do druku - Dentonet

Transkrypt

do druku - Dentonet

Drodzy Państwo,
nadszedł już koniec roku i chwila
na refleksję i podsumowania. Dla
Bestom DENTOnet.pl Sp. z o.o.
ul. Wigury 15a, 90-302 Łódź
tel.: (42) 637 02 77
www.edentico.pl, [email protected]
każdego z nas był to inny czas, ale
z pewnością czas „fałszywych informacji”. Słownik oksfordzki jako
słowo roku 2016 uznał post-truth
Redaktor naczelny Editor-in-Chief
dr n. med. Tomasz Maria Kercz
(postprawda) – termin ukuty, by
[email protected]
opisać tę nową rzeczywistość: zalew dezinformacji, fałszywych fak-
Redaktor prowadzący Executive Editor
mgr Tomasz Hankiewicz
tów i uchodzących płazem oczywistych kłamstw.
[email protected]
Redaktorzy tematyczni Feature Editors
dr hab n. med. Jan Pietruski (protetyka),
dr n. med. Aneta Grochowina (radiologia),
dr n. med. Paweł Niewada (periodontologia),
dr n. med. Aleksander Przygoński (chirurgia),
Redaktor graficzny, fotoedytor, DTP
Graphic designer, photo editor, DTP
mgr Krzysztof Dybalski
[email protected]
Przez ostatni rok już do tego przywykliśmy na naszym podwórku, w Zjednoczonym Królestwie półprawdy pomogły
orędownikom „wybicia się na niepodległość” uruchomić procedury Brexitu, a tu nagle prezydentem USA zostaje Donald Trump, któremu wygrać wybory prawdopodobnie pomogły fałszywe informacje. Przez miesiące składały się one na codzienną
porcję wiadomości serwowanych na kontach milionów amerykańskich wyborców
w mediach społecznościowych.
O tym, jaka jest skala problemu, świadczy analiza publikowanych na Facebooku
wiadomości, przeprowadzona przez portal Buzzfeed. Wynika z niej, że w ostatnich
Redaktor statystyczny Statistical editor
mgr Piotr Łukaszewicz
miesiącach kampanii wyborczej w USA liczba wyświetleń, komentarzy i udostępnień
najbardziej popularnych fałszywych informacji – w zdecydowanej większości sprzy-
Redaktorzy językowi Language editors
jających Trumpowi – przewyższyła wynik wiadomości publikowanych w 19 najpo-
język polski – mgr Agnieszka Goszczyńska
język angielski – Jonathan E. Lilly
czytniejszych tradycyjnych mediach. Największy „hit” kampanii – artykuł o poparciu
Korekta Editor’s revision
Tomasz Hankiewicz
Jak widać, w polityce prawda nie ma większego znaczenia, by przypomnieć słynny
Marketing i reklama Marketing and advertisement
tel.: (42) 637 02 77, 665 37 00 66
Ariel Jarosz, [email protected]
Dorota Percha, [email protected]
Prenumerata Subscription
[email protected]
Dział sprzedaży Sales department
tel.: (42) 676 28 25
numery archiwalne, tel.: 601 55 78 79
papieża Franciszka dla Trumpa, był udostępniany prawie milion razy.
cytat o trzech prawdach nieodżałowanego ks. Józefa Tischnera.
Na szczęście inaczej (jeszcze) jest w nauce i medycynie. W „e-Dentico” publikujemy
prawdę i tylko prawdę. Jeśli chodzi o dział mistrzowski w naszym czasopiśmie, podobnie jak w poprzednim wydaniu pozostajemy w Wielkopolsce. Tym razem mają
Państwo okazję przyjrzeć się dokonaniom Pani Doktor Beaty Lipko-Leśniewskiej.
Autorka prezentuje procedury związane z rekonstrukcją zębów i wyrostka zębodołowego w żuchwie mostem cyrkonowym opartym na sześciu implantach, opisuje
regenerację kości w procedurze podniesienia dna zatok szczękowych oraz przedstawia wyniki dziewięcioletnich obserwacji skuteczności systemu opartego na czterech
implantach.
INTERN
AT I O NA L
Journal
M a ster Lis
t
Pismo indeksowane
w Index Copernicus: 65,81 pkt.
Punktacja MNiSW: 6 pkt.
Radosnych Świąt Bożego Narodzenia i ...do usłyszenia za rok
Nakład 6500 egz.
Wersja pierwotna – drukowana
Wszystkie wymienione produkty i nazwy są używane wyłącznie w celach identyfikacyjnych i mogą
być zastrzeżonymi znakami towarowymi odpowiednich właścicieli. Redakcja nie zwraca materiałów
niezamówionych oraz zastrzega sobie prawo do adjustacji, doboru tytułów i skracania nadsyłanych
materiałów. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam.
2
Dwumiesięcznik Stomatologa Praktyka Polish & English Journal for Dentists
Codziennie
RZETELNIE
Z PASJĄ
I ZĘBEM
PRAKTYKA
86
SKUTECZNOŚĆ TECHNIK TUNELOWYCH
W LECZENIU MNOGICH RECESJI
DZIĄSŁOWYCH. PRZEGLĄD
PIŚMIENNICTWA
dr n. med. Anna Skurska
dr n. med. Ewa Dolińska
lek. dent. Łukasz Podlewski
Maria Pietruska
dr hab. n. med. Jan Pietruski
94
COMPLICATIONS AFTER SURGICAL TREATMENT OF
MANDIBULAR PROGNATHISM
MISTRZOWIE STOMATOLOGII
BEATA LIPKOLEŚNIEWSKA
8 RETROSPEKTYWNE BADANIE, OCENA
SKUTECZNOŚCI I ZASTOSOWANIA SYSTEMU
OPARTEGO NA CZTERECH IMPLANTACH
W LATACH 2007–2016
dr n. med. Katarzyna Bogusiak
prof. dr hab. n. med. Piotr Arkuszewski
dr n. med. Aneta Neskoromna-Jędrzejczak
104
RETROSPECTIVE STUDY OF EFFICIENCY AND
APPLICATION OF THE SYSTEM BASED ON FOUR
IMPLANTS IN THE YEARS 2007–2016
dr n. med. Agnieszka Sulka
lek. dent. Szymon Chojnowski
lek. dent. Michał Warmuz
BONE REGENERATION DURING SINUS LIFT
PROCEDURE – CASE STUDY
ZĘBODOŁOWEGO W ŻUCHWIE MOSTEM
CYRKONOWYM OPARTYM NA SZEŚCIU
IMPLANTACH
MANDIBULAR TEETH AND ALVEOLAR RIDGE
RECONSTRUCTION USING A ZIRCONIA BRIDGE
SUPPORTED ON SIX IMPLANTS
6
OCENA SKUTECZNOŚCI
SPROWADZANIA DO ŁUKU
ZATRZYMANYCH KŁÓW PODCZAS
SKOJARZONEJ TERAPII
CHIRURGICZNO-ORTODONTYCZNEJ
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS
OF BRINGING IMPACTED CANINE TEETH
TO THE ARCH DURING COMBINED
SURGICAL AND ORTHODONTIC THERAPY
REGENERACJA KOŚCI W PROCEDURZE
38 PODNIESIENIA DNA ZATOK SZCZĘKOWYCH
– OPIS PRZYPADKU
62 REKONSTRUKCJA ZĘBÓW I WYROSTKA
POWIKŁANIA PO CHIRURGICZNYM
LECZENIU PROGNATYZMU ŻUCHWY
114
PACJENT ONKOLOGICZNY
W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM
CANCER PATIENT IN A DENTAL OFFICE
Natalia Kowalczyk
Bartosz Bielecki-Kowalski
dr n. med. Anna Dudko
SPIS TREŚCI 6 (64) / 2016
EDUKACJA
126
Ogólnopolski Program Edukacyjny
Repetitio est… 6/16
PERYSKOP
136 Teorie motywowania pracowników
a natura ludzi
Mariusz Oboda
132
Szkoleniowo-wystawiennicze imprezy
stomatologiczne na świecie
PO GODZINACH
134
Znalezione w DENTONET
142 Krzyżówka z hasłem
RATUJMY NÓŻKĘ HANI!
Hania urodziła się w Dzień Kobiet, 8 marca 2016 r., z rzadką wadą układu kostnego, jaką jest wrodzony niedorozwój
kości udowej (CFD – Congenital Femoral Deficiency / PFFD – Proximal Femoral Focal Deficiency). Wada ta powoduje, że wzrost
całej nóżki jest słabszy. Obecnie różnica w długości między obiema nóżkami wynosi około 10 cm. Po osiągnięciu
dojrzałości kostnej może wynieść prawie 40 cm, czyli prawa stopa Hani będzie znajdować się na wysokości kolana
zdrowej, lewej nogi. Aby tego uniknąć, konieczne są liczne operacje, z których pierwsza może odbyć się dopiero około
2.–3. roku życia. Do tego czasu niezbędna jest regularna rehabilitacja, a gdy Hania zacznie podejmować pierwsze próby
stawania, potrzebna będzie również orteza. W chwili obecnej jedynym doświadczonym specjalistą w leczeniu tego typu
wad jest dr Dror Paley. Koszty pierwszego etapu leczenia w klinice w West Palm Beach mogą wynieść około 200 000 USD.
Liczba i koszty kolejnych operacji uzależnione będą od dalszego rozwoju. Kwota potrzebna na leczenie jest dla najbliższych
Hani nieosiągalna. Dlatego prosimy o wsparcie. Poza wadami prawej nóżki Hania jest całkowicie zdrowa. Marzeniem
rodziców jest, by mogła stanąć na obu nóżkach.
Fundacja Dzieciom „Zdążyć z Pomocą”
Bank BPH S.A.
15 1060 0076 0000 3310 0018 2615
Tytułem:
29338 Lewandowska Hanna darowizna na pomoc i ochronę
zdrowia
Wpłaty zagraniczne:
Kod SWIFT (BIC): BPHKPLPK
PL 48 10600076 0000321000196523
(darowizny w dolarach amerykańskich USD)
w tytule: 29338 Lewandowska Hanna
PL 11 10600076 0000321000196510
(darowizny w euro)
w tytule: 29338 Lewandowska Hanna
e-Dentico nr 5 (63) / 2016
7
Retrospektywne badanie, ocena skuteczności i zastosowania systemu
opartego na czterech implantach w latach 2007–2016
RETROSPEKTYWNE BADANIE, OCENA
SKUTECZNOŚCI I ZASTOSOWANIA
SYSTEMU OPARTEGO NA CZTERECH
IMPLANTACH W LATACH 2007–2016
praca recenzowana
Streszczenie: Przedstawione w pracy badanie oparte jest na 9-letnich obser-
Abstract: This paper is based on a nine-year followup study of 41 patients. The author presents the
advantages of the ANKYLOS® SynCone® Concept
system and at the same time indicates the problems
which may appear during the surgery, healing time
or further follow-up period.
Between April 2007 and April 2016 164 ANKYLOS®
implants (Densply Implants) were placed. All implants were inserted by one doctor in a private clinic.
The study results support the hypothesis, that mandible overdentures placed immediately on implants
inserted in the region between mental foramen are
reliable implant-prosthetic procedure in rehabilitation of edentulous mandible. The study result shows
high implant success rate, totalling 99,39%.
Słowa kluczowe: proteza overdenture, obciążenie natychmiastowe,
Key words: overdenture, immediate loading,
ANKYLOS® SynCone®, edentulous jaw
wacjach 41 pacjentów. Autorka przedstawia w nim zalety systemu ANKYLOS®
SynCone® Concept, wskazując jednocześnie na problemy, jakie mogą się pojawić
podczas zabiegu chirurgicznego, w okresie gojenia oraz w późniejszym czasie.
W okresie od kwietnia 2007 do kwietnia 2016 wszczepione zostały 164 implanty
ANKYLOS® (Dentsply Implants). Wszystkie implanty zostały wszczepione przez
jednego lekarza w p rywatnej klinice.
Wynik badania potwierdza hipotezę, że natychmiastowe obciążenie protezą overdenture implantów wszczepionych w obszar pomiędzy otworami bródkowymi
jest przewidywalną procedurą implantoprotetyczną w rehabilitacji bezzębnej
żuchwy lub żuchwy z uzębieniem resztkowym. Wyniki badania wskazują na
wysoki współczynnik powodzenia leczenia implantologicznego – na poziomie
99,39%.
