PREZYDENT MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE 41

……………………………, dnia ........................ .201..... r.
(imię, nazwisko, nazwa firmy - inwestora
1)
( + dane pełnomocnika, jeżeli występuje w imieniu inwestora) *
...........................................................................................................
...........................................................................................................
(adres) ...............................................................................................
(telefon) **.......................................... (NIP) ......................................
(PESEL lub REGON) ..........................................
odbiór zezwolenia:
osobisty tak, nie / poczta tradycyjna / elektroniczna skrzynka kontaktowa PeUP *
PREZYDENT MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE
41-940 Piekary Śląskie,
ul. Bytomska 84
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym bądź
zajęcia pasa drogowego na prawach wyłączności
nazwa ulicy (drogi) ............................................................................................................. na odcinku - od ÷ do (przy budynku nr lub
przy działce nr) ….............................................................................................................................................................................................................................................
w związku z (cel zajęcia) ..........................................................................................................................................................................................................................
na czas od dnia ............................................................................ do dnia
.........................................................................................
2)
Ilość zajętej powierzchni pasa drogowego:

Z NARUSZENIEM NAWIERZCHNI: proszę wpisać % zajęcia jezdni - (0 - 50%) lub (50 - 100%) 3)
a) jezdnia – długość .........................[m] x szerokość ......................... [m] = powierzchnia ......................... [m 2] ......................... % 4)
b) chodnik – długość .........................[m] x szerokość ......................... [m] = powierzchnia ......................... [m 2]
2
c) pobocze – długość .......................[m] x szerokość ......................... [m] = powierzchnia ......................... [m ]

BEZ NARUSZENIA NAWIERZCHNI: proszę wpisać % zajęcia jezdni - (0 - 50%) lub (50 - 100%) 3)
a) jezdnia – długość ......................... [m] x szerokość ......................... [m] = powierzchnia ......................... [m 2] ........................% 4)
b) chodnik – długość ......................... [m] x szerokość ......................... [m] = powierzchnia ......................... [m 2]
c) pobocze– długość ......................... [m] x szerokość ......................... [m] = powierzchnia ......................... [m 2]
Wykonawcą robót na terenie zajmowanego pasa drogowego będzie (nazwa, adres i telefon firmy):
................................................................................................................................................................................................
Osobą odpowiedzialną za zabezpieczenie i utrzymanie terenu zajęcia pasa drogowego jest:
(imię i nazwisko) ...................................................................................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania) ......................................................................................................................................................................................................................................
(telefon kontaktowy)** .........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(data, imię i nazwisko, podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Przed złożeniem wniosku w Kancelarii/Punkt Informowania Mieszkańców przy ul. Bytomskiej 84 lub
przy ul. Bytomskiej 92 - prosimy o jego weryfikację w Wydziale Inwestycji i Gospodarki Komunalnej
- Referacie Dróg Publicznych, ul. Bytomska 84 pokój nr 112 - I piętro.
1
2
- dołączyć pełnomocnictwo, jeżeli wnioskodawcą nie jest inwestor,
- za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go Zarządcy Drogi,
- teren zajęty obejmuje cały plac budowy w granicach pasa drogowego, tj. miejsce wykopu, odkładu, składowania materiałów, powierzchnię
zajętą przez sprzęt, barakowozy, itp.
4
- jezdnia zajęta od (krawężnika) zewnętrznej krawędzi - do osi jezdni 0 - 50 % zajętości,
jezdnia zajęta od (krawężnika) zewnętrznej krawędzi poza oś jezdni – 50 - 100 % zajętości,
* - niepotrzebne skreślić,
** - informacja podana dobrowolnie.
3
.........................................................................................................................................................
(data, podpis pracownika i pieczęć Referatu Dróg Publicznych)
1/2
VERTE
Stawki opłat za zajęcie 1 m2 powierzchni pasa drogowego za jeden dzień:
Elementy pasa drogowego:
Kategoria drogi
Rodzaj zajęcia
pobocze, zieleniec
chodnik
Krajowe,
Wojewódzkie,
Powiatowe
Z naruszeniem
nawierzchni
3,00 zł
Bez naruszenia
nawierzchni
Gminne
jezdnia 0 - 50 %
jezdnia 50 - 100%
5,00 zł
6,00 zł
10,00 zł
0,30 zł
0,50 zł
3,00 zł
5,00 zł
Z naruszeniem
nawierzchni
2,00 zł
4,00 zł
5,00 zł
8,00 zł
Bez naruszenia
nawierzchni
0,20 zł
0,40 zł
2,50 zł
4,00 zł
Do wniosku należy dołączyć:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza
widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub
pieszych. Projekt organizacji ruchu związany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien określać
sposób zabezpieczenia tych robót, zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego. Jeżeli nie jest
wymagany projekt organizacji ruchu należy dołączyć informację o sposobie oznakowania i zabezpieczenia
robót.
3. Oświadczenie o posiadaniu albo kserokopia ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie
drogowym lub zgłoszenia budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji
architektoniczno ― budowlanej.
4. Oświadczenie o uzgodnieniu inwestycji z właścicielami istniejących urządzeń podziemnych z narady
koordynacyjnej w Piekarach Śląskich zgodnie z art. 28b Ustawy prawo geodezyjne i kartograficzne ((tekst
jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 520 z późn. zm.) i pokryciu kosztów naprawy w przypadku ich uszkodzenia.
5. Oświadczenie o posiadaniu polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (ewentualnie pisemne
oświadczenie o pokryciu wszelkich szkód ― w przypadku braku polisy) za szkody wyrządzone w związku z
prowadzoną działalnością w zakresie robót związanych z zajęciem pasa drogowego.
6. Pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnika lub prokury (oryginał lub urzędowo potwierdzona
kopia) wraz z dowodem uiszczenia opłaty w kwocie 17 PLN – zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 783 z późn. zm.). Z opłaty zwolnione są pełnomocnictwa udzielane:
małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu albo, gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony od opłaty
skarbowej,
Opłatę należy wpłacić na konto bankowe: Miasto Na Prawach Powiatu Piekary Śląskie ING Bank Śląski S.A.
O/ Piekary Śląskie Nr 49 1050 1230 1000 0023 2549 5634 lub bezpośrednio w kasie Urzędu Miasta przy ul.
Bytomskiej 84 pokój nr 01 – parter, numer telefonu: (32) 39 39 318,
Godziny urzędowania: poniedziałek 7:30 - 17:00, wtorek – czwartek 7:30 - 15:30, piątek 7:30 - 14:00,
7. Zgodę na wejście w teren działek w części stanowiącej pas drogowy uzyskaną od właścicieli gruntów, na
których znajduje się droga. W przypadku działek będących własnością Gminy Piekary śląskie lub Skarbu
Państwa zgodę należy uzyskać w Wydziale Gospodarki Przestrzennej.
8. W przypadku umieszczenia urządzeń lub obiektów niezwiązanych z potrzebami zarządzania ruchem
drogowym załączyć decyzję (kserokopię) – zezwalającą na lokalizację urządzeń lub obiektów niezwiązanych z
potrzebami zarządzania ruchem drogowym w pasie drogowym.
9. W przypadku zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót, zarządca drogi może zażądać dostarczenia
dodatkowych dokumentów, a w szczególności: projektu budowlanego obiektu umieszczanego w pasie
drogowym oraz harmonogramu robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach
etapowego prowadzenia robót.
2/2