jamie ustnej najczęstszym zakaŜeniem jest droŜdŜyca wywoływana przez Candida albicansm, ale teŜ inne
podtypy C. cruzei, C. tropicalis są one bardziej oporne na leczenie. RównieŜ występują inne infekcje grzybicze:
aspergilloza, kryptokokoza, histoplasmoza. ZakaŜenie grzybami z rodzaju Pityrosporum jest odpowiedzialne na
165
łupieŜ pstry (Pityriasis versicolor) i zmiany łojotokowe. Mają one jednak częściej charakter infekcji
uogólnionych (rozsianych), a nie zlokalizowanych zmian w jamie ustnej.
- Kandydoza
1) Jest to najwcześniejsze zakaŜenie oportunistyczne występujące przed innymi objawami u pozornie
zdrowych nosicieli wirusa HIV.
2) Kandydoza pojawia się u 90% zakaŜonych i chorych na AIDS
3) W zakaŜeniu HIV w zaleŜności od zaawansowania choroby występują postacie:
1. Rumieniowa (candidosis erytrematosa) lub rumieniowo-zanikowa (candidosis erytrematosa
atrophicans).
9) występuje u pacjentów w początkowym stadium choroby przy CD4 około 500/ml.
10) Często towarzyszy limfadenopatii (PGL)
11) występuje w 49% przypadków droŜdŜakowego zapalenia jamy ustnej.
12) Błony śluzowe są barwy Ŝywoczerwonej lub róŜowej. Na ścieńczałej błonie śluzowej
podniebienia twardego, grzbietu języka i policzków występują nadŜerki.
Zmiany patologiczne nie powodują dolegliwości bólowych i dlatego łatwo jest je przeoczyć.
1. Rzekomobłoniasta (candidosis pseudomembranacea).
- występuje w postaci kremowego lub biało-Ŝółtego grubego nalotu, który obserwuje się na
zaczerwienionej lub niezmienionej błonie śluzowej; po ich zdjęciu pozostają lekko krwawiące
nadŜerki.
- Zmiany tego typu występują najczęściej na błonie śluzowej podniebienia, policzków, warg oraz
na grzbiecie języka i tylnej ścianie gardła. Zmiany te są bolesne.
- Według badań z lat 80. w USA pojawianie się tej postaci droŜdŜycy poprzedza średnio
trzymiesięczne wystąpienie zespołu AIDS. JeŜeli postać ta zajmuje nabłonki bardziej
skeratynizowane to rokowanie jest gorsze.
2. Przerostowa (candidiasis hyperplastica).
17) występuje w zespole AIDS w postaci grubego nalotu, którego nie moŜna usunąć mechanicznie bez
uszkodzenia nabłonka.
13) Zmiany na błonie śluzowej policzków obserwuje się najczęściej w okolicy zębów zniszczonych
próchnicą. Leczenie wyłącznie ogólne.
5. Wrzodziejąca (Ulcerating).
- Przewlekłe zapalenie grzybicze przyjmujące postać owrzodzenia występujące w przypadku
zaawansowanego zespołu AIDS.
3. Zmiany droŜdŜakowate występujące na skórze w okolicy kątów ust.
1) Postać przebiegająca z zapaleniem kątów ust stanowi 7,4% ogólnej liczby zachorowań na
droŜdŜakowe zapalenie jamy ustnej u osób HIV dodatnich i chorych na AIDS.
14) Często towarzyszy droŜdŜycy rumieniowo-zanikowej.
15) pęknięcia nabłonka o układzie promienistym, które rozchodzą się w stronę błony śluzowej.
2.
Infekcje wirusowe
- Leukoplakia włochata
- u 20-30% pacjentów z zakaŜeniem HIV i AIDS.
16) Zmiana związana jest z infekcją wirusem Epstein-Barr.
17) Występuje we wszystkich grupach chorych na AIDS nie wykluczając dzieci.
Leukoplakię włochatą stwierdza się równieŜ u osób leczonych immunosupresyjnie
– pionowe białe fałdy na bocznej krawędzi języka z podniesioną, pokarbowaną powierzchnią,
– nieusuwalne mechanicznie białe plamy o róŜnych rozmiarach,
– niekiedy gęsto skupione, białe grudki, nieco wypukłe, nieograniczone, niebolesne, bezobjawowe,
– zmiany nie występują poza jamą ustną,
– u niektórych pacjentów obecny niewielki odczyn zapalny.
- Herpes
- Herpes simplex typ 1 – głównie w jamie ustnej; Herpes simplex typ 2 – głównie w obrębie narządów
płciowych.Oczywiście moŜe występować zamiennie.
18) opryszczkowe zapalenie jamy ustnej
- pęcherzyki umiejscowione głównie na podniebieniu, a takŜe na błonie śluzowej policzków, języka,
dziąseł i warg.
4) Są one bardzo bolesne i często pękają, tworząc nadŜerki.
5) ZakaŜenie wirusem Herpes moŜe przyjmować nietypową formę szczelin na języku lub owrzodzeń z
parestezjami i świądem.
166
6) Płytkie owrzodzenia na języku przypominające zakaŜenie bakteryjne często są pochodzenia
herpesowego (HSV-2).
Rozpoznanie moŜe być postawione na podstawie badań cytologicznych przez wykazanie obecności
charakterystycznych komórek olbrzymich lub przy wykorzystaniu komercyjnych testów z przeciwciałami
monoklonalnymi
RóŜnicowanie owrzodzeń w jamie ustnej w przebiegu zakaŜenia wirusem HIV powinno obejmować infekcje
wirusem Herpes i afty.
- Półpasiec (Herpes zoster)
• Typowe jednostronne zmiany pęcherzykowe z objawami neurologicznymi.
19) Zmiany mają charakter pęcherzykowych zmian wzdłuŜ jednej lub więcej gałązki nerwu trójdzielnego.
20) Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej mogą obejmować połowę podniebienia wraz z wyrostkiem
zębodołowym.
21) Zmianom towarzyszą objawy bólowe, zajęcie węzłów chłonnych i gorączka.
22) Wykwity pęcherzykowe mogą być rozsiane równieŜ w innych okolicach ciała, podobnie jak w ospie
wietrznej. Rozpoznanie zwykle nie nastręcza trudności.
Cechą charakterystyczną półpaśca w przebiegu AIDS jest występowanie częstych nawrotów.
- Przydatne moŜe być oznaczenie obecności swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG oraz wykazanie
wielojądrowych komórek olbrzymich w materiale biopsyjnym.
- ZakaŜenie wirusem brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus, HPV).
- Wirusy z tej grupy mogą wywołać zmiany o charakterze brodawek zarówno w obrębie jamy ustnej (HPV
6, HPV 16)
23) kłykciny kończyste (HPV 6, HPV 11) w obrębie krocza
24) ogniskowy przyrost nabłonka.
25) HPV 16 i HPV 18 są uwaŜane za wirusy potencjalnie onkogenne.
26) Brodawki spotykane u zakaŜonych HIV mogą mieć róŜnorodny wygląd kliniczny od kalafiorowatych
uszypułowanych zmian do płaskich dobrze odgraniczonych wypukłości. Na dziąsłach mogą tworzyć
wyraźnie odgraniczone, uniesione wykwity.
27) Ogniskowy przerost nabłonka występuje pod postacią lekko uniesionych grudek o gładkiej powierzchni.
Zmiany wywołane przez wirusa brodawczaka mogą być niezauwaŜalne i nie powodować dolegliwości.
- Cytomegalia (CMV)
- Jest to zwykle infekcja uogólniona, ale mogą występować płytkie owrzodzenia w jamie ustnej
(spowodowane ograniczonym zapaleniem naczyń)
28) Inne lokalizacje narządowe: mózg, siatkówka, płuca, przewód pokarmowy, ślinianki, nerki i nadnercza.
29) Zapaleniu gruczołów ślinowych towarzyszy zmniejszone wydzielanie śliny (xerostomia)
30) Rozpoznanie: izolacja wirusa z moczu, krwi, nasienia lub materiału biopsyjnego ze zmiany
zlokalizowanej.
31) Leczenie jest zwykle dwufazowe: indukcja preparatami doŜylnymi w pełnej dawce, a potem doŜywotnie
leczenie podtrzymujące zredukowanymi dawkami preparatów doŜylnych lub doustną postacią
gancycloviru.
Skuteczność leczenia jest problematyczna. W wypadku zmian ograniczonych do przewodu pokarmowego
dyskutuje się konieczność stosowania leczenia podtrzymującego.
- Infekcja cytomegalowirusowa występuje zwykle przy poziomie komórek CD4 poniŜej 200 (zwykle poniŜej
50).
PoniewaŜ CMV jest jednym z bardzo częstych powodów występowania wad wrodzonych takich jak: ślepota,
głuchota i opóźnienie rozwoju to naleŜy odsunąć od opieki nad pacjentami z HIV i AIDS pracownice w ciąŜy.
- Mięczak zakaźny
- Wywoływany jest przez wirusa z rodziny Poxviridae.
32) Dla pacjentów zakaŜonych HIV moŜe być on bardzo zakaźny.
33) Zmiany mogą występować równieŜ na twarzy. Mają charakter pęcherzyków wypełnionych cieczą.
Rozgniecenie pęcherzyka powoduje uwolnienie płynu i jego bardzo, nawet dla osób zdrowych, zakaźnej
zawartości.
3.
Infekcje bakteryjne
W przebiegu AIDS obserwuje się zakaŜenia: gronkowcowe, paciorkowcowe, pałeczką odmieńca i pałeczką
grypy jak równieŜ gronkowcowe zapalenie okołomieszkowe, trądzik, ropnie i ropowice skóry, zapalenie
gruczołów potowych, niesztowice, krosty i zapalenia tkanki łącznej o róŜnym nasileniu. W jamie ustnej nosicieli
HIV i chorych na AIDS obserwuje się często wrzodziejące zapalenie dziąseł, które moŜe być pierwszym
objawem zakaŜenia. Czynnikiem etiologicznym są wrzecionowce (Bacillu fusiformis) i krętki (Spirochaeta s.
167
Borrelia Vincenti) oraz bakterie o większej zjadliwości (Bacteroides melanogenicus). Często zakaŜeniom
bakteryjnym towarzyszą infekcje grzybicze np. Pityrosporum.
- Zdarzają się teŜ zakaŜenia pałeczką zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae), która wywołuje zapalenie języka
klinicznie podobne do kandydozy. Rozpoznanie takich przypadków opiera się na wynikach posiewu (3).
Zmiany nowotworowe na skórze i błonach śluzowych jamy ustnej w przebiegu zakaŜenia wirusem HIV
- Mięsak Kaposiego
- Chłoniak (Lymphoma)
- Rak kolczystokomórkowy
U osób z AIDS występować mogą róŜnego rodzaju nowotwory nabłonkowe, zlokalizowane równieŜ w jamie
ustnej.
WERSJA II
• Wysypka w ostrej chorobie retrowirusowej:
pacjentów zakaŜonych HIV, u których rozwija się ostra choroba retrowirusowa zalicza się do kategorii
klinicznej A zakaŜenia wirusem HIV,
ostra choroba retrowirusowa występuje u 40 – 90 % pacjentów pomiędzy 1 a 8 tygodniem od zakaŜenia
HIV,
objawy są wynikiem reakcji układu odpornościowego na zakaŜenie HIV i trwają około 2 tygodni,
czasem ostra choroba retrowirusowa przebiega skąpoobjawowo a jedynym objawem jest kilkudniowy
stan podgorączkowy,
wysypka jest niecharakterystyczna, plamisto-grudkowa lub rumieniowa, zlokalizowana na twarzy,
tułowiu, kończynach, dłoniach, stopach,
wysypka pojawia się zwykle po ustąpieniu gorączki, czyli około 4 tygodnia po zakaŜeniu, ustępuje
samoistnie po 5 dniach od wystąpienia, nie wymaga leczenia,
oprócz wysypki do objawów ostrej choroby retrowirusowej naleŜą: gorączka, limfadenopatia, zapalenie
gardła, bóle stawowe i mięśniowe, biegunka, bóle głowy, rzadziej hepatosplenomegalia, owrzodzenia
jamy ustnej i narządów płciowych, pleśniawki, ubytek masy ciała, zespoły i aseptyczne zapalenia
neurologiczne
•
Naczyniakowatość bakteryjna (bacillary angiomatosis):
zakaŜenie wywołane przez Bartonella henselae lub/i Bartonella quintana (tlenowe pałeczki G(-)),
kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV,
Ŝywoczerwone grudki → guzki krwawiące przy drobnych urazach,
zmiany pojedyncze lub mnogie, leŜące śródskórnie lub płytko podskórnie,
zmiany mogą wystąpić równieŜ na śluzówkach jamy ustnej czy odbytu,
choroba naczyniowo – proliferacyjna,
rozplem drobnych naczyń oprócz skóry i śluzówek takŜe w wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym,
węzłach chłonnych, na śluzówkach przewodu pokarmowego,
u pacjentów ze znacznym obniŜeniem odporności (CD4 < 50 kom/µl)
hist.– pat.: ziarniniaki, martwica, proliferacja drobnych naczyń skóry, obrzęk śródbłonka, bakterie
wokół naczyń,
rozpoznanie – wykrycie DNA bakterii PCRem,
leczenie: erytromycyna 400 mg 3 razy dziennie przez 3 miesiące lub doksycyklina 100 mg 2 razy
dziennie przez 3 miesiące
• ZakaŜenia gronkowcowe skóry (staphylodermie):
folliculitis = zapalenie mieszków włosowych – stan zapalny ujścia mieszka przechodzący na cały
mieszek i jego otocznie; wykwitem pierwotnym jest Ŝółta krosta o napiętej pokrywie, przebita włosem,
otoczona rąbkiem zapalnym; dotyczy głównie skóry twarzy, pośladków, pach, wzgórka łonowego,
owłosionej skóry głowy; leczenie: neomycyna, tetracyklina, erytromycyna miejscowo w aerozolu czy
Ŝelu a gdy zmiany rozległe doustnie antybiotyki według antybiogramu
czyraczność = furunculosis – liczne czyraki w rozmaitym okresie rozwoju i o rozmaitej lokalizacji;
naciek zapalny w otoczeniu mieszka włosowego → drobny, sinoczerwony, Ŝywo bolesny guzek →
przebita włosem krosta na szczycie guzka → oddzielenie się czopa martwiczego z pozostawieniem
kraterowatego ubytku → niewielka blizna; leczenie: kompresy ichtiolowe, po wykształceniu się czopa
martwiczego – jego nacięcie i usunięcie, antybiotyki podane ogólnie według antybiogramu
czyrak gromadny = carbunculus – powstaje w wyniku zlewania się pojedynczych czyraków, liczne
czopy martwicze w nacieczonym ognisku, leczenie głównie chirurgiczne
168
• Opryszczka (herpes simplex):
reaktywacja utajonego zakaŜenia ze zwoju nerwu trójdzielnego (HSV1) lub ze zwoju splotu
krzyŜowego (HSV2)
HSV1: wargi, błony śluzowe jamy ustnej, twarz, tułów, kończyny
HSV2: narządy płciowe, okolice odbytu, cewka moczowa
objawy prodromalne (pieczenie, niewielka bolesność) 2-3 dni przed wystąpieniem wykwitów → drobne
pęcherzyki z tendencją do grupowania się, początkowo wypełnione treścią surowiczą, później ropną →
nadŜerki i strupy
opryszczka wargowa (pęcherzyki wokół warg, na błonie śluzowej jamy ustnej, policzków, gardła,
przełyku, czasem w formie głębokich, trudno gojących się owrzodzeń),
opryszczka narządów płciowych (zmiany w postaci bolesnych nadŜerek i owrzodeń z towarzyszącym
powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych, u kobiet: srom, pochwa, szyjka macicy, u męŜczyzn:
prącie, krocze, okolice odbytu, proctitis herpetica – u homoseksualistów, z silnym bólem odbytu,
gorączką, zaparciem),
opryszczka oczna (zmiany na spojówkach i na rogówce, bolesne, mogą powodować upośledzenie
wzroku),
uogólnione zakaŜenie HSV (zmiany rozsiane na całej skórze w rozmaitym okresie rozwoju +
opryszczka narządów wewnętrznych m.in.: wątroby, płuc, tchawicy, oskrzeli),
leczenie: w zaleŜności od nasilenia objawów klinicznych acyklowir 400 mg 3 razy dziennie doustnie
przez 7-10 dni, w cięŜkich przypadkach acyklowir doŜylnie 800 mg 3 razy dziennie przez 5-10 dni
•
Półpasiec (herpes zoster):
reaktywacja utajonego zakaŜenia VZV
cięŜkość objawów i przebiegu zaleŜy od stopnia niedoboru odporności,
półpasiec obejmujący więcej niŜ 1 dermatom lub ponowne wystąpienie półpaśca – kwalifikacja do
kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV,
na podłoŜu zmian rumieniowych tworzą się pęcherzyki i pęcherze ze skłonnością do grupowania i
zlewania się, o jednostronnym układzie w obrębie zajętego segmentu unerwienia, z silnymi
nerwobólami,
głównie skóra twarzy i klatki piersiowej,
postać uogólniona = rozsiana (ognisko pierwotne o typowym wyglądzie + zmiany typu ospa wietrzna
rozsiane poza ogniskiem pierwotnym),
inne odmiany kliniczne: zgorzelinowa, krwotoczna, oczna,
leczenie: jak w opryszczce + małe dawki kortykosteroidów + witaminy z grupy B + karbamazepina
przeciwbólowo + naświetlania laserem stymulującym w przypadku neuralgii
• Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum):
infekcja wywołana MCV 1 lub MCV 2 naleŜącym do pokswirusów DNA,
na podłoŜu niezapalnym drobne, twarde grudki, barwy perłowej, półprzezroczyste, z zagłębieniem w
środku, niebolesne, przy ucisku wydobywa się z nich kaszkowata treść,
zmiany goją się bez tworzenia strupków, nie pozostawiają blizn,
grudki mogą występować i na skórze, i na błonach śluzowych, u pacjentów z HIV często wokół oczu,
na twarzy, rękach, narządach płciowych,
leczenie: 5% imikwimod w kremie, łyŜeczkowanie, wyciskanie mechaniczne, mroŜenie zmian ciekłym
azotem
• Brodawczak ludzki (human papilloma virus):
częste nawroty dawnej infekcji HPV u chorych z HIV,
brodawki pospolite = zwykłe (HPV 2, 1, 4, 7) – szarobrunatne, hiperkeratotyczne grudki o wyniosłej,
szorstkiej, kalafiorowato nierównej powierzchni, usadowione na niezapalnej skórze, niebolesne, zwykle
mnogie, czasem grupujące lub zlewające się, zwykle na dłoniach; przebieg przewlekły, nawrotowy;
leczenie: zamraŜanie ciekłym azotem, łyŜeczkowanie, elektrokoagulacja, kwas salicylowy 20% w
płynie, preparat Verrumal, laser CO2, wstrzykiwanie doogniskowe 0,1% wodnego roztworu
bleomycyny, 5% imikwimod miejscowo
brodawki płciowe (typy nieonkogenne HPV 6, 11, 42, 43, 44) – kłykciny kończyste = condylomata
acuminata, brodawczaki krtani, kłykciny gigantyczne Buschkego – Loewensteina; typy onkogenne
(HPV 16, 18, 31, 33, 66, 34, 35) – choroba Bowena na skórze i erytroplazja Queyrata na błonach
śluzowych narządów płciowych, rak kolczystokomórkowy sromu, prącia, odbytu, rak szyjki macicy;
leczenie: jak brodawki pospolite + wycięcie chirurgiczne, podofilina lub podofilotaksyna miejscowo
169
dysplazja szyjki macicy i rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) szyjki macicy – kwalifikacja do
kategorii B zakaŜenia HIV
•
Kandydoza:
zakaŜenia Candida albicans, C. glabrata, C. crusei, C. tropicalis,
zmiany mogą być na skórze i/lub błonach śluzowych,
przewlekła, nawracająca lub oporna na leczenie kandydoza błony śluzowej jamy ustnej, gardła, pochwy
lub sromu – kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV,
kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli lub płuc – kwalifikacja do kategorii klinicznej C zakaŜenia
HIV,
postać rzekomobłoniasta kandydozy błony śluzowej jamy ustnej: białe, wypukłe, często zlewające się
ze sobą, serowate pleśniawki,
postać ostra zanikowa kandydozy błony śluzowej jamy ustnej: przekrwiona błona śluzowa, gładki,
czerwony, obrzęknięty język, dotkliwy ból przy piciu i jedzeniu,
postać rozrostowa = hipertreficzna kandydozy błony śluzowej jamy ustnej: białawe, nieusuwalne
tarczki na błonie śluzowej policzka,
kandydoza narządów płciowych: świąd, pieczenie, bolesne oddawanie moczu, grube, białe, serowate
naloty, białe, grudkowate upławy,
inne odmiany kliniczne: zapalenie kącików warg, zanokcica = paronychia, wyprzenia w zgięciach
skórnych,
leczenie: miejscowo ketakonazol, mikonazol, klotrimazol; ogólnie ketokonazol, flukonazol; oporne na
klasyczne azole C. glabrata i C. krusei leczyć itrakonazolem, worikonazolem, posakonazolem,
kaspofunginą, amfoterycyną B w postaci liposomowej
•
Kryptokokoza:
guzki, pęcherzyki, grudki jak w mięczaku zakaźnym,
twarz, szyja, kark, owłosiona skóra głowy,
Cryptococcus neoformans – grzyb szeroko rozpowszechniony w glebie, powietrzu, ptasich wydalinach,
do zakaŜenia dochodzi droga powietrzną przez inhalację komórek grzyba, następnie rozwija się postać
płucna i dochodzi do dalszego rozsiewu drogą krwionośną,
leczenie: flukonazol doustnie 400 mg na dobę przez 8 tygodni, potem 200 mg na dobę aŜ do ustąpienia
zmian,
kryptokokoza pozapłucna – kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV
•
ZakaŜenia dermatofitami:
Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum,
zakaŜenie drogą kontaktową,
nawracająca, trudna w leczeniu grzybica stóp, paznokci, podudzi,
grzybica stóp: międzypalcowa (3 i 4 przestrzeń międzypalcowa), złuszczająca (podeszwy, boczne
części stóp), potnicowa (sklepienie stopy),
grzybica paznokci: podpłytkowa dalsza i boczna, podpłytkowa bliŜsza, wewnątrzpłytkowa, biała
powierzchowna,
grzybica skóry gładkiej: policykliczne ogniska grudek i pęcherzyków, nasilony świąd, rumień,
złuszczanie, zmiany szerzą się obwodowo zanikając w centrum,
grzybica paznokci: itrakonazol, terbinafina,
grzybica skóry gładkiej: miejscowo klotrimazol, mykonazol, ketokonazol, terbinafina
•
Łojotokowe zapalenie skóry (dermatitis seborrhoica):
w populacji ogólnej 5%, w populacji zakaŜonych HIV 40 – 80%,
prawdopodobna etiologia – grzyb Pityrosporum ovale,
zmiany rumieniowo – złuszczające i wysiękowe, przerzedzenie brwi i włosów,
fałdy nosowo – wargowe, uszy, brwi, czoło, owłosiona skóra głowy, pachy, pachwiny, okolica
narządów płciowych,
średnie glikokortykosteroidy miejscowo, 2% ketokonazol miejscowo w kremie lub szamponie,
ketokonazol 200-400 mg na dobę doustnie, roztwór 2-3% kwasu salicylowego miejscowo
•
Świerzbiączka guzkowa (prurigo nodularis):
czynnik etiologiczny nieznany,
u chorych zakaŜonych HIV z CD4 < 200 kom/µl,
guzki o średnicy około 1cm, silnie swędzące, z hiperpigmentacją i hiperkeratozą, przeczosy,
170
leczenie: leki przeciwhistaminowe, silne kortykosteroidy miejscowo, fototerapia, krioterapia, leki
uspokajające
• Świerzb (scabies):
hiperkeratotyczne ogniska grudek i pęcherzyków, łuszczące się, bardzo swędzące (świąd nasila się w
cieple, w czasie snu), przeczosy,
głównie dłonie, stopy, pod piersiami u kobiet, pachy, pachwiny, okolice pępka, pośladki, okolice
płciowe,
choroba zakaźna wywołana przez pasoŜyta z rodzaju roztoczy – Sarcoptes scabiei hominis =
świerzbowiec ludzki,
zakaŜenie drogą kontaktową, rzadziej za pośrednictwem przedmiotów,
u osób ze znaczną immunosupresją – świerzb norweski (zmiany pokryte nawarstwionym naskórkiem,
grubymi strupami, zmiany obejmujące takŜe plecy, twarz, paznokcie),
rozpoznanie: obraz kliniczny, badanie mikroskopowe zeskrobin naskórka,
leczenie: lindan miejscowo przez 3 dni, 5% maść permetrynowa jednorazowo, iwermektyna w
jednorazowej dawce doustnej 400 µg/kg m.c., maść Wilkinsona (15% siarki, 15% dziegciu na paście
cynkowej) przez klika dni,
ubrania, bielizna, pościel – wyprana i wyprasowana w wysokiej temperaturze
• Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma = KS):
nowotwór złośliwy pochodzenia mezenchymalnego, typu naczyniakomięsak, o lokalizacji
wielonarządowej,
ryzyko rozwoju mięsaka Kaposiego kilkaset razy wyŜsze u osób zakaŜonych HIV niŜ u niezakaŜonych,
jego wystąpienie jest ściśle związane z zakaŜeniem wirusem opryszki typu 8 - HHV-8 (kontakty
homoseksualne, krew, ślina), którego działanie onkogenne polega na indukowaniu angiogenezy,
pierwotnym miejscem rozwoju mięsaka Kaposiego jest śródbłonek naczyń,
4 postacie kliniczne: klasyczna u osób starszych na kończynach dolnych, endemiczno-afrykańska,
wtórna będąca następstwem jatrogennej immunosupresji, epidemiczna związana z HIV,
postać epidemiczna mięsaka Kaposiego – kwalifikacja do kategorii klinicznej C zakaŜenia HIV,
na skórze: kończyny, tułów, twarz (nos, małŜowiny uszne, powieki); zmiany wyniosłe, niebolesne,
czerwonobrunatne lub brązowe, dobrze odgraniczone od otoczenia, róŜnej wielkości, mogą zlewać się
ze sobą powodując obrzęk limfatyczny,
na błonach śluzowych: podniebienie twarde, tylna ściana gardła, krtań (przeszkoda mechaniczna
utrudniająca oddychanie), narządy płciowe, spojówki; zmiany mogą ulegać owrzodzeniu, wtórnemu
nadkaŜeniu bakteryjnemu,
narządowo: węzły chłonne, przewód pokarmowy, płuca,
rozpoznanie: hist.-pat. wycinka z guza (wynaczynione erytrocyty wokół nowopowstałych naczyń, złogi
hemosyderyny, nacieki limfocytów, komórek wrzecionowatych KS), badanie PCR HHV-8,
leczenie: krioterapia, radioterapia, wstrzykiwanie doogniskowe bleomycyny, winblastyny, IFN-α,
retinoidy w Ŝelu miejscowo, chemioterpia ogólnie (liposomalne daunrubicyna i doksorubicyna +
paklitaksel lub ABV = adriamycyna + bleomycyna + winkrystyna)
• Leukoplakia włochata (hairy leukoplakia):
nieusuwalne, gęsto skupione, białe grudki, nieostro odgraniczone, niebolesne, czasami zaburzenia
smaku,
na bocznych powierzchniach języka, na wewnętrznej stronie policzków i warg,
kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV,
prawdopodobna etiologia – replikacja EBV w komórkach nabłonka,
leczenie: podofilina miejscowo, duŜe dawki acyklowiru
•
Zapalenie dziąseł (gingivitis):
etiologia nieustalona,
nadŜerki, owrzodzenia, silny ból, często krwawienie,
moŜe dochodzić do niszczenia szkliwa, obnaŜenia szyjek zębów, destrukcji kostnych części przyzębia,
wypadania zębów,
leczenie: miejscowe leczenie odkaŜające + metronidazol ogólnie,
kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV
171
105. Zmiany nowotworowe w przebiegu AIDS.
WERSJA I
Do chorób definiujących AIDS naleŜą mięsak Kaposiego, Chłoniami nieziarnicze, rak szyjki macicy.
Wprowadzenie HAART i związane z nim przedłuŜenie Ŝycia doprowadziło do wzrostu zapadalności na inne
nowotwory : ziarnica złośliwa, rak odbytu, choroba Castlemana, szpiczak mnogi i rak płuc.
Mięsak Kaposiego (KS – Kaposi sarkoma)
Mięsak Kaposiego jest nowotworem wywodzącym się ze śródbłonka naczyniowego, o etiologii
najprawdopodobniej wirusowej, związanej z zakaŜeniem jednym z wirusów grupy opryszczki . HHV-8. W
przebiegu zakaŜenia HIV występuje prawie wyłącznie u homo- i biseksualnych męŜczyzn. Przenosi się podczas
kontaktow seksualnych, przez krew i ślinę. Jego działanie onkogenne polega na indukcji angiogenezy. MoŜe
pojawić się w kaŜdym stadium deficytu odporności, ale częściej przy niskiej liczbie limfocytów CD4+.
WyróŜniamy 4 postacie kliniczne KS: klasyczną, endemiczno-afrykańską, wtórną i epidemiczną. Postać
epidemiczna naleŜy do chorób definiujących AIDS. Tempo progresji tego nowotworu jest róŜne. Zmiany
lokalizują się najczęściej na skórze i śluzówkach jamy ustnej, narządów płciowych, spojówkach, w węzłach
chłonnych, płucach i p. pokarmowym. Na skórze przybierają postać guzków, lekko uniesionych ponad
powierzchnię lub w poziomie skóry, o zabarwieniu czerwono-brunatnym. Mogą być pojedyncze lub mnogie,
mogą zlewać się ze sobą. Zlokalizowane w miejscach podatnych na urazy (np. podeszwy stóp) łatwo krwawią.
Ogniska nowotworu na śluzówkach mają formę czerwonych lub fioletowych przebarwień. Na podniebieniu
twardym mogą naciekać tylną ścianę gardła i krtani co utrudnia oddychanie, mogą nadkaŜać się bakteryjnie. W
płucach powoduje: duszność, kaszel, ból w klatce, krwioplucie. W RTG zmiany guzkowe, nacieki
śródmiąŜszowe i wysięk w opłucnej. W p. pokarmowym: ból, nudności i krwawienia.
