Zastosowanie samomocującego się implantu Progrip® w technice

Zastosowanie samomocującego się implantu Progrip® w technice całkowicie pozaotrzewnowej…
345
Zastosowanie samomocującego się implantu Progrip®
w technice całkowicie pozaotrzewnowej w operacji
naprawczej przepukliny pachwinowej
KONRAD PIELACIŃSKI, WOJCIECH DĄBROWSKI, ANDRZEJ BOGUSŁAW SZCZEPANIK, ANDRZEJ MISIAK
Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej, kierownik: prof. dr hab. med. A.B. Szczepanik
Zastosowanie samomocującego się implantu Progrip®
w technice całkowicie pozaotrzewnowej w operacji
naprawczej przepukliny pachwinowej
Self-fixating Progrip® implant used in the laparoscopic totally
extraperitoneal technique for inguinal hernia repair
Pielaciński K., Dąbrowski W., Szczepanik A.B., Misiak A.
Pielaciński K., Dąbrowski W., Szczepanik A.B., Misiak A.
Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, Klinika Chirurgii
Ogólnej i Hematologicznej
Institute of Hematology and Transfusion Medicine, Warsaw, Poland,
Department of General and Hematological Surgery
Współczesne techniki beznapięciowe są obowiązującym standardem w leczeniu przepuklin pachwinowych. Najpopularniejszą techniką minimalnie inwazyjną jest technika wykorzystująca dostęp całkowicie pozaotrzewnowy (TEP), po której zastosowaniu uzyskuje
się szybszy powrót chorych do codziennej aktywności i wyższą jakość życia po operacji, w porównaniu z metodami otwartymi.
Celem pracy jest przedstawienie wyniku leczenia przepukliny pachwinowej u chorego z chorobą von Willebranda (typ 2a), jaki uzyskano po raz pierwszy w Polsce po zastosowaniu częściowo
wchłanialnego implantu wyposażonego w samomocujący się system,
który wszczepiono całkowicie pozaotrzewnowo, używając toru wizyjnego (technika TEP).
Materiał metody. Operację wykonano bez użycia balonu preparacyjnego stosując wstępne preparowanie optyką laparoskopową. Kolejne etapy operacji przeprowadzono typowo dla metody z wykorzystaniem dwóch 5-milimetrowych portów roboczych i 10-milimetrowego portu dla optyki, założonych w linii pośrodkowej ciała poniżej
pęka. Przez port 10-milimetrowy wprowadzono syntetyczną siatkę o
wymiarach 15 × 9 cm i umieszczono ją przedotrzewnowo zamykając wrota przepukliny. Leczenie substytucyjne prowadzono przez 7
dni utrzymując aktywność czynnika VIII w osoczu około 100% przez
3 pierwsze doby i około 70% do czasu zagojenia rany operacyjnej.
Wyniki. Zabieg operacyjny przebiegł prawidłowo, nie odnotowano
powikłań pooperacyjnych. Po zdjęciu szwów w 7. dobie, pacjenta
wypisano do domu. W kontrolnym badaniu klinicznym po 6 miesiącach po operacji nie stwierdzono nawrotu przepukliny ani występowania bólu przewlekłego.
Wnioski. Zastosowanie siatki wyposażonej w samomocujący się
system w plastyce przepukliny pachwinowej techniką TEP jest technicznie możliwe i bezpieczne dla chorego.
Modern tension-free techniques have become standard for inguinal
hernia repair. The most highly regarded minimally invasive technique is laparoscopic totally extraperitoneal hernioplasty (TEP) which
results in shorter recovery, earlier return to normal activities and better
quality of life as compared to open repair techniques.
The aim of the study was to evaluate the effects of inguinal hernia
management in a von Willebrand (type 2a) patient. For the first time
in Poland a partially absorbant mesh with a self-fixating system was
implanted in a completely extraperitoneal approach using laparoscopy (TEP technique).
