docWniosek o pożyczkę - pożyczka pod aktywa
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o pożyczkę - pożyczka pod aktywa
WNIOSEK O PO YCZK LOMBARDOW Nr wniosku 1. Data wype nienia niniejszego wniosku r. 2. Nazwa Oddzia u: Oddzia Rodzaj wniosku wniosek o nowy produkt zmiana do istniej cej umowy (np. odnowienie, zmiana kwoty) Wnioskowany okres kredytowania w miesi cach 3. Po yczka Wnioskowana kwota i waluta po yczki Je li dla po yczki walutowej kwota po yczki zosta a podana w z otych, to do przeliczenia kwoty do umowy po yczki zostanie zastosowany obowi zuj cy w Banku dla danego produktu kredytowego kurs kupna dewiz z dnia rejestracji umowy w systemie informatycznym Banku Raty: Oprocentowanie: równe malej ce sp ata na koniec okresu kredytowania (tylko dla okresu do 12M) po yczka w formie linii odnawialnej (tylko dla okresu do 12M) zmienne sta e (tylko dla okresu do 12M) Cel po yczki (o ile wymagany) Opis celu kredytowania: Imi i nazwisko Po yczkobiorcy 1 Obywatelstwo Imi i nazwisko Po yczkobiorcy 2 Obywatelstwo Rezydent Kraj rezydencji podatkowej Rezydent Kraj rezydencji podatkowej Data obowi zywania certyfikatu do: Certyfikat nierezydenta Stan cywilny Nazwisko rodowe matki nie Certyfikat nierezydenta tak nie Nazwisko rodowe matki onaty/m atka zwi zek partnerski kawaler/panna w separacji wdowiec/wdowa rozwiedziony/a Data i miejsce urodzenia Nr telefonu (wskaza przynajmniej jeden z poni szych): Dom Praca Tel. komórkowy Adres e-mail 4. Po yczkobiorcy kobieta Rozdzielno maj tkowa tak m nie tak nie Data obowi zywania certyfikatu do: nie Stan cywilny onaty/m atka zwi zek partnerski kawaler/panna w separacji wdowiec/wdowa rozwiedziony/a Data i miejsce urodzenia Nr telefonu (wskaza przynajmniej jeden z poni szych): Dom Praca Tel. komórkowy Adres e-mail czyzna Adres do korespondencji: Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy Miejscowo Gmina Powiat Województwo Adres zameldowania: Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy Miejscowo Gmina Powiat Województwo tak Rozdzielno maj tkowa tak kobieta m czyzna Adres do korespondencji: Ulica Numer domu/mieszkania Adres zameldowania: Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy Miejscowo Gmina Powiat Województwo Kod pocztowy Miejscowo Gmina Powiat Województwo Status zamieszkania w asne mieszkanie/dom (obci one hipotek ) w asne mieszkanie/dom (nieobci one hipotek ) wynajem u rodziców inny.......... Status zamieszkania w asne mieszkanie/dom (obci one hipotek ) w asne mieszkanie/dom (nieobci one hipotek ) wynajem u rodziców inny......... Nazwa dokumentu to samo ci Nazwa dokumentu to samo ci PESEL nie PESEL Nr identyfikacji podatkowej (kraj rezydencji): Seria i numer dokumentu to samo ci Seria i numer dokumentu to samo ci Data wydania i nazwa organu, który wyda dokument to samo ci Data wydania i nazwa organu, który wyda dokument to samo ci Stosunek do s by wojskowej: uregulowany nieuregulowany Stosunek do s by wojskowej: uregulowany nieuregulowany Liczba osób w gospodarstwie domowym Liczba osób uzyskuj cych dochody w gospodarstwie domowym W tym liczba dzieci na utrzymaniu Nr identyfikacji podatkowej (kraj rezydencji): Liczba osób w gospodarstwie domowym Liczba osób uzyskuj cych dochody w gospodarstwie domowym W tym liczba dzieci na utrzymaniu Deutsche Bank Polska Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w S dzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru S dowego, pod nr 0000022493. Wysoko kapita u zak adowego: 2 651 449 384 z (kapita op acony w ca ci), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl WZ/2010/02/09 v.3.0 tak 1/6 Wykszta cenie niepe ne i podstawowe zasadnicze zawodowe rednie pomaturalne wy sze (licencjat i in ynier) wy sze magisterskie podyplomowe inne ............. Dane o zatrudnieniu Umowa o prac na czas nieokre lony Umowa o prac na czas okre lony do ............. sta ysta prowadz cy dzia alno gospodarcz emerytura/renta kontrakt mened erski umowa o dzie o/umowa zlecenie inne ........ Relacja do Banku Wykszta cenie niepe ne i podstawowe zasadnicze zawodowe rednie pomaturalne wy sze (licencjat i in ynier) wy sze magisterskie podyplomowe inne ............. Dane o zatrudnieniu Umowa o prac na czas nieokre lony Umowa o prac na czas okre lony do ............. sta ysta prowadz cy dzia alno gospodarcz emerytura/renta kontrakt mened erski umowa o dzie o/umowa zlecenie inne ........ Relacja do Banku Agent Akcjonariusz Banku (pow.5%) Cz onek Rady Nadzorczej Banku Osoba nie powi zana z Bankiem Osoba powi z. organizacyjnie z pracownik. na stanowisku kierowniczym Osoba powi zana z Cz onkiem Rady Nadzorczej Banku Osoba powi zana z Cz onkiem Zarz du Banku Po rednik Pracownik Banku Pracownik Banku – Cz onek Zarz du Pracownik Banku na stanowisku kierowniczym Pracownik/ cz onek organów podmiotu dominuj cego Pracownik/ cz onek organów podmiotu nale cego do gr. kap. DB AG Zatrudniony w / od Rodzaj i data rozpocz cia dzia alno ci gospodarczej (mm.rrrr) Koszty uzyskania przychodu Udzia y u pracodawcy powy ej 50% standardowe tak nie podwy szone 50% 20% Posiadane udzia y w firmach / pe nione funkcje w organach firm brak udzia y (poda % udzia ów) cz onek Rady Nadzorczej cz onek Zarz du (nazwa firmy, REGON) (nazwa firmy, REGON) (nazwa firmy, REGON) Zawód wykonywany kadra kierownicza pracownik umys owy pracownik fizyczny inna forma zatrudnienia emeryt/rencista Zatrudniony w / od Rodzaj i data rozpocz cia dzia alno ci gospodarczej (mm.rrrr) Koszty uzyskania przychodu Udzia y u pracodawcy powy ej 50% standardowe tak nie podwy szone 50% 20% Posiadane udzia y w firmach / pe nione funkcje w organach firm brak udzia y (poda % udzia ów) cz onek Rady Nadzorczej cz onek Zarz du (nazwa firmy, REGON) (nazwa firmy, REGON) (nazwa firmy, REGON) Zawód wykonywany bezrobotny gospodarz/gospodyni domowa student wolny zawód prowadz cy dzia alno gospodarcz inne .......... Bran a kadra kierownicza pracownik umys owy pracownik fizyczny inna forma zatrudnienia emeryt/rencista bezrobotny gospodarz/gospodyni domowa student wolny zawód prowadz cy dzia alno gospodarcz inne .......... Bran a budownictwo/architektura konsulting dystrybucja/logistyka edukacja/badania naukowe instytucje rz dowe i samorz dowe telekomunikacja i czno media,kultura i sztuka, rozrywka medycyna/ochrona zdrowia produkcja rachunkowo i audyt inna ....... finanse/bankowo /ubezpieczenia gastronomia/hotele/turystyka handel Bank prowadz cy rachunek osobisty Miesi czne dochody budownictwo/architektura konsulting dystrybucja/logistyka edukacja/badania naukowe finanse/bankowo /ubezpieczenia gastronomia/hotele/turystyka handel wz Dochód netto (ze stosunku pracy) Inne dochody z: instytucje rz dowe i samorz dowe telekomunikacja i czno media,kultura i sztuka, rozrywka medycyna/ochrona zdrowia produkcja rachunkowo i audyt inna ....... Bank prowadz cy rachunek osobisty Po yczkobiorca1 Miesi czne wydatki Po yczkobiorca2 wz Koszty utrzymania (kwota sta ych miesi cznych wydatków gospodarstwa) Koszty sta e ( utrzymania nieruchomo ci) Koszty utrzymania