Fundacja Edukacji Wizualnej oraz

Formularz wypełnij w edytorze tekstu
(wypełnione odręcznie będą odrzucane).
FORMULARZ KONKURSOWY
Nie musisz pisać dużo, bądź konkretny. W
żadnym wypadku nie przekraczaj maksymalnej
liczby znaków.
gospodarczym
nie dłużej niż 1rok (365
Dotyczy przedsiębiorców, którzy funkcjonują w obrocie
dni) przed dniem zgłoszenia do AI i których działalność gospodarcza
jest zgodna z profilem
Możesz dodać wiersze tabeli, tam gdzie to
działalności Art_Inkubatora w Fabryce Sztuki w Łodzi
konieczne. Kolumn nie wolno dodawać.
Data wpływu formularza
Oba pola wypełnia Fabryka Sztuki
Numer identyfikacyjny formularza
A. INFORMACJE O UCZESTNIKU
1. Imię/imiona
2. Nazwisko
3. Nazwa firmy
4. REGON
5. NIP
6. Data i miejsce
rejestracji działalności
7. Forma prawna
prowadzonej działalności
Województwo
Miejscowość
8. Adres głównego
miejsca wykonywania
działalności
Kod
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Województwo
Miejscowość
7. Adres do
korespondencji
(jeżeli inny niż w p-kcie 6)
Kod
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
8. Numer telefonu
9. Adres e-mail
1
W konkursie mogą brać udział osoby
fizyczne (osobny formularz), jak i
mikroprzedsiębiorstwa działające nie
dłużej
niż 3652003/361/WE
dni.
Oświadczam, że spełniam warunki Zalecenia
Komisji
z
10. Warunek bycia
mikroprzedsiębiorcą
dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz
małych i średnich przedsiębiorstw: Mikroprzedsiebiorstwo to
przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego
roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów
euro. (zgodnie z CommissionRecommendation 2003/361/EC of 6 May
2003 concerning the definition of micro, small and medium-sized
enterprises [OJ L 124 of 20.5.2003]
TAK
NIE
Aby zakreślić pole kliknij na
nie prawym klawiszem,
wybierz WŁAŚCIWOŚCI i
zaznacz Wartość domyślna:
Zaznaczone
To pytanie nie jest
11. Wykształcenie:
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
Nazwa szkoły/uczelni
Wydział, kierunek
punktowane.
średnie ogólnokształcące
brak
Możesz dodać wiersze tabeli.
średnie zawodowe
podstawowe
wyższe zawodowe (w tym
gimnazjalne
licencjat)
zasadnicze zawodowe
wyższe magisterskie
Okres nauki
Uzyskany stopień, dyplom,
w latach od..... – do …….
np.
2
Interesują nas wszystkie doświadczenia zawodowe,
zarówno te formalne jak i różnego rodzaju
wolontariaty czy staże, które w sposób znaczący
powiększyły wasze doświadczenie zawodowe. W
polu Rodzaj wykonywanej pracy opisz krótko czym
12. Doświadczenie zawodowe (w tym praca, praktyki, wolontariaty,
sięstaże)
zajmowałeś/aś. Możesz dodać wiersze tabeli.
Lp.
Rodzaj wykonywanej pracy
termin
Forma
pracy/współpracy
pracodawca
1.
2.
13. Doświadczenie w prowadzeniu działalności gospodarczej (podać nazwę i rodzaj działalności,
jeśli była inna niż prowadzona obecnie) (maksymalnie 500 znaków)
Jeśli kiedykolwiek wcześniej prowadziłeś lub
współprowadziłeś inną niż obecnie działalność
gospodarczą opisz krótko to doświadczenie.
14. Pozostałe kwalifikacje – certyfikaty/ukończone szkolenia/kursy/uzyskane uprawnienia
Lp.
Nazwa szkolenia/kursu
Data odbycia
(dzień/
m-c/rok)
Nazwa
organizatora
Uzyskane
kwalifikacje/
uprawnienia
1.
2.
3.
4.
5.
3
15. Osiągnięcia w branży, w której uczestnik prowadzi / planuje działalność.
Lp.
Nazwa osiągnięcia
1.
Data
(dzień/m-c/rok)
Nazwa organizatora
Być może udało Ci się wygrać
jakieś konkursy, wystąpić lub
prezentować Twoje projekty w
ciekawym miejscu. Możesz
dodać wiersze w tabeli.
2.
3.
4.
5.
16. Czy korzystał/a
Pan/Pani ze środków
publicznych? (np. dotacja
UE, staż z Urzędu Pracy,
„dotacja” na otwarcie
działalności gospodarczej)
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
Jeśli korzystałeś z dotacji upewnij się, że
możesz jeszcze otrzymać pomoc de minimis
w zakresie w jakim świadczy ją
Art_Inkubator
tak
Z jakiego rodzaju środków?