Material and methods. The procedure used was typical for the method; two 5 mm ports and a 10 mm port for the camera were applied
below the umbilical line. A 15 × 9 cm synthetic mesh was inserted
through the 10 mm port and positioned preperitonealy to close the
hernia ring. Substitution therapy was administered for 7 days to control factor VIII activity in plasma at a level of approximately 100% for
the first 3 days and 70% until healing of the postoperative wound.
Results. Surgery was uneventful with no postoperative complications. The patient was discharged from hospital within 7 days of suture removal. No hernia recurrence nor persisting pain were reported at follow-up examination 6 months after the procedure.
Conclusions. Synthetic mesh with a self-fixating system used in
the TEP technique for inguinal hernia repair has been proved safe
and fully effective.
Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, choroba von Willebranda,
technika TEP, samomocujący się implant Progrip®
Key words: inguinal hernia, von Willebrand disease, TEP laparoscopic technique, self-fixating Progrip® implant
Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 186, 345
Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 186, 345
Operacje naprawcze przepuklin pachwinowych należą do
najczęściej wykonywanych procedur chirurgicznych na świecie (około 20 mln/rok) i w Polsce (około 40–60 tys./rok) [28].
Obecnie zdecydowaną większość napraw przepuklin wykonuje się z zastosowaniem siatek syntetycznych beznapięciowymi technikami operacyjnymi, z których najczęściej stosowna jest technika Lichtensteina (z metod otwartych), i technika – TEP (ang. totally extra peritoneal) z metod minimalnie
inwazyjnych [5, 27].
Choć zastosowanie w chirurgii przepuklin syntetycznych
siatek skutecznie zmniejszyło częstość nawrotów przepuklin,
a kolejna ich generacja (tzw. siatki lekkie) przyniosła zmniejszenie ryzyka rozwoju działań niepożądanych [1, 5, 11, 21,
25], to pojawiające się pooperacyjne dolegliwości bólowe istotnie pogarszają jakość życia chorych, stanowiąc poważny
problem kliniczny [6, 11, 23].
Przewlekły ból operowanej pachwiny występuje z typową
częstością dla każdej techniki operacyjnej, ale zdecydowanie rzadziej po zastosowaniu technik minimalnie inwazyjnych
niż po operacjach wykonanych technikami otwartymi [6, 23].
Wynikające z mniejszego urazu operacyjnego korzyści dla
chorych, takie jak: szybszy powrót do codziennej aktywności
życiowej oraz mniejsza częstość występowania bólu przewlekłego, występujące po zastosowaniu techniki TEP [1, 16,
22, 27], mogą zostać zniweczone przez dodatkowy uraz operacyjny wynikający z zastosowania systemu mocowania siatki
346
do tkanek (zszywek), którego użycie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka uszkodzeń struktur anatomicznych czy bólu przewlekłego [2, 26].
Alternatywnym dla „zszywek”, atraumatycznym sposobem
mocowania siatki jest użycie syntetycznego bądź autologicznego kleju fibrynowego [17, 24] lub samomocującego się
implantu wyposażonego w mikrozaczepy [3, 10, 13]. Takim
implantem jest dwuskładnikowa częściowo wchłanialna, siatka, Progrip® (Covidien, USA), wytworzona z monofilamentowych włókien polipropylenowych i wchłanialnych po około
15 miesiącach włókien polilaktydowych (polikwasu mlekowego), z których ponadto zbudowany jest system mocujących
mikrozaczepów. System ten umieszczono z jednej strony siatki i tą stroną należy pokrywać wzmacniane tkanki. Prawidłowo rozłożony i ułożony implant dociska się do podłoża, co
powoduje zakotwiczenie mikrozaczepów i stabilne mocowanie całej powierzchni implantu. Siatka taka jest dobrze
tolerowana i szybko następuje jej integracja z otaczającymi
tkankami. W modelu zwierzęcym, już po 5 dniach po wszczepieniu implantu Progrip®, siła potrzebna do jego oderwania od tkanek wynosiła 3,2 N/cm2 i była większa od siły,
jakiej należało użyć, gdy siatkę (bez mikrozaczepów) zamocowano za pomocą zszywek (2,7 N/cm2) lub kleju fibrynowego (0,9 N/cm2) [3, 10].