Stosuje się terapie miejscowa, ogólną i antyretrowirusową. Miejscowo, we wczesnym stadium CD4
>200 kom/ul, krioterapię, radioterapię wstrzykiwanie bleomycyna, winblastyny, interferonu, retinoidy. W
chemioterapii zaleca się podawanie lizosomalnych antracyklin oraz paklitakselu. HAART naleŜy wdroŜyć jak
najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Podczas chemioterapii konieczna jest profilaktyka toksoplazmozy,
pneumocystodozy: kotrymoksazol 960 mg/3Xtyg.
Chłoniaki nieziarnicze NHL
Ryzyko wystąpienia chłoniaka u zakaŜonych HIV jest około stukrotnie większe niŜ w pomaturalny
przebieg zakaŜenia HIV/AIDS u dorosłych i dzieci populacji ogólnej. Wykazano związek między rozwoje
chloniaka, a zakaŜeniem HHV-8 i EBV. 90% chłoniaków u zakaŜonych HIV pochodzi z komórek B,
charakteryzują się one wysoką złośliwością i szybką progresją; bardzo częsta jest lokalizacja pozawęzłowa.
Rokowanie zaleŜy od stopnia zaawansowania zmian, wysokości LDH, wieku (>35), liczby lif. CD4 (<100).
Pod względem hist-pat wyróŜnia się:
• chłoniaki narządowe i uogólnione: rozlany chłoniak z duŜych kom B, chłoniak immunoblastyczny,
chłoniak typu Burkitta.
• pierwotny chłoniak OUN
• pierwotny chłoniak jam surowiczych
Chłoniaki narządowe i uogólnione
Występuje szybka progresja, najwaŜniejszym objawem jest powiększenie węzłów, są twarde,
niebolesne, nieprzesuwalne, w pakiecie. Stwierdza się nacieki w: p. pokarmowym, wątrobie, szpiku, jądrach,
klatce. Towarzyszą zazwyczaj: gorączka, nocne poty, złe samopoczucie, spadek masy, bóle kości, głowy. Pełna
diagnostyka musi być wykonana w ciągu tygodnia. Pobieramy cały węzeł, morfologia, OB, CRP, LDH, GGTP,
mocznik, kreatynina, USG j. brzusznej, RTG klatki, TK szyi, klatki, brzucha, biopsja szpiku i punkcja
lędźwiowa.
Stopień zaawansowania określa się na podstawie klasyfikacji Ann-Arbor.
W leczeniu rutynowo stosuje się schemat CHOP w 6 cyklach: cyklofosfamid, adriamycyna,
winkrystyna, prednizolon. Równocześnie z chemioterapią oraz przez miesiąc po jej zakończeniu kotrymoksazol
960 mg/3xtydz. Po pierwszym nawrocie moŜna rozwaŜyć autologiczny przeszczep.
Chłoniak Burkitta występuje często przy wysokiej liczbie CD4+, natomiast chłoniak pierwotny mózgu
i chłoniaki immunoblastyczne z reguły pojawiają się u chorych ze skrajnym niedoborem odporności.
172
Pierwotny Chłoniak OUN – PCNSL
Jest to chłoniak wywodzący się z duŜych kom B lub immunoblastyczny, rzadziej chłoniak Burkitta.
Rozwija się u ludzi z zaawansowanym niedoborem odporności. U wszystkich chorych wykazano zakaŜenie
EBV. Objawy to bóle głowy, postępujące niedowłady połowicze, poraŜenia nerwów czaszkowych i zaburzenia
mowy.
W badaniu PMR występuje wzrost stęŜenia białka, niewielka cytoza. W NMR ogniska hipointensywne
T1-zaleŜne, ulegające litemu lub obrączkowatemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Otoczone są strefą
umiarkowanego obrzęku, powodując efekt masy. Zmiany lokalizują się w jądrach podstawy, ciele
modzelowatym, płatach czołowych, we wzgórzu.
RóŜnicujemy z: ropniami o etiologii toksoplazmozowe, bakteryjne, kryptokokowej. Leczenie polega na
radioterapii, rokowanie jest nie pomyślne, chorzy nie przeŜywają 3 miesięcy.
Pierwotny chłoniak jam surowiczych – PEL
Występuje na powierzchniach błon surowiczych, kom nowotworowe wykrywane w płynach
ustrojowych. Chemioterapia jest mało skuteczna, rokowanie złe.
Inwazyjny rak szyjki macicy
Rak szyjki macicy jest ściśle związany etiopatogenetycznie z zakaŜeniem genotypami onkogennymi
(najczęściej 16 i 18) wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), przenoszonego drogą płciową. Ocenia się, Ŝe około
50% kobiet HIV(+) jest takŜe zakaŜonych HPV. ZakaŜenie HIV sprzyja przechodzeniu zakaŜenia HPV w stan
przewlekły i transformacji nowotworowej. W związku ze znacznym wydłuŜeniem Ŝycia kobiet zakaŜonych HIV
ryzyko wystąpienia u nich raka szyjki macicy wzrosło, a zachorowania obserwuje się w młodszym wieku w
porównaniu z populacją nie zakaŜoną HIV. Inwazyjny rak szyjki macicy moŜe pojawić się w kaŜdym stadium
zaawansowania niedoboru odporności. Objawy są nie charakterystyczne: ból w miednicy małej, nieprawidłowe
krwawienia i przedłuŜające się miesiączki. W diagnostyce naleŜy uwzględnić kolposkopie.
WERSJA II
Mięsak Kaposiego
Istnieje kilka postaci mięsaka Kaposiego (Kaposi’s sarcoma = KS): klasyczna, endemiczna, związana z
immunosupresją lub transplantacjami oraz epidemiczna.
Postać klasyczna występuje najczęściej u mieszkańców Europy Wschodniej i regionu
śródziemnomorskiego, o wiele częściej u męŜczyzn (♂:♀ = 15:1), średni wiek zachorowania wynosi 64
lata. Typowo pojawia się na skórze rąk i stóp i rozprzestrzenia się na całe kończyny górne i dolne.
Czasem pojawia się obrzęk limfatyczny. W 10 % przypadków zajęte są śluzówki i/lub narządy
wewnętrzne.
Postać endemiczna występuje w Afryce i typowo pojawia się na skórze kończyn u dorosłych, u dzieci
zaś moŜe wystąpić agresywna postać z limfadenopatią.
Postać związana z immunosupresją lub transplantacjami występuje u osób Ŝyjących na obszarach
postaci klasycznej. Początek objawia się średnio 2,5 roku po zabiegu przeszczepu, 4x częściej u
męŜczyzn. W połowie przypadków zajęte są śluzówki, węzły i/lub narządy wewnętrzne.
Postać epidemiczna zawiązana jest z zakaŜeniem HIV.
Mięsak Kaposiego był rzadko notowany przed pandemią AIDS, natomiast z czasem stał się jedną z
najczęstszych chorób wskaźnikowych AIDS. Ryzyko KS u osób z AIDS jest ok. 178 x większe niŜ w ogólnej
populacji, ze wskaźnikiem względnego ryzyka > 10 000. Najczęściej spotykany był u męŜczyzn homo- i
heteroseksualnych, którzy mieli 10 x większe ryzyko w porównaniu z osobami uŜywającymi doŜylnie
narkotyków (heteroseksualiści: 2 – 3 x większe ryzyko). Prewalencja u homoseksualistów wynosi 30 – 40 % i
koreluje z liczbą partnerów. Mniejsze ryzyko towarzyszyło pozajelitowemu naraŜeniu na HIV, osobom rasy
czarnej oraz dzieciom. KS pozostaje rzadszy u kobiet: w US ♂:♀ = 6:1, a w Afryce 2:1. W krajach rozwiniętych
uwaŜany jest za STD występującą niezaleŜnie od zakaŜenia HIV, w Afryce przenosi się ponadto jako infekcja
wrodzona oraz wieku dziecięcego.
Ludzki herpeswirus γ – HHV-8 – został wykryty w zmianach skórnych i narządowych w 90 %
wszystkich postaci KS (w tym u osób HIV-negatywnych), stąd określa się go jako herprewirus związany z KS
(KS-associated herpes virus = KSHV). Filogenetycznie podobny jest do wirusów HHV-6 i -7. Infekcja HHV-8
ogranicza się do komórek jednojądrzastych krwi obwodowej, komórek B CD19, makrofagów i komórek
nabłonkowych. Wirus występuje w ślinie i nasieniu. Zawiera wiele genów zaburzających wzrost komórki, m. in.
173
BCL-2 oraz analogi cyklin, ponadto produkuje białka indukujące angiogenezę. Efekt mitotyczny białka Tat
wirusa HIV moŜe działać synergistycznie z KSHV w promocji wzrostu komórek wrzecionowatych i
angiogenezy. Czynnik HHV-8 występuje w postępujących fazach KS, choć moŜna go znaleźć w ok. ⅓
preparatów tkankowych pacjentów z AIDS bez KS, sugerując proces rozsiany i permisywną rolę w rozwoju KS.
Rzadko znajduje się go w tkankach pacjentów z AIDS, u których jeszcze nie zdiagnozowano KS.
Mięsak Kaposiego jest zaburzeniem angioproliferacyjnym spowodowanym dysregulacją
immunologiczną. Zmiany wczesne są teoretycznie odwracalne. W następnym etapie dochodzi do aktywacji
odpornościowej z odpowiedzią opartą na Th1 i produkcji cytokin, co powoduje rozwój faktycznego nowotworu.
Pierwotne zakaŜenie KSHV jest bezobjawowe. Naturalna historia zakaŜenia obejmuje z czasem progresję i
zajęcie wielu narządów.
Zmiany skórne w KS są barwy czerwonej do czerwono – purpurowej, mogą mieć postać od płaskiej
plamy, przez lekko wyniosłą grudkę, do guzka (zmiany > 0,5 cm są zazwyczaj guzkowe), mają nieregularny
naciekowy brzeg. Zmiany małe i wczesne bądź zapalne i wrzodziejące mogą być cięŜkie do zdiagnozowania;
podobny wygląd moŜe mieć tkanka ziarninowa lub naczyniaki krwionośne. Mikroskopowo KS charakteryzuje
się duŜymi atypowymi proliferującymi komórkami wrzecionowymi, które wyścielają przestrzenie naczyniowe,
wychodzeniem erytrocytów poza obręb naczyń, przebarwieniami z hemosyderyny oraz złogami hialiny. KS ma
tendencje do nacieku wokół duŜych struktur naczyniowych, blisko powierzchni nabłonkowych lub
mezotelialnych bądź torebek narządów.
Pomimo zajęcia skóry w ¾ przypadków (jest to często miejsce pierwszej manifestacji klinicznej), nie jest
ona jedynym dotkniętym miejscem. Trzewny KS występuje równieŜ w ¾ przypadków, jednak bywa rozpoznany
dopiero w badaniu sekcyjnym. Spośród narządów najczęściej zajęte są płuca, węzły chłonne, przewód
pokarmowy, rzadziej wątroba i układ moczowo – płciowy, zaś wyjątkowo rzadko nadnercza, serce, śledziona i
inne narządy. Pomimo potencjalnego występowania wieloogniskowego, KS wywodzi się z pojedynczego
pierwotnego źródła – typowo dla nowotworu. Choć KS moŜe być rozsiany, zdarzają się pojedyncze ogniska i to
niekoniecznie w skórze. Bronchoskopia i gastroskopia mogą przyczynić się do zdiagnozowania KS, jednak
obarczone są duŜymi błędami.
W leczeniu KS stosuje się liczne cytostatyki w mono- bądź politerapii, są to m. in.: adriamycyna,
doksorubicyna, winblastyna, winkrystyna, windezyna, etopozyd, bleomycyna oraz IFN-α. Częściową lub
całkowitą remisją udało się uzyskać w części przypadków leczenia schematem: doksorubicyna + bleomycyna +
windezyna. Schemat adriamycyna + winkrystyna + bleomycyna okazał się skuteczny przy zajęciu płuc. Na
ograniczone, duŜe i bolesne zmiany stosuje się radioterapię. Leczenie zmian skórnych jest bardziej
skuteczniejsze niŜ narządowych. Leczone zmiany mogą wykazywać brak atypowych komórek wrzecionowatych
jedynie z pozostałościami łącznotkankowymi, częściej jednak terapia prowadzi tylko do częściowej regresji w
postaci zmniejszenia liczby komórek w/w lub nabłonkowatych. PrzeŜycie pogarszają współistniejące choroby
związane z AIDS, granulocytopenia oraz toksyczność leków. Z drugiej strony obecność KS wydaje się
przyspieszać postęp kliniczny zakaŜenia AIDS; wcześniej i częściej pojawiają się infekcje oportunistyczne.
Jednak KS rzadko jest bezpośrednią przyczyną zgonu (a jeśli juŜ, to z powodu masywnego zajęcia płuc). Wirus
moŜe być wykrywalny pomimo terapii p/herpeswirusowej, choć wiadomo, Ŝe występowanie KS maleje wraz ze
stosowaniem terapii p/retrowirusowej. KS przebiega mniej agresywnie u osób leczonych HAART, choć
wdroŜenie terapii przed rozwojem KS nie wpływa widocznie na ten rozwój; u osób przyjmujących 1 lek
p/retrowirusowy występuje 13 % mniej KS, a przy 3 lekach – 59 % mniej.
Chłoniaki złośliwe
Ryzyko rozwoju chłoniaków złośliwych jest zwiększone w stanach niedoborów odporności, w tym w
AIDS: tu występowanie NHL jest ponad 70 x większe (względne ryzyko > 100), zaś choroby Hodgkina – ponad
10 x większe (względne ryzyko 8). 5 x większe jest ryzyko zachorowania na szpiczaka mnogiego. Zajęcie
narządów moŜe być tu dwojakie: albo mamy do czynienia z chłoniakami układowymi – heterogenną grupą
rozrostów wychodzących z róŜnych typów komórek i ze zróŜnicowanym zajęciem narządów albo są to chłoniaki
OUN. W pierwszej grupie moŜe być zajętych wiele narządów oraz powszechne jest występowanie
pozawęzłowe. Typową odmianą nowotworu limfatycznego w AIDS jest NHL z komórek B o stopniu złośliwości
od pośredniego do wysokiego. NHL z komórek T o wysokim stopniu złośliwości wykazuje związek z
zakaŜeniem EBV, gł. w jamie ustnej. Niektóre posiadają fenotyp Ki-1.
Choroba Hodgkina
Choroba Hodgkina (HD) moŜe występować częściej u osób zakaŜonych HIV, choć nie naleŜy do chorób
wskaźnikowych AIDS. Względne ryzyko waha się od 5 do ok. 18. W zakaŜeniu HIV HD przebiega zwykle
bardziej agresywnie. Najczęściej dotyka osoby przyjmujące doŜylnie narkotyki. HD w HIV rozpoznawana jest
typowo w III lub IV stadium, o mieszanym podtypie komórkowym (MC), z zajęciem szpiku, z licznymi
174
komórkami Reeda – Sternberga i wykazuje związek z zakaŜeniem EBV. W zajętych węzłach chłonnych częsta
jest proliferacja fibrohistiocytoidalnych komórek podścieliska. Pacjenci z HD w HIV częściej niŜ pozostali
posiadają objawy kwalifikujące ich do grup B, czyli: gorączkę, poty nocne i/lub utratę > 10 % masy ciała
(pacjenci bez tych objawów naleŜą do grup A). Podobnie przy HD w HIV częściej występuje zaburzenie co
najmniej jednej linii hematopoezy (anemia / leukopenia / trombocytopenia). Częściej ma miejsce zajęcie
narządów pozawęzłowych – szpiku, wątroby i śledziony. Ogólnie HD występuje w późnych etapach zakaŜenia
HIV, chociaŜ wcześniej w porównaniu z NHL. Prawdopodobne jest wystąpienie uogólnionego powiększenia
węzłów chłonnych – obraz kliniczny moŜe naśladować przetrwałą uogólnioną limfadenopatię (PGL). Rzadziej
natomiast niŜ u pozostałych chorych występuje powiększenie węzłów śródpiersia. Infekcja HIV obniŜa
pozytywną odpowiedź na terapię oraz przeŜycie. Zastosowanie HAART poprawia kontrolę infekcji i pozwala na
zastosowanie bardziej agresywnej chemioterapii. Obecność mutacji ∆32 receptora chemokinowego CCR5
znacznie obniŜa ryzyko rozwoju HD u zakaŜonych HIV-1, natomiast obecność odmiany SDF1-3’A podwaja
ryzyko w układzie heterozygotycznym, a w homozygotycznym – zwiększa 4 x.
Chłoniaki nieziarnicze (NHL)
Osoby zakaŜone HIV są bardziej podatne na rozwój NHL, choć stosowanie HAART zmniejsza to ryzyko.
W patogenezie chłoniaków związanych z AIDS zaznacza się udział róŜnorodnych czynników predysponujących
poliklonalną prolierację komórek B; są to: zmniejszony nadzór immunologiczny związany ze spadkiem CD4,
zniszczenie pęcherzykowych komórek dendrytycznych prowadzące do zaburzenia apoptozy i promujące
klonalną proliferację komórek B, przewlekła stymulacja antygenowa przejawiająca się poliklonalną
hipergammaglobulinemią, infekcja EBV oraz dysregulacja cytokinowa. Proliferacja komórek B manifestuje się
klinicznie przetrwałą uogólnioną limfadenopatią (PGL). Z czasem pojawia się ekspansja oligoklonalna, a
ostatecznie dochodzi do monoklonalnej proliferacji komórki, w której nagromadziło się dostatecznie wiele
mutacji.
Kliniczna charakterystyka NHL w AIDS jest zróŜnicowana: ok. 80 % występuje układowo – w węzłach
lub poza nimi – natomiast ok. 20 % dotyczy OUN. Pacjenci z AIDS w chwili rozpoznanie układowego chłoniaka
najczęściej przechodzili juŜ infekcje oportunistyczne i cechują się cięŜkim niedoborem odporności z niską liczbą
CD4. Objawami chłoniaków OUN są najczęściej: ubytki pamięci, splątanie, letarg; rzadziej występują: bóle
głowy, niedowład połowiczy, afazja, napady drgawkowe i poraŜenia nn. czaszkowych. Radiologicznie (TK/MR)
widoczne są pojedyncze lub mnogie dyskretne zmiany kształtu pierścieniowego, bardzo podobne do tych
obserwowanych w toksoplazmozie OUN.
Makroskopowo NHL w AIDS prezentują się jako małe nacieki, ogniskowe zmiany guzkowe bądź
większe zmiany guzowate. Zmiany wieloogniskowe mogą występować w obrębie pojedynczego narządu. Pod
względem obrazu mikroskopowego moŜna wśród chłoniaków układowych wyróŜnić 2 duŜe grupy, obie
wywodzące się z komórek B. Ok. 30 % stanowią chłoniaki wysokiego stopnia „podobne do Burkitta”
(klasyfikacja REAL), klasyfikowane jako SNCLL i nazywane chłoniakami Burkitta z lub bez zróŜnicowania
plazmoblastyczngo (klasyfikacja kilońska) lub chłoniakami Burkitta związanymi z AIDS. Składają się one z
komórek o okrągłym jądrze, z co najmniej jednym wyraźnym jąderkiem i skąpą cytoplazmą. Komórki te tworzą
zwarte masy bądź nieregularnie naciekają prawidłowe tkanki bez znaczącej martwicy. Pomiędzy nimi mogą
występować makrofagi. Druga duŜa grupa NHL, obejmująca pierwotne chłoniaki OUN oraz 70 % chłoniaków
układowych, to DLBCL (duŜe rozsiane komórki B; klasyfikacja REAL), które mogą być albo immunoblastyczne
z/bez zróŜnicowania plazmocytowego albo rozsiane centroblastyczne (klasyfikacja kilońska). Typy
immunoblastyczne składają się z komórek ze średnią lub duŜą ilością cytoplazmy, z lub bez cech
plazmocytowych (ekscetryczne jądra i zasadochłonna cytoplazma), z duŜym okrągłym lub owalnym jądrem i
pojedynczym wyraźnym jąderkiem. Typy z duŜymi komórkami cechują się mniejszą ilością cytoplazmy, jednym
lub więcej obwodowymi jąderkami w jądrze z rozproszoną chromatyną. Często widoczna jest martwica.
NHL w AIDS wykazują pewne odstępstwa w zakresie biologii molekularnej. Chłoniaki Burkitta
związane z AIDS mogą występować gdy liczba CD4 jest niska, lecz utrzymana, a nawet mogą być pierwszą
manifestacją AIDS. Praktycznie wszystkie z nich wykazują aktywację protoonkogenu c-myc, w 60 % występują
mutacje p53, w 30 % – EBV. Pomimo braku jawnych rearanŜacji genu bcl-6, jego drobne mutacje towarzyszą
60 % przypadków. Te chłoniaki pośredniego stopnia mają tendencję do występowania we wcześniejszym wieku
niŜ stopnia wysokiego. W przeciwieństwie do tego, związane z AIDS chłoniaki DLBCL wysokiego stopnia
występują typowo w późniejszym przebiegu AIDS, a ryzyko znacznie wzrasta ze spadkiem CD4. Infekcja EBV
występuje w 70 – 80 % przypadków. Często obecne są zaburzenia protoonkogenu bcl-6, w tym mutacja 5’końcowej sekwencji regulatorowej. RearanŜacje c-myc występują w ok. 20 %, natomiast mutacje p53 spotyka
się rzadko. 20 % NHL OUN to odmiana DLBL wysokiego stopnia, występująca w późnych etapach AIDS;
praktycznie wszystkie są wynikiem zakaŜenia komórek B przez EBV; mogą występować mutacje regionów
regulatorowych bcl-6.
175
Wysoki stopień większości chłoniaków związanych z AIDS jest pomocny diagnostycznie, zwłaszcza przy
małej ilości pobranego materiału. Wykorzystuje się stereotaktyczną biopsję mózgu, bronchoskopową biopsję
płuca lub endoskopową biopsję Ŝołądka. W określaniu populacji proliferującego klonu komórek pomocne są
barwienia immunohistochemiczne. Barwienie wspólnym antygenem leukocytowym (LCA; CD45) moŜe być
pomocne w uwidocznieniu nacieku limfatycznego przy rozległej martwicy.
Złośliwe NHL w AIDS często prowadzą do zgonu. Pod względem bezpośrednich przyczyn mniej więcej
równy udział ma zajęcie OUN, przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego. Stosowanie chemioterapii
ma zazwyczaj niewielki wpływ, pomimo krótkiej początkowej odpowiedzi. Średnie przeŜycie od czasu
rozpoznania wynosi mniej niŜ 1 rok.
Pierwotne chłoniaki wysiękowe (PEL)
Niewielka liczba NHL zw. z AIDS moŜe występować jedynie jako złośliwe komórki w wysiękach w
jamach ciała, bez obecności guzów, powiększenia węzłów czy narządów. Te chłoniaki – BCBLs – określane są
jako pierwotne wysiękowe (PEL) i manifestują się w wysiękach opłucnowych, osierdziowych i otrzewnowych.
Rokowanie jest niekorzystne. Są one związane z HHV-8 (KSHV); często występuje EBV przy braku rearanŜacji
c-myc, co upodabnia do NHL wysokiego stopnia spotykanych gdzie indziej. Nowotwory te cechują się duŜą
róŜnorodnością komórek, często z pewnymi cechami róŜnicowania plazmocytowego. Charakterystyka
cytologiczna obejmuje: duŜe komórki ze średnią / obfitą cytoplazmą, najczęściej jednojądrzaste (zdarzają się
komórki dwu- lub wielojądrowe), z jednym lub wieloma jąderkami oraz ziarnistą chromatyną.
Immunofenotypowanie wykazuje markery CD30, 38, 45, 71 oraz EMA. Niektóre B-komórkowe NHL
wysokiego stopnia HHV-8(+) występują jako guzy lite, a ich cechy morfologiczne i immunofenotypowe
przypominają PEL – określamy je jako pozajamowe PEL.
Chłoniaki MALT
Zmiany nowotworowe w układzie MALT dotyczą proliferacji limfatycznej poza węzłami chłonnymi,
zwykle w przewodzie pokarmowym, oskrzelach i śliniankach. Wykazują one związek z AIDS zarówno u
dorosłych, jak i u dzieci. Spektrum moŜliwych zmian obejmuje: myoepitelialne zap. ślinianki (MESA) z
chłoniakiem MALT niskiego stopnia, samego chłoniaka MALT niskiego stopnia, chłoniaka rozsianego
wielkokomórkowego, atypową limfoidalną hiperplazję płucną oraz z. limfatycznego ŚZP. W przeciwieństwie do
zmian MALT występujących w innych przypadkach niedoborów odporności, np. po przeczepach, które to
ograniczają się po ustąpieniu immunosupresji, te w AIDS mają agresywny przebieg i niekorzystne rokowanie.
Chłoniaki skóry
U pacjentów z AIDS spotyka się skórne NHL. Pomimo Ŝe ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides =
MF) jest częstym pierwotnym chłoniakiem skóry u osób z zaburzeniami odporności, rzadko widuje się takie
zmiany w związku z AIDS. MoŜna je podzielić na 2 grupy: chłoniaki T-komórkowe CD30+ oraz chłoniaki Bkomórkowe wysokiego stopnia. Skórne chłoniaki T-komórkowe (CTCL) są podobne do tych u osób nie
zakaŜonych HIV, często występujące jak zlokalizowane guzki, mogące ulegać spontanicznej regresji. Chłoniaki
skórne B-komórkowe typu DLBCL mogą przez wiele miesięcy nie dawać rozsiewu poza skórę, jednak nie
ulegają regresji. Pacjenci z AIDS u których diagnozuje się CBCL / CTCL są zazwyczaj w zaawansowanym
stadium i umierają z powodu infekcji oportunistycznych.
Chłoniak plazmoblastyczny jamy ustnej
Jest to wyróŜniający się typ NHL, występujący w jamie ustnej bądź w Ŝuchwie osób zainfekowanych
HIV. Zmiany dotyczą typowo śluzówek i dziąseł, z moŜliwości rozprzestrzenienia się na głębiej połoŜone
struktury. Mikroskopowo przedstawia się jako duŜe komórki z obfitą cytoplazmą i ekscentrycznie połoŜonym
jądrem z pojedynczym jąderkiem połoŜonym centralnie w jądrze. Mogą być widoczne figury mitotyczne oraz
martwica pojedynczych komórek. Barwienie immunohistochemiczne pokazuje minimalną lub nieobecną
ekspresję LCA i CD20 – markera komórek B – natomiast obecne są markery plazmocytowe CD38 i 138. Często
udaje się zidentyfikować w komórkach EBV.
Z. rozsianej naciekowej limfocytozy (DILS)
ChociaŜ nie jest to chłoniak, ok. 3 % pacjentów z HIV posiada nacieki limfocytowe narządów
wewnętrznych imitujące chłoniaka. Opisywany zespół cechuje się przetrwałą limfocytozą CD8, które to komórki
powodują wielonarządowe nacieki. Najczęściej zajęte są ślinianki przyuszne, powodując obustronny obrzęk
176
twarzy oraz suchość w jamie ustnej (kserostomię). Rzadziej zajęte są płuca, mięśnie i wątroba. U niektórych
pojawia się alb neuropatia obwodowa albo zap. wielomięśniowe. Występowanie DILS zmniejsza się wraz z
uŜyciem HAART.
Szpiczak mnogi
O ile hipergammaglobulinemia jest częsta u pacjentów z AIDS, o tyle gammapata monoklonalna juŜ nie.
Obserwuje się zarówno przemijające jak i przetrwałe paraproteinemie. Paraproteiny mają wysoką aktywność
p/HIV. Te same mechanizmy molekularne, które prowokują NHL z komórek B, mogą powodować rozwój
szpiczaków, choć z drugiej strony obniŜenie funkcji komórek T z powodu HIV moŜe zmniejszyć stymulację do
róŜnicowania plazmocytowego. Tak czy inaczej, w AIDS istnieje 5 x większe ryzyko szpiaczaka.
Inne nowotwory
U dorosłych jedynie mięsak Kaposiego, chłoniaki nieziarnicze i płaskonabłonkowe raki szyjki macicy
stanowią część kryteriów rozpoznania AIDS. Ale i występowanie innych nowotworów złośliwych jest
przeciętnie 2,7 x większe przy współistnieniu AIDS. U osób z HIV nawet nowotwory nie przypisywane ściśle do
AIDS rozpoznaje się we wcześniejszym wieku niŜ u osób nie zaraŜonych. Zjawisko to tłumaczyć moŜna utratą
regulacji immunologicznej. Obecnie w erze HAART, przy dłuŜszej przeŜywalności pacjentów, choroby
rozrostowe odpowiedzialne są za ponad ¼ zgonów w AIDS.
Epidemiologicznie i statystycznie stwierdzono częstsze występowanie następujących nowotworów w
AIDS: odbytu, pochwy, ziarnicy złośliwej, wątroby, płuc, czerniaka, nosogardzieli, białaczek, jelita grubego
oraz nerek. Co ciekawe rak prostaty występuje rzadziej u zakaŜonych HIV niŜ w populacji ogólnej.
Guzy mięśni gładkich (leiomyoma i leiomyosarcoma) nie są powszechne, jednak występują znacząco
częściej u dzieci z HIV, będąc drugim co do częstości typem nowotworu. Stąd u dzieci leiomyosarcoma
uznawane jest za kryterium diagnostyczne AIDS; względne ryzyko wynosi 10 000. Tego rodzaju guzy związane
są z zaraŜeniem komórek mm. gładkich EBV.
U osób z HIV obserwuje się zaburzenia nabłonków płaskich, z dysplazją i rakiem włącznie. Względne
ryzyko raka szyjki wynosi 3, a odbytu aŜ 30. U jednej na pięć kobiet z HIV bez zmian na szyjce moŜe rozwinąć
się SIL w ciągu 3 lat, co potwierdza potrzebę wykonywania badań cytologicznych w tej populacji. Dysplazja
nabłonka szyjki jest u kobiet z HIV częstsza niŜ u nie zakaŜonych. Jeszcze większe jest ryzyko rozwoju
dysplazji i raka płaskonabłonkowego odbytu u męŜczyzn homoseksualnych. Podobnie rak prącia występuje
częściej w AIDS, choć nie jest to silna zaleŜność. Za powyŜsze zmiany u obu płci odpowiada w duŜym stopniu
zakaŜenie HPV. Raki płaskonabłonkowe w AIDS są częściej wieloogniskowe, rozległe i trudniejsze do leczenia.
