Zlecenie nr …. na wykonanie dodatkowych usług

Burzenin, dnia ……………………… r.
Wójt Gminy Burzenin
ul. Sieradzka 1
98-260 Burzenin
Zlecenie nr ….
na wykonanie dodatkowych usług
Imię i nazwisko: ………………………………………………….……..………...
Adres Zleceniodawcy: …………………………………………..……………….
Telefon kontaktowy ………………………………………………….…………...
Adres nieruchomości, której dotyczy zlecenie: …………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Określenie usługi dodatkowej:……………………………………….…………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Koszt wykonania usługi dodatkowej: ……………………………..………………
Załącznik – dowód uiszczenia opłaty za usługę dodatkową
(opłaty należy wnosić na INDYWIDUALNE NUMERY KONT!!!)
Podpis składającego zlecenie: ……………………………………………………
Adnotacje Urzędu……………………………………….…………………….….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Zakres i cennik usług dodatkowych:
1. odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych zmieszanych:
a) dodatkowy jednorazowy wywóz odpadów zgromadzonych w pojemniku 120l – 14,00 zł,
b) dodatkowy jednorazowy wywóz odpadów zgromadzonych w pojemniku 240l – 26,00 zł;
c) dodatkowy jednorazowy wywóz odpadów zgromadzonych w pojemniku 1100l – 65,00 zł,
d) dodatkowy jednorazowy wywóz odpadów zgromadzonych w kontenerze 7m³ – 450,00 zł,
e) dodatkowy cykliczny wywóz odpadów zgromadzonych w pojemniku 120l – 14,00 zł,
f) dodatkowy cykliczny wywóz odpadów zgromadzonych w pojemniku 240l – 26,00 zł;
2. odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych zebranych selektywnie:
a) dodatkowy jednorazowy wywóz szkła zgromadzonego w pojemniku 120l – 6,00 zł,
b) dodatkowy jednorazowy wywóz odpadów suchych zgromadzonych w pojemniku 240l – 12,00 zł,
c) dodatkowy cykliczny wywóz szkła zgromadzonego w pojemniku 120l – 6,00 zł,
d) dodatkowy cykliczny wywóz odpadów suchych zgromadzonych w pojemniku 240l – 12,00 zł;
3.
odbiór i zagospodarowanie odpadów budowlano–rozbiórkowych powstałych podczas remontów
prowadzonych samodzielnie,
a) dodatkowy jednorazowy wywóz odpadów zgromadzonych w kontenerze 5m³ – 620,00 zł.