ANKYLOS® SynCone®, bezzębna żuchwa
Beata Lipko-Leśniewska
Master of Science in Oral Implantology
Magic Dental Studio w Przeźmierowie k. Poznania
Kierownik: Beata Lipko-Leśniewska
Adres korespondencyjny, mailing address:
Beata Lipko-Leśniewska, DDS, M.Sc. OI
Magic Dental Studio
ul. Rynkowa 75c, 62-081 Przeźmierowo
tel.: 506 048 705
e-mail: [email protected]
8
Wprowadzenie
We współczesnym świecie rośnie średnia długość ludzkiego życia, dlatego
też wciąż poszukuje się rozwiązań polepszających jego komfort. W związku
z tym coraz większą grupę pacjentów
implantologicznych stanowią osoby
starsze, których marzeniem jest jeść,
mówić i uśmiechać się bez ograniczeń
dzięki leczeniu z użyciem implantów.
Jedną z podstawowych korzyści z zastosowania tego rodzaju leczenia jest znacząca poprawa jakości życia pacjentów.
Implanty umożliwiają naturalne, wolne
od ograniczeń mówienie, eliminując
tym samym niedogodności związane
z użytkowaniem protez ruchomych.
Zapewniają też gryzienie pokarmów
i przeżuwanie zbliżone do poziomu zębów własnych. Odkąd zarówno wygląd
implantów, jak i ich funkcja znakomicie
imituje zęby naturalne, zasadniczo poprawiają wygląd uśmiechu pacjenta.
Wymienione zalety sprawiają, że pacjenci poszukują rozwiązań, które są nieskomplikowane, relatywnie przystępne
cenowo oraz możliwie jak najszybsze
do wykonania. Z punktu widzenie pacjenta bardzo ważnym czynnikiem jest
także redukcja stresu związanego z leczeniem.
Powyższe oczekiwania spełnia system
ANKYLOS® SynCone® Concept (Dentsply Implants). Niniejsza praca ma na
celu przedstawić korzyści i ograniczenia
wiążące się z zastosowaniem tego rozwiązania.
Postęp w implantologii jest ściśle związany z próbami prowadzonymi pod
koniec lat 60. ubiegłego wieku przez
prof. Ingvara Brånemark. Przez wiele lat
kierowano się jego zaleceniami i stosowano metodę implantacji dwuczasowej
(two-stage surgical procedure). Warunkiem podstawowym osseointegracji
było trwające 6 miesięcy w szczęce
i 3 miesiące w żuchwie wgajanie implantu bez obciążenia. Po kilku latach
protokół stworzony przez Brånemark
został uznany za wątpliwy.
Już w 1979 roku Ledermann udowodnił,
że uzupełnienie protetyczne może być
osadzone na implantach zaraz po zabiegu – w tym przypadku cztery implanty
były wprowadzone w bezzębną żuchwę
i zostały zszynowane przy pomocy belki. Głównymi zaletami takiego działania
jest szybka funkcjonalna i estetyczna
rehabilitacja pacjenta oraz fakt, iż dalsze
zabiegi chirurgiczne nie są potrzebne,
co redukuje u niego stres. Pierwsze wyniki Ledermann opublikował 2,5 roku
po przebadaniu 50 pacjentów. Odsetek
powodzeń w przypadku 415 implantów
wyniósł 92,34%. Zachęcony wynikami
w dalszym ciągu stosował tę procedurę
i po 20 latach doświadczeń opublikował
wyniki, gdzie u 411 pacjentów z 1523
implantami odsetek skuteczności wyniósł 92%. Średni czas obserwacji wyniósł 7,23 lat.
Jednakże pierwotna koncepcja wykorzystująca uzupełnienia oparte na
belce nie jest doskonała. Niezbędne są
znaczne ilości materiałów i czasochłonne procedury laboratoryjne, co oznacza
niekomfortowe dla pacjenta opóźnienie rzędu 12–24 godzin. Stres, jakiego
doświadcza pacjent, może być ograniczony tylko przy zastosowaniu natychmiastowej odbudowy, gdy znieczulenie
nadal działa.
Odpowiedzią na niedoskonałości powyższych rozwiązań jest ANKYLOS®
SynCone® Concept – opracowana przez
dr. Maya w 1998 r. metoda obciążenia
natychmiastowego czterech implantów
ANKYLOS® w żuchwie protezą całkowitą
przy wykorzystaniu prefabrykowanych
łączników (teleskopy pierwotny) i czapeczek SynCone® (teleskop wtórny) podczas jednej wizyty. Badania prowadzone przez dr. Maya w latach 1998–2007
MASTERS OF DENTISTRY RETROSPECTIVE STUDY
OF EFFICIENCY AND
APPLICATION OF THE SYSTEM
BASED ON FOUR IMPLANTS IN
THE YEARS 2007–2016
Introduction
In nowadays world, when our life expectancy is constantly increasing, we are
searching for solutions to improve and
comfort our everyday life. As the consequence, more and more elderly people
become dental patients whose dreams to
eat, speak and smile with confidence can
become true thanks to dental implants.
One of the most important benefits
of dental implants is that they greatly
improve the quality of life. Dental implants
allow to speak with confidence in a relaxed
and natural tone. They can eliminate the
numerous embarrassing inconveniences
of removable partial and full dentures.
Moreover, they restore chewing efficiency
comparable to that of natural teeth. Since
dental implants look, feel and function like
natural teeth, they improve the cosmetic
appearance of smile. All these benefits
encourage people to look for a solution
which is easy, simple, fast and relatively
cheap. At the same time, it is very important for a patient to experience as little
stress connected with the treatment as
possible.
All these expectations seem to be catered
for by ANKYLOS® SynCone® Concept
(Dentsply Implants). This study is to present the benefits and limits connected with
the implementation of this solution.
The introduction of implants and its
development in the dental treatment history is strictly connected with Prof. Ingvar
Brånemark. He experimented with implant
placement in the late 1960’s. For many
years dental surgeons followed his guidelines for two-stage surgical procedure. The
basic condition for successful osseointegration was leaving an implant to heal for
6 months in the maxilla and 3 months
in the mandible without loading. The
Brånemark protocol was assessed as
unreliable. Lederman already proved in
1979 that a restoration can be fitted to
implants post-operatively – in this case,
four implants were inserted in an edentulous mandible and splinted with a bar.
The immediate functional and aesthetic
rehabilitation of the patient, the fact that
no further operations are required, and the
reduction in patient stress are the main
advantages of such an approach.
Lederman published his first results
e-Dentico nr 6 (64) 2016
9
MASTERS OF DENTISTRY 4
Ryc. 4. Pantomogram – uzębienie resztkowe.
Fig. 4. Panoramic radiograph – partial edentulism.
5
Ryc. 5. Pantomogram – bezzębie.
Fig. 5. Panoramic radiograph – complete edentulism.
15
Ryc. 6. Znieczulenie miejscowe w okolicy
otworu bródkowego.
6
Fig. 6. Local anesthesia in mental foramen
region.
Ryc. 7. Znieczulenie nasiękowe od strony
językowej.
7
Fig. 7. Local anesthesia – lingual site.
8
Ryc. 8. Odsłonięcie pełnego płata śluzówkowo okostnego z pozostawieniem
w części pośrodkowej mostu, który zapewnia punkt referencyjny linii pośrodkowej
pacjenta oraz ma na celu zredukowanie
dehiscencji.
Fig. 8. Mucoperiosteal flap was reflected in
a full thickness approach, leaving the median
tissue bridge intact that provide a reference
point of the patient’s midline which reduces
wound dehiscence.the patient’s blood.
Ryc. 31. Umieszczenie protezy na łącznikach SynCone® w ustach pacjenta – natychmiastowe obciążenie; sprawdzenie
okluzji.
Fig. 31. Denture seated on SynCone® abutments in patient’s mouth – immediate loading;
checking the occlusion.
31
Ryc. 32, 33. Implant ANKYLOS® ze stożkowym, bakterioszczelnym połączeniem
implant-łącznik.
Fig. 32, 33. ANKYLOS® Implant design with
bacteria proof, conical connection.
32
Ryc. 34. Prefabrykowane części ANKYLOS® SynCone® Concept.
34
29
Fig. 34. Prefabricated ANKYLOS® SynCone®
Concept elements.
33
Retrospektywne badanie, ocena skuteczności i zastosowania systemu
opartego na czterech implantach w latach 2007–2016
Przypadek 1 Case 1
24
Regeneracja kości w procedurze podniesienia dna zatok szczękowych
– opis przypadku
REGENERACJA KOŚCI
W PROCEDURZE PODNIESIENIA
DNA ZATOK SZCZĘKOWYCH
– OPIS PRZYPADKU
praca recenzowana
Streszczenie: Artykuł przedstawia przypadek augmentacji kości w obu
zatokach szczękowych z wykorzystaniem kombinacji bogatopłytkowej fibryny (A-PRF) połączonej z syntetycznym dwufazowym materiałem alloplastycznym (20/80 HA/β-TCP) i błoną kolagenową na bazie wołowego ścięgna
Achillesa.
Fotografie i zdjęcia rentgenowskie pozwalają prześledzić kolejne etapy leczenia – od kwalifikacji pacjenta do zabiegu, poprzez planowanie, procedury
chirurgiczne, aż do uzyskania wymaganej objętości augmentowanej kości,
wszczepienia implantów i obciążenia ich koronami tymczasowymi (trening
kości).
Słowa kluczowe: podniesienie dna zatoki szczękowej, sterowana
regeneracja kości, fibryna bogatopłytkowa, syntetyczny biomateriał
alloplastyczny
Abstract: The article presents a case of bone augmentation in both maxillary sinuses with the use
of platelet-rich fibrin (A-PRF) combined with a synthetic alloplastic biphasic material (20/80% HA/
β-TCP) and collagen membrane derived from bovine deep flexor (Achilles) tendon.
The photographs and radiographs make it possible
to follow subsequent stages of the therapy, i.e. patient qualification for the procedure, planning, surgical procedures, and achievement of the required
volume of augmented bone, implantation and
placement of temporary crowns (bone training).
Key words: sinus lift, guided bone regeneration,
platelet-rich fibrin, synthetic alloplastic biomaterial
Magic Dental Studio
tel.: 506 048 705
38
P
neumatyzacja zatoki szczękowej
powoduje atrofię bezzębnego wyrostka zębodołowego w odcinku bocznym, co z kolei utrudnia lub uniemożliwia uzyskanie stabilizacji pierwotnej
wszczepu. Prawidłowo wykonana procedura podniesienia dna zatoki szczękowej zwiększa objętość kości wymaganej do umieszczenia implantów
w bocznym odcinku atroficznej szczęki.
W przypadku, gdy grubość kości pod
zatoką szczękową wynosi więcej niż
5–6 mm, procedurę podniesienia zatoki i wszczepienia implantu można
wykonać jednoczasowo, pod warunkiem uzyskania stabilizacji pierwotnej.
W innym przypadku zabieg wykonywany jest dwuczasowo.
W okresie od czerwca do października
2015 roku w klinice Magic Dental Studio w Przeźmierowie przeprowadzono
19 zabiegów podniesienia zatoki szczękowej (ang. sinus lift). Wszystkie zabiegi
zakończyły się powodzeniem, tj. uzyskano żądaną objętość kości po okresie
od 11 do 12 miesięcy.
Przedstawiony opis przypadku dotyczy
dwuczasowej procedury augmentacji
kości z zastosowaniem materiału Symbios® (Dentsply), a następnie, po okresie 12 miesięcy, wszczepienia implantów i odbudowy implantoprotetycznej
u jednego z leczonych pacjentów.
Opis przypadku
Pacjent, lat 38, utracił zęby 16, 25, 36
i 45 ponad 8 lat wcześniej. Zaplanowano odbudowę braków zębowych
z zastosowaniem koron na implantach.
Zanik kości po utracie zębów w okolicy zatok szczękowych uniemożliwiał
umieszczenie wszczepów w żądanej
okolicy.
W związku z tym u pacjenta niezbędne
było przeprowadzenie zabiegu podniesienia dna obu zatok szczękowych
(ang. sinus lift), a tym samym uzyskanie
odpowiedniej objętości kości w okolicy
16, 25. W kolejnych etapach leczenia
zaplanowano wszczepienie implantów
ANKYLOS® (Dentsply Implants) w miejscach 16, 25, 36, 45 oraz obciążenie ich
koronami protetycznymi po okresie
osseointegracji.