Infekcje HIV zwiększa ryzyko rozwoju raka skóry, gł. podstawnokomórkowego (BCC), który to jest
drugim co do częstości rakiem skóry w AIDS. BCC w HIV są najczęściej powierzchowne, multicentryczne i
zlokalizowane na tułowiu. Dla jego rozwoju nie ma znaczenia stopień immunosupresji. Znamiona dysplastyczne
i czerniak występują u zakaŜonych HIV pomimo braku wywiadu rodzinnego w tym kierunku. Średnia wieku, w
którym rozpoznawane są zmiany, jest niŜsza u zakaŜonych, ponadto zmiany są często grubsze i wcześniej dają
przerzuty.
Rak płuca występuje u zakaŜonych 4,5 x częściej i średnio w młodszym wieku. U ponad 80 % HIV(+)
pacjentów rak istnieje w III lub IVo zaawansowania, jest zatem nieoperacyjny. MoŜe tu nie być silnego związku
z immunosupresją, gdyŜ wiele przypadków występuje przy bezobjawowej lub skąpoobjawowej infekcji HIV.
ZakaŜenie HIV u młodych męŜczyzn 2 x zwiększa szansę rozwoju nowotworów jąder, jako Ŝe są to
najczęstsze guzy lite w tej grupie. Większość przypadków ma miejsce zanim AIDS osiągnie fazę kliniczną.
Stadium rozwoju guza jest wówczas podobne jak u osób nie zakaŜonych, wydaje się równieŜ Ŝe AIDS nie
pogarsza odpowiedzi na terapię.
Osoby zaŜywające doŜylnie narkotyki często zakaŜają się WZW, co z kolei zwiększa u nich ryzyko raka
wątrobowokomórkowego (HCC).
Nie stwierdza się częstszego występowania nowotworów łagodnych u osób HIV(+).
Z pewnością lepsze leczenie zakaŜenia HIV, przedłuŜające przeŜycie chorych, spowoduje spodziewany
wzrost występowania u nich zmian rozrostowych.
106. AIDS u kobiet
-
Tendencja wzrostowa zachorowań w Polsce i krajach rozwiniętych – droga heteroseksualna!
2x bardziej naraŜone na zaraŜenie niŜ męŜczyźni
Problem ciąŜy i porodu:
• ZakaŜenia oportunistyczne w czasie ciąŜy
• Ryzyko zakaŜenia płodu podczas porodu – ↓ przez rutynowo wykonywane cięcie cesarskie i
177
farmakoterapię ↓ wiremię
Kontrola ginekologiczna
• zakaŜenia oportunistyczne
• Choroby nowotworowe ( w tym wskaźnikowe)
- inwazyjny rak szyjki macicy
• CiąŜa
- 90% dzieci zaraziło się od swoich matek. Reszta drogami typowymi dla dorosłych
-
KaŜda cięŜarna powinna mieć zaproponowane badanie na HIV (ale nie moŜna jej zmusić.)
107. ZakaŜenia HIV matczyno – płodowe. (108)
108. Obraz kliniczny i rozwój zakaŜenia HIV i AIDS u dzieci.
-
90% dzieci zaraziło się od swoich matek. Reszta drogami typowymi dla dorosłych
90% zaraŜonych dzieci jest w Afryce subsaharyjskiej
>10% ryzyko rozwoju AIDS i zgonu w ciągu 6 mies. w 1rz
Wiremia u dzieci jest 4-5razy wyŜsza
Szybciej uszkodzony jest OUN
Zaburzenia rozwojowe i zahamowanie wzrastania
Szybki rozwój zakaŜeń oportunistycznych w tym PCP z 70% ryzykiem zgonu
Większa toksyczność leków
W Polsce zwykle rozpoznawane w stadium AIDS, bo kobiety nie podlegają właściwej kontroli
Ryzyko transmisji wertykalnej wynosi 15-30% a u niemowląt dodatkowo karmionych piersią – 50%
Stosowanie HAART w ciąŜy daje 1% ryzyko
Właściwa kontrola matki moŜe dać poz wiermi <50/ul:
1. ocena wiremi i poz CD4+ w 36 tyg.
2. DoŜylny wlew retrowiru podczas porodu naturalnego
3. Podanie noworodkowi Retrowiru i 3TC do 12h od porodu
Gdy dowiemy się o tym ze matka jest zaraŜona zbyt późno wówczas podajemy noworodkowi:
- Retrowir
- 3TC z Viramune lub Kaletra
Negatywny test u matki → MoŜna odstawić leczenie dziecku
Bezwzględny zakaz karmienia piersią! KaŜdy miesiąc karmienia zwiększa ryzyko transmisji o 1% a po
miesiącu jest juŜ 20%
Noworodek wymaga diagnostyki i leczenia:
1. Odessać!
2. WdroŜyć profilaktykę jw.
3. Szczepienie przeciw HBV u dzieci matek HBV+ w 1 dobie!
4. NIE SZCZEPIĆ NA GRUŹLICĘ! Do czasu wykluczenia HIV
5. Do 5 doby Ŝycia pobrać krew na dgn HIV
- CD4/CD8
- Hodowla wirusa
- HIV RNA
6. Morfologia ok. 10-14dnia! Leczenie niesie z sobą duŜe ryzyko głębokiej niedokrwistości
7. Wczesna suplementacja Fe i kw. Foliowy
8. Dgn w kierunku HBV i HCV
ZaraŜenie HIV moŜna wykluczyć dopiero w 4 m. Ŝ. Po ujemnych testach! Przeciwciała IgG matki są we krwi
dziecka do 18mŜ
Objawy zakaŜenia u dzieci:
Początkowo nieswoiste:
- gorączka, limfadenopatia, hepatosplenomegalia, zap. ślinianek, atopowe/łojotokowe zap. skory
nawracające zakaŜenia bakteryjne górnych dróg oddechowych
HIV encefalopatia
- zahamowanie rozwoju psychofizycznego
178
-
zab. funkcji poznawczych
opóźnienie mowy
zaniki korowe i poszerzenie przestrzeni płynowych
Klasyfikacja kliniczna zakaŜenia u dzieci wg WHO:
Stan immunologiczny
Bez niedoboru
Umiarkowany
Zaawansowany
Głęboki
Io :
IIo:
IIIo:
IVo:
-
Wartość limf TCD4 w róŜnych grupach wiekowych
<11 mies.
>35%
30-35%
25-30%
<25%
12-35 m
>30%
25-30%
20-25%
<20%
39-59 m
> 25%
20-24%
15-19%
<15%
>5 lat
>500/ul
350-499/ul
200-349/ul
<200/ul <15%
bezobjawowo
limfadenopatia co najmniej 2 grup węzłów >1 cm
Hepato-splenomegalia
Zapalenie skory – zmiany grudkowo-pęcherzowe, swędzące
Grzybica paznokci
Zapalenie kącików ust i czerwieni wargowej
BrzeŜne zap. dziąseł
Rozlegle brodawki wirusowe >5%
Rozsiany Mięczak Zakaźny
Nawracające zap. jamy ustnej
Powiększenie ślinianek
Półpasiec
Nawracające infekcje górnych dróg oddechowych
niedoŜywienie i ↓mc
przewlekła biegunka >14dni
goraczka>1 mies o torze ciągłym lub przerywanym
Przewlekła/nawracająca kandydoza jamy ustnej
Leukoplakia włochata
Gruźlica węzłów chłonnych reagująca na leczenie p/prątkowe
Gruźlica płuc
CięŜkie nawracające zap. płuc (2x/6 mies)
Martwicze i wrzodziejące zap. dziąseł, jamy ustnej/ ozebnej
Objawowe limfocytarne zap. płuc
Przewlekle zmiany w płucach zal od HIV – rozstrzenie
Przewlekła niedokrwistość (<8 g/dl), leukopenia( <0.5G/L) i maloplytkowość (<50G/L)
Zesp. wyniszczenia
PCP płuc
CięŜkie nawracające zakaŜenia bakteryjne
Przewlekła opryszczka (> 1 m-c)
Kandydoza układowa
Gruźlica pozapłucna lub uogólniona
Mięsak Kaposiego
CMVretinitis
Toksoplazmoza OUN
Kryptokokoza pozapłucna
HIV encefalopatia
Grzybice uogólnione
Przewlekła kryptosporidioza z biegunka
Chłoniak pierwotny OUN, NHL
PML
Objawowa nefropatia z HIV
Objawowa kardiomiopatia z HIV
179
109. Zasady leczenia przeciwwirusowego zakaŜeń HIV i AIDS
•
Obecnie jest zarejestrowanych 20 preparatów leczniczych. Podzielonych na 4 klasy:
NRTI/NtRTI – nukleozydowe / nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy,
NNRTI – nienukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy,
PI inhibitory proteazy,
FI inhibitory fuzji,
Pracuje się nad inhibitorami integrazy i inhibitorami koreceptora CCR5.
•
NRTI:
najstarsza klasa leków p/wirusowych,
wnikają do wnętrza komórki i ulegają przemianie do aktywnych metabolitów, ulegają
fosforylacji i imitują fizjologiczne nukleotydy, zostają wbudowane do tworzącego się pro
wirusowego DNA, a to uniemoŜliwia powstanie mostków stabilizujących podwójną nić DNA i
powoduje przedwczesne zakończenie jego syntezy
NNRTI:
łączą się z aktywnym centrum odwrotnej transkryptazy i ją hamują i uniemoŜliwiają
połączenie z nukleotydami
nie wymagają aktywacji we wnętrzu komórki
PI:
zablokowanie czynności proteazy – czyli rozszczepiania kodowanego przez gen gag-pol
prekursorowego polipeptydu na białka rdzeniowe i prekursorowi enzymów przez to potomne
cząstki wirusa są niedojrzałe i niezdolne do rozmnaŜania się → pozbawione zakaźności
często wspomagane rytonawirem
FI:
zablokowanie wnikania wirusa do komórki CD4
enfluwirtyd (ENF)
zarejstrowany dla pacjentów wcześniej leczonych
•
•
•
•
Cele leczenia antyretrowirusowego:
poprawa funkcji układu odpornościowego wzrost liczby limfocytów CD4
maksymalna i długotrwała supresja replikacji HIV
zmniejszenie częstości występowania chorób związanych z zakaŜeniem HIV
zmniejszenie śmiertelności
poprawa jakości Ŝycia
•
Zalecenia dotyczące rozpoczęcia leczenia:
u wszystkich zakaŜonych z objawami AIDS
u chorych bez objawów gdy liczba limfocytów CD4<200kom./µl – z badań klinicznych
wynika, Ŝe optymalnym momentem do rozpoczęcia terapii jest il. limf CD4 200-350kom./µl
na podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia wpływają teŜ:
poziom wiremii HIV RNA
szybkość obniŜania się liczby limfocytów CD4
wiek pacjenta
zdolność pacjenta do współpracy
współistniejące schorzenia i uzaleŜnienia
gdy wiremia jest wysoka bądź współistnieje zakaŜenie HCV a liczba limf. CD4 wynosi 200350kom./ul to większość ośrodków wdraŜa leczenie przeciwretrowirusowe,
gdy liczba limf. CD4 >350kom./µl zaleca się odroczenie leczenia, z wyjątkiem przypadków
przebiegających z wysoką wiremią HIV RNA (>100 000kopii/ml)
u pacjentów z zakaŜeniami oportunistycznymi jak: MAC, PML, gruźlica – odroczyć leczenie
do uzyskania stabilnego stanu pacjenta (ale udowodniono, Ŝe przedłuŜający się czas wysokiej
wiremii i niskiej liczby limf.CD4 zwiększa ryzyko chłoniaków i powikłań neurologicznych).
•
Schemat leczenia w początkowej terapii:
3 leki: 2 NRTI +NNRTI lub 2 NRTI + PI wspomagane rytonawirem (podkreśla się częste
mutacje na leki NNRTI)
180
pierwszorazowy HAART:
NRTI:
tenofowir / emtrycytabina lub tenofowir / lamiwudyna
zydowudyna / emtrycytabina lub zydowudyna / lamiwidyna
abakawir / emtrycytabina lub abakawir / lamiwudyna
NNRTI:
efawirenz (newirapina)
PI:
lopinawir + rytonawir, atazanawir + rytonawir, sakawinawir + rytonawir,
faosamprenawir + rytonawir
alternatywne leki w zestawie pierwszorazowym HAART:
NRTI: didanozyna / lamiwudyna lub didanozyna / emtrycytabina
PI: indynawir + rytonawir, atazanawir, fosamprenawir
kobiety cięŜarne:
kryteria włączania HAART są takie same jak dla populacji ogólnej,
uwzględnić wpływ teratogenny leków,
o ile stan zdrowia pacjentki pozwala odroczyć rozpoczęcie leczenia,
od 14.tygodnia naleŜy wdroŜyć HAART aby nie dopuścić do zakaŜenia drogą
wertykalną płodu,
u kobiet cięŜarnych, u których włączono HAART aby zapobiec transmisji
wertykalnej moŜna po porodzie przerwać leczenie jeśli pacjentka nie spełnia
kryteriów włączenia HAART
•
Monitorowanie przebiegu leczenia:
parametry immunologiczne i stęŜenie HIV RNA,
przed wdroŜeniem leczenia naleŜy zbadać ilość kopii HIV RNA, a takŜe po 4 tygodniach, 3 i 6
miesiącach od rozpoczęcia terapii i później co 3 – 6 miesięcy,
skuteczna terapia powinna doprowadzić do obniŜenia wiremii po 4 tygodniach leczenia o 2 log
< 400kopii/ml w 12 tyg. leczenia, a w 24 tyg. leczenia < 50kopii/ml,
liczbę limfocytów CD4 naleŜy oceniać co 3 – 6 msc,
badania morfologiczne krwi,
kontrola glikemii i profil lipidowy
•
Niepowodzenia terapeutyczne:
u 50 % pacjentów w 1. roku leczenia dochodzi do zmiany leczenia, z powodu:
działań niepoŜądanych
braku skuteczności p/wirusowej
interakcji między lekami
ciąŜy
•
Działania niepoŜądane:
ze strony układu pokarmowego o lekkim nasileniu w początkowej fazie terapii często ustępują
samoistnie bądź są leczone objawowo,
działania niepoŜądane prowadzące do zmiany leczenia:
nasilona biegunka, która nie ustępuje mimo zastosowanego dodatkowego leczenia,
nasilone nudności – azydotymidyna, didanozyna,
polineropatia – stawudyna, didanozyna,
cięŜka niedokrwistość – azydotymidyna,
niewydolność nerek – tenofowir, indynawir,
kamica nerkowa – indynawir,
uszkodzenie wątroby – wszystkie leki, a najczęściej newirapina, typranawir,
Ŝółtaczka – newirapina, atazanawir, indynawir,
psychozy – efawirenz, azydotymidyna,
postępujące osłabienie mięśni – stawudyna, didanozyna,
zapalenie trzustki – didanozyna, tenofowir, lopinawir,
kwasica mleczanowa – po wszystkich NRTI,
cięŜkie odczyny alergiczne z zajęciem błon śluzowych i gorączką – abakawir,
NNRTI, fosamprenawir
181
•
Niepowodzenie leczenia przeciwretrowirusowego:
> 50kopii/ml po 6 msc leczenia w 2 badaniach
110. Prewencja zakaŜeń HIV w placówkach słuŜby zdrowia. Profilaktyka poekspozycyjna.
•
•
•
Ekspozycją zawodową nazywane jest naraŜenie na kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym w
związku z wykonywaną pracą. Do zakaŜenia moŜe dojść w wyniku naruszenia ciągłości skóry przez
zakłucie, zadrapanie lub skaleczenie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, zachlapanie
błon śluzowych lub uszkodzonej skóry, długotrwały kontakt skóry z duŜą objętością materiału
zakaźnego.
Grupy zawodowe najbardziej naraŜone na ryzyko zakaŜenia to pielęgniarki, lekarze (zwłaszcza
wykonujący zabiegi z naruszeniem ciągłości powłok), pracownicy laboratoriów, salowe, sanitariusze.
Do profilaktyki przedekspozycyjnej naleŜą wszystkie działania mające na celu zminimalizowanie
ryzyka transmisji HIV. Najbardziej efektywnymi metodami są te, które chronią przed ekspozycją na
materiał zakaźny. Podejmowane działania mają charakter indywidualny i społeczny mające na celu
zahamowanie szerzenia się zakaŜeń w poszczególnych grupach docelowych.
• Profilaktyka przedekspozycyjna ekspozycji zawodowych
Opiera się ona przede wszystkim na stosowaniu środków ochrony osobistej oraz przestrzeganiu zasad
bezpiecznej pracy. W warunkach zawodowych do ekspozycji dochodzi:
przezskórnie – przez zakłucie lub skaleczenie narzędziem zanieczyszczonym materiałem
zakaźnym,
przez zachlapanie błon śluzowych materiałem zakaźnym,
przez długi kontakt skóry (zwłaszcza uszkodzonej) z materiałem zakaźnym.
Podstawowym środkiem ochrony osobistej są rękawice lateksowe (powinny być dobrej jakości),
których uŜycie nie zwalnia z obowiązku mycia lub dezynfekcji rąk.
NaleŜy je stosować zawsze, gdy istnieje ryzyko kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym. W
przypadku zabiegów obarczonych ryzykiem zachlapania lub tworzenia aerozolu powinno się stosować
okulary i maski lub specjalne przyłbice na twarz oraz fartuchy ochronne. UŜyty, zanieczyszczony
materiał powinien być składowany w specjalnych pojemnikach, ostre narzędzia w twardych
opakowaniach.
Niedopuszczalne jest ponowne wkładanie igły do obsadki, gdyŜ jest to najczęstszy moment, w
którym dochodzi do zakłucia. Nie powinno się równieŜ przekraczać zalecanych przez producentów
opakowań objętości składowanych igieł. Przepełnione pudełka często ulegają uszkodzeniu przy
zamykaniu, a zawarte w nich igły mogą być przyczyną zakłucia.
Zanieczyszczenia biologiczne powinny być szybko usuwane zalecanymi środkami. Z uwagi na
moŜliwość jednoczesnej transmisji równieŜ innych drobnoustrojów, w tym wirusów hepatotropowych
HBV i HCV, zaleca się, aby stosowane metody dezynfekcji i sterylizacji obejmowały swoim spektrum
wszystkie te patogeny. Do odkaŜania zaleca się np. związki uwalniające chlor oraz 2% aldehyd
glutarowy.
Do ekspozycji dochodzi najczęściej przez nieuwagę lub popełniane błędy. Dlatego teŜ przygotowanie
odpowiednich prostych procedur pracy, dostosowanych do warunków panujących w danym oddziale
oraz co waŜniejsze przestrzeganie ich, zmniejsza ryzyko wystąpienia zakaŜenia zawodowego.
Złotą zasadą jest traktowanie wszystkich pacjentów jako potencjalnie zakaŜonych, a co za tym
idzie stosowanie takich metod pracy, aby nawet przy kontakcie z materiałem zakaźnym ryzyko
zakaŜenia było minimalne.
Bezzasadne zatem jest wykonywanie badań przesiewowych u kaŜdego przyjmowanego pacjenta.
Pomijając aspekt etyczny takiego badania i pewnego napiętnowania na oddziale osoby zakaŜonej,
naleŜy pamiętać, iŜ z uwagi na moŜliwość okienka serologicznego oraz czułość testów serologicznych
otrzymane wyniki mogą być fałszywie ujemne.
Gromadzenie i analiza danych na temat częstości i rodzaju ekspozycji na danym oddziale jest
niezwykle cenne, poniewaŜ pomaga w opracowaniu strategii profilaktycznej i unikaniu błędów w
przyszłości.
• Profilaktyka przedekspozycyjna zakaŜeń drogą krwiopochodną
Wprawdzie moŜliwości transmisji HIV tą drogą jest wiele, zaplanowane działania profilaktyczne są w
praktyce moŜliwe w przypadku zakaŜeń jatrogennych, zabiegów kosmetycznych, tatuaŜu i piercingu
oraz osób stosujących doŜylnie środki odurzające.
182
Minimalizację ryzyka w słuŜbie zdrowia oraz osiąga się przez stosowanie sprzętu jednorazowego
uŜytku, przestrzegania zasad bezpiecznej pracy, skutecznej dezynfekcji i sterylizacji sprzętu
wielorazowego uŜytku.
W przypadku zakaŜeń jatrogennych ryzyko zmniejszane jest równieŜ przez przesiewowe badania
dawców krwi i narządów. Obecnie w Polsce w pionie krwiodawstwa stosuje się testy przesiewowe
dawców oparte o przeciwciała oraz oznaczenie HIV-RNA w puli surowic, w celu maksymalnego
skrócenia okienka serologicznego.
Zastosowanie nowoczesnej diagnostyki krwiodawców pozwoliło na minimalizację ryzyka transmisji
HIV tą drogą, jednak nadal istnieje, choć w niewielkim stopniu, moŜliwość niewykrycia wczesnej fazy
zakaŜenia.
• Profilaktyka poekspozycyjna
W odróŜnieniu od profilaktyki przedekspozycyjnej zakaŜenia HIV, postępowanie poekspozycyjne ma
za zadanie zminimalizować ryzyko transmisji wirusa, jeśli doszło do kontaktu z materiałem zakaźnym,
oraz zapobiec szerzeniu się infekcji, jeśli doszło do zakaŜenia. Zmniejszenie ryzyka zakaŜenia osiąga
się za pomocą działań nieswoistych. Natomiast w przypadku, gdy doszło juŜ do transmisji wirusa,
zastosowanie wirostatyków umoŜliwia ograniczenie infekcji.
Do określenia profilaktyki stosowane są następujące skróty:
PEP – post exposure prophylaxis – profilaktyka po ekspozycjach zawodowych,
NONOPEP, nPEP – non occupational post exposure prophylaxis – profilaktyka po
ekspozycjach niezawodowych.
• Działania nieswoiste w profilaktyce poekspozycyjnej
Nie opisano jak dotąd moŜliwości działań nieswoistych zmniejszających ryzyko transmisji HIV w
przypadku ekspozycji seksualnych czy wprowadzenia materiału zakaźnego bezpośrednio do krwiobiegu
(transfuzja, iniekcje np. narkotyków).
W pozostałych przypadkach istnieją moŜliwości działań nieswoistych, które szybko zastosowane w
znaczący sposób zmniejszają ryzyko zakaŜenia (równieŜ HBV i HCV). Najczęściej są one stosowane w
związku z ekspozycjami zawodowymi.
Przede wszystkim naleŜy zachować spokój.
W przypadku zranienia nie naleŜy hamować krwawienia.
Miejsce skaleczone powinno być tak szybko jak to moŜliwe oczyszczone z materiału zakaźnego pod
bieŜącą wodą, najlepiej z uŜyciem mydła.
Nie jest wskazana dezynfekcja środkami mogącymi denaturować białko.
W przypadku zachlapania błon śluzowych naleŜy kilkakrotnie przemyć je wodą, o ile to moŜliwe, jak
najszybciej (w ciągu 2 godzin od zdarzenia) podać pojedynczą dawkę zydowudyny (retrovir, AZT),
Combiviru (lek łączony - lamiwudyna z zydowudyną) lub Truvady (lek łączony . tenofowir z
emtrycytabiną). Leki te powinny być zabezpieczone przez pracodawcę, zwłaszcza w zakładach opieki
zdrowotnej oddalonych od ośrodków referencyjnych. O fakcie naleŜy poinformować przełoŜonego, a
następnie zgłosić się do referencyjnego dla danego regionu ośrodka specjalistycznego zajmującego się
profilaktyką poekspozycyjną. Zazwyczaj są to oddziały lub kliniki chorób zakaźnych.
W przypadku zgłoszenia się osoby, która uległa ekspozycji niezawodowej, naleŜy ją uspokoić i jeśli to
konieczne udzielić pierwszej pomocy (np. zaopatrzenie rany, profilaktyka przeciwtęŜcowa itp.), a
następnie skierować do ośrodka referencyjnego z informacją o stosunkowo krótkim czasie moŜliwości
rozpoczęcia ewentualnej profilaktyki (do 72 godzin od zdarzenia).
W przypadku ekspozycji seksualnej (gwałt) naleŜy rozwaŜyć ryzyko ciąŜy i moŜliwości zastosowania
antykoncepcji po stosunku oraz skierować, w przypadku kobiet, na konsultację ginekologiczną. WaŜne,
aby poinformować taką osobę o zastrzeŜeniu przez nią danych osobowych w przypadku składania
zeznań na policji. Często spotykane są sytuacje późniejszych trudności w zastrzeganiu takich danych,
jeśli nie dokona się tego przy pierwszym przesłuchaniu.
• Terapia profilaktyczna HIV – postępowanie swoiste
Terapia profilaktyczna HIV polega na podawaniu leków antyretrowirusowych.
Ma to za zadanie ograniczyć szerzenie się zakaŜenia w organizmie w przypadku gdyby doszło do
transmisji HIV.
Zastosowanie takiego leczenia jest rozwaŜane u osób z ekspozycjami zawodowymi oraz wybranymi
niezawodowymi (kryminalne i incydentalne). W przypadku osób czynnie stosujących środki odurzające
oraz promiskuitów nie stosuje się PEP, a profilaktyka zakaŜenia HIV ogranicza się do działań
przedekspozycyjnych.
Leczenie trwa przez okres 28 dni.
183
Stosuje się co najmniej 2, a w przypadku ekspozycji duŜego ryzyka 3 leki.
Terapia wdraŜana jest do 72 godzin od zdarzenia.
Jednak terapię naleŜy rozpocząć jak najszybciej, gdyŜ wraz z upływem czasu zwiększa się
prawdopodobieństwo rozwoju zakaŜenia.
Istotne jest, aby ich dobór uwzględniał moŜliwość zakaŜenia szczepami lekkoopornymi wirusa i był
róŜny od stosowanego przez źródło zakaŜenia.
Schemat terapeutyczny ustalany jest indywidualnie w kaŜdym przypadku przez specjalistę chorób
zakaźnych w zaleŜności od statusu serologicznego źródła, historii jego leczenia antyretrowirusowego,
ryzyka ekspozycji, działań niepoŜądanych leków.
Przy podejmowaniu decyzji o wdroŜeniu lub nie terapii poekspozycyjnej oraz jej charakterze decyduje
ryzyko zakaŜenia. Dlatego teŜ niezwykle istotne dla specjalisty są wszelkie dane dotyczące źródła i
charakteru ekspozycji.
W przypadku ekspozycji personelu średniego, który nie ma dostępu do dokumentacji medycznej,
cennym jest przekazanie przez lekarza prowadzącego, lub lekarza dyŜurnego, wszelkich informacji
pomagających zakwalifikować źródło do grupy wysokiego lub niskiego ryzyka zakaŜenia.
Leczenie obarczone jest ryzykiem wystąpienia działań niepoŜądanych, które w około połowie
przypadków są odpowiedzialne za przerwanie terapii. Zazwyczaj są to dolegliwości ze strony układu
pokarmowego (nudności, wymioty, bóle brzucha) i złe samopoczucie, ale mogą wystąpić równieŜ inne
powaŜne powikłania (zapalenie trzustki, niedokrwistość, zapalenie wątroby, kwasica metaboliczna i
inne).
Niektóre leki mają potencjał teratogenny i nie mogą być stosowane u kobiet w ciąŜy. Dlatego teŜ
decyzja o wdroŜeniu takiego postępowania musi być bardzo starannie rozwaŜona i powinien tego
dokonać specjalista.
JeŜeli potencjalnym źródłem zakaŜenia jest uznana za osobę niezakaŜoną HIV, profilaktyka nie jest
włączana, a jeŜeli takie ustalenie zostanie dokonane po rozpoczęciu profilaktyki, to jest ona
przerywana.
W Polsce leczenie w ramach PEP jest bezpłatne w przypadku wszystkich ekspozycji zawodowych oraz
wybranych niezawodowych (np. wypadek, ekspozycje kryminalne, ekspozycja jatrogenna).
W innych przypadkach (zwłaszcza incydentalnych kontaktach seksualnych) koszt leczenia ponosi
pacjent.
W postępowaniu zaraz po zdarzeniu osobie eksponowanej oraz, o ile to moŜliwe, źródłu ekspozycji
wykonuje się następujące badania serologiczne:
źródło ekspozycji:
HBsAg, anty-HCV, anty-HIV (w wyjątkowych sytuacjach wykonuje się badania
molekularne)
NaleŜy mieć na uwadze, Ŝe badania źródła ekspozycji mają jedynie charakter
pomocniczy, poniewaŜ wyniki mogą być fałszywie ujemne z uwagi na okienko
serologiczne. Dlatego teŜ, gdy źródłem ekspozycji jest np. czynny narkoman lub
partner seksualny, źródłem jest zakaŜony HIV i mimo ujemnego wyniku oznaczenia
anty-HIV przy ekspozycji wysokiego ryzyka wdraŜana jest profilaktyka
poekspozycyjna.
NaleŜy jednak dąŜyć do jak najszybszego ustalenia statusu serologicznego takiej
osoby. W niektórych krajach dopuszcza się badanie źródła ekspozycji pracownika
medycznego bez uzyskania zgody. W Unii Europejskiej taka zgoda jest wymagana.
Niedopuszczalne jest wykonanie badań źródła ekspozycji bez uzyskania zgody.
Wyjątek stanowią pacjenci nieprzytomni.
osoba eksponowana:
zaraz po ekspozycji – anty-HIV, anty-HCV u wszystkich, anty-HBc total i HBsAg u
osób nieszczepionych przeciw zakaŜeniu HBV, zaś miano anty-HBs u osób
szczepionych w przeszłości,
jeśli uznano, Ŝe ekspozycja wiązała się z ryzykiem transmisji, badania
anty-HIV, HBsAg i anty-HCV wykonuje się równieŜ: po 4.6 tygodniach, 3 i 6
miesiącach, a anty-HCV ewentualnie dodatkowo po 12 miesiącach; przy naraŜeniu na
zakaŜenie wirusami hepatotropowymi powinno się równieŜ przez 6 miesięcy
wykonywać oznaczenia aminotransferaz 1 raz w miesiącu.
W przypadku stwierdzenia markerów zakaŜenia HIV czy HBV u osoby
eksponowanej nie wdraŜa się celowanej profilaktyki. NaleŜy pamiętać, aby do czasu
ostatecznego wykluczenia zakaŜenia HIV, osoba, która uległa ekspozycji, zachowała
wstrzemięźliwość seksualną lub przestrzegała zasad bezpiecznego seksu (np.
184
stosowanie prezerwatywy), nie była dawcą krwi i narządów, kobiety nie zachodziły w
ciąŜę, nie karmiły piersią.
• Postępowanie po naraŜeniu na zakaŜenie HBV, HCV
Jak juŜ wspomniano, PEP uwzględnia równieŜ ryzyko zakaŜenia HBV i HCV, z uwagi na podobną
drogę transmisji. MoŜliwa jest profilaktyka zakaŜenia HBV.
