informacyjna karta zdrowia dziecka

Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa z Oddziałami Przedszkolnymi Smart School w Zamościu
INFORMACYJNA KARTA ZDROWIA DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
pierwsze imię
nazwisko
drugie imię
data urodzenia
–
PESEL
–
miejsce urodzenia
województwo urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
gmina
miejscowość
województwo
ulica
nr domu
kod pocztowy
nr mieszkania
poczta
–
nazwisko
DANE DOTYCZĄCE MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA
pierwsze imię
drugie imię
KONTAKT
bezpośredni numer telefonu
adres e-mail
miejsce pracy
numer telefonu do pracy
nazwisko
DANE DOTYCZĄCE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
pierwsze imię
drugie imię
KONTAKT
bezpośredni numer telefonu
adres e-mail
miejsce pracy
numer telefonu do pracy
Informacyjna Karta Zdrowia Dziecka | 12 grudnia 2016
strona | 1 z 2
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa z Oddziałami Przedszkolnymi Smart School w Zamościu
DANE DOTYCZĄCE LEKARZA RODZINNEGO DZIECKA
nazwisko i imię lekarza rodzinnego
przychodnia
adres
numer telefonu
PRZEBYTE I AKTUALNE CHOROBY DZIECKA, MAJĄCE WPŁYW NA JEGO STAN ZDROWIA
INFORMACJE O EWENTUALNYCH ALERGIACH DZIECKA (WZIEWNE, POKARMOWE, KONTAKTOWE)
CZY DZIECKO PRZYJMUJE NA CO DZIEŃ LEKI? JEŚLI TAK – JAKIE?
CZY DZIECKO JEST POD OPIEKĄ SPECJALISTY? JEŚLI TAK – JAKIEGO?
DODATKOWE ISTOTNE INFORMACJE O ZDROWIU DZIECKA
OŚWIADCZENIA
Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym
i zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Szkoły o wszelkich zmianach dotyczących tych informacji.
miejscowość
data
czytelny podpis rodzica/prawnego
opiekuna
-
Informacyjna Karta Zdrowia Dziecka | 12 grudnia 2016
strona | 2 z 2