oświadczenie_KIDP

………………………………………………………………………
(miejscowość,data)
OŚWIADCZENIEUBEZPIECZONEGO
Janiżejpodpisany/aoświadczam,że:
LP
PYTANIE
obecnieorazwciąguostatnich5latchorowałem/łamnachorobynowotworoweorazprzebyłem/amzawałserca
1
obecnie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo – leczniczym i innych podobnych
2
placówkach
posiadamuprawnieniadootrzymywaniaświadczeńrehabilitacyjnychlubjestemuznany/azaniezdolnego/ądopracyorzeczeniem
3
właściwegoorganuwedługprzepisówoubezpieczeniuspołecznymlubzaopatrzeniuspołecznym
UWAGA:odpowiedź„TAK”najakiekolwiekzwyżejzadanychpytań–odmowaprzyjęciadoubezpieczenia
DANEOSOBYPRZYSTĘPUJĄCEJDOUBEZPIECZENIA(Ubezpieczony):
Imięinazwisko
TAK
NIE
PESEL
Telefonkomórkowy
Telefonstacjonarny
Adrese-mail(CZYTELNIE)
Adresdokorespondencji
Wzwiązkuzprzystąpieniemoddnia.................................................................doubezpieczeniagrupowegoWARTAŻYCIE,zobowiązujęsiędo:
a)
b)
regularnegodokonywaniawpłatyskładkiztytuługrupowegoubezpieczenianażyciewwysokości:
wgwybranegowariantu:55PLN;63,50PLN;81,50PLNmiesięcznie*
wpłacaniaw/wskładkido20dniakażdegomiesiącapoprzedzającegomiesiąc,zaktóryskładkajestnależna.
np.zamiesiącmajskładkajestopłacanado20kwietnia.
•
c)
podawaniewtytuleprzelewuIMIĘ_NAZWISKO_PESEL
wpłacaniaskładeknaKONTO:
BROCA,ul.Krzycka86F/8,53–020Wrocław
kontonumer(INGBankŚląski):11105015751000009079397718
d)
każdorazowego,niezwłocznegoprzekazywaniadoUbezpieczającego/BROCAinformacjiozmianiedanychkontaktowych;wszczególnościnumerutelefonu,
maila,adresudokorespondencji.
Jednocześnieprzyjmujędowiadomości,że:
a) doobjęciamnieubezpieczeniemgrupowymnażyciewymaganejestzłożeniepoprawniewypełnionejdeklaracjiorazpodpisanianiniejszegooświadczenia
(deklaracje bez oświadczenia nie będą zgłaszane do ubezpieczenia, a przekazana składka będzie zwracana na konto, z którego nadano przelew).
W deklaracji uczestnictwa osoba przystępująca do ubezpieczenia zawsze zakreśla kratkę: PRACOWNIK – wynika to z produktu ubezpieczeniowego do
jakiego przystępuje; jest to grupowe pracownicze ubezpieczenie na życie. Deklaracje niewłaściwie oznaczone będę zwracane, a osoba w zgłaszanym
terminieniezostanieprzyjętadoubezpieczenia.DEKLARACJASKŁADASIĘZ2STRON.
b) brakwpłatyskładkiwwyznaczonymterminieskutkowaćbędzieutratąochronyubezpieczeniowejiwystąpieniemprzezemniezubezpieczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby zawarcia i wykonywania umowy grupowego ubezpieczenia na życie w TU na Życie
WartaS.A.przezBROCAzsiedzibąprzyul.Krzyckiej86F/8weWrocławiu.Oświadczam,zeprzekazujemojedaneosobowedobrowolnieimamświadomość,że
przysługujemiprawodostępudotreścidanychorazichpoprawiania.
Wyrażamzgodęnaprzekazywaniemiinformacjilubdokumentówdotyczącychumowyubezpieczenianainnymniżpismotrwałymnośniku.
DLACZŁONKÓWRODZINZASTOSOWANIEMAZAPIS(DOTYCZYWSPÓŁMAŁŻONKÓW/PARTNERÓW/PEŁNOLETNICHDZIECI):
odpowiedzialnościąUbezpieczycielaniesąobjętezdarzeniapowstałewzwiązkuzwykonywaniemjednegozniżejwymienionychzawodówlubczynności:górnik,
konwojent przedmiotów wartościowych i pieniędzy, ochroniarz z pozwoleniem na broń, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 230V, kaskader, pirotechnik,
korespondentwojenny,żołnierzzawodowy,strażak,policjant,marynarz,ratownik,funkcjonariuszBiuraOchronyRządu,AgencjiBezpieczeństwaWewnętrznego,
CentralnegoBiuraŚledczego,CentralnegoBiuraAntykorupcyjnego,treserzwierzątniebezpiecznych,opiekunzwierzątwzoolubcyrku,akrobata,artystacyrkowy,
sportowieczawodowy,osobawykonującapracę:naplatformiewiertniczej,wrafinerii,wtartaku,podziemia,podwodą,przyzrywcealbowyrębiedrzewizwózce
drewna, na wysokościach powyżej 10 metrów, pracownik używający materiałów wybuchowych i łatwopalnych, pracownik rybołówstwa dalekomorskiego,
personelsamolotów.
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia WARTA EKSTRABIZNES PLUS dostępne na www.dolnoslaski.kidp.pl (zakładka
ubezpieczeniegrupowe)
Zapoznałem/zapoznałamsięzpowyższymiinformacjami,copotwierdzamwłasnoręcznympodpisem:
…………………………………………………………………….
(czytelnypodpisUbezpieczonego)
*-proszęzakreślićwybranywariant