Po ekspozycji osób nieszczepionych lub szczepionych nieskutecznie (anty-HBs <10 IU/ml), bez
markerów wcześniejszego zakaŜenia (anty-HBc (-)) naleŜy podać swoistą immunoglobulinę oraz
rozpocząć szczepienie. Profilaktykę powinno się rozpocząć w ciągu 24 godzin od ekspozycji. Zalecane
jest sprawdzenie poziomu przeciwciał anty-HBs po pełnym cyklu szczepienia. U osób wcześniej
szczepionych, z ochronną liczbą przeciwciał (anty-HBs powyŜej 10 IU/ml),nie wdraŜa się profilaktyki
poekspozycyjnej. Sposób postępowania przedstawia tabela. Leczenie swoistą immunoglobuliną w 2007
r. nie jest finansowane przez NFZ. W przypadku ekspozycji zawodowej koszt ponosi pracodawca.
Postępowanie po ekspozycji na zakaŜenie HBV
Osoba z markerami czynnego zakaŜenia HBV (HBsAg (+))
Osoba z markerami przebytego zakaŜenia HBV (HBsAg (-),
anty-HBc (+)
Osoba niezaszczepiona, bez markerów zakaŜenia HBV
Osoba zaszczepiona, anty-HBs poniŜej 10 IU/m
Osoba zaszczepiona, anty-HBs powyŜej 10 IU/ml
Szczepienie (kontrola stęŜenia
przeciwciał anty-HBs po
zakończeniu cyklu szczepień)
nie
Swoista
immunoglobulina
nie
nie
tak
tak
nie
tak
tak
nie
nie
•
Nie ma opracowanego swoistego postępowania profilaktycznego w przypadku naraŜenia na zakaŜenie
HCV, jednak działania nieswoiste zmniejszają równieŜ ryzyko transmisji tego wirusa. Monitorowanie
pacjenta po ekspozycji umoŜliwia wykrycie wczesnego zakaŜenia. Ponad 60-80% nieleczonych infekcji
przechodzi w proces przewlekły (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, WZW C). Wykrycie
ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C i wdroŜona wówczas terapia zdecydowanie zwiększają
szanse na eliminację zakaŜenia (nawet do 94 % w porównaniu z leczeniem przewlekłego WZW C do
72 %).
•
Statystki Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych IMP w Łodzi wskazują, Ŝe blisko 55 %. chorób
zawodowych wśród pracowników opieki zdrowotnej to choroby zakaźne i inwazyjne. Ryzyko
zakaŜenia istnieje na skutek zranienia skóry skaŜonym ostrym narzędziem (np. igłą, skalpelem,
noŜyczkami) lub w wyniku kontaktu błon śluzowych lub uszkodzonej skóry (pęknięcia, otarcia
naskórka, zmiany zapalne, rany, owrzodzenia, zmiany atopowe skóry) z potencjalnie zakaŜoną krwią,
tkankami, płynami ustrojowymi pacjenta. Innym materiałem zakaźnym mogą być: nasienie i wydzielina
z pochwy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyny przesiękowe i wysiękowe oraz kał, mocz, wymiociny,
ślina, plwocina – jeśli zawierają domieszkę krwi.
•
•
Najbardziej naraŜone na zakaŜenie są osoby mające stały kontakt z materiałem biologicznym, zatem:
lekarze zabiegowi,
pielęgniarki i połoŜne,
pracownicy stacji dializ,
laboranci,
pracownicy słuŜb ratowniczych,
osoby sprzątające w placówkach słuŜby zdrowia,
stomatolodzy,
kosmetyczki,
pracownicy prosektoriów.
Ekspozycje na materiał biologiczny moŜna podzielić na te, które nie wymagają szczególnego
postępowania (ekspozycja skóry nieuszkodzonej, ekspozycja wątpliwa – śródskórne lub
powierzchowne skaleczenie igłą uznaną za nieskaŜoną, powierzchowna rana bez widocznego
krwawienia wywołana przez narzędzie uznane za nieskaŜone) i wymagające postępowania
ekspozycyjnego wraz z obserwacją poekspozycyjną.
185
• Wymaga działań poekspozycyjnych:
powierzchowna rana bez widocznego krwawienia, ale powstała na skutek zranienia skaŜonym
narzędziem,
kontakt błon śluzowych, spojówek z materiałem biologicznym,
wcześniej nabyte skaleczenie bądź rana, która miała kontakt z krwią lub płynem ustrojowym,
uszkodzenie przenikające skórę skaŜonym narzędziem,
pokąsanie,
wstrzyknięcie krwi bądź płynu ustrojowego,
skaleczenie z krwawieniem wywołane przez skaŜone narzędzie,
przetoczenie zakaŜonej krwi,
parenteralna ekspozycja na skaŜone próbki laboratoryjne.
•
•
Warto wspomnieć, Ŝe 90 % ekspozycji na krew ma miejsce, gdy skóra jest nieuszkodzona i dotyczy to
w 30 % pracowników sal operacyjnych. W Polsce, jak wynika z badań przeprowadzonych w 2004 roku
przez wrocławską Akademię Medyczną, co miesiąc dochodzi do zakłucia 1 na 10 pracowników
opieki zdrowotnej. Szacunki wskazują jednak, Ŝe niezgłaszanych nigdzie przypadków jest duŜo więcej,
nawet o 100 proc. Podaje się, Ŝe ok. 10 proc. personelu medycznego rani się narzędziami pracy, 6 proc.
ma kontakt z płynami ustrojowymi chorego poprzez uszkodzą skórę, a 4 proc. poprzez śluzówki. Do
zakłucia lub zranienia dochodzi zazwyczaj w czasie:
pobierania krwi (ok. 23%),
lub bezpośrednio po podaniu leku igłą lub poprzez werflon (ok. 21%),
szycia powłok i zakładania szwów, ponownego zakładania osłonek na igły.
Na skutek ekspozycji na krew i płyny ustrojowe moŜe dojść do zakaŜenia HBV, HCV, HIV – jako
najbardziej niebezpiecznych i powszechnych zakaŜeń krwiopochodnych.
Według szacunków, 3 miliony pracowników słuŜby zdrowia naraŜonych jest na przezskórny kontakt z
krwiopochodnymi organizmami patogennymi. Największą zakaźnością charakteryzuje się HBV –
30% przypadków z zainfekowaną krwią kończy się zakaŜeniem. Drugim groźnym wirusem
zakaźnym jest HCV – ok. 10% zakaŜeń po ekspozycji, a następnym HIV – ok. 0,5 – 1% infekcji.
Wynika to z wielkości poszczególnych wirusów, a co za tym idzie – ich ilością we krwi. Poziom
wiremii HBV liczony jest w milionach kopii, HCV – w setkach tysięcy, a HIV – w dziesiątkach tysięcy.
• ZakaŜenia krwiopochodne:
WZW B
u osób zakłutych zabrudzoną igłą (+HbeAg) ryzyko jawnego zapalenia wątroby wynosi 2231% wystąpienia zakaŜenia – 37-62%
u osób zakłutych zabrudzona igłą (-HBeAg) ryzyko jawnego zapalenia wątroby wynosi 1-6%,
a wystąpienia zakaŜenia – 23-37%
HBV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym
w 5-10% rozwija się przewlekła postać WZW B, marskość lub pierwotny rak wątroby
60% następstwem zakaŜeń szpitalnych
ryzyko ponoszone przez pracowników słuŜby zdrowia jest 10-krotnie wyŜsze niŜ w populacji
ogółem
wirus moŜe przetrwać co najmniej tydzień na przedmiotach i pomieszczeniach zabrudzonych
krwią
szczepienia ochronne
WZW C
wirus wykryty równieŜ w ślinie i w wodzie zanieczyszczonej ściekami,
w Polsce jest ok. 730 tys. osób zakaŜonych HCV przy rocznej wykrywalności 2500 nowych
zakaŜeń,
170 mln zaraŜonych ludzi na świecie,
ryzyko zakaŜenia poprzez jednorazowe zakłucie skaŜoną igłą 1,2-10%,
u 80% zakaŜonych rozwinie się w przewlekłe zapalenie wątroby,
u co najmniej 20% chorych na przewlekłe WZW C rozwinie się marskość wątroby lub jej
niewydolność po okresie ok. 10-20 lat, a rak wątroby – po 20-40 latach,
HCV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym,
zaraŜenie moŜliwe w szpitalu, u dentysty, fryzjera, kosmetyczki, przy wykonywaniu
akupresury,
brak szczepionki
186
HIV
materiał zakaźny stanowią dodatkowo nasienie, wydzielina pochwowa, płyny ustrojowe,
liczba zaraŜonych w Polsce HIV wynosi blisko 9 tys. osób, czyli 81 razy mniej niŜ HCV,
ryzyko zakaŜenia poprzez jednorazowe zakłucie skaŜoną igłą 0,2-0,3%,
ryzyko zakaŜenia poprzez jednorazowe zakłucie skaŜoną igłą przy pełnoobjawowym AIDS
2,2-18,9%,
brak szczepionki
• Działania przedekspozycyjne:
Podstawowym działaniem przeciwdziałania ekspozycji zawodowej jest właściwa higiena pracy i
świadomość moŜliwości zakaŜenia rozwijana poprzez szkolenia oraz szczepienia ochronne. Pracownicy
powinni równieŜ znać schemat postępowania poekspozycyjnego.
KaŜdy pacjent powinien być traktowany jako potencjalne źródło zakaŜenia.
Pracownicy powinni:
rutynowo uŜywać rękawic, zmieniać je po kontakcie z kaŜdym pacjentem,
uŜywać długich fartuchów, masek, okularów, ochraniaczy twarzy, które zwiększają
bezpieczeństwo pracy,
transportować pościel do prania w szczelnych torbach,
dezynfekować odpady przed ich usunięciem, podobnie jak narzędzia przed sterylizacją,
dbać o skupienie przy wykonywaniu czynności zabiegowych, operacyjnych i diagnostycznych
do końca zadania,
wyznaczać do operacji pacjenta z nosicielstwem wirusów doświadczony zespół, a w polu
operacyjnym powinny znajdować się wyłącznie ręce operatora zabezpieczone dobrej jakości i
odpowiedniej długości podwójnymi rękawicami.
NóŜ do cięć podczas operacji, jak równieŜ ostre narzędzia (opinaki, haki) powinny być
ograniczone do minimum. Skalpel powinien być zapięty w imadle igły i podawany wyłącznie
na tacce nerkowej, a wykonywane czynności wyłącznie narzędziami, a nie rękami. Zalecane
jest zakładanie stapplerów zamiast szwów klasycznych i unikanie nadawania kierunku igle
palcem wskazującym ręki przeciwnej (30-50 proc. skaleczeń opuszka palca wskazującego ręki
niedominującej).
• Działania poekspozycyjne
W przypadku, gdy doszło do ekspozycji na krew, powstałe rany i skórę naleŜy umyć wodą z mydłem, a
błony śluzowe opłukać wodą lub 0,9 proc. solą fizjologiczną.
Nie ma dowodów, Ŝe uŜycie środków antyseptycznych w celu oczyszczenia rany i skóry zwiększa
skuteczność, to jednak w instrukcjach postępowania poekspozycyjnego pojawiają się zalecenia do
przemycia zranionego miejsca płynem do mycia rąk na bazie alkoholu (60-90 proc.).
Nie naleŜy jednak wyciskać i tamować rany.
Wszelkie skaleczenia i powstałe uszkodzenia skóry naleŜy zabezpieczyć wodoszczelnym opatrunkiem.
Jeśli materiał zakaźny dostanie się do ust, naleŜy go wypluć i przepłukać kilkakrotnie jamę ustną wodą.
Osoba poszkodowana powinna zgłosić ekspozycję lekarzowi zakładowemu lub lekarzowi Zespołu ds.
ZakaŜeń Szpitalnych. Fakt powinien być odnotowany w karcie pracownika z informacją o:
dacie i czasie zdarzenia,
opisie zabiegu, podczas którego doszło do ekspozycji,
opisie ekspozycji,
informacji o pacjencie.
NaleŜy rozwaŜyć ryzyko zakaŜenia HBV, HCV, HIV oraz tęŜcem. Jeśli we krwi pacjenta nie były
oznaczone uprzednio antygeny HBs i przeciwciała anty HCV to naleŜy je oznaczyć, podobnie jak u
osoby poszkodowanej. Dalsze postępowanie lecznicze wdraŜa lekarz.
KaŜda osobo po ekspozycji powinna być objęta programem badań kontrolnych – celem monitorowania
serokonwersji, bez względu na to, czy przyjmowała leki profilaktyczne i przeciwretrowirusowe.
Podczas przyjmowania leków przeciwretrowirusowych naleŜy monitorować ich działania niepoŜądane.
Osoba po ekspozycji do czasu wykluczenia zakaŜenia powinna w kontaktach seksualnych uŜywać
prezerwatyw (ochrona i unikanie ciąŜy u kobiet), nie oddawać krwi, nasienia i narządów do
przeszczepów. Kobiety karmiące powinny przerwać karmienie piersią.
•
Profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny:
ugryzienie przez dzikie zwierze → zawsze szczepimy i podajemy surowicę ludzką (do 7 dni)
bez kontaktu bezpośredniego → szczepienie w dniu: 0, 3, 7, 14, 28
kontakt bezpośredni → szczepienie w dniu: 0, 3, 7, 14, 28, 90 i podajemy surowicę ludzką (do 7 dni)
187
111. ZakaŜenia szpitalne
ZakaŜenie szpitalne to zakaŜenie, które wystąpiło w wyniku leczenia w szpitalu lub w związku z pobytem w
szpitalu i jest wtórne do podstawowego stanu pacjenta. Infekcje uwaŜa się za szpitalne, jeśli wystąpiły 48 godzin
po przyjęciu. W niektórych przypadkach definicja zakaŜenia szpitalnego jest nieco inna:
• u noworodków za zakaŜenie szpitalne przyjmuje się zakaŜenie, które wystąpiło po upływie 48 godzin
od porodu, a przed porodem u matki nie istniało zakaŜenie,
• w przypadku zakaŜenia miejsca operowanego (zakaŜenie rany operacyjnej) u pacjenta nie zakaŜonego
przed zabiegiem za zakaŜenie uznaje się zakaŜenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli
pacjent ma wszczepione ciała obce (np. implanty ortopedyczne), w ciągu roku od zabiegu.
Zarys problemu
Współczesna medycyna obok wspaniałych osiągnięć, niesie teŜ ze sobą negatywne skutki w postaci np.
zwiększonej podatności na zakaŜenia. ZakaŜenia szpitalne są obecnie jedną z głównych przyczyn chorób
zakaźnych i dotyczą wszystkich szpitali na świecie, nawet w krajach bardzo rozwiniętych cywilizacyjnie.
ZakaŜenia te stanowią zagroŜenie zarówno dla pacjentów jak i personelu szpitalnego. Ich występowanie
niejednokrotnie powoduje pogorszenie przebiegu choroby podstawowej, wydłuŜa okres hospitalizacji i zwiększa
koszty leczenia. ZakaŜenia szpitalne będą istniały zawsze, ale istotne jest dla danego szpitala i całego procesu
leczniczego w jakim odsetku one występują. W krajach, gdzie medycyna postawiona jest na naleŜycie wysokim
poziomie, prowadzona jest ciągła i szczegółowa rejestracja zapadalności na zakaŜenia szpitalne oraz ich
merytoryczna kontrola i zapobieganie. ZakaŜenia szpitalne nie są uwaŜane za uchybienie szpitala, ale za
zjawisko nieodłączne od ich istnienia. Niemniej jednak zapobieganie zakaŜeniom nabywanym w zakładach
opieki zdrowotnej pozostaje jednym z głównych zadań pracowników tych zakładów. Do lat 60-tych zalecenia
dotyczące kontroli zakaŜeń szpitalnych były subiektywne, oparte w duŜej mierze na doświadczeniach
indywidualnych, często nawet na doniesieniach anegdotycznych. W ostatnim dwudziestoleciu zwalczanie
zakaŜeń szpitalnych uznano za temat w medycynie zasadniczy, omawiany szczegółowo w licznych
opracowaniach naukowych. Powstało Polskie Towarzystwo ZakaŜeń Szpitalnych, które opracowało i
koordynowało ogólnopolskiego programu nadzoru nad zakaŜeniami szpitalnymi, w ramach którego od 1997 r. w
wielu polskich szpitalach wdroŜono jednolity systemu rejestracji zakaŜeń szpitalnych, który był z pewnymi
modyfikacjami prowadzony do końca 2001 r. Program objął 116 szpitali w całej Polsce, które dobrowolnie do
niego przystąpiły wnosząc dane o zakaŜeniach szpitalnych dotyczące w sumie 15% łóŜek szpitalnych w Polsce
oraz 20% ogółu hospitalizowanych chorych.
Epidemiologia
Na podstawie pracy doktorskiej z CM UJ: Badania w analizowanym roku 1999 przeprowadzono na
grupie 120 szpitali, obejmujących 43948 (20,4%) łóŜek szpitalnych, gdzie leczeniem i analizą epidemiologiczną
objęto 513807 (20,4%) pacjentów. Ogólny współczynnik zachorowalności wynosił 2 %. Spośród ogólnej liczby
10107 pacjentów z zakaŜeniami szpitalnymi (występującymi pojedynczo, bądź z kilkoma współistniejącymi
zakaŜeniami):
było 988 (9,8 %) chorych u których stwierdzono jednoczesne występowanie dwóch i więcej form zakaŜeń,
dla 189 (1,9 %) nie określono formy klinicznej zakaŜenia,
u 699 stwierdzono zgon bezpośrednio bądź pośrednio związany z zakaŜeniem szpitalnym – ogólny
współczynnik śmiertelności kształtował się na poziomie 6,9%. NajwyŜszy współczynnik śmiertelności
odnotowano dla OIOM (22,4%) oraz w grupie osób starszych (≥ 75 lat) (12,7%), natomiast najniŜszy
stwierdzono na oddziałach ginekologiczno–połoŜniczych (poniŜej 0,5%) oraz u dzieci w wieku do
ukończenia 14 lat (poniŜej 1%).
Płyną z tego m. in. następujące wnioski:
Epidemiologia zakaŜeń szpitalnych w polskich szpitalach nie róŜni się w istotny sposób od wyników
uzyskiwanych w krajach prowadzących nadzór nad zakaŜeniami od wielu lat.
Analiza śmiertelności pacjentów, u których stwierdzono zakaŜenie szpitalne odpowiada zjawiskom
ogólnoświatowym, z wyjątkiem zakaŜeń krwi, które są rzadko rozpoznawane u leczonych pacjentów, na co
wskazuje niski współczynnik zachorowalności. Prawdopodobną przyczyną zaobserwowanego zjawiska jest
zbyt mała ilość badań mikrobiologicznych wykonywanych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego.
Największe ryzyko wystąpienia zakaŜenia szpitalnego, zarówno w polskim szpitalu, jak i w innych
programach nadzoru, wiąŜe się z hospitalizacją pacjentów w oddziałach intensywnej opieki medycznej.
Natomiast wśród czynników ryzyka w znacznym stopniu zwiększających ryzyko wystąpienia zakaŜenia
oraz istotnie wpływających na śmiertelność wskazano: wiek powyŜej 74 lat, procedury diagnostyczne i
188
terapeutyczne na górnych drogach oddechowych, wkłucia do naczyń krwionośnych, cewnikowanie pęcherza
moczowego oraz u noworodków: waga urodzeniowa poniŜej 2 500 gramów.
Według danych PTZS najczęstszą formą zakaŜeń szpitalnych są zakaŜenia układu moczowego i szpitalne
zapalenia płuc. Największym ryzykiem wystąpienia zakaŜenia obciąŜeni są pacjenci OIOM róŜnych typów, w
tym neonatologicznej (zachorowalność sięgająca 25%, śmiertelność 26%) oraz oddziałów chirurgicznych.
PrzedłuŜenie pobytu pacjenta związane z zakaŜeniem wynosi od 11 do 25 dni w przypadku pierwotnego
zakaŜenia krwi, bądź wystąpienia zakaŜeń współistniejących (kilkanaście procent przypadków zakaŜeń).
Leczenie przypadków zakaŜeń, ze względu na konieczność zastosowania farmakoterapii jest niezwykle
kosztowne (koszt prawidłowo przeprowadzonej antybiotykoterapii w przypadku zakaŜenia krwi moŜe wynieść
od 1000 do 5000 zł).
Czynniki etiologiczne i czynniki ryzyka
a)
ZUM
ZakaŜenia układu moczowego (ZUM) stanowią około 40-50% zakaŜeń szpitalnych. Wśród czynników
etiologicznych dominuje E. coli (~50%) oraz wielooporne szczepy Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas,
Stenotrophomonas, Serratia, gronkowce, enterokoki i grzyby. U pacjentów z cewnikiem wprowadzonym na stałe
do pęcherza moczowego obserwuje się początkowo dominujący udział E. coli, ale im dłuŜszy okres
utrzymywania cewnika tym częściej występują inne drobnoustroje G(-) Proteus, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas oraz G(+) gronkowce, enterokoki. Czasem niektóre pałeczki G(-) powodują zakaŜenia mieszane,
np. Pseudomonas moŜe występować z pałeczką Proteus lub Klebsiella (dotyczy to najczęściej pacjentów po
zabiegach chirurgicznych).
W szpitalnych ZUM dochodzi do kolonizacji przewodu pokarmowego i okolicy krocza wielooporną florą
szpitalną. NajwaŜniejszymi czynnikami ryzyka są: cewnikowanie pęcherza moczowego, zabiegi urologiczne,
cystografia mikcyjna, zastój moczu i zaniedbania higieniczne. Ryzyko zakaŜenia jest proporcjonalne do czasu
utrzymywania cewnika. Szacuje się, Ŝe częstość występowania zakaŜenia wynosi około 3-10% na dzień
utrzymywania cewnika (w systemie otwartym) w pęcherzu moczowym (samo załoŜenie cewnika to 10% ryzyka
rozwinięcia się ZUM).
Zapobieganie zakaŜeniom związanym z cewnikowaniem polega przede wszystkim na:
- stosowaniu systemów zamkniętych ze środkiem odkaŜającym,
- stosowaniu cewników silikonowych ze środkiem odkaŜającym,
- utrzymywaniu stałego przepływu moczu przez cewnik (prawidłowe nawodnienie),
- unikaniu cewnikowania w przypadkach nie wymagających takiego postępowania.
b) zakaŜenia układu pokarmowego
Laseczka C. difficile występuje w przewodzie pokarmowym w niewielkich ilościach u 5 – 10% zdrowych
ludzi i u ok. 25-30% pacjentów hospitalizowanych. Jej obfite namnaŜanie jest tłumione przez bakterie flory
fizjologicznej (głównie inne beztlenowce), ale w stanach zniszczenia flory naturalnej antybiotykoterapią
(szczególnie stosowaniem cefalosporyn i klindamycyny) laseczki te namnaŜają się i kolonizują jelito. Laseczki
syntetyzują egzotoksyny odpowiedzialne za kliniczne objawy zakaŜenia. Wodnista biegunka pojawia się po 3 –
4 dniach antybiotykoterapii (rzadko występują samoistne przypadki bez stosowania antybiotyków). Uszkodzenie
błony śluzowej i wysięk zapalny prowadzą do powstania grubych błon rzekomych, wydalanych przez chorego z
kałem. Po odstawieniu antybiotyków moŜe nastąpić powolna poprawa, jednak w wielu nie leczonych
przypadkach moŜe dojść do postępującego zapalenia i perforacji jelita.
U pacjentów hospitalizowanych z wyjałowionym przewodem pokarmowym laseczka C. perfringens moŜe
kolonizować jelito prowadząc do zagraŜających Ŝyciu owrzodzeń jelita.
c) zakaŜenia krwi
Czynnikami ryzyka szpitalnych zakaŜeń krwi są:
- zakładanie stałych cewników naczyniowych – zakaŜenia odcewnikowe stanowią 40-60% zakaŜeń krwi,
- podawanie płynów infuzyjnych oraz transfuzje krwi (ryzyko zakaŜeń wirusowych: HBV, HCV, HIV),
- immunosupresja (bakterie, wirusy: HBV, HCV, CMV, HIV, grzyby: Candida ssp., Cryptococcus ssp.,
Aspergillus ssp., Mucor ssp., Rhizopus ssp.),
- zabiegi na układzie moczowym, cewnikowanie serca i naczyń, zabiegi kardiochirurgiczne, sztuczne
zastawki (ryzyko zapalenia wsierdzia – endocarditis),
- ogólnie techniki inwazyjne: duŜe zabiegi, hemodializa, linie naczyniowe; ponadto nieprawidłowa
antybiotykoterapia oraz długa hospitalizacja.
d) zakaŜenia OUN
189
Czynniki ryzyka:
- zabiegi i punkcje układu nerwowego (Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., pałki G(-), Candida ssp.),
- przeszczepy i immunosupresja (pałki G(-)),
- wodogłowie, zabiegi – ryzyko zakaŜenia połączeń komorowo-przedsionkowych (Staphylococcus ssp.,
Corynebacterium ssp., Propionibacterium ssp., pałki G(-), Candida ssp.)
e)
zakaŜenia skóry i tkanek miękkich
Czynnikiem ryzyka zakaŜeń szpitalnych są wszelkiego rodzaju zabiegi inwazyjne, związane z
naruszeniem powłok ciała i pozostawiające rany – potencjalne wrota zakaŜenia.
ZakaŜenia ran chirurgicznych to najczęstsza infekcja po zabiegach operacyjnych i trzecie co do częstość zakaŜenie
wśród hospitalizowanych pacjentów. Ze względu na obszar objęty infekcją wyróŜniono:
- zakaŜenia niepowikłane – obejmujące skórę i tkanki podskórne w miejscu nacięcia,
- zakaŜenia głębokie – dotyczące tkanek w obrębie lub poniŜej powięzi,
- zakaŜenia narządów lub jam ciała – dotyczące kaŜdego narządu lub obszaru naruszonego w trakcie zabiegu, z
wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia.
Najłagodniejsze i najczęstsze zakaŜenia niepowikłane stanowią 60-80% ogółu zakaŜeń ran chirurgicznych i
rozwijają się najczęściej w 4-8 dniu po zabiegu. ZakaŜenia głębokie i narządowe występują rzadziej, mogą jednak
prowadzić do powaŜnych powikłań w postaci ropni narządowych, bakteremii i posocznicy.
Czynniki etiologiczne zakaŜeń ran chirurgicznych to: S. aureus (najczęściej), S. epidermidis (wszczepy), S.
pyogenes i inne paciorkowce β-hemolizujące (B, C), Enterococcus, pałki G(-), gł. Enterobacteriaceae (~ 40%), P. aeruginosa
(zakaŜenia powierzchniowe) oraz beztlenowce: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Fusobacterium (zakaŜenia
głębokie, głównie po zabiegach na przewodzie pokarmowym i ginekologicznych).
Pobyt w szpitalu jest często związany z długotrwałym unieruchomieniem w pozycji leŜącej (często na
wznak). Jest to, obok współistniejącego uszkodzenia rdzenia, najwaŜniejszy czynnik ryzyka powstania odleŜyn.
OdleŜyna jest przykładem zgorzeli wilgotnej, spowodowanej długotrwałym uciskiem (brakiem prawidłowego ukrwienia
tkanek) i działaniem zakaŜonych wydalin: moczu, kału, potu. OdleŜyny tworzą się najczęściej w okolicy krzyŜowej,
powstają takŜe w okolicy guzów siedzeniowych, krętarzy, na piętach i łokciach. OdleŜyny pojawiają się średnio u
6% (3-17%) chorych hospitalizowanych. ZakaŜenie owrzodzenia odleŜynowego moŜe przebiegać z zajęciem tkanek
powierzchniowych i głębokich. Czynniki etiologiczne zakaŜeń ran odleŜynowych to: Enterobacteriaceae
(najczęściej), S. aureus, Enterococcus spp., beztlenowce: Peptostreptococcus (odleŜyny w 3 i 4 fazie). Niekiedy
odleŜynom towarzyszą cięŜkie infekcje takie jak: zapalenie zakrzepowe Ŝył, martwica powięzi, zapalenie kości i
szpiku oraz bakteremia. OdleŜyny są przyczyną ponad 50% bakteremii występujących u tej grupy pacjentów.
f)
zakaŜenia dróg oddechowych
Najczęstszym cięŜkim powikłaniem hospitalizacji związanym z układem oddechowym są szpitalne
zapalenia płuc. Do czynników etiologicznych tego stanu naleŜą:
- u pacjentów oddziałów zachowawczych: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., P. aeruginosa,
- u pacjentów oddziałów intensywnej terapii: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, K. pneumoniae,
Enterobacter spp., Legionella spp.,
- u pacjentów oddziałów pediatrycznych: wirusy RS, grypy i paragrypy.
Dodatkowym czynnikiem zwiększającym szansę zakaŜenia jest sztuczna wentylacja, związana z
wprowadzaniem ciał obcych do dróg oddechowych (rurki intubacyjne i tracheotomijne, cewniki do odsysania
wydzieliny), a takŜe techniki wizualizacji dróg oddechowych (bronchoskopia).
g) noworodki
Wraz z postępem medycyny coraz więcej dzieci urodzonych w cięŜkim stanie ma szansę na przeŜycie.
Wiele z nich jest hospitalizowanych w oddziałach intensywnej pomocy medycznej. ZakaŜenia szpitalne są
duŜym zagroŜeniem czyhającym na te noworodki i często są przyczyną ich śmierci. Analiza zebranych danych
ujawniła następujące czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zakaŜeń szpitalnych: przedwczesne pęknięcie
błon płodowych, choroba matki, zastosowanie całkowitego Ŝywienia pozajelitowego, załoŜenie cewnika do Ŝyły
głównej oraz podłączenie do respiratora.