W trakcie jednej wizyty przeprowadzono wszczepienia implantów ANKYLOS®
w miejscu 36 i 45 oraz zabieg podniesienia dna zatok szczękowych z wykorzystaniem nieorganicznego dwufazowego wszczepu alloplastycznego
Symbios® Biphasic BGM (20/80% HA/
β-TCP) wymieszanego z fibryną A-PRF
uzyskaną z krwi pacjenta. Okno zatoki
zostało pokryte membraną kolagenową Symbios® Collagen Membrane SR.
Odbudowa protetyczna na implantach
w żuchwie została wykonana po okresie 3 miesięcy od zabiegu. Kliniczna
i radiologiczna obserwacja przebiegu
gojenia augmentowanych obszarów
obejmowała okres 52 tygodni. W dalszej kolejności miało miejsce wszczepienie implantów w pozycjach 16 i 25.
Odbudowa protetyczna w tych miejscach nastąpiła po upływie kolejnych
3 miesięcy.
Podsumowanie
Nieorganiczny dwufazowy wszczep
alloplastyczny Symbios® Biphasic BGM
składa się w 20% z hydroksyapatytu
(HA) oraz w 80% z β-trójfosforanu wapnia (β-TCP). Materiał ten jest widoczny
w obrazie radiologicznym, kompatybilny z tkankami żywymi, nie wywołuje
podrażnień ani alergii. Jest ponadto
stabilny objętościowo i mechanicznie.
Skład materiału (20% HA i 80% β-TCP)
sprawia, że początkowo stanowi on
rusztowanie, a następnie sprzyja naturalnemu odtwarzaniu ubytku kostnego, a co najważniejsze – jest alternatywą dla przeszczepów kostnych.
Po 12 miesiącach, od wykonania zabiegu
MASTERS OF DENTISTRY BONE REGENERATION DURING
SINUS LIFT PROCEDURE
– CASE STUDY
M
axillary sinus pneumatisation causes
atrophy of the edentulous ridge in the
lateral segment, which renders difficult or hinders primary stabilisation of the implant. Correctly conducted procedure of sinus lift brings
about an increase in bone volume required
for placement of implants in the lateral segment of an atrophic maxilla. If the thickness of
the bone beneath the maxillary sinus is more
than 5–6 mm, the procedure of sinus lift and
implantation can be conducted during
a single visit, provided primary stabilisation has been obtained. In other cases, the
procedure is carried out during two visits.
A total number of 19 sinus lift procedures
were carried out at Magic Dental Studio
in Przeźmierowo in the period from June
to October 2015. All the procedures were
successful, i.e. the required bone volume was
achieved after 11 to 12 months.
The presented case study refers to a procedure of bone augmentation using Symbios®
materials (Dentsply) conducted during two
visits at the clinic, followed by the placement
of implants and implantoprosthetic restorations in one of the treated patients after
a period of 12 months.
Case report
A male patient, aged 38, lost his teeth 16, 25,
36 and 45 more than eight years ago. Reconstruction of the missing teeth with the use
of implant-supported crowns was planned.
Bone atrophy after losing the teeth in the
vicinity of maxillary sinuses made it impossible
to place implants in the expected area.
Therefore, in the case of this patient it was
necessary to conduct a procedure of lifting
both maxillary sinuses, hence obtaining the
required bone volume in the area of teeth
16, 25. At subsequent stages of the therapy,
placement of ANKYLOS® implants (Dentsply
Implants) in positions 16, 25, 36, 45 was
planned, alongside the use of prosthetic
crowns after the period of osseointegration.
ANKYLOS® implants were placed in positions
36 and 45, and the procedure of sinus lift
with the use of inorganic Symbios® Biphasic
BGM (20/80% HA/β-TCP), mixed with A-PRF
fibrin derived from the patient’s blood, was
conducted during one visit. The sinus window
was covered with Symbios® Collagen Membrane SR. The implant-supported prosthetic
reconstruction in the mandible was made
after 3 months of the procedure. Clinical and
radiological observations of the process of
healing of the augmented areas lasted 52
weeks. Implants were placed in positions 16
39
1
1
Ryc. 1–3. Sytuacja kliniczna przed zabiegiem. Brak zębów 16 i 25.
Fig. 1–3. Clinical situation before the procedure. Missing teeth 16 and 25.
2
3
2
3
4
Ryc. 4–6. Planowanie zabiegu wszczepienia implantów w pozycji 16, 25. Zanik
kości w wybranej okolicy uniemożliwia
wszczepienie implantów. Zaplanowano
podniesienie dna zatok szczękowych.
Fig. 4–6. Planning of the procedure of
implant placement in positions 16, 25. Bone
atrophy in the selected area made implantation impossible. Sinus lift was planned.
5
6
7
Ryc. 7–9. Pobranie krwi pacjenta i przygotowanie A-PRF w dniu zabiegu (15.06.2015).
Fig. 7–9. Patient’s blood sampling and
A-PRF preparation on the day of the procedure
(15/06/2015).
8
9
10
Ryc. 10. Zatoka szczękowa lewa. Odpreparowanie pełnego płata śluzówkowo-okostnowego.
Fig. 10. Left maxillary sinus. Preparation of a full
mucoperiosteal flap.
Ryc. 11. Otwarcie zatoki szczękowej
z wykorzystaniem frezu SLA Kit.
Fig. 11. Maxillary sinus opening using SLA Kit.
11
10
11
Ryc. 12. Zabezpieczenie błony Schneidera
membraną wykonaną z A-PRF.
Fig. 12. Schneiderian membrane protection
with the membrane made from A-PRF.
12
12
Ryc. 13, 14. Symbios® BGM wymieszany
z A-PRF i plazmą.
Fig. 13, 14. Symbios® BGM mixed with A-PRF
and plasma.
13
14
Ryc. 15. Aplikacja mieszanki Symbios®
BGM z A-PRF do zatoki lewej.
15
Fig. 15. Application of the mixture of Symbios®
BGM and A-PRF in the left sinus.
Ryc. 16. Zatoka wypełniona materiałem
alloplastycznym.
16
Fig. 16. Sinus filled with the alloplastic material.
Ryc. 17. Pokrycie okna zatoki błoną A-PRF
i membraną kolagenową Symbios® Collagen Membrane SR. Mocowanie przy użyciu
pinów Frios®.
Fig. 17. Covering the sinus window with the
17
A-PRF membrane and Symbios® Collagen Membrane SR. Fastening with the use of Frios® pins.
18
Ryc. 18. Symbios® Collagen Membrane SR
przymocowana pinami Frios®.
Fig. 18. Symbios® Collagen Membrane SR
fastened with Frios® pins.
Rekonstrukcja zębów i wyrostka zębodołowego w żuchwie mostem
cyrkonowym opartym na sześciu implantach
REKONSTRUKCJA ZĘBÓW
I WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO
W ŻUCHWIE MOSTEM CYRKONOWYM
OPARTYM NA SZEŚCIU IMPLANTACH
Streszczenie: W artykule przedstawiono przebieg planowania i leczenia implantoprotetycznego pacjenta z resztkowym uzębieniem w żuchwie
i bezzębiem w szczęce. Wykonano analizę modeli diagnostycznych, fotografii i zdjęć RTG, przygotowano i wykonano protezy i mosty tymczasowe
w celu ustalenia prawidłowej okluzji. Pacjentowi wszczepiono w żuchwę
6 implantów ANKYLOS® i obciążono je mostem cyrkonowym Prettau®.
Rekonstrukcja zębów mostem na implantach w szczęce została odroczona
przez pacjenta.
Słowa kluczowe: Prettau®, most cyrkonowy na 6 implantach
Abstract: The article shows the process of implantsupported prosthodontic treatment planning in
a patient with residual dentition in the mandible
and edentulous maxilla. An analysis of diagnostic
models, photographs and X-ray images was performed; dentures and temporary bridges were
designed and made in order to determine correct
occlusion. The patient was supplied with six ANKYLOS® implants, which were later loaded with a Prettau® zirconia bridge. Teeth reconstruction using an
implant-supported bridge in the maxilla was postponed by the patient.
Key words: Prettau®, zirconia bridge on 6 implants
Magic Dental Studio
tel.: 506 048 705
62
Opis przypadku
Pacjent, lat 62, ze stanem zapalnym wokół
zębów własnych i problemem z utrzymaniem protezy częściowej, co upośledzało
wymowę i przyjmowanie pokarmów. Życzeniem pacjenta było ustabilizowanie dolnej protezy, przywrócenie naturalnego wyglądu i funkcji zębów, a przez to poprawa
komfortu życia. Pacjent wyraził zgodę na leczenie z zastosowaniem mostu porcelanowego opartego na implantach w żuchwie
i szczęce. Pacjent w dobrym stanie zdrowia.
Podstawowe testy laboratoryjne były prawidłowe i mieściły się w granicach normy.
Pacjent nie przyjmuje żadnych leków.
Badanie zewnątrzustne
Widok z przodu (ryc. 1)
• Linia pośrodkowa twarzy i zębów nie
pokrywają się
• Linie źrenic i kącików ust są równoległe
• Brak asymetrii
Badanie profilu twarzy (ryc. 2)
• Profil prosty
• Zadowalające podparcie wargi
Analiza uśmiechu (ryc. 3)
• Typ uśmiechu otwartego: niska linia
uśmiechu
• Odwrócona krzywa uśmiechu
• Pacjent nie dotyka górnymi siekaczami
dolnej wargi
• Zęby widoczne w uśmiechu: siekacze
i kły, zęby przedtrzonowe, jeden ząb
trzonowy
• Długość górnej wargi w spoczynku:
23 mm (ryc. 4)
• Widok – usta w spoczynku – wargi złączone (ryc. 5)
• Widok – szeroki uśmiech (ryc. 6)
MASTERS OF DENTISTRY Klasa Angle’a
• III klasa na zębach trzonowych, I klasa
kłowa – strona prawa (ryc. 8), strona
lewa (ryc. 9)
MANDIBULAR TEETH
AND ALVEOLAR RIDGE
RECONSTRUCTION USING
A ZIRCONIA BRIDGE SUPPORTED
ON SIX IMPLANTS
Szczęka
• Bezzębna (ryc. 10)
Case report
A male patient, aged 62, with an inflammation around own teeth and problems
with partial denture maintenance, which
hindered speech and food intake. The
patient’s wish was to stabilise the lower
denture, restore the natural appearance
and function of the teeth, hence improve
the comfort of life. The patient asked for an
implant-supported porcelain bridge in the
mandible and in the maxilla.
Patient was in a good general condition.
Basic laboratory tests were correct and
within the reference values. The patient did
not take any medications.
Żuchwa
• Brak jedenastu zębów (ryc. 11)
Ocena periodontologiczna
• Szczęka bezzębna – brak problemów
• Żuchwa – głębokość kieszonek powyżej 3 mm
• stan zapalny dziąseł
• ruchomość III stopnia
• złogi płytki i kamienia nazębnego
Badanie radiologiczne
Pantomogram (ryc. 12)
Tomografia CBCT
• Ocena warunków kostnych wraz z planowaniem wszczepienia 6 implantów
• Widok panoramiczny (ryc. 13)
• Widok panoramiczny z zaplanowanymi
implantami (ryc. 14)
• Widok poprzeczny – pozycja 46 (ryc. 15)
Oczekiwania pacjenta
Podejmując leczenie, pacjent oczekiwał
stabilnej protezy, przywrócenia naturalnego wyglądu i funkcji zębów, poprawy
komfortu życia oraz poprawy fonetyki
w możliwie najkrótszym czasie.
Badanie wewnątrzustne
Plan leczenia
Zęby i tkanki miękkie (ryc. 7)
• Proteza całkowita w szczęce
• Proteza częściowa i uzębienie resztkowe
w żuchwie
Plan leczenia obejmował analizę zdjęć
RTG i modeli diagnostycznych, przygotowanie 2 protez (górnej i dolnej), ekstrakcję zębów 31, 41, 42. W pierwszym etapie
Extraoral examination
Frontal view (fig. 1)
• Facial midline and dental midline not in
alignment
• Parallel pupillary line and commissural
line
• No asymmetry
Facial profile examination (fig. 2)
• Straight profile
• Satisfactory lip support
Smile analysis (fig. 3)
• Open smile type: low smile line
• Reversed smile curve
• The patient does not touch the lower lip
with his upper incisors
• Teeth displayed in a smile: incisors and
canine teeth, premolars, one molar
tooth
• Length of the upper lip in resting position: 23 mm (fig. 4)
• View – lips in resting position – closed
mouth (fig. 5)
• View – broad smile (fig. 6)
Intraoral examination
• Teeth and soft tissues (fig. 7)
• Complete denture in the maxilla
• Partial denture and residual dentition in
the mandible
Angle’s Class
• Molars: Class III, canine teeth: Class I –
right side (fig. 8), left side (fig. 9)
Maxilla
• Edentulous (fig. 10)
Mandible
• Eleven teeth missing (fig. 11)
63
64
1
2
3
4
5
6
MASTERS OF DENTISTRY 7
8
9
10
11
12
13
65
14
66
15
16
17
18
19
20
PRAKTYKA
Skuteczność technik tunelowych w leczeniu mnogich recesji dziąsłowych. Przegląd piśmiennictwa
SKUTECZNOŚĆ TECHNIK
TUNELOWYCH W LECZENIU
MNOGICH RECESJI
DZIĄSŁOWYCH.
PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA
THE TUNNEL TECHNIQUES EFFICIENCY IN THE TREATMENT OF GINGIVAL RECESSIONS. THE LITERATURE REVIEW
praca recenzowana
Streszczenie: Techniki tunelowe są jednymi z bardziej uniwersalnych
Abstract: The tunnel techniques are the most
universal methods used in the treatment of
gingival recessions. Their application requires
the use of connective tissue graft or biomaterial which are necessary for augmentation of
soft tissue deficiency.
In the article, the current state of knowledge
regarding the efficacy of the gingival recessions treatment, was presented.
Słowa kluczowe: mnogie recesje dziąsłowe, technika tunelowa,
Key words: multiple gingival recessions,
tunnel technique, connective tissue graft,
biomaterials
metod stosowanych w leczeniu recesji dziąsłowych. Ich zastosowanie wymaga użycia przeszczepu tkanki łącznej lub biomateriału – niezbędnych do augmentacji deficytu tkanek miękkich.
W pracy przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat skuteczności leczenia recesji dziąsłowych po zastosowaniu różnych modyfikacji technik
tunelowych.
przeszczep tkanki łącznej, biomateriały
dr n. med. Anna Skurska1, 2, dr n. med. Ewa Dolińska1,
lek. dent. Łukasz Podlewski3, Maria Pietruska4, dr hab. n. med. Jan Pietruski2
Zakład Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku,
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pietruska
2
Praktyka Stomatologiczna w Białymstoku
3
Indywidualna Praktyka Lekarska w Człuchowie
4
Periodontologiczno-Implantologiczne Koło Naukowe przy
Zakładzie Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Opiekun: dr n. med. Ewa Dolińska
1
86
Adres korespondencyjny,
mailing address:
dr n. med. Anna Skurska
Zakład Chorób Przyzębia
i Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM
ul. Waszyngtona 13, 15-269 Białystok
tel.: (85) 748 59 05
Anna Skurska, Ewa Dolińska, Łukasz Podlewski, Maria Pietruska, Jan Pietruski
O
dsłonięcie powierzchni korzenia,
czyli recesja dziąsła jest nie tylko zaburzeniem różowej estetyki, ale również
przyczyną nadwrażliwości zębiny i powstawania
ubytków
próchnicowego
i niepróchnicowego pochodzenia [1].
W związku z tym wskazaniem do chirurgicznego leczenia recesji jest nie tylko
poprawa estetyki tkanek miękkich, ale
również leczenie istniejących problemów
zdrowotnych. Celem chirurgicznego leczenia recesji jest przede wszystkim uzyskanie stabilnego położenia brzegu dziąsła, dokoronowo w stosunku do granicy
szkliwno-cementowej (CEJ – cementoenamel junction) [1]. Równie istotny jest
efekt estetyczny wyrażony optymalnym
konturem, kolorem i strukturą tkanek,
brakiem blizn pozabiegowych, harmonijnym przebiegiem granicy śluzówkowodziąsłowej, jak też satysfakcja pacjenta
z wyników leczenia [2]. Leczenie recesji
dziąsłowych można uznać za zakończone
sukcesem jedynie wtedy, gdy uzyskuje się
całkowite pokrycie powierzchni korzenia
(CRC – complete root coverage), czyli
sytuację, kiedy brzeg dziąsła położony
jest dokoronowo względem granicy
szkliwno-cementowej [3]. Dodatkowym
atrybutem leczenia, szczególnie w przypadku cienkiego biotypu, jest pogrubienie tkanek miękkich operowanej okolicy.
Grubość tkanek koreluje bowiem ze
stabilnością dziąsła brzeżnego w obserwacjach długoczasowych oraz zmniejsza
ryzyko nawrotu recesji [4].
Chirurgiczne leczenie mnogich recesji
dziąsłowych jest bardziej skomplikowane
niż pojedynczych ze względu na większą dysproporcję pomiędzy wielkością
płata a źródłem unaczynienia, jakim są
otaczające pole zabiegowe tkanki oraz
różnice w wielkości i pozycji recesji na
poszczególnych zębach. Dłuższy jest
również czas samego zabiegu oraz okres
gojenia tkanek [5]. W leczeniu mnogich
recesji wykorzystywane są modyfikacje
dwóch głównych technik zabiegowych:
dokoronowego przesunięcia płata oraz
techniki tunelowej [6].
Podstawą do wprowadzenia techniki
tunelowej była technika kopertowa,
służąca do leczenia pojedynczych recesji,
zaproponowana w 1985 roku przez Raetzkego [7]. Polegała ona na wypreparowaniu nadokostnowej kieszeni dziąsłowej,
do której wprowadzany był przeszczep
tkanki łącznej (CTG – connective tissue graft) o kształcie półksiężycowatym.
Przeszczep mocowany był klejem cyjanoakrylowym bez użycia szwów. Zaletą
techniki była minimalna traumatyzacja
miejsca zabiegowego oraz estetyczny
wygląd tkanek w leczonym rejonie [8].
W 1994 roku Allen opisał modyfikację
techniki kopertowej umożliwiającą leczenie recesji przy kilku sąsiadujących
zębach [8]. Celem tej techniki było stworzenie tunelu sięgającego 3–5 mm
dowierzchołkowo i bocznie w stosunku
do obszaru z recesjami i umieszczenie
w nim przeszczepu podnabłonkowej
tkanki łącznej. W zależności od grubości
dziąsła, preparowano płaty częściowej
lub pełnej grubości, zapewniające optymalne odżywienie przeszczepu. Przeszczep mocowany był w taki sposób, że
nieznacznie wystawał spod płata (ryc. 1).
Z tego też względu autor dopuszczał, aby
część przeszczepu łącznotkankowego
pozostawała pokryta nabłonkiem i zalecał
skośne ścięcie brzegów celem lepszej
adaptacji do tkanek otaczających. W technice tej manipulacje nie obejmowały
obszaru brodawek międzyzębowych [8].
Zaletami powyższej procedury były:
mała inwazyjność oraz relatywnie mało
skomplikowana preparacja płata [8].
Dodatkową korzyścią z wykonania tego
typu zabiegu było zwiększenie pionowego wymiaru dziąsła skeratynizowanego,
wadą natomiast kolorystyczna dysharmo-
PRACTICE nia pomiędzy odsłoniętym fragmentem
przeszczepu a płatem [1]. Wydaje się,
że wprowadzona przez Allena technika
tunelowa bez mobilizacji dokoronowej
umożliwiła przewidywalne pokrycie
recesji niskich i wąskich (MRC – mean
root coverage, średnie pokrycie korzenia = 97%). Wydajność tej metody maleje jednak wraz ze wzrostem wysokości
i szerokości recesji. Średnie pokrycie
recesji zmniejszało się do 75%, gdy ich
wysokość przekraczała 4 mm i do 76%,
gdy ich szerokość przekraczała 3 mm.
Auto-rzy tłumaczyli to gorszym ukrwieniem odkrytej części przeszczepu
i, w przypadku małych recesji, faktem korzystniejszego stosunku części
odsłoniętej przesz-czepu do przykrytej
płatem [9].
W 1999 roku Zabalegui i wsp. [10] zaproponowali wykonanie nadokostnowego
tunelu w rzucie zębów z recesjami oraz
częściową preparację w okolicy brodawek bez ich przecinania. Łoże musiało
swoim zasięgiem przekraczać o 3–5 mm
bocznie okolicę zębów z recesjami oraz
przechodzić przez granicę śluzówkowodziąsłową w celu zapewnienia odpowiedniej przestrzeni na przeszczep
tkanki łącznej.
Tözüm i Dini [11] w 2003 roku zaproponowali kolejną modyfikację techniki tunelowej. Technika ta zakładała
preparację płata w taki sposób, aby
powstał płat podzielony, z wyjątkiem
okolicy granicy śluzówkowo-dziąsłowej,
gdzie powinien on zachować pełną
grubość. Celem takiego postępowania
było zachowanie lepszego ukrwienia
płata, a co za tym idzie, zapewnienie
przeszczepowi lepszego odżywiania.
Kolejna modyfikacja techniki tunelowej
miała miejsce w 2007 roku, a jej założenia
miały na celu zwiększenie dokoronowej
mobilizacji płata i całkowite przykrycie
e-Dentico nr 6 (64) / 2016
87
PRAKTYKA
Skuteczność technik tunelowych w leczeniu mnogich recesji dziąsłowych. Przegląd piśmiennictwa
1a
1b
1c
1d
1e
Ryc. 1 a. Małe recesje dziąsła w okolicy 11–21. Korzystne warunki do zastosowania metody tunelowej: gruby fenotyp tkanek, szeroka strefa dziąsła
skerotynizowanego. Ryc. 1 b. Zabieg pokrycia recesji techniką tunelową z przeszczepem tkanki łącznej (bez ingerencji w brodawki). Stan po wypreparowaniu tunelu. Ryc. 1 c. Wprowadzenie przeszczepu tkanki łącznej do tunelu. Ryc. 1 d. Stan po założeniu szwów. Częściowe przykrycie przeszczepu płatem.
Ryc. 1 e. Stan po wygojeniu (operator: dr n. med. Anna Skurska).
88
PRAKTYKA
Powikłania po chirurgicznym leczeniu prognatyzmu żuchwy
POWIKŁANIA PO
CHIRURGICZNYM LECZENIU
PROGNATYZMU ŻUCHWY
praca recenzowana
Streszczenie: Celem pracy była analiza występowania częstości powikłań
Abstract: The aim of this study was to determine
związanych z dostępem operacyjnym oraz metodą osteotomii u pacjentów
z progenią, leczonych chirurgicznie za pomocą obustronnej wewnątrzustnej
strzałkowej osteotomii gałęzi żuchwy (BSSO) oraz zewnątrzustnej pionowej
osteotomii gałęzi żuchwy (EVRO).
Badanie retrospektywne zostało przeprowadzone na grupie 53 pacjentów.
Zabiegowi BSSO poddano 28 pacjentów, a 25 metodzie EVRO. Powikłania
śródoperacyjne i pooperacyjne pojawiły się u 56,6% pacjentów. Zaobserwowano je u 13 spośród 25 osób po osteotomii pionowej oraz 17 z 28
pacjentów po osteotomii strzałkowej. Powikłania pooperacyjne najczęściej
dotyczyły zaburzeń czucia z zakresu nerwu zębodołowego dolnego i bródkowego.
Osteotomia pionowa gałęzi żuchwy jest związana z niewielką liczbą zwykle
przemijających powikłań. Liczba powikłań związana z metodą wykonywania
dostępu chirurgicznego wewnątrzustnie lub zewnątrzustnie jest podobna.
and compare the rate of complications associated with the surgical approach and the osteotomy method in patients after bilateral sagittal split
osteotomy (BSSO) and external vertical ramus
osteotomy (EVRO).
A retrospective study was conducted on a group
of 53 patients with mandibular prognathism.
Twenty-eight patients underwent BSSO and 25
– EVRO. Postoperative and intraoperative complications affected 56.6% of the patients. Complications were observed in 13 out of 25 people
after vertical osteotomy and in 17 out of 28 patients after sagittal osteotomy. Most frequently
the postoperative complications were related to
sensory deficits within the inferior alveolar and
mental nerves.
Vertical ramus osteotomy is connected with
a small number of complications, which are usually transient. The number of complications associated with the extraoral and intraoral approach
is similar.