samochodu (ubezpieczenia, paliwo) Dzia alno ci gospodarczej Inwestycji kapita owych Czynszów/wynajmu nieruchomo ci Zobowi zania z tytu u: Emerytury/renty Alimenty Indywidualne ubezpieczenia (w tym tak e emerytalne) ........................... ........................... ........................... = Dochody w dniu enia wniosku o po yczk Inne wydatki RAZEM = Wydatki w dniu z enia wniosku o po yczk czne koszty pozakredytowe) Deutsche Bank Polska Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w S dzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru S dowego, pod nr 0000022493. Wysoko kapita u zak adowego: 2 651 449 384 z (kapita op acony w ca ci), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl WZ/2010/02/09 v.3.0 5. Zestawienie m ies i cznych dochodów i wydatk ów gos podarstwa dom owego Agent Akcjonariusz Banku (pow.5%) Cz onek Rady Nadzorczej Banku Osoba nie powi zana z Bankiem Osoba powi z. organizacyjnie z pracownik. na stanowisku kierowniczym Osoba powi zana z Cz onkiem Rady Nadzorczej Banku Osoba powi zana z Cz onkiem Zarz du Banku Po rednik Pracownik Banku Pracownik Banku – Cz onek Zarz du Pracownik Banku na stanowisku kierowniczym Pracownik/ cz onek organów podmiotu dominuj cego Pracownik/ cz onek organów podmiotu nale cego do gr. kap. DB AG 2/6 Po yczkobiorca1 – zobowi zania: Lp. Rodzaj zobowi zania*** Bank Przyznana kwota i waluta Aktualna kwota zobowi zania Rata w walucie zobowi zania Data umowy (mm/rrrr) Data sp aty (mm/rrrr) Zabezpieczenie Przyznana kwota i waluta Aktualna kwota zobowi zania Rata w walucie zobowi zania Data umowy (mm/rrrr) Data sp aty (mm/rrrr) Zabezpieczenie 1 6. Zestawienie z obowi z a gospodarstw a domowego 2 3 4 5 6 Po yczkobiorca2 – zobowi zania: Lp. Rodzaj zobowi zania*** Bank 1 2 3 4 5 6 *** kredyt konsumpcyjny, kredyt konsolidacyjny, kredyt na samochód, kredyt mieszkaniowy, kredyt pod aktywa, po yczka hipoteczna, limit w rachunku, karta kredytowa, por czenie/gwarancja, kredyt na dzia alno gospodarcz (w przypadku rat kredytów inwestycyjnych, rat leasingów finansowych nale y wskaza wysoko rat przypadaj cych na po yczkobiorc ) w tys. z rodki na rachunkach bankowych ogó em, (nazwa banku) w tym: -. ..................................................................................................................................................................................... Papiery warto ciowe ............................................................................................................ Warto rynkowa (nazwa biura maklerskiego) Warto ubezpieczenia na ycie i innych ubezpiecze osobistych ........................................................................................................................ Warto rynkowa Samochód: , , ....................................................................................................... Warto rynkowa Warto rynkowa Warto rynkowa Warto rynkowa (marka, typ, rok produkcji) Samochód: , , ...................................................................................................... (marka, typ, rok produkcji) Nieruchomo , ................................................................................................................. Nieruchomo , ................................................................................................................. opis (adres, nr KW) opis (adres, nr KW) Inne sk adniki maj tkowe (np. maj tek przedsi