Podsumowanie – główne czynniki etiologiczne i czynniki ryzyka zakaŜeń szpitalnych w Polsce
układ /
czynniki etiologiczne
czynniki ryzyka
grupa
cewnikowanie pęcherza moczowego (ryzyko:
EC, Enterobacter, Acinetobacter,
moczowy
załoŜenie 10% + 3-10% z kaŜdym dniem; zabiegi
Pseudomonas, Serratia, Proteus,
(1.)
urologiczne, cystografia mikcyjna; zastój moczu;
Staphylococcus, Enterococcus, grzyby
zaniedbania higieniczne
190
oddechowy
(2.)
skóra i tk.
miękkie (3.)
oddziały zachowawcze i OIOM: EC, K.
pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter,
Acinetobacter, Legionella; odd.
pediatryczne: RSV, grypa i paragrypa
SA, S. epidermidis, S. pyogenes,
Enerococcus, Enterobacteriaceae,
Pdeudomonas, Bacterioides,
Peptostreptococcus, Fusobacterium
długa hospitalizacja i unieruchomienie; sztuczna
wentylacja; intubacja, tracheostomia; odsysanie
wydzieliny; bronchoskopia
zabiegi inwazyjne; unieruchomienie (→ odleŜyny)
krwionośny
HBV, HCV, CMV, HIV, Candida,
Cryptococcus, Aspergillus, Mucor,
Rhizopus
stałe cewniki naczyniowe; infuzje płynów i
transfuzje krwi; immunosupresja; cewnikowanie
serca i naczyń; zabiegi kardiochir.; sztuczne
zastawki; hemodializa; nieprawidłowa
antybiotykoterapia
OUN
Staphylococcus, Enterococcus, pałki
G(-), Propionibacterium,
Corynebacterium, Candida
zabiegu, punkcje, przeszczepy; immunosupresja;
wodogłowie i jego leczenie (zastawki komorowe)
pokarmowy
C. difficile, C. perfringens, EC
noworodki
Ŝywienie pozajelitowe ; antybiotykoterapia zwł.
p.o.; niedokrwienie trzewi (oparzenia, wstrząs);
diagnostyka obrazowa (endoskopia)
przedwczesne pęknięcie błon płodowych; choroba
matki; całkowite Ŝywienie pozajelitowe; cewnik w
Ŝ. głównej; sztuczna wentylacja; masa urodzeniowa
< 2500 g
Zapobieganie i kontrola
Docelowo profilaktyka zakaŜeń szpitalnych w Polsce ma polegać na:
- ścisłej kontroli higieny szpitalnej, szczególnie pod względem Ŝywienia, prania oraz gospodarki odpadami,
- wprowadzeniu systemu czynnej rejestracji (obecnie panuje system bierny), co umoŜliwi m.in. szybkie
wykrycie i identyfikację pacjentów, w stosunku do których naleŜy zastosować szczególne środki
ostroŜności, z izolacją włącznie; metoda rejestracji czynnej przenosi obowiązki wykrywania i kwalifikacji
zakaŜeń szpitalnych z osoby lekarza prowadzącego na pielęgniarkę epidemiologiczną, która:
uczestniczy w obchodach,
przegląda historię choroby pacjenta, karty gorączkowe i antybiotykowe, raporty pielęgniarskie,
w przypadku wykrycia zakaŜenia zgłasza zakaŜenie do zespołu kontroli zakaŜeń,
dba o pełną dokumentację mikrobiologiczną kaŜdego wypadku zakaŜenia
- organizacji szkolenia pielęgniarek, które obecnie pełnią funkcje pielęgniarek epidemiologicznych i znają
problem nadzoru od strony praktycznej: szkolenie to tygodniowy intensywny kurs uczący identyfikacji,
kwalifikacji i rejestracji zakaŜeń, składa się z części teoretycznej z zakresu epidemiologii szpitalnej oraz
praktycznej,
- funkcjonowaniu w szpitalu Zespołu Kontroli ZakaŜeń, w którego składzie znajdzie się lekarz mikrobiolog
(bądź inny przeszkolony) i pielęgniarki epidemiologiczne w liczbie jedna na 200-250 łóŜek; zespół jest
odpowiedzialny za bieŜące działania związane z kontrolą zakaŜeń, choć podstawowym zadaniem jest
monitorowanie zakaŜeń endemicznych występujących na poszczególnych typach oddziałów i szybkie
reagowanie w przypadku wystąpienia epidemii,
- monitorowaniu procedur, które są istotnym czynnikiem ryzyka zakaŜeń szpitalnych pacjentów i personelu,
- nadzorze nad stosowaniem antybiotyków w szpitalu oraz rozpoznawanie oporności drobnoustrojów na leki
– moduł nadzoru mikrobiologicznego umoŜliwia bieŜącą orientację w konsumpcji antybiotyków związanej
z leczeniem zakaŜeń, w stosowaniu profilaktyki okołooperacyjnej, czy nawet nadzór nad zgodnością
zastosowanego chemioterapeutyku z wynikiem badania mikrobiologicznego,
- wprowadzeniu kart pomocniczych, opisujących podstawowe procedury pod względem czynników ryzyka,
- prowadzeniu baz danych epidemiologii szpitalnej, powstałych z zebranych informacji o przypadkach
zakaŜeń oraz danych pomocniczych opisujących sytuację; program komputerowy dla ZKZ umoŜliwia
wykonanie zestawień i analiz potrzebnych zespołowi epidemiologów, lekarzom innych specjalności,
ordynatorom i dyrekcji szpitala.
191
112. Choroby pasoŜytnicze – drogi zakaŜenia, metody rozpoznawania parazytoz, leczenie.
• drogi zakaŜenia pasoŜytami:
od zakaŜonego lub nosiciela przez bezpośredni kontakt (np. stosunek), kontakt z odchodami, uŜywanie
wspólnych przedmiotów,
od zwierzęcia bezpośrednio lub przez kontakt z jego wydalinami,
za pośrednictwem wektorów – gł. stawonogów (przeniesienie od człowieka lub zwierzęcia),
poprzez transfuzje i transplantacje (pasoŜyty bytujące we krwi),
zakaŜenia własnymi pasoŜytami w wyniku braku higieny (droga fekalno – oralna) lub w innych
sytuacjach, np. zab. perystaltyki p. pok.,
bezpośrednia inwazja przez nieuszkodzoną skórę lub śluzówki,
drogą pokarmową, np. przez ryby i mięso
• metody rozpoznawania parazytoz: na podstawie objawów klinicznych, obserwacji mikroskopowej
materiału, hodowli, badań serologicznych, molekularnych oraz diagnostyki obrazowej
• materiał do badań pod kątem parazytoz: mocz, wymaz z pochwy / spod napletka, wydzielina prostaty,
nasienie, kał / treść XII, biopsja węzła chłonnego, wątroby lub śledziony, krew (niekiedy wymaga
pobrania o odp. czasie, np. w czasie napadu lub o określonej godzinie), wody płodowe
• ogólne leczenie parazytoz:
farmakologiczne:
toksoplazma – pirymetamina, sulfadiazyna, spiromycyna
stawonogi (wszy, świerzbowce) – lindan, benzoesan benzylu
świdrowce (Trypanosoma) – spirogermanium
rzęsistek (Trichomonas) – metronidazol, chlorchinaldol, natamycyna
nicienie – pyrantel, bendazole (albendazol, mebendazol)
leiszmania – paromomycyna, amfoterycyna B, allopurinol
lamblia – furazolidon, mepakryna
tasiemce – paromomycyna, mepakryna, oksymnichina, prazykwantel, heksylrezorcynol
przywry – związki antymonu (Sb), chlorochina, emetyna, oksymnichina, prazykwantel,
heksylrezorcynol
pełzaki – chlorochina, emetyna
malaria – chlorochina (Arechin), pirymetamina (Daraprim), permetryna (Malarone), meflochina
(Lariam)
chir.: usunięcie pasoŜyta z p. pok., OUN, wątroby, układu limfatycznego
113. – 131. Parazytologia
Ogólne wiadomości
•
PasoŜyt to organizm cudzoŜywny, który wykorzystuje stale lub okresowo organizm Ŝywiciela jako
źródło poŜywienia i środowisko Ŝycia. PasoŜytnictwo to oddziaływanie antagonistyczne między
organizmami, która przynosi korzyść jedynie pasoŜytowi; Ŝywicielowi, zwanemu czasem gospodarzem,
związek ten przynosi wyłącznie szkody (straty substancji odŜywczych, destrukcja tkanek, zatrucie
produktami przemiany materii pasoŜyta itp.). PasoŜyt moŜe doprowadzić organizm Ŝywiciela do
wyniszczenia a nawet śmierci.
• Kryteria klasyfikacji pasoŜytów:
ze względu na stopień zaleŜności od Ŝywiciela:
Względne, fakultatywne, okolicznościowe – mogą rozwijać się zarówno na Ŝywych organizmach,
jak równieŜ na materii nieoŜywionej. Forma odŜywiania zaleŜy od predyspozycji genetycznych,
dostępu do rośliny Ŝywicielskiej, jej podatności na zakaŜenie oraz warunków pogody. Np. węgorek
jelitowy.
Bezwzględne, obligatoryjne, ścisłe – mogą rozwijać się w fazie wegetatywnej tylko w / na
organizmach Ŝywych – odbywają pełen cykl rozwojowy w Ŝywej tkance i giną w zaraŜonych przez
siebie komórkach. Poza organizmem Ŝywiciela pasoŜyty te mogą przetrwać tylko jako niektóre
formy rozwojowe – przetrwalniki. Wykazują one wysoki stopień specjalizacji. Nie moŜna ich
hodować na tradycyjnych sztucznych poŜywkach. Np. zarodziec, bruzdogłowiec, włosień.
ze względu na środowisko Ŝycia:
zewnętrzne (ektopasoŜyty) – stanowią ok. 10 %; np. pchły, kleszcze, pijawki, wszy, komary,
wewnętrzne (endopasoŜyty) – stanowią ok. 90%; np. tasiemce, glista ludzka, owsiki.
192
ze względu na czas trwania związku z Ŝywicielem:
stałe – bytujące na lub w organizmie Ŝywiciela; np. świdrowiec, włosień,
czasowe – wykorzystujące Ŝywiciela tylko do pobierania pokarmu, np. komar, pchła, pijawka,
kleszcz
okresowe – wykorzystujące Ŝywiciela tylko w pewnych stadiach rozwojowych, np. tęgoryjec,
węgorek, gza
ze względu na liczbę gatunków Ŝywicieli:
jednodomowe (monokseniczne) – wykorzystujące tylko pojedynczy gatunek, np. rzęsistek,
wielodomowe (polikseniczne) – wykorzystujące wiele gatunków Ŝywicieli.
ze względu na obszar występowania geograficznego:
kosmopolityczne – występujące na całym świecie, np. lamblia, owsik, glista ludzka, toksoplazma
endemiczne – występujące tylko na określonym obszarze, np. leishmania
• WyróŜniamy następujące rodzaje Ŝywicieli:
Ŝywiciel ostateczny – to organizm, w którym pasoŜyt osiąga dojrzałość płciową lub rozmnaŜa się
płciowo; człowiek jest Ŝ. o. np. dla toksoplazmy
Ŝywiciel pośredni – to organizm, w którym pasoŜyt rozmnaŜa się bezpłciowo; człowiek jest Ŝ. p. np. dla
przywry czy bruzdogłowca
Ŝywiciel przypadkowy – to organizm, który ulega zaraŜeniu tylko w wyjątkowych okolicznościach.
• Źródłem zaraŜenia pasoŜytem moŜe być inny człowiek lub zwierzęta – udomowione, Ŝyjące w
otoczeniu człowieka lub wolnoŜyjące.
• Wrota inwazji – to miejsce wtargnięcia pasoŜyta do organizmu Ŝywiciela.
• Forma inwazyjna (dyspersyjna) – to forma pasoŜyta, którą zaraŜa się człowiek.
• PasoŜyty mogą ulegać przeniesieniu (transmisji) dzięki wektorom. Wektor to dla pasoŜyta:
przenosiciel biologiczny – gdy pasoŜyt przenoszony jest w jego wnętrzu; np. mucha tse-tse,
przenosiciel mechaniczny – gdy pasoŜyt przenoszony jest na jego powierzchni; np. mucha domowa,
osa,
przenosiciel bierny (foreza).
• Elementy patogenności (szkodliwości) pasoŜytów:
fizyczne: mechaniczne uszkodzenie ścian (ściany jelita, kosmków jelitowych), komórek (erytrocyty)
lub tkanek (mm., RES); moŜe prowadzić do niedroŜności narządów rurowych
chemiczne – pasoŜyty są dla organizmu Ŝywiciela źródłem ag i alergenów
biologiczne – nieswoiste pobudzenie tkanek Ŝywiciela do rozrostu lub bujania (dz. kancerogenne) oraz
zab. i wady rozwojowe płodu (dz. embriotoksyczne i teratogenne).
• ZakaŜenia pasoŜytnicze prowadzą do chorób, zwanych ogólnie parazytozami. Parazytoza moŜe być
bezobjawowa, ostra lub przewlekła, moŜe równieŜ dochodzić do samowyleczenia.
Pierwotniaki (Protozoa)
•
•
Pierwotniaki to jednokomórkowe zwierzęta, występujące w postaci wegetatywnej (trofozoit) lub cyst /
oocyst (forma przetrwalna, otoczona grubą błoną, osłaniającą przed działaniem czynników zewn.).
Cytoplazma wielu pierwotniaków dzieli się na zewn. ekto- i wewn. endoplazmę. Kinetoplast stanowi
fragment duŜego mitochondrium. Jądra komórkowe składają się z chromosmów i kariosomu
(substancja jądrowa nie wchodząca w skład chromosomów). Kinetosom to ciałko podstawne, dające
początek wiciom lub rzęskom; kinetosomy wici mogą łączyć się z ciałkami przypodstawnymi
(parabazalnymi – aparat Golgiego + włókna przypodstawne) lub strukturami usztywniającymi komórkę
(aksostyl, aksonemy). Wić moŜe kontaktować się z pellikulą, tworząc błoną falującą, słuŜącą do
poruszania się w środowisku o duŜej gęstości.
W przemianie pokoleń bezpłciowych pewnych rodzajów pierwotniaków (Trypanosoma, Leishmania)
obserwuje się okresowe pojawianie się form morfologicznie odmiennych od wyjściowych, a
przystosowanych do pasoŜytowania w róŜnych środowiskach – są to tzw. postaci metacykliczne.
Trypomastigota – wrzecionowate, z duŜym owalnym lub okrągłym jądrem, duŜym kinetoplastem na
biegunie tylnym, leŜącym obok kinetosomu wici, z którego wychodzi wić tworząca błonę falującą,
biegnącą wzdłuŜ całej komórki oraz wić wolną na biegunie przednim. Występuje u człowieka (forma
dyspersyjna), much i pluskwiaków.
Epimastigota – wrzecionowate, z duŜym owalnym jądrem, k. i k. przed jądrem, z krótką błoną falującą i
wicią wolną na biegunie przednim. Występuje tylko u much i pluskwiaków.
Promastigota – wrzecionowate, z duŜym okrągłym lub owalnym jądrem, k. i k. na biegunie przednim
skąd wychodzi wić wolna (brak błony falującej).
Amastigota – owalna lub okrągła, z centralnie połoŜony owalnym jądrem oraz k. i k. przed nim; wić
jest zredukowana. Występuje wewnątrz komórek Ŝywicieli.
193
Sferomastigota – forma pośrednia: jak amastigota, ale posiada wić wolną. Występuje np. u T. cruzi.
• Gatunki amfizoiczne – zdolne do występowania zarówno jako wolno Ŝyjące – w glebie lub w wodzie,
jak i pasoŜytnicze, np. A. castellani, N. fowleri.
• Badania koproskopowe – oglądanie próbek kału
wykrywane są gł. trofozoity, a w kale biegunkowym równieŜ cysty
rozmaz bezp. – najlepiej oglądać na podgrzewanym stoliku; barwienie: płyn Lugola (wodniczki) i
zieleń malachitowa (tkanki roślinne)
metody zagęszczania materiału: dekantacji (opadu), flotacji (zadanie stęŜonym r-rem NaCl →
wypływanie jaj i cyst na powierzchnię → przyklejanie do szkiełka)
ELISA – rzadko
Wiciowce
• Trichomons vaginalis – rzęsistek pochwowy
kosmopolityczny wiciowiec, występujący w postaci trofozoitu w narządach moczowo – płciowych
człowieka; zakaŜenie kilkanaście razy częściej dotyka kobiety
morfologia: Trofozoit ma kształt owalny, gruszkowaty, listkowaty, okrągły, rzadziej wrzecionowaty,
rozmiar zaleŜy od postaci klinicznej zakaŜenia. Jądro owalne lub wrzecionowate, umieszczone bliŜej
bieguna przedniego, z chromatyną skupioną w grubych grudkach. W części przedniej obecny
kariomastigont, złoŜony z jądra i 5 wici (mastigont), z czego 4 są wolne (wici przednie), piąta zaś
tworzy błonę falującą i dalej wić wolną (sterową). Zewn. brzeg tej ostatniej stanowi tzw. włókno
dodatkowe, zaś podstawę – pręcik podstawny. Obok jądra obecny jest aksostyl (pałeczka osiowa),
stanowiący waŜny składnik cytoszkieletu, ponadto przekracza obręb trofozoitu, tworząc zewn. kolec.
Aksostyl posiada główkę i trzon – główka łączy się z char. dla rzęsistków pętlą. Od kinetosomów
(ciałka podstawne) oprócz wici odchodzą włókna parabazalne, tworzące z aparatem Golgiega kompleks
parabazalny. Komórka moŜe zmieniać kształt i wytwarzać pseudopodia; nie tworzy cyst. Ogólnie
trofozoity są wraŜliwe na dz. czynników zewn.
metabolizm beztlenowy → wydalanie do otoczenia kwasów org. → ↓ pH
rozwój: rozmnaŜanie bezpłciowe przez podział podłuŜny (symetrogeniczny); zab. podziału →
olbrzymie postaci wielojądrowe
drogi zak.: seks z zak., kropla wydzieliny na przedmiotach kąpielowych, bieliźnie pościelowej,
urządzeniach sanitarnych, narzędziach lekarskich, solankach lub borowinach
zak. na charakter wstępujący:
♀ pochwa → szyjka, gruczoły Bartholina, Skenego, cewka moczowa
♂ napletek, Ŝołądź → cewka → prostata, ew. kanaliki wyprowadzające → najądrze
moŜliwe wstępujące ZUM
choroba: rzęsistkowica (trichomonasis) narządów moczowo – płciowych ostra lub przewlekła, ogr. lub
wieloogniskowa; często bywa bezobjawowa (50 % ♂) – kiedy po zak. od razu następuje wędrówka
pasoŜyta do prostaty; zak. zaleŜy od poziomu estrogenów w ustroju
ostra rzęsistkowica ♀: upławy, świąd i pieczenie krocza i pochwy, stan zap. (obrzęk,
zaczerwienienie) ujścia cewki i śluzówki przedsionka i ścian pochwy, rozsiane czerwone plamki
(colpitis maculosa) lub grudki, nacieki szyjki, pow. grudek chłonnych ścian pochwy i na tarczy cz.
pochwowej szyjki; treść pochwowa obfita, Ŝółtawa lub zielonkawa, często pienista
+ ZUM → świąd, pieczenie, ból cewki (podbrusze), częstomocz (polakisuria)
przewlekła rzęsistkowica ♀: upławy nasilające się przed i tuŜ po miesiączce
→→ dysplazja nabłonka cz. pochwowej szyjki
ostra rzęsistkowica ♂: zap. napletka i Ŝołędzi, cewki i pęcherza: świąd, pieczenie, kłucie, bóle
wzdłuŜ cewki, częstomocz, zap. i nadŜerki Ŝołędzi i napletka (→ stulejka); wydzielina cewkowa
obfita, ropna lub śluzowa, mętna lub przezroczysta, nierzadko pienista
+ ostre zap. prostaty → gorączka, dreszcze, bolesny częstomocz, bóle krocza, odbytu i podbrzusza
przewlekła rzęsistkowica ♂: mniej nasilone lub nieobecne objawy; b. często przewlekłe zap.
prostaty: masaŜ powoduje wyciek biało-szary, śluzowy, mętny lub przezroczysty
dzieci: zawsze objawy, zal. od płci i okresu rozwojowego; gorączka, ropomocz; zak. sprzyjają
wady UM utrudniające swobodny odpływ moczu
w objawowej rzęsistkowicy pasoŜytowi towarzyszą róŜna grzyby (droŜdŜaki) i bakterie (+z, -p,
Neisseria)
materiały do badań:
♀ treść szyjki i pochwy, materiał z tylnego sklepienia i ścian pochwy, wydzielina cewkowa, mocz
poranny ze środkowego strumienia
194
♂ treść spod napletka lub cewki, mocz poranny ze środkowego strumienia, wydzielina prostaty po
masaŜu, nasienie
wykrywanie:
hodowla na podłoŜach sztucznych, np. Roiron (R) lub Simiča
preparat bezp. → mikroskop zwykły, z ciemnym p.w., k. – f.
± safranina – nie barwi samego pasoŜyta, ale nabłonki, leukocyty i bakterie
prep. trwały barwiony (Wright/Giemsa) → obserwacja 1000x, immersja:
niebieska cytoplazma, czerwone owalne lub wydłuŜone jądro, ciemnoniebieski aksostyl
ew. barwienie H Fe
aglutynacja i hemaglutynacja pośrednia, odczyn wiązania C, badania molekularne, fluorescencja
• Trichomonas tenax – rzęsistek policzkowy
kosmopolityczny wiciowiec, występujący w postaci trofozoitu w jamie ustnej
morfologia: Trofozoit jest owalny, okrągły lub gruszkowaty. Jądro owalne lub jajowate, połoŜone bliŜej
bieguna przedniego, z trójdzielnym, ekscentrycznym kariosomem. Na biegunie przednim skupienie
kinetosomów, skąd wychodzą 4 wici wolne i piąta, tworząca błonę falującą. Aksostyl wystaje poza
komórkę w postaci kolca. Komórka moŜe zmieniać kształt i wytwarzać pseudopodia; nie tworzy cyst.
do zakaŜenia dochodzi drogą kontaktu z osobą zak.
choroba: rzęsistkowica jamy ustnej: suchość, pieczenie, zab. smaku, rzadziej ból; kieszonki pat., zap.
języka, ogniska zap. śluzówki jamy ustnej
często występują towarzyszące infekcje grzybicze (droŜdŜaki) i bakteryjne (+z)
wykrywanie:
prep. bezp. z zeskrobin śluzówki, najlepiej w mikroskopie k. – f. lub z ciemnym p. w.
prep. trwały barwiony (Giemsa): niebieska cytoplazma, czerwone ekscentryczne jądro
hodowla na podłoŜach sztucznych, np. Simiča
• Giardia intestinalis s. Giardia lamblia s. Lamblia intestinalis
kosmoplityczny wiciowiec, występujący w postaci trofozoitu i cysty w jelicie cienkim człowieka
morfologia:
Trofozoit dwubocznie symetryczny, gruszkowaty, wydłuŜony, listkowaty – zaokrąglony na
biegunie przednim i zaostrzony na tylnym, wypukły po stronie grzbietowej, a spłaszczony po
brzusznej. PoniŜej bieguna przedniego 2 owalne jądra, między nimi symetrycznie ułoŜone
kariomastigonty. Z kinetosomów wici tylnych wychodzą aksonemy, krzyŜujące się z ciałkami
parabazalnymi. Obecne 4 wici: środkowa, grzbietowa, boczna i tylna. Po stronie brzusznej z przodu
krąŜek czepny, zawierający swoiste białka – giardinę α i β. RozmnaŜanie bezpłciowe przez podział
podłuŜny.
Cysta owalna, z 2 lub 4 jądrami, aksonemami, zawiązkami wici (4 ciałka parabazalne). Cytoplazma
odstaje od błony, co odróŜnia tę cystę od zarodników grzybów. W mikroskopie widoczna
opalizująca otoczka.
zakaŜenie przez połknięcie cysty (antropozoonoza) → ekscystacja w XII → 2 trofozoity przyczepione
krąŜkami czepnymi do śluzówki jelita → namnaŜanie → ew. zajęcie dróg Ŝółciowych i przewodów
wyprowadzających trzustki → otorbienie (encystacja) → wydalanie cyst z kałem (70 mln/g kału/d)
ch. brudnych rąk: toaleta → owady (muchy, osy) → nie zabezpieczona Ŝywność
moŜliwe zak. drogą płciową
choroba: giardioza; okres inkubacji kilka – kilkanaście dni
ostra: nudności, wymioty, biegunki bezkrwawe
przewlekła: biegunki / zaparcia, brak łaknienia, bóle w nadbrzuszu, odbijania, zgaga, nudności,
bóle głowy, szybkie męczenie się, stany podgorączkowe, nadmierna senność, dzieci ~ alergie
skórne
→→ ↓ masa ciała, zanik mm., zwł. pasa barkowego i miednicowego
→ hipochlorhydria (50%) → zab. trawienia węglowodanów i lipidów → ↓ wchłanianie wit. A i B12
→ anemia hipochromiczna, leukocytoza z eozynofilią
→ zab. funkcji układu APUD
hist.-pat.: zniekształcenie i skrócenie kosmków, proliferacja enterocytów w ich szczytach, naciek i
ogniska włóknienia blaszki właściwej
odpowiedź imm.: T → eliminacja w świetle jelita; mastocyty → mediatory → jelito; VIP → cAMP
→ biegunka
moŜe występować wspólnie z grzybami i innymi pasoŜytami (owsik, włosogłówka, t. karłowaty, glista)
zak. moŜe przebiegać bezobjawowo (nosicielstwo) lub samoistnie wygasać
zak. sprzyjają niedobory IgG i IgA (odporność miejscowa o istotnym znaczeniu)
195
wykrywanie:
prep. bezp. z treści XII – trofozoity lub cysty
prep. bezp. z kału + płyn Lugola, rozmazy cienki / flotacja – cysty
koproantygeny cyst – IF, EIA / ELISA
• Trypanosoma brucei gambiensae – świdrowiec gambijski
wiciowiec pasoŜytujący w postaci tripomastigota we krwi, limfie i PMR człowieka; wyst. endemiczne:
gł. Afryka W i Środkowa; rezerwuarem są zak. ludzie i mucha tse-tse (lasy galeriowe)
morfologia: Postać tripomastigota wrzecionowata. W osoczu tworzy postaci krótkie, szerokie, z krótką
wicią (nie dzielą się, zak. owady) oraz długie, wąskie, z długą wicią wolną (kształt V, C, S). Na
biegunie tylnym k. i k. Wić tworzy błonę falującą i wychodzi w postaci wolnej na biegunie przednim.
Jądro owalne, duŜe, zwykle połoŜone centralnie, z równieŜ centralnym, duŜym kariosomem. Na
powierzchni płaszcz GP, zmieniany średnio co 5 – 7 dni. RozmnaŜanie bezpłciowe przez podział
podłuŜny.
zak. przez skórę, ze śliną muchy tse-tse → pasoŜytowanie wpierw we krwi, następnie w limfie i PMR
→ mucha zakaŜa się od człowieka postacią tripomastigota → w jej p. pok. pasoŜyt namnaŜa się i
przekształca w epimastigota → wędrówka przez przełyk i gardziel do ślinianek → wytwarzanie postaci
tripomastigota (dyspersyjna, inwazyjna) → zak. człowieka; pełny cykl trwa 14 – 20 dni
choroba: śpiączka afrykańska (trypanosomosis); okres inkubacji 2 – 23 dni, rzadko do 2 lat
w miejscu wniknięcia grudkowy odczyn zap. (1 – 2 tyg.) lub wrzód z płynnym dnem →
przedostawanie się do krwi i później do chłonki → niereg. napady gorączki do 40oC, dreszcze,
nudności, brak apetytu, bóle głowy i stawów; miokardit, pow. ŚWW (miekkie, bolesne; karkowe
→ ∆ Winterbottoma)
→→→ (m-ce – lata): ↓ masa ciała, pancytopenia, KZN, zab. miesiączkowania, obrzęki twarzy,
dłoni i stóp, świąd, wysypka jak EM; niska parazytemia, obecność we krwi ab i IC
→→ inwazja OUN (wyst. w PMR): zab. psychiczne, okresy pobudzenia / śpiączki i apatii, rzadkie
budzenie się w celu przyjęcia pokarmu, wraz z postępem ch. coraz dłuŜsze okresy snu, śpiączka
moŜe zakończyć się śmiercią
hist.-pat.: nacieki okołonaczyniowe + reakcje glejowe, nacieki OUN (płat czołowy, zwoje
podstawne, pień), zwojach międzykręgowych > OMR
→→ głęboka imm.-supr., zarówno komórkowa, jak i humoralna
moŜliwe zak. wewnątrzmaciczne → trypanosomoza wrodzona
zapobieganie: moskitiery i repelenty, odp. ubranie
wykrywanie: I krew podczas gorączki, biopsja węzła; II PMR
prep. bezp., barwienie (Giemsa) – jasnoniebieski pasoŜyt z centralnym fioletowym jądrem
hodowla na zwierzętach lab.
PMR – prep. bezp., biochemia (↑ pleocytoza, albuminy, IgM, ↓glukoza, Cl-)
aglutynacja, IIF, ELISA
• Trypanosoma brucei rhodesiense – świdrowiec rodezyjski
wiciowiec pasoŜytujący w postaci tripomastigota we krwi, limfie i PMR człowieka i antylopy; wyst.
endemiczne – gł. Afryka E i Środkowa; rezerwuarem są zak. ludzie, zwierzęta i muchy tse-tse
morfologia: postać tripomastigota podobna do świdrowca gambijskiego
do zak. dochodzi postacią tripomastogota przez skórę, ze śliną muchy tse-tse → rozwój j. w.
choroba: ostra śpiączka afrykańska , b. często śmiertelna; objawy j. w., ale szybciej dochodzi do
miokarditu i zajęcia OUN (zmiany podobne, obejmujące istotę białą i szarą, często dot. płata
skroniowego), częściej ZOMR; ponadto zap. błon surowiczych (orzewna, opłucna, osierdzie)
wykrywanie: j. w., choć trudniejsze (↓ poziom ab); róŜnicowanie – inokulacja szczurów
• Trypanosoma cruzi
wiciowiec pasoŜytujący we krwi, limfie i narządach miąŜszowych człowieka i wielu zwierząt; wyst.
endemiczne – Ameryka S i Środkowa; rezerwuarem są zak. pancerniki, koty, psy, szczury i małpy
morfologia: u człowieka pasoŜytuje w postaciach tripomastigota i amastigota, okresowo wykształcają
się sferomastigota
amastigota – postać wewnątrzkomórkowa: owalna lub okrągła, z duŜym, owalnym jądrem, k. i k.;
powstaje ze sferomastigota; rozmnaŜa się bezpłciowo przez podział
tripomastigota – kształt wrzecionowaty (C / U), nie dzieli się we krwi
do zak. dochodzi przez uszkodzona skórę, spojówkę lub śluzówkę jamy ustnej postacią tripomastigota –
z kałem lub wymiocinami pluskwiaków z rodzajów Rhodnius, Triatoma, Panstrongylus i in.; moŜliwe
zak. z mlekiem matki
196
→ wnikanie do komórek tk. podskórnej lub śluzówki → ognisko pierwotne (chagoma) → amastigota
→ podziały → rozpad komórek Ŝywiciela (makrofagi) → tripomastigota → krew → RES, WWŚ, mm.
