dla podróżujących za granicę zgłoszenie do polisy

DLA PODRÓŻUJĄCYCH ZA GRANICĘ
ZGŁOSZENIE DO POLISY INTERHOME NUMER 200405
SIGNAL IDUNA POLSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ S.A. 01-208 Warszawa, Przyokopowa 31 tel.: 22 505 65 08, fax: 22 505 63 81
Ochrona ubezpieczeniowa SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. obejmuje osoby faktycznie zamieszkałe w apartamencie (mieszkaniu), domu wakacyjnym przez okres określony w umowie z Interhome
Polska Sp. z o.o., które dokonały wpłaty na konto Interhome Polska Sp. z o.o. całkowitej wartości zaliczki lub całkowitej wartości rezerwacji obejmującej składkę ubezpieczeniową w wysokości
podanej w umowie-rezerwacji Interhome. W przypadku dokonywania rezerwacji za pośrednictwem innych biur podróży (Agentów Turystycznych) za dzień wpłaty przyjmuje się dzień dokonania
wpłaty przez Klienta do kasy lub na konto Agenta Turystycznego i potwierdzony do Interhome Polska Sp. z o.o. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się na 48 godzin przed terminem
zakwaterowania w apartamencie, domu wakacyjnym wskazanym w umowie z Interhome Polska Sp. z o.o., a kończy się 48 godzin po terminie wykwaterowania z apartamentu (mieszkania), domu
wakacyjnego. W wypadku wyjazdów do Hiszpanii, Portugalii, na Sycylię, na Sardynię oraz na Florydę, czas ochrony ubezpieczeniowej ulega wydłużeniu odpowiednio do 72 godzin (dodatkowa
składka ubezpieczeniowa nie jest wymagana). Powyższy zapis nie dotyczy ubezpieczenia kosztów rezygnacji.
Numer rezerwacji:
Data rezerwacji:
Termin pobytu:
OSOBY ZGŁASZANE DO OBJĘCIA UBEZPIECZENIEM KOSZTÓW LECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
I BAGAŻU PODRÓŻNEGO (SIGNAL IDUNA TRAVEL)
1. Osoba dokonująca rezerwacji apartamentu (mieszkania), domu wakacyjnego:
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
ADRES
DODATKOWO PŁATNE UBEZPIECZENIA
Ubezpieczenie
Kosztów Imprezy
Turystycznej*
Ubezpieczenie
narciarskie
SIGNAL IDUNA SKI
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
UBEZPIECZENIE
SIGNAL IDUNA
TRAVEL
UBEZPIECZENIE
NARCIARSKIE
SIGNAL IDUNA SKI
1
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
2
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
3
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
4
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
5
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
6
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
7
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
8
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
9
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
10
6 TAK 6 NIE
6 TAK 6 NIE
2. Osoby towarzyszące:
(liczba osób zgłoszonych do ubezpieczenia nie może być większa niż dopuszczona umową z Interhome Polska Sp. z o.o.)
L.p.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
ADRES
*POLISA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ NR 200406
(z zastosowaniem § 3 ust. 1, 2 i 3 Warunków Ubezpieczenia Kosztów Imprezy Turystycznej w imprezie turystycznej zakupionej w Biurze Podróży (Interhome Polska Sp. z o.o.)
UWAGA: Wpłata musi nastąpić równocześnie w momencie pierwszej wpłaty dotyczącej rezerwacji apartamentu (mieszkania), domu wakacyjnego na rzecz INTERHOME POLSKA Sp. z o.o.
lub biura podróży (Agenta Turystycznego).
Ochrona ubezpieczeniowa SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. obejmuje osoby korzystające z apartamentów (mieszkań) domów wakacyjnych Interhome Polska Sp. z o.o., które wypełniły druk zgłoszenia do
ubezpieczenia i dokonały wpłaty na konto Interhome Polska Sp. z o.o. całkowitej wartości zaliczki lub całkowitej wartości rezerwacji (w przypadku rezerwacji na krótki termin przed wyjazdem) obejmujący
składkę ubezpieczeniową w wysokości podanej w umowie Rezerwacji Interhome Polska Sp. z o.o. W przypadku rezerwacji dokonywanych za pośrednictwem innych biur podróży (Agentów Turystycznych)
za dzień wpłaty przyjmuje się dzień dokonania wpłaty przez klienta do kasy lub na konto Agenta Turystycznego potwierdzony przez Agenta faxem lub pocztą komputerową do Interhome Polska Sp. z o.o.
Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od dnia następnego po dniu zawarcia umowy tj. po dniu dokonania wpłaty na konto Interhome Polska Sp. z o.o. lub biura podróży (Agenta Turystycznego).
Ochrona ubezpieczeniowa kończy się o godzinie 16.00 we wskazanym w umowie z Interhome Polska Sp. z o.o pierwszym dniu pobytu w apartamencie (mieszkaniu) domu wakacyjnym.
SIT 0093/??.12
Oświadczam, że wszystkie osoby zgłoszone do ubezpieczenia potwierdzają otrzymanie tekstu Warunków Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA TRAVEL,SIGNAL IDUNA SKI, Kosztów Imprezy Turystycznej
przygotowanych na podstawie OWU SIGNAL IDUNA TRAVEL, OWU SIGNAL IDUNA SKI, OWU Kosztów Imprezy Turystycznej zatwierdzonych Uchwałami Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. 51/Z/2007
(KIT), 52/Z/2007 (SKI) z dnia 07.09.2007 r. oraz nr 44/Z/2008 (TRAVEL) z dnia 07.10.2008 r. oraz umów generalnych 200405, 200406 z dnia 03.09.2010 r. a także zwalniają leczących ich lekarzy w kraju
i zagranicą z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej i wyrażają zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. dokumentacji z ich leczenia.
...................................................................................................................................
Imię, nazwisko i podpis osoby dokonującej zgłoszenia
UWAGA: Zgłoszenie należy przesłać listownie lub faxem.SIGNAL IDUNA nie potwierdza otrzymania powyższych zgłoszeń.
D D M M R R R R
Data
1