biorstwa) ............................................................................................................................................ = Maj tek w dniu z enia wniosku o po yczk Rodzaj i warto zabezpieczenia (imi i nazwisko w ciciela zabezpieczenia) .................................................................................................................. Deutsche Bank Polska Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w S dzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru S dowego, pod nr 0000022493. Wysoko kapita u zak adowego: 2 651 449 384 z (kapita op acony w ca ci), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl WZ/2010/02/09 v.3.0 8. Proponowane zabezpieczenie 7. Zestawienie m aj tk owe gospodars twa dom owego Maj tek 3/6 Deutsche Bank Polska Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w S dzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru S dowego, pod nr 0000022493. Wysoko kapita u zak adowego: 2 651 449 384 z (kapita op acony w ca ci), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl WZ/2010/02/09 v.3.0 9. Profil inwestycyjny A. Od ilu lat jest Pan/Pani aktywnym inwestorem (inwestycje w akcje, jednostki uczestnictwa w TFI, obligacje itp.) B. Prosz okre li podstawowy cel Pana/Pani inwestycji: ochrona przed inflacj sta y dochód stabilny wzrost maj tku maksymalizacja zysków C. Dotychczasowe do wiadczenie w zakresie inwestycji. Prosz wskaza instrumenty, w które Pan/Pani inwestuje (mo liwo wielokrotnego wyboru): lokaty bankowe (depozyty) obligacje jednostki uczestnictwa (w tym równie tytu y uczestnictwa) akcje derywatywy inne (jakie?) D. Jakie instrumenty Pan/Pani preferuje (mo liwo wyboru tylko jednej opcji): bezpieczne instrumenty (np. depozyty, obligacje) ryzykowne instrumenty (np. fundusze inwestycyjne, których g ówny sk ad stanowi akcje) zrównowa ony portfel inwestycyjny (odpowiednio skomponowany z instrumentów ryzykownych oraz bezpiecznych) E. Czy posiada Pan/Pani do wiadczenie lub wiedz z zakresu finansów i ekonomii niezb dne w celu prowadzenia inwestycji na rynku kapita owym? (mo liwo wielokrotnego wyboru) posiadam odpowiednie wy sze wykszta cenie korzystam z us ug profesjonalnych doradców prowadz dzia alno gospodarcz , dzi ki której znam regu y panuj ce na rynku kapita owym posiadam do wiadczenie z zakresu inwestycji na rynkach kapita owych, które jest poparte pozytywnymi wynikami inwestycyjnymi nie posiadam do wiadczenia lub wiedzy F. Czy jest Pan/Pani wiadomy/a ryzyka zmian kursów walut, zmienno ci warto ci aktywów, p ynno ci lub innych ryzyk? (mo liwo wielokrotnego wyboru) nie jestem wiadomy w/w ryzyk kieruj si spójn strategi inwestycyjn zmierzaj do redukcji ryzyka ograniczam w/w ryzyka poprzez dywersyfikacj inwestycji zmienno warto ci aktywów, w które inwestuj jest bardzo niska G. Czy posiada Pan/ Pani rodki na pokrycie ewentualnych strat powsta ych w wyniku ryzyk wymienionych w poprzednim pytaniu? (mo liwo wielokrotnego wyboru) nie jestem przygotowany na pokrycie ewentualnych strat jestem przygotowany na pokrycie strat, jednak e do tej pory nie by o takiej konieczno ci moja sytuacja finansowa oraz rodzinna zapewnia pokrycie ewentualnych strat z zasady reinwestuj zyski w celu powi kszania maj tku, który mo e by wykorzystany do pokrycia ewentualnych strat posiadam inne nieobci one aktywa, które mog by wykorzystane do pokrycia ewentualnych strat 4/6 Po yczkobiorca 2 1.ZMIENNA STOPA PROCENTOWA: wiadczam, e zosta em poinformowany przez Deutsche Bank Polska S.A. o ryzyku zwi zanym z oprocentowaniem pozyczki zmienn stop procentow oraz jestem wiadomy ponoszenia tego ryzyka w przypadku zaci gni cia w/w zobowi zania oprocentowanego zmienn stop procentow . 