3, mózg, gruczoły, neuroglej, adipocyty → tworzenie pseudocyst (mm., mózg): skupiska otoczone tk.
łączną Ŝywiciela, w których występują wszystkie 3 postaci, przy czym trypomastigota okresowo
uwalniane są do krwi i chłonki → zak. pluskwiaka formą trypomastigota → przedŜołądek: epimastigota
→ jelito końcowe (przekształcenia 8 – 14 dni) → trypomastigota → zak. człowieka
choroba: trypanosomoza amerykanka (ch. Chagasa); okres inkubacji 7 – 20 dni
ognisko pierwotne (chagoma): bolesny, szerzący się obwodowo, czerwonawy guzek, naciek i
obrzęk podstawy, ustępuje po 2 – 3 m-cach z pozostawieniem niewielkiego przebarwienia
ostra (2 – 3 tyg.; gł. dzieci): gorączka do 39oC, obrzęk powiek i zap. spojówek, jednostronny twardy
obrzęk twarzy (objaw Romana), bóle mm., śwędząca wysypka, pow. i bolesność WWŚ, miokardit
(→ kardiomiopatia), ZOMR i mózgu (→ uog. zap. z obecnością grudek, z moŜliwą martwicą
centralną, ziarniniaki)
przewlekła: postać sercowa (tachykardia, ból, osłabienie, → NS), oponowo – mózgowa,
nadnerczowa, tarczycowa; pow. WWŚ, limfo- i monocytoza; moŜliwe zajęcie mm. przełyku
(→ megaesophagus) oraz jelita grubego (→ megacolon)
wrodzona: mała masa urodzeniowa, miokardit, objawy neurologiczne, często †
szczególnie naraŜani są pacjenci z zab. odporności (HIV)
róŜnicowanie: kardiomiopatia innego poch., MIC, zak. T. gondii, Schistosoma, Brucella, Salmonella,
TBC
wykrywanie:
odczyny ser.: hemaglutynacja pośrednia, IIF, SAFA, ELISA
hodowla na poŜywkach NNN (1 m-c)
ksenodiagnosyka – karmienie krwią pluskwiaków
rozmaz bioptatu z chagoma – trypo- / amastogota; róŜnicowanie z L. donovani i T. gondii
(barwienie, mab, PCR)
• Leichmania donovani
wiciowiec pasoŜytujący w postaci amastigota w narządach miąŜszowych człowieka; wyst. endemiczne:
Azja S i E, Ameryka S i Środkowa, Afryka, Europa – basen M. Śródziemnego; rezerwuar stanowią zak.
psy, szakale i wiele gryzoni
zak.: forma inwazyjna – promastigota od samicy pluskwiaka (Phlebotomus) – ssanie krwi albo
rozgniecienie i wtarcie w skórę lub śluzówkę, ew. od wydzielin i wydalin zak. człowieka → wnikanie
do komórek skóry lub tk. podskórnej → amastigota → namnaŜanie w makrofagach, zakaŜanie neutrofili
i monocytów → transport z krwią lub limfą → RES: WWŚ, szpik → namnaŜanie bezpłciowe przez
podział → zak. samicy moskita → promastigota → podziały podłuŜne → inwazyjna promastigota
metacykliczna
choroba: okres inkubacji: 10 dni – 2 lata (średnio 4 – 10 m-cy)
L. donovani, L. infantum → leishmanioza narządowa Starego Świata
L. chagasi → l. n. Nowego Świata – ch. kala-azar (ch. czarna)
→ gorączka do 40oC, dreszcze, pow. WŚ, bóle głowy, ciemne, zabarwienie skóry, osutka grudkowa ogr.
do twarzy i szyi bądź uogólniona; zajęcie p. pok.: bóle brzucha, biegunka, wymioty, owrzodzenie jelita
grubego; pancytopenia, ↑↑ OB; postępujące wyniszczenie; w późniejszych etapach pasoŜyta wykrywa
się niemal we wszystkich tkankach; ch. b. często kończy się śmiercią, zwł. u dzieci i w zab. odporności
(HIV)
odp.: ↓ Th1, IL-1, 2, 12, IFN-γ, NF; ↑ Th2, IL-4, 10; swoiste ab IgG; krąŜące IC
róŜnicowanie: zak. Plasodium, Trypanosoma, Schistosoma, Brucella, TBC
zak. w ciąŜy → poronienie / wrodzona leishmanioza narządowa → ~ obumarcie płodu
wykrywanie:
biopsja węzła, śledziony, szpiku, krew – amastigota
hodowla na podłoŜach NNN – promastigota
serologia: ELISA, IIF, immunodyfuzja, immunoelektroforeza, aglutynacja bezp.
PCR
• Leishmania tropica
wiciowiec pasoŜytujący w postaci amastigota w skórze i tk. podskórnej człowieka; wyst. endemiczne –
Afryka, Azja, Ameryka S i Środkowa, Europa – M. Śródziemnomorskie; rezerwuar stanowią zak. psy,
koty i gryzonie
197
zak. (j. w.): promastigota od moskita Phlebotomus → wniknięcie do skóry lub tkanki podskórnej →
ognisko pierwotne → namnaŜanie (pro → sfero → a) i rozszerzenie zasięgu, odczyn zap., ew.
martwica, butelkowate owrzodzenia; amastigota w leukocytach i śródbłonku, promastigota w
makrofagach (rec. GP6 i LPG)
choroba: leishmanioza skóry Starego Świata (wrzód wschodni); okres inkubacji: kilka m-cy – rok
ostra (1 – 8 tyg).: ogniskowa martwica morka
przewlekła (6 – 1 m-cy): ogniskowa martwica sucha
zwykle dotyczy okolic ciała naraŜonych na ukąszenia owadów: twarz, szyja, przedramiona,
podudzia, stopy
miejsce ukłucia: bolesny naciek guzkowy (ziarniniak) → martwica → owrzodzenie obwałowane
odczynem zap. →→ gojenie 2 – 12 m-cy z pozostawieniem głębokich blin
objawy ogólne: gorączka i bóle głowy
wykrywanie:
prep. trwały barwiony (HE, Giemsa) w wycinka lub zeskrobin – amastigota
hodowla n podłoŜach NNN – promastigota
test śródskórny nadwraŜliwości typu późnego – Montenegro
Pełzaki
• Entamoeba gingivalis – pełzak dziąsłowy
kosmopolityczny pełzak pasoŜytujący w postaci trofozoitu w jamie ustnej
morfologia: Trofozoit o zmiennym kształcie. Cytoplazma podzielona jest na ekto- (wytw. pseudopodia)
i endoplazmę – podobnie jak u wszystkich pełzaków. MoŜe zawierać wodniczki z pochłoniętymi
komórkami (leukocyty, nabłonki, bakterie, erytrocyty – erytrocytofagia). DuŜe jądro posiada centralnie
połoŜony kariosom i chromatynę brzeŜną, skupioną pod błoną jądrową. Nie tworzy cyst.
Zak. następuje od zak. osoby drogą bezpośrednią (pocałunek, naczynia); pełzak moŜe migrować do
zatok przynosowych. MoŜliwa jest transmisja drogą płciową, np. do narządów rodnych kobiety.
brak udowodnionej chrobotwórczości
wykrywanie:
prep. bezp. z zeskrobin śluzówki – mikroskop k. – f.
prep. trwały barwiony (Giemsa, Wright)
hodowla na podłoŜu Simiča
• Entamoeba coli – pełzak okręŜnicy
kosmopolityczny pełzak bytujący w postaci trofozoitu i cysty w jelicie grubym człowieka
morfologia:
Trofozoit o zmiennym kształcie. Cytoplazma podzielona na ekto- i endoplazmę. Obecne wodniczki
z pochłoniętymi bakteriami, droŜdŜakami lub innymi pierwotniakami. Wytwarzanie psudopodiów.
DuŜe jądro z ekscentrycznie połoŜonym kariosomem oraz chromatyną brzeŜną pod błoną jądrową.
Cysta okrągła lub lekko owalna, zawiera 1, 2, 4 lub 8 (do 32) jąder o budowie jak w trofozoicie.
Obecnych kilka wrzecionowatych, parówkowatych ciałek chromatoidalnych. Cysta poprzedzona
jest precystą, zaś sama przekształca się w metacystę.
zak. przez połknięcie cysty → uwolnienie 8-jądrowego trofozoitu → podział na 8 komórek potomnych
→ pasoŜytowanie w świetle jelita
brak udowodnionej chorobotwórczości
wykrywanie: j. w. – prep. bezp. w mikroskopie k. – f., hodowla na podłoŜach utrudniona
• Entamoeba histolytica / E. dispar – pełzak czerwonki
kosmopolityczny pełzak pasoŜytujący w postaci trofozoitu i cysty w jelicie grubym człowieka, moŜe
równieŜ zajmować inne narządy; występuje gł. w strefie tropikalnej i subtropikalnej; osoby za. stanowią
gł. rezerwuar
morfologia:
Trofozoit o zmiennym kształcie, wytw. psudopodia. Endoplazma zawiera wodniczki pokarmowe
(erytrocytofagia). Jądro z centralnych chromosomem i chromatyną brzeŜną. Produkuje proteazy, m.
in. Cys, umoŜliwiające przedostawanie się do przestrzeni międzykomórkowych. Lektyna GP i Ca2+
ułatwiają adhezję; aktywacja PLA2 i PLC powoduje cytolizę; aktywacja makrofagów i produkcja
cytokin – fagocytozę. Trofozoit jest wraŜliwy na dz. czynników środowiska.
Odpowiedź imm.: degranulacja PMN, aktywacja NK, uwalnianie toksyn.
198
Cysta zawiera 1, 2 lub 4 jądra z centralnym kariosomem i chromatyną brzeŜną. Zawiera
parówkowate ciałka chromatoidalne (RNA i białka). Brak mitochondriów, char. dla cyst innych
pełzaków, np. N. fowleri.
zak. postacią cysty przez jamę ustną (ch. brudnych rąk – owoce) → ekscystacja w jelicie → 4 jądrowy
trofozoit (metacysta) → podział na 8 komórek potomnych → namnaŜanie trofozoitów – podział prosty
→ cześć ulega encystacji (otorbieniu) i jest wydalana z kałem
choroba: pełzakowica (amoebosis, entamoebosis) jelitowa lub pozajelitowa (wieloogniskowa), ostra lub
przewlekła; okres inkubacji: 4 dni – rok
proteazy, hialuronidaza → inwazja do podśluzówki i mm. → przekrwienie, martwica → butelkowate
owrzodzenia → krwinkotoki, krwotoki, perforacje, zak. wtórne, zap. / ropnie wątroby, transmisja do
płuc i mózgu
OPJ (czerwonka pełzakowata): biegunka śluzowa → krwawa, rozlane bóle jamy brzusznej,
wzdęcia, bóle głowy, gorączka 38-39oC, silne bolesne parcie na mocz, osłabienie, ogólne rozbicie,
powiększenie i bolesność wątroby, odwodnienie, leukocytoza 15 tys.; →→ ONK, krwotok,
preforacja; →→ postać przewlekła
PPJ: przewlekłe wrzodziejące zap. jelita grubego z okresami poprawy i pogorszenia:
biegunki i zaparcia, powiększenie wątroby, anemia, wyniszczenie
postaci: poczerwonkowe wrzodziejące zap. j. grubego, zap. bez owrzodzeń j. grubego, cechy IBS –
z. poamebowy
→→ zwęŜenia jelit, inwazje do innych narządów → ropnie płuca, opłucnej (postać płucno –
opłucnowa), osierdzia, skóry powłok brzusznych, śledziony, mózgu
OPJ → PZW: gorączka, dreszcze, zlewne poty, póle podŜebrza promieniujące do barku,
(+) Chełmoński; pełzakowica moŜe wystąpić bez objawów jelitowych
PRW: nasilenie bólów, brak łaknienia, ↓ masa ciała, gorączka, (+) Chełmoński, ↓ ruchomość odd.,
↑ LEU i OB; jama wypełniona gęstą, czekoladową masą
inwazja wieloogniskowa → postać mózgowa (ropnie mózgu, ZOMR)
róŜnicowanie w badaniach molekularnych:
postać magna (10%) ← E. histolytica
postać minuta (90%) ← E. dispar (brak proteaz → tylko samoogr. biegunki → brak leczenia)
wykrywanie – trofozoity i cysty; róŜnicowanie z czerwonką bakteryjną (Shigella) oraz z cystami G.
lamblia
prep. trwały + prep. bez. (m. k. – f.) + hodowla (kał, treść ropna)
rozmaz świeŜego kału
hist.-pat. bioptatów z zajętych narządów – HE/PAS
róŜnicowanie gatunków: izoenzymy, PCR, koproantyeny (mab)
serologia: podwójna dyfuzja w Ŝelu agarozowym, hemaglutynacja pośrednia, ELISA
• Acanthamoeba castellani
kosmopolityczny pełzak występujący w postaci trofozoitu i cysty; wykrywany u ludzi i w środowisku
(powietrze, gleba, woda); duŜo zachorowań w USA, UK, Ameryce S
morfologia:
Trofozoit o zmienny kształcie, posiada ekto- i endoplazmę, tworzy psudopodia z akantopodiami.
Zawiera okrągłe jądro z duŜym (2/3) centralnym kariosomemm i przestrzenią perinuklearną wokół.
Wodniczka tętniąca z zamkniętymi wewnątrz bakteriami. Obecny aparat Golgiego (brak Naegleria)
oraz liczne mitochondria (brak u E. histolytica).
Cysta okrągła, kanciasta lub gwiazdkowata, otoczona wielowarstwową ścianą, z otworkami
(ostiole) zamkniętymi wieczkiem (operculum). Często w wodzie.
ZakaŜenie moŜe nastąpić trofozoitem lub cystą, przez jamę ustną, nosową, uszkodzoną skorę lub
rogówkę → szerzenie przez ciągłość do płuc, przez kość sitową do OUN, z krwią do innych narządów.
Zak. sprzyjają: cukrzyca, uszk. wątroby, nerek, płuc, alkoholizm, npl, imm.-supr. (HIV, KS,
cytostatyki).
choroba: akantameboza; okres inkubacji: 2 – 20 dni
najczęściej przebiega jako przewlekle ziarniniakowe zap. mózgu (GAE): silny ból szyi i głowy, zwł.
czoła, gorączka, objawy oponowe, drgawki, zab. psychiczne (dezorientacja, halucynacje), smaku i
węchu
cysta w układzie odd. → zap. płuc
inne lokalizacje: ucho zewn., skóra, tk. podskórna, kości, rogówka – wrzodziejące zap. (keratitis
ameboica: → pierścień w źrenicy, b. silny ból – róŜnica z HSV)
199
wykrywanie – b. trudne
materiały: zeskrobiny z rogówki, płyn z soczewek kont., PMR (↑ limfocyty, białko, Ig, ↓ glukoza),
wymazy z nosa, gardła, ucha, wycinki narządowe
metody: prep. bezp., trwałe barwine; hodowla na poŜywkach sztucznych lub zwierzętach lab.
• Naegleria fowleri
kosmopolityczny pierwotniak występujący w postaci 2 trofozoitów (wiciowaty w wodzie oraz
pełzakowaty w gęstszym środowisku) i cysty; w organizmie ludzkim – tylko trofozoit
morfologia:
trofoziot pełzakowaty – zmienny kształt, podczas ruchu wydz. śluz, wytw. lobopodia; okrągłe jądro
z duŜym (>½) kariosomem; wodniczka tętniąca
trofozoit wiciowaty – powstaje z w/w przez wytw. wici; kształt gruszkowaty lub owalny; wewnątrz
jądro i wodniczka tętniąca; brak zdolności podziału
cysta okrągła, równieŜ okrągłe jądro ze zbitym kariosomem, 1 lub 2 otworki (ostole)
zak. trofozoitem lub cystą → jama nosowo – gardłowa → inwazja przez kość sitową → n. II → OUN
zak. gł. w środowisku wodnym – przez pływanie, m. in. w nienaturalnie podgrzewanych zbiornikach,
np. wokół elektrowni atomowych
choroba: neglerioza – zazwyczaj przebiega jako ostre pierwotne pełzakowe zap. mózgu i OMR (PAM),
w ciągu 3 – 5 dni †
silne bóle głowy, gorączka 40oC, brak łaknienia, nudności, wymioty, inne objawy ZOMR, nadmierne
senność / pobudzenie, niepokój, halucynacje, zab. widzenia (podwójne, osłabione, zatarcie brzegów
tarczy n. II), poraŜenie n. VII, zab. węchu i smaku
wykrywanie: b. trudne; materiał – gł. PMR, ponadto wymaz z nosa, gardła, plwocina, krew, bioptat
prep. bezp. – m. k. – f.
prep. trwały barwiony (Giemsa, Wright, trójchromatyczna)
hodowla na poŜywkach (agar, bulion mięsny), zwierzętach lab.
immunoelektroforeza, immunodyfuzja, IIF, ab znakowane peroksydazą
•
Plasmodum vivax – zarodziec ruchliwy
pierwotniak pasoŜytujący w wątrobie, RES i erytrocytach
wyst. w Afryce, Azji, Oceanii, Karaibach, Ameryce S i Środkowej
morfologia i rozwój: przemiana pokoleń – bezpłciowe (schizogonia) w ustroju ludzkim, płciowe
(sporogonia) u samicy komara widliszka
ssanie krwi: wprowadzenie sporozoitów → wędrówka do wątroby: zajęcie hepatocytów i makrofagów
→ schizogonia pozakrwinkowa (1 – 3 tyg.) → formy pierścieniowe sporozoitów (wielka wodniczka
spycha jądro i cytoplazmę) → schizonty (nieregularne, ruch pełzakowy) → podziały → merulacja: 12 –
24 merozoity → wtórne zak. hepatocytów i makrofagów, z czasem równieŜ erytrocytów → schizogonia
pozakrwinkowa (erytrocyrarna) → forma pierścieniowa → schizonty → merulacja → merozoity →
część daje formy pierścieniowe a część progamety – gametocyty ♂ i ♀ – mikro- i makrogametocyty →
wyssanie przez komara → sporogonia: tw. mikro- i makrogamet → połączenie w ruchliwą ookinetę →
przekształcenie w sporocytę w nabłonku jelit komara → wielokrotne podziały (kilka – kilkanaście dni)
→ przekształcenie w sporocystę → pęknięcie: uwolnienie sporozoitów → wędrówka do ślinianek
owada
kaŜdy etap rozwoju zachodzi w sposób jednoczasowy i synchroniczny
w hepatocytach pozostają formy uśpione (hypnozoity), będące przyczyną nawrotów choroby
merozoity i sporozoity posiadają obok ciałka biegunowego (kompleksu apikalnego) roptrie, przez
które wydzielane są proteazy
choroba: zimnica trzydniowa (malaria tertiana); okres inkubacji: 11 – 14 dni; napady co 48 h
prodromalne objawy grypopodobne: bóle głowy, mm. i stawów, zab. odd. i bóle w klatce, bóle
brzucha i nudności
atak: I uczucie zimna i dreszcze → II gorączka do 40,5oC, suchość skóry, zab. świadomości, ból w
L podŜebrzu (gwałtowane pow. śledziony) → III ustępowanie objawów, zlewne poty, sen;
towarzyszą silne bóle głowy, nudności i wymioty
→→ pow. WŚ, pancytopenia, retikulocytoza
→→ po kilku tyg. napady stają się lŜejsze i mniej regularne →zimnica utajona
ponowne zak. (tylko P. vivax i P. ovale) → nawrót ch. po rozmaicie długim czasie
powikłania: zap. płuc, ZOMR i mózgu, ZśJ, śpiączka, pękniecie śledziony
zimnica wrodzona: objawy pojawiają się najwcześniej w 6 m. Ŝ.
200
wykrywanie: materiał – krew pobrana na szczycie napady gorączkowego
rozmaz → prep. trwały barwiony (Giemsa, Wright) – f. pierścieniowe, schizonty, ziarnistości
Schüffnera w erytrocytach
przewlekła: biopsja wątroby, szpiku lub węzłów
IIF, ELISA, test paskowy (mab dla LDH P. vivax)
badanie molekularne rozróŜniające gatunki
•
Plasmodium malariae – zarodziec pasmowy (kilka % w tej samej lokalizacji)
nie tworzą się hipnozoity
erytrocyt zak. jest zwykle przez pojedynczego pasoŜyta i nie ulega zmianom morfologicznym
nazwa: trofozoit (schizont) staje się pasmowaty, opasując równikowo komórkę
choroba: zimnica czterodniowa (malaria quartana); okres inkubacji 27 – 40 dni; napady co 72 h
napady cięŜsze i dłuŜsze; odkładanie IC → z. nerczycowy → białkomocz
•
Plasmodium falciparum – zarodziec sierpowy (najczęstszy obok P. vivax)
nie tworzą się hipnozoity
występuje mnogie zak. erytrocytów – poj. komórka ma 2 – 6 pierścieni
adhezja schizontów do śródbłonka OUN, WŚ, szpiku, nerek → mikrozatorowość, z. nerczycowy
nazwa: od sierpowatego kształtu gametocytów
rozwój hamowany jest przez: trombocyty, anemię hemolityczną i fawizm (szybszy rozpad)
choroba: zimnica podzwrotnikowa (malaria tropica); okres inkubacji: 9 – 25 dni; napady co 3 – 4 dni
cięŜki przebieg, często prowadzi do †; postać mózgowa (↑ CŚC), biegunkowa, krwotoczna; pow. WŚ
zak. w ciąŜy: obumarcie płodu / przedwczesny poród / ↓ masa urodzeniowa
•
Plasmodium ovale – zarodziec owalny (gł. Afryka W)
tworzą się hipnozoity
nazwa: część zak. erytrocytów przyjmuje kształt owalny i powiększa się
choroba: zimnica przypominająca trzydniową, często o nietypowym przebiegu; okres inkubacji 12 – 18
dni
•
Plasmodium knowlesi (2008) – morfologia jak P. malariae, napady kaŜdego dnia
• Cryptosporidium parvum
kosmopolityczny pierwotniak pasoŜytujący w jelicie cienkim > układzie odd. człowieka, drobiu, bydła,
sów, kotów, koni (duŜy rezerwuar zoonotyczny)
morfologia i zak.: wywołuje zak. oportunistyczne (ch. wsk. AIDS), źródłem jest woda, Ŝywność, gleba,
kontakt z zak. osobą, transfuzje i transplantacje; do zak. dochodzi drogą fekalno – oralną lub
inhalacyjną; epidemiom sprzyja niska dawka inwazyjna a wysoka oporność na czynniki zewn.; wyst. 1
Ŝywiciel
schizognia i początek sporogonii zachodzą ustroju Ŝywiciela, zaś tworzenie postaci inwazyjnych
(sporozoitów w oocyście) – w środowisku zewn.
połknięcie lub wdychanie form dyspersyjnych (grubościenna oocysta) → uwolnienie sporozoitów
w jelicie cienkim → przyleganie do enterocytu → przekształcenie w trofozoit i otoczenie błonami
przez enterocyt (char. występowanie wewnątrzkomórkowe, ale poza cytoplazmą) → schizogonia
→ 8 merozoitów (meronty I) → zak. sąsiednich enterocytów → meronty II generacji, zaw. 4
merozoity, z których powstają progamety: mikro- i makrogametocyty → sporogonia: mikro- i
makrogamety → zygota → otoczka: oocysta – róŜnicowanie 4 sporozoitów → cysty cienkościenne
(20%) pękają i ich sporozoity zak. sąsiednie enterocyty, natomiast grubościenne wydalane są z
kałem, stanowiąc formy dyspersyjne
choroba: kryptosporidioza – ostre → przewlekłe (wielomiesięczne) gastroenteritis:
bóle brzucha, nudności, wymioty, wodnista biegunka, zmęczenie i osłabienie, ↓ masa ciała, stany
podgorączkowe
inwazja odd.: gorączka, kaszel, duszność
wykrywanie:
prep. barwiony ZN (oocysty): kał, plwocina, treść XII, bronchoskopia
hodowle tkankowe lub na zwierzętach
mab z FITC, IF, ELISA – koproantygeny
gatunki:
C. hominis (genotyp 1; 2002), C. parvum (genotyp 2)
C. felis (kot), C. meleagridis (indyk) – gatunki pierwotnie wyst. tylko u zwierząt
201
• Toxoplasma gondii – toksoplazma
kosmopolityczny pierwotniak pasoŜytujący wewnątrzkomórkowo w róŜnych tkankach człowieka i
wielu zwierząt; toksoplazmoza jest jedną z najszerzej rozpowszechnionych antropozoonoz
morflogia i zak.:
cykl rozwojowy przypomina przemianę pokoleń u zarodźca:
schizogonia (wiele gat. ptaków i ssaków, m. in. człowiek) → wewnątrzkomórkowy trofozoity
sporogonia (kot domowy) → oocysty (sporocysty) zawierające sporozoity
formy dyspersyjne: sporozoity, trofozoity – tachyzoity (endozoity, w pseudocytach, jako jedyne
przechodzą przez łoŜysko) i bradyzoity (cystozoity, w cystach)
Trofozoity łukowate, sierpowate lub owalne („cząstki pomarańczy”); jeden biegun zaokrąglony, a
drugi wydłuŜony. Jądro z chromatyną pozajądrową nalepioną na błonę jądrową, dookoła jądra char.
przestrzeń okołojądrowa. Na biegunie wydłuŜonym ciało biegunowe (kompleks apikalny): w
podstawie obecny konoid, od którego odchodzą toksonemy (6 – 15) – roptrie – wydzielające
lizozym i hialuronidazę
rozwój:
schizogonia (bezpłc.) w róŜnych komórkach i monocytach: trofozit → podział tachyzoitów w
wodniczkach bez separacji → tworzenie psudocyst, najczęściej w makrofagach gromadzących się
w miejscu inwazji → (faza ostra) transport w neutrofilach i monocytach krwią lub limfą do
odległych tkanek (węzły, mm., OUN, gałka oczna) → cytoliza → uwolnienie tachyzoitów →
zajęcie kolejnych komórek →→ ogniska zap. i martwicze w tkankach → przejście fazy ostrej w
przewlekłą → tw. cyst, zawierających bradyzoity, otoczonych otoczką własną, poch. z błony
zniszczonej komórki oraz tk. łączną – mogą one ulegać wysyceniu solami Ca2+, przez co mogą być
uwidaczniane w badaniach obrazowych; cystami moŜna się zak. spoŜywając surowe mięso
sporogonia (płc.) – w śluzówce jelita kota domowego; zak.: spoŜycie zak. gryzoni (trofozoity) lub
pokarm zanieczyszczony odchodami zak. kota (sporocysty) → schizont → merozoity ∩→ cześć
przekształca się w gametocyty → makro- i mikrogamety → zygota (oocysta) → do światła jelita →
3 tyg. → przekształcanie w sporocystę → tw. 2 sporoblastów → tw. 2 x 4 sporozoitów: inwazyjne
zak. człowieka:
z pokarmem – surowym mięsem (trofozioty) lub zanieczyszczonym kocimi odchodami
(sporocysty)
przez uszkodzona skórę: rzeźnicy, pracownicy laboratoriów
kontakty analne
zak. wewnątrzmaciczne
zak. krwiopoch. – transfuzje i transplantacje
→ uwalnianie w jelicie cienkim → wnikanie do monocytów / makrofagów lub RES → tw.
psudocyst i transport do węzłów, mm. (w tym mikardium), OUN, gałki ocznej; cysty w mm. i
OUN
choroba: toksoplazmoza
ostra: gorączka 38-39oC, objawy narządowe
postać węzłowa (1 ... większość) (przed-/zauszne, szyjne, karkowe, > pachowe, pachwinowe);
zajęcie krezki → bóle brzucha jak appendicitis; bóle mm., głowy, zap. gardła, osłabienie
róŜnicowanie: monukleoza zak., CMV, TBC węzłowa
tw. ziarniniaków (komórki nabłonkowate, olbrzymie, plazmocyty, makrofagi)
postać uogólniona (~ OUN): postać mózgowo – rdzeniowa – zap. mózgu: bóle i zawroty głowy,
zab. równowagi, oczopląs, apatia, ↓ koncentracja, osłabienie; przemijająca wysypka plamisto –
grudkowa, ŚZP, miokardit, zap. wątroby
zab. metabolizm neurotrnsmiterów → sprzyjanie ch. neurolgicznym
zak. sprzyjają niedobory odporności (ch. wsk. AIDS, najczęstsza przyczyna †)
postać gałkowa: zab. widzenia, mroczki przed oczami, ból, światłowstręt, łzawienie; zap. siatkówki
i naczyniówki → obrzęk → martwica → ciemna blizna
wrodzona – dotyczy 1/3 – ½ dzieci zak. matek; ryzyko zak.: I 25%, II 54%, III 65%, koniec ~90%
moŜe być objawowa lub nie – co jednak nie wyklucza późniejszych zab. UN i narządów zmysłów
najcięŜsze – triada Sabina – Pinkertona: wodo/małogłowie, zap. siatkówki i naczyniówki,
zwapnienia śródmózgowe; moŜliwość utraty ciąŜy
hist.-pat. OUN: ogniska martwicy mózgu i rdzenia, istoty szarej i białej, nacieki zap., ziarniniaki
wykrywanie:
materiał: wody płodowe (płyn owodniowy), PMR, bioptat węzła / mm., szpik
prep. barwione (Giemsa, Wright) – b. rzadko trofozoity, podobne do T. cruzi, L. donovani,
H. capsulatum
202
prep. mm. – wyjątkowo cysty
hodowle tkankowe lub na zwierzętach – trudne i długie
krew / PMR: ab IgG (IF, ELISA, aglutynacja bezp.), IgA (ELISA), IgM (ELISA, IF, ISAGA);
ag; DNA – PCR
IgG przenikają przez łoŜysko → mogą być biernie przenoszone z matki na dziecko
IgM i IgA nie przechodzą przez łoŜysko → ich wykrycie świadczy o czynnym zak.
Orzęski
• Balantidium coli
kosmopolityczny orzęsek wyst. w postaci trofozoitu i cytsy w p. pok. człowieka, małpy i świni;
najwięcej zak. notuje się w krajach tropikalnych
morfologia:
Trofozoit asymetrycznie owalny, równomiernie orzęsiony. Posiada aparat jądrowy, zł. z mikro- i
makronukleusa. Na biegunie przednim głęboki cytostom na dnie wgłębienia – peristomu, na
tylnym zaś – cytopyge. Wodniczki pokarmowe ze strawionymi komórkami oraz 2 wodniczki
tętniące. RozmnaŜanie bezpłciowe przez podział poprzeczny.