……………………………………………………………………………….
Czy korzystanie ze środków publicznych było pomocą de
minimis? Jeśli tak to w jakiej kwocie?
.......................................................................
nie
4
B. OPIS PROPONOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA REALIZOWONEGO W RAMACH ART_INKUBATORA
1. Określenie potrzeb lokalowych w ramach Art_Inkubatora
 wpisując X zaznaczyć tylko jeden rodzaj powierzchni
 każde z biur posiada dwa stanowiska pracy
Lp.
RODZAJ POWIERZCHNI
1.
Biuro
Można wybrać tylko jeden rodzaj powierzchni w
Art_Inkubatorze. WSPÓŁDZIELENIE
tak
nie
2.
Galeria artystyczna
3.
Pracownie
4.
Nie dotyczy (jestem zainteresowany/-a
jedynie
preferencyjnymi
zasadami
korzystania z powierzchni dodatkowych i
usługami wsparcia)
2.
Jeśli wystarczy Ci jedno
biurko zastanów się
nad tą opcją. Zgoda na
dzielenie biura jest
premiowana
dodatkowymi
punktami.
Opis proponowanej działalności. Rodzaj świadczonych usług /tworzonych produktów
(maksymalna ilość znaków 2000)
Opisz Twój pomysł na
biznes. Kolejne pytania
służą pogłębieniu opisu.
3. Forma prawna prowadzonej działalności, ewentualne pozwolenia wymagane dla
proponowanej działalności.
4. Opis docelowych odbiorców produktów/usług wraz z
znaków 1000)
Do Art_Inkubatora mogą zgłosić
się osoby fizyczne i
mikroprzedsiębiorstwa. Będąc już
rezydentem ART_INKUBATORA
można natomiast założyć inny
uzasadnieniem
ilość
rodzaj (maksymalna
działalności lub dokonać
przekształcenia.
5
5. Opis konkurencji na rynku wraz z uzasadnieniem (maksymalna ilość znaków 1000)
Jak dobrze znasz rynek, na którym
zamierzasz działać?
6. Słabe i mocne strony proponowanej działalności (maksymalna ilość znaków 1000)
Np. Zgodnie z analizą SWOT
7. Jakie posiadane już zasoby są planowane/ wykorzystywane do zaangażowania w
proponowaną działalność gospodarczą (prosimy wskazać zasoby, które zostaną
Chodzi
zasoby,
które już
posiadasz,
wykorzystane w proponowanej działalności np. laptop, samochód
lub oinne;
proszę
określić
w tym przedmioty
i pieniądze.
szacunkową wartość ww. zasobów)? Należy podać podstawę oszacowania
wartości
oraz
Najlepiej, jeśli wyjaśnisz w punktach.
uzasadnić zaangażowania zasobów własnych. (maksymalna ilość znaków
1500)
Pamiętaj, że komputer który ma np.
rok nie jest wart ceny, za jaką go
kupiłeś. Podaj nazwę źródła z którego
czerpiesz ceny (np. nazwę sklepu czy
portalu aukcyjnego). Na koniec podaj
zsumowaną kwotę.
8. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia proponowanych działań (w zł). Prosimy o
uzasadnienie szacowanych kosztów i ich wyszczególnienie wraz z możliwymi źródłami
finansowania (maksymalna ilość znaków 1500)
Jakie jeszcze wydatki musisz ponieść aby
rozpocząć proponowane działania? Należy tu
podać skąd pochodzą poszczególne ceny, tak
by były one sprawdzalne. Jeśli nie masz
jeszcze tej kwoty napisz, czy masz pomysł
skąd ją wziąć lub czy szukasz jeszcze źródła
finansowania.
.
9. Określenie rodzaju i wysokości przychodów wynikających z proponowanej działalności w
rozbiciu na lata (maksymalna ilość znaków 1500 znaków łącznie)
W pierwszym
roku rezydencji
W drugim roku
rezydencji
Opisz krótko jakiego rodzaju przychody
przewidujesz i ich wysokość. Pamiętaj, że
przychód to nie to samo co dochód.
6
10. Określenie rodzaju i wysokości kosztów wynikających z proponowanej działalności w
rozbiciu na lata (maksymalna ilość znaków 1500 znaków łącznie)
Opisz krótko, jakie koszty i w jakiej
wysokości przewidujesz. Weź pod uwagę
koszty prowadzenia biura! W
uzasadnieniu kosztów należy podać skąd
pochodzą poszczególne ceny, tak by były
one sprawdzalne.