Słowa kluczowe: progenia, prognatyzm, obustronna strzałkowa
osteotomia gałęzi żuchwy, pionowa osteotomia gałęzi żuchwy
z dostępu zewnątrzustnego, leczenie chirurgiczne
Key words: progenia, prognathism, bilateral
sagittal split osteotomy, external vertical ramus
osteotomy, surgical treatment
dr n. med. Katarzyna Bogusiak,
prof. dr hab. n. med. Piotr Arkuszewski
dr n. med. Aneta Neskoromna-Jędrzejczak
mailing address:
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
P.o. kierownika: dr n. med. Aneta Neskoromna-Jędrzejczak
94
dr n. med. Katarzyna Bogusiak
Klinika Chirurgii
Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej UM
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź
tel.: (42) 677 67 88
Katarzyna Bogusiak, Piotr Arkuszewski, Aneta Neskoromna-Jędrzejczak
Wstęp
Obecnie w przypadku prognatyzmu
żuchwy najczęściej stosuje się metodę
operacyjną BSSO (bilateral sagittal split
osteotomy), polegającą na obustronnej
osteotomii strzałkowej żuchwy z dostępu
wewnątrzustnego. W metodzie tej zwiększone jest jednak ryzyko wystąpienia dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych,
w przeciwieństwie do obustronnej pionowej osteotomii gałęzi żuchwy z dostępu
zewnątrzustnego (EVRO – extraoral vertical
ramus osteotomy), która nie została jeszcze
zarzucona w Polsce, lub wewnątrzustnego
IVRO (intraoral vertical ramus osteotomy).
Z tego powodu operacja progenii metodą IVRO staje się coraz bardziej popularna wśród chirurgów szczękowych [1, 2].
Jedynym mankamentem w metodzie
wewnątrzustnej osteotomii pionowej żuchwy są trudności związane z repozycją
i unieruchomieniem odłamów podczas
osteosyntezy płytkowej, co wymaga zastosowania zestawu odpowiednich narzędzi
kątowych [3].
Ostateczny wynik operacyjnego leczenia
progenii zależy od efektu estetycznego
i funkcjonalnego, braku obecności powikłań oraz stopnia ich nasilenia. Powikłania
występujące po osteotomii gałęzi żuchwy wynikają z zastosowanego dostępu
chirurgicznego (wewnątrzustnego lub
zewnątrzustnego) i metody przecięcia
gałęzi żuchwy – osteotomia pionowa lub
strzałkowa. Zastosowanie cięcia zewnątrzustnego zawsze wiąże się z powstaniem mniej lub bardziej widocznej blizny
pooperacyjnej. Dotarcie do gałęzi żuchwy
od strony skóry okolicy podżuchwowej
może spowodować porażenie lub niedowład gałązki brzeżnej nerwu twarzowego
(na skutek ucisku nerwu przez obrzęknięte
tkanki lub – rzadziej – w wyniku przecięcia nerwu), a w konsekwencji utrudnione
żucie, artykulację, asymetrię twarzy, a nawet wypływanie płynów z jamy ustnej [4].
W przypadku zastosowania dostępu we-
wnątrzustnego u operowanych znacznie
częściej występują stany zapalne – przecięcie błony śluzowej wiąże się z ryzykiem
powikłań zapalnych (poniżej 10%). Rana
błony śluzowej zaliczana jest do ran czystych skażonych, w przeciwieństwie do
ran skóry zaliczanych do ran czystych, które obarczone są ryzykiem zapaleń (poniżej
2%) [5].
Najczęstszym objawem po pionowej
i strzałkowej osteotomii gałęzi żuchwy jest
zaburzenie czucia z zakresu nerwu zębodołowego dolnego, które w literaturze
opisywane jest jako powikłanie występujące w szerokich granicach – od 0% do 85%.
Tak duże rozbieżności wynikają z różnego
czasu obserwacji, różnej metodologii badania uszkodzonego nerwu oraz sposobu
osteotomii [6–19]. Inne powikłania w przypadku osteotomii pionowej opisywane są
rzadko, natomiast osteotomie strzałkowe
związane są dość często (w 3–23%) ze
złamaniami fragmentów kości lub osteotomiami przebiegającymi w innych miejscach niż pożądane [6, 20].
Celem pracy była analiza występowania
częstości powikłań związanych z dostępem operacyjnym oraz metodą osteotomii u pacjentów z progenią, leczonych
chirurgicznie za pomocą obustronnej wewnątrzustnej strzałkowej osteotomii gałęzi
żuchwy (BSSO) oraz zewnątrzustnej pionowej osteotomii gałęzi żuchwy (EVRO).
Materiał i metody
Niniejsze badanie zostało zrealizowane w ramach projektu zatwierdzonego
przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi (numer zgody –
RNN/197/14/KE). Badaniem objęto 53
pacjentów z prognatyzmem żuchwy,
w wieku od 17 do 51 lat, w tym 28 kobiet
(średni wiek: 23,64 lat ± 7,02) oraz 25 mężczyzn (średni wiek: 27,04 lat ± 7,15) leczonych chirurgicznie w latach 2005–2013.
Uwzględniając badanie przedmiotowe,
PRACTICE COMPLICATIONS AFTER
SURGICAL TREATMENT OF
MANDIBULAR PROGNATHISM
Introduction
Presently, the most frequently applied surgical method in case of mandibular prognathism is bilateral sagittal split osteotomy
(BSSO). However, the risk of temporomandibular joint dysfunctions is greater in this
method, as opposed to external vertical ramus osteotomy (EVRO), which has not been
abandoned in Poland yet, or intraoral vertical
ramus osteotomy (IVRO). For that reason,
treating progenia with the IVRO method is
becoming increasingly more popular among
dental surgeons [1, 2]. One of the drawbacks
of the method of intraoral vertical ramus osteotomy includes difficulties linked with the
reposition and immobilisation of fragments
during plate osteosynthesis, which requires
the application of a set of appropriate angular
tools [3].
The final result of progenia surgical treatment
depends on the aesthetic and functional
effect, the absence of complications and
the degree of their intensification. The
complications occurring after vertical ramus
osteotomy are caused by the application of
the surgical approach (intraoral and extraoral)
and the method of ramus cutting – vertical
or sagittal osteotomy. Using an extraoral
cut is always associated with the formation of a more or less visible postoperative
scar. Reaching the ramus of the mandible
from the skin of the submandibular region
may cause paralysis or paresis of the small
ramus of the facial nerve (as a result of nerve
compression by swollen tissues or – which is
more seldom – as a result of nerve cutting),
and consequently leads to hindered chewing, articulation, facial asymmetry, or even
an outflow of liquids from the oral cavity [4].
In case of the intraoral approach, inflammations occur much more often – mucous
membrane incision is associated with the risk
of inflammatory complications (below 10%).
A mucosal wound is classified as a clean
infected wound, as opposed to skin wounds
classified as clean but burdened with the risk
of inflammations (below 2%) [5].
The most common symptom after vertical
and sagittal ramus osteotomy is a sensory
deficit within the inferior alveolar nerve,
which is referred to in literature as a complication occurring from 0% to 85% of cases. Such
great discrepancies result from varied time of
observations, different methods of examining
the damaged nerve and the technique of osteotomy [6–19]. Other complications in case
of vertical osteotomy are described rarely. In
sagittal osteotomy complications are fairly
often (in 3–23%) connected with fractures of
bone fragments or osteotomies taking place
in other places than desired [6, 20].
e-Dentico nr 6 (64) / 2016
95
Katarzyna Bogusiak, Piotr Arkuszewski, Aneta Neskoromna-Jędrzejczak
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
split osteotomies. A survey of 1747 sagittal split osteotomies. J. Craniomaxillofac. Surg., 1993, 21, 2: 50–53.
Pepersack W.J., Chausse J.M.: Long-term
follow-up of the sagittal splitting technique for corrections of mandibular prognathism. J. Maxillofac. Surg., 1978, 6, 2:
117–140.
Consolo U., Salgarelli A.: Transient facial
nerve palsy following orthognathic surgery: a case report. J. Oral Maxillofac.
Surg., 1992, 50, 1: 77–79.
Yamauchi K. i wsp.: Risk factors for neurosensory disturbance after bilateral sagittal split osteotomy based on position
of mandibular canal and morphology
of mandibular angle. J. Oral Maxillofac.
Surg., 2012, 70, 2: 401–406.
Chau M.N., Jönsson E., Lee K.M.: Traumatic neuroma following sagittal mandibular osteotomy. Int. J. Oral Maxillofac.
Surg., 1989, 18, 2: 95–98.
Panula K.: Correction of dentofacial deformities with orthognathic surgery.
University of Oulu, Oulu 2003.
Leira J.I., Gilhuus-Moe O.T.: Sensory impairment following sagittal split osteotomy for correction of mandibular retrognathism. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg., 1991, 6, 3: 161–167.
Appiah-Anane S.: Amputation neuroma: a late complication following sagittal split osteotomy of the mandible.
J. Oral Maxillofac. Surg., 1991, 49, 11:
1218–1220.
Sayan N.B., Üçok C.: Asymptomatic traumatic neuroma after mandibular sagittal split osteotomy: A case report. J. Oral
Maxillofac. Surg., 1990, 60, 1: 111–112.
Ruggles J.E., Hann J.R.: Antibiotic prophylaxis in intraoral orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., 1984, 42, 12:
797–805.
el Deeb M., Wolford L., Bevis R.: Complications of orthognathic surgery. Clin.
Plast. Surg., 1989, 16: 825–840.
Alpha C. i wsp.: The incidence of postoperative wound healing problems following sagittal ramus osteotomies stabilized with miniplates and monocortical
screws. J. Oral Maxillofac. Surg., 2006, 64,
4: 659–668.
Hirabayashi M. i wsp.: Stresses in mandibular cortical bone during mastication:
biomechanical considerations using
a three-dimensional finite element method. J. Oral Sci., 2002, 44, 1: 1–6.
Lista piśmiennictwa dostępna jest
także w formie elektronicznej na stronie www.edentico.pl.
PRACTICE Dotarcie do gałęzi żuchwy od strony skóry okolicy
podżuchwowej może spowodować porażenie lub niedowład
gałązki brzeżnej nerwu twarzowego (na skutek ucisku nerwu
przez obrzęknięte tkanki lub – rzadziej – w wyniku przecięcia
nerwu), a w konsekwencji utrudnione żucie, artykulację,
asymetrię twarzy, a nawet wypływanie płynów z jamy ustnej.
Reaching the ramus of the mandible from the skin of the submandibular
region may cause paralysis or paresis of the small ramus of the facial nerve
(as a result of nerve compression by swollen tissues or – which is more
seldom – as a result of nerve cutting), and consequently leads to hindered
chewing, articulation, facial asymmetry, or even an outflow of liquids from
the oral cavity.
Based on the results obtained and the literature analysis, a small number of complications, which are usually transient, accompany
vertical ramus osteotomy. Preserved sensory
deficits within the inferior/mental alveolar
nerve after EVRO occur very seldom owing to
the fact that the line of osteotomy is vertical
and backwards in relation to the mandibular
canal. On the other hand, in case of sagittal
osteotomy, the split line usually runs in close
vicinity of the inferior alveolar nerve. Additionally, the way of aligning and joining bone
fragments in sagittal splitting of the ramus of
mandible brings about the risk of damaging
a branch of nerve V3 [1].
Despite many advantages, vertical osteotomy
is not a universal method in the treatment
of skeletal class III defects. Patients suffering
from a high degree of defect intensification and with comorbid disorders in facial
asymmetry achieve much better aesthetic
and functional effects after the application
of sagittal osteotomy. It is even possible to
claim that vertical osteotomy should be
used in case of patients with a low degree of
defect intensification, where only a simple
correction of anteroposterior disorders is
required, taking into account proximal transfer of a fragment mainly towards the back,
and with a potential small shift upwards or
towards the back.
An assessment of benefits of the approach
used is unambiguous. Both the intraoral
and extraoral approach brings about the
risk of intraoperative complications (which
occur very seldom), as well as postoperative
complications regarding paralysis of nerve VII,
which were transient in the examined group
of patients and referred only to the extraoral
approach. It is worth underlining that the extraoral approach in case of ramus osteotomy
is selected very rarely. The intraoral approach,
used routinely in case of sagittal osteotomy,
is applied increasingly more often in vertical
osteotomy; however, it is accompanied by
both intraoperative (occurring very seldom,
mainly bleeding) and postoperative complications, which affect mainly inflammatory
states. Using the intraoral approach in vertical
osteotomy is linked with greater technical
difficulties than in case of sagittal osteotomy,
associated with limited visibility and a small
surgical field in case of stable immobilisation
of osteotomic bone fragments during plate
osteosynthesis. In case of vertical osteotomy
with the intraoral approach, the surgical field
is moved more to the back, towards the anterior edge of the mandible, in comparison to
sagittal osteotomy. Perhaps further development of endoscopic techniques is a solution
to this problem. Due to the aforementioned
technical problems, sagittal osteotomy with
the intraoral approach still remains the golden
standard.