Cysta okrągła lub owalna, makronucleus, wodniczka tętniąca.
zak. przez połknięcie cysty → uwolnienie trofozoitu w jelicie
choroba: balantydioza: liczne rozsiane owrzodzenia jelita, zwł. w okolicy wyrostka (← hialuronidaza)
ostra: biegunka, bóle brzucha, bolesne parcie, nudności, wymioty, okresowo stolce śluzowo –
krwiste
przewlekła: brak łaknienia, bóle głowy, bezsenność, chudnięcie, anemia
wykrywanie:
prep. bezp. ze świeŜego kału biegunkowego w m. k. – f. – trofozoity
prep. bezp. z r-rem Lugola – trofozoity lub cysty
hodowla na podłoŜu Simiča
Robaki
•
helmintologia (ogólnie – nauka o robakach) zajmuje się płazińcami (robaki płaskie, Platyhelmintes),
kolcogłowami (Acanthocephala), obleńcami (robaki obłe, Nemathelminthes) i pierścienicami
(Annelida); spośród nich najwaŜniejsze jako pasoŜyty człowieka są:
płazińce – przywry (Trematoda) i tasiemce (Cestoda)
obleńce – nicienie (Nematoda)
Przywry
•
przywry są pasoŜytami wewn. kręgowców, posiadają 2 narządy czepne i złoŜony cykl rozwojowy;
przednia przyssawka otacza otwór gębowy, poniŜej występuje przyssawka brzuszna; przyssawki nie
mają haków; budowa ciała symetryczna, kształtu owalnego lub wydłuŜonego – listkowatego; ciało
pokryte jest worem skórno (powłokowo) – mięśniowym, złoŜonym z oskórka i mięśni; oskórek pełni
funkcję absorpcyjną, oddechową, wydalniczą, wydzielniczą (lizyny, GAG), stanowi organ percepcji
bodźców, moŜe być pokryty łuskami, wyściela p. pok. i pochwę mięśnie ułoŜone są w 3 warstwy:
okręŜną, podłuŜną i skośną; wór zawiera tkankę łączną i pierwotną jamę ciała, w której znajdują się
narządy wewn.
UN: obrączka nerwowa okołoprzełykowa (zwój nad- i podprzełykowy) lub okołogardzielowa (zwój
nad- i podgardzielowy), od których odchodzą 3 pary nerwów krótkich do przodu, a długich do tyłu,
połączone spoidłami poprzecznymi
p. pok.: otwór gębowy otoczony przyssawką prowadzi do gardzieli lub przełyku (u Schistosoma), a
następnie do jelita rozgałęziającego się na 2 ramiona i ślepo zakończonego; nie strawione resztki
pokarmowe usuwane są przez otwór gębowy
układ wydalniczy – układ protonefrydialny (komórki płomykowe i kanaliki wyprowadzające), dwa
węŜsze kanały łączą się w główny kanał wydalniczy, uchodzący do wspólnego otworu wydalniczego
brak układu oddechowego (metabolizm beztlenowy) i krwionośnego (parenchyma)
przywry to obojnaki (hermafrodyty) z wyjątkiem rozdzielnopłciowych Schistosoma; u obojnaczych
przywr dochodzi do samozapłodnienia lub zapłodnienia krzyŜowego; występuje heteroksenia – zmiana
Ŝywiciela konieczna do pełnego cyklu rozwojowego
203
układ rozrodczy (wzajemne połoŜenie jajnika i jąder stanowi cechę diagnostyczną)
♂: parzyste jądra, przewody wyprowadzające, nasieniowód, przewód wytryskowy zakończony narządem
kopulacyjnym; 2 ostatnie znajdują się w torebce
♀: poj. jajnik, jajowód, macica, parzysty Ŝółtnik, ootyp – pęcherzykowaty twór łączący jajowód z macicą,
do którego odchodzi przewód Ŝółtkowy wspólny oraz gruczoł Mehlisa; końcowy odcinek macicy na dnie
zatoki płciowej odgrywa rolę pochwy; niektóre przywry, jak D. dendriticum, posiadają zbiornik nasienia;
przewody płciowe uchodzą do przedsionka, połoŜonego zazwyczaj powyŜej przyssawki brzusznej
cykl rozwojowy: jajo (posiada wieczko) → miracidium (orzęsiona larwa wolno Ŝyjąca, ruchliwa,
posiada z przodu ryjek i komórki gruczołowe wydzielające proteazy; czynnie przenika do ciała 1.
Ŝywiciela pośredniego – ślimaka) → sporocysta (larwa workowata, dzieląca się partogenetycznie) →
redia (larwa wysmukła, z płatowatymi wyrostkami, równieŜ dzieląca się partogenetycznie) → cerkaria
(larwa aktywna, zawiera ogonek, sztylecik, gruczoły penetracyjne; czynnie wnika do 2. Ŝywiciela
pośredniego – ryby lub skorupiaka lub ostatecznego – kręgowca) → metacerkaria (otorbiona cerkaria
pozbawiona ogonka – forma dyspersyjna) → postać dojrzała (marita)
sporocysty, redie i cerkaria występują w ciele 1. zywiciela pośredniego – ślimaka
• Fasciola hepatica – motylica wątrobowa
kosmopolityczna przywra pasoŜytująca w wątrobie i drogach Ŝółciowych człowieka i zwierząt
(przeŜuwaczy domowych i dzikich oraz innych zwierząt); największy problem sprawia w Ameryce S
morfologia i rozwój
kształt ciała listkowaty, ze stoŜkowatą częścią przednią, spłaszczony grzbietowo – brzusznie;
powierzchnia nierównomiernie pokryta kolcami, ułatwiającymi przesuwanie; z przodu przyssawka
gębowa z otworem prowadzącym do gardzieli → przełyk →2 ślepo zakończone pnie jelita; od
komórek płomykowych odchodzą drobne kanaliki, łączące się w kanał wydalniczy, rozszerzający
się w pęcherz wydalniczy, kończący się z tyłu otworem ekskrecyjnym
przywra obojnacza
♂: 2 silnie rozgałęzione jądra, połoŜone w tylnej części ciała, sprawiają wraŜenie jednego narządu;
2 przewody łączą się w nasieniowód, który w torebce narządu kopulacyjnego rozszerza się w
pęcherzyk nasienny, od którego odchodzi przewód wytryskowy, biegnący w narządzie
kopulacyjnym (cirrus); otwór płciowy męski na dnie zatoki płciowej
♀: poj. rozgałęziony jajnik połoŜony przed jądrami; parzysty rozgałęziony Ŝółtnik ciągnie się po
bokach ciała: komórki Ŝółtnikowe → przewody → kanał poprzeczny → wspólny przewód do
ootypu; od ootypu do zatoki płciowej biegnie macica, pełniąca funkcję narządu koplacyjnego i
słuŜąca do składania jaj
jajo – wewnątrz skorupki jajowej obecna zygota w otoczeniu licznych komórek Ŝółtkowych,
pełniących funkcje odŜywcze; jajo zawiera wyraźne wieczko
rozwój: w środowisku wodnym w sprzyjających warunkach z jaja wykluwa się miracidium, które
pływa swobodnie w wodzie, a po spotkaniu z Ŝywicielem pośrednim (ślimak błotniarka) aktywnie
wnika o jego ciała) → w jego trzustko-wątrobie odpada urzęsiony nabłonek → powstaje
workowata sporocysta z kulami zarodkowymi → redie → ogoniste cerkarie (500 – 5000) →
stopniowe opuszczanie ciała ślimaka → otorbienie w metacerkarię (aldoleskaria) i bierne
oczekiwanie na Ŝywiciela ostatecznego – w wodzie lub przyklejenie do roślin → zakaŜenie przez
nie gotowane warzywa lub nie przegotowaną wodę → uwalnianie metcerkarii → wędrówka do
wątroby i dróg Ŝółciowych (przebicie ściany jelita i wędrówka Ŝ. wrotną lub przewiercenie przez
jamę otrzewnową)
choroba: fascjoloza – moŜe być bezobjawowa; b. rzadko dochodzi do zajęcia: OUN, mm., skóry, gałki
ocznej
ostra: gorączka, bóle mięśniowo – stawowe, nudności, wymioty, hepatosplenomegalia, Ŝółtaczka,
anemia, pokrzywka
przewlekła: przerost i zwłóknienie ścian PśW → zap. dróg Ŝółciowych → bóle w nadbrzuszu,
hepatomegalia, marskość / ropnie wątroby, Ŝółtaczka, świąd, gorączka
zakaŜenie rzekome ← spoŜycie niedogotowanej wątróbki
wykrywanie:
faza ostra – serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, IIF, immunodyfuzja,
immunoelektroforeza, elektroforeza przeciwbieŜna, ELISA
faza przewlekła: badanie koproskopowe lub treści XII w poszukiwaniu jaj
204
• Fasciolopsis buski
przywra pasoŜytująca w p. pok. człowieka; gł. w Azji SE
marita owalna, z kolcami, brak przedniego stoŜka, przyssawka brzuszna >> gębowa, brak
odgałęzień jelita, jądra wyraźnie od siebie odgraniczone
cykl: jajo → miracidia → wniknięcie do ciała ślimaka i przekształcenie w sporocystę → cykl j. w.,
z tym Ŝe redia macierzyste tworzą redie potomne → cerkarie → metacerkarie → zakaŜenie przez
spoŜycie surowych roślin wodnych → ekscystacja w jelicie
choroba: fascjolopsoza: bóle brzucha, biegunka, obfite Ŝółtozielone stolce
~ →→ ostra niedroŜność jelit, wodobrzusze
wykrywanie: badania koproskopowe (jaja / marita), serologia
• Dicrocoelium dendriticum – motyliczka
niemal kosmopolityczna przywra pasoŜytująca w drogach Ŝółciowych zwierząt (przeŜuwacze domowe i
dzikie oraz inne) >> człowieka
morfologia i rozwój (bez udziału wody; moŜliwa eliminacja 2. Ŝywiciela pośredniego)
marita kształtu lancetowatego, przyssawki słabo rozwinięte, połoŜone blisko siebie na przodzie
ciała; za przyssawką brzuszną leŜą kuliste jądra i jajnik; niewielkie Ŝółtniki połoŜone po bokach
ciała; macica wypełnia tylną połowę ciała, biegnąc w licznych skrętach
jajo owalne, nieco asymetryczne, z wieczkiem, zawiera rozwinięte miracidium, posiada sztylecik i
jest słabo urzęsione
cykl: jajo → zjedzenie przez ślimaka lądowego → uwolnienie miracidium → wniknięcie do
trzustko-wątroby i przekształcenie w sporocystę macierzystą → duŜa liczba sporocyst pośrednich
→ brak stadia redii → cerkarie → wędrówka do jamy płucnej ślimaka → wydalanie z kulami
śluzowymi (wyrzucane na zewnątrz) → przyczepianie do roślin → spoŜycie przez mrówki →
zajęcie węzła nerwowego (poj. cerkaria) oraz jamy ciała (cała reszta cerkarii) → zajęcie UN
powoduje w dzień wspinanie się mrówki na szczyt rośliny, co zwiększ jej szansę na spoŜycie przez
Ŝywiciela ostatecznego → uwolnienie metacerkarii → wędrówka do dróg Ŝółciowych
zakaŜenie przez spoŜycie metacerkarii – najczęściej bezobjawowe, rzadziej choroba: dikrocelioza
manifestująca się pełnoobjawowym zap. dróg Ŝółciowych
wykrywanie: badania koproskopowe w poszukiwaniu jaj
• Opistorchis felineus – przywra kocia
przywra pasoŜytująca w drogach Ŝółciowych kota, psa, lisa > człowieka, świni; gł. Europa, Syberia,
Daleki Wschód; człowiek jest przygodnym Ŝywicielem ostatecznym
morfologa i rozwój
marita kształtu lancetowatego, o gładkiej powierzchni, z przyssawkami podobnej wielkości; 2
płatowate jądra w części tylnej, przed nimi: zbiornik nasienny, jajowody, jajnik, ootyp z
gruczołami Mehlisa, macica wpadająca do zatoki płciowej; Ŝółtniki po bokach; esowaty rurowaty
pęcherz uchodzący do otworu wydalniczego z tyłu
jajo gładkie, zwęŜone z przodu, z wieczkiem, rozszerzone z tyłu; zawiera miracidium
cykl: jajo → połknięcie przez ślimaka → miracidium → przekształcenie w jamie ciała w
sporocystę → redie → przenikanie do trzustko-wątroby → cerkarie wolno Ŝyjące (po opuszczeniu
ciała ślimaka) → aktywne przyczepianie do ryby (karpiowate), utrata ogonka, penetracja powłok
do mm. → metacerkarie → zakaŜenie przez spoŜycie surowych ryb → ekscystacja
choroba: opistoechoza – bóle brzucha, wzdęcia, hepatomegalia, ogólne osłabienie, zap. dróg
Ŝółciowych i pęcherzyka → kamica, Ŝółtaczka mechaniczna, cholangio-ca
wykrywanie: badania koproskopowe lub treści XII w poszukiwaniu jaj
• Clonarchis sinensis – przywra chińska
przywra pasoŜytująca w drogach Ŝółciowych człowieka, kota, psa; gł. Azja SE
marita z duŜymi rozgałęzionymi jądrami i lekko płatowatym jajnikiem
cykl: jajo → Ŝywiciel pośredni: ślimak → cerkarie w wodzie → wnikanie do ryb → zakaŜenie
przez spoŜycie surowej ryby zawierającej metacerkarie → ekscystacja
posiada najmniejsze jaja ze wszystkich gatunków przywr, wyglądają jak wieczka od cukiernicy
choroba: klonarchoza
ostra: gorączka, dreszcze, biegunka, ból w nadbrzuszu, tkliwość wątroby, Ŝółtaczka
205
przewlekła: tępy ból brzucha, dyskomfort, hepatomegalia, poszerzenie PśW aŜ do niedroŜności →
Ŝółtaczka mechaniczna, →→ włóknienie dróg Ŝółciowych, kamica pęcherzykowa, ropnie wątroby,
OZT
wykrywanie:
badania koproskopowe lub treści XII w poszukiwaniu jaj
serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia
• Paragonimus westermani – przywra płucna
przywra pasoŜytująca w płucach człowieka i zwierząt (m. in. kotowatych i psowatych); gł. Azja SE,
Afryka W, S, Centralna
marita o char. owalnym kształcie, pokryta łuskowatymi kolcami; jądra groniaste; zatoka płciowa
połoŜona za przyssawką brzuszną (char.); brak narządu kopulacyjnego i jego torebki; rozgałęziony
jajnik po stronie prawej, splątana macica – po lewej na tej samej wysokości
jajo z wyraźnym wieczkiem, zawiera zygotę otoczoną komórkami Ŝółtkowymi
cykl: w środowisku wodnym z jaja powstaje miracidium → aktywne wnikanie do ciała ślimaka →
workowata sporocysta → redia macierzyste → redia potomne → cerkarie → czynne wnikanie do
mm. lub trzustko-wątroby skorupiaka → otorbienie → metacerkaria → zakaŜenie przez spoŜycie
surowych raków lub krabów → ekscystacja → przenikanie do jamy otrzewnej, przez przeponę, do
płuc i opłucnej, gdzie osiągana jest dojrzałość płciowa i składane są 1. jaja → transport przez
oskrzeliki (ruch nabłonka) → gardło → połknięcie → wydalanie z plwociną / kałem
choroba: paragonimoza
otaczanie przywr torebkami włóknistymi zawierającymi ropę i jaja → pękanie torebek do oskrzeli
→ kaszel, wydzielina podbarwiona krwią, ból w klatce
moŜliwe przenoszenie drogą krwionośną do innych miejsc (wątroba, ściany jelita, otrzewna, mm.,
OUN – gł. płat skroniowy i potyliczny) → reakcje ziarniniakowe, torebki wypełnione jajami
→ gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, objawy padaczki, zab. widzenia, osłabienie ruchowe,
poraŜenie połowicze (hemiplegia) lub całkowite, ZOMR, encefalopatia, guz rzekomy
wykrywanie:
poszukiwanie jaj w kale, plwocinie, BAL
serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, immunoelektroforeza, elektroforeza
przeciwbieŜna, ELISA – IgG, IgE, ag krąŜące
•
Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japonicum – przywry krwi
moŜliwe są zakaŜenia mieszane róŜnymi gatunkami przywr krwi
są to jedyne przywry rozdzielnopłciowe, z zaznaczonym dymorfizmem płciowym
w schistosomozie następuje supresja limfocytów T i degranulacja mastocytów
• S. haemaobium
pzywra pasoŜytująca w splotach Ŝylnych miednicy mniejszej i pęcherza moczowego człowieka; gł.
Afryka i Bliski Wschód
♂: krótszy i grubszy, pokryty drobnymi guzkami; przyssawka brzuszna 2x większa od gębowej; za nią
męski otwór płciowy oraz ciągnąca się wzdłuŜ ciała rynienka płciowa, w której bytuje samica, po bokach
zaś obecne fałdy podłuŜne; 4 – 5 kulistych jąder skupionych za przyssawką brzuszną
♀: nitkowata, na końcach posiada guzki; buty jajnik połoŜony w tylnej części ciała, odchodzi od niego
krótki jajowód zdąŜający do ootypu, podobnie jak przewód Ŝółtnikowy od Ŝółtnika; przed ootypem leŜy
macica, uchodząca do otworu płciowego Ŝeńskiego
jajo owanle, pozbawione wieczka, z tyłu posiada prosty kolec (char.), na powierzchni skorupki
obecne proteazy
cykl: złoŜenie jaj w splotach Ŝylnych pęcherza i miednicy → opuszczanie organizmu z moczem >>
kałem → pęknięcie skorupki jajowej → miracidium → czynne wnikanie do ślimaka → sporocysta
→ sporocysty potomne → brak redii → cerkarie (furkocerkarie – zakończone długim i
rozwidlonym ogonem, aktywnie przewiercają się przez skórę człowieka) → opuszczenie Ŝywiciela
→ tkanka podskórna człowieka: schisosomule → wędrówka z krwi do płuc → naczynia Ŝylne
miednicy (S. haematobium), Ŝ. krezkowej dolnej (S. mansoni) lub górnej (S. japonicum) albo
wątroby, czasem do OUN, trzustki lub miokardium
choroba: schistosomoza
faza skórna: świąd, wybroczyny, obrzęk, wysypka grudkowo – plamista → pęcherzykowa
206
faza toksyczno – alergiczna: gorączka, dreszcze, bronchospazm, bóle głowy, stawów, brzucha,
biegunka, pow. WWŚ, obrzęki, pokrzywka
faz narządowo – traumatyczna (S. haematobium): bóle w podbrzuszu, krwiomocz, częstomocz,
draŜnienie → zmiany zap. / krwotoczne / przerostowe → wapnienie / bliznowacenie /
zezłośliwienie
j. w. (S. mansoni, S. japonicum): biegunka, objawy czerwonki, zmiany krwotoczne, polipowate,
wrzodziejące, bliznowate, zatory Ŝylne, włóknienie ziarniniaków → hepatosplenomegalia,
nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, Ŝylaki przełyku, Ŝółtaczka
moŜliwe zajęcie płuc i OUN
wykrywanie:
poszukiwanie jaj w moczu, kale lub zeskrobinach śluzówki prostnicy
test wylęgania miracidium
serologia: odczyn wiązania C, IIF, hemaglutynacja pośrednia, lateksowe, immunoelektroforeza,
ELISA, ag krąŜące
• S. mansoni
prywra pasoŜytująca u człowieka i niektórych ssaków w splotach Ŝylnych jelita grubego (Ŝ. krezkowa
dolna); gł. Afryka i Ameryka S
morfologia: ♂: ↑ liczba jąder (6 – 9); ♀: jajnik z przodu ciała; jajo: sztylecik z boku
•
S. japonicum
przywra pasoŜytująca u człowieka i licznych ssaków w splotach Ŝylnych krezki (Ŝ. krezkowa górna)
morfologia: gładka powierzchnia; ♀ jajnik w ½ długości ciała; jajo: b. mały sztylecik z boku skorupki
schistosomoza wywołana przez S. japonicum cechuje się najcięŜszym przebiegiem
faza narządowa moŜe mieć postać mózgową lub jelitową
Tasiemce
• ciało podzielone jest na skoleks, szyjkę i człony (proglotydy) tworzące strobilę
skoleks posiada narządy czepne: brudy przyssawkowe (podłuŜne), przyssawki właściwe (okrągłe), haki
szyjka – nieczłonowana strefa przyrostu tasiemca na długość, tj. miejsce powstawania nowych
proglotydów
proglotydy dzielą się na: młodociane (niedojrzałe), płciowe (dojrzałe – zawierają narządy płciowe) oraz
maciczne (przejrzałe, jajowe – wypełnione jajami)
• wyróŜnia się 2 rzędy tasiemców – Pseudophyllidea (tu: D. latum) oraz Cyclophyllidea (tu: pozostałe)
Pseudophyllidea to tasiemce niŜsze ewolucyjnie, posiadają jeszcze pewne cechy przywr; mają 2 bruzdy
przyssawkowe (grzbietową i brzuszną), otwór maciczny po stronie brzusznej, wydalają jaja w sposób
ciągły, w cyklu rozwojowym niezbędny jest 2. Ŝywiciel pośredni i swobodnie pływająca w wodzie
larwa – koracidium
Cyclophyllidea – posiadają 4 przyssawki, często równieŜ ryjek z hakami, brak ujścia macicy, lawy
wydalane są wraz z proglotydami, występuje tylko 1 Ŝywiciel pośredni, człowiek moŜe być dla nich
zarówno Ŝywicielem pośrednim jak i ostatecznym
• ciało kształtu wstęgowatego, pokryte worem powłokowo – mięśniowym (oskórek gładki lub pokryty
mikrokosmkami, mm. okręŜne i podłuŜne), wnętrze wypełnia tkanka łączna, obecne są ciałka wapienne
zobojętniające soki trawienne Ŝywiciela
• UN: ze zwojów w skoleksie odchodzi 2 – 12 pni nerwowych, biegnących po bokach oraz po stronie
brzusznej i grzbietowej, połączonych w kaŜdym członie spoidłem poprzecznym
• pobieranie pokarmy odbywa się całą powierzchnią ciała
• wydalanie kwasów organicznych i związków azotowych przez układ protonefrydialny: od komórek
płomykowych odchodzą kanaliki wprowadzające, wpadające do gł. kanałów wydalniczych, biegnących
po bokach ciała i łączących się w kaŜdym członie kanałem poprzecznym, a ostatecznie uchodzących
przez parzyste otwory wydalnicze
• układ rozrodczy
♂: kilka – kilkaset pęcherzyków jądrowych
♀: macica zakończona ślepo (Cyclophyllidea) lub uchodzi otworem po stronie brzusznej
(Pseudophyllidea), pochwa łączy ootyp z przedsionkiem płciowym obecnym po stronie brzusznej (P.)
lub bocznej (C.), u D. caninum przedsionek jest parzysty
proglotydy są obojnacze (hermafrodytyczne); zjawisko protandrii polega na wcześniejszym
dojrzewaniu narządów płciowych ♂ niŜ ♀, co sprzyja zapłodnieniu krzyŜowemu między nimi –
207
młodsze proglotydy ♂ kopulują ze starszymi ♀; w miarę rozwoju narządów ♀ narządy ♂ stopniowo
zanikają, tak Ŝe nie ma uch juŜ w proglotydach macicznych
rozwój: jajo rozwija się w macicy (P.) lub poza organizmem (C.) → larwa onkosfera (6 haczyków,
osłonka: embriofor, skorupka jajowa – tylko P.): w wodzie onkosfera z nabłonkiem rzęskowym
(koracidium), na lądzie embriofor to gruba osłonka → uwolnienie onkosfery z embrioforu pod
wpływem soków trawiennych Ŝywiciela →
P.: → procerkoid → plerocerkoid →
C.:
cysticerkoid – pęcherzyk zawierający skoleks i ogonek z haczykami onkosfery
cysticerkus = wągier – larwa pęcherzykowa bez ogonka
cenur – larwa pęcherzykowa
bąblowiec = echinokok
→ rozwój larw w postaci dojrzałe w jelicie Ŝywiciela ostatecznego
• Diphyllobothrium latum – bruzdogłowiec szeroki (Pseudophyllidea)
pasoŜytuje w j. cienkim człowieka i wielu ssaków odŜywiających się surowymi rybami (niedźwiedź,
foka, lis); gł. w regionach podbiegunowych i klimacie umiarkowanym; najdłuŜszy tasiemiec
pasoŜytujący u człowieka (do 20 m)
na obu bokach skoleksu bruzdy przyssawkowe
w kaŜdym członie podłuŜne przewody wydalnicze dzielą go na pole środkowe i boczne
♂: liczne pęcherzyki nasienne (pole boczne) → kanaliki nasienne → cewkowaty nasieniowód →
pęcherzyk nasienny → cz. kroczowa i wytryskowa w narządzie kopulacyjnym (cirrus) → otwór
płciowy męski na dnie zatoki płciowej
♀: dwupłatowy jajnik otaczający ootyp → jajowód, przewód Ŝółtnikowy wspólny, pochwa ze
zbiornikiem nasiennym otwierająca się na dnie zatoki płciowej; Ŝółtniki (pole boczne) → przewody
Ŝółtnikowe → przewód Ŝółtnikowy wspólny; od ootypu odchodzi macica wypełniona jajami,
składanymi przez tokostom połoŜony poniŜej zatoki płciowej
jajo owalne, na jednym biegunie wieczko, na drugim mały guziczek (podobne do przywr),
prześwitują komórki Ŝółtnikowe otaczające zytgotę → wydalenie do wody →→ urzęsiona larwa
koracidium zawierająca onkosferę → wylęganie larwy → połknięcie przez skorupiaka
planktonowego – widłonoga – oczlika → zrzucenie embrioforu i uwolnienie onkosfery →
przebicie przez ścianę jelita do jamy ciała → procerkoid → zjedzenie zaraŜonego oczlika przez
odp. gat. ryby → uwolnienie procerkoidu w jelicie → przebicie do mm. lub narządów →
plerocerkoid (partenogenetyczny – moŜe przechodzić do innej ryby bez zmiany postaci
rozwojowej): forma inwazyjna → zakaŜenie Ŝywiciela ostatecznego przez spoŜycie ryby → postaci
dojrzałe
choroba: difylobotroiza: niedroŜność jelit, biegunki, bóle brzucha, anemia megaloblastyczna (↓ B12)
wykrywanie: poszukiwanie jaj lub proglotydów w kale (koproskopowe)
• Taenia saginata – tasiemiec nieuzbrojony
kosmopolityczny tasiemiec pasoŜytujący w jelicie cienkim człowieka, który jest jego jedynym
Ŝywicielem ostatecznym; Ŝywicielem pośrednim jest gł. bydło
strobila ma długość 4 – 25 m; skoleks posiada 4 przyssawki, brak ryjka i haczyków; z boku
proglotydu w ½ długości obecna zatoka płciowa; jajnik dwupłatowy; po kaŜdej stronie 15 – 35
pierwotnych bocznych odgałęzień gł. pnia macicy
char. zjawisko apolizji – odrywanie poj. członów macicznych od strobili i akywne wydostawanie
się ich na zewnątrz – samodzielnie wypełzają z prostnicy i poruszają się w środowisku zewn.
jajo: zygota + komórki Ŝółtnikowe → jeszcze w macicy zarodek przekształca się w onkosferę z 2
osłonkami embrionalnymi (wewn. embriofor – promienisty) tj. w jajo inwazyjne → połknięcie
przez Ŝywiciela pośredniego → uwolnienie onkosfery → przebicie przez ścianę jelita do naczyń
krwionośnych i chłonnych → osiedlenie w mm. szkieletowych → larwa: wągier bydlęcy
(cysticercus bovis) – moŜe zostać otoczony przez Ŝywiciela tkanką łączną → zaraŜenie człowieka
przez spoŜycie niedogotowanego mięsa → postaci dojrzałe
choroba: tasiemczyca – tenioza: ~ bezobjawowa
→ dyskomfort, napadowe bóle brzucha (~ głodowe), nudności, ↑/↓ łaknienie, ↓ aktywność ruchowa,
↑ perystaltyka, zab. wzrostu u dzieci
→→ ↓ kondycja, osłabienie, zab. snu i pamięci, biegunki / zaparcia, niedroŜność jelit i/lub dróg
Ŝółciowych
208
wykrywanie:
poszukiwanie ruchliwych proglotydów >> jaj inwazyjnych w świeŜym kale (koproskopowe)
ELISA – swoiste koproantygeny
• Taenia solium – tasiemiec uzbrojony
kosmopolityczny tasiemiec pasoŜytujący w jelicie cienkim człowieka (gł. Ŝywiciel ostateczny); gł.
Ŝywicielem pośrednim jest świnia, ale moŜe się nim stać równieŜ człowiek
strobila długości 2 – 8 m; skoleks posiada 4 przyssawki i wysuwalny ryjek z podwójnym wieńcem
haków; jajnik trójpłatowy; człony odpadają po kilka i pozbawione są zdolności pełzania; w kaŜdym
proglotydzie 7 – 15 pierwotnych odgałęzień macicy
jajo → jajo inwazyjne → onkosfera → wągier (cysticercus cellulosae) – otaczanie tkanką łączną
przez Ŝywiciela → zaraŜenie przez spoŜycie mięsa → postaci dojrzałe → tenioza
moŜliwe zaraŜenie jajem inwazyjnym → osiedlanie w narządach
ezgoinwazja – spoŜycie pokarmu z jajami inwazyjnymi lub proglotydem macicznym
autoenoinwazja – powrót jaj do ś przy ruchach antyperystaltycznych → uwolnienie jaj
inwazyjnych
choroby:
tasiemczyca – tenioza
→ bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka / zaparcia, bóle i zawroty głowy
→→ zab. rozwoju, ↓masa, ↓ łaknienie, anemia, osłabienie, ~ niedroŜność jelit
wągrzyca – cysticerkoza (OUN, gałka oczna)
→ drgawki, ↑ CŚC (objawy guza: bóle głowy, nudności, zab. widzenia, zmiana zachowania),
wodogłowie, ZOMR i mózgu, objawy ogniskowe (ataksja, dyzartria)
wykrywanie:
tenioza:
poszukiwanie proglotydów >> jaj inwazyjnych w kale (koproskopowe)
ELISA – koproantygeny
obrazowanie OUN: TK, MR
cysticerkoza:
obrazowanie: RTG (zwapniałe larwy), TK, MR
badanie PMR: ↓ glukoza, ↑ białko, ↑ pleocytoza
serologia: hemaglutynacja pośrednia, IIF, ELISA
biopsja mm. i badanie hist.-pat.
