Dzienniczek pomiaru ciśnienia Data dodania

Dzienniczek
Pomiaru
Ciśnienia
Dane pacjenta
.................................................................................................................................................................................................
Imię
.................................................................................................................................................................................................
Nazwisko
.................................................................................................................................................................................................
Adres
.................................................................................................................................................................................................
Ciśnienie tętnicze [mm Hg]
..................................................................................................
Masa ciała [kg]
..................................................................................................
BMI [kg/m2]
..................................................................................................
Cholesterol całkowity [mg/dl]
..................................................................................................
Przyjmowane leki
Nazwa i dawka leku
Wyniki badań
Rano
Popołudnie
Wieczór
Data
Waga ciała
(kg)
Cukier
we krwi
Cholesterol
całkowity
LDL „zły”
cholesterol
HDL
„dobry”
cholesterol
TG
trójglicerydy
Miesiąc.....................................................................................
Pomiar poranny
Pomiar wieczorny
Data
RR
Puls
RR
Puls
Rok............................
Dolegliwości
(kody pod
tabelą)
Leczenie p/krzepliwe
(warfaryna, acenokumarol)
Wartość
INR
Miesiąc.....................................................................................
01.
01.
02.
02.
03.
03.
04.
04.
05.
05.
06.
06.
07.
07.
08.
08.
09.
09.
10.
10.
11.
11.
12.
12.
13.
13.
14.
14.
15.
15.
16.
16.
17.
17.
18.
18.
19.
19.
20.
20.
21.
21.
22.
22.
23.
23.
24.
24.
25.
25.
26.
26.
27.
27.
28.
28.
29.
29.
30.
30.
31.
Pomiar wieczorny
RR
RR
Data
Dawka leku
Kody dolegliwości: B – bóle w klatce/głowy, D – duszności, O – obrzęki nóg/kostek, K – kołatanie serca, Z – zasłabnięcia/omdlenia
Pomiar poranny
Puls
Puls
Rok............................
Dolegliwości
(kody pod
tabelą)
Leczenie p/krzepliwe
(warfaryna, acenokumarol)
Wartość
INR
Dawka leku
31.
Kody dolegliwości: B – bóle w klatce/głowy, D – duszności, O – obrzęki nóg/kostek, K – kołatanie serca, Z – zasłabnięcia/omdlenia