2.EKSPOZYCJE ZABEZPIECZONE: wiadczam, i zosta em poinformowany przez Bank i jestem wiadomy ryzyka zmiany cen rynkowych zabezpiecze , w szczególno ci tego, e po yczka udzielana na podstawie niniejszego Wniosku mo e, zgodnie z decyzj kredytow Banku, wymaga ustanowienia zabezpieczenia, którego rynkowa warto mo e ulega wahaniom w trakcie trwania umowy po yczki. Jestem wiadomy, i Bank ma prawo, na zasadach okre lonych w umowie, do okresowej weryfikacji warto ci zabezpieczenia oraz – w sytuacji niekorzystnej zmiany warto ci rynkowej zabezpieczenia w stosunku do kwoty po yczki, Po yczkobiorca mo e zosta wezwany przez Bank do zapewnienia dodatkowego zabezpieczenia po yczki na warunkach okre lonych w umowie po yczki. 3.EKSPOZYCJE W WALUCIE OBCEJ: Wymagane w przypadku po yczki w walucie: wiadczam, e po zapoznaniu si z przedstawionymi przez Deutsche Bank Polska S.A. warunkami udzielania po yczki zarówno w walucie w której uzyskuj dochód, w z otych jak i w walucie EUR / CHF / USD a) symulacjami wysoko ci p aconych rat zarówno w walucie w jakiej uzyskuj dochód, w z otych jak i w/w walucie obcej b) symulacjami kwot i kosztów po yczki wg aktualnych kursów walut stosowanych przez Bank oraz kosztów w przypadku niekorzystnej zmiany kursów i spreadu walutowego jestem wiadomy ryzyka kursowego zwi zanego z zaci gni ciem w/w zobowi zania w walucie nie b cej walut , w której uzyskuj dochód, mog cego mie wp yw na wysoko p aconej przeze mnie raty po yczki w okresie kredytowania oraz wp ywu spreadu walutowego na wielko w/w zobowi zania i poziomu obci enia jego sp at i decyduj si na zaci gni cie po yczki w w/w walucie. 4. wiadczam, e otrzyma em od Banku informacje niezb dne do podj cia decyzji w zakresie zaci ganego przeze mnie zobowi zania kredytowego oraz uzyska em od Banku wszelkie wyja nienia do zg aszanych w tpliwo ci, w szczególno ci w zakresie tre ci przekazanych mi informacji. Jednocze nie o wiadczam, i mam wiadomo ryzyk zwi zanych z zaci ganym zobowi zaniem kredytowym. 5. Jestem/ nie jestem akcjonariuszem, pracownikiem, cz onkiem organów Deutsche Bank Polska S.A. lub banku nale cego do tej samej bankowej grupy kapita owej oraz podmiotu dominuj cego wobec Deutsche Bank Polska S.A. 6. O wiadczam, e nie tocz / tocz si w stosunku do mojej osoby post powania upad ciowe/ w tym nie zosta z ony wniosek o og oszenie upad ci. 7. Wyra am zgod / Nie wyra am zgody na przetwarzanie przez Bank i Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzib w Warszawie, dotycz cych mnie informacji stanowi cych tajemnic bankow , w celu oceny zdolno ci kredytowej i analizy ryzyka kredytowego po wyga ni ciu zobowi zania wynikaj cego z umowy zawartej z Bankiem. O wiadczenie powy sze dotyczy wszelkich zobowi za wobec Banku wynikaj cych z wszelkich umów zawartych do tej pory z Bankiem, obowi zuj cych w dniu enia tego o wiadczenia i w tym zakresie uchyla ono odmienn tre takich o wiadcze z onych wcze niej 8. Wyra am zgod / Nie wyra am zgody na przetwarzanie przez Deutsche Bank Polska S.A., z siedzib w Warszawie pod adresem: Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa (dalej: Bank) moich danych osobowych (w tym dotycz cych mnie danych stanowi cych tajemnic bankow ) w celach marketingowych i statystycznych, w szczególno ci w celu sporz dzania i przedstawiania mi zindywidualizowanej, czyli dopasowanej do moich przewidywanych potrzeb lub mojego