Conclusions
Vertical ramus osteotomy is connected with
a small number of complications, which
are usually transient. The number of complications associated with the extraoral and
intraoral approach is similar.
Received: 15.12.2015
Revised: 23.09.2016
Accepted: 04.11.2016
Katarzyna Bogusiak MD PhD,
Professor Piotr Arkuszewski MD PhD,
Aneta Neskoromna-Jędrzejczak MD PhD
The list of references is also available in an
electronic form on www.edentico.pl.
e-Dentico nr 6 (64) / 2016
103
PRAKTYKA
Ocena skuteczności sprowadzania do łuku zatrzymanych kłów podczas skojarzonej
terapii chirurgiczno-ortodontycznej
OCENA SKUTECZNOŚCI SPROWADZANIA
DO ŁUKU ZATRZYMANYCH KŁÓW
PODCZAS SKOJARZONEJ TERAPII
CHIRURGICZNO-ORTODONTYCZNEJ
praca recenzowana
Streszczenie: Retencja kłów w utkaniu kostnym szczęk stanowi duży problem stomatologiczny. Brak kła w łuku zębowym znacząco zaburza okluzję
oraz uniemożliwia osiągnięcie pełnej estetyki uśmiechu.
Cel: Celem pracy była ocena czasu sprowadzania zatrzymanych kłów
w szczęce lub w żuchwie w zależności od usytuowania zęba w kości wyrostka oraz wieku pacjenta, jak również określenie przyczyny występujących
powikłań.
Materiał: Badaniem objęto grupę 33 pacjentów (w tym 26 kobiet) w wieku
11–49 lat, u których w latach 2004–2014 wykonano zabieg odsłonięcia zatrzymanego kła. U 4 pacjentów (w tym 3 kobiet) odsłaniano górne kły po
obu stronach łuku zębowego, u 1 pacjentki odsłaniano zęby 13, 23 oraz 33.
Łącznie wykonano 39 zabiegów.
Metoda: Położenie zatrzymanych zębów oceniano w badaniu klinicznym
oraz na podstawie zdjęcia pantomograficznego i na płytkę zgryzową. Analizowano nachylenie długiej osi kła do linii pośrodkowej i płaszczyzny zgryzu,
jak również położenie korony kła w stosunku do korzeni sąsiednich zębów.
Ocenie poddano czas sprowadzania zębów do łuku, mierzony od zabiegu
chirurgicznego do momentu uwidocznienia się korony zęba w jamie ustnej.
Wyniki: Wśród 33 osób (średnia wieku 17 lat), które poddano badaniu, niepowodzenie w sprowadzeniu zęba zatrzymanego wystąpiło w 5 przypadkach i dotyczyło pacjentów w wieku od 35 do 49 lat. Konieczność przeprowadzenia ponownego zabiegu chirurgicznego zaistniała u 7 pacjentów.
W pozostałych przypadkach średni czas sprowadzenia zęba do jamy ustnej
wynosił 14 miesięcy. 17 kłów położonych było przedsionkowo, a 22 od strony
podniebienia. W żadnym przypadku nie obserwowano powikłania w postaci
recesji dziąsłowej.
Słowa kluczowe: zatrzymane kły, skojarzone leczenie ortodontycznochirurgiczne
Abstract: Retention of canine teeth within the
bone tissue of the jaws is a serious dental problem. The absence of a canine in the dental arch
substantially disturbs occlusion and prevents the
achievement of a full aesthetic smile. Aim: The
aim of the research study was to assess the time
of bringing impacted canine teeth in the mandible and the maxilla depending on the position
of the tooth within the alveolar ridge and the patient's age, as well as to determine the cause of
various complications. Material: The study group
consisted of 33 patients aged 11–49, who underwent the procedure of impacted canine tooth
exposure in the years 2004–2014. In 4 patients
upper canine teeth were uncovered on both
sides of the arch; whereas teeth 13, 23, 33 were
uncovered in one patient. 39 procedures were
carried out in total. Method: The position of the
impacted teeth was assessed in a clinical examination and on the basis of an orthopantomogram and a bite plate. The inclination of the long
axis of the canine tooth towards midline and the
plane of occlusion, as well as the position of the
canine tooth's crown in relation to the roots of
neighbouring teeth were analysed. The time of
bringing the teeth to the arch was measured –
starting from the day of the procedure until the
tooth's crown appearance inside the oral cavity.
Results: Among the 33 examined patients, unsuccessful bringing of the impacted teeth to the
arch was observed in 5 cases (in patients aged
35–49). Surgical treatment had to be carried out
again in 7 patients. In the remaining cases the
average time of bringing the teeth to the arch
was 14 months. 17 canine teeth were located in
the vestibule of the oral cavity; 22 were located
palatally. Complications in the form of gingival recessions were not observed in any case.
Key words: impacted canine teeth, combined
surgical and orthodontic therapy
dr n. med. Agnieszka Sulka1, lek. dent. Szymon Chojnowski1,
lek. dent. Michał Warmuz2
Centrum Stomatologiczne Vitalium AS we Wrocławiu
Kierownik: dr n. med. Agnieszka Sulka
2
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak
1
104
mailing address:
lek. dent. Michał Warmuz
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM
ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław
tel.: (71) 780 42 51
Agnieszka Sulka, Szymon Chojnowski, Michał Warmuz
O
becność oraz prawidłowe ustawienie kłów w kościach szczęk odgrywa istotną rolę zarówno w estetyce, jak
i czynności układu stomatognatycznego.
Okluzja z występującym prowadzeniem
kłowym zabezpiecza zęby przed patologicznym starciem, jak również warunkuje odpowiedni kształt oraz przebieg linii
dziąsła w przednim odcinku uzębienia, tak
ważnej dla estetyki biało-czerwonej. Szerokość przedniego górnego sekstansu zębowego pozostaje w „złotej proporcji” do
szerokości uśmiechu, a ta z kolei zachowuje analogiczną proporcję do szerokości
twarzy [1].
Estetykę uśmiechu wyraźnie zaburza brak
jednego lub obu kłów w górnym łuku zębowym.
W niewielkiej grupie populacji, tzn.
u 1,5–2% osób dochodzi do retencji stałych zębów trzecich w szczęce [2], przy
czym kły górne stanowią około 56%
wszystkich zębów zatrzymanych [3].
Zęby te znajdują się na drugim miejscu
pod względem częstotliwości retencji zębów, zaraz po trzecich zębach trzonowych
dolnych, a przed zatrzymanymi zębami
przedtrzonowymi i siecznymi przyśrodkowymi górnymi [2, 3]. Zaobserwowano, że
u dziewcząt retencja kłów górnych występuje dwa razy częściej (1,17%) niż u chłopców (0,51%) [4]. Zatrzymanie tych zębów
częściej występuje jednostronnie [5].
Zębem całkowicie zatrzymanym (retentio
dentis completa) określa się ząb z uformowanym korzeniem, który w całości objęty jest przez twarde tkanki szczęki lub
żuchwy oraz od czasu jego fizjologicznej
eksfoliacji minęło więcej niż dwa lata. Wyróżnia się również zatrzymanie częściowe
(retentio dentis partialis), gdy koronę zęba
pokrywają jedynie tkanki miękkie [5].
Zęby pozostające w utkaniu kostnym
mogą nie dawać żadnych objawów lub
być przyczyną resorpcji korzeni zębów
sąsiednich, torbieli zawiązkowych, ostrych
lub przewlekłych procesów zapalnych [4].
Retencja zębów może być związana
z ewolucyjną tendencją do zmniejszania
rozmiarów szczęk oraz z dysproporcją pomiędzy liczbą i wielkością zębów w szczęce bądź w żuchwie. Wśród czynników
mających wpływ na zatrzymanie zębów
w kości wyróżniono czynniki ogólne,
miejscowe i idiopatyczne [6]. Etiologia
ogólna związana jest z dziedziczeniem,
krzywicą, chorobami zakaźnymi, zaburzeniami w odżywianiu oraz z nieprawidłową gospodarką hormonalną organizmu.
Miejscowy wpływ mają: nieprawidłowe
usytuowanie zawiązka zęba, przebyte urazy, rozszczepy, guzy zębopochodne [7].
Powodzenie terapii obejmującej wprowadzenie do łuku zęba zatrzymanego uzależnione jest od wielu czynników, takich
jak: etiologia występującego zaburzenia,
usytuowanie zęba w stosunku do płaszczyzn przestrzennych, wiek pacjenta. Znaczenie ma również struktura otaczającej
kości oraz towarzyszące nieprawidłowości
zgryzowe [8].
Cel pracy
Celem pracy była ocena czasu sprowadzania zatrzymanych kłów w szczęce lub
w żuchwie w zależności od usytuowania
zęba w kości wyrostka oraz wieku pacjenta, jak również określenie przyczyny występujących powikłań.
Materiał
Badaniem objęto grupę 33 pacjentów (w tym 26 kobiet), u których w latach 2004–2014 wykonano zabieg
odsłonięcia korony kła zatrzymanego.
U 4 pacjentów (w tym 3 kobiet) odsłaniano korony górnych kłów po obu
stronach łuku zębowego, u 1 pacjentki
odsłaniano korony zębów 13, 23 oraz
33. Łącznie wykonano 39 zabiegów,
4 kły umiejscowione były w żuchwie, pozostałe zęby znajdowały się w utkaniu
kostnym szczęki (tab. I).
PRACTICE EVALUATION OF THE
EFFECTIVENESS OF BRINGING
IMPACTED CANINE TEETH TO
THE ARCH DURING COMBINED
SURGICAL AND ORTHODONTIC
THERAPY
T
he presence and correct alignment
of canine teeth in the bones of the
jaws plays a significant role in both the
aesthetics and function of the stomatognathic system. Occlusion with existing
canine guidance protects teeth against
pathological abrasion as well as determines the proper shape and course of
the gingival line in the anterior segment
of dentition, which is so important for
the proper aesthetics of both the teeth
and gums. The width of the anterior upper dental sextant remains in the “golden
proportion” to the width of a smile,
which – on the other hand – keeps the
analogous proportion in relation to the
width of the face [1].
An aesthetic smile is clearly disturbed by
the absence of one or both canines in
the upper dental arch.
In a small group of population, i.e. in
some 1.5–2%, retention of permanent
canines in the maxilla takes place [2],
whereas upper canine teeth represent
about 56% of all cases of impacted
teeth [3]. These teeth are in the second place in terms of dental retention
prevalence, just after third lower molars
and followed by impacted premolars and
central upper incisors [2, 3]. Observations
indicate that retention of upper canine
teeth happens twice as often in case
of girls (1.17%) than in boys (0.51%) [4].
Impaction of these teeth occurs on one
side only more frequently [5].
A completely impacted tooth (i.e. retentio
dentis completa) refers to a tooth with
a formed root, which is completely covered by hard tissues of the maxilla or the
mandible, and more than two years have
passed since the time of its physiological
exfoliation. Partial impaction (retentio
dentis partialis) is also distinguished,
where the crown of the tooth is covered
only by soft tissues [5]. Teeth remaining in bone structures may not give any
symptoms whatsoever or may be a cause
of root resorption of neighbouring teeth,
follicular cysts, as well as acute or chronic
inflammatory states [4].
Teeth retention may be linked with an
evolutional tendency to diminishing the
size of jaws and with the disproportion
between the number and size of teeth in
the maxilla or in the mandible. General,
topical and idiopathic factors have been
distinguished among the factors having
e-Dentico nr 6 (64) / 2016
105
PRAKTYKA
Pacjent onkologiczny w gabinecie stomatologicznym
PACJENT ONKOLOGICZNY
W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM
praca recenzowana
Streszczenie: W trakcie stosowania chemioterapii, radioterapii i immunoterapii oraz przeszczepu komórek macierzystych krwi występują powikłania,
z którymi może się spotkać każdy praktykujący stomatolog. Pacjenci onkologiczni powinni być leczeni interdyscyplinarnie. Roztaczając opiekę nad
pacjentem leczącym się z powodu choroby nowotworowej, należy pamiętać
o właściwym przygotowaniu stomatologicznym do terapii. Minimalizuje to
ryzyko wystąpienia późniejszych komplikacji. Celowość kompleksowego
leczenia pacjenta onkologicznego w świetle najnowszych poglądów jest
uzasadniona. Dąży się do zminimalizowania powikłań, utrzymania właściwej
funkcji układu stomatognatycznego oraz estetyki.