Choć obecnie brak jest publikacji opisujących wyniki leczenia chorych operowanych techniką TEP z użyciem samomocującego się implantu Progrip®, to oczekujemy, że
dzięki zastosowaniu mikrozaczepów wyeliminowana zostanie potrzeba użycia dodatkowego mocowania (bez względu
na wielkość wrót przepukliny) z jednej strony, z drugiej zaś,
że nie spowoduje to komplikacji techniki operacyjnej uniemożliwiającej wykonanie skutecznej naprawy.
Celem pracy jest przedstawienie możliwości zastosowania
samomocującego się implantu Progrip®, w operacji naprawczej przepukliny pachwinowej wykonanej techniką TEP.
MATERIAŁ I METODY
Sześćdziesięciodziewięcoletniego chorego przyjęto do Kliniki w celu przeprowadzenia operacji naprawczej nawrotowej
lewostronnej przepukliny pachwinowej. U chorego obciążonego stabilną chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym i
chorobą von Willebranda (typ 2 a), nawrót dolegliwości powodowanych przepukliną stwierdzono po około 8 miesiącach
od pierwotnej operacji naprawczej wykonanej techniką Lichtensteina.
Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, u
chorego ułożonego w pozycji Trendelanburga. Z cięcia długości 2 cm pod pępkiem, po stronie przepukliny przecięto
przednią blaszkę mięśnia prostego. 10-milimetrowy port wprowadzono za przesunięty do boku miesień prosty nie przebijając jego tylnej blaszki. W ten zamięśniowo-przedotrzewnowy obszar wprowadzano dwutlenek węgla pod ciśnieniem
12 mm Hg i preparowano założoną przez port optyką laparoskopową, w kierunku do spojenia łonowego, aby odsunąć ku
tyłowi otrzewną i pęcherz moczowy. W tak wytworzoną przestrzeń, w linii pośrodkowej ciała założono dwa 5-milimetrowe porty robocze i kontynuowano operację preparując głównie „na tępo” worek przepuklinowy, odsłaniając wrota oraz
wytwarzając miejsce dla siatki.
Nielicznych przecięć struktur łącznotkankowych i drobnych
naczyń dokonywano nożyczkami z koagulacją. Implant Progrip® wielkości 15 × 9 cm, zrolowano razem z paskiem folii
w celu ochrony systemu zaczepów i wprowadzono do wytworzonej przestrzeni przez port 10-milimetrowy. Następnie
siatkę rozwinięto i usunięto chroniącą ją przed splątaniem
folię. W celu zaopatrzenia wrót przepukliny skośnej siatkę
umieszczono przedotrzewnowo, pokrywając ścianę brzucha
od około kolca przedniego górnego kości biodrowej do spojenia łonowego oraz około 5 cm poniżej pasma biodrowo ło-
K. Pielaciński i wsp.
nowego. Po prawidłowym ułożeniu, dociskając grasperem
implant do podłoża uzyskano zakotwiczenie systemu zaczepów w tkankach. Prawidłowe położenie implantu potwierdzono w czasie desuflacji. Zszycie ran i założenia opatrunków
zakończyło trwającą 68 min operację.
W okresie pooperacyjnym nie odnotowano powikłań. Leczenie substytucyjne prowadzono od doby operacji przez
kolejne 6 dni utrzymując aktywność czynnika VIII w osoczu
około 100% przez 3 pierwsze doby i około 70% do czasu
zagojenia rany operacyjnej. Nie stwierdzono nawrotu przepukliny oraz występowania przewlekłych dolegliwości bólowych po upływie 6. miesięcy od operacji.