profilu, utworzonego w oparciu o moje dane osobowe, w tym na przes anie mi przez Bank informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o wiadczeniu us ug drog elektroniczn , za pomoc jakichkolwiek rodków komunikacji elektronicznej lub bezpo redniej, w szczególno ci na przesyanie mi w drodze elektronicznej, z wykorzystaniem telefonu lub sms, reklamy lub oferty produktów Banku oraz podmiotów wspó pracuj cych z Bankiem na podstawie umowy. Niniejsze o wiadczenie upowa nia Bank do przetwarzania moich danych w przysz ci. Poinformowano mnie, e Bank jest administratorem moich danych osobowych, jak równie o dobrowolno ci ich podania, prawie dost pu do ich tre ci i ich poprawiania. 9. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udost pnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1015), upowa niam Bank do wyst pienia bezpo rednio lub za po rednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzib w Warszawie, do biur informacji gospodarczej z wnioskiem o udost pnienie informacji gospodarczych dotycz cych moich zobowi za .. 10. Prawdziwo podanych informacji potwierdzam w asnor cznym podpisem i o wiadczam, e wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i za czonych dokumentach s rzetelne i zgodne z prawd , a sk adanie nieprawdziwych informacji mo e spowodowa poci gni cie mnie (nas)* do odpowiedzialno ci zgodnie z art. 297 § 1 Ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami). 11. Jednocze nie, o ile dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku s inne ni moje dane w systemach Banku, prosz o ich aktualizacj . 1.ZMIENNA STOPA PROCENTOWA: wiadczam, e zosta em poinformowany przez Deutsche Bank Polska S.A. o ryzyku zwi zanym z oprocentowaniem pozyczki zmienn stop procentow oraz jestem wiadomy ponoszenia tego ryzyka w przypadku zaci gni cia w/w zobowi zania oprocentowanego zmienn stop procentow . 2.EKSPOZYCJE ZABEZPIECZONE: wiadczam, i zosta em poinformowany przez Bank i jestem wiadomy ryzyka zmiany cen rynkowych zabezpiecze , w szczególno ci tego, e po yczka udzielana na podstawie niniejszego Wniosku mo e, zgodnie z decyzj kredytow Banku, wymaga ustanowienia zabezpieczenia, którego rynkowa warto mo e ulega wahaniom w trakcie trwania umowy po yczki. Jestem wiadomy, i Bank ma prawo, na zasadach okre lonych w umowie, do okresowej weryfikacji warto ci zabezpieczenia oraz – w sytuacji niekorzystnej zmiany warto ci rynkowej zabezpieczenia w stosunku do kwoty po yczki, Po yczkobiorca mo e zosta wezwany przez Bank do zapewnienia dodatkowego zabezpieczenia po yczki na warunkach okre lonych w umowie po yczki. 3.EKSPOZYCJE W WALUCIE OBCEJ: Wymagane w przypadku po yczki w walucie: wiadczam, e po zapoznaniu si z przedstawionymi przez Deutsche Bank Polska S.A. warunkami udzielania po yczki zarówno w walucie w której uzyskuj dochód, w z otych jak i w walucie EUR / CHF / USD c) symulacjami wysoko ci p aconych rat zarówno w walucie w jakiej uzyskuj dochód, w z otych jak i w/w walucie obcej d) symulacjami kwot i kosztów po yczki wg aktualnych kursów walut stosowanych przez Bank oraz kosztów w przypadku niekorzystnej zmiany kursów i spreadu walutowego jestem wiadomy ryzyka kursowego zwi zanego z zaci gni ciem w/w zobowi zania w walucie nie b cej walut , w której uzyskuj dochód, mog cego mie wp yw na wysoko p aconej przeze mnie raty po yczki w okresie kredytowania oraz wp ywu spreadu walutowego na wielko w/w zobowi zania i poziomu obci enia jego sp at i decyduj si na zaci gni cie po yczki w w/w walucie. 