W pracy przedstawiono najczęstsze powikłania w jamie ustnej związane
z leczeniem przeciwnowotworowym oraz omówiono zasady profilaktyki
i leczenia.
Abstract: A dental practitioner may encounter a number of different complications during
chemotherapy, radiotherapy, immunotherapy,
and haematopoietic stem cell transplantation.
Cancer patients should be treated based on an
interdisciplinary approach. When taking care
of a cancer patient it is important to remember about proper dental preparation. This way
the risk of complications will be reduced. Latest
views and opinions show that comprehensive
treatment of a cancer patient is justified and necessary. The aim is to minimise complications as
well as keep the proper function and aesthetics
of the stomatognathic system.
The paper discusses the most common oral
complications related to cancer management
and the principles of prevention and treatment.
Słowa kluczowe: zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, chemioterapia,
radioterapia, jama ustna
Key words: oral mucositis, chemotherapy,
radiation therapy, oral cavity
Natalia Kowalczyk1, Bartosz Bielecki-Kowalski1, dr n. med. Anna Dudko2
Studenckie Koło Naukowe
przy Zakładzie Periodontologii
i Chorób Błony Śluzowej,
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Konopka
2
Zakład i Pierwsza Poradnia Stomatologii Ogólnej,
Kierownik: dr hab. n. med. Jerzy Sokołowski, prof. nadzw.
1
114
mailing address:
Natalia Kowalczyk
Studenckie Koło Naukowe
przy Zakładzie Periodontologii
i Chorób Błony Śluzowej UM
ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź
tel.: (42) 675 75 49
Natalia Kowalczyk, Bartosz Bielecki-Kowalski, Anna Dudko
Wstęp
Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2011 roku rozpoznano ponad
141 tysięcy zachorowań na nowotwory złośliwe, z czego 2,56% przypadków dotyczyło
obszaru wargi, jamy ustnej oraz gardła [1].
Z kolei według szacunków opublikowanych w raporcie Krajowego Rejestru Nowotworów w 2025 roku ogólna liczba zachorowań na nowotwory wyniesie ponad
170 tysięcy [2].
Choroba nowotworowa często wymaga
zastosowania kilku metod leczenia jednocześnie. Radioterapia, chemioterapia i immunoterapia oraz metody chirurgiczne
stosowane są w wielu kombinacjach, w zależności od typu i lokalizacji nowotworu [3].
Radioterapia jest metodą, w której do zabicia komórek nowotworu wykorzystywana
jest energia promieniowania rentgenowskiego, gdzie konwencjonalne dawki promieniowania to 1,8–2,0 Gy na dzień przez
5 dni w tygodniu [4]. Występuje w postaci
śródtkankowej (brachyterapia) oraz zewnętrznej (teleterapia) [5]. Cytostatyki, których stosowanie wiąże się z częstszym występowaniem powikłań w jamie ustnej to:
metotreksat, edotreksat, idarubicyna, daunorubicyna, doksyrubicyna, 5-fluorouracyl,
bleomycyna, etopozyd oraz paklitaksel [6, 7].
Chemioterapia rzadko jest stosowana jako
monoterapia, częściej jest elementem leczenia skojarzonego z innymi metodami.
Choroby nowotworowe, takie jak białaczki
i chłoniaki wymagają przeszczepu komórek krwiotwórczych (hematopoietic stem cell
transplantation – HSCT), których źródłem
może być szpik kostny, krew obwodowa lub
pępowinowa [8].
Inną metodą leczenia nowotworów jest
immunoterapia działająca na układ odpornościowy. Obejmuje ona modyfikację
odpowiedzi immunologicznej gospodarza
– zarówno immunosupresję, jak i immunostymulację [7].
Mimo dynamicznego rozwoju onkologii
i coraz lepszych wyników leczenia, tego
typu terapie wiążą się z występowaniem
wielu powikłań [9–12]. Objawy niepożądane
mogą pojawić się już na początku leczenia
lub po jego zakończeniu. W trakcie procesu
leczenia pacjenta onkologicznego nadrzędnym celem jest ratowanie życia. Profilaktyka
i leczenie powikłań, w tym powikłań w jamie
ustnej, jest sprawą drugorzędną. Jama ustna
wyściełana delikatną błoną śluzową jest
szczególnie wrażliwa na działanie cytostatyków, które wpływają nie tylko na komórki
nowotworowe, lecz również na prawidłowe [6]. Radioterapia i chemioterapia uszkadza zarówno tkanki miękkie, jak i twarde.
Znaczna wrażliwość tkanek obszaru głowy
i szyi oraz krótki turnover (czas odnowy) nabłonków jamy ustnej prowadzi do nieuniknionych powikłań terapii przeciwnowotworowej w tym obszarze. Następstwa choroby
nowotworowej istotnie upośledzają funkcje
narządu żucia [13].
Celem pracy jest przedstawienie współczesnych metod leczenia powikłań w jamie ustnej po terapii przeciwnowotworowej.
Postępowanie przed
rozpoczęciem terapii
przeciwnowotworowej
Pacjenci onkologiczni wymagają opieki
wielospecjalistycznej. Przed rozpoczęciem
terapii przeciwnowotworowej powinna
być przeprowadzona sanacja jamy ustnej,
dzięki której możliwe będzie zminimalizowanie powikłań [3, 14]. Wywiad ogólnomedyczny, stomatologiczny, badanie kliniczne
oraz radiologiczne umożliwia ujawnienie
potencjalnych ognisk zakażenia dotyczących zębów, przyzębia oraz zmian na błonie
śluzowej, co pozwala na zaplanowanie koniecznych zabiegów. Poza standardowym
zdjęciem pantomograficznym często potrzebne są również inne badania dodatkowe, np. zdjęcia zębowe i tomografia komputerowa wiązki stożkowej [15]. Pacjenci
obciążeni chorobami ogólnoustrojowymi
PRACTICE CANCER PATIENT
IN A DENTAL OFFICE
Introduction
According to data published by the Central
Statistical Office, in Poland more than 141,000
cases of malignant neoplasms were diagnosed in 2011, 2.56% of which affected the
area of lips, oral cavity and pharynx [1]. On the
other hand, based on estimates published in
a National Cancer Register report, the total
number of cancer cases will have exceeded
170,000 by 2025 [2].
A neoplastic disease often requires the application of several treatment methods at the
same time. Radiotherapy, chemotherapy and
immunotherapy as well as surgical methods
are used in many combinations depending
on the type and location of a tumour [3].
Radiotherapy is a method which involves the
use of X-ray radiation energy to kill cancer
cells, where conventional doses of radiation
are 1.8–2.0 Gy per day for 5 days a week [4].
It is available in the interstitial form (brachytherapy) and external form (teletherapy) [5].
The cytostatics, the application of which is
associated with more frequent occurrence
of oral complications, include methotrexate,
idarubicin, daunorubicin, doxorubicin, 5-fluorouracil, bleomycin, etoposide and paclitaxel
[6, 7]. Chemotherapy is used seldom as
monotherapy; it is more frequently an
element of combined treatment with
other methods. Malignant diseases such as
leukaemia and lymphoma require haematopoietic stem cell transplantation (HSCT); the
cells may be collected from bone marrow,
peripheral blood or cord blood [8]. Another
method of treating cancers is immunotherapy which affects the immune system. It
involves a modification of the host's immune
response – both immunosuppression and
immunostimulation [7].
Despite the dynamic development of
oncology and increasingly better therapeutic results, these types of therapies are still
associated with the risk of occurrence of
numerous complications [9–12]. Unwanted
effects may appear at the very beginning or
after the treatment has ended. During the
process of treating a cancer patient, the overriding objective is to save life. Prevention and
treatment of complications, including oral
complications, are of secondary importance.
The oral cavity, lined with delicate mucosa,
is particularly sensitive to the action of cytostatic drugs, which affect not only cancerous
cells but also the healthy ones [6]. Radiotherapy and chemotherapy damage both soft
and hard tissues. Significant tissue sensitivity of the head and neck area, and short
turnover time of oral cavity epithelium lead
to unavoidable complications that accompany cancer management. Consequences of
e-Dentico nr 6 (64) / 2016
115
PRAKTYKA
Pacjent onkologiczny w gabinecie stomatologicznym
muszą być przygotowani do ewentualnych
zabiegów stomatologicznych przez lekarza
internistę, dlatego należy uwzględnić to
w planie leczenia [16]. W piśmiennictwie
nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących przygotowania stomatologicznego
przed terapią przeciwnowotworową. W perspektywie ratowania życia pacjenta czas na
to przygotowanie jest bardzo ograniczony.
Chemioterapia
Raport opublikowany w 2014 roku przez
National Cancer Institute (NCI) wskazuje na
konieczność wyeliminowania przed planowaną chemioterapią ognisk zakażenia obec-
nych w jamie ustnej, takich jak próchnica powikłana, choroby miazgi, zapalenie przyzębia
brzeżnego i okołowierzchołkowego [17]. Polska Grupa Specjalistów ds. Profilaktyki i Leczenia Powikłań w Jamie Ustnej rekomenduje
przygotowanie stomatologiczne do leczenia
onkologicznego, które powinno obejmować
sanację jamy ustnej: leczenie ubytków próchnicowych, usunięcie złogów nad- i poddziąsłowych, ekstrakcje wymagających tego zębów oraz korzeni. Obligatoryjne jest zszycie
rany poekstrakcyjnej [15]. Wskazaniem do
podjęcia leczenia periodontologicznego
przed leczeniem nowotworu jest występowanie zapalenia dziąseł lub przyzębia oraz
zmian na błonie śluzowej (zmiany przednowotworowe, zmiany czerwone) [14].
Przeszczep komórek
macierzystych krwi – HSCT
Bardziej restrykcyjne zalecenia dotyczą pacjentów poddawanych leczeniu za pomocą przeszczepu komórek macierzystych.
Niezbędne są u nich ekstrakcje nieprawidłowo położonych trzecich zębów trzonowych oraz wszystkich zębów leczonych
endodontycznie [16]. Konieczne jest także
usunięcie zmian patologicznych w okolicy
okołowierzchołkowej, takich jak ziarniniaki
i torbiele [15].
1
2
3
4
Ryc. 1. Zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego. Ryc. 2. Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (GvHD). Ryc. 3. Martwica popromienna
kości. Ryc. 4. Zakażenie grzybicze.
Fig. 1. Mucositis. Fig. 2. Graft-versus-host disease. Fig. 3. Osteoradionecrosis. Fig. 4. Mycotic infection.
116
EDUKACJA Szkoleniowo-wystawiennicze
imprezy stomatologiczne na świecie
Educational events and dental fairs worldwide
Bangkok, Tajlandia
New Delhi, Indie
Algier, Algieria
13–15.12.2016
23–25.12.2016
19–21.01.2017
THAI DENTAL SHOW 2016
www.thaidental.net
EXPODENT INTERNATIONAL
INDIA 2016
www.expodent-india.com
DENTEX ALGERIA 2017
www.easyfairs.com
Boston, USA
Maastricht, Holandia
Sao Paulo, Brazylia
25–29.01.2017
31.01.2017
01–04.02.2017
YANKEE DENTAL
CONGRESS 2017
www.yankeedental.com
3D DENTAL PRINTING
CONFERENCE
3ddentalprintingconference.com
CIOSP 2017
www.ciosp.com.br
Dubaj, ZEA
Kuwejt, Kuwejt
Nowy Orlean, USA
07–09.02.2017
12–14.02.2017
16–18.02.2017
AEEDC 2017
www.aeedc.com
KUWAIT DENTAL CONFERENCE
www.kdac-kw.com
ICOI WINTER IMPLANT
SYMPOSIUM 2017
www.icoi.org
132
Szkoleniowo-wystawiennicze imprezy stomatologiczne na świecie
Londyn, Wielka Brytania
Guangzhou (Kanton), Chiny
EDUKACJA Vancouver, Kanada
21–22.02.2017
02–05.03.2017
09–11.03.2017
THE AFRICA DENTAL
SUMMIT 2017
www.africahealthcaresummit.com
DENTAL SOUTH CHINA 2017
www.dentalsouthchina.com
PACIFIC DENTAL
CONFERENCE 2017
www.pdconf.com/cms2017
Kolonia, Niemcy
Monako, Monako
Las Vegas, USA
21–25.03.2017
13–15.04.2017
18–21.04.2017
IDS 2017
www.ids-cologne.de
IMAGINA DENTAL 2017
www.imaginadental.org
ANNUAL AMERICAN ACADEMY
OF COSMETIC DENTISTRY
www.aacd.com
Stambuł, Turcja
Barcelona, Hiszpania
Teheran, Iran
27–30.04.2017
11–13.05.2017
16–19.06.2017
IDEX 2017
www.cnridex.com
FDM 2017 – FORUM DENTAL
www.forum-dental.es
EXCIDA 2017
www.excida.ir
e-Dentico nr 6 (64) / 2016
133
EDUKACJA Znalezione w DENTONET
Czy jednolity podatek nie uderzy
lekarzy dentystów po kieszeni?