OMÓWIENIE
Beznapięciowe techniki operacyjne, w których, w celu uzupełnienia ubytku powięziowego i zwiększenia wytrzymałości
mechanicznej powłok jamy brzusznej, stosuje się syntetyczne siatki, na stałe zrewolucjonizowały chirurgiczny sposób
leczenia przepuklin pachwinowych [27]. W technice TEP pod
kontrolą toru wizyjnego siatkę umieszcza się przedotrzewnowo na tylnej ścianie brzucha, a panujące ciśnienie wewnątrzbrzuszne równomiernie dociska ją do otaczających
tkanek, co zapobiega jej przemieszczaniu i nawrotowi przepukliny [4, 9]. Opisany efekt unieruchomienia siatki w tankach ogrywa wiodącą rolę w jej stabilizacji przez pierwsze
dwa miesiące po operacji. Wykazano, że w ciągu dwóch
pierwszych tygodni następuje migracja komórek odpornościowych i fibroblastów, a następnie odkładanie kolagenu, które
to doprowadza do „wrośnięcia” i trwałej stabilizacji sitki [14].
Obecnie panuje pogląd, że do nawrotu przepuklin dochodzi najczęściej z powodu zastosowania „za małej” siatki lub
też niewystarczającego jej mocowania do tkanek [11, 14, 19].
Dlatego też za najwłaściwsze postępowanie, mające zapobiegać nawrotom przepuklin, uważa się adekwatne, szerokie, uwidocznienie rozworu mięśniowo grzebieniowego pozwalające zastosować odpowiednio dużą siatkę – 15 × 10
czy 15 × 15 cm [4, 8, 9].
Choć ciągle jest dyskutowana konieczność dodatkowego
mocowania siatki w celu uniknięcia nawrotu przepukliny [29,
30] – ze względu na większy koszt, dłuższy czas trwania operacji, większy uraz tkanek i ryzyko uszkodzeń struktur anatomicznych – to jednak w technikach minimalnie inwazyjnych
(TEP, TAPP-transabdomianl preperitoneal) nadal stosowana jest dodatkowa fiksacja implantu [7, 12, 29]. Postępuje
się tak m.in. z obawy przed nawrotem w przypadku zaopatrywania dużych wrót przepukliny. Za takie wrota uważa się
ubytki o średnicy większej niż 3–4 cm. W tych przypadkach
zastosowana siatka (nawet o zalecanym rozmiarze) może
pokryć ubytek i otaczające go tkanki w zbyt małym zakresie,
niewystarczającym dla prawidłowej stabilizacji przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Dlatego w takich przypadkach, w celu
zmniejszenia ryzyka powstania nawrotu, wskazane jest zastosowanie dodatkowego mocowania implantu [15, 18, 20,
30]. Ponadto, w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa powstawania zbiorników płynowych w „workach” dużych przepuklin prostych, rozciągniętą powięź poprzeczną („worek”)
wciąga się od wewnątrz i przymocowuje zszywkami do tkanek pokrywających gałąź górną kości łonowej, likwidując tym
samym obszar, w którym mogłaby zbierać się treść płynna.
Jak już przedstawiono we wstępie, wykorzystywane w
technice TEP systemy mocowania siatek powodują dodatkowy uraz operacyjny zwiększając ryzyko występowania bólu
czy uszkodzeń struktur anatomicznych [2, 26]. Dlatego w
przypadkach leczenia dużych przepuklin, kiedy występuje
konieczność dodatkowego mocowania siatki, można zastosować alternatywnie – pozbawione wad zszywek – atraumatyczne sposoby fiksacji implantów, którymi są syntetyczne
bądź autologiczne kleje [17, 24] lub też implanty wyposażone w samomocujący się system. Takim implantem jest siatka
Progrip®, jednostronnie wyposażona w kotwiczący się w tkan-
Zastosowanie samomocującego się implantu Progrip® w technice całkowicie pozaotrzewnowej…
kach system mikrohaczyków. Jest to rozwiązanie nowe, dlatego liczba publikacji związanych z jego stosowaniem jest
mała i dotyczy głównie korzystnego wpływu na wyniki uzyskiwane techniką Lichtensteina oraz badań przeprowadzonych na modelach zwierzęcych [3, 10, 13].