4. wiadczam, e otrzyma em od Banku informacje niezb dne do podj cia decyzji w zakresie zaci ganego przeze mnie zobowi zania kredytowego oraz uzyska em od Banku wszelkie wyja nienia do zg aszanych w tpliwo ci, w szczególno ci w zakresie tre ci przekazanych mi informacji. Jednocze nie o wiadczam, i mam wiadomo ryzyk zwi zanych z zaci ganym zobowi zaniem kredytowym. 5. Jestem/ nie jestem akcjonariuszem, pracownikiem, cz onkiem organów Deutsche Bank Polska S.A. lub banku nale cego do tej samej bankowej grupy kapita owej oraz podmiotu dominuj cego wobec Deutsche Bank Polska S.A. 6. O wiadczam, e nie tocz / tocz si w stosunku do mojej osoby post powania upad ciowe/ w tym nie zosta z ony wniosek o og oszenie upad ci. 7. Wyra am zgod / Nie wyra am zgody na przetwarzanie przez Bank i Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzib w Warszawie, dotycz cych mnie informacji stanowi cych tajemnic bankow , w celu oceny zdolno ci kredytowej i analizy ryzyka kredytowego po wyga ni ciu zobowi zania wynikaj cego z umowy zawartej z Bankiem. O wiadczenie powy sze dotyczy wszelkich zobowi za wobec Banku wynikaj cych z wszelkich umów zawartych do tej pory z Bankiem, obowi zuj cych w dniu enia tego o wiadczenia i w tym zakresie uchyla ono odmienn tre takich o wiadcze z onych wcze niej 8. Wyra am zgod / Nie wyra am zgody na przetwarzanie przez Deutsche Bank Polska S.A., z siedzib w Warszawie pod adresem: Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa (dalej: Bank) moich danych osobowych (w tym dotycz cych mnie danych stanowi cych tajemnic bankow ) w celach marketingowych i statystycznych, w szczególno ci w celu sporz dzania i przedstawiania mi zindywidualizowanej, czyli dopasowanej do moich przewidywanych potrzeb lub mojego profilu, utworzonego w oparciu o moje dane osobowe, w tym na przes anie mi przez Bank informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o wiadczeniu us ug drog elektroniczn , za pomoc jakichkolwiek rodków komunikacji elektronicznej lub bezpo redniej, w szczególno ci na przesyanie mi w drodze elektronicznej, z wykorzystaniem telefonu lub sms, reklamy lub oferty produktów Banku oraz podmiotów wspó pracuj cych z Bankiem na podstawie umowy. Niniejsze o wiadczenie upowa nia Bank do przetwarzania moich danych w przysz ci. Poinformowano mnie, e Bank jest administratorem moich danych osobowych, jak równie o dobrowolno ci ich podania, prawie dost pu do ich tre ci i ich poprawiania. 9. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udost pnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1015), upowa niam Bank do wyst pienia bezpo rednio lub za po rednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzib w Warszawie, do biur informacji gospodarczej z wnioskiem o udost pnienie informacji gospodarczych dotycz cych moich zobowi za .. 10. Prawdziwo podanych informacji potwierdzam w asnor cznym podpisem i o wiadczam, e wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i za czonych dokumentach s rzetelne i zgodne z prawd , a sk adanie nieprawdziwych informacji mo e spowodowa poci gni cie mnie (nas)* do odpowiedzialno ci zgodnie z art. 297 § 1 Ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami). 