W pierwszym
roku rezydencji
W drugim roku
rezydencji
11. Prosimy również uzasadnić dlaczego proponowany pomysł ma szansę utrzymać się na
rynku? (maksymalna ilość znaków 2500)
Mogą wskaźników,
to być różnego rodzaju
12. Docelowe rezultaty 2-letniej działalności - określenie mierzalnych
którewskaźniki,
zamierzachoćby
wielkość sprzedaży lub produkcji, ilość personelu,
się osiągnąć w każdym ze wskazanych punktów czasowych. użytkowników czy zorganizowanych wydarzeń,
Nazwa wskaźnika
Jednostki
miary
Do
12.2014
Do
06.2015
obecność na nowych rynkach, nawiązane
partnerstwa. itd... Wybierz tylko cztery takie,
Do
Do 05.2016
które są specyficzne i istotne dla Twojej firmy.
12.2015
……………
……………
……………
……………
Napisz w jakich jednostkach
mierzysz każdy ze
wskaźników (np. osoby,
złotówki, sztuki,
egzemplarze itd…)
C. OCZEKIWANIA CO DO FORM WSPARCIA ŚWIADCZONYCH PRZEZ ART_INKUBATOR
1. Jakiego rodzaju wsparcia oczekuje Pan/Pani od Art_Inkubatora?
(maksymalna ilość znaków 1000)
Jak możemy Ci pomóc?
2. Jakich szkoleń podnoszących kwalifikację oczekuje Pan/Pani w :
a) etapie początkowym do 6 miesięcy od wstąpienia do Art_Inkubatora,
b) etapie późniejszym
7
D. PROPOZYCJE I OCZEKIWANIA CO DO FORM WPÓŁPRACY Z ART_INKUBATOREM
1. Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a budowaniem sieci współpracy wspierającej
działania Art_Inkubatora? W jakim obszarze chciałby/chciałaby Pan/i współtworzyć
sieci i jakiego rodzaju korzyści po nich się Pan/i spodziewa. (maksymalna ilość znaków
1500)
Zależy nam na tym, by rezydenci inkubatora
podejmowali współpracę na wielu
płaszczyznach, zarówno z A_I, jak i z innymi
rezydentami oraz podmiotami
zewnętrznymi tworząc wielostronne sieci
kooperacji. Napisz, co możesz i
chciałbyś/chciałabyś robić w tym zakresie
oraz co unikatowego możesz zaoferować
innym.
Oświadczenia przedsiębiorców.
Treść oświadczenia
tak
nie
1. Oświadczam, że działalność gospodarcza prowadzonej przeze
mnie firmy jest zgodna z profilem działalności Art_Inkubatora.
2. Oświadczam, że jako przedsiębiorca funkcjonuję w obrocie
gospodarczym nie dłużej niż 1 rok (365 dni) przed dniem
zgłoszenia do Art_Inkubatora.
3. Oświadczam,
że
jestem
mikroprzedsiębiorcą
zgodnie
z
kryteriami (Commission Recommendation 2003/361/EC of 6
May 2003 concerning the definition of micro, small and
medium-sized enterprises [OJ L 124 of 20.5.2003] (Zalecenie
Komisji 2003/361/WE z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji
mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw).
8
4. Oświadczam, że po podpisaniu Umowy o współpracy (uzyskaniu
statusu
Rezydenta
w
Art_Inkubatorze)
będę
prowadzić
działalność gospodarczą w ramach Art_Inkubatora (adres
głównego miejsca wykonywania działalności lub siedziby).
5. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność nie podlega
wykluczeniu z udzielenia pomocy de minimis, zgodnie z
warunkami określonymi w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.
107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis (zwanym dalej Rozporządzeniem de
minimis)
6. Oświadczam, że nie mam zaległości w zapłacie podatków lub
składek z tytułu ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego,
ani nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja.
7. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w niniejszym Formularzu, przyjmując do
wiadomości, że:
a. administratorem tak zebranych danych jest Fabryka
Sztuki w Łodzi
b. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w
celu realizacji procesu rekrutacji, monitoringu i kontroli
w ramach wsparcia prowadzonego przez Art_Inkubator
w Fabryce Sztuki w Łodzi
9
c. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa
ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
wzięcia udziału w procesie rekrutacji do Art_Inkubatora,
d. mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.
8. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Konkursu
na Rezydenta Art_Inkubatora”, określającym procedurę i
kryteria rekrutacji oraz że akceptuję jego treść i zobowiązuję się
przestrzegać zawartych w nim postanowień.
9. Oświadczam,
że
zostałam/em
poinformowany
o
dofinansowaniu Projektu „Utworzenie w ramach Fabryki Sztuki
w Łodzi Inkubatora Kultury – Art_Inkubator” ze środków EFRR
i budżetu Państwa.
10. Oświadczam,
że
podane
przeze
mnie
w
Formularzu
Konkursowym informacje i złożone oświadczenia są prawdziwe.
……………..……………………………………………
Data i czytelny podpis ( imię i nazwisko)
10