Obserwowany przez nas wynik leczenia chorego techniką TEP z użyciem implantu Progrip® jest korzystny, ale wymaga potwierdzenia na większej grupie chorych. Ponadto w
czasie operacji stwierdzono, że możliwa jest zmiana pozycji
wstępnie „zakotwiczonego” implantu poprzez odciągnięcie go
od tkanek, co pozwala na korygowanie jego położenia.
WNIOSKI
1. Zastosowanie implantu Progrip® w technice TEP jest możliwe do wykonania, choć system mikrozaczepów w nieznaczny sposób zwiększa trudność techniczną operacji.
2. Operację można wykonać bezpieczne nawet u chorego z
wrodzoną skazą krwotoczną po uzupełnieniu brakującego czynnika krzepnięcia.
PIŚMIENNICTWO
1. Agarwal B.B., Agarwal K.A., Sahu T. i wsp.: Traditional polypropylene
and lightweight meshes in totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy.
Int. J. Surg., 2010; 8, (1): 44-47.
2. Beattie G.C., Rumar S., Nixon S.J.: Laparoscopic total extraperitoneal
hernia repair: mesh fixation is unnecessary. J. Laparoendosc. Adv. Surg.,
2000; 10; 71-73.
3. Chastan P.: Tension-free open hernia repair using an innovative self-gripping semi-resorbable mesh. Hernia, 2009; 13, (2): 137-142.
4. Choy C., Shapiro K., Patel S. i wsp.: Investigating a possible cause of
mesh migration during totally extraperitoneal (TEP) repair. Surg. Endosc.,
2004; 18; 523-525.
5. Eklund A.S., Montgomery A.K., Rasmussen I.C. i wsp.: Low recurrence
rate after laparoscopic (TEP) and open (Lichtenstein) inguinal hernia repair: a randomized, multicenter trial with 5-year follow-up. Ann. Surg.,
2009; 249, (1): 33-38.
6. Erhan Y., Erhan E., Aydede H. i wsp.: Chronic pain after Lichtenstein
and preperitoneal (posterior) hernia repair. Can. J. Surg., 2008; 51, (5):
383-387.
7. Felix E., Scott S., Crafton B. i wsp.: Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty. A multicenter study. Surg. Endosc., 1998; 12; 226-231.
8. Fitzgibbons R.J. Jr., Camps J., Cornet D.A. i wsp.: Laparoscopic inguinal
herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann. Surg., 1995; 221; 3-13.
9. Garg P., Nair S., Shereef M. i wsp.: Mesh fixation compared to nonfixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized controlled trial in a rural center in India. Surg. Endosc., 2011; DOI: 10.1007/
s00464-011-1708-z.
10. Hollinsky C., Kolbe T., Walter I. i wsp.: Comparison of a new self-gripping
mesh with other fixation methods for laparoscopic hernia repair in a rat
model. J. Am. Coll. Surg., 2009; 208, (6): 1107-1114.
11. Hollinsky C., Sandberg S., Koch T. i wsp.: Biomechanical properties of
lightweight versus heavyweight meshes for laparoscopic inguinal hernia
repair and their impact on recurrence rates. Surg. Endosc., 2008; 22,
(12): 2679-2685.
347
12. Inaki N., Waseda M., Schurr M.O. i wsp.: Experimental results of mesh
fixation by a manual manipulator in a laparoscopic inguinal hernia repair
model. Surg. Endosc., 2007; 21; 197-201.