11. Jednocze nie, o ile dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku s inne ni moje dane w systemach Banku, prosz o ich aktualizacj . Deutsche Bank Polska Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w S dzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru S dowego, pod nr 0000022493. Wysoko kapita u zak adowego: 2 651 449 384 z (kapita op acony w ca ci), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl WZ/2010/02/09 v.3.0 10. O wiadczenia Po yczkobiorcy Po yczkobiorca 1 5/6 11. O wiadczenia Banku 1. Administratorem danych osobowych Po yczkobiorcy w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, jest Deutsche Bank Polska S.A. z siedzib w Warszawie, Al. Armii Ludowej 26. Dane osobowe s zbierane w celu wykonywania czynno ci bankowych i innych czynno ci z zakresu dzia alno ci bankowej oraz prowadzenia marketingu. 2. Odbiorcami danych osobowych Po yczkobiorcy b podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa , w tym ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe. W szczególno ci Bank ma prawo udost pniania danych osobowych Klienta oraz informacji o czynno ciach bankowych, zwi zanych z negocjowaniem, zawieraniem i realizacj umowy: (a) do Deutsche Bank AG z siedzib w Republice Federalnej Niemiec (Taunusanlage 12, D-60262 Frankfurt nad Menem) (b) innym bankom oraz instytucjom kredytowym, (c) podmiotom, z którymi Bank zawar umowy na podstawie art. 6a – 6d ustawy Prawo bankowe, (d) biurom informacji gospodarczej, dzia aj cym na podstawie ustawy z dnia 9.04.2010 r. o udost pnianiu informacji gospodarczych (e) instytucjom dzia aj cym na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz do Systemu Bankowy Rejestr, administrowanego przez Zwi zek Banków Polskich w Warszawie 3. Podmioty nale ce do Grupy Deutsche Bank s uprawnione do wzajemnego przekazywania sobie danych dotycz cych klientów (w tym danych osobowych oraz informacji obj tych tajemnic bankow ), w zakresie niezb dnym do zapewnienia spójnego zarz dzania ryzykiem w ramach Grupy Deutsche Bank. Klientem w rozumieniu zdania poprzedniego jest tak e osoba sk adaj ca niniejszy wniosek 4. Po yczkobiorca ma prawo dost pu do tre ci swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania na zasadach okre lonych w Ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, ale jest niezb dne w celu zawarcia umowy dotycz cej czynno ci bankowej. * niepotrzebne skre li ________________________________________________ (data i podpis Po yczkobiorcy 1) _____________________________________________ (data i podpis Po yczkobiorcy 2) Adnotacja Banku dotycz ca pochodzenia zaanga owania: Po yczka pochodz ca od Doradcy Klienta ......................................................... imi i nazwisko Doradcy Po yczka przekazana przez Po rednika/Agenta ......................................................... nazwa Po rednika/Agenta Kod Po rednika/Agenta __________________________________________________ podpis przedstawiciela Banku wiadczenie: Na mocy art. 104 ust. 3 ustawy Prawo bankowe, wyra amy zgod , na ujawnienie przez Bank przedsi biorcy ............................................ (nazwa Po rednika/Agenta), informacji zwi zanych z zawart umow po yczki niezb dnych do identyfikacji zawartej umowy, w szczególno ci informacji o wysoko ci udzielonej po yczki wraz z naszymi danymi osobowymi potrzebnymi do identyfikacji. _____________________________________________________ podpis Po yczkobiorcy 2 Deutsche Bank Polska Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w S dzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru S dowego, pod nr 0000022493. Wysoko kapita u zak adowego: 2 651 449 384 z (kapita op acony w ca ci), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl WZ/2010/02/09 v.3.0 ____________________________________________________ podpis Po yczkobiorcy 1 6/6