Zapowiadany przez rząd jednolity podatek może okazać się bardzo niekorzystny
dla lekarzy dentystów oraz innych osób,
które łączą prowadzenie własnej działalności z pracą na etacie. Niewykluczone,
że będą oni zmuszeni do opłacania podwójnych składek ZUS.
Zgodnie z zapowiedziami rządu, jednolity podatek ma zostać wprowadzony za
nieco ponad rok – 1 stycznia 2018 roku.
W teorii ma on stanowić uproszczenie dla
osób prowadzących działalność gospodarczą, łącząc w sobie podatek dochodowy, składki ZUS i NFZ. Wysokość łącznej
daniny płaconej na rzecz państwa ma być
uzależniona od wysokości dochodów
przedsiębiorcy. Jednak eksperci szacują,
że podatek ten będzie najbardziej niekorzystny dla firm, które rozliczały się z fiskusem przy pomocy podatku liniowego. Ich
zobowiązania wobec fiskusa mogą wzrosnąć nawet o 1/3 w skali roku.
Co więcej, okazuje się, że jednolity podatek może być niekorzystny również dla
tych, którzy łączą prowadzenie działalności z pracą na etacie. Jest wśród nich
spora grupa lekarzy, w tym dentystów.
W naszym zawodzie nie jest przecież niczym zaskakującym praca w publicznej
przychodni oraz prowadzenie prywatnego gabinetu. Wszystko wskazuje na to, że
osoby takie będą zmuszone do opłacania
podwójnych składek ZUS.
Dotychczas obowiązywały przepisy,
zgodnie z którymi, jeśli ktoś miał odprowadzane składki ZUS ze stosunku pracy,
to nie trzeba było ich płacić w związku
z prowadzoną działalnością. Warunek był
jeden – na umowie o pracę musiała widnieć kwota co najmniej najniższego krajowego wynagrodzenia (w 2016 r. – 1850 zł
brutto). Nie dotyczyło to tylko składki
zdrowotnej, którą i tak należało opłacać
podwójnie, ale aż 86% tej kwoty można
było później odliczać od podatku. Eksperci twierdzą, że nowy, jednolity podatek
zabierze ten przywilej. Podwójne opodatkowanie może też zniechęcić etatowców
do zakładania własnej działalności gospodarczej.
Jesteś chory? Dr Google pomoże!
Jak podaje CBOS, dla 69% polskich internautów sieć jest najważniejszym źródłem
wiedzy o zdrowiu. Przy złym samopoczuciu właśnie tam szukają informacji o możliwych dolegliwościach i sposobach ich
leczenia. Niemal 30% korzysta z for internetowych, a 14% na podstawie znalezionych w Internecie danych próbuje leczyć
się samodzielnie. Co tym bardziej musi
134
niepokoić, 17% internautów po zapoznaniu się z informacjami dostępnymi w sieci
zaprzestaje leczenia lub zaczyna postępować inaczej, niż zalecał lekarz.
CBOS donosi, że dla aż 79% użytkowników
sieci Internet jest głównym źródłem opinii
o lekarzach – w ten sposób szukają danych
kontaktowych, ale też weryfikują lub uzupełniają opinie o danym medyku. Coraz
popularniejszy staje się też elektroniczny
kontakt z placówkami medycznymi – 17%
użytkowników sieci wykorzystuje Internet
do zapisania się do lekarza, tyle samo odbiera online wyniki badań. Co dwudziesty
internauta kontaktuje się bezpośrednio
z lekarzami za pomocy maili, czatów lub
wideorozmów, a około 3% w ten sposób
zamawia potrzebne recepty.
TEORIE MOTYWOWANIA
PRACOWNIKÓW
A NATURA LUDZI
MARIUSZ OBODA
jest coachem, trenerem z kilkunastoletnim stażem oraz założycielem firmy szkoleniowo-doradczej Oboda Consulting
& Training Group (dawniej OMD). Od 2004 roku skupia się wyłącznie na badaniu i nauczaniu profesjonalnych standardów
pracy z pacjentem oraz rozwoju praktyk stomatologicznych. Jest autorem sukcesu wielu praktyk. Przeprowadził około 350
szkoleń otwartych dla lekarzy dentystów oraz około 200 projektów szkoleniowych i doradczych dla całych przychodni.
Oboda Consulting & Training Group, www.oboda.pl
ul. Kazimierza Wielkiego 5c/159, 61-863 Poznań, tel.: 662 082 800, e-mail: [email protected]
Mariusz Oboda
W
dzisiejszym artykule przyjrzę się najbardziej znanym w psychologii teoriom motywowania pracowników. Przedstawię,
czym charakteryzują się poszczególne metody oraz spojrzę przez ten
pryzmat na efektywność zarządzania.
Przedstawione koncepcje dowiodą, że profesjonalne zarządzanie
i motywowanie pracowników to głęboka wiedza i złożone umiejętności wymagające od managera dużej elastyczności w pracy z różnymi
typami osobowości oraz umiejętności wykorzystania szeregu narzędzi
motywacyjnych w zależności od osoby i zastanej sytuacji.
Motywacja jako czynnik zarządzania
Osiągnięcie sukcesu wielogabinetowej praktyki stomatologicznej
zależy w dużym stopniu od właściwego zarządzania. Profesjonalizm
w tym zakresie powinien przejawiać się w dobrze określonej wizji rozwoju, zaplanowaniu i zorganizowaniu działań, które miałyby tę wizję
realizować i monitoringu jakości tych działań. Na tym poziomie pojawia się duże wyzwanie polegające na odpowiednim podejściu do
wykonujących te zadania ludzi.
Kluczowym zadaniem kierownika każdego zespołu jest umiejętne
wydobycie z każdego pracownika (i wykorzystanie) tego, co w nim
najlepsze i najbardziej pożyteczne dla realizacji wizji rozwoju praktyki. Pobudzanie motywacji, uzyskiwanie wydajnego działania bywa
procesem bardzo złożonym. Nie jest to bowiem umiejętność, z którą
ludzie się rodzą – tego trzeba się po prostu nauczyć.
Jedna z definicji motywacji określa ją jako stan psychiczny, stan wewnętrznego napięcia, które wyzwala zachowania zmierzające do
jego redukcji lub eliminacji. Kierownika moglibyśmy w tej koncepcji
postrzegać jako osobę mającą zdolność do wywołania u danej osoby
takich właśnie stanów.
Cechą zachowania umotywowanego jest jego ukierunkowanie. Motywacja kierunkuje ponoszony wysiłek na rzecz osiągania określonych
celów. Osoba silnie zmotywowana jest zarazem silnie skupiona na jakimś przedmiocie, na przykład człowiek uprawiający jakąś dyscyplinę
sportową i poświęcający jej dużo czasu jest zarazem silnie zmotywowany do jej uprawiania. Musimy wiedzieć, że tak ukierunkowane działanie ma wewnętrzną motywację.
Silna motywacja to silna energia w działaniu, słaba motywacja to niski
poziom ujawnianej energii czy aktywności. Osoba o niskiej motywacji
do pracy zazwyczaj unika przemęczania się pracą, a osoba o wysokiej
motywacji działa z ogromną dozą mobilizacji bez względu na zmęczenie.
Osoba wysoce umotywowana do jakiegoś działania zauważa w otoczeniu bodźce, które wiążą się treściowo z tym działaniem. Pracownicy
z wysoką motywacją do pracy dostrzegają wiele okoliczności i faktów,
które stanowią dla nich przesłankę, aby pracować wydajniej. Zdają się
także nie dostrzegać przeszkód w tym zakresie. Wykazują się pomysłowością w przezwyciężaniu rozmaitych przeszkód.
Należy się zastanowić, co powoduje, że ludzie uczestniczą w życiu
firmy. Co sprawia, że przychodzą każdego ranka i wykonują rozmaite
czynności, które nie wiążą się bezpośrednio z ich osobistymi celami,
PERYSKOP że zużywają swoją energię, narażają się na stres i zmęczenie, okazują
posłuszeństwo i dyscyplinę? Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna.
W jednej z koncepcji, nawiązującej do osiągnięć i terminologii tzw.
nurtu psychoanalitycznego, mowa jest o motywacji deontycznej, tj.
o motywacji wynikającej z nieuświadomionego i ugruntowanego poczucia obowiązku. Pracownik identyfikuje się z zasadami panującymi
w środowisku pracy i akceptuje je poprzez psychologiczny kontrakt,
a interesy i oczekiwania organizacji przyjmuje jako swoje własne.
W podejściu charakterystycznym dla nurtu psychologii behawiorystycznej mamy do czynienia z odwołaniem się do systemu swoistego
warunkowania reakcji. Ludzie uczą się, że określone rodzaje zachowań
prowadzą do uzyskania rozmaitych korzyści. O tym, że coś jest korzystne lub nie, rozstrzyga treść jednostkowych potrzeb. W tym przypadku
skuteczne motywowanie opierać się musi na trafnej diagnozie potrzeb pracowników i oferowaniu rozmaitych dóbr w zamian za podejmowanie pożądanych czynności.
W historii rozwoju nauki o organizacji i zarządzaniu widać wyraźną ewolucję poglądów na temat natury człowieka i jego pragnień.
Najbardziej ortodoksyjną koncepcją jest model człowieka racjonalistycznego. Według tego podejścia człowiekowi zależy jedynie na wymiernych dobrach ekonomicznych. Zachętą do podjęcia przez niego
działania są głównie pieniądze. Człowiek ów działa racjonalnie, zgodnie z doktryną ekonomicznej opłacalności. Ową racjonalność należy
wspomagać przez różne zabiegi optymalizujące przebieg procesów
pracy. Przeszkodą w uzyskiwaniu możliwie pełnej wydajności mogą
być sentymenty i uczucia, toteż organizacja winna redukować możliwość ich powstawania i ujawniania.
Słuszność tego podejścia została podważona po serii eksperymentów
w latach 20. w ramach programu badawczego Hawthorne, prowadzonego przez Eltona Mayo. Wyniki tych badań wskazują, że pracownicy kierują się w swoim postępowaniu racjami społecznymi. Ważne
jest dla nich poczucie przynależności grupowej i aprobata ze strony
innych ludzi. Poziom satysfakcji z pracy jest funkcją przynależności
do zespołu. To, jaki poziom wyników będą osiągali, zależy głównie od
tego, jakie normy w tym względzie ustanowi grupa. Tak więc presja ze
strony grupy może być czynnikiem o większej sile sprawczej niż presja ze strony zwierzchników. Ponieważ człowiek kieruje się w swoim
postępowaniu potrzebami typu interpersonalnego, zwierzchnicy respektujący tego rodzaju pragnienia są skuteczniejsi w kierowaniu niż
zwierzchnicy ignorujący zagadnienie wsparcia społecznego. W badaniach zarządzający trafniej identyfikujący stan emocjonalny ludzi na
podstawie intonacji głosu, gdy niemożliwa była identyfikacja treści
wypowiedzi, okazywali się bardziej efektywnymi kierownikami.
Trzecim z kolei sposobem interpretacji ludzkiej natury jest koncepcja
człowieka samorealizującego się. W koncepcji tej eksponuje się motywacyjną rolę spożytkowania własnych zdolności i umiejętności w procesie pracy. Źródłem satysfakcji pracownika jest poczucie własnej
dojrzałości. Człowiek nie wymaga nadzoru ani specjalnych zachęt do
tego, aby działać w sposób efektywny. Jego naturalnym pragnieniem
e-Dentico nr 6 (64) / 2016
137

do druku - Dentonet

Transkrypt

Podobne dokumenty

Rozdział 1 Zapewnienie drożności dróg oddechowych za pomocą

Ryc. 66.3. Tatuaż amalgamatowy: umiejscowiony na dzią

Publikacje w polskich czasopismach nawiązujące do Roku Mapy

Dawna mapa źródłem wiedzy o świecie "Geographia historiae

2.1.4. Tkanka podskórna

opis przypadku - Dental Tribune International

III Kongres Implantoprotetyczny BEGO Semados