13. Kapischke M., Schulze H., Caliebe A.: Self-fixating mesh for the Lichtenstein procedure-a prestudy. Langenbecks. Arch. Surg. 2010; 395, (4):
317-322.
14. Kes E., LangeJ., Bonjer J. i wsp.: Protrusion of prosthetic meshes in repair of inguinal hernias. Surgery, 2004; 135; 163-170.
15. Koch C.A., Greenlee S.M., Larson D.R. i wsp.: Randomized prospective
study of totally extraperitoneal inguinal hernia repair: fixation versus no
fixation of mesh. J.S.L.S., 2006; 10; 457-460.
16. Kuhry E., van Veen R.N., Langeveld H.R. i wsp.: Open or endoscopic
total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg.
Endosc., 2007; 21, (2): 161-166.
17. Lau H.: Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty: a randomized prospective trial. Ann. Surg., 2005; 242; 670-675.
18. Lau H., Patil N.G.: Selective non-stapling of mesh during unilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernioplasty: a case-control study.
Arch. Surg., 2003; 138; 1352-1355.
19. Leibl B., Schmedt C., Kraft K. i wsp.: Recurrence after endoscopic transperitoneal hernia repair (TAPP): causes, reparative techniques, and results of the reoperation. J. Am. Coll. Surg., 2000; 190; 651-655.
20. Li J.W., Zheng M.H., Li H.Q. i wsp.: A randomized controlled clinical trial
comparing stapling with non-stapling of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Chin. J. Gen. Surg., 2007; 22; 440-442.
21. Markar S.R., Karthikesalingam A., Alam F.i wsp.: Partially or completely
absorbable versus nonabsorbable mesh repair for inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan.
Tech., 2010; 20, (4): 213-219.
22. Myers E., Browne K.M., Kavanagh D.O. i wsp.: Laparoscopic (TEP) versus Lichtenstein inguinal hernia repair: a comparison of quality-of-life
outcomes. World J. Surg., 2010; 34, (12): 3059-3064.
23. Nienhuijs S., Staal E., Strobbe L. i wsp.: Chronic pain after mesh repair
of inguinal hernia: a systematic review. Am. J. Surg., 2007; 194, (3):
394-400.
24. Novik B., Hagdorn S., Mörk U.B. i wsp.: Fibrin glue for securing the
mesh in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: a
study with a 40-month prospective follow-up period. Surg. Endosc., 2006;
20; 462-467.
25. Paradowski T., Olejarz A., Kontny T. i wsp.: Polypropylene vs. ePTFE vs.
WN mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair – a prospective, randomized, double blind pilot study of one-year follow-up. Videosurgery, 2009;
4, (1): 6-9.
26. Poobalan A.S., Bruce J., Cairns W. i wsp.: A review of chronic pain after
inguinal herniorrhaphy. Clin. J. Pain, 2003; 19; 48-54.
27. Simons M.P., Aufenacker T., Bay-Nielsen M., i wsp.: European Hernia
Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.
Hernia, 2009; 13, (4): 343-403.
28. Szczęsny W., Dąbrowiecki S.: Współczesne poglądy na etiopatogenezę
przepuklin ściany brzucha. Chir. Pol., 2005; 7, (4): 280-286.
29. Tam K-W., Liang H-H., Chai C-Y.: Outcomes of staple fixation of mesh
versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair: a
meta-analysis of randomized controlled trials. World J. Surg., 2010; 34;
3065-3074.
30. Teng Y.J., Pan S.M., Liu Y.L.: A meta-analysis of randomized controlled
trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. Surg. Endosc., DOI: 10.1007/s00464-0111668-3
Adres do korespondencji:
lek. Konrad Pielaciński, Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej, Instytut
Hematologii i Transfuzjologii, 02-766 Warszawa, ul. Indiry Gandhi 14, tel.
(22) 349 62 71, e-mail: [email protected]