• Taenia multiceps – tasiemiec kręćkowy
pasoŜytuje w jelicie cienkim psa, wilka, lisa, kojota; gł. Eurazja, Ameryki, Afryka; Ŝywiciel pośredni:
gł. owce, kozy, człowiek (OUN, narządy)
strobila 40 – 100 cm; skoleks ma 4 przyssawki i ryjek z 2 rzędami haków; 9 – 26 pierwotnych
bocznych odgałęzień pnia macicy
wydalane proglotydy → pęknięcie → jaja inwazyjne → Ŝywiciel pośredni → larwa cerkoid typu
cenur – powinowactwo do OUN, zdolność do rozmnaŜania bezpłciowego wegetatywnego przez
pączkowanie fragmentu → zaraŜenie Ŝywiciela ostatecznego przez zjedzenie mięsa → postaci
dojrzałe
choroba: cenuroza: ZOMR, objawy guza, zab. równowagi, poraŜenia; owce – kołowacizna
wykrywanie: jak E. granulosus
•
Taenia asiatica
endemicznie występujący w Azji
gł. Ŝywiciel pośredni: świnia
podobny do uzbrojonego; strobila 4 – 5 m; skoleks z hakami
choroba: tenioza, lawy umiejscawiają się w wątrobie
• Echinococcus granulosus – tasiemiec bąblowcowy
niemal kosmopolityczny pasoŜyt jelita cienkiego psa, wilka, lisa; Ŝywiciel pośredni: człowiek i wiele
zwierząt, często środowiska pasterskie
strobila kilka mm; skoleks z ryjkiem i 2 rzędami haków; jajnik nerkowaty; macica z bocznymi
uwypukleniami
209
proglotyd maciczny odrywa się i samodzielnie wydostaje na powierzchnię → świąd →
saneczkowanie i roznoszenie jaj na sierści → uwolnienie onkosfery → narządy, gł. wątroba →
larwa cerkoid typu bąblowiec – echinokok → wytw. 2 błony – wewn. twórcza i zewn. oskórkowa,
dodatkowe otoczenie tkanką łączną przez Ŝywiciela; błona twórcza wytw. komory lub torbki
lęgowe I pokolenia („córczane”) w których powstają protoskoleksy zdolne do rozwoju w jelicie
cienki Ŝywiciela ostatecznego oraz II pokolenia („wnuczane”); zdolność do wesikulacji dzięki
komórkom totipotencjalnym →→ stopniowy wzrost pęcherza bąblowcowego aŜ do rozmiaru
głowy małego dziecka → spoŜycie przez Ŝywiciela ostatecznego → wynicowanie w jelicie cienkim
→ postaci dojrzałe
choroba: bąblowica – echinokokoza
wątroba: Ŝółtaczka, zastoinowe zap. dróg Ŝółciowych, objawy nadciśnienia wrotnego
płuca: kaszel, ból w klatce, skrócenie oddechu, ogniska niedodmy
OUN: objawy guza
pęknięcie pęcherza: wstrząs anafilaktyczny, wtórny rozsiew do jamy otrzewnej
wykrywanie:
poszukiwanie protoskoleksów w materiale biopsji lub pęcherzu usuniętym operacyjnie
obrazowanie: RTG (zwapnienia), USG (torbiele), TK, MR
serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, odczyn lateksowy, IIF, immunodyfuzja,
immunoelektroforeza, elektroforeza przeciwbieŜna, ELISA
• Echinococcus multilocularis – tasiemiec wielojamowy
pasoŜytuje w jelicie cienkim psa, kota, lisa, wilka; Ŝywiciel pośredni: człowiek, gryzonie, małpy;
endemiczny: Niemcy, Szwajcaria, Kanada, USA, Alaska, Syberia
na skoleksie ryjek z 2 rzędami haków
onkosfera → larwa tw. wypustki przenikające do miąŜszu, bez otaczania tkanką łączną (imitacja
nacieku npl) → drobne pęcherzyki (komory lęgowe) wewnątrz których tworzone są protoskoleksy
inwazyjne
choroba: echinokokoza wielojamowa – alweokokoza
→ objawy nadciśnienia wrotnego, hepatosplenomegalia, Ŝółtaczka, wodobrzusze, wyniszczenie
wykrywanie: j. w.
• Dipylidium caninum – tasiemiec psi
kosmopolityczny tasiemiec pasoŜytujący w jelicie cienki psa, człowieka, kota, lisa i in. ssaków
mięsoŜernych; Ŝywiciel pośredni: larwy pcheł lub wszołów
strobila kilkadziesiąt cm; skoleks z 4 przyssawkami i ryjkiem z kilkoma rzędami haczyków; kaŜdy
proglotyd zawiera 2 komplety narządów rozrodczych ♂ i ♀, uchodzących do oddzielnych zatok
płciowych; dojrzewające proglotydy przybierają kształt nasion ogórka („tasiemiec ogórkowy”);
macica siatkowata → wypełnienie torebkami z pakietami jaj; proglotydy mogą aktywnie się
poruszać
onkosfera → cysticerkoid → spoŜycie → postaci dojrzałe
choroba: dipylidoza: ~ bezobjawowa; niestrawność, utrata apetytu
wykrywanie: poszukiwanie progotydów w kale lub w okolicy odbytu
• Hymenolepis nana – tasiemiec karłowaty
kosmopolityczny pasoŜyt jelita cienkiego człowieka i gryzoni (gł. myszy); Ŝywiciel pośredni – pchły i
inne owady
strobila 2 – 6 cm; skoleks z 4 przyssawkami i ryjkiem z poj. rzędem haków; proglotydy szersze niŜ
wyŜsze, zachodzą dachówkowato, jednostronnie uchodzące zatoki płciowe, 3 jądra, trójpłatowy
jajnik
moŜliwość rozwoju monoksenicznego z wyeliminowaniem Ŝywiciela pośrednego: przekształcenie
onkosfery w cerkoida typu cysticerkoid w kosmkach jelitowych Ŝywiciela ostatecznego zamiast w
jamie brzusznej bezkręgowca → uwolnienie wraz z rozpadem kosmka
autoendoinwazja – przekształcenie uwolnionych onkosfer w cysticerkoidy i formy dojrzałe w tym
samym Ŝywicielu
choroba: hymenolepioza: ~ bezobjawowa; bóle głowy, zab. równowagi, ↓ łaknienie, anoreksja,
wymioty, bóle brzucha, biegunka / zaparcia, ↑ pobudliwość, zab. snu, ↓ rozwój
wykrywanie: poszukiwanie jaj lub proglotydów w kale (koproskopowe)
210
• Hymenolepis diminuta
kosmopolityczny pasoŜyt jelita cienkiego gryzoni (szczury, myszy), przypadkowo człowieka;
obligatoryjny Ŝywiciel pośredni: owady (pchły, mączniki)
morfologia – podobny do H. nana – strobila 20 – 60 cm, skoleks z 4 przyssawkami i ryjkiem bez haków
zak. najczęściej bezobjawowe
wykrywanie j. w.
Nicienie
• ogólna charakterystyka
ciała dwubocznie symetryczne, kształtu obłego, pokryte worem powłokowo – mięśniowym: oskórek
gładki lub poprzecznie prąŜkowany, tworzy torebki kopulacyjne u Ancylostoma czy skrzydełka u
Enterobius, z mięśni obecna jedynie warstwa podłuŜna; ciało wypełnione płynem surowiczym pod
znacznym ciśnieniem
UN: z obrączki okołogardzielowej, w skład której wchodzi zwój nad- i podgardzielowy, odchodzą 2
pnie ruchowe i 2 czuciowe; narządy zmysłów: amfidia – chemoreceptory, fasmodia – czuciowe i
wydzielnicze
p. pok.: otwór gębowy otoczony wargami → torebka gębowa (u Ancylostoma) lub gardziel → jelito
rzednie, środkowe i tylna → otwór odbytowy
wydalanie związków azotowych przez gruczoły szyjne lub układ rureczek: kształt litery H – boczne
przewody połączony poprzecznym mostkiem w przedniej części ciała, blisko otworu gębowego
organizmy rozdzielnopłciowe, z zaznaczonym dymorfizmem płciowym; narząd rozrodcze kształtu
cewkowatego
♂: poj.: jądro, przewód wyprowadzający, pęcherzyk nasienny, nasieniowód, przewód wytryskowy
uchodzący do kloaki
♀: parzyste: jajniki, jajowody, macice, nieparzysta pochwa uchodząca otworem płciowym w przedniej
części ciała po stronie brzusznej
cykl: jajo → 4 kolejne stadia larwalne → postać dojrzała
nicienie jajorodne – jajo moŜe zawierać komórki na róŜnym etapie rozwoju zarodkowego: przed
bruzdkowaniem (A. lumbricoides), na początku bruzdkowania (A. duodenale), pod koniec rozwoju
zarodkowego (E. vermicularis)
nicienie jajoŜyworodne – wyleganie larw wewnątrz macicy (T. spiralis)
• Strongyloides stercoralis – węgorek jelitowy
mały nicień pasoŜytujący w górnym odcinku jelita cienkiego człowieka – monokseniczny,
oportunistyczny (hiperinwazja przy ↓↓ CD4; dawniej ch. wskaźnikowa AIDS); gł. sub- i tropikalne
kraje Ameryki, Afryki, Europy, Australii
morfologia – ♀: otwór gębowy otoczony 4 wargami → gardziel; parzyste gonady, ramiona jajników
biegną do szpary sromowej; w macicy obecnych 8 – 12 bruzdkującch jaj z krótkim i ostrym ogonem;
dojrzałe samice pasoŜytują w ścianie jelita
rozwój: samica pasoŜytnicza (3n – triploidalna) → partenogeneza → jaja w jelicie → larwy
rabditopodobne (dłuŜsze rozszerzenie przednie + char. przewęŜenie gardzieli + krótsze rozszerzenie
tylne) → wydalanie z kałem → rozwój mono- lub heterogeniczny:
heterogniczny – pośredni: saprofityczne larwy rosną, linieją i osiągają dojrzałość płciową →
samice wolno Ŝyjące (2n) i samce (n?) z zachowaną budową gardzieli (neotenia)
homogeniczny – bezpośredni – eliminacja pokolenia wolno Ŝyjącego: linienie i przekształcanie w
larwy filariopodobne (inwazyjne) ze zmienioną budową gardzieli i wcięciem na końcu
(róŜnicowanie z larwami A. duodenale) → czynne poszukiwanie Ŝywiciela (taksje)
wrota inwazji: skóra > śluzówka jamy ustnej lub przełyku
aktywne przenikanie do ŜŜ. → serce (PK) → płuca (tu część larw osiąg dojrzałość płciową –
wówczas larwy rabditopodobne obecne są w plwocinie) → pęcherzyki płucne → drzewo
oskrzelowej: bierny transport do gardzieli → połknięcie → górny odcinek jelita cienkiego (XII,
czcze): dojrzałość płciowa – bytowanie samic pod śluzówką → składanie jaj z larwami
rabditopodobnymi w zaaw. stadium rozwoju → wykluwanie jeszcze w jelicie, przed wydalenie z
kałem
autoinwazja – samozakaŜenie: przekształcenie larwy r. w f. w okolicy odbytu → wnikanie przez
skórę lub śluzówkę (autoegzoinwazja)
zaparcie → przekształcenie i wnikanie jeszcze w jelicie (autoendoinwazja)
wylęganie larw r. w gruczołach jelitowych → przekształcanie w larwy f. przenikające do krwi
(autoendoinwazja, dalsze skrócenie cyklu)
211
choroba: węgorczyca (strongyloidoza) – moŜe być bezobjawowa
faza skórna: w miejscu wnikania swędzące zmiany typu bąbla lub rumienia wędrującego (reakcja
skórno – alergiczna) samoistnie ustępujące; autoinwazja → linijne rumienie na brzuchu i odbycie
faza płucna: pneumonia – gorączka, kaszel, skrócenie oddechu, nacieki (z. Loefflera)
faza jelitowa: bóle brzucha, brak łaknienia, biegunki, krew w stolcu, nieŜyt, owrzodzenia, nacieki
~ zajęcie OUN: ostre ZOMR, zawał lub ropień mózgu
wykrywanie:
larwy rabditopodobne w kale, treści XII, plwocinie, BAL
~ jaja w kale
~ hodowla larw z kału
serologia: hemaglutynacja pośrednia, ELISA
• Ancylostoma duodenale – tęgoryjec dwunastnicy
pasoŜyt XII gł. u człowieka i małp człekokształtnych; gł. basen M. Śródziemnego, Europa, Afryka,
Azja SE, Ameryka Śr. i S
morfologia: ciało łukowato wygięte; 2 pary ząbków w torebce gębowej (3. szczątkowa), na dnie torebki
2 listewki, obok których uchodzą gruczoły; wytwarza peptyd ntykoagulacyjny (AcAP), inhibitor
agregacji, hialuronidazę oraz czynnik hamujący neutrofile
♂: poj. cewkowate jądro, nasieniowód, pęcherzyk nasienny, przewód wytryskowy, podłuŜne gruczoły
cementowe, torebka kopulacyjna otacza stek, pochewkę 2 szczecinek kopulacyjnych i leŜąy między nimi
dodatkowy narząd kopulacyjny
♀: ogon zakończony kolcem; parzyste gruczoły płciowe, jajowody, macica, poj. pochwa → szpara sromowa
rozwój: jaja (2 – 8 blastomerów) → wydalanie z kałem → saprofityczne larwy rabditopodobne →
linienia w 3. i 5. dniu → inwazyjna larwa filariopodobna (moŜe zawierać 2. wylinkę – warstwę
ochronną) → aktywne przenikanie przez skórę Ŝywiciela do naczyń krwionośnych i chłonnych → serce
→ płuca → gardło → jelito cienkie: 3. linienie → osobniki dojrzałe płciowo → składanie jaj
zakaŜenie przez skórę > p.o. z wodą lub pokarmem
część larw dostaje się do duŜego krwiobiegu i dalej do róŜnych narządów, gdzie mogą obumrzeć lub
zapaść w stan uśpienia
choroba: ankylostomoza
faza skórna: świąd → drapanie → wtórne zak.
faza płucna: pneumonia
faza jelitowa: nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, osłabienie, znuŜenie, obrzęk twarzy i
stóp
moŜliwość zakaŜenie wewnątrzmacicznego lub podczas karmienia
wykrywanie:
jaja w kale
~ hodowla larw z kału
~ serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, IIF, immunoelektroforeza
• Necator americanus
nicień pasoŜytujący w górnym odcinku jelita cienkiego człowieka, małp, psa; gł. Ameryka Śr. i S,
Afryka, Azja
morfologia i rozwój – jak tęgoryjec
torebka gębowa ma 2 płytki tnące; przednia część ciała jest łukowato wygięta grzbietowo
produkcja: inhibitor agregacji, AChE, SOD, GST, proteazy Ig
choroba: nekatorioza – podobna do ankylostomozy, choć łagodniejsza
wykrywanie: badania koproskopowe – jaja i larwy
• Enterobius vermicularis – owsik ludzki
kosmopolityczny pasoŜyt gł. jelita grubego, monokseniczny, zakaŜa gł. dzieci
otwór gębowy otoczony 3 wargami, na kaŜdej obecne po 2 brodawki; torebka gębowa bez ząbków; z
przodu ciała oskórek tworzy pęcherzykowate nabrzmienie, a po bokach – skrzydełka (widoczne jako
trójkątne wzniesienia); gardziel posiada aparat zastawkowy
♂: ogon zgięty brzusznie z 2 bocznymi skrzydełkami, w okolicy stekowej 5 par brodawek, 1 szczecinka
kopulacyjna, brak torebki kopulacyjnej; jądro → nasieniowód → przewód wytryskowy → stek
♀: ostry tylny koniec ciała; jajniki → jajowody → macice → pochwa → szpara sromowa
jajo owalne, z osłonką (warstwa lipidowa, chitynowa i białkowa), wewnątrz widoczne kijankowate
młode osobniki; jaja są inwazyjne
212
samica rzadko składa jaja do p. pok., raczej odrywa się i ulega rozdrapaniu przez zakaŜone dziecko
(jaj aktywne ruchy wywołują świąd) → jaja przytwierdzają się do skóry odbytu, palców, bielizny,
przedmiotów
autoegzoinwazja (samozakaŜenie zewn.) – przeniesienie jaj na ręce do ust
retroinwazja – wsteczne wnikanie wylęgniętych larw
długotrwałe zaparcie → autoendoinwazja (samozakaŜenie wewn.): samica składa jaja w okręŜnicy
lub w prostnicy → larwy rabditopodobne
moŜliwe zakaŜenie przez kurz – z powietrzem (inhalacja) lub pokarmem
cykl: połknięte jajo → larwa rabditopodobna → 3 linienia → osobniki dojrzałe → kopulacja →
jaja
choroba: owsica (enterobioza) przewlekła > ostra, moŜe być bezobjawowa
→ ↓ łaknienie i masa ciała, bladość powiek i cienie pod oczami, osłabienie, zab. snu, świąd →
↑ pobudliwość nerwowa, pobudzenie ruchowe, ↓ koncentracja, zgrzytanie zębami, obgryzanie paznokci
powikłania: zap. pochwy, macicy, jajowodu, wyrostka
wykrywanie: wykrycie owsików w kale lub na skórze odbytu albo jaj w wymazie (wymaz szklaną
bagietką z celofanem lub metodą przylepca celofanowego)
• Ascaris lumbricoides hominis – glista ludzka
niemal kosmopolityczny pasoŜyt jelita cienkiego człowieka – monokseniczny
ciało walcowate, zwęŜone na obu końcach, na przednim 3 duŜe wargi – po bokach brodawki
czuciowe i narząd naboczny (amfidia – chemoreceptory); produkuje inhibitory proteaz
♂: ogon zgięty brzusznie, gdzie są brodawki przed- > i zastekowe, 2 szczecinki kopulacyjne;
cewkowate jądro → nasieniowód → przewód wyprowadzający i pęcherzyk nasienny → przewód
wytryskowy → stek
♀: jajniki → jajowody → macica → pochwa → szpara sromowa
jajo owalne, ze skorupką (warstwa lipidowa, chitynowa i białkowa); zawiera zygotę przed
bruzdkowaniem (nie jest inwazyjne)
rozwój jaja inwazyjnego (larwa L2) → połknięcie z wodą lub poŜywieniem → wylęganie larw →
przenikanie do naczyń krwionośnych > chłonnych → wątroba → serce → płuca: 2. i 3. linienie →
gardło → jelita: 4. linienie; część larw dostaj się do duŜego obiegu krwi → narządy → otorbienie
→ guzki robacze (larwy otaczają się otoczką, a organizm Ŝywiciela wytwarza wokół nich tkankę
łączną, wysycaną następnie solami wapnia – guzki moŜna dzięki temu uwidaczniać w badanich
obrazowych – RTG, TK)
choroba: glistnica (askarioza)
~ ziarniniaki wątroby – okres bezobjawowy
faza płucna: z. Loefflera i pneumonia (kaszel, bronchospazm, gorączka), krwawienia
faza jelitowa: bóle brzucha, nudności, wymioty, brak łaknienia, pobudzenie / apatia, zab. snu,
alergizacja: obrzęki powiek, zap. spojówek, nieŜyt nosa, wysypki skórne
powikłania: niedroŜność jelit, dróg Ŝółciowych, przewodów trzustki, dróg oddechowych,
moŜliwość zakaŜenia płodu
wykrywanie:
poszukiwanie jaj w preparacie bezpośrednim kału, ew. z metodami zagęszczania
larwy w plwocinie, BAL, popłuczynach ś
serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, immunoelektroforeza, ELISA
RTG p. pok.
• Toxocara canis – glista psia
kosmopolityczny nicień pasoŜytujący w jelicie cienkim gł. młodych psów, wilków i lisów; człowiek
jest Ŝywicielem niespecyficznym – glista nie osiąga w nim postaci dojrzałych
na przednim końcu 2 boczne skrzydełka oskórkowe
♂: zakrzywiony tylny koniec, brodawki zastekowe, 2 szczecinki kopulacyjne
jajo z oczkowatymi wgłębieniami, zawiera zygotę przed podziałami lub w stadium 2 blastomerów;
larwa w jaju rozwija się w środowisku zewn. → powstaje jajo inwazyjne z larwą L2
zakaŜenie szczeniaki p.o. → rozwój monokseniczny jak glista ludzka
zakaŜenie starszego psa → płuca → narządy: wątroba, nerki, gałka oczna, mózg, mm. → otorbienie
→ ziarniniaki
piec samiec – dalszy rozwój następuje jedynie po zjedzeniu larw w jego mm. przez mięsoŜercę →
zakończenie cyklu
213
pies samica – częściowa mobilizacja larw L2/3 w ostatnich dniach ciąŜy → zak.
wewnątrzmaciczne → toksokaroza wrodzona zwierząt → formy dojrzałe
choroba: toksokaroza – z. larwy trzewnej wędrującej
okres inwazji larw: gorączka, hepatomegalia, bóle brzucha, nudności, wymioty, zap. płuc, ogniska
w mózgu i gałce ocznej (→ zab. widzenia, zap. siatkówki i naczyniówki)
później: gorączka, bóle głowy, zab. równowagi, infekcje odd., zap. węzłów
wykrywanie:
serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, immunodyfuzja, immunoelektroforeza,
ELISA – IgG, IgE
badania obrazowe: TK, MR, USG
• Toxocara cati – glista kocia
kosmopolityczny nicień pasoŜytujący w jelicie cienkim kota i innych kotowatych; rzadko spotykany u
człowieka
od listy psiej róŜni się budową skrzydełek oskórkowych
jaja pokryte drobnymi wgłębieniami
cykl: jaja inwazyjne (L2) → kot (p.o.) → jelito → płuca → mm., ś, jelita: L3 → przenikanie do
światła → formy dojrzałe
larwa L2 uwalnia się równieŜ w karaluchach, dŜdŜownicach, ptakach, psach, jagniętach i
gryzoniach, gdzie ulegają otorbieniu i mogą być zjedzone przez kota → osiągnięcie dojrzałości
choroba i wykrywanie – j. w.
• Anisakis marina s. simplex
pasoŜyt ś (pod śluzówką) delfina, foki, morświna i wieloryba; człowiek zaraŜa się przypadkowo (L3)
przez spoŜycie ryb
rozwój: jaja → wydalenie do wody z odchodami Ŝywiciela ostatecznego → 1. Ŝywiciel pośredni –
skorupiaki (L2) → 2. Ŝywiciel pośredni – ryby (L3) → Ŝywiciel ostateczny – ssak morski
choroba: anisakoza – nudności, wymioty, bóle brzucha
wykrywanie: serologia – odczyn wiązania C, reakcja precypitacji
• Wuchereria bancrofti
pasoŜyt ludzki pasoŜytujący w naczyniach krwionośnych, węzłach chłonnych, narządach jamy
brzusznej > komorze przedniej oka, górnej powiece; w dzień bytuje w naczyniach chłonnych, zaś w
nocy w krwionośnych; gł. Ameryja Śr. i S, Azja SE, Australia
pokrycie grubym oskórkiem, otwór gębowy bez warg
♂: tylny koniec zagięty lub skręcony, 25 par brodawek zastekowych, 2 szczecinki kopulacyjne,
dodatkowy narząd kopulacyjny
jaja zawierają zarodek przekształcający się w larwę → uelastycznienie i rozgięcie skorupki jajowej
→ otoczenie osłonką larwy – mikrofilarii → opuszczenie ciała samicy → migracja z naczyń
chłonnych do krwionośnych – rytmika dobowa dostosowana do aktywności Ŝywicieli pośrednich
(komary) → wyssanie krwi z mikrofilariami → odrzucenie osłonki → penetracja z jelita do mm. →
linienie → formy inwazyjne dla człowieka → wędrówka do narządów gębowych → aktywne
wydostanie się z Ŝywiciela pośredniego → czynne wnikanie do naczyń krwionośnych i chłonnych
(nakłucie skóry i wnikanie larw) → dojrzałość płciowa
choroba: wuszererioza – moŜe być bezobjawowa
→ gorączka, powiększenie węzłów, zap. → zwęŜenie naczyń chłonnych →→ słoniowacizna kończyn,
warg sromowych, moszny, prącia, sutków; tworzenie ziarniny wokół mikrofilarii
wykrywanie:
mikrofilarie w grubym rozmazie krwi obwodowej pobranej między 2300 a 100
dorosłe nicienie w bioptatach zmienionych węzłów
serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, odczyn lateksowy, IIF
• Loa loa
nicień pasoŜytujący w tkance podskórnej człowieka; gł. Afryka Śr. i W
oskórek pokryty róŜnej wielkości guzkami, brak poprzecznego prąŜkowania
♂: ogon zagięty, bez skrzydełek, 2 szczecinki kopulacyjne
214
cykl: mikrofilarie → wessanie z krwią przez samicę ślepaka → zrzucenie otoczki → miracja do
ciała tłuszczowego i narządów → linienie → postać inwazyjna → czynne wydostanie z narządu
gębowego → wnikanie przez skórę człowieka → formy dojrzałe, tendencja do wędrowania pod
skórą
choroba: loaza
ograniczone, bolesne obrzęki podskórne (obrzęki „kalawaryjskie”), najczęściej w okolicy stawów,
pojawiające się, znikające i znów pojawiające się w innych miejscach; na skórze zmiany
rumieniowe i wypryskowe
inne lokalizacje: gałka oczna (pod spojówką → ból, świąd, łzawienie), krtań, OUN (→ ZOMR i
mózgu)
obecność w dzień we krwi, w a nocy w węzłach
wykrywanie:
mikrofilarie wykrywane we krwi pobranej między 1000 a 1400
serologia: wiązanie C, hemaglutynacja pośrednia, odczyn lateksowy, IIF
• Dracunculus medinensis – riszta, robak medyński
pasoŜyt tkanki podskórnej człowieka, małp, psa, konia; gł. Bliski Wschód, tropiki Afryki i Azji,
Ameryki S
otwór gębowy otoczony tarczką kutikularną
♂: rzadko spotykany
♀: największy nicień pasoŜytujący u człowieka; rodzi Ŝywe larwy przez pęknięcie ścian ciała i
macicy w zetknięciu z wodą → larwy dostają się do wody (odpowiedniki larw rabditopodobnych)
→ połknięcie przez oczlika (planktonowy skorupiak słodkowodny) → 2 linienia → forma
inwazyjna (L3)
zakaŜenie człowieka przez picie wody z zaraŜonymi oczlikami → uwolnienie w jelicie →
wędrówka do krezki, krwi i limfy → 2 linienia → postaci dojrzałe → tkanka podskórna gł. klan i
stóp (te które nie docierają, giną i wapnieją)
choroba: drakunkuloza – moŜe być bezobjawowa
pękające i swędzące stwardnienia → pęcherze → owrzodzenie lub zropienie
biegunki, nudności, wymioty, zawroty głowy, napady astmy
powikłania: osobniki dorosłe w stawach lub rdzeniu kręgowym → paraplegia
wykrywanie:
larwy w płynie z pęcherzy, osobniki dojrzałe na dnie owrzodzeń
RTG: zwapniałe larwy w tkance podskórnej
• Trichinella spiralis – włosień kręty
mały, kosmopolityczny, monokseniczny nicień, pasoŜytujący u człowieka i wielu gatunków zwierząt,
często występuje u świń i zwierząt leśnych – stąd zakaŜenia u myśliwych
cieńsza przednia część ciała przechodzi stopniowo w grubszą tylną; poj. narządy płciowe ♂ i ♀
♂: brak torebki kopulacyjnej
samice larwoŜyworodne → larwy → przestrzenie chłonne → przewód piersiowy → serce → płuca
→ duŜy krwioobieg → tropizm do intensywnie pracujących mm. szkieletowych (przepona, mm.
międzyŜebrowe, krtań): wzrost, linienie (→L2), skręcenie spiralne, otorbienie, ew. inkrustacja
torebki solami wapnia → spoŜycie przez nowego Ŝywiciela → strawienie torebek w ś → nabłonek
XII i jelita cienkiego: dojrzewanie larw → kopulacja → nowe pokolenie larw
choroba: włośnica (trichinelloza)
inwazja mm. → gorączka, silne bóle mm., wybroczyny dospojówkowe i podpaznokciowe, obrzęk
powiek i twarzy, bóle głowy, wysypka
postaci dorosłe w jelicie → z. biegunowy: wymioty, kurczowe bóle brzucha, złe samopoczucie,
kilkutygodniowe biegunki
→→ zab. metaboliczne (↓ albuminy, K+, glukoza) → osłabienie, obrzęki, przesięki, zab. rytmu,
miokardit
powikłania – przy osiedleniu w innych narządach:
płuca → zap.
miokardium → zap.
mózg → majaczenie, zmiany zachowania, ZOMR i mózgu, poraŜenia / niedowłady, zab.
zwieraczy, zawroty głowy, napady padaczki, poraŜenia nn. czaszkowych
215
wykrywanie:
poszukiwanie larw w bioptatach mm. (metoda trichinoskopowa lub wytrawiania)
serologia: ag (IRMA), ab (IIF, ELISA, CIA, CIE, immunoblotting), krąŜące IC (wiązanie C1q,
hamowanie tworzenia rozet, ELISA)
zmiany OUN – badania obrazowe: TK, MR
• Trichuris trichiura – włosogłówka ludzka
kosmopolityczny nicień pasoŜytujący w jelicie grubym i ślepym człowieka
przednia część ciała cieńsza i dłuŜsza od tylnej; poj. narządy płciowe; przednia część ciała
zagłębiona pod śluzówką jelita
jaja beczułkowate, z obu stron zawierają char, czopy śluzowe
cykl: jaja nieinwazyjne → wydalenie do środowiska zewn.: rozwój zarodka → zak. człowieka
przez spoŜycie pokarmu zanieczyszczonego ziemią (L2) → wylęgnie larw w jelicie → linienia w
jelicie grubym → postaci dojrzałe
choroba: włosogłówczyca (trichinelloza) – moŜe być bezobjawowa, moŜe przypominać colitis ulcerosa
bóle brzucha, bolesne parcie na stolec, wzdęcia, nudności, uporczywa biegunka, anemia
hipochromiczna
przewlekła: brak łaknienia, biegunki / zaparcia, niedoŜywienie, zahamowanie wzrostu
wykrywanie: badanie koproskopowe w poszukiwaniu jaj

skrypt do egzaminu - Serwis materiałów dla studentów medycyny

Transkrypt

Podobne dokumenty

Document 22653

GAZETKA - Nazaretanki